rädda hjärnan kiruna närsjukvårdsområde - vis.nll.se¥rdrutiner/diagnos... · hjärninfarkt...

Rädda hjärnan Kiruna närsjukvårdsområde

PM trombolys vid hjärninfarkt

Innehåll Sida

Journalblad trombolys 1 – 5

NIH-bilder (Bil 1a – b) 6 – 7

NIH-instruktioner (Bil 1c) 8 – 11

Utförandeinstruktioner 12 – 16

APPENDIX – Actilyse - Komplikation

1 Mall för ordination och schema 17

2 Åtgärder vid misstänkt komplikation 18 - 19

Målsättning max 5 minuter på akuten!

Påbörja trombolys inom 30 minuter!

Kom ihåg, tid är hjärna!

Detta dokument följer patienten och sidan 1-5 inskannas.

RÄDDA HJÄRNAN - KIRUNA NÄRSJUKVÅRDSOMRÅDE

1

Datum _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Personuppgifter

Checklista för Rädda hjärnan larm

Ambulans , akuten och avdelningarna

Aktuella symtom som inger misstanke om stroke – Ett nytillkommet symtom räcker

Plötsligt nytillkommen Höger Vänster

- svaghet/pares ansikte, arm, ben

- känselrubbning ansikte, arm, ben

- synrubbning

- svårigheter att tala

Symtomdebut kl………

____________________________________________________________________________________________ Inklusionskriterier – Samtliga skall vara uppfyllda. Vid oklarhet kontakta primärjour via akuten på Rakel eller

0980-73301

Ja Nej

1 Strokesymtom (se ovan)

2 Mindre än 4,5 tim sedan symtomdebut

3 ”Fri” från Waran eller annan antikoagulantia

4 Kontaktbar pat RLS 1-2

5 Frånvaro av terminal eller svårt handikappande, kronisk sjukdom

____________________________________________________________________________________________

Åtgärder

Larma ”Rädda hjärnan” till akuten på Rakel eller via 0980-73301 om samtliga inklusionskriterier är uppfyllda.

Larmat kl:…………………

Rapportera följande till akutmottagningen:

1 Personnummer + namn

2 Strokesymtom och sida

3 Symtomdebut

4 Beräknad ankomstid

5 Vikt (patientuppgift eller uppskattad)

Utför

– BT: ......................... Puls………

Om BT >185/110 kontakta primärjouren för ev ordination av labetalol (Trandate) 10 mg iv som skall ges under

1-2 minuter, att upprepas efter 10 minuter om kvarstående högt BT max 50 mg iv före trombolysbehandling

– Saturation: ............%.

Syrgas O2 2 liter på grimma eller 6 liter på mask om saturation <95%undantaget patient med känd

svår KOL som i väntan på ordination kan ges ½ liter syrgas på grimma.

– Blodsocker ………

Behandla enligt gällande delegation

– PVK, grön eller rosa i vardera armen (ev en av pvk i fot). Infusion Ringer Acetat 1000 ml (eller motsvarande)

– Pat skall vara fastande. Pat transporteras omgående till Akuten!


2

Datum _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Personuppgifter Indikation/kontraindikationslista inför

Trombolys

Tidpunkter (ange timme : minut)

Insjuknat Behandlande läkare anlänt DT-svar färdigt

: : :

Anlänt sjukhus DT påbörjad Behandlingen påbörjad

: : :

Övrigt. Orsak till tidsfördröjning: Door to needle time:

_________________________________________________________________________________________

Behandling om

Pat uppfyller diagnostiska kriterier för hjärninfarkt

Symtomduration mindre än 4,5 timmar till insatt trombolys

Datortomografi skalle uteslutit intrakraniella kontraindikationer

Differentialdiagnoser uteslutna som troligare orsak till symtomen: Epileptiskt anfall, migrän, urspårat

blodsocker (<3 eller >22), synkope, subarachnoidalblödning

_________________________________________________________________________________________

Kontraindikationer mot trombolys

Hjärninfarktens svårighetsgrad

Endast obetydliga neurologiska symtom. Om patient från har början har tydliga strokesymtom men

snabb förbättring sker efter insjuknandet, skall behandling endast undvikas om patienten blivit helt

eller nästan helt återställd (diagnosen i detta fall säkrare)

Mycket uttalade symtom (NIH >25 poäng), omfattande infarcering på röntgen eller medvetslöshet.

