reabilitaÇÃo fisioterapÊutica em pacientes com ... · abstract introduction: radical...

FACULDADE DE PINDAMONHANGABA

Carolina Miranda da Fonte Mariana Rodrigues Vieira Cesar

Thamires Barbosa Costa

REABILITACcedilAtildeO FISIOTERAPEcircUTICA EM PACIENTES COM INCONTINENCIA URINAacuteRIA APOacuteS PROSTATECTOMIA

RADICAL Uma Revisatildeo de Literatura

Pindamonhangaba ndash SP 2012






Monografia apresentada como parte dos requisitos para obtenccedilatildeo do Tiacutetulo de Bacharel pelo Curso Fisioterapia da Faculdade de Pindamonhangaba Orientadora Prof MSc Elaine Cristina Alves Pereira



REABILITACcedilAtildeO FISIOTERAPEcircUTICA EM PACIENTES COM INCONTINENCIA URINAacuteRIA APOacuteS PROSTATECTOMIA RADICAL

Uma Revisatildeo de Literatura

Data ___________________

Resultado _______________

BANCA EXAMINADORA

Prof ____________________________ Faculdade de Pindamonhangaba

Assinatura________________________


Assinatura_______________________

Prof ____________________________

Assinatura_______________________

Monografia apresentada como parte dos

requisitos para obtenccedilatildeo do Tiacutetulo de

Bacharel pelo Curso Fisioterapia da

Faculdade de Pindamonhangaba

DEDICATOacuteRIA

ldquoDedicamos de modo especial a todos os nossos familiares pelo apoio e incentivo ao

longo de nossa trajetoacuteria e na realizaccedilatildeo de nosso estudordquo

AGRADECIMENTOS

Agradeccedilo aos meus pais Ana Maria e Joseacute Serafim que sempre estiveram ao

meu lado em todos os momentos me apoiando incentivando e dando forccedilas para

conquista e realizaccedilotildees dos meus estudos A minha famiacutelia e meu namorado Kleber

que estiveram ao meu lado me incentivando a seguir em frente Aos meus amigos e

professores da FAPI- Faculdade de Pindamonhangaba pelo companheirismo e boa

convivecircncia durante esse quatro anos de crescimento e aprendizado que deixaraacute

saudades

Carolina Miranda da Fonte

Primeiramente agradeccedilo a Deus pela minha vida e por ter pessoas

maravilhosas ao meu lado sempre me incentivando Agradeccedilo aos meus pais

Carlos Eduardo e Isabel que sempre me apoiaram nos momentos difiacuteceis Minha

irmatilde Natalia sempre me corrigindo ajudando Agradeccedilo a minha filha Manuela por

me proporcionar o grande prazer de ser matildee e de me transformar em uma pessoa

melhor Agradeccedilo com grande carinho a nossa orientadora Elaine Cristina Alves

Pereira e ao professor Tiago Alexandre por estar sempre a nossa disposiccedilatildeo E por

fim as minhas parceiras Carolina Miranda e Thamires Barbosa

Mariana Rodrigues Vieira Cesar

Agradeccedilo primeiramente a DEUS por ter me dado forccedilas para prosseguir e

continuar Aos meus pais Jubenilson e Marluce sem os quais eu natildeo teria

conseguido realizar este trabalho Ao meu namorado Joseacute por ter colaborado e me

ajudado a concretizar este trabalho Agradeccedilo especialmente as minhas parceiras

de TCC Carolina Miranda e Mariana Cesar a nossa orientadora Elaine Cristina

Alves Pereira e ao nosso professor Tiago Alexandre

ldquoSozinha eu natildeo consigordquo


RESUMO

Introduccedilatildeo A prostatectomia radical (PR) eacute o tratamento mais realizado para o

tratamento do cacircncer de proacutestata localizado mas apesar de altos iacutendices de cura a

PR pode causar aos homens alguns efeitos colaterais como a disfunccedilatildeo ereacutetil e a

incontinecircncia urinaacuteria (IU) A IU acontece com maior frequecircncia nesses homens

afetando diretamente a qualidade de vida dos mesmos O tratamento conservador

desses pacientes eacute realizado com a fisioterapia e busca reestabelecer a continecircncia

urinaacuteria dentro de um ano apoacutes a PR A fisioterapia conta com meacutetodos tais como

cinesioterapia biofeedback e eletroestimulaccedilatildeo Objetivo Descrever os tratamentos

fisioterapecircuticos utilizados nos pacientes com incontinecircncia urinaacuteria (IU) apoacutes

prostatectomia radical (PR) Metodologia Foi realizada uma revisatildeo de literatura

com estudos publicados entre os anos de 1992 e 2012 Utilizou-se as bases de

dados Pubmed Medline e Lilacs com artigos nos idiomas inglecircs portuguecircs e

espanhol Discussatildeo Foram avaliados 11 ensaios cliacutenicos que utilizaram a

fisioterapia em pacientes com IU apoacutes cirurgia de proacutestata A idade dos pacientes

variou de 60 a 70 nos estudos a PR foi agrave cirurgia em que os pacientes foram

submetidos nos estudos o tipo de incontinecircncia natildeo foi especificada na maioria dos

estudos O tratamento fisioterapecircutico foi variado nos estudos Dos 11 10

apresentaram resultado positivo sobre a IU e os que obtiveram melhores resultados

foram a terapia combinada mas contudo a cinesioterapia de forma isolada tambeacutem

se mostrou eficaz Conclusatildeo Foi possiacutevel observar que a fisioterapia apresenta

efeito positivo sobre a IU Mostrando-nos que o uso combinado dos meacutetodos

fisioterapecircuticos apresenta melhores resultados pelo menor tempo de tratamento

Poreacutem foi possiacutevel observar tambeacutem que a cinesioterapia utilizada de modo isolado

com uma boa orientaccedilatildeo e de forma correta se obteacutem efeito positivo

Palavras-chave fisioterapia incontinecircncia urinaacuteria prostatectomia radical

exerciacutecios para o assoalho peacutelvico biofeedback eletroestimulaccedilatildeo proacutestata

ABSTRACT

Introduction Radical prostatectomy (RP) is the most accomplished treatment for the

treatment of localized prostate cancer but despite high cure rates of the PR men can

cause some side effects such as erectile dysfunction and urinary incontinence (UI)

The UI happens more often these men directly affecting the quality of life for

ourselves Conservative treatment of these patients is done with physical therapy

and seeks to restore urinary continence within a year after the PR Physical therapy

includes methods such as kinesiotherapy biofeedback and electrical stimulation

Objective To describe the physical therapy used in patients with urinary

incontinence (UI) after radical prostatectomy (RP) Methods We performed a

literature review of studies published between 1992 and 2012 We used the

databases PubMed Medline and Lilacs with articles in English Portuguese and

Spanish Discussion We evaluated 11 clinical trials of the therapy in patients with

urinary incontinence after prostate surgery The patients ages ranged from 60 to 70

in the study PR was surgery in which patients underwent the studies the type of

incontinence was not specified in most studies The physical therapy was varied in

the studies Of the 11 10 had a positive result on the UI and the best results were

obtained that combination therapy yet kinesio therapy in isolation also proved

effective Conclusion Our results suggest that physical therapy has a positive effect

on the UI Showing us that the combined use of physical therapy methods shows

better results for less treatment time But it was also possible to observe that the

kinesiotherapy used in isolation as a good guideline and correctly obtains the same

result

Keywords physical therapy urinary incontinence radical prostatectomy pelvic floor

exercises biofeedback electrical stimulation prostate

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 8

2 REVISAtildeO DA LITERATURA 10

21 Anatomia da proacutestata 10

211 Cacircncer de proacutestata 10

212 Fatores de risco 11

213 Prevalecircncia 12

214 Sinais e sintomas 12

22 Diagnoacutestico do cacircncer de proacutestata 12

221 Toque retal 12

222 PSA 13

223 Bioacutepsia prostaacutetica 13

23 Tratamento meacutedico do cacircncer de proacutestata 14

24 Consequecircncias do tratamento ciruacutergico 16

241 Disfunccedilatildeo ereacutetil 16

242 Incontinecircncia Urinaacuteria (IU) 16

25 Tratamento fisioterapecircutico da IU apoacutes prostatectomia radical 17

251 Cinesioterapia 17

252 Biofeedback 18

253 Eletroestimulaccedilatildeo 19

2531 Eletroestimulaccedilatildeo para IUE 20

2532 Eletroestimulaccedilatildeo para IUU 21

26 Tratamento invasivo para IU persistente 22

261 Esfiacutencter urinaacuterio artificial 22

262 Slings 22

3 METODOLOGIA 24

4 DISCUSSAtildeO 25

5 CONCLUSAtildeO 29

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 30

1 INTRODUCcedilAtildeO

O cacircncer de proacutestata eacute um grande problema de sauacutede em todo o mundo

