réaction allergique aux atb ? réaction d’origine virale ??

Réaction allergique aux ATB ?Réaction d’origine virale ??

Allergie/intolérance à d’autres médicaments ???Réaction fortuite ????

Urticaire ? Rash maculopapuleux ?? Erythème polymorphe ??? Eruption virale ????

Pr. Schmilblik

Claude Ponvert, Pierre Scheinmann

Service d’Allergologie et Pneumologie Pédiatriques

Hôpital des Enfants Malades

Paris

Allergies et pseudo-allergies aux médicaments anti-infectieux

Allergies et pseudo-allergies médicamenteuses(épidémiologie & immuno-pathogénie)

HS du type I = 40%HSR = 30%

HS du type II = 15%

HS du type III = 2,5%HS complexe = 12,5%

-lactamines = 25 à 40%

Autres ATB25%

Sulfamides anti-infect = 10 à 20 %

Antalgiques & AINS20%Divers = 10 à 20%

Chronology of thereaction ?- immediate- accelerated- delayed

Type of the reaction ?- anaphylaxis- urticaria, angioedema-EM, SJS, SSLR-MPR, unidentified rash

Betalactam allergy and pseudo-allergy :results of allergological studies

Risk factors for allergy

In child (Ponvert et al. Pediatrics 1999; 104: e45)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Anaph. Urt/AO Autres

(%)

0

5

10

15

20

25

30

Immed. Accélér. Retardée

(%)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Anaph. Urt/AO Autres

(%)

In adults (Ref. diverses)

Chronology of thereaction ?- immediate- accelerated- delayed

Type of the reaction ?- anaphylaxis- urticaria, angioedema-EM, SJS, SSLR-MPR, unidentified rash

Antibiotic allergy and pseudo-allergy :results of allergological studies

Risk factors for allergy

Martin-Munoz et al. Invest Allergol Clin Immunol 1999; 9: 172-177.

Reactions and suspected drugs

immediate & accelerated

accelerated & delayed

Sulphonamides 18.7 %

Aminoglucosides 14.3 %

Others 1.1 %

Total 4.1 % 0.8 %

Urticaire ? Rash maculopapuleux ou morbilliforme ?? Erythème polymorphe ??? Eruption virale ????

Réaction allergique aux ATB ?Réaction d’origine infectieuse ??

Allergie/intolérance à des médicaments associés ???Réaction fortuite ????

Dr. SchmilblikBêtalactamines

Allergies et pseudo-allergiesaux médicaments anti-infectieux

Positive

Positive

IHS to (all) -lactams

Positive

Positive

IHS to this/those(classes of) -lactams

No IHS to-lactams

Negative Negative

Challenge with this/those-lactam(s)

ST with other (classes)of -lactams (pricks/ID)

No IHS to this/those (classes of) -lactams

Negative

In vivo tests for suspected HS to betalactams

Challenge with thesuspected -lactams

Negative

ST (pricks/ID) with suspected

-lactams ± PPL / MDM

Betalactam allergy and pseudo-allergy :results of allergological studies

Frequency of cross-reactivity according to type & chronology of reactions to betalactams (Ponvert et al. Pediatrics 1999; 104: e45).

AnaphylaxisNon-anaphylactic

0

5

10

15

20

25

30

(%)

0

5

10

15

20

25

30

35

ImmediateNon-immediate

(%)

In practice (1) : in patients with reactions suggestive of immediate-type HS

Betalactam allergy and pseudo-allergy : in practice

» Anaphylaxis & immediate reactionseviction of all betalactamsdiagnostic work-up necessary

» Mild to moderate accelerated and delayed urticaria & angioedemaeviction of the suspected (class of) betalactamsno contra-indication for other (classes of) betalactamsdiagnostic work-up advisable

» Diagnostic work-up : 2-6 months to 1-2 years after the reactionskin tests ± challengein vitro tests ?

