Tudor Sbenghe

EDITURA MEDICAL

RECUPERARE A MEDICAL LA DOMICILIUL BOLNAVULUI

Dr. TUDOR SBENGHE

RECUPERAREA MEDICAL LA DOMICILIUL BOLNAVULUIpentru medicul de familie

EDITI:RA MEDICAL BucurcW , 1996

Coperta de: ADRIAN CONSTANTINESCU

CUPRINSEa 7II

Cuvdnt tntradneR.' .................................................................................................. Cap. I Recaperarea medical/1 (d et i ni r y continue, limit) ............................ Cap. II Prableme de recuperare medlcal tn afectiunile reumatice .......... II.1 YOlranrrlaremnaraidfi(PR) ...................................... ............................... II.I I DiagnosticulcliNCO-functional ......................................................... I112 Asistenta in PR Iadomiciliu .......................... ............................... II.1.2.1 Terdpia medicamenmasa .................................................. I I .1 2 2 Tmtamcnml fizical ............................................................ 11.1 2 3 Kinctolesapia ................................................................... 11.1 .2 4 Terapia ocupationala ....................................................... I I I 2 5 Tratmnentulortopcdochimrgieal... .................................... IL2 5ponditna anBllopoiermd (SA) .......................................................... 112.1 Diaanosticulclinico-lunctlonal . 112 2 Asistenm in SA la domieiliu ........................................................... If.2.2. 1 Tempfa edueationala .. ..................................................... 112 2 1 Tempia medicamenloasa ................................................ 112 2.3 Tcrapia fizicala ............................. ............................... 112 2 ,4 Kineziterapia ................................................................... I ( 2 2.5 Terapiaocnpationala ....................... ............................... IL3 Coxartroza ........................... .................................................................. 113.1 Diagnostic clinico-functlonal .......................................................... 11.3. 2 Asistenta coxartrozei domicil in ........... ........................... 1 1 3 i 1 Stanlcprccoxatice .......................................................... I13 2 2 Coxartrozasecundara instalata gi ncop ata ................... 11 3 2 3 Coxartroza secundara operala ..... ............................... 11.4 Gonartro_a ........................ ..................................................................... 114.1 Diagnosticul asistentagonarlmzei Ia domioilln ...................... 114.1.1 Stadiulprcartrozic ........................................................... iL4.12 Stadia atM1rozic (Propriu-zisj ..........................................

lame drepturile editorials apag inin exdusicimtelidimrii Medicale Pubhcatla estc mama inreaislmta a hditurii Mcvtieule fund pmlciola integnul do I pislalia inmrna 5t intemalionala Oricc ralonficarc a conllnatului in alara limitalor accvnr Icgi 51 a permisiunii cdilorilnr este inmrnsa 5i pasibila de pedupsa. am e31 luau eslc valabil panto) once repmduarc - inteamla sau Partialm WI !Meat de mijloace Onultiplicari . traducer mlaofllman. Iran. su mri pe dischele ac-I'.

20 21 22 24 26 29 31 39 42 43 44 46 48 48 50 52 60 61 62 ti4 65 68 75 84 84 85 86 92 92 99 101 V01 104 106 107

Redactor de carte: Lilian Pelresca Tehnoredactor: Primavera Cimpean Secretar de redaclie: Mario Neam(

Cap III

Probleme de recllperare medicala l a sechelele posttraumatice ale aparamlui locomotor ...................................... .................................

III .I Aspccmgenemle .. ....... . . I l l Principii ale asislentei la dnmiciliu ...................................................... III .3 Sechete al e naumatisma6o osoe ................................................... I11 3_1 Nncesul de rcgencrarcosoasd ...................................................... 11132COmplicatli determinate de aparmulgipsat _ _ __ ....................... III 3. 3 Unlnerea carJelor 4 bastonului .................................................... III 3. 4 Smdromnl algoneurodlslmfie poslttaumafc ..............................

ISBN 973-39-0281-0

11I.4 Secbele ale traamattsnrulal articular ................................................ III 4_1 I.imitalea mobilitlii aniculare .................................................... III ,421nstabilRama auicuIara .............................................................. N Serhele afe trauma/WI/Lam muscular ..................................................... I I U - I SCChelcnmeculatepoxltmumaticeindirecte ................................. III .52 Sechele muscnlare pnsnraumadac directe .............................. 111.5 2.1 Mimita calcara ........................................................................ III . 5 2 2 Delilah/nine muscular ................................................................ III . c 23ISChcmia mnsculam .................................................................. II15 2 4 Atrofia muswlara ....................................................................... 1 11.6 Sedre/e/e generalc posinmmoatice .......................................... III 6.I T Ibua ri l c ps ai c c ..................................................................... 111.621ulburarilemetabolice . III b3 Tulhuranlc fizice .......................................................... Cop. l I Probleme de e c uera

III 111 113 116 116 120 121 121 121 122 122 . 123 124 125 130 131 132 138 138

re medicalC]n afee4imi neurologice

.........

IV . I Henriple8ia .............................................................................................. IV.1.1 Leziunea de Driven motor central .............................................. IV . I 2 Evaluarea fungionala a hemiplcgicului ..................................... IV _I 2 I Apreaerea stmil Mice generale .................................. IV.1.22Stareamembrelor Mutate i i reeuporarealei (spasticitatea dispraxia, incoerdonarea, tulburarile de sensibi litate_pamlizia) ............................................................ IV .1 23 Tulbumrnle de eommlica(ie ........................................ IV. 1 2 4'rulhurarile emolinnalc;i menalc ................................... IV.12.5 Tulburarile sGnaeriene ................................................. IV I 2 6 DiGcultai in asisteata dc rwuperare a hemiplegicilor 1\2Yarapla%ille .............................................................................................. IV 2.1 Paraplegiile prin afeaarea neuronului motor ecnlml .............. 9V22 Paraplegiile prin afeelarea neumnului molar perifcric ............ I A ' 2 3 A.sistenta de rccuperare la dnmicdirr a pamplegicului ........ I V 2 . t tteeducama paraplee r lenhri Ia par I V . 2 3 2 Rcedu p nrca pamplegicului din 5ezdnd ...................... IV 2 3 3 Rc,cduc. ma paiaplowcului pentru c ,oslaGsm si mrrs IV . 3 p a r k n r s.......................................................................................................... o nl s a a J .............................................................................................................. IV 3.1 Clinica pall:insenismului ............................................................. IN' Furepatelomaoniapakinsonismnlui .......................................... IV 3 3 Asistenta recupemtaric is domidliu in parkinsonism ............. Cap - f - Probleme de recr perare m dicalln a 4 g i u n i l e pulmonare grantee V.ID