sendo o tipo de neoplasia mais comum em homens com aparecimento entre 60 e 80

anos de idade e tem como principal tipo de tratamento a prostatectomia radical A

prostatectomia radical eacute o meacutetodo ciruacutergico mais eficaz sendo considerado padratildeo

para o tratamento do cacircncer da proacutestata Poreacutem este tratamento pode causar

incontinecircncia urinaacuteria em alguns pacientes123

Segundo Sociedade Internacional de Continecircncia a incontinecircncia urinaria eacute

definida como a queixa de qualquer perda involuntaacuteria de urina Os tipos de

incontinecircncia urinaacuteria satildeo incontinecircncia urinaria de esforccedilo incontinecircncia urinaria de

urgecircncia e incontinecircncia urinaria mista4

A incontinecircncia urinaacuteria poacutes-prostatectomia (IUPP) eacute uma complicaccedilatildeo de

difiacutecil tratamento e que causa um profundo impacto negativo na qualidade de vida do

indiviacuteduo por interferir diretamente nas atividades diaacuterias e no padratildeo do sono A

IUPP pode ocorrer tanto no tratamento da hiperplasia prostaacutetica benigna como no

tratamento da hiperplasia maligna5

De acordo com as diretrizes publicadas pela Associaccedilatildeo Europeacuteia de Urologia

e Sociedade Internacional da Continecircncia o tratamento conservador que eacute realizado

com a fisioterapia atua como primeira opccedilatildeo para homens portadores de

incontinecircncia urinaacuteria e teraacute como objetivo no poacutes-operatoacuterio de prostatectomia

radical restabelecer a continecircncia o mais precocemente possiacutevel6

Entre os recursos fisioterapecircuticos para incontinecircncia urinaacuteria estatildeo

cinesioterapia que consiste em treinar a musculatura do assoalho peacutelvico uso do

biofeedback para melhorar a consciecircncia corporal a eletro estimulaccedilatildeo funcional

dos muacutesculos do assoalho peacutelvico com eletrodo endo-anal e estimulaccedilatildeo eleacutetrica

transcutacircnea ou uma combinaccedilatildeo destes meacutetodos ambos usados para

fortalecimento do assoalho peacutelvico e inibiccedilatildeo do muacutesculo detrusor7

Poucos satildeo os trabalhos que descrevem detalhadamente os recursos

terapecircuticos utilizados no tratamento da incontinecircncia urinaacuteria apoacutes prostatectomia

radical o que dificulta a compreensatildeo do melhor protocolo gerando assim duacutevidas

sobre os melhores recursos

Assim o objetivo do presente estudo foi descrever os protocolos fisioterapecircuticos

utilizados nos pacientes com incontinecircncia urinaacuteria (IU) apoacutes prostatectomia radical

e os recursos mais utilizados bem como os que apresentaram os melhores

resultados

2 REVISAtildeO DE LITERATURA 21 Anatomia da proacutestata

A proacutestata eacute um oacutergatildeo exclusivo do sistema reprodutor masculino que eacute formado

por muacutesculo liso e tecido fibroso A proacutestata conteacutem pequeninas glacircndulas

especializadas que produzem parte do liacutequido seminal ou secircmen que protege e

nutre os espermatozoides89

A proacutestata normal de um adulto mede 3 cm de altura 25cm de espessura e

pesa aproximadamente 20g10

A proacutestata fica logo abaixo da bexiga sendo atravessada pela primeira porccedilatildeo da

uretra limitada anteriormente pela siacutenfise puacutebica e posteriormente pelo reto e o

canal que transporta urina passa atraveacutes dela1011

Figura 1 - Proacutestata Fontehttpbioquimicadocancerblogspotcom (12)

211 Cacircncer de proacutestata

Apoacutes a quinta deacutecada de vida a proacutestata pode ser sede de algumas doenccedilas

como a hiperplasia benigna e maligna8

A hiperplasia benigna eacute definida pela proliferaccedilatildeo de ceacutelulas do epiteacutelio e

estroma-prostaacutetico formando um tecido adenomatoso Isto geralmente provoca um

aumento do volume da glacircndula que eacute iniciado em torno da uretra10

A hiperplasia benigna de proacutestata embora natildeo seja um tumor quando o

aumento eacute exacerbado ela afeta a funccedilatildeo vesical e uretral gerando sintomas

urinaacuterios10

Jaacute a hiperplasia maligna tambeacutem chamada de adenocarcinoma de proacutestata eacute

caracterizada por alteraccedilotildees no tamanho forma ou textura da proacutestata e presenccedila

de ceacutelulas neoplaacutesicas11 O tipo de hiperplasia maligna mais comum eacute o

adenocarcinoma que se natildeo for tratado com sucesso em um estaacutegio inicial pode

gerar metaacutestases que se espalham para outras partes do corpo1011

Figura 2 ndashCarcinoma de proacutestata Fonte httpbioquimicadocancerblogspotcom (13)

212 Fatores de Risco

Satildeo fatores de risco idade a raccedila negra histoacuterico familiar de cacircncer de

proacutestata e uma dieta rica em gordura9111415

De acordo com o Instituto Nacional do Cacircncer a idade eacute o fator de risco mais

comum pesquisas demonstram que quase 63 dos casos de cacircncer de proacutestata

ocorrem em homens com mais de 65 anos de idade1114

Um histoacuterico familiar de cacircncer aumenta o risco 3 a 10 vezes mais em relaccedilatildeo

a populaccedilatildeo em geral podendo refletir como caracteriacutesticas herdadas quanto a

estilos de vida compartilhado entre membros da familia Ainda natildeo se sabe a

influecircncia que a dieta exerce sobre a gecircnese do cacircncer ao certo acredita-se que

uma dieta rica em frutas verduras legumes gratildeos e cereais integrais e pobre em

gordura principalmente as de origem animal ajuda a diminuir o risco do cacircncer14 15

213 Prevalecircncia

Geralmente a hiperplasia prostaacutetica benigna inicia-se apoacutes os 50 anos de

idade apresentando uma prevalecircncia que se eleva lentamente ateacute chegar a 90

entre os homens acima de 75 anos de idade915

Na hiperplasia maligna prostaacutetica segundo pesquisas 95 dos casos satildeo

adenocarcinoma10

No carcinoma de proacutestata 90 dos casos ocorrem em indiviacuteduos com mais

de 50 anos e a meacutedia de idade no momento do diagnoacutestico varia entre 70 ndash 75

anos10

214 Sinais e Sintomas claacutessicos

Os sintomas que levam o homem a procurar um meacutedico satildeo sete e satildeo

divididos em obstrutivos e irritativos5910

Com relaccedilatildeo aos obstrutivos os principais sintomas satildeo dificuldade de iniciar

a micccedilatildeo jato de urina fraco e fino aumento do tempo miccional e gotas

retardataacuterias59

Em se tratando dos sintomas irritativos destacam-se aumento da frequecircncia

urinaacuteria durante o dia e durante a noite conhecidos como polaciuacuteria e nocturia e

urgecircncia miccional5

22 Diagnoacutestico do Cacircncer de proacutestata

221 Toque retal

Eacute um exame cliacutenico realizado no consultoacuterio pelo meacutedico urologista para

identificar possiacuteveis aacutereas irregulares ou endurecidas na proacutestata Na aacuterea da

glacircndula que pode ser alcanccedilada pelo reto comeccedila a maioria dos cacircnceres de

proacutestata9

Qualquer regiatildeo nodular de endurecimento eacute sugestivo adenocarcinoma e

deve ser considerada uma suspeita Em todos os homens que apresentarem

noacutedulos endurecidos palpaacuteveis eacute recomendada a bioacutepsia trans-retal porque 50 dos

noacutedulos endurecidos satildeo noacutedulos malignos1015

222 PSA (Antiacutegeno Prostaacutetico Especiacutefico)

Eacute um exame laboratorial solicitado pelo meacutedico para complementar a

avaliaccedilatildeo cliacutenica do toque retal Ele quantifica no sangue uma glicoproteiacutena da

famiacutelia das calicreiacutenas produzida exclusivamente pelo parecircnquima prostaacutetico e

secretada no fluiacutedo seminal com funccedilatildeo de liquefazer o coaacutegulo seminal1415

