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39. Jahrgang | Heft 1/2000 |ChemotherapieJournal

Rationale Therapie bakterieller AtemwegsinfektionenEmpfehlungen einer Expertengruppe der Paul-Ehrlich-Gesellschaft fr Chemotherapie e. V. und derDeutschen Atemwegsliga e. V.

PEG-Empfehlungen

Der Erfolg einer rationalen Behandlungvon Atemwegserkrankungen wird in ent-scheidendem Ausma durch die rascheIndikationsstellung zur antimikrobiellenTherapie und die Wahl des Antibiotikumsbestimmt. Dies setzt die Kenntnis derhufigsten Erreger und deren Antibioti-ka-Empfindlichkeit bei speziellen Krank-heitsbildern unter Bercksichtigungindividueller Risikofaktoren wie Alter,Krankheitsverlauf und mgliche Begleit-erkrankungen voraus. Auf der Basis derErregertiologie, klinischer Studien undempirischer Daten werden daher fr diewichtigsten Atemwegsinfektionen Emp-fehlungen zur kalkulierten initialen Be-handlung in der oralen oder parenteralenForm unter Bercksichtigung der aktuel-len Resistenzsituation, der Infektlokali-sation sowie pharmakokinetischer undpharmakodynamischer Besonderheitender einzelnen Substanzen vorgestellt.

Die klinischen Symptome einer am-

bulant erworbenen Erkrankung der unte-ren Atemwege stellen sich hufig un-scharf dar. Der Schweregrad der Erkran-kung oder das Vorliegen von Risikofak-toren sollte daher primr die Grundlageder Entscheidung sein, den Patienten am-bulant oder stationr, oral oder parenter-al zu behandeln [21, 24].

Falls klinisch mglich, wird aus Kos-tengrnden die orale Therapie oder eineSequenztherapie gegenber einer reinparenteralen Therapie bevorzugt. EineIndikation zur parenteralen Gabe des An-tibiotikums besteht bei lebensbedrohli-chen Erkrankungen, reduzierter Immun-abwehr, Schluckstrungen, Erbrechen,Diarrh, Koma, Kurzdarmsyndrom u. a.oder wenn das Antibiotikum in der ora-len Form nicht verfgbar ist. Da diebergnge flieend sind, sollte bei eini-gen Krankheitsbildern die Wahl fr eineorale oder parenterale Applikationsart pa-tientenorientiert entschieden werden.

Werden mehrere Therapieoptionen ge-nannt, so mssen sie in ihrem Wirkungs-spektrum nicht gleichwertig sein. Thera-piealternativen bieten die Mglichkeit,die lokale Erreger- und Resistenzepide-miologie zu bercksichtigen, Antibiotika-Unvertrglichkeiten zu umgehen odersituationsadaptiert eine Therapie zu es-kalieren oder zu deeskalieren. Der be-handelnde Arzt kann somit durch dieVielfalt der Antibiotika seine Therapie-entscheidung dem Risikoprofil des ein-zelnen Patienten anpassen und zum Er-halt der gnstigsten Resistenzsituationbeitragen.

MikrobiologischeDiagnostik

Ambulant erworbeneInfektionen

Bei ambulant erworbenen unkomplizier-ten Infektionen der Atemwege und desHNO-Bereiches ist eine mikrobiologi-sche Diagnostik in der Regel nicht not-wendig [11, 53]. Sie wird nur empfohlenbei Nichtansprechen der initialen Therapie

binnen 72 Stunden Vorliegen einer schweren Grunder-

krankung Hufung akuter Schbe einer Bronchi-

tis Komplikationen Bei Verdacht auf Diphtherie

Als Untersuchungsmaterial eignensich Sputum oder Sekrete und im Fall derHNO-Infektionen auch Abstriche oderPunktionsmaterialien. Serologische Un-

Infektionen der Atemwege und des HNO-Bereiches zhlen zu den hufigsten In-fektionskrankheiten bei Kindern und Erwachsenen im ambulanten und stationrenBereich. Gesundheitskonomisch nimmt die Behandlung dieser Infektionen einenhohen Stellenwert ein, da durch den zielgerichteten Gebrauch von Antibiotika inder Regel eine kurative Therapie ermglicht wird. Ein rationales antimikrobiellesManagement kann dabei zur Optimierung einer Behandlung beitragen und Kom-plikationen sowie die Folgekosten von Therapieversagen vermeiden. Die Auswahleines konomischen Antibiotika-Regimes kann auf der Basis von Empfehlungenzur initialen empirischen Therapie getroffen werden. Die Erarbeitung dieser Grund-lagen war bereits das Ziel der Expertenkommissionen der Paul-Ehrlich-Gesellschaftin den Publikationen zur oralen [38] und parenteralen Antibiotika-Therapie [50],der Deutschen Atemwegsliga [53] sowie der Deutschen Gesellschaft fr Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie [24]. In diesem Beitrag sollen dieErgebnisse der Kommissionen aktualisiert zusammengefasst und in bersichtlicherForm die Therapie von respiratorischen und von HNO-Infektionen in Praxis und Kli-nik beschrieben werden. Es wurden neue Aspekte zur vernderten Resistenz-situationen, zu neu verfgbarer Substanzen, zu aktuellen Studienergebnisse undzu modernen Therapieregimen bercksichtigt. Hierbei wurden, wenn es mglichwar, Daten auf der Basis der Evidence-based Medicine herangezogen. Die nachfolgenden Empfehlungen gelten vorwiegend fr Erwachsene, wenn nichtgesondert darauf hingewiesen wird.