139 195 156 156 157 157 158 159 162 164 167 169 172 173 175 177 I84 186 186 189 194

rolewil d mne ob.cavctitn IDI'OJ .......................................... V 1 . 1 y lnanismedc pmduccrc ................................................................. V.1 211feadc sindrumalui obsbmtiv .................................................i S t t l m c l

V. I 3 Manna lmselt _Rcc ale DVO 4

.. ..................................................

u p e r u abolnaviloreuDVO . . _ . .__. V.14ASistenladeiec ra V.1,4_1lndepmareafaclorilorde rev bmnhopulmonari ............. V.1.4.2Coredamaracmnlorparologicicxtrapnlmonari do introtitan e sau agravare a DVO .......................................... V.1.4.3Detobmucliabronsica .............................. ..................... V l 4 4 Scadelea cnsudui trentilaiiei gi toni5erea musculaturii team-atom ............................................. ....................... V.L4.5 Armliorarcad'aihutieiintrapnlmonarea aura ini : V.1 46 Readaptama la efort ........................................................ V.1,4 ] RMmctti a s n c i o - p rn f l c n al a ................. ...................... V2 F a V i a r t p a t lamrlc r IcYk (D V Ip .............................................. V 2 1 C I f areaboller eu FA I R ..._. .. . _ _ .. ......................... V. 2 . 2 Disfunc{ionablatcain DVR .............................. ...................... V,23 Caeca DVR - .............................. V2 4Rewpemre.emedicalaladomicilivapaeienlilorcuDVR ................... V3 Dnjrnepa ventllatorie mixt .................................................................... V 3.1 Pncumocnniozcle ........................................................................ V 3 2 Sindmamele postblberculoase ................................................ Cap. I Prubleme de recuperare medicalpIn afeelipaile cardiovesculare . 9 I Cardiopmiauchemidicrvnra6 ~ ................................. g .................................................. VI1.1 Controlnlfuctonlordena _.. . VL12ASpecleedncalionale .................................................................... V1.13 Actir Hama firical rcantrenarealaefort ......... ....................... VI.13.I Llkctele antrenamenmlui la efort ............................... VL2 Srndramal de hdrernreperU k VI 2.I Stadializarea ischcmia penfcricc .................... ...................... VI 2.1.1 Stadiul I (pi cohliarati ) .............................................. VI 2 1 2 Stadia] II (de obliterate compensate) . ...................... VL213 $Iadlul III (obsmmlie decompensata) ....................... VI.2.1 4 Stadiul IV (cu gangrcna) Cap. 171 Probleme de recuperare medicald in geriatric . . ........................... VII. 1 Perna-manta yibalr3nelea ............ ... D ---......_. VIi2 Evaluarea ai diagnosticul batrdni . ... VI13VU1neabililateabavRnniti .............. . ~ ~ VIIA Recuperarea la domiciliu a verstbicula . . .................. VII 4 I Ob' otivcle as'stente de rect pe. I ~ ~ ............. c VIL4.2 Raspunsul Dantrenamentul bztvm ma g num~ VII4 3 Paniculanteii ale metodologiel exeregiulut Mc 1a varsmic, ... VII ocupatinnala ta vdrstnici ... . VII 4.5PmIunespeeialedemuperarela hatrm ........................... VII .4.5_I Rcc p rarea mead ui la ha i n. .. . .. . ........ VII ,452RC pc ca ebclulo- po.erauntmicelatatrani _.. V114 53 Recupemrca c !steam/rem ......................................... VII 4.5.4Recnperarca cal dtac La. -v w smic . VII .4.5.5 Recuperarea ineu.ntinenei orinac .. _ _ . . .56 R e l l e r e a auLmclieinnopnnale ...... ......... VII.4 cu m Ribliografe ................................................. .. -_ .. .. .O O n i c ~ '

199 200 202 203 211 220 222 221

23'2233 234 237 238 242 242 G4< 247 2442"

25 258 270 271 2'2 2:2 274 280 28: 282 28J 289 2Yi 295 257 2:9 301 304 307 308 314 31 ]

323321 32) 33)

E

IIi.4 Sechele ale baumatisnmhd articular ................................................... III 4.1 Limitarea mobillttil articulate .............................................. III .4.2Instabilitatea atlicular ........................................................... III.S Seclude ale tranmatlsuutlui muscular ................................................ 111.5.1 Sechelemusculareposttraumaticeindirecte .............................. 111.5 2 Sechele muscular,: posttraumatice directe ................................... III .S 2.1 Miozita calcar ..................................................................... III .5.22 ycmatomul muscular ........................................................ I11.5.2 3 Ischcmia muscular . 1115.2 4 Atrotia muscular 111.6 Sechelele generate po.sttraumatice .................................................. 1116.1 Tulburrile psihicc .................................................................. ~.............................................................. 111.6.2 Tulburrile metabolice 111.63?ulhurnle fizice .................................................................... Cup. /I Probleme de recuperare medical in afee4iuni neurologice ........_