O PSA eacute encontrado normalmente em baixos niacuteveis no sangue abaixo de 40

ngml A elevaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos ocorre quando a arquitetura normal da proacutestata

eacute rompida permitindo que essa substacircncia se difunda pelos tecidos prostaacuteticos e

alcanccedilando a circulaccedilatildeo15

Isso pode ocorrer tanto no cacircncer de proacutestata quanto na hiperplasia prostaacutetica

benigna Nas patologias prostaacuteticas benignas o PSA costuma se elevar para uma

faixa entre 4-10 ngmL No carcinoma prostaacutetico o PSA pode apresentar-se em

niacuteveis acima de 10 ngmL apesar de frequentemente ser encontrado na faixa de 4-

10ngmL Quanto mais alto eacute o niacutevel do PSA maior chance tem de ser um carcinoma

de proacutestata5 15

Tabela Niacuteveis de PSA de acordo com a idade

Idade Valor normal (ngmL)

40- 50 anos Menor ou igual 25

50-60 anos Menor ou igual 35

60-70anos Menor ou igual 45


Fonte Engel 2005

223 Bioacutepsia Prostaacutetica

A bioacutepsia guiada pela ultrassonografia trans-retal eacute um exame escolhido para

confirmaccedilatildeo do carcinoma de proacutestata101415

O principal meacutetodo utilizado nos casos de cacircncer de proacutestata eacute a core bioacutepsia

ou punccedilatildeo por agulha grossa Na maior parte dos casos o exame eacute feito com auxiacutelio

de uma ultrassonografia trans-retal que ajuda a guiar o meacutedico na inserccedilatildeo de uma

agulha pela parede do reto ateacute a proacutestata removendo uma pequena amostra de

tecido9

23 Tratamento Meacutedico do Cacircncer de proacutestata

Os homens diagnosticados com cacircncer de proacutestata localizado enfrentam

escolhas difiacuteceis entre as opccedilotildees de tratamento cada um com riscos efeitos

colaterais e consequecircncias diversas para sua vida podendo causar problemas

persistentes como urinaacuterio e sexual16

Os tratamentos mais comuns para o cacircncer de proacutestata satildeo a radioterapia

terapia hormonal e quimioterapia e cirurgias915

A radioterapia consiste na terapia de radiaccedilatildeo podendo ser utilizada em

homens com pequenos tumores confinados agrave proacutestata bem como para aliviar os

sintomas de tumores avanccedilados1115

Geralmente a radioterapia cria menos efeitos colaterais do que a cirurgia por

esta razatildeo eacute frequentemente preferida para o tratamento de homens mais velhos12

A radioterapia funciona tambeacutem como uma opccedilatildeo para os doentes que

apresentam fracas condiccedilotildees operatoacuterias17

Outro tratamento eacute a hormonioterapia que tem por objetivo baixar os niacuteveis de

hormocircnios masculinos como a testosterona jaacute que eles estimulam o crescimento

das ceacutelulas cancerosas A hormonioterapia natildeo substitui os tratamentos destinados

a curar o cacircncer apenas faz com que o tumor encolha ou reduza seu ritmo de

crescimento a fim de proporcionar alivio ao homem1115

Largamente utilizada agrave quimioterapia eacute mais uma forma de tratamento do

cacircncer de proacutestata que faz uso de uma ou mais drogas injetaacuteveis ou administradas

por via oral que caem na corrente sanguiacutenea atingindo o corpo todo e destruindo as

ceacutelulas cancerosas Aleacutem de destruir as ceacutelulas cancerosas a quimioterapia

tambeacutem mata ceacutelulas sadias e isso acaba gerando alguns efeitos colaterais entre

eles naacuteusea vocircmitos perda de apetite queda de cabelos e lesotildees na boca A

quimioterapia natildeo cura o cacircncer mas age reduzindo o ritmo de crescimento do

tumor e pode prolongar a vida do homem14

Por uacuteltimo temos ainda as cirurgias que podem ser a ressecccedilatildeo transuretral

da proacutestata (RTP) e a prostatectomia radical (PR)9

A RTP eacute uma cirurgia endoscoacutepica geralmente realizada em homens que natildeo

podem ser submetidos a outros tipos de cirurgias em homens que sofrem de

hiperplasia prostaacutetica benigna e para aliviar a dificuldade de urinar 918

A PR eacute procedimento ciruacutergico mais comum eacute utilizada em casos onde haacute um

grande aumento da proacutestata em homens que sofrem de carcinoma de

proacutestata11151920 A cirurgia de prostatectomia radical envolve a remoccedilatildeo de toda a

glacircndula e das vesiacuteculas seminais521

Figura 3 Partes removidas com a prostatectomia radical Fonte httpclinicadefisioterapiadamulherblogspotcombr (22)

A PR pode ser feita por via retropuacutebica perineal ou laparoscoacutepica Ainda natildeo

existem evidecircncias cientiacuteficas de boa qualidade que demonstrem superioridade de

uma teacutecnica sobre a outra no que diz respeito ao controle da doenccedila15 23 24

Com base nos estudos randomizados publicados ateacute entatildeo a PR apresenta

melhores resultados na reduccedilatildeo da mortalidade cacircncer especiacutefico e progressatildeo local

e sistecircmica da doenccedila24

A cura eacute bastante provaacutevel se o paciente ficar livre da doenccedila com PSA

indetectaacutevel por mais de cinco anos Obteacutem-se resultado positivo em 90-95 dos

casos5

Embora a PR proporcione elevadas taxas de cura a cirurgia eacute frequentemente

acompanhada de complicaccedilotildees19 As principais complicaccedilotildees satildeo a incontinecircncia

urinaacuteria (perda do controle da bexiga) e impotecircncia sexual9 25 26

24 Consequecircncias dos tratamentos meacutedicos

241 Disfunccedilatildeo Ereacutetil

Ocorre quando o feixe vaacutesculo nervoso (nervo responsaacutevel pela ereccedilatildeo) eacute

atingido durante a cirurgia radioterapia ou outros tratamentos No periacuteodo de trecircs

meses a um ano apoacutes a cirurgia eacute provaacutevel que o paciente natildeo consiga ter uma

ereccedilatildeo sem ajuda de medicamentos O risco de impotecircncia depende de sua idade e

do tipo de cirurgia Quanto mais jovem o paciente maiores as chances o mesmo

teraacute de recuperar a capacidade de ter ereccedilatildeo9

242 Incontinecircncia Urinaacuteria

A incontinecircncia urinaacuteria acontece com uma relativa frequecircncia em homens

submetidos agrave cirurgia para tratamento de doenccedilas da proacutestata27 As taxas de

prevalecircncia informadas para a Incontinecircncia urinaacuteria poacutes-prostatectomia radical

variam de 5 a mais de 6028

Segundo a Sociedade Internacional de Continecircncia (ICS) define-se como

incontinecircncia urinaacuteria (IU) toda e qualquer perda involuntaacuteria de urina29

Todas as formas de incontinecircncia urinaacuteria incluindo poacutes-prostatectomia satildeo

causadas por disfunccedilotildees vesicais disfunccedilotildees esfincterianas ou uma combinaccedilatildeo

das duas30 Quando ocorre um distuacuterbio da funccedilatildeo vesical a bexiga pode natildeo

armazenar urina sob baixas pressotildees ou gerar uma contraccedilatildeo involuntaacuteria o que iraacute

resultar em incontinecircncia urinaacuteria de urgecircncia30 Jaacute quando ocorre uma disfunccedilatildeo

esfincteriana o seu mecanismo natildeo iraacute resistir a aumentos da pressatildeo abdominal o

que pode levar a incontinecircncia de esforccedilo3031

Em alguns pacientes a incontinecircncia urinaacuteria melhora em alguns dias

semanas ou meses sem intervenccedilatildeo mas em outros casos eacute necessaacuterio um

tratamento especiacutefico1

Na PR o esfiacutencter urinaacuterio interno eacute ressecado e a parte proximal do esfiacutencter

urinaacuterio externo tambeacutem eacute lesado ficando assim a continecircncia urinaacuteria dependente

apenas da parte distal do esfiacutencter urinaacuterio externo A PR altera o mecanismo

natural da continecircncia5 30

25 Tratamento Fisioterapecircutico da incontinecircncia urinaacuteria apoacutes prostatectomia

radical

O tratamento da incontinecircncia apoacutes a cirurgia depende do seu mecanismo

patoloacutegico da sua importacircncia e do tempo poacutes-operatoacuterio11

Antes do tratamento ser iniciado eacute de extrema importacircncia que o paciente