Skin tests with betalactamsMethodology & diagnostic value in immediate allergy

Methods used

Tests Sensitivity

Pricks only

Pricks + IDR

≤ 30 %

≥ 70-90 %

Substances tested

Substances Sensitivity

PPL only

PPL + MDM

PPL + MDM + peni

≤ 17- 50 %

≤ 25 - 80 %

≥ 70 - 90 %

1) Controls- Positive (histamine, phosphate de codéine)- Negative

2) Allergopen- PPL

» prick pure» IDR pure

- MDM» pricks 1/100 - 1/10 - pure» IDR 1/100 - 1/10 - pure

3) Betalactams- Benzyl-penicillin

» Pricks 250 - 2 500 - ≤ 25 000 UI/ml

» IDR 250 - 2 500 - ≤ 25 000 UI/ml

- Other betalactams» Pricks 0,25 - 2,5 - ≤ 25 mg/ml» IDR 0,25 - 2,5 - ≤ 25 mg/ml

Betalactam allergy : when tests should be performed ?

Not too soon : risk of false-positive and false-negative results– in vivo tests (experience with myorelaxants)– in vitro tests (Saurat et al, 1976)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Before During J3-7 1 month 3-6 months

Patients

Chronological study of responsiveness to penicillin (IgE, LPT, LMT : 1 or several positive tests)

Controls

Optimal sensitivity and

specificity

Immediate allergy

- skin tests

- specific IgE10-15 %

> 50 %

Non-immediate HS

- skin tests

- in vitro testslow

?

Not too late : risk of false-negative results

Tests negativation rate/year

Celine M. : 11.5 ans, non atopique

Drug history : bêtalactamines diverses bien tolérées jusqu’à l’âge de 9.5 ans 9.5 ans : pénicilline G urticaire accélérée 10.5 ans : Oroken urticaire et angio-oedème géants immédiats 10.7 ans : Bristopen urticaire/angio-œdème + œdème laryngé immédiats depuis : pas de traitement par des bêtalactamines

Quel diagnostic probable et pourquoi ?

Quel bilan ?Quel bilan ? TC à des bêtalactamines de classes diverses

Examens biologiques (RAST, tests d’activation cellulaire) éventuellement

Quel diagnostic probable et pourquoi ? HSI à toutes les bêtalactamines (sauf, probablement, les monobactames)

» réactions aux pénicillines et aux céphalosporines de 3e génération

» nature et aggravation des réactions (urticaire, puis urticaire + angio-oedème, puis anaphylaxie grave)

» chronologie des réactions (accélérée, puis immédiate)

Réactions IgE-dépendantes aux bêtalactamineschez l'enfant (cas clinique n° 1)

Celine M. : 11.5 ans, non atopique

Drug history : bêtalactamines diverses bien tolérées jusqu’à l’âge de 9.5 ans 9.5 ans : pénicilline G urticaire accélérée 10.5 ans : Oroken urticaire et angio-oedème géants immédiats 10.7 ans : Bristopen urticaire/angio-œdème + œdème laryngé immédiats depuis : pas de traitement par des bêtalactamines

Diagnostic :

TC (pricks & ID) : lecture à 20 mn.

RASTs pénicillines G and V, ampicilline, amoxicilline : négatifs

PPL Positif MDM ND Pénicilline G Positif Bristopen Positif Amoxicilline Positif Céfazoline Positif Claforan Positif Azactam Négatif

Diagnostic : HSI à toutes les classes de bêtalactamines (sauf monobactames)


Celine M. : Anaphylaxie immédiate grave au Bristopen TC à lecture immédiate positifs … pour les pénicillines et céphalosporines RASTs bêtalactamines négatifs

Commentaire (1) : Bonne valeur diagnostique des TC à lecture immédiate dans les réactions

d’HSI aux bêtalactamines

Results (%) according to the chronology of the reaction

Work-up

Reaction

immediate responses in

ST OC total

Immediate 22,2 % 2,8 % 25 %

Accelerated 3,9 % 1,6 % 5,5 %

Delayed 3,7 % 3,7 %

Results (%) according to the type of the reaction

Work-up

Reaction

immediate responses in

ST OC total

Anaphylaxis 31,4 % 8,6 % 40 %

Urticaria ± AO 3,4 % 3,4 %

Other reactions 2,2 % 2,2 %

Diagnosis of immediate-type HS to betalactams in children by skin tests and OC (Ponvert et al, Pediatrics 1999; 104: e45).


