mini cex dr. r presbiopia

Download Mini CEX Dr. R Presbiopia

Post on 12-Jul-2016

10 views

Category:

Documents

4 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Mini CEX Dr. R Presbiopia

TRANSCRIPT

Laporan KasusAnemia & ODS Presbiopia

PEMBIMBINGdr. Rosalia SW, Sp.M

Disusun oleh:Ivan Laurentius11-2014-309

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATAPERIODE 4 APRIL2016 7MEI 2016FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANARUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIENNama lengkap: Ny. IUmur: 53 tahunAgama: IslamAlamat: Bae RT 01/ RW 03, KudusNo. RM: 415050Tanggal Masuk RS: 6 April 2016

II. ANAMNESISAnamnesis secara: Autoanamnesis pada tanggal 6 April 2016Keluhan Utama: Kedua mata penglihatan kabur sejak 2 tahun SMRSRiwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke poliklinik dengan keluhan penglihatan kedua mata kabur sejak 2 tahun yang lalu. Penglihatan bertambah kabur perlahan-lahan dalam waktu 2 tahun ini. Penglihatan kabur saat melihat jauh dan dekat, tetapi setelah membaca untuk beberapa lama terkadang keluhan disertai pusing dan mata perih. Pasien masih dapat membedakan warna dengan jelas. Keluhan mata merah, berair, nyeri, gatal, maupun terasa mengganjal disangkal. Pasien juga memiliki keluhan mudah lelah dan terkadang merasa pusing saat bangun berdiri.

Riwayat Penyakit Dahulu: OS belum pernah menggunakan kacamata sebelumnya. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, maupun trauma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang menggunakan kacamata dan tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan sama seperti pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi:Pasien berobat dengan jaminan kesehatan BPJS. Keluarga pasien memiliki kemampuan ekonomi menengah.

III. PEMERIKSAAN FISIKA. VITAL SIGNTekanan darah:100/70 mmHgNadi :78 x / menitSuhu :36,2CPernafasan:22 x / menitKeadaan Umum:BaikKesadaran:Compos mentisBerat Badan:50 KgTinggi Badan: 150,5 cm Status Gizi:Baik

B. STATUS OFTALMOLOGIGambar:OD OS

OSArcus senilis (-)Jernih Keterangan:OD 1. Arcus senilis (-)2. Jernih

OCULI DEXTRA(OD)PEMERIKSAANOCULI SINISTRA(OS)

0,5Visus0,63

S(+)0,5 C(+)0,75 A25 0,8Add S (+) 2.25 Jaeger chart 20/20KoreksiS(+)0,5 C(+)0,75 A5 0,8Add S (+) 2.25 Jaeger chart 20/20

Gerak bola mata normal, enoftalmus (-), eksoftalmus (-), strabismus (-)Bulbus okuliGerak bola mata normal, enoftalmus (-),eksoftalmus (-),strabismus (-)

edema (-) hiperemis(-)nyeri tekan (-)blefarospasme (-) lagoftalmus (-)ektropion (-)entropion (-)

Palpebraedema (-)hiperemis(-)nyeri tekan (-)blefarospasme (-)lagoftalmus (-)ektropion (-)entropion (-)

edema (-)injeksi siliar (-)injeksi konjungtiva (-)infiltrat (-)anemis (+)

Konjungtivaedema (-)injeksi siliar (-)injeksi konjungtiva (-)infiltrat (-)anemis (+)

PutihSkleraPutih

Bulatjernihedema (-),arkus senilis (+)keratik presipitat (-)infiltrat (-)sikatriks (-)

KorneaBulatjernihedema (-)arkus senilis (+)keratik presipitat (-)infiltrat (-)sikatriks (-)

Jernih,dalam,hipopion (-), hifema (-)Camera Oculi Anterior(COA)Jernih, dalam, hipopion (-),hifema (-)

Kripta(N), atrofi (-) coklat, edema(-), synekia (-)IrisKripta(N), atrofi (-)coklat, edema(-),synekia (-)

