RCIU 1

RESTRICCION DE CRECIMIENTORESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINOINTRAUTERINO

Dr.Vega Rodriguez

RCIU 2

RESTRICCION DE CRECIMIENTORESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINOINTRAUTERINO

RCIU 3

RCIU.RCIU.a) Definición

b) incidencia

c) Morbimortalidad

d) Factores etiológicos

e) Clasificación

f) Métodos diagnósticos

g) Pautas de manejo

HIGH-RISK PREGNANCY JOHN T.QUEENAN the american collage of Obstetrics and Gynecology 2007

CONCEPTO DE RCIU

Aquellos productos con peso al nacer bajo el

décimo percentil del peso correspondiente

para su edad gestacional.

Obstetrics Clinical Algorithms, Management and Evidence, Norwitz

et al 2010 5

DefiniciónDefinición

Todo feto en el cual su crecimiento y

desarrollo falla en alcanzar su maximo

potencial genetico a partir de una

determinada edad gestacional.

RCIU 6

Incidencia La incidencia global es de un 4-8%*. En medios de carencias nutricionales es

mayor lo mismo que en mujeres con antecedentes de RCIU o presenten HTA, la prevalencia puede alcanzar el 25%.

*Obstetrics Clinical Algorithms, Management and Evidence, Norwitz

et al 2010

RCIU 7

Potencial De Crecimiento Se acepta ampliamente que existe un

potencial de crecimiento para cada feto, que depende en gran parte de la

1. Constitución genética

2. Factores ambientales,

3. Demográficos

4. Maternos

RCIU 8

Potencial De Crecimiento Factores preconcepcionales: 1. Raza 2. Nivel Socioeconómico 3. Talla Materna 4. Edad Materna 5. Paridad Materna 6. Estado de Salud Materno.   Factores concepcionales: 1. Placenta (Metabolismo e intercambio de nutrientes) 2. Número de fetos (Embarazo simple o múltiple) 3. Ganancia de peso materno 4. Intervalo intergenésico 5. Patologías maternas durante la gestación 6. Defectos congénitos Factores ambientales y del comportamiento 1. Altitud sobre el nivel del mar 2. Control prenatal (cantidad y calidad) 3. Consumo y abuso de drogas (Tabaco, Alcohol, otras) 4. Stress

RCIU 9

El RCIU SIGNIFICA:1. SUSPENSIÓN DEL POTENCIAL DE CRECIMIENTO

( INSUFICIENCIA PLACENTARIA )

2. FALTA DE POTENCIAL DE CRECIMIENTO

( ORIGEN GENÉTICO)

RCIU 10

RCIU Vs PEGRCIU Vs PEG RCIURCIU

CRECIMIENTO ALTERADO DISMINUCION DE GRASA

SUBCUTANEA TAMAÑO PEQUEÑO

GENERALMENTE

ESTADO METABÓLICO ANORMAL

INDICE PONDERAL BAJO PERIODO POSNATAL

COMPLICADO

PEGPEG

CRECIMIENTO NO SIEMPRE ALTERADO

GRASA SUBCUTANEA NORMAL

SIEMPRE ES PEQUEÑO

ESTADO METABÓLICO PUEDE SER NORMAL

INDICE PONDERAL NORMAL PERIODO POSNATAL

NORMAL

RCIU 11

ETIOLOGIAETIOLOGIA Factores Fetales Factores Maternos Factores ovulares o utero Placentarios

RCIU 12

Factores fetales Mecanismos genéticos. Hormonas de origen fetal, ( insulina). Infecciosos.

RCIU 13

Factores Fetales Mecanismos genéticos juegan un papel mucho

mas importante durante la primera etapa del embarazo.

Anomalías congénitas mayores 8% de los casos El 40% de fetos con anomalías cromosomicas

tienen RCIU Las anomalías autosomicas ocupan el 88% ( 21

18 13 ) Errores innatos del metabolismo

RCIU 14

Factores Fetales Mecanismo Hormonal La insulina,

principal hormona del crecimiento fetal, es responsable del crecimiento después de la semana 26 de la gestación.

RCIU 15

Factores fetales Factores fetales InfecciososInfecciosos

El 10% de los productos con RCIU

Virus bacterias protozoarios TORCH Usualmente el RCIU de causa

infecciosa es por primoinfeccion CMV antes de la semana 20.