Pe& 1I1 III 113 116 116 120 121 121 121 122 122

&g, V.1.0. Asistenta de recuperare a bolnavilor cu DVO ........................... V.1.4.1 indeprtarea factorilor de rise bronhopulmonari ............ V.1.4.2Corectareafactorilorparologiciextrapulmonari de ntretinere sau agravare a DVO .............................................. V L43 Dezobstructia bronic ................................................... V.1.4.4 Scderea costului v e p t i l a t i e i i ton ifierea musculamrii respiratorii .................................................................. V.1.4.5 Ameliorarea distributiei intrapulmonaro a aerului :. _. V.I 4.6 Readaptarca la cfort ..................................................... V.1.4.7 Reinsertia socio-profesional ...................................... V.2 Disfunejia ventilatorie restrictive,' (OPR) ............................................ V.2.1 Clasificarea bolilor cu DVR .............................................................. V.2.2 Disfunetionalitatea in DVR ..................................................... V.2.3 C l i n i ca DV R ......................................................................................... V.2.4Recuperarea medicaid ladomiciliv a pacientilor cu DVR . V.3 Disjtucria ventilatorie mixt ................................................................ V.3.1 Pneumoconiozele . ........................................... V 3 2 Sindroamele posttubereuloase ................................................... Cap. 17 Probleme de recuperate medical in afectiuuile cardiovasculare . VLICardropatiaischemiccranial VI.1.1 Controlul factorilor de rise ...................... VI.12Aspecteeducaionale ....................................... .................... VI 1 3 VIA Activitatea fizica antrenamentului i reantrenarea la efort ................................ Efectele Ia efort ............................ .3.1199 200 202 203

211220 222 23 I 232 233 234

123124 125 130 131 132 138 138

IV.I Hentiplegia ......................................................................................... IV. I. I Leziunea de neuron motor central ......................................... IV.1.2 Evaluarea funclional a hemiplegicului , 1V.1.2.1 Aprecierea strii fizice generale ................................. IV _7 2.2 Staten membrelor afectate i recuperarea lot' (spastiei(alca, dispraxia, ineoordonarea, tulburrile de sensibilitatc_ paralizia) ........................................................ IV _1 2.3 Tulburrile de comunicatie ...................................... 1V_1.2.4'Tulburrile emoionale i mentale ................................ IV_ I .2.5 Tulburri le sfincteriene ............................................ IV.1.2.6 DfGeullti n asislenta de recuperate a hemiplegicilor 0/.2 ParGplcgdle ........................................................................................ IV 2.1 Paraplegiile min afectatea neuronului motor central ................ iV.2.2 Pal aplcgiile prin afectarea neuronului motor periferic ........... 1V2.3 A,sisterrta de recuperate la domiciliu a paraplegicului ........... IV23.I Reeducarea paraplegicului la pat .......................... IV.23.2 Reeducarea paraplegicului din e z i i n d ............................ 1V 2.3.3 1?ecducarea paraplegicului pentru o ;oslalism i mers .. IV .3 Parkinsonisund .................................................................................. IV.3.I Clinic() pal ................................................... IV.3.2 Tiziopatologia parkinsonismului .................................................... IV.33 Asisteota recuperatoric la domiciliu in parkinsonism ................... L'ap. I' Probleme de recuperarc medical in afcctiunilc pulmonare cronice V_I Di.fmc(ia ventilatorie abslntciiv (DI'O) ........................................ V.1_I h4eeanisme de producere ................................................................... V.1.2ISfectcic sindromului obstructiv ............................................... V_I.3lintitti nosologiee ale DVO ...................................................

242 245 247

23? 23d 2.2

2a8 I255 258 70 2"2

139 155 156 156 157 157 158 159 162 164 167 169 172 173 175 177 184 186 186 189 194

VI2Sindromu/delsclremleperGfericcronic .............................................. VI.2.1 Stadializarea ischemiei periferice VI.2.1.1 Stadiul (preobliterativ) ........................................... VI.2.1 2 Stadiul II (de obliterare compensat) . VI.21.3 Stadiul III (obstrucie decompensata) ...................... VI.2.14 Stadiul IV (cu gangren) Cap. F71 Probleme de recuperate medical in geriatric ................... VIL1 Performanta i btrnetea ............... . ... . ~ .... VII 2Evaluareaidiagnosticul la btrni . . _ . . VII .3Vulnerabilitateabtrnului ............. V I I Recuperarea la domiciliu a vrstniculm VII 4_1 Obiectivele asistentei de recupc -r Iavistnict ................. VII .4.2 Rspunsul la antrenamentul tSztc 'a varsnuc! . _ ... V11.4.3 Particularitati ale metodologiei exercttiulm !izie (avMrstnir . VIIL4.4Terapiaocupationallavrstniv. _... ........... .. _ VII.4.5 Pro4leme speciale de recuperate la btrnt VII.45.1 Recuperarea mer,ulm la hd'r3ni ~ . VIL4.5.2Recuperarea sec belelorpostraumatiaelabAtrni .. VII 4.5.3 Recuperated it{ usteopo roY, . . _ _ . VII .4.5 4 Recuperated card taw lor vrstnici ........... ~~ _ VII .4.5.5 Recuperarea 4ncrntinentei urinarc .. .... . VII.4.5.6 Recuperarea d u f e n c t i e t entotionale ............. _ I3ibliografre ...................................................... .. - .. _._.. ._. _ _ .~ ~ . ~

2:3274

289

28:

281t 28: ?81 29t 2r3'7 3301 304

30 r308

313"!