Positive Negative

3 %97 %

No

1-7,5 %(mild-moderate only)

Predictive value of immediate-reading skin tests with betalactams

History of -lactam allergy

Yes

Skin Positive Negativetests: 7-35 % 65-93 %

Risk of allergic reaction when treated with -lactams

≥ 60 …..… ≥ 85 %(urticaria, anaphylaxis)


Commentaire (2) : Taux élevé de réactivité croisée entre bêtalactamines de la même classe et

de classes différentes chez les patients rapportant des réactions d’HSI (anaphylaxie notamment)

Reaction (type) Sensitization to several (classes of) betalactams

Anaphylaxis 26,7 %

Non anaphylactic 7,5 %

p < 0,001

Reaction (chronology)

Sensitization to several (classes of) betalactams

Immediate 33,8 %

Non-immediate 8,5 %

p < 0,001

Frequency of cross-reactivity according to type & chronology of reactions to betalactams (Ponvert et al. Pediatrics 1999; 104: e45).



Commentaire (3) : Faible valeur diagnostique des tests in vitro d’HSI aux bêtalactamines

Diagnostic value of L specific IgE (peni G & V, ampicillin, amoxicillin, cephaclor)

Specific IgE determination Positive Negative

Patients with positive work-up 10 - 50 % 84 - 91,7 %

Controls (non allergic) 8 - 10 % 90 - 100 %

Patients with negative work-up 8,3 - 16 % 50 - 100 %

0

15

30

50

70

CAST THR

%tage de CAST et THR positifs (Lebel et al, 2001)

Témoins

Allergiques

Efficacité

%tage de TAB positifs (Sanz et al, 2002).

Controls Patients5

10 15 20 25 30 35 40 45 50


Loredana P. : 12,5 ans, atopique

Antécédents médicamenteux : -lactamines diverses tolérées jusqu’à 8,7 ans 8,7 ans : Céfaperos RMP retardé 12,3 ans : Clamoxyl AO généralisé immédiat sans signe de gravité

Quel diagnostic possible ? ……….. HSI à l’amoxicilline (± autres -lactamines)

Quel bilan ? …………………………. TC (± RASTs) à des -lactamines de classes diverses

Quel diagnostic possible ?

Quel bilan ?




RASTs pénicilline G, ampicilline et amoxicilline: négatifs

TC (pricks & ID) : lecture 20 mn. 6 - 8 h. 72 h.

Clamoxyl Neg. Neg. Neg. Céfazoline Neg. Neg. Neg. Claforan Neg. Neg. Neg.

Que faire et pourquoi ? TPO amoxicilline …….. justifié car :

– amoxicilline = ATB utile– TC faussement négatifs possibles– diagnostics différentiels possibles







TPO (Hopital de jour) : Clamoxyl urticaire + AO immédiats

Que faire et pourquoi ? TPO à d’autres bêtalactamines de la même classe et d’autres classes diagnostic de mono- ou polysensibilisation







TPO (Hopital de jour) : Clamoxyl urticaire + AO immédiats Oracilline négatif Céfaperos et Zinnat négatifs

Conclusion : sensibilisation immédiate aux aminopénicillines CI absolue pas de sensibilisation aux autres bêtalactamines pas de CI


Commentaire (1) : possibilité de TC faussement négatifs chez 5 à 15 % des patients atteints d’HSI aux bêtalactamines

Loredana P. : 1) RMP au céfapéros2) AO modérément grave à l’amoxicilline, avec

TC aux bêtalactamines négatifs TPO positif pour l’amoxicilline TPO négatif pour les autres bêtalactamines

Commentaire (3) : faible risque de récidive des RMP aux bêtalactamines de l’enfant

Commentaire (2) : faible fréquence des réactivités croisées entre bêtalactamines chez les patients atteints d’HSI peu/modérément sévère aux bêtalactamines


In practice (2) : in patients with reactions suggestive of non immediate HS

» Serum sickness-like reactionseviction of the suspected betalactam (and similar betalactams ?)no contra-indication for other betalactams diagnostic work-up ?