VIRALESVIRALES

RubeolaRubeola

CMVCMV

HSVHSV

VaricelaVaricela

PROTOZOARIASPROTOZOARIAS

ToxoplasmosisToxoplasmosis

MalariaMalaria

TrypanosomiasisTrypanosomiasis

BACTERIANASBACTERIANAS

ListeriosisListeriosis

PoliomielitisPoliomielitis

TuberculosisTuberculosis

RCIU 16

Factores maternosFactores maternos1. Enfermedad vascular*2. Preeclampsia3. HTA crónica4. Trombofilias?5. Síndrome antifosfolipidos6. Nutricionales7. CUCI ( colitis ulcerativa cronica)8. Fumado9. Drogadicción 10. Embarazo multiple

HIGH-RISK PREGNANCY JOHN T.QUEENAN the american collage of Obstetrics and Gynecology 2007

RCIU 17

Factores útero placentarios.Factores útero placentarios.

Insuficiencia útero-placentaria Inadecuada invasión y placentación trofoblástica durante el

primer trimestre de la gestación. Reducido flujo sanguíneo materno en el lecho placentario.

Insuficiencia feto-placentaria- Anormalidades vasculares del cordón y la placenta. Disminución de la funcionalidad de placenta-

Desprendimiento de placenta, placenta previa, embarazo de post-termino.

RCIU 18

CRECIMIENTO FETAL NORMAL

FASES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO NORMAL

HIPERPLASIAHIPERPLASIA

HIPERTROFIAHIPERTROFIA

RCIU 19

Fases del crecimiento fetalFases del crecimiento fetal Hiperplasia celular Ocurre en las primeras 16 semanas de gestación

Hiperplasia e hipertrofia De las 16 a 32 semanas

Hipertrofia celular De la semana 32 en adelante

RCIU 20

Tasa de crecimiento fetal Zona de baja tasa de crecimiento primeras 16 sem y es de 10 gramos o menos semanal

Zona de crecimiento acelerado De la semana 16 a 27 y es de 85 gramos por semana

Zona de máximo crecimiento De la semana 28 a la 38 es de 200 gramos por semana

Zona de desaceleración del crecimiento De la semana 38 en adelante con unos 70 gramos por semana

RCIU 21

HIPERTROFIAHIPERPLASIA

Fases del crecimiento fetalFases del crecimiento fetal

HIPERPLASIA +HIPERTROFIA

20 28 40SEMANAS

RCIU TIPO I RCIU TIPO IIRCIU INTERMEDIO

BIOMETRIA DISMINUIDAARMONICA

BIOMETRIA ASIMETRICA

Relacion LF/CA >0.24REECE 1992

RCIU 22

Período Crítico

El concepto de período crítico llama la atención al hecho de que un tejido es mas sensible al daño cuando está en su momento de mayor velocidad de crecimiento.

RCIU 23

FISIOPATOGENIA DEL RCIU- PERIODO CRITICO

PERIODO CRITICO DEL CRECIMIENTO FETALPERIODO CRITICO DEL CRECIMIENTO FETAL

15 20 25 30 35 40SEMANAS DE GESTACIÓN

Ve

loc

idad

de

Cre

cim

ien

to

Neuronas HuesosLargos Adipocitos

Noxa deIrrupciónTardía

Noxa de Irrupción Precozy Duración Prolongada Neuronas Si P.C. P.E. G

H. Largos Si TallaAdipocitos Si Peso(PA) Simétrico

Neuronas No P.C. NL P.E.G.H. Largos No Talla NL Asimé-Adipocitos Si Peso(PA) trico

Actúa sobre: Resulta

RCIU 24

Mecanismos de defensa fetalMecanismos de defensa fetal Redistribución de flujo hacia los sitios de mayor

importancia Cerebro Corazón Suprarrenales Quedan con menor irrigación Riñón Hígado Celular subcutaneoTodo esto provoca asimetría en el crecimiento clasificarlos

en Simétricos o Asimetricos

RCIU 25

Mecanismos de defensa fetal

RRCCIIUU

MECANISMOS DE DEFENSA FETAL

Aporte de O2 y nutrientes

REDISTRIBUCIÓN DE LA CIRCULACIÓN FETAL

CerebroCorazón

Suprarrenales

HígadoRiñónT. C.S.Timo

FactoresPlacentarios

FactoresFuniculares

Factores Maternos

Argininavasopresina

RCIU 26

Clasificación Clasificación RCIU Simétrico o tipo I La noxa actúa tempranamente en el producto

RCIU Asimétrico o tipo II La noxa actúa tardiamente Afecta el peso por disminucion de higado grasa y masa muscular

RCIU 27

ClasificaciónClasificación Según la severidad

• Leve, p5-p10 • Moderado, p2-p5 • Severo, >-p2

RCIU 28

ClasificaciónClasificación Dependiendo del momento de instalación.