Friedrich Vogel, Heinrich Worth, Dieter Adam, Wolfgang Elies,Santiago Ewig, Gert Hffken, Hartmut Lode, Joachim Lorenz, HorstScholz, Wolfgang Stille, Klaus Unertl, Bernd Wiedemann

Korrespondenzanschrift:Prof. Dr. Friedrich Vogel, Chefarzt der Medizini-schen Kliniken III der Kliniken des Main-Taunus-Kreises, Lindenstr. 10, 65719 Hofheim a. Ts.

Manuskript:Dr. Cordula Lebert, Nrnberg

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4 9. Jahrgang | Heft 1/2000 |

Vogel et al. | Rationale Therapie bakterieller Atemwegsinfektionen

tersuchungen dienen meist der Kontrolleeines Krankheitsverlaufes (2. Probe nach8 bis 14 Tagen) oder epidemiologischenFragen, haben jedoch fr die aktuelleTherapieentscheidung in der Regel keineRelevanz. Der Erregernachweis durchdie PCR-Methode zhlt noch nicht zurRoutinediagnostik [53]. Hinweise zuEntnahme und Transport der Proben sindTabelle 1 zu entnehmen.

Nosokomial erworbeneInfektionenBei nosokomialen Infektionen ist eineErregerisolierung und Charakterisierungdurch eine invasive Diagnostik besondersbei schwerem Verlauf und/oder wenn derPatient bereits durch Grunderkrankungengefhrdet erscheint, angezeigt. Da die Er-gebnisse der mikrobiologischen Untersu-chungen jedoch hufig mit einer zeitli-

chen Verzgerung von mehr als 24 Stun-den vorliegen, haben sie meist keinenEinfluss auf die Initialtherapie.

Probenmaterial sollte grundstzlichvor dem Einleiten einer antimikrobiellenTherapie entnommen werden. Bei Infek-tionen der unteren Atemwege ist eine mi-krobiologische Untersuchung von puru-lentem Sputum, bronchoskopisch (BAL)bzw. mit dem Absaugkatheter gewonne-

Tab. 1. Mikrobiologische Diagnostik bei Atemwegsinfektionen

Probe Lagerung/Transport Bemerkung

Sputum Transport mglichst innerhalb 2 bis 4 Stunden Speichelbeimengung vermeidenVerarbeitung innerhalb 2 bis 6 Stunden Ausreichende Sputummenge anstreben (> 2 ml)

Probe nicht aussagekrftig bei < 25 Leukozyten und > 10 Epithelzellen/Gesichtsfeld Kontamination mit physiologischer Flora unvermeidbar Waschung des Sputums Voraussetzung fr aussagekrftigen Befund

Nasopharynxabstrich Im Transportmedium transportieren Bei Verdacht auf Keuchhusten

Rachen-, Tonsillarabstrich Abstrich mit Tupfer sofort ins Schnelltest A-Streptokokken sofort verarbeitenTransportmedium geben Nicht zum Erregernachweis bei akuter Otitis media

Mglichst umgebende Schleimhaut nicht berhren Bei Verdacht auf Diphtherie vorher Labor verstndigen

Bronchial-, Trachealsekret Transport mglichst innerhalb 2 bis 4 Stunden Bronchoskopisch oder mittels Absaugkatheter gewonnenVerarbeitung innerhalb 2 bis 6 Stunden

Abstrich durch Steril abgeschnittene Brste in steriles Rhrchen, Brstung der distalen Bronchien; quantitative geschtzte Brste Ringer-Lactat-Lsung oder Kulturmedium geben Bestimmung, Trennwert 103 KBE/ml

Transport mglichst innerhalb 2 bis 4 StundenVerarbeitung innerhalb 2 bis 6 Stunden

Broncho-alveolre Lavage Transport innerhalb 2 Stunden, sonst khlen Splung mit Ringer-Lactat-Lsung oder physiologischer NaClVerarbeitung innerhalb 2 bis 4 Stunden mindestens 40 ml rckgewonnene Splmenge, quantitative

Bestimmung, Trennwert 104105 KBE/ml Besonders geeignet zum Nachweis von Pneumocystis carinii und CMV

Lungenbiopsie Mglichst sofort transportieren Nur in Ausnahmefllen, z. B. bei Verdacht auf Pilz-PneumonieBei Lagerung > 2 Stunden im Transportmedium bei Raumtemperatur aufbewahren

Blut Sofort transportieren, falls nicht mglich, bei 35 Alkoholische Desinfektion der Punktionsstelle, des bis 37 C (notfalls bei Raumtemperatur) bebrten Gummistopfens der Blutkultur-FlascheStreptococcus pneumoniae, Haemophilus Entnahme mglichst in der Frhphase des Fieberanstiegs vorinfluenzae sterben innerhalb von 5 Stunden bei Beginn einer Antibiotika-Therapie oder bei laufender Antibiotika-suboptimalen Bedingungen ab! Therapie vor der nchsten Gabe

2 x 2 Proben aus zwei verschiedenen Punktionsstellen innerhalb 24 Stunden 8 bis 10 ml/Flasche bei Erwachsenen Blutkultur bei Verdacht auf Pneumonie, Epiglottitis Spezialkultur bei Verdacht auf Mykobakterien, Pilze Serologie: Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen, Q-Fieber,Influenza-Viren, Parainflue