saiba a posiccedilatildeo e a funccedilatildeo do assoalho peacutelvico O tratamento eacute dado em tempo

suficiente para restaurar a continecircncia2132

O tratamento fisioterapecircutico deve ser iniciado logo apoacutes a retirada da sonda

vesical que ocorre geralmente apoacutes dez a vinte dias da cirurgia pois se acredita

que os exerciacutecios iniciados subitamente aceleram a recuperaccedilatildeo da continecircncia

urinaacuteria33

O objetivo do tratamento eacute o de permitir a consciecircncia da musculatura peacutelvica

e reforccedilar a funccedilatildeo a fim de reduzir a duraccedilatildeo e a extensatildeo da incontinecircncia e

melhorar a qualidade de vida34

A fisioterapia uroginecoloacutegica realizada no tratamento conservador dos

pacientes com incontinecircncia urinaacuteria no poacutes-operatoacuterio de prostatectomia radical

inclui a cinesioterapia biofeedback e eletroestimulaccedilatildeo34

251 Cinesioterapia - Treinamento muscular do assoalho peacutelvico (TMAP)

A cinesioterapia eacute um tratamento realizado pelo fisioterapeuta no qual se

utiliza meacutetodos de treinamento de contraccedilatildeo muscular do assoalho peacutelvico Esse

tratamento ensina o paciente como realizar uma contraccedilatildeo muscular voluntaacuteria e

precisa dos muacutesculos do assoalho peacutelvico Podendo ser ensinada mediante a

orientaccedilatildeo do fisioterapeuta ou mediante ao biofeedback735

O treinamento dos muacutesculos do assoalho peacutelvico (TMAP) eacute definido como

contraccedilotildees voluntaacuterias seletivas e repetitivas desses muacutesculos seguido por seu

relaxamento que tem por finalidade melhorar a eficaacutecia do esfiacutencter externo da

uretra durante os periacuteodos de aumento da pressatildeo intra-abdominal36 Os muacutesculos

do assoalho peacutelvico satildeo treinados para desenvolver aumento de forccedila muscular e

hipertrofia o que acarreta em melhora das suas funccedilotildees miccionais30

Esse treinamento pode ser realizado em diferentes posiccedilotildees visto que

demonstram maior atividade na postura de decuacutebito dorsal com diminuiccedilatildeo

progressiva para a posiccedilatildeo sentada e ortostaacutetica Isso implica em necessidade de

evoluccedilatildeo da terapia nas diferentes posturas respeitando os limites impostos pela

gravidade36

A cinesioterapia quando aplicada para tratamento da IU eacute realizada de duas

maneiras com exerciacutecios onde as contraccedilotildees dos muacutesculos do assoalho peacutelvico

(MAPS) satildeo raacutepidas e ou mantidas30

Em 1948 Arnold Kegel um meacutedico fez o primeiro relato sobre TMAP como

sendo eficaz para tratar a IU Kegel recomenda 300 contraccedilotildees raacutepidas dos MAPS

por dia (realizadas trecircs vezes ao dia) podendo ser realizadas em decuacutebito dorsal

sentada ou em peacute Tais contraccedilotildees satildeo essenciais para o recrutamento de fibras de

contratura raacutepida (tipo II) que satildeo responsaacuteveis por resistir a aumentos suacutebitos de

pressatildeo contraindo-se rapidamente a fim de providenciar a continecircncia37

Alguns anos depois Bo et al (1996) publicaram em um estudo que a

cinesioterapia para tratamento da IU tambeacutem deve-se utilizar de contraccedilotildees

mantidas dos MAPS a fim de promover resistecircncia da musculatura com

recrutamento de fibras de contratura lenta (tipo I) que manteacutem um tocircnus de repouso

com intuito de preservar a continecircncia38 Satildeo necessaacuterias 8-12 contraccedilotildees maacuteximas

dos MAP mantidas por 3 a 8 segundos trecircs vezes ao dia com progressatildeo das

contraccedilotildees de acordo com a evoluccedilatildeo do paciente38

Anos depois Bo et al (2007) passa a recomendar trecircs estaacutegios com

progressatildeo das contraccedilotildees do assoalho peacutelvico porem esses exerciacutecios soacute devem

ser realizados por pacientes jaacute treinados32

1ordm estaacutegio ndash realiza-se contraccedilatildeo maacutexima dos MAPS

2ordm estaacutegio ndash manteacutem a contraccedilatildeo

3ordm estaacutegio - realiza-se contraccedilatildeo maacutexima com trecircs contraccedilotildees de fibras faacutesicas 32

252 Biofeedback

O biofeedback (BF) faz parte do tratamento conservador no programa de

reabilitaccedilatildeo do assoalho peacutelvico podendo ser realizado no tratamento da

incontinecircncia urinaacuteria de esforccedilo incontinecircncia urinaacuteria mista e na hiperatividade

vesical39 O biofeedback se baseia na transmissatildeo de conhecimento para o

paciente objetivando um controle voluntaacuterio sobre o processo de contraccedilatildeo e

relaxamento muscular garantindo um adequado funcionamento do assoalho peacutelvico

que por via reflexa pode gerar o relaxamento vesical para o controle da micccedilatildeo3940

41

A utilizaccedilatildeo do biofeedback e a aplicaccedilatildeo cliacutenica permite mostrar ao paciente

o controle motor da musculatura do assoalho peacutelvico para treinar fortalecer

aumentar a resistecircncia e a coordenaccedilatildeo das contraccedilotildees musculares que satildeo

mostradas numa forma de faacutecil aplicaccedilatildeo compreensatildeo para o paciente permitindo a

sua auto regulaccedilatildeo424344

As informaccedilotildees vistas na tela do biofeedback podem ser identificadas pelo

paciente e pelo terapeuta e representam fenocircmenos fisioloacutegicos ou fisiopatoloacutegicos

que estatildeo relacionados agraves disfunccedilotildees musculares que devem ser tratadas45

Atraveacutes do registro de um eletrodo intra-retral o paciente pode ver em um

monitor em que proporccedilatildeo contrair ou relaxar adequadamente os muacutesculos do

assoalho peacutelvico3146 O terapeuta pode tambeacutem proporcionar um biofeedback

auditivo simples informando ao paciente quando se sente uma contraccedilatildeo ou visuais

vistas na tela do biofeedback4344

O biofeedback natildeo soacute eacute importante para treinar os muacutesculos do assoalho

peacutelvico como tambeacutem eacute eficaz para reduzir sintomas urinaacuterios4748

O objetivo que se espera alcanccedilar com o uso do biofeedback eacute obter a

atividade dos esfiacutencteres assoalho peacutelvico e ou da bexiga a fim de tornaacute-la

perceptiacutevel ao paciente49

253 Eletroestimulaccedilatildeo

A eletroestimulaccedilatildeo eacute um tratamento feito por meio do uso de corrente

eleacutetrica podendo ser realizada por via intracavitaacuteria ou transcutacircnea A

eletroestimulaccedilatildeo intracavitaacuteria eacute realizada com eletrodo retal ou endoanal e a

eletroestimulaccedilatildeo transcutacircnea com eletrodos posicionados no nervo tibial posterior

44

Apesar de estudos cliacutenicos natildeo confirmarem claramente a justificativa

bioloacutegica para a aplicaccedilatildeo da eletroestimulaccedilatildeo no tratamento de pacientes com

IUE o objetivo que se espera com o tratamento eacute melhorar a funccedilatildeo da musculatura

do assoalho peacutelvico enquanto para pacientes com IUU o objetivo eacute a inibiccedilatildeo da

atividade detrusora50

2531 Eletroestimulaccedilatildeo para IUE

A eletroestimulaccedilatildeo utilizada no protocolo de tratamento para pacientes com

incontinecircncia urinaacuteria de esforccedilo eacute realizada por via intracavitaacuteria com eletrodos

anais posicionados no nervo pudendo e tem como objetivo restaurar a forccedila da

musculatura com recrutamento da musculatura local aumentando assim a

resistecircncia esfincteriana51

Tecircm-se os seguintes paracircmetros para a eletroestimulaccedilatildeo

O paciente eacute instruiacutedo a usar o niacutevel maacuteximo de intensidade toleraacutevel durante

a estimulaccedilatildeo44

Forma de pulso onda bipolar retangular ou quadrada

Frequecircncia 50Hz

Largura de pulso de pulso 200 ms

Relaccedilatildeo contraccedilatildeorelaxamento 12

O tratamento deve ser realizado duas vezes por semana no consultoacuterio ateacute que

a contraccedilatildeo voluntaacuteria adequada seja possiacutevel52

Figura 4 - Aparelho de eletroestimulaccedilatildeo Fonte Fonte BERGHMANS 2006 (53)