Forma precoz, antes de las 28 semanas Forma tardía, después de las 28 semanas

RCIU 29

Factores asociadosFactores asociadosRCIURCIU

SIMÉTRICO TIPO I

Anomalías cromosomicas

Síndromes o constitución genéticos

Infección intrauterina

Desnutrición severa

Hábitos maternos

Enfermedad hipoxica materna

ASIMETRICO TIPOII

Enfermedad vascular materna

Dbm colagenopatias

Emb múltiple

Malformaciones placenta

Sangrado III trimestre

RCIU 30

RCIURCIUCaracteristicasCaracteristicas

RCIU SimetricoFrecuencia 10 a 30%ArmónicosNo hipoxia fetalPoca insuficiencia

metabólicaMalf. Fetales gravesPronostico cerebral

reservadoDesarrollo posnatal

deficiente

RCIU AsimetricoFrecuencia 70- 90%

Distrofico

Hipoxia fetal y perinatal

Insuf. Metabólica constante

Asociado a patología materna

Desarrollo posnatal satisfactorio

RCIU 31

Clasificación

SimétricoSimétrico AAsimétricosimétrico

El cerebro es anormalmente El cerebro es anormalmente grande comparado con el grande comparado con el higadohigado..Se asocia a problemas en el Se asocia a problemas en el desarrollo tardío.desarrollo tardío.

La cabeza y el cuerpo son La cabeza y el cuerpo son proporcionadamente proporcionadamente pequeñospequeños. . Se asocia a problemas en Se asocia a problemas en el desarrollo fetal el desarrollo fetal temprano.temprano.

En los niños normales el peso del cerebro es 3 veces mayor que el higado. En En los niños normales el peso del cerebro es 3 veces mayor que el higado. En

el RCIU asimétrico, el cerebro puede pesar 5 o 6 veces más que el higadoel RCIU asimétrico, el cerebro puede pesar 5 o 6 veces más que el higado

RCIU 32

Clasificación de fetos pequeños para edad gestacional

PEG

SCAN DETALLADO FETALCARIOTIPO

SCEENING VIRAL

NORMAL ANORMAL

Doppler Arteria Umbilical RCIU Anormal

Normal Anormal

PEG NORMAL Rciu placentario

RCIU 33

ClasificaciónClasificación

Simétrico Asimétrico

RCIU 34

RESTRICCION DE CRECIMIENTORESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINOINTRAUTERINO

Constituye la segunda causa de mortalidad perinatal.

Aumenta la taza de mortalidad en 6 a 10 veces la esperada en productos sanos.

Cerca del 40% de los obitos fetales son portadores de RCIU.

Casi un 50% de los fetos con RCIU cursan con asfixia intraparto.

Respuesta fetal a la deprivación crónica Compensación a descompensación

1. Disminución de crecimiento fetal2. Policitemia fetal3. Redistribución de flujo a órganos vitales4. Disminución del liquido amniótico5. Ausencia de flujo de fin de diástole en arteria umbilical.6. Perdida de movimientos fetales.7. Perdida de variabilidad de FCF.8. Flujo reverso de fin de diástole en AU. 9. Onda A reversa en Ductus Venoso10. Colapso circulatorio fetal y muerte.

Clinical obstetrics and Gynecology vol 5, number 4, 869-878, 2010

RCIU 36

MorbimortalidadMorbimortalidad Anteparto

Oligohidramnios

Acidosis fetal intraparto

Mortinatos

Sufrimiento fetal

Abortos tardios

Neonatal Emaciación de partes blandasCirculación fetal persistenteAspiración meconialEncefalopatía hipoxicoisquemicaAlteraciones metabólicas1. Hipoglicemia2. Hipocalcemia3. Hiperviscocidad ( policitemia)4. HipotermiaRelacionada con la causa especifica

RCIU 37

DIAGNOSTICO

La vigilancia antenatal del crecimiento fetal debe contemplar:

a. Métodos de diagnóstico de tamizaje (screening) para ser usados en la rutina del control prenatal en todos los niveles de atención.

b. Métodos diagnósticos de confirmación que requieren un nivel de complejidad tecnológica mayor y que generalmente se encuentran en servicios especializados.

