Ministerul Educaţiei, Cercetării şi Inovării

Şcoala Tehnică Postliceală „Henri Coandă” Baia Mare

Proiect

EXAMENUL DE ABSOLVIRE A ŞCOLIIPOSTLICEALE

CALIFICARE PROFESIONALĂ: ASISTENTMEDICAL BALNEOFIZIOTERAPIE ŞI

RECUPERARE

ÎNDRUMĂTOR ABSOLVENT

Prof. RUS DACIANA FILIMON (DUMITRU) DUMITRU

BAIA MARE 2012

Ministerul Educaţiei, Cercetării şi Inovării

Şcoala Tehnică Postliceală „Henri Coandă” Baia Mare

Proiect

MIJLOACE DE RECUPERARE ÎN CIFOSCOLIOZĂ

ÎNDRUMĂTOR ABSOLVENT

Prof. RUS DACIANA FILIMON (DUMITRU)DUMITRU

BAIA MARE 2012

CUPRINS

PARTE GENERALĂ

Capitolul I

1.1 Anatomia coloanei vertebrale

1.2 Biomecanica coloanei vertebrale

Capitolul II

Cifoscolioza

1. Cifoza

1.1 Definiţie

1.2 Etiopatogenie

1.3 Clasificare

2. Scolioza

2.1 Definiţie

2.2 Etiopatogenie

2.3 Clasificare

2.4 Cauze

3. Cifoscolioza

3.1 Definiţie

3.2 Etiopatogenie

3.3 Tabloul clinic

3.4 Examenul clinic

3.5 Prognostic

3.6 Investigaţii paraclinice

PARTE SPECIALĂ

Capitolul I

Obiectivul studiului

Capitolul II

Material şi metodă

Capitolul III

Tratamentul cifoscoliozei

3.1. Principiile şi obiectivele tratamentului BFT

3.2. Tratamentul prin hidro-termoterapie

3.3. Tratamentul prin electroterapie

3.4. Tratamentul igienodietetic

3.5. Tratamentul medicamentos

3.6. Tratamentul kinetoterapic

3.7. Tratamentul prin masaj

3.8. Tratamentul balneologic

3.9. Terapia ocupaţională

3.10. Tratamentul ortopedico-chirurgical

“Sănătatea este darul cel mai frumos şi maibogat pe care natura stie să-l facă.”

Michel de Montaigne

Capitolul II

Cifoscolioza

2.1. Cifoza

2.1.1. Definiţie

Cifozele sunt deviaţii ale coloanei vertebrale, în plan sagital (antero-posterior), prin exagerareacurburilor normale ale acesteia, cu convexitatea curburii orientată posterior, un exemplu decifoză este expus în jumătatea dreaptă a imaginii nr. 1.

Figura 1

2.1.2. Etiopatogenie

Cifozele au cauze multiple, unele predispozante ca:Insuficienţa musculară, cum este cazul la adolescenţii care au crescut repede în înălţime, fără aavea un tonus muscular şi ligamentar suficient; poziţia greşită în bancă sau la locul de muncă,miopia, etc.La adult spondilita anchilozantă este una din cele mai frecvente cauze ale cifozelor cervico-dorsale progresive şi ireductibile.Vârstnicii cu osteoporoză sau osteomalacie şi tasare anterioară a discurilor intervertebrale prinhipotonia paravertebralilor prezintă, de asemenea, o cifoză mai mult sau mai puţin accentuată,localizată de obicei cervico-dorsal la bărbaţi şi dorso-lombar la femei.

2.1.3. Clasificare

Cifozele sunt de doua feluri:

a) funcţionale: la ele nu se constată modificări morfologice ale coloanei vertebrale şi sunt :1) habituale (de obişnuinţă, de deprindere);2) de creştere: produse din cauza disproporţiei dintre creşterea exagerată în înălţime şinedezvoltarea corectă a muşchilor;3) profesională: sunt profesii în care predomină atitudinea cifotică (cum ar fi munca de birou);4) compensatorii şi datorate defectelor unor analizatori (cifoza miopilor).

b) patologice: prezintă modificări (deseori ireductibile) ale coloanei vertebrale.Tipurile de cifoze patologice sunt:

1) congenitale: microspondilia, platispondilia, agenezia discului intervertebral;

2) traumatice: luxaţia şi fractura vicios consolidată, hernia de disc, cifoza histero-traumatică;3) distrofice: maladia Scheuermann, insuficienţa musculo-ligamentară distrofică;4) reumatice: (inflamatorii) spondilita anchilozantă, canalul lombar strâmb, tumorale (mielomulmultiplu, metastaze osoase)5) paralitice (neurologice): este compromisă musculatura regiunii, paralizia cerebrală infantilă,sindroame extrapiramidale;6) endocrine şi carenţiale-osteoporoza, boala Cushing, rahitism, osteomalacia;7) cifoze medicamentoase: administrarea îndelungată de cortizon, insulină, curara, potdetermina apariţia fracturilor de coloană şi a cifozei consecutive.

2. Scolioza

2.2.1. Definiţie

Scolioza este o deviaţie laterală, incomplet reductibilă a rahisului, cu evoluţie progresivă şi cuconsecinţe asupra morfologiei şi funcţionalităţii acestuia,această deviaţie patologică estevizibilă în jumătatea dreaptă din figura 2:

Figura 2

2.2.2. Etiopatogenie

Există mai multi factori etiologici:

Ereditate - În 1968, Wynne-Davies a propus o transmitere dominantă sau multifactorială, dupăstudierea a 114 cazuri. În acest studiu, în total în 28% din cazuri există o scolioză în familie.

Factori de creştere şi antropometrici - Creşterea asimetrică a coloanei vertebrale a fost propusăfrecvent pentru a explica apariţia unei scolioze.

Factori neurologici şi de echilibru - Yamada a observat, în 150 de cazuri de scolioză idiopaticăstudiate, că în 79% din cazuri au existat anomalii ale funcţiei echilibrului, cu repercursiuniasupra propriocepţiei şi asupra reflexelor oculomotorii. Grupul martor nu prezentă anomaliidecât în 5% din cazuri.

2.2.3. Clasificare

Scoliozele sunt împarţite în două grupe principale: scolioze funcţionale (nestructurale) şiscolioze structurale.