323

32? 32i 33i

4

CUVNT INTRODUCTIV

Recuperarea medical, denumit i medicina a treia" pentru a sublinia legtura i continuitatea indisolubil cu medicina profilactic i medicina terapeutic, este cea mai nou forme" de asistent medical, aprut i dezvoltat dup cel de al doilea rzboi mondial. Dei n toat lumea au aprut centre medicale specializate n sistenta de recuperare, dei in multe tri exist o specialitate medical cu aceast denumire, se spune totui c recuperarea medical aparine tuturor specialittilor medicale n msura in care patologia acestora determin deficit functional i handicap de mai mare sau mai mic important.Din punct de vedere practic, disputa a fost deja rezolvat, asistenta de recuperare a unui mare numr de pacienti fiind preluat de serviciile de recuperare medical i fizioterapie. Un fapt inexplicabil ns n aceste discutii, este rmnerea n afara lor a medicului de medicin general, a medicului de familie. Sum absolut convins c o serie intreag de difrcultti ca i insuccese in asistenta de recuperare medicaid se datoreaz neantrenrii medicului de medicin general(' in realittile celei de a treia medicini, prin traditie el fiind angrenat doar in medicina preventive,- i curativ.

Implicarea medicului de familie n asistenta de recuperare are la baz realittile incontestabile ale asistentei medicale a populatiei de peste tot, indiferent de formulele organizatorice ale acestei asistente.Este cunoscut astfel faptul c necesittile de recuperare medical cresc liniar odat cu creterea morbidittii prin boli cronice i prin accidente. n acest fel, ntotdeauna va exista o discrepant intre necesittile de asistent recuperatorie i posibilittile de a o acorda n unitti medicate specializate. Pe de alt parte, ntr-un procent foarte mare de cazuri, asistenta recuperatorie devine un proces ndelungat, continuu, care oricum nu poate fi realizat integral n unittile medicale. 7

i

Desigur cg i nu in ultimul rand, trebuie subliniat faptul c aceast asistenf complex i ndelungat necesit costuri foarte mart dac ea s-ar desfura numai in aceste unitti medicate. Din aceste motive. se pane tot mai intens problema organizrii asistenfei de recuperate medicaid i la domiciliu sau pentru unii pacienti numai la domiciliu. Este evident c n aceast situalie, medical de lamilie este obligatoriu implicat. Depistarea dejicitelor functional() i orientarea bolnavilor spre unitfile de specialitate ar trebui s se pica chiar n cadrul consultafiei generate, uneori aceasta fiind prima consultafie a unui pacient. A privi doar boala i a ignora disfunefionalitfile determinate de ea este de neconceput lat aadar o a doua realitate care justified rolul medicului generalist n cadrul asistenfei de recuperate medical. Se vie c una din metodele de baz in recuperarea handicapafi- lor motori este terapia ocupafional i, in cadrul acesteia, nvfare sau reinvfarea activit filor casnice, a nevoilor vieii de fecare zi este o problem capital pentru aceti pacienfi. Cine ar putea mai bin(' orienta i indruma pacientul n aceast terapie dect medical de }~ familie chiar la domiciliul acestuia? Angrenarea fanviliei n asistarea , bolnavului handicapat revine de asemenea tot medicului de familie cunosctor al capacitfii i potenfialtdui fiecrui membru din familie. fn sfrit, urmrirea continua in timp a acestor pacienfi, a evo- lutiei both i a deftcitidui functional trebuie realizat tot la nivelul :. medicului generalist care apreciaz oportunitatea trimiterii acestor bolnavi spre diverse unitfi medicale de asisten specializat pentru evaluare, tratament, reprofesionalizare, profesionalizare etc. Un rot important n asistenta de recuperare l are i medical generalist din intreprindere care trebuie s cunoasc capacitatea funcfional i de munc a tuturor muncitazlor pentru a aprecia raportal intre aceasta i solicitrile locului de munc. Desigur c, in . primal rnd, aspectele sunt mai ales cordate cu problematica expertizrti i recuperrii socio yrofesionale, dar nu este posibil ca medical de ntreprindere s nu se implice i in problemele recuperrii medicale a muncitoritor in supraveghere. Perfectarea recuperrii funcfionale in procesul de munc (procedeu considerat tot in cadrul terapiei ocupafionale sau . 8

ergoterapiei) este de foarte multe on urmrit in mod deosebit in cadrul programului de recuperate al unui deficient funcfional sau handicapat. lat aadar, doar cteva din argumentele care justified kcal pe care ar trebui s-1 ocupe medical de medicin general n cadral echipei complexe care asigur realizarea prograrnelor de asistenf medicaid de recuperare. Desigur c aceast carte nu poate fine loc de manual" de recuperare medicaf, ea neadresndu-se medicilor de specialitate care trebuie s alctuiasc i s aplice programele complexe de recuperare in unitfile specializate. Ea rmne deci dour un tindreptar" pe aceast tem n ajutorul medicului de familie" limitndu-se la problemele asistenfei de recuperate la domicilul bolnavidui, in fanzine sau eventual la locul de munc. Cu alte cuvinte, aceast carte i-a propus s schieze principalele aspecte ale modului de ngrijire" la domiciliu a bolnavului cronic cu deficit funcional. L n acelai limp, prezentarea suceint in text a unor nofiuni gene-pale asupra entitfilor nosologice care ridic necesitatea unei asis- tenfe recuperatorii la donviciliu nu se vrea un rezumat de patologie, nu nlocuiete crile de specialitate, ccl vorfe prezentate dour uncle date despre boli, uneori chiar dispersate, date ns necesare pentru infelegerea obiectivelor i metodelor asistenfei de recuperare aplicate.'