RCIU 38

DiagnósticoDiagnóstico Clínico Ultrasonografico Bioquímico Etiológico

RCIU 39

Diagnostico clínicoDiagnostico clínico Historia medica obstétrica Ganancia de peso Altura uterina Clínico. Medición de la altura uterina (no

detecta el 50% de los RCIU) Sensibilidad 27%, Especificidad 88%

RCIU 40

Diagnostico Ecográfico Circunferaencia abdominal Diámetro biparietal Circunferencia abdominal Longitud femoral Diámetro transverso

cerebeloso Proporciones morfometricas

Cc\Ca

Lf\Ca

PFE

Liquido amniotico

RCIU 41

CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL

1. Disminuye tanto en el RCIU asimétrico como simétrico.

2. Refleja el tamaño del hígado y guarda correlación con el

grado de desnutrición fetal y con el volumen de grasa

subcutánea.

3. Permite predecir el RCIU con mayor exactitud que DBP o LF.

4. La sensibilidad oscila entre 80 y 88%, con un VPN de 99%.

5. El incremento de la CA fetal debe ser de al menos 10mm cada

14 días

6. Su patrón de crecimiento es lineal a partir de las 15 semanas

RCIU 42

ÍNDICES MORFOMETRICAS  

Se utilizan como elementos ultrasonográficos para predecir RCIU:

-         Circunferencia Cefálica / Circunferencia Abdominal Estas se entrecruzan hacia la semana 35-37 siendo el valor superior a la unidad antes de esta etapa e inferior a uno despues de dicha edad

fetal.

-         Longitud Femoral* / Circunferencia Abdominal valor 22+\-2% independiente de la edad

gestacional a partir de la semana 21

El incremento anormal de las proporciones FL/AC o CC/AC pueden indicar crecimiento

asimétrico y puede ser útil para diferenciar un feto con crecimiento apropiado y el que

muestra este patrón de RCIU.

*ultimo parametro biometrico en sufrir alteraciones en su crecimiento es el que nos indica con mayor precision la edad

gestacional.

RCIU 43

El índice ponderal PESO\TALLA identifica fetos con masa

de tejidos blandos por debajo del desarrollo esqueletico.

Fetos con índice ponderal menor del décimo percentil sugiere RCIU.

RCIU 44

INDICE DE LIQUIDO AMNIOTICO El oligoamnios se presenta en 24-84% de los

fetos RCIU. Relación oligoamnios-RCIU se asocia a una

mortalidad perinatal en el rango de 10-19%. Se ha utilizado éste parámetro para mejorar los

criterios de diagnóstico y predecir deterioro fetal.

 

RCIU 45

Puede realizarse a partir del segundo trimestre de

gestación y el procedimiento aporta información valiosa sobre:

- Cariotipo fetal (anomalías cromosómicas) - Valoraciòn de la infección congénita - Análisis de gases sanguíneos fetales - Estado de nutrición - Metabolismo fetal - Otros datos de interés hematológico Terapeutica fetal

CORDOCENTESIS

RCIU 46

Estudio Doppler El principio doppler se basa en que cuando

una onda sonora emitida a una frecuencia determinada choca contra algo en movimiento devuelve la onda con una frecuencia diferente que es captada por un transductor e impresa en forma de onda.

RCIU 47

Doppler para el diagnostico de RCIU ARTERIAS UTERINAS. ARTEIAS UMBILICALES ARTERIAS CEREBRALES CIRCULACION PERIFERICA FLUJOS VENOSOS.