Figura 5 - Eletrodos vaginal endo-anal e transcutacircneos Fonte BERGHMANS 2006 (54)

2532 Eletroestimulaccedilatildeo para IUU

A eletroestimulaccedilatildeo quando aplicada em pacientes com hiperatividade

detrusora concentra-se em contraccedilotildees que inibem as contraccedilotildees involuntaacuterias do

muacutesculo detrusor por inibiccedilatildeo reflexa32465556

O protocolo da eletroestimulaccedilatildeo quando aplicada em pacientes com IUU

pode ser realizada tanto por via intracavitaacuteria com eletrodos retais como por via

transcutacircnea com eletrodos de superfiacutecie56 Vale ressaltar que a eletroestimulaccedilatildeo

transcutacircnea eacute apenas realizada na IUU para inibiccedilatildeo do detrusor56

A estimulaccedilatildeo eleacutetrica com o uso de dispositivo endoanal favorece tanto o

recrutamento muscular local para aumentar a resistecircncia esfincteriana quanto inibir a

hiperatividade detrusora atraveacutes da estimulaccedilatildeo dos nervos peacutelvicos51

Em um estudo publicado por Bo et al (1998) foi utilizado o seguinte

tratamento para pacientes com hiperatividade detrusora modulaccedilatildeo de frequecircncia

de 01 s de trens bifaacutesicos pulsos retangulares de 200 longa ms ou 400 variando

entre 4 e 10Hz ou frequecircncia mista com 10 Hz5057 Tambeacutem foi encontrado em um

estudo frequecircncia variando de 5 a 20 Hz58 A estimulaccedilatildeo pode ser aplicada 1-2

vezessemana por 20-30 minutos50

Vale ressaltar que para a inibiccedilatildeo do detrusor existem diversos protocolos

que variam de acordo com a resposta fisioloacutegica de cada paciente58

A Eletroestimulaccedilatildeo transcutacircnea eacute realizada por meio de um aparelho com a

sigla TENS no qual se utiliza eletrodos de superfiacutecie Os eletrodos satildeo posicionados

lateral e posteriores ao maleacuteolo medial na face medial da perna o poacutelo positivo fica

no eletrodo posicionado sob o nervo tibial posterior que fica 10 cm acima do maleacuteolo

e o poacutelo negativo posicionado proacuteximo ao maleacuteolo59

O nervo tibial posterior representa o maior ramo terminal do nervo isquiaacutetico

inervado por L4 L5 S1 S2 e S3 e quando estimulado iraacute causar um estimulo motor

e sensitivo que seraacute projetado para medula espinhal na mesma aacuterea onde a

inervaccedilatildeo da bexiga eacute realizada S2 S3 e S460 A estimulaccedilatildeo eleacutetrica vai agir sobre

as fibras nervosas aferentes e eferentes do assoalho peacutelvico resultando em

contraccedilotildees da musculatura periuretral diretamente ou atraveacutes de reflexos

medulares para inibiras contraccedilotildees involuntaacuterias do detrusor 5961

Tecircm-se os seguintes paracircmetros

Frequecircncia 10hz

Largura de pulso 200 ndash 250 ms

Intensidade regulada no niacutevel mais alto tolerado pelo paciente mais nunca

gerando dor

Realizado 2 a 3 vezes por semana com duraccedilatildeo de 20 a 30 minutos cada

sessatildeo59

26 Tratamento invasivo para incontinecircncia urinaacuteria persistente

Quando ocorre insucesso da fisioterapia e a incontinecircncia urinaacuteria persiste

apoacutes o tratamento estaacute entatildeo indicada uma terapecircutica invasiva que incluem

procedimentos importantes como implante de um esfiacutencter artificial e procedimentos

de compressatildeo uretral os slings24

261 Esfiacutencter Urinaacuterio Artificial

O esfiacutencter urinaacuterio artificial eacute um dispositivo mecacircnico que consiste num

manguito compressivo colocado agrave volta da uretra e num balatildeo de pressatildeo

conectados a uma bomba que controla os movimentos do fluiacutedo do manguito para o

balatildeo e vice-versa2462

No repouso o manguito estaacute preenchido por fluiacutedo que comprime a uretra

impedindo perdas indesejadas de urina Quando o homem sente necessidade de

urinar a bomba que eacute colocada numa posiccedilatildeo acessiacutevel eacute ativada por compressatildeo

manual fazendo com que o fluiacutedo que preenche o manguito seja encaminhado para

o balatildeo Desta forma o manguito deixa de exercer compressatildeo permitindo a micccedilatildeo

Automaticamente de forma passiva apoacutes alguns instantes o manguito volta a ficar

preenchido comprimindo de novo a uretra e garantindo novamente a continecircncia62

262 Slings

Satildeo proacuteteses geralmente telas de polipropileno que satildeo implantadas

cirurgicamente em situaccedilatildeo sub uretral com o objetivo de tratar a incontinecircncia

urinaacuteria A presenccedila de um suporte sub uretral firme sob o qual a uretra possa ser

comprimida durante as manobras de esforccedilo representa o principal mecanismo de

accedilatildeo dos slings Podem ser implantados por via retro puacutebica e transuretral24

3 METODOLOGIA

O levantamento bibliograacutefico foi realizado com publicaccedilotildees entre os anos de

1992 a 2012 pela Internet nas bases de dados como Lilacs Medline PubMed

Foram incluiacutedos estudos publicados nos idiomas Inglecircs Espanhol e

Portugues sobre o tratamento fisioterapecircutico no poacutes-operatoacuterio de prostatectomia

radical

As palavras - chave utilizadas foram em portuguecircs fisioterapia incontinecircncia

urinaacuteria prostatectomia radical exerciacutecios para o assoalho peacutelvico biofeedback

eletroestimulaccedilatildeo proacutestata em inglecircs prostate prostatectomy urinary

incontinence physical therapy techniques biofeedback (psychology) e em

espanhol prostatectomia radical ejercicios del suelo peacutelvico para biofeedback

eletroestimulccedilatildeo proacutestata incontinencia urinaria y fisioterapia

4 DISCUSSAtildeO

A incontinecircncia urinaacuteria corresponde a um problema social visto que quando

no poacutes-operatoacuterio de prostatectomia radical representa um impacto negativo a

qualidade de vida do homem Sendo assim a fisioterapia um tratamento viaacutevel para

a recuperaccedilatildeo da continecircncia4863

O presente estudo avaliou 11 ensaios cliacutenicos referentes ao tratamento

fisioterapecircutico em pacientes com incontinecircncia urinaacuteria decorrente do tratamento

ciruacutergico do cacircncer de proacutestata3347646566676869707172

A maioria dos estudos natildeo especificou o tipo de incontinecircncia ou dos

sintomas urinaacuterios apresentados pelos pacientes previamente a cirurgia A cirurgia

em que os pacientes foram submetidos em todos os estudos foi a prostatectomia

radical

O periacuteodo em que foi realizada a primeira avaliaccedilatildeo dos pacientes e a

intervenccedilatildeo fisioterapecircutica variou entre os estudos Oito avaliaram e realizaram

exerciacutecios para o assoalho peacutelvico e orientaccedilotildees tanto no preacute quanto no poacutes-

operatoacuterio Dois estudos realizaram avaliaccedilatildeo seguindo para o tratamento no poacutes-

operatoacuterio logo apoacutes a retirada da sonda ou seja entre primeiro e o deacutecimo quinto

dia apoacutes a retirada da sonda vesical Apenas um estudo realizou avaliaccedilatildeo e

tratamento com iniacutecio seis semanas apoacutes a retirada da sonda

Segundo Zerman et al (2000) a fisioterapia quando iniciada logo apoacutes a

retirada da sonda vesical acelera a recuperaccedilatildeo da continecircncia73 A fisioterapia

quando iniciada logo auxilia na recuperaccedilatildeo porque com as contraccedilotildees do assoalho

peacutelvico ocorre o aumento da circulaccedilatildeo sanguiacutenea local que iraacute favorecer o

processo de cicatrizaccedilatildeo73

Centemero et al (2010) estudando a eficaacutecia do tratamento fisioterapecircutico

iniciada preacute e poacutes operatoacuterio identificou que o grupo de pacientes que comeccedilou a

intervenccedilatildeo antes da PR e deu continuidade apoacutes a cirurgia obteve recuperaccedilatildeo da

continecircncia urinaacuteria mais raacutepida se comparando com o grupo controle A fisioterapia

quando iniciada no preacute e poacutes-operatoacuterio apresenta bons resultados porque os

pacientes aprendem a contraccedilatildeo dos MAPS corretamente antes da cirurgia

agilizando o processo de aprendizado das contraccedilotildees corretas e com isso os

exerciacutecios para fortalecimento podem ser iniciados precocemente apoacutes a cirurgia67

