rhinite allergique
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RHINITE ALLERGIQUE
ETUDE CLINIQUE
ET
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
INTRODUCTION
La rhinite allergique est une maladie symptomatique du nez ( ensemble des manifestations nasale engendrées par le contact entre muqueuse nasale et allergène
C’est la pathologie chronique la plus fréquente chez l’enfant et l’adolescent
La R.A Performance scolaire
Productivité du travail
Développent du massif facial
Problème de santé publique mondiale
Classification actuelle des R.A : R.A intermittente
R.A per-annuelle
Sur le degré de sévérité des symptômes
La R.A constitue un facteur de risque d’apparition ultérieur d’asthme ( +++ RA permanente )
Intérêt de clarifier la prise en charge en terme d’une stratégie thérapeutique
Rappel des mécanismes physio-pathologiques
L’allergie : réponse aux allergènes ( inflammation nasale )
La réaction inflammatoire : intervention de plusieurs cellules
L’hyper-réactivité nasale non spécifique ( obstruction nasale , écoulement ,
éternuement
Une inflammation nasale persistante est un concept important chez des
patients
atteint de R.A persistante
EPIDEMIOLOGIE
La R.A rare avant 5ans
Sa fréquence après la puberté
Facteurs peri-nataux : * le sexe masculin
* petit poids de naissance
* l’exposition précoce aux allergènes
Facteurs génétiques : * ATCD familiaux d’atopie
* le risque X 2 ( un parent allergique )
* le risque X 4 ( deux parents allergiques )
Facteurs environnementaux : corrélation entre R.A et climat , localisation
géographique
Facteurs déclenchants : * Pneumallergènes ( très fréquemment impliquées : acariens ,animaux domestique ,pollen , insecte ) * Professionnelle
Latex : professionnel de la santé
La pollution : fumée de tabac + pollution atmosphérique
Facteurs de co-morbidités : * l’asthme : GINA ( the global initiative of asthma )
* conjonctivites, sinusites,otites, polyposes naso- sinusienne
Les Allergènes
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
1- l’interrogatoire:
Description des symptômes : /// La Triade Symptomatique
Mineure
- Obstruction nasale
( blockers ) Importante trouble du sommeil
- La Rhinorrhée acqueuse / ( runners )
- Éternuement en salve / (sneezers)
/// D’autres signes :
Prurit nasal , palatin , oculaire avec larmoiement , CAE
Céphalées
Jetage postérieur reniflement, toux chronique
Troubles olfactifs :hyposmie , anosmie .
Signes généraux : asthénie , difficulté de concentration , trouble du sommeil
/// Le caractère périodique des troubles : saisonnier,permanent
/// Tableau clinique atypique : surtout chez l’enfant +++
- Rhinite aiguë itérative
- Rhinopharyngite récidivante
- Toux chronique
- Complications : otites , sinusites.
Recherche de l’origine allergique :
ATCD d’atopie : eczéma , urticaire , asthme.
Caractère intermittent printanier allergie aux pollens
Particularités de l’environnement : * type d’habitat , tabagisme passif , pollution .
Circonstances spécifique de déclenchement ou d’aggravation des
symptômes
- exposition aux poussières
- contact avec les animaux
Une hyper-réactivité bronchique doit être recherchée.
2- Examen clinique :
L’inspection : * Pli nasal ( salut allergique )
* Pli palpébrale
La rhinoscopie antérieur : * Aspect de la muqueuse pituitaire , cornet inféri
* Aspect des secrétions
* État du méat ( moyen surtout )
La nasofibroscopie, sinusoscopie
Aspects endoscopiques observés :
Hypertrophie du cornet inférieur
Secrétions séreuses
Couleur lilas , atone
Œdème muqueuse
Recherche des végétations adénoïdes , jetage postérieur .
