LİPOPOLİSAKKARİD İNDÜKTE SEPSİS RAT MODELİNDE ERKEN DÖNEM TANIDA

İSKEMİK MODİFİYE ALBUMİN

PAMPAL HK, KARA İ, GÖÇÜN FPU, ZERMAN A, EMMEZ G, KOCABIYIK M, KÜÇÜK H, KATI İ

• Sepsis; hemodiamik, metabolik ve inflamatuar dengesizlik ile karakterizekompleks bir durumdur

• Şiddetli sepsis ve septik şok, hospitalize edilen hastalarda önemli birmortalite ve morbidite nedenidir

• ABD’de her yıl bir milyon kişiyi etkileyen sepsisin, Avrupa ve KuzeyAmerika’da mortalitesi erişkin hastalarda %28-50 arasında değişir

• Sepsisin tanısında CRP, prokalsitonin, interlokin-6, lipopolysaccharidebinding protein (LBP) gibi pek çok biyomarker kullanılmaktadır

• Septik şokta bozulan doku perfüzyonunun takibinde santral venöz oksijensaturasyonu ve doku laktik asidozu değerli bilgiler vermektedir

• Yeni gelişmelere rağmen sepsiste mortalite oranları halen yüksek olup tanıve tedavide yeni yollar bulunması gerekmektedir

• İnsan serum albumini 66500 molekül ağırlığında ve 585 amino asittenoluşur

• Albumin iskemik dokudan geçtiği zaman serbest radikallerin etkisi ileamino terminalinde geçiş metallerinin bağlama kapasitesi azalır vedeğişmiş bu albumin İskemik Modifiye Albumin (İMA) olarak isimlendirilir

• İskemik şartlarda İMA’nın kobalt bağlanma kabiliyeti azalmıştır

• İMA, yaygın olarak myokard iskemisinde olmakla beraber pek çokhastalıkta çalışılmıştır

• Şiddetli sepsis ve septik şokta dolaşım ve mikrosirkülasyon bozulur. Totalolarak doku perfüzyonu ve oksijenizasyonunda yetersizlik meydana gelir

• Organ ve dokuların perfüzyonunu iyileştirmek, doku hipoksi ve iskemisinigeri çevirmek için erken tanı ile şoktan kurtulmak anahtar konumundadır

• Literatürde daha önce çalışılmamış şiddetli sepsis ve septikşokun erken döneminde meydana gelen doku perfüzyonbozukluğunda oluşan hipoksi ve iskemide İMA’nın tanısaldeğerini araştırmak…

AMAÇ…

• Gazi Üniversitesi, Deney Hayvanları Yerel Etik Kurulu’ndan onay alındıktansonra (27.03.2014/66332047-604.01.02-8654), Gazi Üniversitesi DeneyselAraştırmalar Merkezi’nde (GÜDAM) bu çalışma yapıldı

• 250-300 gr ağırlığında 18 adet Wistar Albino, erişkin erkek rat

• Tüm ratlar ortam şartlarına uyum açısından çalışma öncesinde 1 haftasüreyle yeterli gıda ve su ile beslenerek günlük yaşam siklusları (21±2 °Csıcaklık, uygun nem, 12-12 saat ışık-karanlık siklusu) izlendi

• Ratlar, Kontrol Grubu (KG, n=6), sepsis/septik şok grubu (SG, n=6) vesepsis/septik şok+sıvı/noradrenalin grubu (SSNG, n=6) olarak üç grubaayrıldı

METOD…

• Anestezi sağlamak amacı ile tüm ratlara intraperitoneal ketaminhidroklorid ve xylazine verildi

• Anestezi indüksiyonu sonrasında tüm ratlara ekstremitelerden EKGmonitörizasyonu yapıldı

• Deney süresince ratlar 36,5°C olacak şekilde pad ile ısıtıldı

• Kuyruk veni (24 G intraket) kanülasyonu yapılarak 0. dakika kanörneklemeleri yapıldı

• Daha sonra ratlara trakeostomi açılarak (18 G intraket) mekanik ventilatörebağlandı (Ventilator Inspira Asv, Harvard Aparatus, USA)

• Sağ femoral arter polietilen kateter (PE-50) ile kanülüze edildikten sonra kan basıncı ölçümü, kalp atım monitorizasyonu, kan gazı ve biyokimyasal tetkikler için gerekli kan örneklemeleri amacıyla kullanıldı

• Arteriyel basınçlar ve kalp atım hızı deney süresince bir veri kayıt sistemi (BIOPAC Systems) kullanılarak kaydedildi

• Kuyruk veninden 0. dakika kanı (1,5 ml) alındıktan hemen sonra 1,5 ml saline verildi.

• 120 ve 240. dakikalarda kan örnekleri femoral arterden alınarak ratlarsakrifiye edildi.

