RESTRICCION DEL RESTRICCION DEL CRECIMIENTO CRECIMIENTO

INTRAUTERINOINTRAUTERINO

DR. FERNANDO RIVERA FORTIN MAGAÑADR. FERNANDO RIVERA FORTIN MAGAÑA

RESTRICCIONRESTRICCION

RETARDORETARDO

FUNDAMENTACION TEORICA

TROFOBLASTOTROFOBLASTO

SINCITIOTROFOBLASTOSINCITIOTROFOBLASTO CITOTROFOBLASTO CITOTROFOBLASTO

TEJIDO INVASORInvade:

Capa muscular de arterias espirales del útero

Invasión Trofoblástica

Invasión Trofoblástica

Invasión Trofoblástica

Invasión Trofoblástica

DECIDUA

MIOMETRIO

TEJIDO

TROFOBLASTICO

Invasión Trofoblástica

DECIDUA

MIOMETRIO

TEJIDO

TROFOBLASTICO

Primera invasión Trofoblástica a las 12 semanas

Invasión Trofoblástica

DECIDUA

MIOMETRIO

TEJIDO

TROFOBLASTICO

Segunda invasión Trofoblástica a las 18 - 20 semanas

MECANISMOS DE INTERCAMBIO

• DIFUSIÓN SIMPLE– De mayor a menor concentración

• Agua, oxígeno, CO2, electrolitos

• DIFUSION FACILITADA– Hay una combinación de la sustancia a

trasferir con las moleculas de la membrana celular

• Glucosa

MECANISMOS DE INTERCAMBIO

• TRANSPORTE ACTIVO– Sistemas enzimaticos trasportadores E-

• Proteinas, aminoacidos (Arginina) y Vitaminas hidrosolubles (B, C)

• PINOCITOSIS Y FAGOCITOSIS

FACTORES QUE MODIFICAN LA CIRCULACION PLACENTARIA

Calcificaciones placentariasCalcificaciones placentarias Mala implantación placentariaMala implantación placentaria Invasión trofoblástica inadecuadaInvasión trofoblástica inadecuada Envejecimiento placentarioEnvejecimiento placentario Desprendimiento placentarioDesprendimiento placentario Circulares y nudos del cordónCirculares y nudos del cordón Hipertensión arterial maternaHipertensión arterial materna DiabetesDiabetes Anemia maternaAnemia materna

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Definición:

Todo proceso capaz de limitar, en fase intrauterina, el “potencial de crecimiento intrínseco del feto”, que ocurre como respuesta a la reducción del aporte de nutrientes y sustratos, o más infrecuentemente a daños genéticos, tóxicos o infecciosos.

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

DEFINICIÓN TRADICIONAL Peso fetal bajo el percentil 10

DEFINICION ACTUALPeso fetal bajo el percentil 5

AL TOMAR EL PERCENTIL 10

80% NORMAL(Pero pequeño

constitucionalmente)

20% RCIU(Morbimortalidad

incrementada de 2 a 6 veces)

AL TOMAR EL PERCENTIL 5

2% NORMAL 98% RCIU

Países llamados “en vías de desarrollo” representan el 76% de la población mundial

99 por cada 1,000 nacidos vivos de la población

9.9%Tienen RCIU

FUENTE: OMS

El Salvador – ISSS 1º de Mayo

Incidencia de RCIU:

10.96%

7.1% no se diagnostica hasta el momento del nacimiento

Solo se diagnostica el 3.86% de los casos

Fuente: Eficacia de L-Arginina en tratamiento de RCIU tipo II ideopático. Dr. Rivera Fortín Magaña/Dra Ferrufino de Rivera

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Los niños con retardo del crecimiento Los niños con retardo del crecimiento intrauterino, tienen 5 veces más intrauterino, tienen 5 veces más probabilidad de morir durante el probabilidad de morir durante el

período neonatal.período neonatal.