Scoliozele funcţionale:

a) atitudinea scoliotică

b) scolioza profesională şi din tulburari de auz şi vedere

c) scolioza statică:

1) prin asimetrie de bazin (redoare a şoldului)

2) prin ascensionarea congenitală a omoplatului

3) prin inegalitatea membrelor inferioare

d) scolioza antalgică (sindromul vertebral din discopatia vertebrală)

Scoliozele structurale:

a) Scolioza congenitală:

1) cu malformaţii vertebrale asimetrice: hemivertebre, blocuri vertebrale, sacralizare,condrodistrofii (nanism)

2) fără malformaţii vertebrale: scolioza idiopatică a nou-născutului

b) Scolioza apărută în cursul creşterii:

1) afecţiuni genetice: sindromul Marfan, boala Ehlers-Danlos, boala Recklinghausen, boalaLobstein, boala MarQuio

2) afecţiuni musculare (miopatii): distrofii musculare, sindroame miotonice, miopatiicongenitale, miopatii metabolice

3) afecţiuni neurologice: boala Friedreich, poliomielita, paralizia cerebrală infantilă

4) rahitismulc) Scoliozele secundare unor afecţiuni dobândite:

1) osoase: traumatisme (fracturi-luxaţii), costectomii, toracoplastie, laminectomie

2) neurologice: neurofibromatoză, siringomielită, tumori vertebro-medulare, poliomielită,scolioze tetanice

3) empiem toracic cu retracţie fibroasă

d) Scoliozele idiopatice (esenţiale): cele mai frecvente (75%):

1) scolioza infantilă (0-3 ani)

2) scolioza juvenilă (3-14 ani)

3) scolioza adolescenţilor (cea mai frecventă după pubertate)

4) scolioza idiopatică a adultului (posibil debut în adolescentă)

2.2.4. Cauze

Scoliozele nestructurale

Scoliozele nestructurale (funcţionale) pot fi provocate de inegalităţi ale membrelor inferioare,de anchiloze ale şoldului în poziţii vicioase, de contracturi musculare paravertebrale antalgiceca în hernia de disc etc. Aceste atitudini scoliotice nu sunt evolutive şi dispar odată cu dispariţiasau corectarea cauzei care le-a produs.

Scoliozele nestructurale, funcţionale sau atitudinile scoliotice se caracterizează prin faptul cădeviaţia laterală a coloanei este complet reductibilă clinic si radiologic în poziţia culcat. Acesttip de scolioze nu se însoţesc de modificări de structură vertebrală sau gibozitate şi se reducspontan sau prin intervenţie minimă. Atitudinea scoliotică nu se însoţeşte de o rotaţie avertebrelor, dar se combină frecvent cu atitudinea cifolordotică. Această situaţie se întalneşte încazul unei creşteri rapide, insuficienţă musculoligamentară, igienă vertebrală deficitară sau,uneori, inegalitate de membre inferioare cu dezechilibru al bazinului (dezechilibru mecanicredresat prin aplicarea unui talonet).

Scoliozele structurale

Cauzele care duc la apariţia scoliozelor structurale pot fi neurologice, musculare, genetice,

congenitale, metabolice, dar marea majoritate a scoliozelor au cauză necunoscută (ex. scoliozeleidiopatice: aproximativ 75%).

Scoliozele structurale constau într-o inflexiune laterală a rahisului cu raza mare de curbură ceantrenează un aspect discret asimetric al ansamblului spatelui: un umăr mai ascensionat,omoplatul mai proeminent, asimetria discretă a triunghiului taliei, un şold usor ascensionat şichiar un uşor dezechilibru lateral al trunchiului. În scoliozele structurale coloana vertebralăprezintă modificări ce se accentuează în perioada de creştere sau de-a lungul evoluţiei bolii debază care duc la deformări ale corpilor vertebrali, sunt însoţite de gibozitate laterală prin rotaţia

vertebrelor în jurul axului lor vertical şi sunt rigide. Gibozitatea este situată de parteaconvexităţii curburii.

3. Cifoscolioza

2.3.1. Definiţie

Cifoscolioza este o deviaţie dublă a coloanei vertebrale, cu convexitate posterioară şi curburălaterală deci este o combinaţie între deviaţia patologică întâlnită în cifoză şi cea întâlnită înscolioză.

În figura 3 se poate observa o scolioză cu înclinarea laterală spre dreapta în jumătatea stângă afigurii şi o hipercifoză în jumătatea dreaptă a figurii.

Figura 3

2.3.2. EtiopatogenieLa fel ca şi în cazul cifozei şi scoliozei în afară de cauza idiopatică există alte cauze multiple şiîn cazul cifoscoliozei.

La vârstnicii cu osteoporoză sau osteomalacie, la adolescenţii care au crescut repede în înălţimefără a avea un tonus muscular şi ligamentar suficient, prin ereditate, prin creşterea asimetrică acoloanei vertebrale.

2.3.3. Tabloul clinic

Debutul este greu de precizat. Este posibil ca acesta să aibă loc chiar în perioada copilăriei subforma unei scolioze infantile cu o cuneiformizare vertebrală care evoluează în perioada decreştere devenind evident clinic. De multe ori instalarea scoliozei coincide cu creşterea rapidă înînalţime în perioada pubertară. Rareori, instalarea deviaţiei rahisului este precedată de durerivagi însoţite sau nu de mialgii sau radiculite care cedează la repaus, precum şi de contracturamuşchilor spatelui de partea convexităţii, fibrilaţii musculare şi dureri la presiunea inserţiiloracestora.

Clinic se descriu trei grade de scolioză:

a) Scolioza de gradul I este mobilă şi reductibilă (nefixată) şi poate fi confundată cu atitudinilescoliotice funcţionale. Curbura poate fi dorsală, însoţită sau nu de curburi compensatorii, orilombară, când creasta iliacă şi spina iliacă proemină de partea concavităţii. Pot să apară curburilaterale compensatorii, lombosacrată sau dorsală inferioară. Curburile compuse (compensatorii)realizează scolioza în ,,S” inversat. Scolioza se reduce prin flexia trunchiului la 90*.

b) Scolioza de gradul II (scolioza fixată) poate să fie încă reductibilă. Contracturaparavertebrală percepută pe partea concavă a deviaţiei este însoţită de dezechilibrul şiprăbuşirea (colapsul) rahisului şi de rotaţia vertebrelor cu modificările toracelui caracteristice.Anteflexia rahisului pune şi mai bine în evidenţă tulburarea de statică. Toracele devineasimetric (plat de partea convexităţii şi proeminent de partea opusă), iar copilul scade înînalţime. Coastele de partea concavităţii se ating, în timp ce de partea convexităţii seîndepărtează între ele.

c) Scolioza de gradul III este ireductibilă (retracţia musculoligametară asociază modificăriosoase avansate), are consecinţe estetice şi funcţionale majore şi afectează organele toracale şiabdominale. În afara de deformarea toracelui, starea generală se alterează progresiv ca urmare adisfuncţiilor organice şi a durerilor. În stadiile foarte avansate cu înfundarea toracelui şiexpansiunea coastelor spre oasele coxale (torace mic) apar tulburări grave ale organelor interne.