RCIU 48

Doppler en RCIU Complementa el estado

metabólico fetal. El índice de relación de flujo

sístole diástole calcula la velocidad de flujo en un vaso y por ende su resistencia

RCIU hay disminución de flujo

Hay correlación con parámetros biofisicos y bioquímicos

RCIU 49

VELOCIMETRIA DOPPLER EN EL RCIU

Hay 3 índices numéricos que se utilizan para describir la forma de las ondas de flujo:

        -Relación S/D: Pico del flujo sistólico/ Flujo de fin de diástole         -Indice de Resistencia: S - D / S         -Indice de Pulsatilidad: S - D /Flujo promedio

Todos los índices aumentan en la medida que aumenta la resistencia vascular.

 

 

RCIU 50

Velocimetría doppler Reglas básicas

Menor Flujo Mayor resistencia Mayor Flujo Menor resistencia

Arteria umbilical vs Arteria cerebralmayor flujo menor flujomenor resistencia mayor resistencia

Relación IR Aumb/ IR ACM Siempre menor de 1IR Aumb 0.5 IR ACM 0.7

RCIU 51

11

0.90.9

0.80.8

0.60.6

0.40.4

0.20.2

26 28 30 32 34 36 38 40 sem26 28 30 32 34 36 38 40 sem

Umbilical

CerebralCerebral

R c/uR c/u > 1> 1

Resistencias Cerebral y Umbilical

RCIU 52

Significado de la Alteración de la relación Cerebro/umbilical

RCIU 53

Ecografía y Bienestar Fetal

Test biofísicos

Doppler de arterias uterinas Uso para la predicción de la RCIU muerte perinatal preeclampsia DPPNI parto prematuro.

Un doppler anormal sugiere una causa placentaria.

RCIU 54

Arteria uterina

RCIU 55

•Valores por encima del percentilo 95 o 2DS en una

arteria

•I.R. > 0.65

•índice Síndice S/D >2.7/D >2.7

•Persistencia del notch despues de la semana 24

Doppler Arteria Uterina Patológico

RCIU 56

Arteria umbilical El crecimiento del árbol vascular y la placenta se

asocia con una disminución de la resistencia. Un índice de resistencia alterado infiere un RCIU

de origen placentario Las formas de onda de velocidad de flujo umbilical preceden a los

signos cardiotocograficos e hipoxemia en 90% de los casos con un intervalo medio entre la ausencia de flujo de fin de diastole y la aparicion de desaceleraciones tardias del monitoreo fetal en 12 dias (rango de 0-90dias)

RCIU 57

Arteria Umbilical

Normal

RCIU 58

Interpretación de la OVF

VELOCIDAD

TIEMPO

SISTOLE DIASTOLE SISTOLE DIASTOLE

DIF PRESION

RESISTENCIA

RCIU 59

Interpretación de la OVF

VELOCIDAD

TIEMPO

SISTOLE DIASTOLE SISTOLE DIASTOLE

DIF PRESION

RESISTENCIA

DIASTOLE DIASTOLE

RCIU 60

Valoración por doppler de la placenta

RCIU 61

Esquema de vascularización normal del cordón / placenta

RCIU 62

Esquema de vascularización anormal del cordón / placenta

RCIU 63

Arterias cerebrales El efecto preservador del flujo cerebral es un

mecanismo protector de inicio temprano que precede en mucho tiempo a la aparición de desaceleraciones tardías en el monitoreo fetal

RCIU 64

Redistribución circulatoria

RCIU 65

Cambios en circulación periférica (arteria aorta)

Hay un aumento en la resistencia que puede llegar hasta la ausencia de flujo en diástole o flujo inverso en la misma.

RCIU 66

FLUJOS VENOSOS La presencia de anomalías en estos flujos implica

una situación mas severa, permitiendo inferir que se trata de un feto hipoxico y con acidosis, que esta perdiendo su capacidad compensatoria y ha comenzado a comprometer su función cardiaca.

La transmisión de la pulsatilidad a la vena umbilical es el signo mas tardío y ominoso.