(Vid basilaristrombos kan pat vara komatös. Kontakta strokejour NUS 090-78500 00)

Ökad blödningsrisk

Blodtryck > 180/110, trots akut blodtrycksbehandling

Pågående warfarin-, heparin- el annan antikoagulatinabehandling. Avser ”fulldosbehandling”. Om

koagulationsstatus är normalt föreligger ingen kontraindikation. Om pågående warfarinbehandling

ska INR vara <1,4. Känd koagulopati eller trombocytopeni

Hjärninfarkt (ej lakunär infarkt) <6 veckor före aktuellt insjuknande

Intrakraniell kirurgi (t ex, tumör, aneurysm, AVM) eller intrakraniell blödning senaste året

Genomgången operation, större trauma, hjärtåterupplivning senaste 6 veckorna

Pågående blödning. GI-eller urinvägsblödning. Aktiv inflammatorisk tarmsjukdom. Allvarlig leversjukdom

Nylig (<24 h) lumbalpunktion

Aktuell elakartad tumörsjukdom

Misstanke om septisk embolus/infektiös endokardit/perikardit

Pågående graviditet samt upp till tio dagar efter partus

Terminal eller svårt handikappande, kronisk sjukdom

_______________________________________________________________________________________

Enlig Socialstyrelsens riktlinjer är övre åldersgränsen fortfarande 80 år. IST-3 studien (RCT presenterad maj 2012)

visar att personer över 80 år oberoende av hjälp i ADL, kan trombolyseras utan ökad mortalitetssrisk + fler behåller

funktionsnivån. Observationsstudie SITH-WATCH (klass III) stödjer användande under 18 år och upp till 85 år.


3

Datum _________________

NIH stroke skala Se bilagor 1a - 1c

Klockan 24 h eft 7 d eft

1a. Medvetandegrad 0 Helt vaken

1 Slö, men kontaktbar vid lätt stimulering

2 Mycket slö, lyder uppmaning eller avvärjer smärta

3 Koma

1b. Orientering 0 Svarar korrekt på båda frågorna

Fråga pat om aktuell 1 Svarar korrekt endast på en fråga

månad och egen ålder 2 Svarar fel på båda frågorna

1c. Förståelse. Be pat 0 Utför båda korrekt

sluta/öppna ögonen + 1 Utför en korrekt

knyta/öppna handen 2 Utför ingen korrekt

2. Horisontella ögon- 0 Normala

rörelser 1 Partiell blickpares

2 Komplett blickpares (=déviation conjugeé)

3. Synfält 0 Ingen synfältsinskränkning

1 Partiell homonym hemianopsi eller visuellt neglect

2 Komplett homonym hemianopsi

3 Bilateral hemianopsi (blind inkl kortikal blindhet)

4. Facialispares 0 Normala symmetriska rörelser

Be pat att visa tänderna, lyfta 1 Partiell central pares, (utslätad nasolabial-fåra, asymmetrisk leende)

ögonbrynen och sluta 2 Komplett central pares (total eller nästan total pares av nedre ansiktshalvan

ögonen tätt 3 Perifer facialispares (frånvaro av rörelser i övre och nedre del av ansiktet

5. Motorisk funktion 0 Normal motorik (sträcker armen 90° eller 45° i 10 sek utan sänkning)

i arm 1 Sjunker inom 10 s, men når ej till sängen HöRäkna högt 1-10 2 Faller ej direkt, men inom 10 s

3 Faller direkt mot underlaget

4 Ingen rörlighet i armen Vä

IB Omöjlig att testa (stelop led eller amputerad extremitet)

6. Motorisk funktion 0 Normal motorik (håller benet 30° i 5 sek utan sänkning)

i ben 1 Sjunker inom 5 s, men når ej till sängen Hö

Räkna högt 1-5 2 Faller ej direkt, men inom 5 s

3 Faller direkt mot underlaget

4 Ingen rörlighet i benet Vä


7. Extremitetsataxi 0 Ingen ataxi

(Testas med häl-knä 1 Ataxi i en extremitet

och finger-näs) 2 Ataxi i två extremiteter


8. Sensorik 0 Normal känsel

Anv nålstick för att testa 1 Lätt-måttlig känselnedsättning

arm,ben-jämför sidorna) 2 Uttalad eller total känselnedsättning

9. Språk 0 Ingen afasi

Använd vid behov 1 Lätt-måttlig afasi, talar i meningar, enstaka fel

bilaga 1a+1b 2 Uttalad/total afasi, talar fragmentariska uttryck, ja eller nej

3 Stum eller global afasi

10. Dysartri 0 Normal artikulation

Använd vid behov 1 Lätt-måttlig sluddrighet

bilaga 1a+ 1b 2 Nästan obegripligt tal eller oförmåga att tala

IB Omöjlig att testa (intuberad eller annat fysiskt talhinder)