3.6 Examenul clinic

Acesta include investigaţii statice şi dinamice ale coloanei vertebrale.

La inspecţie cu pacientul în ortostatism se stabileşte sediul şi mărimea curburii, prezenţa unuiumăr ascensionat sau a unui şold proeminent.

Examenul cu firul de plumb aplicat pe vertebra C7 apreciază dezechilibrarea scoliozei (dacăfirul trece în afara şanţului interfesier), iar înalţimea gibusului cu bolnavul în anteflexie şilungimea săgeţilor (distanţa dintre apex şi fir) se măsoară cu rigla.

Important în diagnosticul scoliozelor este aprecierea egalităţii membrelor inferioare.

Supleţea curburilor se apreciază prin înclinarea coloanei (anteflexia reduce o curbură posturalăsau statică şi exagerează o scolioză structurală) sau prin suspendarea pacientului prinintermediul cadrului cu căpăstru Glisson.

2.3.4. Prognostic

Scoliozele nestructurale (atitudinile scoliotice) nu sunt evolutive şi dispar odată cu dispariţiasau corectarea cauzei care le-a produs.

Scoliozele structurale evoluează în perioada creşterii, indiferent de etiologie (unele scoliozeinfantile se pot corecta spontan), fiind cu atât mai grave cu cât vârsta de debut este mai mică.Odată încheiată osificarea scheletului încetează şi evoluţia scoliozei. La femeie, scoliozelestructurale se pot accentua în perioada de sarcină, alaptare şi menopauză, în urma unor eforturiprofesionale (insuficienţă musculoligamentară) sau în urma degenerescenţei discale.

2.3.5. Investigaţii paraclinice

Examenul radiologic este fundamental. El permite:

* determinarea numărului de curburi,* clasificarea diferitelor tipuri de curburi,* măsurarea angulaţiei curburii,* precizarea gradului de înclinare şi rotaţie a coloanei,* compararea vârstei osoase cu cea cronologică* urmărirea evoluţiei sub tratament.

Se practică radiografia coloanei de faţă în ortostatism, dacă se poate în întregime, inclusivcrestele iliace. Radiografia de profil este necesară doar la prima examinare, ştiind că evoluţiaunei scolioze conduce oricum spre o cifoscolioză sau scoliolordoză.

Pentru aprecierea reductibilităţii curburilor patologice se utilizează radiografiile în inflexiunelaterală maximă, bolnavul fiind în clinostatism, cu bazinul fixat în poziţie de echilibru sau prinsuspendare cu ajutorul colierului Sayre pentru aprecierea reductibilităţii spontane globale(radiografie în suspensie).

PARTE SPECIALĂ

CAPITOLUL IOBIECTIVUL STUDIULUI

Rolul kinetoterapiei în această afecţiune este primordial. Depistarea precoce la copii acifoscoliozei sau a atitudinilor scoliotice este foarte importantă deoarece în timpul fazei decreştere a sistemului osos este mai uşor să se realizeze o recuperare deseori totală.

Aplicarea corectă a balneofizioterapiei aduce beneficii esenţiale pentru recuperarea stării desănătate a pacienţilor cu cifoscolioză dacă este făcută în centre specializate cu personal calificat.

Proiectul de faţă îşi propune să arate faptul că îmbinarea diferitelor metode de recuperare prinkinetoterapie, hidroterapie, masaj, electroterapie în special în stadiul iniţial al afecţiuniiinfluenţează foarte mult evoluţia bolii, recuperarea funcţională prin ameliorarea mobilităţiicoloanei vertebrale şi redobândirea curburilor fiziologice normale.

CAPITOLUL II

MATERIAL ŞI METODĂPartea specială a acestui proiect cuprinde tratamentul cifoscoliozei şi trei cazuri clinice care

au fost studiate in perioada 15 octombrie 2011 – 30 aprilie 2012 la Spitalul Judeţean dr.Constantin Opriş din Baia Mare.

Tratamentul fizical-kinetic se aplică cu aceleaşi mijloace specifice dar cu o metodologiediferită în funcţie de gravitatea deformărilor coloanei vertebrale şi a localizării lor.

Astfel studiul de caz va cuprinde:

1. Date personale

2. Motivele internării

3. Diagnostic

4. Antecedente personale şi heredocolaterale

5. Istoricul bolii

6. Examen clinic general

7. Examen clinic local

8. Examen de laborator

9. Tratament igienodietetic

10. Tratament medicamentos

11. Tratament balneofizical şi kinetic

12. Sporturi terapeutice

13. Observaţii la sfârşitul tratamentului

14. Recomandări la externare

Capitolul III

Tratamentul cifoscoliozei

3.1. Principiile şi obiectivele tratamentului BFT

Obiective urmărite de tratamentul B.F.T. sunt următoarele:* combaterea durerii* refacerea echilibrului muscular* tonifierea musculaturii* refacerea mobilităţii articulare* recâştigarea mobilităţii coloanei vertebrale

Tratamentul funcţional are ca scop promovarea exerciţiilor de asuplizare a coloanei, dearmonizare a curburilor fiziologice şi de tonifiere a musculaturii paravertebrale.

Crearea unui comportament igienic şi ergonomic va proteja coloana, preîntâmpinând evoluţia şiagravarea cifoscoliozei.

3.2. Tratamentul prin hidro-termoterapie

Termoterapia locală se foloseşte ca procedură de relaxare musculară, creşterea metabolismuluitisular local prin vasodilataţia cutanată şi musculară. Mijloacele se aleg în funcţie de posibilităţişi pot fi extrem de simple sau sofisticate. Important este că indicaţia de termoterapie să fie

corectă şi metodologia de aplicare să fie respectată.

Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvoltă o mare cantitate de caldură. Efectele de bază aletermoterapiei sunt:

* analgezia,* hiperemia,* hipertermia locală şi sistemică,* creşterea tonusului muscular,* creşterea elasticităţii ţesutului conjunctiv.