» Erythema multiforme / potentially harmful toxidermiasdiagnostic tests for an infectious aetiology

– mycoplasma >> herpes virus > coxsackie & other viruses (EM, SJS)– staphylococcus >> streptococcus (TEN)

if diagnostic tests for infection negative or not performed :– eviction of the suspected betalactam (and similar betalactams ?)– diagnostic work-up (?)

» Other reactions (MPR, ill-defined rash) : in children : challenge with the suspected betalactams (?) in adult patients : skin tests (?)

Betalactam allergy and pseudo-allergy

Abraham Y. : 13 years, atopy

Drug history : 1 tolerated treatment with amoxicillin until the age of 16 months 16 months : amoxicillin accelerated generalized urticaria and angioedema 4.6 years : amoxicillin accelerated generalized urticaria and angioedema since : treatments with 1st and 3d generations cephalosporins tolerated

Suspected diagnosis ?

Work-up ?

Suspected diagnosis ? HS (non immediate) to amoxicillin ± other penicillins ? reactions resulting from infections ? other ?

Work-up ? skin tests with penicillins

Réactions semi-retardées et/ou retardées aux bêtalactamines chez l'enfant (cas clinique n° 1)

Abraham Y. : 13 years, atopy

Drug history : 1 tolerated treatment with amoxicillin until the age of 16 months» 16 months : amoxicillin accelerated generalized urticaria and angioedema» 4.6 years : amoxicillin accelerated generalized urticaria and angioedema» Since : treatments with 1st and 3d generations cephalosporins tolerated

RASTs penicillin G, ampicillin, amoxicillin : negative

Skin tests : reading at 20 mn. 6 - 8 h.72 h.

» Penicillin G Neg. Neg. Neg» Ampicillin Neg. Positive Positive» Amoxicillin Neg. Positive Positive

Which work-up now ?Which work-up now ? OC with penicillin V (at home x 4 days) negative

Conclusion : selective non-immediate HS to aminopenicillins CI no sensitization to other betalactams no CI


Abraham Y. : amoxicillin-induced accelerated urticarias & angio-edemas semi-late & late responses in skin tests with amoxicillin and ampicillin tolerance of other penicillins and cephalosporins

Comment (1) : satisfactory diagnostic value of semi-late and late responses in ID tests in

children with betalactam-induced accelerated urticaria and angioedema

Children/diagnostic methods Skin tests: n (%)

Type of the reactions : Urticaria ± angioedema …………………………… Non urticarial rashs ………………………………..

10 (100 %)

Chronology of the reactions : time between thebeginning of treatment and symptoms: m (range)

1d.18h(1h-4d)

Challenge: n (%) p <

20 (62,5 %)12 (37,5 %)

0,05

3d.6h(4h-9d) 0,05

Study of 41 children with non immediate HS to betalactams (Ponvert et al., 2001)


Abraham Y. : amoxicillin-induced accelerated urticarias & angio-edemas semi-late & late responses in skin tests with amoxicillin and ampicillin tolerance of other penicillins and cephalosporins

Comment (2) : low frequency of cross-reactivity among betalactams in patients with non-

immediate HS to betalactams


Anaphylaxis 26,7 %


p < 0,001



Immediate 33,8 %

Non-immediate 8,5 %

p < 0,001

Frequency of cross-reactivity according to type & chronology of reactions to L (Ponvert et al, 1999)


Quel bilan ?


Sophie H. : 33 mois, atopiqueAntécédents médicamenteux : 2 traitements par Clamoxyl tolérés

jusqu’à 15 mois 15 mois: Clamoxyl érythème polymorphe généralisé

retardé (pas d'étiologie infectieuse recherchée) depuis : céphalosporines bien tolérées

Tests cutanés : lecture à 20 mn. 6 - 8 h. 72 h.