Kontrol Grubu (KG)

• Kuyruk veninden 0. dakika kanı (1,5 ml) alındıktan hemen sonra septikşok modeli oluşturmak için intravenöz 15 mg/kg dozda Lipo-polisakkarid(Lipopolysaccharides from Escherichia coli 0111:B4 purified by phenolextracion, 25 mg. Novagentek laboratuar ürünleri ve teknolojileri San. veTic. Ltd. Şti.) verildi.

• 120 ve 240. dakikalarda femoral arterden kan örnekleri alınarak ratlarsacrifiye edildi.

Sepsis/septik şok Grubu (SG)

• Kuyruk veninden 0. dakika kanı (1,5 ml) alındıktan hemen sonra septik şokmodeli oluşturmak için intravenöz 15 mg/kg dozda Lipo-polisakkaridverildi.

• Deney süresince ortalama kan basıncı 65 mm Hg altına düşmeyecek şekildesıvı puşeleri (saline, 10 ml/kg/15 dakikada) ile müdahale edildi

• Sıvı puşelerinin yeterli olmadığı durumlarda noradrenalin 0,5-6 µgr/kg/dkinfüzyon olarak eklendi

• 120 ve 240. dakikalarda kan örnekleri femoral arterden alınarak ratlarsakrifiye edildi

Sepsis/septik şok ve Sıvı/Noradrenalin Grubu (SSNG)

• Bar-Or ve arkadaşlarının kullandığı hızlı ve kalorimetrik analiz yöntemi ileİMA değerleri ölçüldü ve absorbance ünit olarak sonuçlar kaydedildi

• Kan gazları insulin enjektöründe 0,5 cc kan örneği alındıktan hemen sonraçalışıldı

• SPSS v.17 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) kullanıldı

• Biyokimyasal ve hemodinamik parametrelerin gruplar arasındakarşılaştırılmasında Mann-Whitney U Testi,

• Grup içinde başlangıç değerlerine göre değişimlerin değerlendirilmesi içinFriedman testi kullanıldı

İstatistiksel Analiz

• Her üç grup ratların ağırlıklarında istatistiksel anlamlı bir fark yoktu.

• Tüm gruplarda 0. dakika KAH, OAB, İMA ve kan gazı laktik asit değerleri benzerdi

• KG’da başlangıç değerlerine göre 120 ve 240.dakikalarda KAH, OAB, İMA ve kan gazı laktik asit değerleri anlamlı değişiklik göstermedi

Bulgular

• SG ve SSNG’da başlangıç değerlerine göre 120 ve 240.dakikalarda OABdeğerleri istatistiksel anlamlı düşüş gösterdi (p<0,05)

• Aynı zamanda SG’da bu düşüş SSNG grubuna göre daha anlamlı saptandı(p<0,05)

• SSNA grubunda 120 ve 240. dakika İMA ve laktik asit değerleri KG göreanlamlı daha yüksek, SG grubunda ise hem KG hem SSNA grubuna göreanlamlı daha yüksek tespit edildi (p<0,05)

Tablo-1 KONTROL

(n:6)

SEPSİS/SEPTİK ŞOK

(n:6)

SEPSİS/SEPTİK

ŞOK+NA+SIVI

(n:6)

P

KAH-0 190,66±10,17

180-205

191,33±10,89

180-209

198,00±13,98

182-223

Kon-S p:0,936

Kon-NA p:0,470

S-NA p:0,297

KAH-120 189,50±11,70

179-212

200,83±12,15

183-215

199,50±13,83

187-222

Kon-S p:0,109

Kon-NA p:0,090

S-NA p:0,810

KAH-240 195,00±10,05

180-209

210,50±19,69

182-235

189,33±7,71

178-201

Kon-S p:0,109

Kon-NA p:0,295

S-NA p:0,055

0 vs 120 p:1,000

0 vs 240 p:0,655

120vs240 p:0,414

0 vs 120 p:1,000

0 vs 240 p:0,102

120vs240 p:1,000

0 vs 120 p:1,000

0 vs 240 p:0,102

120vs240 p:0,655

OAB-0 89,66±5,39

81-96

88,66±7,36

80-99

88,50±5,16

83-96

Kon-S p:0,748

Kon-NA p:0,687

S-NA p:0,936

OAB-120 90,50±9,79

80-104

59,50±8,68

49-74

73,16±8,37

65-88

Kon-S p:0,004

Kon-NA p:0,013

S-NA p:0,025

OAB-240 89,50±8,61

80-101

47,50±6,94

40-57

77,16±5,84

66-83

Kon-S p:0,004

Kon-NA p:0,013

S-NA p:0,004

0 vs 120 p:1,000

0 vs 240 p:1,000

120vs240 p:0,414

0 vs 120 p:0,014

0 vs 240 p:0,014

120vs240 p:0,014

0 vs 120 p:0,014

0 vs 240 p:0,014

120vs240 p:0,655

Tablo-2 KONTROL

(n:6)