Aceste efecte cumulate sunt favorabile pentru pregătirea programelor de kinetoterapie şi masaj.

Metodologia de termoterapie include tehnici variate de aplicaţii:

* caldura profundă, produsă de diatermie şi ultrasunete* căldura superficială, produsă de celelalte tehnici, în care efectul de penetraţie este mai redus,de numai câţiva centimetri de la tegument.

Căldura umedă sub forma împachetărilor cu parafină, cu nămol şi nisip este mai benefică decâtcăldura uscată.

Încalzirea superficială se realizează cu lampa Solux, cataplasmă cu muştar, sare caldă, parafinăetc. Pentru încălzirea structurilor profunde se folosesc microundele sau undele scurte.

1. Împachetarea cu nămol

Constă în aplicarea nămolului la o temperatură de 38 – 40°C pe o anumită regiune. Durata uneişedinte este de 20-40 minute.

Acţiunea: nămolul are mai multe efecte:

* efect mecanic, producând excitaţia pielii

* efect fizic: temperatura corpului creşte cu 2 – 3°C;* efect chimic, prin resorbţia unor substanţe biologic active prin piele din nămol. Pe toată durataprocedurii se va aplica pe frunte o compresă rece. Procedura se încheie cu un duş mai rece(pentru curăţare, dar şi pentru a readuce temperatura corpului la normal).

2. Băile de abur complete

Se execută într-o cameră supraîncalzită de vapori, la temperatura de 40°C. Se mai pot practicaîn dulapuri speciale orizontale sau verticale.

Se pleacă de la o temperatură iniţială de 38 – 42°C şi se urcă treptat la 50 ~ 55°C. În timpulprocedurii se pune o compresă rece pe cap, ceafă sau inimă. Baia se termină cu o procedură derăcire.

3. Băile de aer cald

Folosesc căldura uscată, cu temperatura între 60-120*C, care provine de la radiatoaresupraîncalzite în atmosferă încinsă. Sunt mai usor suportate decât cele de abur cald. Transpiraţiase instalează mai încet, dar cantitatea e mai abundentă decât la baile de abur.

4. Băile de lumină

Se realizează în dulapuri de lemn cu becuri, iar cele parţiale în dispozitive adaptate. Duratabăilor este de 5 – 20 minute. Căldura radiantă produsă de băile de lumină este mai penetrantădecât cea de abur sau aer cald, iar transpiraţia începe mai devreme.

5. Băile de soare şi nisip

Utilizează spectrul solar complet. Expunerea la soare se face cu precauţie, 2-3 minute pentrufiecare parte a corpului; timpul de expunere se creşte treptat în zilele următoare.

Aceste băi sunt indicate mai ales la copii, în perioada de creştere (ele stimulează metabolismulfosfo-calcic şi cel al vitaminei D) şi contraindicate la persoanele cu probleme cardiace.

6. Cataplasmele

Constau în aplicarea în scop terapeutic a diverselor substanţe, la temperaturi variate asupradiferitelor regiuni ale corpului.

Ele acţionează prin factorul termic. Cataplasmele calde se folosesc pentru efectul lorhiperemiant şi resorbiv, precum şi pentru acţiunea antispastică si antialgică. La cataplasmele cuplante medicinale se mai adaugă şi efectul chimic.

7. Baia kinetoterapeutică

Este o baie caldă la care se asociază mişcări în toate articulaţiile bolnavului. Se efectuează într-ocadă mai mare sau într-un bazin cu apă la temperatura de 37-38*C. Pacientul este invitat săintre în baie şi este lăsat liniştit 5 minute; după aceea tehnicianul execută sub apă toate mişcărileposibile în toate articulaţiile timp de 5 minute (pacientul este pasiv). Apoi pacientul este invitatsă execute singur mişcările de mai înainte. Durata băii este de 20-30 minute.

8. Duşul subacvatic

Este aplicarea unui duş cu presiune mare (de la 1 la 8 atmosfere) şi cu temperatura mai mare cu1-3*C decât apa de baie în care se află pacientul. Coloana de apă este dirijată oblic pe tegument,cu excepţia articulaţiilor unde mişcarea se face circular. Durata totală a duşului este de 5-15minute. Acest duş subacval acţionează prin factorii termic şi mecanic ai apei.

3.3. Tratamentul prin electroterapieElectroterapia are unele aplicaţii în deformările coloanei. Rolul său este de a reduce

retracţiile şi contracţiile prin încălzirea profundă a regiunii (ultrasunete, diadinamici), de aasupliza musculatura şi ligamentele retractate şi sclerozate (ionizările cu iodură de potasiu 4-5%, ultrasunete cu hidrocortizon 1% sau fenilbutazonă), de a limita efectele dureroase sauanchilozele şi artrozele secundare.

Contracturile musculare, mai ales cele dureroase la solicitările pasive, de întindere, mai potbeneficia de băi de lumină infraroşii, masaj, iar hipotoniile musculare de termoterapie, curenţiaperiodici de joasă frecvenţă, curenţi faradici şi galvanizări.

Electroterapia locală se adresează atât durerii ca simptom (electroterapie antalgicăsimptomatică), cât şi contracturii musculare şi ea sursă generatoare de durere (electroterapieantalgică patogenică).

Procedeele mai importante de electroterapie sunt: galvanizările, ionoterapia electrică,faradizarea, curenţii diadinamici, fototerapia şi ultrasunetele.

Ultrasunetele se folosesc în special pentru efectul mecanic, micromasajul celular, creştereatemperaturii locale prin frecarea indusă de bombardamentul cu ultrasunete, efectul fibrolitic cedezorganizează procesele incipiente de fibrozare.

Galvanizarea transversală este decontracturantă si antalgică, efectul antalgic fiind potenţat dealegerea unor soluţii medicamentoase cu efect anestezic de suprafată (xilină, novocaină).Esenţial este ca mărimea electrozilor să acopere integral zona de tratat, intensitatea curentului să

fie la prag şi durata tratamentului suficient de mare (peste 20 de minute).

Curenţii diadinamici al căror efect antalgic este foarte bine cunoscut acţionează şi princontracţiile musculare pe care le induc formele excitomotorii (RS, PS, PL). Şi aici, dozareaintensităţii şi durata şedinţei condiţionează efectul terapeutic.