A meacutedia de idade dos pacientes incluiacutedos na maioria dos estudos foi 65 com

miacutenimo de 60 e maacuteximo de 70 anos O nuacutemero de pacientes incluiacutedos nos estudos

tambeacutem foi variado com o miacutenimo de 38 pacientes e maacuteximo de 300 pacientes

O tempo de intervenccedilatildeo tambeacutem foi diversificado oito estudos comeccedilaram a

intervenccedilatildeo antes da cirurgia sem especificar quantos meses antes e trecircs somente

apoacutes a cirurgia variando desde a retirada da sonda ateacute um ano apoacutes a cirurgia

Dos onze estudos avaliados todos apresentavam um grupo intervenccedilatildeo e um

grupo controle O grupo intervenccedilatildeo recebia tratamentos variados como a

cinesioterapia o biofeedback e a eletroestimulaccedilatildeo O grupo controle recebia

apenas instruccedilotildees verbais ou escritas

Dos onze estudos dez obtiveram resultado positivo apenas um estudo obteve

resultado negativo Dos dez estudos com resultados positivos trecircs utilizaram terapia

combinada com cinesioterapia biofeedback e eletroestimulaccedilatildeo Trecircs estudos

utilizaram apenas cinesioterapia Dois estudos utilizaram a combinaccedilatildeo entre

biofeedback e cinesioterapia Um estudo realizou somente eletroestimulaccedilatildeo e

apenas um estudo realizou soacute o biofeedback

Foram encontrados estudos onde os autores procuraram mostrar a eficaacutecia

do uso combinado dos meacutetodos cinesioterapia biofeedback e eletroestimulaccedilatildeo nos

estudos de realizados por Mariotti et al (2002) Filocamo et al (2005) e Yamanishi et

al (2010) os trecircs puderam mostrar que no grupo ao qual se aplicou o uso

combinado desses meacutetodos houve uma maior recuperaccedilatildeo comparado ao grupo

controle bem como a recuperaccedilatildeo mais precocemente da continecircncia urinaacuteria666971

Nos trecircs estudos que utilizaram a terapia combinada o tempo de realizaccedilatildeo

de cada meacutetodo e a maneira que foi realizada a sessatildeo foi diversificada Mariotti et

al (2002) realizou o tratamento por seis meses e utilizou os meacutetodos biofeedback

por quinze minutos a eletroestimulaccedilatildeo por vinte minutos sendo que dez minutos

com 30Hz de frequecircncia e os outros dez minutos com 50hz de frequecircncia e a

cinesioterapia com exerciacutecios de Kegel sem especificar o nuacutemero de contraccedilotildees66

Jaacute Yamanishi et al (2010) realizou tratamento durante um ano sendo

biofeedback por quinze minutos a eletroestimulaccedilatildeo com 50Hz de frequecircncia e

cinco segundos com tempo on (contraccedilatildeo) e cinco segundos de tempo off

(relaxamento) A cinesioterapia foi realizada poreacutem natildeo foi especificado o nuacutemero

de contraccedilotildees bem como o tipo dessas contraccedilotildees71

Filocamo et al (2005) realizou o tratamento da IU por seis meses com

cinesioterapia ou seja exerciacutecios de Kegel (trecircs seacuteries com dez repeticcedilotildees utilizando

dez segundos de relaxamento entre uma seacuterie e outra) Os exerciacutecios foram

realizados nas posiccedilotildees sentado em peacute em posiccedilatildeo de agachamento e ao subir e

descer escadas69

Vale ressaltar que apesar dos protocolos diversificados entre os trecircs estudos

que utilizaram terapia combinada (cinesioterapia biofeedback e eletroestimulaccedilatildeo)

os resultados foram positivos

A terapia combinada com cinesioterapia biofeedback e eletroestimulaccedilatildeo eacute

superior a utilizaccedilatildeo isolada dos mesmos686971

Provavelmente este resultado foi encontrado devido agrave cinesioterapia ativar

mais fibras raacutepidas e a eletroestimulaccedilatildeo ajuda o treinamento de fibras lentas e isto

associado ao biofeedback diminui o tempo de aprendizado da contraccedilatildeo e facilita a

realizaccedilatildeo dos exerciacutecios39

Os trecircs estudos que utilizaram apenas cinesioterapia em seu tratamento

tambeacutem apresentaram protocolos diversificados

Perissinoto et al (2008) iniciou o tratamento com o grupo intervenccedilatildeo sete

dias apoacutes retirada da sonda vesical em seu protocolo constou de treinamento tanto

para fibra tipo I quanto tipo II para fibras tipo I foram solicitadas dez contraccedilotildees

sustentadas por seis segundos com descanso de cinco segundos entre uma seacuterie e

outra A cada semana acrescentava-se uma contraccedilatildeo a serie agregada com

aumento de um segundo de sustentaccedilatildeo No treino de fibra tipo II realizou-se dez

repeticcedilotildees com dez contraccedilotildees raacutepidas e descanso de vinte segundos entre as

seacuteries O mesmo estudo constatou que a cinesioterapia diminuiu os episoacutedios da IU

e aumentou a forccedila dos MAPS em relaccedilatildeo ao grupo controle65

Jaacute Overgard et al (2008) iniciou tratamento dos pacientes do grupo

intervenccedilatildeo seis semanas apoacutes a retirada da sonda vesical O protocolo constou de

exerciacutecios para fibras raacutepidas e lentas Para fibras tipo II (raacutepidas) utilizou-se trecircs

seacuteries com dez repeticcedilotildees com contraccedilotildees raacutepidas e o tempo de relaxamento entre

as seacuteries natildeo foi esclarecido Para as fibras tipo I (lentas) utilizou-se trecircs seacuteries com

dez repeticcedilotildees cada repeticcedilatildeo tinha de seis a oito segundos de sustentaccedilatildeo poreacutem

sem especificar o tempo de relaxamento entre as seacuteries Os mesmos exerciacutecios

eram orientados a serem realizados em casa diariamente Os resultados obtidos

foram bons com diminuiccedilatildeo do nuacutemero de episoacutedios de perda70

Comparando os estudos acima observou-se que Perissinoto et al (2008)

obteve um resultado superior ao Overgard et al (2008) possivelmente pelo fato do

protocolo deste segundo autor preconizar mais tempo de sustentaccedilatildeo para as

contraccedilotildees e ter comeccedilado o tratamento mais precocemente6570

Aleacutem dos dois artigos apresentados acima outro autor Parekh et al (2003)

tambeacutem encontrou bons resultados utilizando a cinesioterapia no tratamento da IU

poreacutem seu protocolo natildeo foi apresentando pela falta de informaccedilotildees sobre o tipo de

contraccedilotildees utilizadas bem como o nuacutemero dessas contraccedilotildees e o tempo de

relaxamento33

A realizaccedilatildeo dos exerciacutecios de forma voluntaacuteria com ou sem auxiacutelio da

eletroestimulaccedilatildeo e biofeedback natildeo faz diferenccedila pois eacute possiacutevel treinar contraccedilotildees

voluntaacuterias mantidas sem utilizar a eletroestimulaccedilatildeo ou biofeedback36

Assim como foi apresentado nos protocolos descritos acima sabe-se que a

cinesioterapia para o tratamento da IU deve ser realizada de duas maneiras com

contraccedilotildees raacutepidas dos MAPS e contraccedilotildees mantidas3839

Contraccedilotildees raacutepidas satildeo preconizadas por Kegel (1948) que recomenda 100

contraccedilotildees raacutepidas trecircs vezes ao dia Contraccedilotildees sustentadas satildeo sugeridas por

Kari Bo et al (1996) divididas em trecircs vezes ao dia de oito a doze contraccedilotildees

sustentas por trecircs a oito segundos3839

Poreacutem atualmente a prescriccedilatildeo dos exerciacutecios de cinesioterapia eacute realizada

de forma individualizada Natildeo existem ldquoreceitasrdquo para o TMAP devido aos aspectos

individuais A prescriccedilatildeo dos exerciacutecios eacute feita de forma individual e apoacutes a

realizaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo do assoalho peacutelvico3839

