Raskaudenaikaiset veriryhmäimmunisaatiot: Raskaudenaikainen seuranta ja hoito:

SPR-VERIPALVELU 140416Ansa Aitokallio-Tallberg,erikoislääkäri HYKS Naistenklinikka

YHTEISTYÖ: NEUVOLA-VERIPALVELU-ERIKOISSAIRAANHOITO

Kaikkien äitien veriryhmä ja vr-vasta-aineet tutkitaan alkuraskaudessa

Rh-negatiivisten vasta-ainetaso tarkastetaan kerran joka raskauskolmanneksessa.

negatiivisinä pysyvät saavat anti-D-suojauksen, mikäli sikiö todettu positiiviseksi

jos vasta-aineita ilmaantuu, ohjeistaa veripalvelu titterin jatkoseurannan. Yleensä kerran/(2-)4vk.

veripalvelu toimittaa myös naistenklinikan äitiyspoliklinikalle tiedon vasta-ainepositiivisista äideistä.

Äpkl:n erikoislääkäri ohjeistaa osan tapauksista suoraan ja osa tapauksista otetaan käsittelyyn joka toinen viikko pidettävässä moniammatillisessa yhteiskokouksessa, joka suunnittelee tapauskohtaiset jatkotoimenpiteet.

Jos titteri on/muuttuu positiiviseksi, ohjeistaa veripalvelu isän veriryhmätutkimuksen. Jos sikiön isä on osoittautunut Rh-positiiviseksi D:n suhteen, mutta heterotsygootiksi, voidaan sikiön veriryhmä määrittäänykyään äidin verestä (plasma-PCR) tai vaihtoehtoisesti lapsivedestä.

muut veriryhmät vielä toistaiseksi lapsivedestä

Jos isä on Rh-positiivinen (D) homotsygootti, on sikiökin Rh-positiivinen eikä sikiön veriryhmää tarvitse tutkia.

Kriittisenä titterinä pidetään anti-D:n suhteen 16.

Kvantitaatio: merkittävä >7? >10 muiden veriryhmien suhteen ei yhtä selkeää

rajaa ole. Esimerkiksi anti-c titteri on vaikeasti tulkittavissa ja voi olla jo matalana merkittävä.

myös anti-E vasta-aineet ovat merkittäviä korkeammilla tittereillä, mutta immunisaatio ei ole yleensä yhtä vaarallinen

Kell-immunisaatio harvinainen, mutta voi olla vaikea. Titteristä ei apua juurikaan.

PS-ALLOIMMUNISAATION SYITÄ verensiirrot FMH antepartum/intrapartum raskauden keskeytys keskenmeno kohdun ulkopuolinen raskaus ablaatio vatsanalueen traumat obstetriset toimenpiteet: lapsivesipunktio,

istukkanäyte, napasuonipunktio, sikiön ulkokäännös, istukan käsin irrotus

anti-D-suojaus!

Rh-negatiivisen äidin immuunisysteemin vaste on hidas ja siksi yleensä vasta uusi altistuminen Rh-positiivisille soluille on kliinisesti merkittävä

Äidin muodostamat IgG-luokan vasta-aineet läpäisevät istukan ja tuhoavat sikiön punasoluja → hemolyysi (bilirubiinin vapautuminen)

Kell-immunisaatiossa lisäksi vasta-aineet supressoivat sikiön erytropoieesia

Seurauksena sikiön anemia→ hydrops fetalis =hemolytic disease of the fetus/newborn(HDFN)

EI VASTA-AINEITA ALKURASKAUDESSA

jos äidillä ei ole alkuraskaudessa vr-vasta-aineita, mutta raskauden aikana titteri nousee ≥16, kutsutaan äiti lisätutkimuksiin äpkl:lle.

ensisijainen tutkimus on sikiön keskimmäisen aivovaltimon (MCA) verenvirtauksen huippunopeuden mittaaminen uä-dopplerilla (”mommaus”): nopeus nousee sikiön anemisoituessa.

lapsiveden bilirubiinin määritys on jäänyt historiaan. Riskit!

UÄ: sikiön yleisvointi. Onko turvotusta/nestekertymiä esim. vatsaontelossa

Mari et al. NJM 2000

LILEY´N KURVA

VASTA-AINEITA JO ALKURASKAUDESSA

Veriryhmävasta-aineita on voinut kehittyä edellisen raskauden tai synnytyksen aikana. Nykyään harvemmin verensiirtojen seurauksena.

Jos titteri on jo valmiiksi korkea, ei sen mukaan voi suunnitella toimintaa, vaan raskauden seuranta äpkl:lla aloitetaan noin. rvk 18.

ANEMISOITUMISOITUNUT SIKIÖ: HOITO

Jos MCA-huippuvirtaus ≥1.5 MoM tai muita merkkejä sikiön anemisoitumisesta (esim. hydrops), tehdään cordosenteesi eli napavenapunktio, josta saatavasta verinäytteestä mitataan sikiön Hb (Hkr) ja retikulosyytit.

1-2% komplikaatioriski: bradykardia, verenvuoto, infektio, ennenaikainen kalvojen puhkeaminen/synnytys, sikiömenetys

Hydroptisella sikiöllä jopa 20% komplikaatioita

Ennen siirtoa sikö yleensä ”kurarisoidaan”, jolloin sikiön liikkeet saadaan loppumaan noin kahdeksi tunniksi.

Siirron jälkeen uusi Hb määritys ja sen mukaan suunnitellaan seuraavan punasolusiirto.

yleensä 1-3vk välein riippuen anemisoitumisasteesta ja raskausviikoista. Siirtojen maksimimäärä pyritään pitämään 5-6:na.

alkuun siirtoja tiheämmin, etenkin jos aloitettu varhaisessa vaiheessa raskautta.

yleensä rvk (34)35-36 jälkeen synnytys.

ennen siirtoa sikiö yleensä ”kurarisoidaan” injisoimalla sikiön pakaraan Norcurarea.

anemisoituneelle sikiölle siirretään napalaskimoon erikoiskäsiteltyjä ORh-negatiivisia punasoluja tarpeen mukaan: mikäli selvästi anemisoitunut (=n.Hb <110) siirretään noin 20-30% verivolyymistä. Enemmänkin voi siirtää tarvittaessa, mutta varottava rasittamasta sikiön sydäntä liikaa.

Hb mitataan sekä pikamittarilla toimenpidehuoneessa että ”virallisesti” laboratoriossa

näyte otetaan uä-ohjauksessa

tiimityötä

hyvin suunniteltu on puoliksitehty

Babypuuro on ”tiukkaa tavaraa”

KIITOS