Curentul interferenţial în aplicaţie statică, dar mai ales dinamică, folosind frecventeexcitomotorii în forma SPECTRU, aduce o contribuţie substantială în pregătirea musculaturiipentru programele de kinetoterapie.

3.4. Tratamentul igienodietetic

Tratamentul igienodietetic se realizează prin menţinerea unui regim alimentar bogat învitamine, săruri minerale şi proteine cu limitarea glucidelor şi a carbohidraţilor pentru a evitacreşterea ponderală.

Respectarea unui regim de odihnă adecvat (pe pat tare) este recomandabilă.

Este necesară şi evitarea sedentarismului respectând efectuarea unui program zilnic de exerciţiifizice, gimnastică medicală, viaţă în aer liber,cu multa mişcare.

De asemenea evitarea umezelii, a frigului şi a oricăror condiţii de mediu care nu sunt beneficepentru organism, este o condiţie necesară pentru a obţine o recuperare grabnică a sănătăţii.

3.5. Tratamentul medicamentosSe administrează antiinflamatoare (ibuprofen, fenilbutazonă, aminofenazină, aspirină), antalgiceşi decontracturante, acestea din urmă având rol de relaxare a musculaturii ale cărei contracţiipot genera deformări ale coloanei. Administrarea de cortizon joacă un rol foarte important dartrebuie de avut în vedere dozajul şi stadiul evolutiv. De asemenea se poate administra calciu siclorocalcin.

Se mai prescriu vitamine din grupurile D, B şi vitamina C.

3.6. Tratamentul kinetoterapic

Kinetoterapia urmăreşte echilibrarea musculaturii paravertebrale şi a bazinului. În general sunteficiente exerciţiile simetrice, angajând abductorii şi adductorii coapsei, ca şi muşchiiparavertebrali lombari, vizând mai ales să îi creeze pacientului simţul poziţiei corecte abazinului şi să tonifice muşchii care asigură echilibrarea acestuia.

Modificarea lungimii şi tonusului muşchilor care menţin echilibrul bazinului este în generalconsecinţa, iar nu cauza înclinării laterale a acestuia în atitudinile scoliotice. Este necesar caodată constituite aceste modificări, să se corecteze şi să se reechilibreze lungimea şi tonusulacestor muşchi.

În ceea ce priveşte mobilizarea coloanei vertebrale în atitudinile scoliotice, se recurge de obiceila întinderea în lungime prin suspensii (de regulă simetrice) la spalier şi prin exerciţii active deauto-întindere (ca şi când pacientul ar încerca să devină mai înalt) în poziţiile pe spate culcat,sezând sau stând.

Kinetoterapia atitudinilor scoliotice trebuie completată cu tonificarea complexă, simetrică, aîntregii musculaturi a spatelui, abdomenului şi membrelor, precum şi cu exerciţii pentruantrenarea capacităţii generale de efort, ca sporturi şi jocuri sportive, îndeosebi înot, volei,baschet.

Exerciţiile fizice corective, exerciţiile analitice şi cele pentru condiţionare fizică generalătrebuie să asigure formarea simţului tinutei corecte (îndeosebi simţului poziţiei corecte abazinului), să asigure un tonus şi o fortă corespunzatoare grupelor musculare care trebuie sămenţină ţinuta corectă şi poziţia echilibrată a bazinului, precum şi să confere întreguluiorganism vigoarea generală necesară şi înlăturarea stării de hipotonie generală.

Mobilizarea coloanei vertebrale trebuie să preceadă tonificarea musculară, pentru ca aceasta săse poată face pe un schelet cât se poate de corectat sau de flexibil. Pentru mobilizarea coloaneivertebrale se folosesc următoarele procedee:

a) Întinderea în lungime.

b) Flexia laterală.

c) Derotarea.

d) Presiunea directă asupra gibozităţii.a) Întinderea în lungime actionează corectiv atât asupra deviaţiei laterale a coloanei, cât şiasupra rotaţiei vertebrale.

Întinderea se poate realiza în mod pasiv, sub acţiunea greutăţii corpului, prin: atârnări în braţe laspalier sau pe o bară; atârnări prin prindere de cap cu un căpăstru, de obicei în poziţia culcat peun plan înclinat, alunecos; se poate efectua de asemenea prin tracţiuni simultane de şolduri şi decap sau umeri, cu dispozitive speciale.

În mod activ, întinderea se poate realiza prin auto-extensie, cu contracţia muşchilorparavertebrali.

b) Flexia laterală, corectivă, în direcţia convexităţii, este usor de realizat în scoliozele cu osingură curbură, în,,C”. În scoliozele cu dublă curbură, corectarea prin inflexiune laterală sepoate face prin mai multe modalităţi: actionând simultan asupra ambelor curburi, dar în sensinvers asupra uneia faţă de cealaltă; acţionând selectiv asupra uneia din curburi, în timp cecealaltă este fixată în poziţie corectă sau hipercorectată.

Se poate fixa în poziţie corectă o curbură dorsală printr-o tracţiune asupra braţului din parteaconcavităţii sau printr-o presiune directă asupra hemitoracelui din partea convexităţii;

O curbură lombară se poate fixa în poziţie corectată printr-o tracţiune asupra membrului inferiorcorespunzător concavităţii ori prin ridicarea fesei de partea convexă prin fixarea unui suport pescaun în poziţia şezând.

c) Derotarea vertebrală. În scolioze se produce o rotare a vertebrelor din curbură, care îşideplasează faţa anterioară a corpului vertebral înspre convexitate, antrenând în această rotare şicoastele, ceea ce face să apară o gibozitate în hemitoracele din partea convexităţii.

Derotarea trebuie făcută în sensul invers. De exemplu, dacă este prezentă o scolioză dorsalădreaptă, derotarea trebuie să se facă prin deplasarea umărului drept înainte şi a celui stângînapoi. Pentru a fi durabilă derotarea trebuie făcută activ, cu participarea contracţiilor muscularecorective.

d) Presiunea directă asupra gibozităţii se aplică pe hemitoracele corespunzător convexităţii, îndirecţie oblică dinapoi înainte. Ea favorizează atât derotarea vertebrelor, cât şi reducereacurburii scoliotice. Presiunea se poate face manual, sau cu ajutorul unei pelote aplicată subgibozitate pe care apasă greutatea corpului.

3.7. Tratamentul prin masaj

Masajul este o procedură terapeutică care constă în manevre executate pe suprafata corpului cuo anumită intensitate şi într-o anumită ordine, în funcţie de regiunea masată, de evoluţia bolii şide starea generală a organismului, în scop terapeutic, igienic sau sportiv.