PPL & MDM ND. ND. ND. péni G Neg. Neg. Neg. clamoxyl Neg. Neg. Neg.

Quelle suite au bilan ?

Diagnostic : possible étiologie infectieuse, mais CI des aminopénicillines pas de sensibilisations aux céphalosporines et autres

pénicillines : pas de CI

TPO amoxicilline ND (risque de récidive grave) oracilline négatif

Diagnosis of L allergy : results (%) according to chronology of the reactionWork-up

Reaction

semi-late/late responses in

ST OC total

Immediate

Accelerated 2,4 % 5,5 % 7,9 %

Delayed 1,2 % 3,1 % 4,3 %

Diagnosis of L allergy : results (%) according to the type of the reactionWork-up

Reaction

semi-late/late responses in

ST OC total

Anaphylaxis

Urticaria ± AO 2,2 % 3,4 % 5,6 %

Other reactions 6,6 % 6,6 %

In: Ponvert et al. Pediatrics 1999; 104: e45

Sophie H. : amoxicillin-induced severe erythema multiforme negative late-reading skin tests with betalactams tolerance of other penicillins and cephalosporins

Comment (1) : low diagnostic value of semi-late and late responses in skin tests in children with non-

immediate reactions to betalactams (except for accelerated urticarias and/or angioedemas)


Diagnostic value of non-immediate reading skin tests with L.(1) ID and/or patch-tests ?

Barbaud et al, 1998 (adults)

Symptoms

Positive tests Patchs ID

Patchs

± ID

MPR 55,5 % 66,6 % 66,6 %

Urt ± AO 16,6 % 33,3 % 40 %

Eczema, erythrod 0/3 2/2 2/3

AGEP 1/1 ND 1/1

Total 52,4 %

Ponvert et al (RFAIC 2004) : 69 enfants rapportant des réactions diverses

Résultats du bilan allergologique : positif ………………………………………….. n = 5 (7,25 %)

Patients - tests IDR Patchs TPO

Urt + AO immédiats

(ceftriaxone)

Positive

à 15 mn

Négatif Négatif (cefpodoxime)

Urt + AO retardés

(AMX + ac. clavul.)

Négative

(AMX)

Négatif

(AMX)

Positif à J4 (AMX + ac. clavul.)

Négatif (AMX)

Urt + AO retardés

(AMX + ac. clavul.)

Négative

(AMX)

Négatif

(AMX)

Positif à J8 (AMX + ac. clavul.)

Négatif (AMX)

PEAG

(amoxicilline)

Positive

à J6-J7

Positif

à J6-J7

Négatif (pénicilline V)

Négatif (céfuroxime)

SSLD

(céfatrizine)

Négative Positif

à J6-J7

Négatif (AMX)

Négatif (céfuroxime)

Ponvert et al, 2001 (children)

Réaction ID +

Urt ± AO accélérés 66,7 %

Urt ± AO retardés 28,6 %

Autres réactions 0 %

Total 33 %

Authors solvents concentrations

Schnyder & Pichler (2000)

saline penicillin G = 200 000 UI/ml

ampicillin = 1000 mg/ml

amoxicillin = 375 mg/ml

cefazolin = 500 mg/ml

cefuroxime = 500 mg/ml

ceftriaxone = 250 mg/ml

imipenem = 750 mg/ml

Romano et al. (1999) petrolatum penicillin G = 5000 UI/ml

other betalactams = 5 %

Barbaud et al. (1998) saline and petrolatum

soluble betalactams = 10 %

non soluble betalactams = 30 %

Ponvert et al. (2004) saline penicillin G = 250 000 UI/ml

other betalactams = 250 mg/ml

Diagnostic value of non-immediate reading skin tests with L.(2) Problems of standardization of non-immediate reading skin tests

Patch-tests

ID-tests

Authors peni G other betalactams

Ponvert et al (2004) 25 000 UI/ml 2,5 — 25 mg/ml

Barbaud et al (1998) 50 000 UI/ml 10 — 25 mg/ml

Nicolas et al (2002) 20 000 UI/ml 10 — 25 mg/ml

Romano et al (2002) 10 000 UI/ml 1 — 25 mg/ml

Diagnostic value of non-immediate reading skin tests with L.(3) Low specificity ?