9

Capitolul I

RECUPERAREA MEDICAL (definire-limite-coninut)Conturarea recuperrii (sinonime: reabilitare, reeducare func tional) ca parte integrant a asistenei medicate, considerat ca medicina a treia" n ideea succesiunii logice dup asistena profilao tic (medicina nti) i cea terapeutic (medicina a doua), a aprut cu pregnan dup ultimul rzboi mondial ca o necesitate pentru terge rea sau diminuarea invaliditilor create de rzboi. Apariia unor epidemii de poliomielit, la sfritul deceniului 4 i nceputul celui de-al 5-lea, care au lsat zeci de mji de copii handicapai, a conturat recuperarea ca un sistem nou al asistenei medicate cu objective i mijloace proprii. Tendina general de deplasare a morbiditiii populaTiei de la bolile acute spre patologia cronic i traumatologie a reorezentat o alt i definitiv argumentalie pentru rspndirea conceptului de recuperare precum i pentru instituionalizarea sa in toate {rile dezvol tate din lume. Treptat s-a conturat o specialitate medical nou, au aprut unitii medicate profilate, s-a creat o metodologie specific, cu aparatur i instalaii medicale adecvate, s-au editat tratate, reviste de specialitate, ntr-un cuvnt a aprut cea de a treia medicine. n Tara noastr, primele uniti medicate organizate pentru asistenia de recuperare au fost sanatoriile balneare pentru copiii sechelari de poliomielit (Gura Ocniei, Techirghiol, 1 Mai). Aparjia serviciilor de recuperare medical i fizioterapie a avut loc n 1971 pe baza unui ordin al Ministerului Sntii. ns, sub raport conceptual, al implementrii recuperrii n medicina romneasc, actul de natere a avut loc n cadrui celei de a cincea11

e

sesiuni tiinifice din 1974 a Academiei tiintelor Medicate cnd au fost initiate primele dezbateri ?titre specialitite medicate interesate i unde s-au precizat sarcinile i cadrul organizatoric al celei de a treia medicini. n acest cadru s-a stabilit c: recuperarea este un domeniu de activitate complex, medicaid, educaional, social i profesional prin care se urmrete restabilirea cat mai deplin a capacitii funcionale pierdute de ctre un individ (adult sau copil) n urma unei bolt sau traumatism, precum i dezvoltarea unor mecanisme compen satorii, care s-i asigure n viitor posibilitatea de munc sau autose rvire, respectiv o via independent economic i/sau social." Rezumnd aceast lung definiie, trebuie reinut deci c recupera rea este procesul prin care se maximalizeaz" sntatea fizic i psi hic ca i starea soci o- economic, vocaional i/sau educational a unui individ care le-a pierdut datorit unei boli sau traumatism. Recuperarea este un proces unitar, cci conform definiiei i pro pune s restabileasc nu numai sntatea individului ci s-1 redea familiei, locului de munc i societii ca pe o persoan util siei i celor din jur. Totui complexitatea acestui scop, necesitatea crerii unor uniti de asisten foarte diferite ca scop, organizare i dotare au fcut s d istingem n cadr ul re cuper r ii d ou pri d e egal importan: 1. Recuperarea medical; 2. Recuperarea socio-profesional. n aceast lucrare va fi vorba doar de recuperarea medical, fcndu-se totui i cteva referiri la aspectele de profesionalizare, reprofesionalizare, colarizare special etc. probleme ale recuperrii socio-profesionale. ~ Dei aa cum s-a artat mai sus, asistena de recuperare medical a depit la noi n ar 20 ani de existen, se constat persistena nc a unor neclariti, chiar confuzii, cu privire la indicaiile, obiectivele i limitele asistenei de recuperare; o parte a corpului medical, chiar din cadrul specialittilor beneficiare, cunoscnd destul de aproximativ metodele i posibilitile acestei asistene. Trebuie subliniat c asistenta de recuperare medical i gsete justificarea numai n prezenta unei disfunctii fizice sau psiho-senzoriale permanente sau care se prelungete n timp.12

Desigur c i n cadrul unei boli acute se poate instala un sindrom disfuncional, dar n general acesta dispare odat cu celelalte semne ale bolii sub asistena terapeutic acordat. De aceea clasica secvenialitate a bolii (etiologie efect patomorfic i fiziopatologic manifestare clinic) este acoperitoare pentru realitatea unei boli acute, dar nu i pentru una cronic sau pentru un traumatism. n aceste cazuri, trebuie luat n consideraie i secvenialitatea bolii pe linie disfunctional (infirmitate incapacitate handicap) aa cum a preconizat nc din 1980 comisia OMS care a alctuit i publicat un manual asupra clasificrii consecinelor bolii (International Classi fication of impairments, disabilities and handicaps" = clasificarea IDH). Infr'rmitatea (impairment) reprezint orice pierdere sau anormali tate a unei structuri sau func ii psihologice, fizioloQice sau anatomice. Se poate constata din aceast definiie c infirmitatea" este o noiune larg cuprinznd att o pierdere anatomic a unui membru, segment, organ, esut etc. cat i o disfuncionalitate (cu sau fr pierdere de structur) a unui organ sau sistem. lnfirmitatea poate fi temporar sau definitiv i ea reflect n principal tulburrile de la nivelul organului lezat. Infirmitatea este pierderea unei gambe, a unui deget, a unui ochi, reducerea mobilitii unei articulaii, scderea forei musculare a unui grup muscular, lipsa de coordonare a micrilor unui (unor) segmente, scderea auzului, o respiraie dispneic etc. etc. Incapacitatea (disability) este restricia sau pierderea aptitudinii de a executa o activitate considerat ca normal (obinuit) pentru un individ. Incapacitatea este consecina unei infirmiti, reflectn d-o n teimeni de performan funcional i activitate curent. Deci dac infirmitatea exprim consecina local la nivelul organului lezat, incapacitatea exprim rezultatul acesteia la nivelul individului, a capacitii lui de a performa unele activiti. Vor exista astfel incapa citi de locomoie, de dexteritate, de autongrijire, de comunicare, de comportarnent, situaional etc. Astfel, datorit diverselor infirmiti, un bolnav nu poate urca o scar sau s mearg pe un teren accidentat; un altul nu poate deschide ua sau un robinet, nu poate scrie sau s se brbiereasc; un altul13

1 .1 .