RCIU 67

Circulación fetal

RCIU 68

Descompensación hemodinámicaDisminución de PO2

Vasoconstricción periférica

Vasodiltaciòn cerebral

Aumento poscarga del ventrículo derecho

Hipoxia miocárdica

Falla cardiacaAumento de la presión auricular derecha

s D

a a

RCIU 69

Doppler en RCIUDoppler en RCIU

RCIU 70

Cambios progresivos en la OVF

Arteria umbilical

Baschat, A. Fetal growth restriction due to placental disease. Seminars in Perinatology. Vol 28 (1): 67-80. Ene. 2004

Harman, C and Baschat A. Arterial adn venous dopplers in IUGR Clinical Obstetrics and Gynecology. 46 (4): 931-946. Dic. 2003

Arteria uterina

RCIU 71

Cambios progresivos en la OVF

Arteria cerebral media

Vena cava inferior

Baschat, A. Fetal growth restriction due to placental disease. Seminars in Perinatology. Vol 28 (1): 67-80. Ene. 2004

Harman, C and Baschat A. Arterial adn venous dopplers in IUGR Clinical Obstetrics and Gynecology. 46 (4): 931-946. Dic. 2003

Resultado relacionado con ausencia o flujo reverso en diastole umbilical

Alta mortalidad, anormalidades cromosomicas,(trisomia 13,18,21) anomalias congenitas, 17% obitos, 28% mortalidad neonatal, resultados neurologicos adversos a largo plazo.Si se presenta indica interrupcion inmediata si es ≥ 28 sem.

Ausencia de diastole en en doppler arteria umbilcal

RCIU 74

Manejo Pregestacional ( preventivo) Gestacional ( anteparto e intraparto)

RCIU 75

Pregestacional. Meramente preventivo Eliminar factores de riesgo modificables

RCIU 76

Interrumpir la gestaciónInterrumpir la gestación

RIESGO DE: PREMATURIDAD

DIFICULTADES PARA LA VIDA EXTRA UTERINA

RIESGO DE:

RCIU MEDIO

AMBIENTE HOSTIL INTRA UTERINO

Tratamiento

RCIU 77

TRATAMIENTO DEL RCIUGESTACIONAL

A. Medidas específicas para el tratamiento de los factores etiológicos , si son corregibles o tratables

B. Medidas generales para el tratamiento del RCIU-         Disminución de la actividad física de la madre-         Reposo en cama, en posición de decúbito lateral izquierdo

ha probado mejorar el flujo sanguíneo uteroplacentario y con ello mejorar el crecimiento del producto.

-         Uso de sustancias que incrementan el flujo sanguíneo uterino AAS.

-         La hiperalimentación fetal. Se han propuestos dos vías: a través de la madre o directamente al feto.

RCIU 78

Evaluación de la madurez pulmonar fetal

Es primordial valorar el grado de maduración pulmonar, porque una vez que se confirma debe interrumpirse el embarazo ya que el medio hostil a que está sometido el feto supera todos los beneficios que se le puedan ofrecer in utero

RCIU 79

RCIU 80

Manejo

RCIU

A

L

G

O

R

I

T

M

O

IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES EN RIESGO

ANT., FUR, AU

IDENTIFICACION DE FETOS PEQUEÑOS

DBP, CC, CA, PFE

IDENTIFICACION DE FETOS MALNUTRIDOS

CC/CA, LF/CA, IPF, DOPPLER

PEQUEÑOS Y SANOS

RCIU

ARMF

PARTO A TERMINO

NSTILA

TERMINAR EMBARAZOsi FFG(+)

ó NST ANORMAL

DE

MANEJO

RCIU 81

ASISTENCIA DURANTE EL PARTO

MONITOREO FETAL DIRECTO AMNIOINFUSIÓN SI OLIGOAMNIOS pH DE CUERO CABELLUDO SI S.F. FORCEPS PROFILACTICOS ANESTESIA EPIDURAL CONTROLADA NEONATOLOGO EN SALA ANATOMOPATOLOGIA DE PLACENTA

MANEJ O DE LABOR Y PARTO

RCIU

RCIU 82

El Parto Quirúrgico Se considera seriamente si los estudios prenatales

denotan deterioro importante del estado fetal y no existen condiciones cervicales para inducir el trabajo de parto.

  Es importante recordar que estos fetos están

sometidos a hipoxia crónica y tienen un estado metabólico deficiente con disminución de su reserva respiratoria, de ahí que se puede producir la muerte intraútero o quedar una secuela cerebral permanente.

bibliografia

RCIU 83

Normas del servicio de obstetricia hospital mexica julio 2000Daniel Cafici Ultrasonografia en obstetricia y diagnostico prenatal 1ra edición 2007 John t. Queenan High-Risk Pregnancy the american college of obstetrics and gynecologists 2007vincenzo Berghella Maternal-Fetal Evidence based guidelines 2008