Efectele fiziologice ale masajului:

a) Efecte locale

Are o acţiune sedativă asupra durerilor de tip nevralgic şi a durerilor musculare şi articulare.

Acţiunea sedativă se obţine prin manevre uşoare, lente care stimulează repetat exteroceptorii şiproprioceptorii existenţi.

Acţiunea hiperemiantă locală se manifestă prin încălzirea şi înroşirea tegumentului asupracăruia se exercită masajul, această acţiune se obţine prin manevre mai energice.

Îndepărtarea lichidelor interstiţiale de stază cu accelerarea proceselor de resorbţie în zonamasată. Masajul permite înlăturarea lichidelor de stază. Acest efect este benefic la persoane cuinsuficienţă venoasă periferică şi apare după manevre profunde care conduc lichidul de stază dela periferie spre centru.

b) Efecte generale

Masajul duce la creşterea metabolismului bazal, stimulează funcţiile aparatului respirator şicirculator, influenţează favorabil starea generală a organismului, îmbunătăţeşte somnul,îndepărtează oboseala musculară.

Toate aceste efecte generale se explică prin acţiunea masajului asupra pielii care este un organbine vascularizat şi mai ales bogat inervat.

Mecanisme de acţiune

Cea mai importantă acţiune fiziologică a masajului este reprezentată de mecanismul reflexasupra organelor interne. Aceasta se explică prin stimulii care pleacă prin exteroceptori şiproprioceptori (stimuli care sunt de diferite intensităţi) pe cale aferentă către SNC, iar de acolope cale eferentă, ajung la organele interne în suferinţă.

Un alt mecanism al masajului este acţiunea mecanică produsă de manevrele mai dure caframântarea, contratimpul, măngăluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul (care se face transversal

pe fibrele musculare) ceea ce duce la tonifierea musculaturii, îmbunătăţirea funcţiei si forţeimusculare.

Tehnica masajului:

Masajul regiunii dorsale se execută asezând bolnavul în decubit ventral, cu mâinile pe lângăcorp. Bolnavul este acoperit cu un cearceaf  lăsând descoperită numai regiunea de masat. Seîncepe cu netezirea sau efleurajul cu ambele palme întinse, pornind de la partea inferioară atoracelui pe muşchii paravertebrali şi muşchii dorsali, partea superioară a trapezilor,înconjurând umerii.

A doua formă de netezire se face tot cu palmele întinse pe părţile laterale ale toracelui tot de josîn sus făcând terminaţia la C7. O altă formă de netezire este netezirea pe coloană cu douădegete depărtate, cu spina vertebrală între degetele depărtate. De asemenea, cu degetele mâiniistângi depărtate, se face netezirea intercostală (luând fiecare coastă între degete) întâi pe parteaopusă nouă, apoi pe partea noastră.

Ultima netezire este pieptene şi se face pe muşchii bine dezvoltaţi (marii dorsali) derulândpumnul de la rădăcină către vârful degetelor de 5-6 ori.

Netezirea este o manevră de introducere a masajului sau de adaptare a mâinii maseurului cutegumentul bolnavului (şi invers), de întrerupere a celorlalte manevre care sunt mai dure şi deîncheiere a masajului, deoarece acţiunea sa este calmantă, liniştitoare, sedează durerea de tipnevralgic din tegument şi este o manevră decontracturantă şi relaxantă.

Urmează frământarea sau petrisajul cu toate formele sale: frământarea cu o mână şi frământareacu două mâini (începând cu partea opusă nouă, în 2-3 straturi de muşchi, prin compresiuni şirelaxări dintre police şi celelalte 4 degete, ridicând muşchiul de pe planul osos), şi contratimpul(pe aceleaşi straturi). După fiecare formă de masaj se face netezirea de întrerupere.

Frământarea este o manevră specifică musculaturii. Datorită efectului de tonifiere pe care îl arefrământarea este folosită pe musculatura flască, atonă sau atrofiată. Framântarea se executăîntotdeauna transversal pe fibrele musculare, îmbunătăţind astfel contractibilitatea acestora. Pelângă efectul tonifiant frământarea are şi acţiune de asuplizare a musculaturii, a pielii şi acicatricilor.

Geluirea este tot o frământare ce se face pe coloană precum şi intercostal (cu 2 degete depărtatecu spina vertebrală între degete sau cu coastele între degete). O altă direcţie a geluirii: cudegetele apropiate se face pe muşchii paravertebrali dorsali.Toate formele frământării se fac de2-3 ori pe fiecare direcţie.

După netezirea de întrerupere urmează fricţiunea care se face pe coloană cu două degetedepărtate cu mişcări de sus în jos, stânga-dreapta, circular dreapta, circular stânga. O altădirecţie de fricţiune este intercostală cu degetele depărtate cu mişcări circulare şi o alta cudegetele apropiate pe muşchii paravertebrali, tot cu mişcări circulare. Fricţiunea se poatecombina cu vibraţia, obţinându-se un efect decontracturant mai bun.

Fricţiunea este o manevră specifică elementelor anatomice dintr-o articulaţie (cartilaje, burseseroase, ligamente, tendoane) şanţurilor intramusculare şi originii inserţiilor musculare. Are o

acţiune de mărire a elasticităţii tendoanelor şi ligamentelor şi de relaxare a lor, antiinflamatoare(la bursa seroasă) şi îndepărtează lichidele interstiţiale de stază dintre fasciculele musculare (curesorbţia şi îndepărtarea lor către organele excretoare).

După fricţiune urmează tapotamentul care se face pe muşchii bine dezvoltaţi ca marii dorsali şitrapezi (partea lor inferioară) având în vedere evitarea zonei rinichilor precum şi a coloaneivertebrale. Formele tapotamentului sunt: cu palma căuş, cu partea cubitală a degetelor şi cupartea cubitală a pumnului.

Tapotamentul este o manevră specifică musculaturii şi se execută tot transversal (ca o hăşurare).Are o acţiune şi mai tonifiantă decât frământarea.

Urmează vibraţia care se face cu palma întreagă pe toată suprafaţa musculară prin trenurivibratorii destul de profunde şi rapide pentru a ajunge vibraţia şi la organele interne .

Vibraţia are o acţiune relaxantă, sedativă, calmantă. Se adresează atât tegumentului cât şifibrelor musculare.