aucun aspect endoscopique n’est spécifique de la R.A
3- EVALUATION CLINIQUE ET CLASSIFICATION
Deux grands groupes de patients rhinitique allergique( selon la fréquence des symptômes ) :
G I : éternuement , rhinorrhée +++
G II: obstruction nasale +++ Patients avec éternuement /rhinorhée
Patients avec Obstruction nasale
Éternuement Paroxystiques Faibles ou absents
Rhinorrhée Aqueuse, antérieure et postérieure
Mucus épais surtout postérieur
Prurit nasal Oui Non
Obstruction nasale Variable Souvent Sévère
Rythme nycthéméral Aggravé dans la journée , amélioré la nuit
Constante de jour comme de nuit , parfois méme aggravé la nuit
Conjonctivite Souvent présente
Rhinites Intermittentes <4 j / semaine ou < 4 semaines / an
Rhinites Persistantes >4 j / semaine ou >4semaines / an
Rhinites Rhinites Légères modérées à sévères
Sommeil normal Sommeil anormal
Activités quotidiennes normaux
Activités quotidiennes perturbés
Travail et activité scolaire normaux
Problèmes dans les activités scolaires et professionnelles
Pas de symptômes gênants
Présence de symptômes gênants
4- EXAMENS COMPLEMENTAIRES
TESTS CUTANES D’ALLERGIE
EXAMENS BIOLOGIQUES : numération des polynucléaires éosinophiles sanguine l’hyper éosinophylie nasale : Non spécifique les NARES dosage des IGE totales tests multi-allergénique de dépistage ( TMA ) : ( technique de dosage recherchant des
IGE sériques dirigées contre allergène fixées sur un même support PHADIATOP,
ALLERGYSCREEN ) dosage des IGE spécifique autre dosage biologique : ECP ( protéine cationique de l’éosinophilie )
tests de provocation nasale: ( mesure des résistance nasales )
EXAMENS RADIOLOGIQUES :
1- Radiographie des sinus 2- Radiographie Cavum 3- TDM
SYNTHESE DE LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
A/ la grandes majorité des cas :
l’interrogatoire +++
l’examen clinique
Tests cutanés
D’autres examens
( pathologies associées: asthme ,
sinusites , Imagerie ,EFR )
DIAGNOSTIC
B/ Des cas difficiles:
IGE spécifique
Test de provocation nasale
DEMARCHE THERAPEUTIQUE
1- Éviction des allergènes : la première étape du traitement
2- Désensibilisation spécifique
3- traitements médicamenteux :
Traitements locaux :
* CorticoCorticoïïdes :des : - voie nasale
- agissent sur tous les symptômes de la rhinite
- AIF locale puissante
- effet secondaires locaux ( picotement, sécheresse, épistaxis
- atrophie muqueuse ( - )
* Antihistaminiques : Antihistaminiques : Azélastine*
- efficacité ≅ aux anti histaminiques par voie générale
- efficacité ≅ corticoides locaux après 15 j de TRT
- administration pluriquotidienne
*Anti-cholinergiques : BROMURE D’ IPRATROPIUM *
.Action sur la rhinorrhée +++
.C.I avant 15 ans
*Anti- dégranulants : CROMO GLYCATE DE SODIUM *
.Tolérance et efficacité dans la R.A de l’enfant
*Vasoconstricteurs : EPHEDRINE * , PSEUDO EPHEDRINE*
. Obstruction nasale +++
. C.I avant 12 ans
*Anti- leucotriènes
Traitement généraux :
Corticoïdes : - Cure courte
- Prise unique matinale
- Péservées aux cas rebelles
- Effet systémique masqué de la corticothérapie si répétées plusieurs fois /ans
*Antihistaminiques:
.Monoprise quotidienne
.Réduisent efficacement la rhinorrhée, prurit, éternuement
4- Traitements chirurgicaux :
Turbinectomie partielle : cas d’obstruction nasale résistante
diminuer ses conséquences sur les troubles de croissance du massif
facial
Vaporisation au Laser de la muqueuse des cornets : alternative thérapeutique
5- Autres thérapeutiques :
Mesure d’hygiène nasale : mouchage, lavage des fosses nasales
Cures thermales : soufrées +++
crenothérapie ( surinfection , environnement climatique et psychologique prédominant . )
EFFETS DES DIFFERENTS TRAITEMENTS SUR LES SYMPTOMES DE RHINITE
Antihistaminiques –H1
corticoïdes
Cromones
Vasoconstricteurs
Anticholinergiques
Anti leucotriénes
Oral
Intra- nasal
Intra-nasal
Intra-nasal
Intra-nasal
Éternuements
rhinorrhée
Obstr nasale
prurit
+ +
+ + ++ ++
+ +
++ 0
+++ +++ +++ ++
+ + + +
0 0 ++++ 0
0 ++ 0 0
0 + ++ 0
LEGERSMODERES À SEVERES
Corticoïdes par voie nasale Revoir le patient après
2 à 4 semaines
Anti H1.
*Amélioration Poursuivre le
TRT Pdt 01 mois
Dg de R.A ( anamnése +pricktest
ou dosage des IGE spécifiques )
Éviction
De l’allergène Symptômes persistants
Symptômes intermittents
MODERES À SEVERES
LEGERS
Anti H1et / décongestionnant corticoïdes / voie nasale
Revoir le patient 2 à 4 semaines (R.A persistantes )
*Échec - Réévaluer le Dg - Doses de corticoïde nasale -Adapter en fonction des symptômes - corticoïde orale courte durée -Si échec : avis chirurgical -
ENVISAGER UNE DESENSIBILISATION SPECIFIQUE
Cas d’échec Passer à l’étape thérapeutique de la R.A persistante
Amélioration poursuivre Pdt 01 mois
CONCLUSION La géne fonctionnelle
+
Retentissement sur la qualité de vie
+
Possibilité de complications
( de l’obstruction nasale , asthme secondaire )
*Intérêt d’une approche diagnostique et
thérapeutique soigneuse
Rechercher un asthme concomitant à la rhinite allergique
Éviction allergénique +++( si possible )
Le bénéfice d’une désensibilisation chez l’enfant doit être mis en balance avec
les autres options thérapeutiques
La priorité chez l’enfant aux TRT locaux non corticoïdes et anti histaminiques
oraux, la corticothérapie nasale en deuxième ligne si précédents inefficaces .