~ ~~

nu poate pronunta corect cuvintele sau vocea este abia audibil; n sfrit, un bolnav nu se poate a eza pe scaun, un altul nu poate alerga etc. Se poate uor nelege c exist o gam foarte larg de incapaciti n executarea unor activitti obinuite zilnice ale persoanelor cu diverse infirmiti. Desigur nu este necesar s multiplicm exemplele. Evident nu mice intirmitate determin neaprat i o incapacitate. dar orice incapacitate are la baz o infirmitate. Incapacitatea este reversibil sau ireversibil. progresiv sau reRresiv. Handicap (handicap) este dificultatea unui individ de a realiza relaii normale cu mediul de via, relatii n concordan cu vrsta, sexul, condiiile sociale i culturale ale lui. Handicapul este determinat de o infirmitate, respectiv de starea de incapacitate, dar numai cnd aceasta intr n conflict" c u mediul social educational sau de munc. Cu alte cuvinte, handicapatul este un infirm care nu poate face fa normelor generale i speciale ale mediului n care triete, nu se poate manifesta ca individ cu identiti complete i normale (de ex. ca muncitor, ca elev, ca persoan independent, ca sot, ca prieten etc.). Exist, dup clasificarea IDH, un handicap de orientare in mediu, un altul de mobilitate, un handicap de instruire (educational), handicap ocupaional cu sau fr aspect economic, un handicap de integrare social etc. Evident nu once infirmitate cu incapacitate determin handicap. Nu trebuie confundat noiunea de handicapat cu cea de invalid. De altfel, nici cea de infirm cu cea de invalid. Noiunea de invalid" are la baz un concept medical in strns simbioz cu unul economico-administrativ. Astfel, invalid este persoana care i -a pierdut partial sau total capacitatea de munc pe o durat de timp, din cauz de boal sau accident cu reducerea veniturilor realizate prin munc. Dup cum se tie, pe acest criteriu exist n legislaia trii noastre trei grade de invaliditate (gradul 1, 2, 3) care i justified n general ncadrarea pe prezena anumitor forme, tipuri i intensitti de infirmiti, incapaciti cu sau fr handicapuri. Aceast clasificare, n afar de valoarea ei n a aprecia cu claritate starea disfunctional i repercusiunile ei asupra unui individ, determi nate de boal sau traumatism, cuprinde i conceptul modern de asistent recuperatorie, strategia acestei asistene. 14

n faa unei infirmiti, asistena medicaid se va concentra direct asupra acesteia, aplicndu-se metodele tehnice corespunztoare. Ast fel: se va proteza membrul amputat, se va reface mobilitatea articulaiei cu redoare, se va tonifia muchiul slbit etc. Se nelege uor c asistena recuperatorie a infirmitilor cade exclusiv n sarcina reelei sanitare care utilizeaz metode, tehnici medicale diverse urmrind ameliorarea sau chiar ndeprtarea respectivei infirmiti. nregistrnd prezena incapacitii sau incapacitilor determinate de infirmitate, strategia asistenei acesteia se complied, nu mai este suficient doar ncercarea de a ameliora infirmitatea la nivel de individ, ci de multe on este necesar de a modifica mediul din jurul bolnavului pentru a facilita activitile acestuia ce ar deveni imposibile sau deosebit de dificile n mediul obinuit de viat (sau/i munc) al pacientului. lat cteva exemple pentru a se nelege mai bine aceste aspecte. ncercm prin toate mijloacele s ameliorm infirmitatea unor pa cienti care prezint limitare marcat a mobilitii oldurilor sau ge nunchilor. Dar incapacitatea lor de a urca s au cobor scrile o vom estompa dac vom prevedea scri la autobuze, trenuri etc. mai joase, aproape de nivelul peronului sau scri la blocuri la jumtatea nlimii celor obinuite. Acionm intensiv pentru rectigarea infirmitii date de lipsa flexiei degetelor, a preher_siunii minii la bolnavii cu poliartrit re umatoid. Dar vom reduce rapid incapacitatea de autoalimentare dac vom aplica pe mnerele tacmurilor manoane pentru a le ngroa ntr- att nct mna s poat apuca acest m ner gros, bolnavul putnd apoi mnca singur cu uurin. Recuperarea deficitului motor al membrelor inferioare la un paraplegic dureaz mult, putnd sau nu s fie urmat de succes. Aceast infirmitate poate deci rmne definitiv. Suntem ns obligati s rezolvm ntr - un fel incapacitatea lui de locomoie. Pentru aceasta vom nvta bolnavul s utilizeze scaunul rulant i mersul in crje cu orteze ale membrelor inferioare. I vom educa s - i foloseasc membrele superioare i trunchiul n mod compensator p entru activitile curente: culcatul sculatul din pat, utilizarea WC- ului, unele activiti casnice etc. amenajnd desigur i mediul casnic. 15

C

Exemplele se pot nmulti pentru a arta c recuperarea incapa citlii nu nseamn numai tratarea" infirmittii, ci i ameliorarea con diiilor de viat, a mediului ambiant al pacientului. Desigur c aceasta este o problem complex care angreneaz?, multe departamente i institutii pentru modificarea mediului n rapor infirmittile mai frecvente. Dar ambientalul casnic poate fi ameliorat uneori cu uurint in urma unor sfaturi competente date de medicul ; de familie. Exist situaii cnd infirmitatea este indelebil, iar inca pacitatea va rmne definitiv dac nu se intervine la nivelul mediului ambiant, modificndu-l. A ne preocupa doar de infirmitatea unei persoane nu este deci suficient, este necesar analizarea i rezolvarea i a incapacittilor sale.; Dar pacientul nu triete izolat, iar boala sau accidentul este posibil s ;nu fi afectat doar funetiile, abilitti, actiuni care se rsfrng exclusiv ~~ asupra lui ca individ singular. Pacientul triete n colectivitate, n fa -':~. milie, n societate unde are un rol bine stabilit. Imposibilitatea de a se ~' integra cu ntreaga sa personalitate n colectivitate creeaz notiunea' de handicap. A trata" handicapul nseamn a realiza o implicare cat mai corn-pieta a individului n colectivitate, n societate n general, pentru ca'' acesta s-i poat asuma rolul ce -i revine. Cteva exemple vor face ; mai uor de 'metes aceste aspecte. Un copil are dificulti n a urma un program normal de colari zare, are un handicap educational. Dificulttile pot fi de cauze foarteF