11. Neglekt 0 Normal

A Syn- ("köksbild" bil 1a el 1 Syn- eller känselneglekt

bimanuell konfrontationstest 2 Uttalad halvisidg ouppmärksamhet. Ouppmärksamhet vid såväl visuell som

B Känsel- (bilat beröring) kutan stimulering A och B Totalsumma

Läkarens initialer

Personuppgifter


4

Datum _ _ _ _ _ _ _

Personuppgifter

GLÖM INTE ... · Hyperdens artär? Unilaterala, tubulära hyperdensa förändringar i rela-

tion till andra delar av samma kärl eller i relation till det kontralaterala kärlet.

· Basala ganglier väl avgränsbara? Basala ganglier väl synliga i båda hemisfärerna? Asymmetri som inte kan förklaras av att patienten ligger snett?

· Insula-kortex väl avgränsbart? Grå substans som omsluter insulacisternen?

Utsuddning av demarkationslinjen mellan grå och vit substans? Går det att följa de kortikala lagren som omsluter båda hemisfärerna? Inga avbrott? Grå substans i anslutning till fissura interhemisfärica. · Annan hypodensitet i grå eller vit substans som vid färsk infarkt?

T ex i bakre skallgropen? · Engagemang av insulacisternen? Asymmetri som inte kan förklaras

av att pat ligger snett? · Engagemang av kortikala fåror? Asymmetri som inte kan förklaras

av att pat ligger snett? · Kompression av ventriklarna? Äkta kompression eller normal

asymmetri? Om kompression ska den parakymala hypodensiteten vara i anslutning till ventrikeln.

. Någon patologisk hyperdensitet? Förkalkning eller blödning? Kotrollera hjärnstam och basala ganglier. En liten blödning kan vara svår att upptäcka i tidigt stadium.

Radiolog

5 nej om trombolys

Datortomografi skalle, ifylls av radiolog:

Infarktutbredning >30% av arteria cerebri medias försörjningsområde ja

Fokal hjärnsvullnad omfattande >30% av hemisfären? ja

Intra- eller extracerebral blödning? ja

Subarachnoidalblödning? ja

Annan radiologisk kontraindikation mot trombolys? ja

Undersökningen bedömd klockan :

NEJ

NEJ

NEJ

NEJ

NEJ


5

Övervakningsprotokoll ”Rädda Hjärnan”

Datum ………… 2 Start av infusion ..................... Personuppgifter

1 Start av bolus ................... 3 Avslutad infusion .....................

Tid 15 min

30 min

45 min

60 min

75 min

90 min

105 min

2 h

3 h

4 h

5 h

6 h

7 h

8 h

9 h

12 h

15 h

18 h

21 h

24 h

Sig Signatur

Blodtryck (mm Hg) __ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _

Puls

Saturation (%)

Temperatur (°C)

B-Glukos (mmol/l)

Urinmätning/bladderscan (ml)

Sväljningskontroll

Vaken (RLS 1) 0 p

Slö (RLS 2) 1 p

Mycket slö (RLS 3) 2 p

Koma (RLS 4-8) 3 p

Hö/ Vä Arm: Håller kvar sträckt arm (90° el 45°) i 10 s

0 p

Sjunker inom 10 s, men når ej till sängen

1 p

Faller ej direkt, men inom 10 s 2 p

Faller direkt mot underlaget 3 p

Ingen rörlighet i armen 4 p

Hö/ Vä Ben: Håller kvar sträckt ben (30°) i 5 s

0 p

Sjunker inom 5 s, men når ej till sängen

1 p

Faller ej direkt, men inom 5 s 2 p

Faller direkt mot underlaget 3 p

Ingen rörlighet i benet 4 p

Språk: Ingen dysfasi, normal talförmåga

0 p

Lätt – måttlig dysfasi, talar i meningar, enstaka fel

1 p

Svår dysfasi, talar fragmentariska uttryck, ja eller nej

2 p

Stum eller global afasi 3 p

Medve Medvetande- Vaken, alert. Orienterad till person, tid och rum. 1 Undandragande rörelse vid smärta (drar undan hand) 5

grad (RLS-85) Slö och/eller oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering. 2 Stereotyp böjrörelse vid smärta 6

xcvzxxx Mycket slö eller oklar. Lyder uppmaning. Avvärjer smärta. 3 Stereotyp sträckrörelse vid smärta 7