Reguler, bentuk bulatLetak sentral, hitamDiameter 3 mmRefleks pupil L/TL : (+/+)PupilReguler, bentuk bulatLetak sentral, hitamDiameter 3 mmrefleks pupil L/TL : (+/+)

JernihLensaJernih

JernihVitreusJernih

Papil batas tegasWarna kuning kemerahanCDR 0,3AVR 2:3Macula Lutea (+)Retina normalEksudat (-)Perdarahan (-)Neovaskularisasi (-)

RetinaPapil batas tegasWarna kuning kemerahanCDR 0,3AVR 2:3Macula Lutea (+)Retina normalEksudat (-)Perdarahan (-)Neovaskularisasi (-)

PositifFundus RefleksPositif

Digital NormalTIODigital Normal

Kelainan lakrimasi(-)Sistem LakrimasiKelainan lakrimasi (-)

Tes Lapang Pandang (Tes Konfrontasi) ODOS

++++++

++++

++++++

Keterangan: OD: tidak terdapat defek lapang pandang OS: tidak terdapat defek lapang pandang

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGAuto refractometerSphCylAx

OD+ 0.62+ 0.7524

OS+ 0.5+ 1.004

PD = 63 NPD = 61 (35)

V. RESUMESubjektif: Pasien perempuan 53 tahun dengan keluhan penglihatan kedua mata kabur secara perlahan-lahan sejak 2 tahun lalu. Penglihatan kabur saat melihat jauh dan dekat, tetapi setelah membaca untuk beberapa lama terkadang disertai pusing dan mata perih. Pasien masih dapat membedakan warna dengan jelas. Keluhan mata merah, berair, nyeri, gatal, maupun terasa mengganjal disangkal. Pasien juga mengeluh mudah lelah dan terkadang pusing saat bangun berdiri.

Objektif: OCULI DEXTRA(OD)PEMERIKSAANOCULI SINISTRA(OS)

0,5Visus0,63

S(+)0,5 C(+)0,75 A25 0,8Add S (+) 2.25 Jaeger chart 20/20KoreksiS(+)0,5 C(+)0,75 A5 0,8Add S (+) 2.25 Jaeger chart 20/20

edema (-) injeksi siliar (-) injeksi konjungtiva (-)infiltrat (-)anemis (+)

Konjungtivaedema (-)injeksi siliar (-)injeksi konjungtiva (-)infiltrat (-)anemis (+)

VI. DIAGNOSA KERJA AnemiaDiagnosa anemia dapat dipikirkan sebagai diagnosa kerja. Dari anamnesa, pasien mengeluh mudah lelah dan terkadang pusing saat bangun berdiri. Dari pemeriksaan fisik, tampak manifestasi klinis anemia berupa konjungtiva anemis.

ODS PresbiopiaODS Presbiopia dapat dipikirkan sebagai diagnosa kerja. Dari anamnesa, pasien perempuan 53 tahun datang dengan keluhan penglihatan kedua mata kabur sejak 2 tahun terakhir. Penglihatan kabur saat melihat jauh dan dekat, tetapi setelah membaca untuk beberapa lama terkadang disertai rasa pusing dan mata perih. Pasien masih dapat membedakan warna dengan jelas. Keluhan mata merah, berair, nyeri, gatal, maupun terasa mengganjal disangkalPada pemeriksaan fisik ditemukan visus OD 0,5 dan visus OS 0,63. Dengan koreksi lensa OD S(+)0,5 C(+)0,75 A25 visus jarak jauh OD menjadi 0,8; dan dengan addisi S(+)2,25 visus jarak baca OD menjadi 20/20. Dengan koreksi lensa OSS(+)0,5 C(+)0,75 A5 visus jarak jauh OS menjadi 0,8; dan dengan addisi S(+)2,25 visus jarak baca OS menjadi 20/20.VII. DIAGNOSA BANDING ODS Astigmat Hipermetropia Kompositus Dasar diagnosis yang mendukung Adanya penglihatan kabur saat melihat jarak baca Penglihatan terkoreksi dengan lensa S(+) dan Cy(+) Dasar diagnosis yang tidak mendukung Penambahan addisi S(+)2,25 mengkoreksi visus jarak baca