După toate formele aplicate masajul se termină cu netezirile de încheiere.După aceea facem kinetoterapie deoarece avem articulaţiile costo-vertebrale care trebuiescmobilizate. Pentru acest lucru facem mişcările de inspiraţie-expiraţie masorul ţinând palmeleperpendiculare pe coloana dorsală şi spunându-i bolnavului să tragă aer în piept după carebolnavul expiră aerul, iar masorul apasă prin vibraţii coloana dorsală (de 2-3 ori).

În cazul scoliozelor urmărim echilibrarea şi egalarea forţei de contracţie a musculaturiiparavertebrale în vederea restabilirii aliniamentului fiziologic al coloanei vertebrale. Astfel,vom executa manevre decontracturante (neteziri, geluiri, fricţiuni, vibraţii) pe parteaconcavităţii curburii scoliotice şi manevre tonifiante (frământări, tapotament) pe parteaconvexităţii curburii scoliotice.

3.8. Tratamentul balneologic

Bolnavul cu cifoscolioză poate beneficia de tratament balneo-fizical în staţiuni profilate petratamentul afecţiunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.),unde asocierea factorilor naturali (apă minerală, nămol terapeutic, climatul) este benefică şiîmpreună cu programele de kinetoterapie adecvate, pot contribui la recuperarea funcţională.

Tratamentul balnear vizează urmatoarele obiective:

* Încetinirea procesului degenerativ* Îmbunătăţirea circulaţiei locale şi generale* Ameliorarea sau menţinerea mobilităţii articulare şi a forţei musculare.

Tipuri de ape:

* Ape termale algominerale (Felix, 1 Mai, Geoagiu)* Ape sărate concentrate (Sovata, Amara, Techirghiol)* Ape sărate iodurate (Bazna)* Ape sulfuroase sărate (Călimăneşti, Govora)

* Ape sulfuroase termale (Herculane)

Terapia cu nămol acţionează prin cei trei factori cunoscuţi: termic, fizic (mecanic) şi chimic.

Staţiunile indicate sunt:

Techirghiol (şi tot litoralul) care are namol sapropelic;* Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slănic Prahova (nămoluri de lacuri sărate);* Vatra Dornei, Borsec, Felix (turbă);* Govora (nămol silicos şi iodat);* Geoagiu (nămoluri feruginoase).

3.9. Terapia ocupaţională

Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia folosind diverse activităţiadaptate la tipul de deficienţe motorii ale individului cu scop recreativ şi terapeutic, ajutândbolnavul să folosească mai bine muşchii rămaşi indemni şi recuperând funcţia celor afectaţi deboală, contribuind astfel la readaptarea funcţională la gesturile vieţii curente.

Prin această terapie se evită pasivitatea în care se fixează bolnavul spitalizat pe perioade mailungi, trezindu-i interesul pentru diverse mişcari utile şi contribuind astfel la readaptareafunctională la efort.

Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaţionale sunt: mobilizareaunor articulaţii şi creşterea amplitudinii mişcărilor, dezvoltarea forţei musculare, restabilireaechilibrului psihic.

Asistenţa în terapia ocupaţională se desfăşoară în două etape:

1) Primirea pacientului şi evaluarea lui: este cel mai important moment pentru că decalitatea evaluării depinde alegerea mijloacelor şi aplicarea tratamentului.

2) Etapa de tratament (asistenţa propriu-zisă).

În cazul pacienţilor cu scolioză putem aplica din activităţile esenţiale tehnicile sportive cucaracter recreativ, cu practicarea integrală. Vom alege acele sporturi sau jocuri ce pot avea ocontribuţie la atingerea obiectivelor terapeutice propuse. De exemplu: înotul, voleiul, baschetul,bedmintonul sunt foarte indicate în cazul pacienţilor cu scolioză.

Înotul trebuie să fie simetric şi făcut mulţi ani la rând (bras, spate, fluture). Este un excelentmijloc activ de autocontrol, de reechilibrare a curburilor coloanei vertebrale şi de dirijare adezvoltării simetrice a toracelui.

Pacienţilor care practică volei, bedminton sau baschet le vom spune sa-şi folosească mai multmâna de pe partea unde se află concavitatea curburii scoliotice deoarece umărul de pe aceaparte este căzut.

3.10. Tratamentul ortopedico-chirurgical

a) Tratamentul ortopedic

Îşi propune corectarea şi menţinerea deviaţiei vertebrale pentru a neutraliza riscul de agravarereprezentat de puseul pubertar de creştere. Un tratament ortopedic poate fi apreciat ca eficientdacă la sfârşitul creşterii el reuşeşte să menţină deviaţia vertebrală la o valoare cel mult egală cuaceea de la începutul tratamentuluiTratamentul ortopedic dispune de aparate corectoare active şi pasive.Aparatele ortopedice pasive realizează corecţia deviaţiei folosind forţa de presiune, de obicei lanivelul părţii convexe a curburii şi forţa de tracţiune care tinde să elongheze coloana şi astfel săreducă curbura.Corectarea este în general realizată prin aparate gipsate succesive. Când se obţine corecţiamaximă menţinerea ei este incredinţată unor corsete ortopedice.Pentru scolioză corecţia se obţine cu ajutorul unui cadru ce realizează atât elongarea cât şiderotarea coloanei şi presiunea pe convexitate. Indiferent de tipul de cadru (Abbot, Risser,Cotrel etc.) principiul este acelaşi. În cadru se aplică aparatul gipsat. După o perioadă de 1-2luni aparatul gipsat se schimbă, obţinându-se o nouă corecţie.Uneori gipsul poate realiza o elongaţie progresivă (aparatul de elongaţie tip Stagnara).Aparatele ortopedice active caută să obţină o corecţie printr-o autoredresare activă a coloanei.Aparatul clasic activ este aparatul Milwaukee. Corsetul lui este purtat permanent sauintermitent, în funcţie de gravitatea curburii. Există actualmente tendinţa de a aplica corsetulMilwaukee noaptea în cazurile de deviaţii mici (scolioza sub 30*), dar care la controale repetatefac dovada evolutivităţii lor.Un alt aparat activ este corsetul cu trei puncte de sprijin care caută să redreseze scoliozelelombare.O altă serie de metode ortopedice: tracţiunea continuă în timpul nopţii (Cotrel), stimulareaelectrică a musculaturii din convexitate cu aparate special construite, se adresează aceloraşideviaţii vertebrale de gravitate medie şi se asociază în programul terapeutic.Cifozele toracale între 40-50 şi 70-80 de grade se tratează prin mijloace ortopedice.