Lokaliserar smärta (för hand mot smärtstället) men avvärjer ej. 4 Ingen smärtreaktion 8


6

Bilaga 1a (NIH-skala)

Figur A används i samband med skattning av uppgift 9 och 11, språk och sensorisk neglekt.

Figur B används i samband med bedömning

av uppgift 9, språk.

Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida

Stroke Helena Fredriksson Ågren, Lena Niemi

Fredrik Kjellberg 7 av 20

Dokumenttyp Dokument-Id Godkänt datum Version

Vårdrutin VARD-5-3049 2014-12-18 1.0

Bilaga 1 b (NIH-skala)

Patienten läser orden i samband med skattning av uppgift 9, språk

Du kan

Jordnära

Jag kom hem från arbetet

Nära bordet i vardagsrummet

De hörde honom tala på radion igår kväll

Patienten läser orden i samband med skattning av uppgift 10, dysartri

MAMMA

TIPP-TOPP

FEMTIO-FEMTIO

TACK

KRUSBÄR

BASKETSPELARE





Vårdrutin VARD-5-3049 2014-12-18 1.0

Bilaga 1c Instruktioner NIH-skalan

NIH-skalan i originalversion svensk översättning (www.acutestroke.se Skriv NIH i sökrutan) Instruktioner NIH–strokeskalans moment utförs i nedanstående ordning. Undersökaren registrerar poäng så snart en uppgift är genomförd. Ändra inte poängsättningen i efterhand. Följ anvisningarna för varje test. Poängen bör motsvara det som patienten åstadkommer, inte det som undersökaren tror att patienten kan åstadkomma. Förutom där det särskilt anges ska patienten inte ”påhejas” (dvs uppmanas anstränga sig ytterligare). För en skattningsskala finns alltid undantag där undersökaren har svårt att tolka patientens prestation eller patienten inte kan utföra uppgiften, t ex att testa pares i ett amputerat ben. De vanligaste undantagen och dess poängsättning beskrivs i instruktionen av respektive moment. Om dessa inte är tillämpliga antecknas ”IB” (Icke Bedömbar) och orsaken anges tydligt. Någon poäng ges inte för dessa uppgifter. NIH–strokeskalan är inte ett fullständigt nervstatus och ska alltid användas tillsammans med adekvata undersökningar och tester.

1a. Vakenhetsgrad Undersökaren måste välja en poäng även om en fullständig utvärdering förhindras av t ex endotrakealtub, språkförbistring eller skador i mun och trachea. 3 poäng ges endast om patienten helt saknar rörelser (förutom reflexmässiga mönster) i samband med smärtstimulering. Poängförklaring

0 = Vaken och alert. (RLS 1) 1 = Slö men kontaktbar vid lätt stimulering. Svarar på tilltal och följer uppmaning. (RLS 2) 2 = Mycket slö, kräver upprepade eller smärtsamma stimuli för kontaktbarhet eller för att följa uppmaning (RLS 3) 3 = Coma. Patienten okontaktbar. Avvärjer inte smärta. Stereotyp böj- eller sträckrörelse, eller ingen reaktion alls. (RLS 4-8)

1b. Orientering Patienten tillfrågas om innevarande månad och hans/hennes ålder. Svaret måste vara korrekt — inga delpoäng ges för nästan rätt svar. Afatiska och omtöcknade patienter som inte förstår frågan ges 2 poäng. Endast det 1:a svaret poängsätts. Undersökaren ska inte ”hjälpa” patienten med verbala eller icke-verbala signaler. Patienter som inte kan tala pga intubation, orotrakealt trauma, uttalad dysartri av alla orsaker, språkförbistring eller annat problem ej sekundär till afasi ges 1 poäng. Poängförklaring 0 = Svarar korrekt på båda frågorna. 1 = Svarar korrekt på en fråga. 2 = Svarar inte korrekt på någon av frågorna.