En los primeros 40 días de nacido:En los primeros 40 días de nacido:

4 veces más probabilidad de 4 veces más probabilidad de morir durante el período morir durante el período

postnatal postnatal 4.7 veces más de morir durante el 4.7 veces más de morir durante el

primer año de vida primer año de vida

(en comparación con los niños de peso (en comparación con los niños de peso normal)normal)

En lo que respecta a En lo que respecta a morbilidad, los niños con morbilidad, los niños con RCIU tienen 2 veces más RCIU tienen 2 veces más probabilidades de ser probabilidades de ser hospitalizados durante los 2 hospitalizados durante los 2 primeros años de vida por primeros años de vida por diarrea o neumonía. diarrea o neumonía.

Alta morbilidad en la vida adulta especialmente una alta propensión a padecer de hipertensión arterial, diabetes, un bajo coeficiente intelectual y las madres que nacieron con RCIU tienen 2.2 veces más probabilidad de tener hijos con RCIU

CAUSAS DE RESTRICCION DEL CAUSAS DE RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINOCRECIMIENTO INTRAUTERINO

MATERNASMATERNAS

FETALESFETALES

UTERO PLACENTARIASUTERO PLACENTARIAS

Si no se reconocen ninguna de las Si no se reconocen ninguna de las causas anteriores: causas anteriores: Se define como un RCIU idiopáticoSe define como un RCIU idiopático

CLASIFICACIÓN

Peso

No simétrico

ExtrínsecoPatológico

Tardío

Distrófico desnutrido

Peso, tamaño y perímetro craneal.

Simétrico

Intrínseco

Precoz

Eutrófico hipoplásico

Parámetros antropométricos afectados

Morfología general

Origen

Inicio

Trofismo

TIPO IITIPO ICARACTERISTICAS

FUENTE. Cabero, L. (1996). Riesgo Elevado Obstétrico. Barcelona, España. Editorial Masson, S.A. Pág. 204.

CLASIFICACION DEL RCIU DE ACUERDO A SU ETIOLOGIA

RCIU intrínseco. En donde la causa es una condición fetal, como anomalías cromosómicas.

RCIU extrínseco. En este grupo la causa reside en elementos externos al feto, como patología materna o placentaria.

RCIU combinado. Coexisten aquí factores extrínsecos e intrínsecos que reducen el potencial de crecimiento.

RCIU idiopático. No se reconocen elementos causales

FISIOPATOGENIA DEL RCIU IDIOPATICO

• TEORIAS– Falla en la 2a

oleada de placentación

– Déficit de sustancias vasodilatadoras como el óxido nítrico,

DIAGNOSTICO DE RCIUDIAGNOSTICO DE RCIU

Historia médica y obstétrica

Medición de la altura uterina.

Evaluación ultrasonográfica: DBP Fémur. CA Peso fetal estimado Cuantificación del líquido amniótico Grado de madurez placentaria.

DIAGNOSTICO DE RCIU TIPO IIDIAGNOSTICO DE RCIU TIPO II

CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL

PESO FETAL ESTIMADO PERCENTIL

5

=

P95P95

P5P5

FUENTE: CURVA PESO H. 1º DE MAYO.2007. Dra Ivonne Castro/Dr Rivera Fortín MagañaFUENTE: CURVA PESO H. 1º DE MAYO.2007. Dra Ivonne Castro/Dr Rivera Fortín Magaña

FUENTE: CURVA CA 1º DE MAYO.2007. Dra Ivonne Castro/Dr Rivera Fortín MagañaFUENTE: CURVA CA 1º DE MAYO.2007. Dra Ivonne Castro/Dr Rivera Fortín Magaña

TRATAMIENTO DEL RCIU

Reposo en cama en decúbito Reposo en cama en decúbito lateral (en casa o ingresada).lateral (en casa o ingresada).