In: Romano et al. JACI 1999; 103: 1186-1190

Symptoms Patients with positive skin tests (n) Relapses: n (%)

MPR 2 1 (50 %)

Miscellaneous 3 1 (33,3 %)

Total 5 2 (40 %)

false positive responses in non immediate-reading skin tests with betalactams

Type IV(d)Type IV(c)Type IV(b)Type IV(a)

Pichler WJ. Immune mechanisms of drug hypersensitivity. Immunol Allergy Clin N Amer 2004; 24: 373-397.

Abréviations :CPA (cellule présentatrice d’allergène), CTL (LyT cytotoxique), DRESS (drug-induced reaction with eosinophila and systemic symptoms), GM-CSF (granulmocyte-macrophage colony-stimulating factor), IFN (interféron), IL (interleukine), Ly (lymphocyte T), NET (nécro-épidermolyse toxique), PEAG (pustulose exanthématique aiguë généralisée), RMP (rash maculo-papuleux), TNF (tumor necrosis factor)

PEAGRMP, toxidermies sévères (NET, DRESS)

RMP ± NET, DRESSEczéma, photo-allergie, urticaires retardées, EPF,

RMP (±)

Exemples types

Activation des neutrophilesActivation des lymphocytes T cytotoxiques

Activation des éosinophilesActivation des macrophages

Mécanismes effecteurs

Soluble (présenté par les CPA ou directement aux

LyT)

Membranaire (constitutif ou adsorbé)


LyT)


LyT)

Antigène

LyTh1

(IL-8, G-CSF)

LyTh1 + LyT cytotoxiques

(perforine, granzyme B)

LyTh1 + LyTh2

(IL-5, IL-4, IL-10)

LyTh1

(IFN-, TNF-)

Cellules et substances responsables

LyTh1

Macrophage

IFN-,etc.

LyTh2

Eosinophile

IL-5 CTL

Cellulecible

Granzyme, TNF

LyTh1

Neutrophile

IL-8, G-CSF

RMP PEAG

Diagnostic value of non-immediate reading skin tests with L.(4) Immune mechanisms of DTH reactions to drugs

In vitro tests for DTH to betalactams(lymphocyte proliferation, cytokine production)

Controls

Immediate allergy Non immediate hypersensitivity

0

10

20

30

40

50

60

70

%tage of positive LPT

Luque et al. In vitro T-cell responses to betalactam drugs in immediate and non immediate allergic reactions. Allergy 2001; 56: 611-618.

Saurat et al. Lymphocyte transformation test, leucocyte migration test, specific IgE, IgM and IgG before, during and after penicillin … Acta Allergol 1976; 31: 356-366

%tage of positive tests

0

10

20

30

40

50

60

LMT LPT

ControlsImmediate allergyNon-immediate HS

Sophie H. : amoxicillin-induced severe erythema multiforme negative late-reading skin tests with betalactams tolerance of other penicillins and cephalosporins

Comment (2) : low frequency of cross-reactivity among betalactams in patients with non-

immediate HS to betalactams


Anaphylaxis 26,7 %


p < 0,001



Immediate 33,8 %

Non-immediate 8,5 %

p < 0,001

Frequency of cross-reactivity according to type & chronology of reactions to L (Ponvert et al, 1999)


Mathias B. : 36 mois, maladie des cils

Antécédents médicamenteux:– de la naissance à 33 mois : tts par

ATB divers (dont -lactamines) et antipyrétiques-AINS bien tolérés

– 33 mois : Clamoxyl + aspirine syndrome de Stevens-Johnson,

de chronologie retardée (J5)


Quel bilan idéal ?