Vale ressaltar que dos onze ensaios cliacutenicos incluiacutedos no presente estudo

foram discutidos os protocolos de apenas seis pelo fato dos mesmos apresentarem

os melhores resultados no tratamento da IU apoacutes a prostatectomia radical

Como limitaccedilatildeo foi encontrada dificuldades na busca de estudos de boa

qualidade pelo fato dos mesmos natildeo apresentarem nos meacutetodos e resultados os

protocolos de seus tratamentos o tipo de IU e os sintomas urinaacuterios apresentados

pelos pacientes O fato de existirem poucos estudos relacionados ao tema dificulta a

comparaccedilatildeo e a descriccedilatildeo de qual seria o melhor protocolo Haacute necessidade de

mais estudos detalhados para determinar qual protocolo traraacute maior beneficio para

os homens

5 CONCLUSAtildeO

A fisioterapia eacute um tratamento muito uacutetil na antecipaccedilatildeo do tempo da

continecircncia no poacutes-operatoacuterio de prostatectomia radical

A terapia que apresentou melhores resultados foi combinada ou seja a

utilizaccedilatildeo da cinesioterapia associada agrave eletroestimulaccedilatildeo e ao biofeedback pelo

menor tempo de aprendizado das contraccedilotildees e pelo melhor aproveitamento tanto de

fibras raacutepidas quanto lentas

Contudo observou-se que a realizaccedilatildeo apenas da cinesioterapia quando

bem orientada e realizada corretamente tambeacutem apresenta um efeito positivo sobre

o retorno precoce da continecircncia

REFEREcircNCIAS

1 Kubagawa LM et al A eficaacutecia do tratamento fisioterapecircutico da incontinecircncia urinaria masculina apoacutes prostatectomia Revista brasileira de cancerologia 200652(2)179-183

2 Liatsikos Evangelos N Assimakopoulos Kostantinos Stolzenburg Jens-Uwe Qualityof Life after Radical Prostatectomy Urol Int200880226ndash230

3 Rosaacuterio Derek J J Athenepista Chris Metcalfe Jenny L Donovan Andy Doble Louise Goodwin et al Desfechos de curto prazo da bioacutepsia de proacutestata em homens testado para cacircncer de antiacutegeno especiacutefico da proacutestata avaliaccedilatildeo prospectiva em estudo proteger BMJ2012 344

4 Abrams P H et al The standardization of terminology of lower urinary tract function report from the Standardization Sub-committee of the International Continence Society Urology2003 6137-49

5 Cavalcanti AGLC Errico G Araujo JFC Ribeiro JGA Scaletsky R Hiperplasia Prostaacutetica Benigna Autoria Sociedade Brasileira de Urologia Sociedade Brasileira de Medicina de Famiacutelia e Comunidade Projetos Diretrizes2006

6 Pages IH Jarh S Schaufele MK Conradi E Comparative analysis of biofeedback and physical therapy for the treatment of urinary stress incontinence in women Am J Phys Med Rehabil20080494-502

7 Kakihara CT et al Efeito do tratamento funcional do assoalho peacutelvico associado ou natildeo agrave eletro estimulaccedilatildeo na incontinecircncia urinaria apoacutes prostatectomia radical Revista brasileira de fisioterapia Satildeo Carlos 2007 11(6) 481-486

8 Smeltzer S CBare B G Brunner Sudarth Tratado de enfermagem meacutedico-cirurgica Ed Satildeo Paulo Guanabara Koogan 2002 92126

9 HOSPITAL DO CAcircNCER AC CAMARGO Cacircncer de proacutestata 2012 Disponiacutevel em http wwwaccamargoorgbr acessado em 28 de maio de

2012

10 Engel C L Marinho M L Durand A Engel H Lima M R Urologia conceitos cliacutenicos ciruacutergicos e pediaacutetricos Medbros 2006 vol 6 Cap4 e 5 P 41-58

11 College of American Pathologists Prostate cancer 2011

12 Figura 1 disponiacutevel em

httpbioquimicadocancerblogspotcom201101recidiva-bioquimica-em-cancer-dehtml

13 Figura 2 disponiacutevel em httpbioquimicadocancerblogspotcom201101recidiva-bioquimica-em-cancer-dehtml

14 INSTITUNO NACIONAL DO CANCER INCA Cacircncer de Proacutestata disponiacutevel em http wwwincagovbr BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional

de Assistecircncia agrave Sauacutede Instituto Nacional de Cacircncer Coordenaccedilatildeo de Prevenccedilatildeo e Vigilacircncia - ConprevCacircncer da proacutestata consenso - Rio de Janeiro INCA 2002

15 Diretrizes em urooncologia editores Walter Joseacute Koff [ et al ] - - Rio de

Janeiro SBU -Sociedade Brasileira de Urologia 2005

16 Rei MT R Viney DP Smith Hossain Rua D E Savage S Fowler MP

Berry M Stockler P Cozzi P Stricker J Ward e BK Armstrong Ganhos de

sobrevivecircncia necessaacuterios para compensar persistentes efeitos adversos do

tratamento do cacircncer de proacutestata localizado British Journal of

Cancer 106 2012 doi 101038bjc2011552

17 Patriacutecio A A J Cancro de proacutestata Associaccedilatildeo Portuguesa De Urologia abril

2010 Disponiacutevel emhttpwwwapurologiaptindexhtm

18 Steiner MS Anatomic basis for the continence-preserving radical retropubic prostatectomy Semin Urol Oncol 2000 189-18

19 Escudero J Campos R Ordontildeo D Deltoro F Verdejo N andOrts Z (2006)lsquoComplicaciones de la Prostatectomia radical evolucioacuten y manejo conservador de La incontinecircncia urinaacuteriarsquo Actas Uroloacutegicas espantildeolas vol 30 Deciembre PP 991 ndash 997

20 Alkhateeb S Alibhai S Fleshner N Finelli A Jewett M Zlotta A Nesbitt M Lockwood G Trachtenberg J Impact of positive surgical margins after radical prostatectomy differs by disease risk group J Urol 2010 Jan183(1)145-50

21 Van Kampen M De Weerdt W Van Poppel H De Ridder D Feys H BAERT L Effect of pelvic-floor re-education on duration and degree of incontinence after radical prostatectomy a randomized controlled trial Lancet 2000 8355(9198)98-102

22 Figura 3 disponiacutevel em httpclinicadefisioterapiadamulherblogspotcombr

23 Sacco E Prayer-Galetti T Pinto F Fracalanza S Betto G Pagano F Artibani

W Urinary incontinence after radical prostatectomy incidence by definition risk factors and temporal trend in a large series with a long-term follow-up BJU Int 2006 Jun97(6)1234-41

24 Incontinecircncia Urinaacuteria Poacutes-Prostatectomia Tratamento Autoria Sociedade

Brasileira de Urologia Participantes Lima CLM Vaz FP Muumlller V Projeto Diretrizes SBU 2006

25 Marsh D W Lepor H Predicting continence fallowing radical prostatectomy Current Urology Reports v2 n 3 p 248-252 jun 2001

26 Borgermann C Albert Kaufmann Herbert Sperling Manfred Stoumlhrer and Herbert Ruumlbben The Treatment of Stress Incontinence in Men Dtsch Arztebl Int 2010 July 107(27) 484ndash491

27 Monteiro P R G Incontinecircncia Urinaacuteria Masculina Associaccedilatildeo Portuguesa De Urologia abril 2010 Disponiacutevel emhttpwwwapurologiaptindexhtm

28 Hunskaar S Burgio K Diokno AC Herzog AR Hjalmas K Epidemiology and natural history of urinary incontinenceIn Health Publication 2002 p165-200

29 INTERNATIONAL CONTINENCE SOCIETY (ICS) Disponiacutevel em lt http

www Iscofficeorggt acessado em 30 de julho de 2012

30 Huumllse W H Fisiopatologia da Incontinecircncia Urinaacuteria Masculina Aplicaccedilotildees cliacutenicas das teacutecnicas fisioterapecircuticas nas disfunccedilotildees miccionais e do assoalho peacutelvico organizador Paulo Ceacutesar Rodrigues Palma -- Campinas SP Personal Link Comunicaccedilotildees 2009p87 -96

31 Rodrigues MHR Fisioterapia no tratamento da incontinecircncia urinaria de esforccedilo poacutes-prostatectomia radical revisatildeo de literatura Revista de urologia contemporacircnea Satildeo Paulo 2010 194 outdez