Supresión de tóxicos (Tabaco, Supresión de tóxicos (Tabaco, alcohol y drogas)alcohol y drogas)

Dieta hiperproteicaDieta hiperproteica Expansores del plasmaExpansores del plasma Nivel del mar.Nivel del mar.

TRATAMIENTO DEL RCIU

Glucosa endovenosaGlucosa endovenosa Heparina endovenosa Heparina endovenosa Antihipertensivos (HTAc, Antihipertensivos (HTAc,

preeclampsia)preeclampsia) Betamiméticos Betamiméticos Aspirina 100 mg. / díaAspirina 100 mg. / día

TRATAMIENTO DEL RCIU

El único tratamiento verdadero es “la extracción o evacuación fetal”

DEPENDE DE LA EDAD GESTACIONAL Sobrevida en centro de

atención En general buena

sobrevivencia después de las 32 semanas

Conservador entre 28-32 semanas

¿Qué significa ser ¿Qué significa ser conservador?conservador?

OBJETIVO: MadurarOBJETIVO: Madurar

Deberá llevarse control estricto de pruebas de Deberá llevarse control estricto de pruebas de bienestar fetal:bienestar fetal: Reactividad trazo fetalReactividad trazo fetal Estudios por flujometria dopplerEstudios por flujometria doppler

Ductus venosoDuctus venoso

NST NR – Ductus alterado: precede en 4-5 días la NST NR – Ductus alterado: precede en 4-5 días la muerte fetal (“ya hay daño”muerte fetal (“ya hay daño”

TRATAMIENTO DEL RCIU

Se describe el uso de Se describe el uso de aminoácidos, durante la aminoácidos, durante la espera de evacuaciónespera de evacuación

AMINOACIDOS

HistidinaLisina

TrioninaMetionina

GlicinaFenilalaninaTaurinaTriptófano

GlutaminaCistinaValinaAspartatoTirosinaIsoleucinaAlaninaSerinaLeucina

GlutamatoProlinaArginina

NO ESENCIALESCONDICIONALMENTEESENCIALES

AMINOÁCIDOS ESENCIALES

Una familia de enzimas denominadas genéricamente como “óxido nítrico sintasas” (ONSs), ampliamente distribuidas en tejidos de mamíferos, son capaces de generar ON a partir del grupo guanidino de la L - arginina, en un proceso oxidativo muy complejo en el que participa el oxígeno

Las ONS catalizan la reacción siguiente.: Oxido Nítrico Sintetasa

HN=C (NH2)-NH-CH2-CH2-CH 2- CH (NH2)- COOH + O2 + NADPH ON + citrulina + NADP+

L – arginina Óxido Nítrico

ARGININA Y SÍNTESIS DE ÓXIDO NÍTRICO (ON).

FUNCIONES L-ARGININA

Precursor Oxido nítrico (vasodilatador)

Precursor de la hormona del crecimiento

Precursor de Proteínas Enzimas Tejidos Hormonas

Pasa la placenta, Categoría A

Fuente: Eficacia de L-Arginina en tratamiento de RCIU tipo II Fuente: Eficacia de L-Arginina en tratamiento de RCIU tipo II ideopático. Dr. Rivera Fortín Magaña/Dra Ferrufino de Rivera. 2006ideopático. Dr. Rivera Fortín Magaña/Dra Ferrufino de Rivera. 2006

Control semanalControl semanal

Control semanalControl semanal

Sin riesgoSin riesgo

Con riesgoCon riesgo

ARTERIA UTERINA – PRONOSTICO DE PLACENTACIONARTERIA UTERINA – PRONOSTICO DE PLACENTACION22- 24 SEMANAS22- 24 SEMANAS

PREDICE (Knoch):PREDICE (Knoch): 90% PREECLAMPSIAS90% PREECLAMPSIAS70% RCIU70% RCIU20% Otras patologías perinatales20% Otras patologías perinatales

MUCHAS GRACIAS!