variate: este surdomut, este cu deficit psihic, nu vede, este infirm locomotor etc. Acest handicap va fi rezolvat cu ajutorul colilor i pro gramelor de nvtmnt speciale. Muncitorii care n urma unor boli sau accidente nu mai pot s -i`;Y execute vechile meserii, nu mai pot s -i ctige existena, au uti;` handicap ocupational. Rezolvarea st n reprofesionalizarea lor, nn meserii posibil de executat cu restantul lor functional. Un aspect derivat, dar cu nuant diferit de handicap ocupationat, =' este handicapul economic, de a avea un venit suficie nt s creeze inde- 'pendent pacientului infirm. Rezolvarea uneori este dificil dar nu i imposibil, ea cuprinznd posibilitti de activiti lucrative paralele. ajutoare sociale etc. 16

Cele mai frecvente cazuri le nregistrm n sfera handicapului de independen fizic care cuprinde activitile de autongrijire ca i alte aspecte ale activitlilor zilnice. Pacientul poate fi complet dependent sau doar partial, de asemenea handicapul poate fi temporar sau definitiv. Recuperarea acestor handicapuri este n direct relatie cu infirmitatea. Cteva exemple: protezarea unui membru amputat, utilizarea scaunului cu rotile, aplicarea unui aparat auditiv, confectionarea i utilizarea unor aparate i instalatii electronice cu comand verbal, ui cu celul fotoelectric etc. Exist desigur i alte tipuri de handicapuri cum ar fi cel de orientare, de integrare social etc., dar nu este necesar s mai insistm. Se poate ntelege uor c asistena acestor handicapuri este sarcina altor instituii dect cele medicale, dar medicul va participa ntotdeau na la rezolvarea lor. Din cele expuse mai sus apare evident c n procesul complex al recuperrii sunt implicati multi specialiti din diverse domenii de ac tivitate, nu numai din cel medical. n acest fel, recuperarea ne apare ca multidisciplinar, dar necesitnd a fi n acelai timp i interdiscipli nar. Aceasta nseamn c analiza i decizia pe linie de recuperare a unui caz vor trebui luate de o echip care s cuprind pe toti acei speci ali ti implicati n alctuirea programului de recuperare pe termen lung al respectivului pacient. Realizarea acestui deziderat este dificil, dar ea trebuie s rmn n permanenl ca un obiectiv ce trebuie atins prin perfectionarea actualului sistem organizatoric al asistenei de recuperare. Pn acum, n aceast echip" nu a fost inclus i medicul de mcdicin general; aceasta trebuie considerat ca o mare eroare mai ales c, n orice ar, piramida asistenei medicate are la baz medicul generalist, medicul de familie. Aa cum s-a subliniat i mai sus, asistenta de recuperare medical are sarcina de a ndeprta sau de a ameliora cat mai mult posibil sta y rea de infirmitate fizic, psihic sau senzorial a unui individ n ederea restabilirii capacitii acestuia de a tri ntr -o manier integrat pe plan fizic, psihologic i social. - Revperarea medical la dmniciliul bolnavului cd 132 17

~

~

Dei once aparat sau organ poate fi afectat de o infirmitate, recuperarea medical i-a conturat mai precis obiectivele i metodologia doar n urmtoarele domenii de patologie: 1. Afectiuni locomotorii de origine neurologic, ortoped o- traumatic i reumatologic. 2. Afeciuni cardiovasculare. 3. Afectiuni respiratorii cronice (inclusiv afectiuni extrapulmonare generatoare de disfunctii ventilatorii). 4. Afectiuni psihice, inclusiv tulburrile de vorbire. 5. Afectiuni senzoriale (vzul i auzul inclusiv surdomutitatea). Multe alte afeciuni: digestive, renale, metabolice, endocrine etc. dei pot determina infirm-Man, incapacitti i handicapuri nu i-au dezvoltat nici conceptul i nici metodologia de recuperare medical. Aceasta nu nseamn c n aceste cazuri nu vorbim despre recuperare. Este vorba ns de abordarea socio- profesional, educational i psihologic a incapacittii i handicapului acestor bolnavi. Dup cum asistena profilactic ca i cea terapeutic i -au precizat metodele specifice i metodologiile utilizate n functie de obiectivele lor, tot astfel i asistenta de recuperare i -a definit propriile metode tehnici de lucru. Acestea sunt: ~. Fizioterapia care include kinetoterapia, termoterapia, masote pia, hidroterapia, electroterapia; Terapia ocupational sau ergoterapia; Ortezarea i protezarea; Logopedia (ortofonia); Protezarea auzului; Protezarea vederii; Psihoterapia; Terapia educational; Profesionatizarea i reprofesionalizarea. Desigur c recuperarea face apel i la diverse metode ale asistentei terapeutice (medicamente, intervenii operatorii, dietetic, cure balneare etc.). n ncheierea acestui capitol este necesar s mai precizm nc un aspect. S- a artat c asistenta de recuperare se adreseaz deficitelor. funcionale generate n special de bolile cronice i traumatisme. D !' ~ asistena bolilor cronice s-a modificat conceptual n ultimul deceniu. 18

Dup cum se tie, accentul se pune pe profilaxie. pe ncercarea de a preveni apariia bolii cronice (profilaxie primar sau de gradul I) prin atacarea cat mai precoce a factorilor de rise, recunoscui ca res ponsabili posibili ai declanrii respectivei boli cronice.