32 Bo K Berghmans B Morkved S Kampen MV Evidence - based physical therapy for the pelvic floor bridging science and clinical practice 2007 Elsevier Ltd

33 Parekh Ar Feng Mi Kirages D Bremner H Kaswick J Aboseif S The role of pelvic floor exercises on post-prostatectomy incontinence J Urol 2003170(1)130-3

34 Galeri S Sottini C Physiotherapy of pelvic floor for incontinence Arch ItalUrolAndrol 73(3) 143-6 2001 Sep

35 Hunter Kf Glazener Cma Moore Kn Tratamiento conservador para

laincontinencia urinaria posterior a laprostatectomiacutea (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwupdate-softwarecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 2 Chichester UK John Wileyamp Sons Ltd)

36 Moore KN Cody DJ Glazener CMA Conservative management for post prostatectomy urinary incontinence (Cochrane Review) In The Cochrane Library Oxford Update Software 2003

37 Rett MT Simotildees JA Herrmann Marques AA amp Morais SS Existe diferenccedila

na contratilidade da musculatura do assoalho peacutelvico feminino em diversas posiccedilotildees Rev Bras GinecolObstet 2005 2782-7

38 Kegel AH Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles Am J Obstet Gynecol1948 56238-49

39 Boslash K Adherence to pelvic floor muscle exercise and long term effect on stress urinary incontinenceA five year followup Scand J Med Sci Sports 1995 536-9

40 Burgio KL Goode PS Locher JL Umlauf MG Roth DL Richter HE et al Behavioral training with and without biofeedback in the treatment of urge incontinence in older women a randomized controlled trial JAMA 2002 2882293-9

41 Smith JJ 3rd Intravaginal stimulation randomized trial J Urol1996 155127-30

42 Moreno AL Fisioterapia em uroginecologia Satildeo Paulo Manole 2004

43 Huang H Wolf L S Jiping H Recent developments in biofeedback for neuromotor rehabilitation J NeuroengineeringRehabil 2006 311

44 Berghmans B El papel del fisioterapeuta peacutelvico ActasUrol Esp 200630(2)110-12

45 Nagib ABL Guirro ECO Palauro VA Guirro RRJ Avaliaccedilatildeo da sinergia da musculatura abdomino-peacutelvica em nuliacuteparas com eletromiografia e biofeedback perineal Rev Bras Ginecol Obstet 2005 27210-5

46 Berghmans Lcm Bernards Atm Bluyssen Amwl Grupping--Morel Mhm Hemdriks Hjm De Jong-Von Ierland Mjea et al Clinical practice guidelines for the physical therapy in patients with stress urinary incontinence Urodinamica uroginecol 2003 6(1)1-14

47 Bales Gt Gerber Gs Minor Tx Mhoon Da Mcfarland Jm Kim Hl et al Effect of preoperative biofeedback pelvic floor training on continence in men undergoing radical prostatectomy Urology 200056(4)627-30

48 Floratos Dl Sonke Gs Rapidou Ca Alivizatos GjDeliveliotis C

Constantinides Ca et al Biofeedback VS verbal feedback as learning tools for pelvic muscle exercise in the early management of urinary incontinence after radical prostatectomy BJU Int 200289(7)714-9

49 Torriani C Cyrillo FN Biofeedback conceitos baacutesicos e aplicabilidade cliacutenica R Fisioter Cent Univ Uni FMU 2003111-8

50 Bo K Effect of electrical stimulation on stress and urge urinary incontinence

Acta Obstet Gynecol Scand 1998 1683-11

51 Berghrnans LCM Frederiks CMA De Bie RA et al Efficacy of biofeedback when included with pelvic floor muscle exercise treatment for genuine trees incontinence Neurol Urodyn 1996 1537-52

52 Berghmans B Physical therapies- electrical stimulation In Incontinence

(volume 2 Management) Eds Paul Abrams Linda Cardozo Saad Khoury Alan Wein Paris France Health Publication Ltd 2005

53 Figura 4 disponiacutevel em BERGHMANS B El papel del fisioterapeuta peacutelvico Actas Urol Esp 200630(2)110-12


55 Goldberg R P Sand P K Electromagnetic pelvic floor stimulation applications for the gynecologistObstet Gynecol Surv 2000 55715-9

56 Quek P A critical review on magnetic stimulation what is its role in the

management of pelvic floor disorders CurrOpin Urol 2005 15231-5

57 Wang AC Wang YY Chen MC Single-blind randomized trial of pelvic floor muscle training biofeedback-assisted pelvic floor muscle training and electric stimulation in the management of overactive bladder Urology 2004 6361-6

58 Pette D Vrebova G What does chronic electrical stimulation teach us about muscle plasticity Muscle nerva 1999 22666-7

59 Vandoninck V Van Balken M Agro FA et al Posterior tibial nerve stimulation in the treatment of urge incontinence Neurourol Urodyn 2003 2217-23 Referencia da parte que fala da estimulaccedilatildeo pelo nervo tibial posterior

60 Latarjet M Ruiz Liard A Anatomia humana 2ordm Ed Traduzido por Prates JC Satildeo Paulo Panamericana 1993

61 Van Balken M Vandoninck V Messelink B et al Percutaneous tibial nerve stimulation as neuromodulative treatment of chronic pelvic pain Eur Urol 2003 43158-63

62 Xambre L M C M Proacuteteses em Urologia Associaccedilatildeo Portuguesa De Urologia jan 2010 Disponiacutevel emhttpwwwapurologiaptindexhtm

63 Cornel EB Wit Rd and Wites JA Evaluation of early pelvic floor physiotherapy on the duration and degree of urinary incontinence after radical retropubic prostatectomy in a non-teaching hospital World J Urol 23 October 353-355

64 Burgio KL Goode PS Urban DA Umlauf MGLocher JL Bueschen A et al Preoperative biofeedback assisted behavioral training to decrease post-prostatectomy incontinence a randomizedcontrolled trial J Urol 2006 175 196

65 Perissinotto Maria Carolina Ramos Treinamento do assoalho peacutelvico na incontinecircncia urinaacuteria poacutesprostatectomia radical Maria Carolina Ramos Perissinotto Campinas SP [sn] 2008

66 Mariotti G Sciarra A Salciccia S Alfarone A Pierro Gd Gentile V Early Recovery of Urinary Continence After Radical Prostatectomy Using Early Pelvic Floor Electrical Stimulation and Biofeedback Associated Treatment April 2009 1811788-1793

67 Centemero A Rigatti L Giraldo D Lazzere M Lughezzani G Zugna D et al Preoperative pelvic floor muscle exercise for early continence after radical prostatectomy a randomized controlled study European urology 2010 57 1039-1044

68 Ribeiro LHS Efeito da reabilitaccedilatildeo precoce do assoalho peacutelvico com

biofeedback sobre a continecircncia urinaacuteria de pacientes submetidos agrave

prostatectomia radical estudo prospectivo controlado e randomizado Satildeo

Paulo 2010

69 Filocamo M T Marzi VL Popolo GD Cecconi F Marzocco M Tosto

A et al Effective ness of early pelvic floor rehabilition treatment for post-

prostatectomy incontinence European Uorology 2005 48 734-738

70 Overgard M Algelsen A Lydersen S and Morkved S Does

physiotherapist- guided pelvic floor muscle training reduce urinary

incontinence after radical prostatectomy A randomized controlled trial

European Urology 2008 April 54 438-448

71 Yamanishi T Mizuno T Watanabe M Honda M and Yoshida K

Randomized placebo controlled study of electrical stimulation with pelvic floor

muscle training for severe urinary incontinence after radical prostatectomy

The Journal of urology 2010 November 184 2007-2012

72 Sousa M A Efeitos da Eletroestimulaccedilatildeo percutacircnea na incontinecircncia

urinaacuteria e qualidade de vida poacutes-prostatectomia registro de seis casos Natal

ndash RN 2010

73 Zermann DH Wunderlich H Reichelt O Schubert J Re early post-prostatectomy pelvic floor biofeedback [letter] J Urol 2000164 (3 Pt 1)783-4






Monografia apresentada como parte dos requisitos para obtenccedilatildeo do Tiacutetulo de Bacharel pelo Curso Fisioterapia da Faculdade de Pindamonhangaba Orientadora Prof MSc Elaine Cristina Alves Pereira





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DEDICATOacuteRIA



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221 Toque retal 12

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252 Biofeedback 18






262 Slings 22

3 METODOLOGIA 24

4 DISCUSSAtildeO 25

5 CONCLUSAtildeO 29




































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