1c. Förståelse Patienten uppmanas att öppna och sluta ögonen och att därefter knyta och öppna den icke paretiska handen. Ersätt med en annan ett-stegsuppmaning om händerna inte kan användas, liksom om patienten har skador, är amputerad eller har andra fysiska begränsningar. Poäng ges för ett tydligt försök som inte kan fullbordas pga svaghet. Om patienten inte kan utföra uppgiften på uppmaning demonstreras den av undersökaren och resultatet poängsätts (d.v.s. lyder två, en eller ingen av uppmaningarna). Endast det första försöket poängsätts. Poängförklaring 0 = Utför båda uppgifterna. 1 = Utför en uppgift. 2 = Utför inte någon av uppgifterna.





Vårdrutin VARD-5-3049 2014-12-18 1.0

2. Ögonmotorik/Ögonens ställning Endast horisontell ögonmotorik testas. Viljemässiga ögonrörelser poängsätts liksom reflexmässiga (sk Doll´s eye test, dvs att vrida huvudet). Kaloriskt prov utförs inte. Om patienten har en konjugerad (=ögonaxlarna parallella) blickpares som kan övervinnas av vilje- eller reflexmässiga rörelser ges en poäng. Patienter med ögonskador, bandage, tidigare känd blindhet, annan nedsättning av visus eller synfältsbortfall bör testas med reflexmässiga rörelser (Doll´s eye test). Ögonmotorik kan oftast testas hos afatiska patienter, t ex genom att undersökaren etablerar ögonkontakt med patienten och därefter flyttar sig runt till patientens andra sida. Poängförklaring

0 = Normalt 1 = Partiell blickpares (déviation conjugée) som kan övervinnas viljemässigt eller med Doll´s eye test. Isolerad pares av perifer nerv (Nn. III, IV eller VI). 2 = Komplett blickpares (déviation conjugée) som inte kan övervinnas viljemässigt eller med Doll´s eye test. 3. Synfält Båda ögonens synfält testas. Varje öga testas för sig. Undersökaren ber patienten att räkna fingrar i de fyra kvadranterna. Om detta inte är möjligt testas synfältet genom att föra handen ”hotfullt” mot patientens öga. Ge en poäng om kvadrantanopsi. Om ensidig enukleation eller blindhet kontrolleras det friska ögat. Om patienten är blind ges tre poäng oavsett orsak. Bimanuell visuell konfrontation ska också utföras. Om visuellt neglekt föreligger ges en poäng. Detta resultat används även för att svara på uppgift nummer 11. Poängförklaring 0 = Inga synfältsbortfall. 1 = Partiell hemianopsi (t ex kvadrantanopsi). 2 = Komplett hemianopsi. 3 = Bilaterala synfältsdefekter (t ex blind, innefattande kortikal blindhet).

4. Facialispares Be patienten (eller uppmuntra genom mimik) att visa tänderna samt höja ögonbrynen och blunda. Hos patienter som är vakenhetssänkta eller inte förstår poängsätts grimasens symmetri vid smärtstimulering. Om ansiktstrauma/ bandage, orotrakeal tub, tejp eller annat döljer ansiktet bör dessa om möjligt avlägsnas. Poängförklaring 0 = Ingen facialispares. 1 = Partiell central facialispares (utslätad nasolabialfåra, asymmetri vid leende). 2 = Komplett central facialispares (total eller nästan total pares av nedre ansiktshalvan). 3 = Perifer facialispares (avsaknad av rörlighet i övre och nedre ansiktshalvan). Bilateral facialispares.

5. Pares i arm Varje sida testas var för sig med början i den icke paretiska armen. Ögonen behöver inte vara slutna. Patienten uppmanas sträcka ut armen i 90 graders (om sittande) eller 45 graders vinkel mot kroppen (om liggande). Handflatan ska vara neråt. Räkna högt för att uppmuntra patienten hålla kvar armen och notera om armen börjar falla inom 10 sekunder. Undersökaren får ”hjälpa” armen till utgångsläget om patienten inte själv klarar detta. Afatiska patienter uppmanas verbalt eller genom pantomin men inte genom smärtsamma stimuli. Poängförklaring