SEPSİS/SEPTİK ŞOK

(n:6)

SEPSİS/SEPTİK

ŞOK+NA+SIVI

(n:6)

P

İMA-0 0,474±0,029

0,439-0,511

0,470±0,028

0,425-0,503

0,489±0,029

0,446-0,524

Kon-S p:0,873

Kon-NA p:0,378

S-NA p:0,262

İMA-120 0,496±0,032

0,462-0,533

0,638±0,033

0,612-0,692

0,572±0,039

0,530-0,639

Kon-S p: 0,004

Kon-NA p:0,010

S-NA p:0,025

İMA-240 0,512±0,039

0,459-0,565

0,728±0,033

0,685-0,762

0,638±0,031

0,601-0,682

Kon-S p:0,004

Kon-NA p:0,004

S-NA p:0,004

0 vs 120 p:0,102

0 vs 240 p:0,102

120vs240 p:0,414

0 vs 120 p:0,014

0 vs 240 p:0,014

120vs240 p:0,014

0 vs 120 p:0,014

0 vs 240 p:0,014

120vs240 p:0,014

LAKTAT-0 1,62±0,22

1,39-2,02

1,72±0,23

1,46-2,10

1,62±0,18

1,45-1,93

Kon-S p:0,423

Kon-NA p:0,936

S-NA p:0,522

LAKTAT-120 1,59±0,17

1,41-1,87

3,71±0,37

3,23-4,21

2,48±0,41

2,03-3,11

Kon-S p:0,004

Kon-NA p:0,004

S-NA p:0,004

LAKTAT-240 1,69±0,15

1,53-1,90

7,53±1,08

5,94-8,94

3,99±0,56

3,21-4,78

Kon-S p:0,004

Kon-NA p:0,004

S-NA p:0,004

0 vs 120 p:0,414

0 vs 240 p:0,414

120vs240 p:0,180

0 vs 120 p:0,014

0 vs 240 p:0,014

120vs240 p:0,014

0 vs 120 p:0,014

0 vs 240 p:0,014

120vs240 p:0,014

• İdeal sepsis belirtecinden beklenen kolay ölçülebilmesi, yüksek spesifite vesensitiviteye sahip olması, hastalığın seyrini ve tedaviye cevabıgösterebilmesi ve maliyetinin düşük olmasıdır

• Bir derlemede sepsisin tanı ve tedavi takibinde kullanılabilen 178 tanebiyobelirteç gözden geçirilmiştir

• Bu belirteçlerin spesifite ve sensiviteleri düşük olup çoğunlukla C-ReaktifProtein, Prokalsitonin gibi markerler tercih edilmektedir

• Bu nedenle ideal biyobelirteç arayışları devam etmektedir

• İskemi ve oksidatif stres durumlarında kullanılan bir biyobelirteç olan İMA;serbest radikal üretimi, hipoksi, asidoz ve iskemi reperfüzyondurumlarında yükselmektedir

• Myokardiyal iskemi, mezenter iskemi, pulmoner emboli, serebro vaskülerolay gibi durumlarda artış gösterdiği birçok çalışmada gösterilmiştir

• LPS’ler gram negatif bakteri duvarının ana komponentidir ve enfeksiyonhastalıklarının ana sebebidir

• Hayvan çalışmalarında LPS verildikten 15 dakika sonra ratların OAB'larındadüşüş başladığı ve hipotansif şok özelliği gösterdikleri bildirilmektedir

• Bizim çalışmamızda intravenöz olarak LPS verildikten yaklaşık 20-30 dakikasonra hipotansiyon ortaya çıkmıştır

• Septik şokta mikrosirkülasyon bozuluğu ve doku hipoksisi oluşur.

• Çalışmamızda septik şok ile gelişen doku oksijenasyon bozukluğuna bağlıolarak İMA düzeyleri anlamlı yükseliş göstermiştir. Bu yükselişler laktik asitdüzeyleri için de benzer trend göstermektedir

• Çalışmamızda sıvı ve vazopressor desteği ile septik şok tablosununilerlemesi sınırlanmış ve bu düzelme İMA ve laktik asit düzeylerine anlamlıbir şekilde yansımıştır

• Çalışmamızda intravenöz lipoplisakkarid ile indükte rat modelinde şiddetlisepsis ve septik şok erken döneminde İMA değerlerinin anlamlı yükseldiğinitespit ettik

• Septik şokta rehberlerdeki hedeflere ilave olarak doku perfüzyon veoksijenasyonun durumunu takip etmek için İMA’nın kullanılabileceğikanaatindeyiz

TEŞEKKÜRLER…