Quelle CAT ?– étiologie infectieuse très probable (virus herpes)

–maladie des cils TPO amoxicilline et aspirine x 7 jours justifiés : bien tolérés

– Sérologique (3ème semaine) : sérologie HSV positive, autres sérologies (mycoplasmes, coxsackies) négatives

– TC aux bêtalactamines solubles (3ème mois) : négatifs en lecture immédiate (pricks + ID), semi-retardée (ID) et retardée (ID + patchs)

Quel diagnostic ?Quel diagnostic ? SSJ d’origine infectieuse


Cyrielle L. : 4 ans, atopique

Atcdts médicamenteux : traitements bien tolérés par des bêtalactamines diverses jusqu’à l’age de 3.6 ans

3.6 ans : Oracefal PEAG accélérée

Conclusion : CI des céphalosporines de 1ère génération Pas de CI des autres bêtalactamines

TC (pricks + ID) : lect. à 20 mn. 6 - 8 h. 72 h.

Pénicilline G Neg. Neg Neg Amoxicilline Neg. Neg. Neg. Céfazoline Neg. Neg. Neg. Rocéphine Neg. Neg. Neg.

TPO Oracefal ND (risque de récidive sévère)TPO amoxicilline & Orelox (à domicile) tolérés

Commentaires : valeur diagnostique des TC à lecture retardée dans les toxidermies (potentiellement) sévères aux bêtalactamines ?

IDR versus patch-tests


Allergies et pseudo-allergiesaux médicaments anti-infectieux

Urticaire ? Rash maculopapuleux ou morbilliforme ?? Erythème polymorphe ??? Eruption virale ????

Réaction allergique aux ATB ?Réaction d’origine infectieuse ??

Allergie/intolérance à des médicaments associés ???Réaction fortuite ????

Dr. Schmilblik

Autresanti-infectieux

Tests for immediate allergy

Non-betalactam allergy and pseudo-allergy

Tests for non-immediate allergy If necessary

If necessarychallenge skin tests : not valid (except for rifampycin) in vitro tests : not valid

challenge skin tests (patch-tests & photo-patch-tests) :

- valid in eczemas (patch-tests) and photodermatoses (photopatch-tests)

- not valid in other pathologies in vitro tests : not valid

Slatore CG, Tilles SA. Sulfonamide hypersensitivity. Immunol Allergy Clin North Am. 2004 ; 24 : 477-90.

Sulfonamide antibiotics can result in a wide variety of hypersensitivity reactions. No validated skin and in vitro diagnostic tests are available for sulfonamide reactions. Therefore, clinicians must rely on the combination of a careful patient history, review of medical records, and a sound knowledge base regarding the common clinical manifestations of sulfonamide hypersensitivity reactions.

Although HIV-infected individuals have a high risk for hypersensitivity reactions to sulfamethoxazole, readministering the drug can usually be performed safely by using a desensitization protocol.

Sulfonamide-containing medications that are not antibiotics also have the capacity for causing hypersensitivity reactions. Whether the sulfa moiety confers a risk of cross-reaction is controversial. However, the preponderance of available evidence suggests that sulfonamide antibiotics probably do not cross-react with sulfonamide nonantibiotics.

Allergy to sulfonamides : conclusion.

Campi P, Pichler, J. Quinolone hypersensitivity. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003 ; 3 : 275-281. Immediate-type anaphylactic reactions

Immediate reactions suggesting an IgE-mediated allergic mechanism have been reporteded by 16 authors in 167 individuals.

Immediate-reading skin tests (prick and ID) were considered unreliable because they were also positive in healthy controls. These false-positive results were probably triggered by a direct histamine release. Indeed, the administration of very high oral doses of balofloxacin and ofloxacin in the dog led to an increase in plasma histamine and generalized rash.

As a result of the unreliable skin tests and the lack of an in-vitro test to detect specific IgE, the diagnosis of quinolone-induced immediate hypersensitivity is based solely on provocation test. A challenge test with a drug suspected of an immediate reaction may be very risky, and one must consider the risk-benefit ratio carefully. Challenges were performed by various authors, with positive results, even when skin test was negative.