Odat boala cronic aprut, obiectivul principal al asistenei se ndreapt spre prevenirea recurentelor acute ale bolii, spre evitarea apartiei complicatiilor, evitarea unei evolutii disfunctionale i desigur, in uncle cazuri, a decesului. Aceasta reprezint profilaxia secundar (sau de gradul 2) care a preluat mutte din vechea conceptie a asistentei terapeutice. Organizatia Mondial a Snttii (OMS), considernd asistena recuperatorie din cadrul bolilor cronice ca pe o continuare a conceptulrii de asistent de mai sus, a mai denumit- o profilaxie de gradul 3". Exist, nt r- adevr, intricri frecvente in aspectele metodologice ale profilaxiei secundare i cele ale recuperrii medicale. U n exemplu: antrenamentul la efort n boala coronarian este un obiec tiv i o metod a profilaxiei de gradul 2 n vederea combaterii factorului de rise, sedentarismul, dar este i un important mijloc de recuperare funetional cardio-vascular n cadrul profilaxiei de gradul 3". n multe boli cronice, este greu s tragem o linie de demarcaie ntre profilaxia secundar i recuperarea medical, ele intricnd u-se deseori, poate mai putin ca obiective, dar foarte adesea ca metode i metodologie de asisten. n capitolele care vor urma despre diversele aspecte ale recuperrii medicate n principalele probleme de patologie, ne vom ntlni destul de frecvent cu realitatea acestui concept de interferent a profrlaxiei de gradul 2 cu profilaxia de gradul 3 (recuperarea medicaid).

Dei once aparat sau organ poate fi afectat de o infinnitate, recuperarea medical i-a conturat mai precis obiectivele i metodologia doar n urmtoarele domenii de patologie: 1. Afeciuni locomotorii de origine neurologica, ortopedo - traumatic i reumatologic. 2. Afectiuni cardiovasculare. 3. Afe ciuni respiratorii cronice (inclusiv afeciuni extrapulmonare generatoare de disfuncii ventilatorii). 4. Afeciuni psihice, inclusiv tulburrile de vorbire. 5. Afeciuni senzoriale (vzul i auzul inclusiv surdomutitatea). Multe alte afeciuni: digestive, renale, metabolice, endocrine etc. dei pot determina infinniti, incapaciti i handicapuri nu i-au dezvoltat nici conceptul i nici metodologia de recuperare medical. Aceasta nu nseamn c n aceste cazuri nu vorbim despre recuperare. Este vorba ns de abordarea socio- profesional, educaional i psi hologic a incapacitii i handicapului acestor bolnavi. Dup cum asistena profilactic ca i cea terapeutic i-au precizat metodele specifice i metodologiile utilizate n funcie de obiectivele lor, tot astfel i asistena de recuperare i - a definit propriile metode i tehnici de lucru. Acestea sunt: Fizioterapia care include kinetoterapia, termoterapia, masote pia, hidroterapia, electroterapia; Terapia ocupaional sau ergoterapia; Ortezarea i protezarea; Logopedia (ortofonia); Protezarea auzului; Protezarea vederii; Psihoterapia; Terapia educaional; Profesionalizarea i reprofesionalizarea. Desigur c recuperarea face apel i la diverse metode ale asistenei terapeutice (medicamente, intervenii operatorii, dietetic, cure balneare etc.). n ncheierea acestui capitol este necesar s mai precizm nc un aspect. S- a artat c asistena de recuperare se adreseaz deficitelo; funcionale generate n special de bolile cronice i traumatisme. D asistena bolilor cronice s-a modificat conceptual n ultimul deceniu. 18

Dup cum se tie, accentul se pune pe profilaxie. pe ncercarea de a preveni apariia bolii cronice (profilaxie primar sau de gradul 1) prin atacarea ct mai precoce a factorilor de risc, recunoscui ca res ponsabili posibili ai declanrii respectivei boli cronice. Odat boala cronic aprut, obiectivul principal al asistentei se indreapt spre prevenirea recurenelor acute ale bolii, spre evitarea apariei complicapilor, evitarea unei evoluii disfuncionale i desigur, in uncle cazuri, a decesului. Aceasta reprezint profilaxia secundar (sau de gradul 2) care a preluat multe din vechea concepie a asis teneiterapeutice. Organizaia Mondial a Sntii (OMS), considernd asistena recuperatorie din cadrul bolilor cronice ca pe o continuare a conceptului de asisten de mai sus, a mai denumit- o prof ilaxie de gradul 3". Exist, ntr - adevr, intricri frecvente n aspectele metodolo-gice ale profilaxiei secundare i cele ale recuperrii medicale. Un exemplu: antrenamentul la efort n boala coronarian este un obiec- tiv i o metod a profilaxiei de gradul 2 in vederea combaterii factoru- lui de rise, sedentarismul, dar este i un important mijloc de recupe- rare funcional cardio-vascular in cadrul profilaxiei de gradul 3". in multe boli cronice, este greu s tragem o linie de demarcaie intre profilaxia secundar i recuperarea medical, ele intricnd u-se deseori, poate mai puin ca obiective, dar foarte adesea ca metode i metodologie de asisten. n capitolel.^ care vor unna despre diversele aspecte ale recuperrii medicale in principalele probleme de patologie, ne vom ntlni destul de frecvent cu realitatea acestui concept de interferen a profilaxiei de gradul 2 cu profilaxia de gradul 3 (recuperarea medicaid).

Capitolul IIE l

PROBLEME DE RECUPERARE MEDICAL . AFECIUNILE REUMATICEBolile reumatice, dup cum se tie, reprezint i n ara noast grupul de boll cu cea mai mare morbiditate; practic, peste a14-lea 5-lea deceniu de viat neexistnd persoane care s nu fi acuzat sau s acuze suferinte de vreun tip reumatic. Pentru majoritatea acestor persoane, problemele de asistent con stau n asistent terapeutic i de profilaxie secundar. Exist ns o serie de boli reumatice n care strile disfunctionale domin tabloul clinic i determin nsi aspectul de gravitate al afectiunii. n aceste situatii, a ne rezuma doar la procedeele terapeutice nseamn a-t condamna pe pacient temporar sau definitiv la o viat34 >23 92

Femei 5. Numr de secunde pentru a merge 15 m 6. VSH la I or (mm)

>250 >180