b) Tratamentul chirurgical

Deviaţiile vertebrale grave, evolutive, care se agravează lent, dar continuu, şi după terminareacreşterii, impun redresarea şi stabilizarea lor prin metode chirurgicale. Preţul corecţiei în acestecazuri îl constituie rigidizarea (cu tije) a unui important segment al coloanei vertebrale.Intervenţia chirurgicală în cazurile de gravitate extremă trebuie precedată de o pregătire prinelongaţie progresivă a coloanei (prin aparate gipsate de elongaţie sau elongaţie cu halou cranianşi gips sau cerc pelvin).Intervenţia este urmată de o imobilizare gipsată, apoi de corset ortopedic timp de 18-24 luni,perioadă în care artrodeza vertebrală devine solidă. Şi tratamentul chirurgical va fi însoţit dekinetoterapie, cu scop de asuplizare preoperator, cu scop de tonificare musculară generală înperioada de imobilizare, cu vocaţia de corecţie posturală şi integrare în viaţa cotidiană laînlăturarea corsetului.Cifozele grave, peste 80 de grade, nu pot fi corectate şi stabilizate decât printr-un tratamentchirurgical.

2. Concluzii

Din studiul făcut asupra cazurilor prezentate în lucrarea de faţă s-a putut constata că tratamentulcifoscoliozelor nu trebuie înteles separat ci într-un context mult mai larg decât cel al corectăriistricte a curburii dorsale întrucât apare însoţită de abateri de la normal a umerilor, omoplaţilor,toracelui şi a altor zone.

De aceea programele de exerciţii au avut drept scop corectarea cifoscoliozei, dar au fost incluseşi elemente corective pentru deficienţele asociate.

Nu este mai puţin adevărat că cifoscolioza având o valoare primară, corectarea acesteia vaantrena şi corectarea deficienţelor asociate a căror existenţă este secundară, dependente decifoscolioză.

Corectarea concomitentă şi a deficienţelor asociate s-a soldat cu o accelerare a recuperăriicurburii cifotice şi scoliotice.

În cazul în care deformările corpurilor vertebrale au fost accentuate, evoluţia pacienţilor aevidenţiat o stagnare a bolii.

Programul de kinetoterapie asociat cu mijloacele de fizioterapie au dus la ameliorarea algiilorvertebrale şi la dispariţia lor, micşorarea curburilor patologice, crearea unui tonus de atitudine,necesar menţinerii corecţiei, creşterea tonusului musculaturii paravertebrale, deblocareatoracelui şi îmbunătăţirea parametrilor funcţionali specifici funcţiei pulmonare.

Exerciţiul fizic ca mijloc de bază al kinetoterapiei s-a aplicat sub formă de exerciţii dinamice,statice sau jocuri sportive, de tipul sporturilor: înot, baschet, volei, tenis, badminton.

Alături de exerciţiile dinamice, asuplizarea coloanei vertebrale şi redresarea ei s-a realizat prin:exerciţii de stretching şi elongaţii vertebrale pe plan înclinat (banca de gimnastică) şi cu ajutorul

căpăstrului Glisson, care au înbunătăţit rapid redresarea coloanei prin întinderea ligamentuluianterior ce este retractat.

Menţinerea poziţiei corecte a fost consolidată prin aparate ortetice de tipul orteza cervico-dorso-lombară, denumită şi „ham de memorie” – denumire ce îi evidenţiază scopul.

În cadrul programului de recuperare, fiecare pacient a primit un program cu regulile de igienăale posturii, ce trebuie aplicate în timpul zilei şi nopţii pentru menţinerea rezultatelor urmăriteprin tratament recuperator, care a realizat obiectivul menţinerii corecţiei.

De un real folos au fost exerciţiile de conştientizare ale posturii din programul dekinetoprofilaxie „şcoala spatelui” în care poziţiile corective învăţate în sală se aplică în viaţacotidiană.

Tratamentul prin mişcare va fi continuat pentru a consolida şi menţine rezultatele obţinute.

BIBLIOGRAFIE

1. Corneliu Zaharia “ Scolioza” - Editura Medicală, 1980

2. Clement Baciu „Anatomia Funcţională Şi Biomecanica Aparatului

Locomotor" - Editura Bucureşti, 19723. Dinulescu Traian „Balneofizioterapie” – Editura Medicală, Bucureşti

1963

4. I. Kiss „Fizioterapia Şi Recuperarea Medicală" - Editura Medicală,

1999

5. Laurian Sdic „Kinetoterapia În Recuperarea Algiilor De Statică

Vertebrală" - Editura Medicală, Bucureşti, 1982

6. Mariana Cordun „Hidrokinetoterapia În Afecţiunile Reumatismale" -

Editura A. N. E. F. S. " Bucuresti, 1999

7. Mircea Popescu „Educaţia Fizica Şi Sportul În PregatireaStudenţilor" - Editura Didactică Şi Pedagogică, Bucureşti, 

1995

8. Rădulescu Andrei „Electroterapia" - Editura Medicală, 1993

9. Radu Păun „Tratat De Medicină Internă - Reumatologie" Vol. II,

Editura Medicală, Bucureşti, 1999

10.Stefan Birtolon „Exerciţiul Fizic Şi Coloana Vertebrală" - 

EdituraSport Turism, Bucureşti, 1978

11.Sava Fetescu, Cristina Foza „Corectarea Deficienţelor Fizice Ale

Elevilor" - Editura Cnefs, Bucureşti, 1972

12.Tudor Sbenghe „Kinesiologie – Ştiinţa Mişcării” - Editura Medicală,

2002

13.Tudor Sbenghe „Kinetologie Profilactică, Terapeutică Şi DeRecuperare” – Editura Medicală, Bucureşti, 1987

14.Tudor Sbenghe „Bazele Teoretice Şi Practice Ale Kinetoterapiei" -

Editura Medicală, 1999

15.Figura 1:       http://recuperaremedicala1.wordpress.com/2011/05/01/afectiuni-ale-   

coloanei- vertebrale/

16.Figura 2:       http://www.antena3.ro/romania/romania-tara-cu-cei-mai-multi-copii-   

bolnavi-de- scolioza-din-europa-55213.html

17.Figura 3:http://www.guglielmofelici.it/scoliosi_secondarie/pagine_scoliosi_neuropatica/

da_lesioni_dei_m otoneuroni_inferiori.html