A valuable contribution to the demonstration of the IgE-mediated nature of these reactions has been the work of Manfredi et al. in 55 patients reporting 69 immediate reactions. Specific serum IgE was demonstrated in 30 cases. A high degree of cross-reactivity among quinolones emerged not only from the clinical history, but also by the in-vitro test ; 80% of patients showed specific serum IgE to more than one quinolone.

Exploration des réactions d’HSI aux quinolones(Conclusions)

L’allergie aux macrolides :résultats des bilans allergologiques.

Chez l’adulte

Références Diagnostic d’allergie

Benahmed et al, 2004 ≤ 10 % par TC (pricks, puis IDR 0,1-10 mg/ml) ± TPO

Sensibilité ≤ 50 %Spécificité ≈ 70 %

Chez l’enfant

Références Positive diagnosis

Martin-Munoz et al, 1999 0 % (TC + OC)

Ponvert et al (NP) 0 % (OC)

Les pièges??

Allergies et pseudo-allergies aux médicaments anti-infectieux chez l’enfant

Léa C. : 13 mois, atopique (allergie sévère au lait de vache), nourrice collective

Antécédents médicamenteux : un traitement toléré par Augmentin jusqu’à 10 mois 10 mois : Augmentin + biberon urticaire + AO généralisés + choc immédiats depuis : pas d'autre traitement par des bêtalactamines

Quels diagnostics possibles ?

Quel bilan ?

Allergies & pseudo-allergies aux médicaments chez l'enfant : les pièges (1)


Quels diagnostics possibles ? HSI grave à l’Augmentin ± autres bêtalactamines (+++) allergie alimentaire (consommation fortuite de lait de vache) (+++) autres ?

Quel bilan ? bilan d’allergie immédiate aux bêtalactamines bilan d’allergie alimentaire

Léa C. : 13 mois, atopique (allergie sévère au lait de vache), nourrice collective

Antécédents médicamenteux : un traitement toléré par Augmentin jusqu’à 10 mois 10 mois : Augmentin urticaire + AO généralisés + choc immédiats depuis : pas d'autre traitement par des bêtalactamines

Tests cutanés : lecture à 20 mn. 6 - 8 h. 72 h.

PPL et MDM ND ND ND Clamoxyl Neg. Neg. Neg. Zinnat Neg. Neg. Neg. Protéines du lait de vache Positifs ND ND

TPO Augmentin (Hopital de jour) négatif

Conclusion : pas de sensibilisation aux bêtalactamines pas de CI réaction anaphylactique sévère au lait de vache consommé fortuitement (interversion

probable de biberons chez la nourrice collective)



Mathieu P : 10 years, atopic dermatitis and allergic asthma

Work-up :

Diagnosis :

Drug history : from birth to 9.5 years : treatments with betalactams, macrolides, acetyl-

salicylic acid (ASA) and other NSAIDs well tolerated 9.5 years : josamycin (± ASA ?) immediate urticaria with laryngeal edema since : treatment tolerated with betalactams and acetaminophen

Comments : NSAID intolerance = differential diagnosis/ATB allergy (≤ 1 % in our experience) tolerance to ibuprofen in about one third of the patients intolerant to ASA

Work-up : OC with josamycin (24 h in the hospital) negative

Work-up : OC with josamycin (24 h in the hospital) negative OC with ASA (24 h in the hospital) immediate urticaria

Work-up : OC with josamycin (24 h in the hospital) negative OC with ASA (24 h in the hospital) immediate urticaria OC with ibuprofen (24 h in the hospital) negative

Diagnosis : ASA intolerance, with tolerance of ibuprofen



Antibiotic allergy and pseudo-allergy in child

Urticaria ? Maculopapular rash ?? Erythema multiforme ??? Viral rash ????

Allergic reaction to ATB ?Reaction due to infection ??

Allergy/intolerance to other drugs ???Fortuitous reaction ????

Dr. Schmilblik

Merci pour votre

attention

réaction allergique aux atb ? réaction d’origine virale ??

Documents

betalactamsbetalactam

nonimmediate hsskin

type hsbetalactam allergy

risk of false

e gnrationnature et

suspected hs

anaphylaxis urticaria

quel bilan