ODS Astigmat Miopia Kompositus Dasar diagnosis yang mendukung Adanya penglihatan kabur saat melihat jarak jauh Dasar diagnosis yang tidak mendukung Penglihatan terkoreksi dengan lensa S(+) dan Cy(+) Penambahan addisi S(+)2,25 mengkoreksi visus jarak baca

VIII. TERAPIPromotif Membaca di tempat dengan penerangan yang cukup Tidak membaca sambil tiduran berbaring Membaca tidak terlalu dekat ataupun jauh ( 33 cm)

Preventif Membaca di tempat dengan penerangan yang cukup Tidak membaca sambil tiduran berbaring Membaca tidak terlalu dekat ataupun jauh, ( 33 cm) Istirahat jika mata mulai lelah

KuratifMedikamentosa : Sangobion cap S 1dd cap I PO Betahistine 24 mg tab S 1dd tab I PO

Non MedikamentosaKacamata dengan koreksi:SPHCYLAXISPRISM

O.D.+ 0.5+ 0.7525-

O.S.+ 0.5+ 0.755-

ODS addisi S(+) 2.25

Rehabilitatif Kacamata harus selalu dipakai, baik jika melakukan pekerjaan atau melihat dalam jarak dekat maupun jarak jauh. Segera memeriksakan diri ke dokter apabila dengan penggunaan kacamata, pasien merasa sering pusing-pusing maupun timbul keluhan-keluhan lain. Kontrol ke dokter dilakukan setelah kacamata jadi dibuat dan setiap 2 tahun sekali sebagai pencegahan dini jika terdapat perubahan refraksi pada kedua mata pasien. Penerangan haruslah sesuai, istirahat jika mata mulai lelah Membaca tidak terlalu dekat ataupun jauh, minimal 33 cm

IX. PROGNOSIS OKULI DEKSTRA (OD)OKULISINISTRA(OS)Ad Vitam : ad bonam ad bonamAd Fungsionam: ad bonamad bonamAd Sanationam: ad bonam ad bonamAd Kosmetikan:ad bonamad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi Media RefraksiHasil pembiasan sinar pada mata ditentukan oleh media pembiasan yang terdiri dari kornea, cairan mata, lensa, benda kaca dan juga ditentukan oleh panjangnya bola mata. Pada mata yang normal, sinar akan dibiaskan melalui media pembiasan ini dan bayangan akan ditempatkan tepat diretina dalam keadaan mata tidak melakukan akomodasi.1

A. KorneaKornea adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang tembus cahaya, dan merupakan lapis jaringan yang menutup bola mata sebelah depan. Kornea merupakan suatu lensa cembung dengan kekuatan refraksi (bias) sebesar +43 dioptri.1Kornea terdiri dari lima lapisan.11. Lapisan yang terluar adalah lapisan epitel. a. Tebalnya 50 m, terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih, satu lapis sel basal, sel poligonal dan sel gepeng. Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke depanmenjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel basalberkaitan erat dengan sel basal di sampingnya dan sel poligonal di depannya melalui desmosom dan makula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit,dan glukosa yang merupakan barrier.b. Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren.c. Epitel berasal dari ektoderm permukaan. 2. Lapisan kedua adalah membran Bowman(lamina elastika anterior). a. Terletak di bawah membran basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma.b. Lapisan ini tidak mempunyai daya regenerasi3. Lapisan ketiga yang terletak di sebelah dalam mebran Bowman adalah stroma. Stroma terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan lainnya, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur, sedangkan di bagian periferserat kolagen ini bercabang; terbentuknya serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblas terletak d