0 = Håller kvar armen i minst 10 sekunder. 1 = Armen sjunker inom 10 sekunder men når inte sängen. 2 = Armen faller till sängen inom 10 sekunder men patienten försöker hålla mot tyngdkraften. 3 = Armen faller omedelbart, inget motstånd mot tyngdkraften. Patienten rör armen mot underlaget. 4 = Ingen rörlighet i armen. Ange orsak om icke bedömbar. T ex amputation, ankylos. 5a. Höger arm 5b. Vänster arm





Vårdrutin VARD-5-3049 2014-12-18 1.0

6. Pares i ben Varje ben testas för sig med början i det icke paretiska benet. Ögonen behöver inte vara slutna. Liggande patient uppmanas lyfta benet i 30 graders vinkel mot britsen. Räkna högt för att uppmuntra patienten hålla kvar benet och notera huruvida benet börjar falla inom fem sekunder. Undersökaren får ”hjälpa” benet till utgångsläget om patienten inte själv klarar detta. Afatiska patienter uppmanas verbalt eller genom pantomin men inte genom smärtsamma stimuli. Poängförklaring 0 = Håller kvar benet i minst 5 sekunder. 1 = Benet sjunker inom 5 sekunder men når inte sängen. 2 = Benet faller till sängen inom 5 sekunder men patienten försöker hålla mot tyngdkraften. 3 = Benet faller omedelbart, inget motstånd mot tyngdkraften. Patienten rör benet mot underlaget. 4 = Ingen rörlighet i benet. Ange orsak om icke bedömbar. T ex amputation, ankylos.

6a. Höger ben 6b. Vänster ben

7. Extremitetsataxi Uppgiften ska påvisa ev unilateral cerebellär lesion. Patienten ska ha öppna ögon. Se till att uppgiften utförs i friskt synfält om synfälts- bortfall. Finger-näs* och häl-knä test utförs i samtliga extremiteter och ataxi anges endast om sådan förekommer utom proportion till svaghet. Till patienter som inte förstår eller är förlamade ges noll poäng. Poängförklaring

0 = Ingen ataxi (används också om pares). 1 = Ataxi i en extremitet. 2 = Ataxi i två extremiteter. Ange orsak om icke bedömbar. T ex amputation, ankylos. * Finger–näs test kan ersättas mot finger–finger test där undersökaren ber patienten flytta sitt pekfinger från den egna näsan till undersökarens pekfinger, vilket undersökaren håller framför och inom räckhåll för patienten. 8. Sensibilitet (smärta) Testas med nål proximalt i alla extremiteter och patienten beskriver hur han upplever sticket. Om vakenhets-påverkad eller afatisk patient noteras grimaser eller un-dandragning från smärtstimuli. Endast känselbortfall som anses orsakat av aktuellt stroke bedöms som av-vikande och undersökaren bör testa tillräckligt många kroppsdelar (armar (ej händer), ben, bål och ansikte) för att noggrant undersöka ev hemisensoriskt bortfall. Två poäng, ”svår eller total nedsättning”, bör ges endast när uttalat eller totalt sensoriskt bortfall tydligt påvisas. Vakehetspåverkad och afatisk pat bör därför erhålla ett eller noll poäng. Poängförklaring 0 = Normalt; inga känselbortfall. 1 = Lätt till måttlig känselnedsättning; nålstick känns mindre vasst eller trubbigt på den afficerade sidan; olika grader av känsel- upplevande men patienten är medveten om att han berörs. 2 = Svår eller total nedsättning; patienten omedveten om beröring; bilat känselbortfall hos pat med hjärnstams-stroke; pat som är tetraplegisk; patient som är komatös.

9. Språk Information om språkförståelse framkommer vanligtvis under anamnes- och statustagande. Be också patienten beskriva bilden, namnge föremålen och att läsa mening- arna (bilaga i slutet av foldern). Patientens första försök ska noteras under dessa moment, om han/hon senare korrigerar räknas detta ej. Om synfältsbortfall stör uppgiften, kan man be patienten att identifiera föremål som placeras i handen alternativt att härma och tala. Intuberade patienter ombeds att skriva. Komatösa pat tilldelas alltid 3 poäng för denna uppgift. Undersökaren måste tilldela poäng till patienter som är slöa eller medverkar dåligt, men 3 poäng skall ges endast om patienten är stum och inte lyder några ett-stegsuppmaningar. Poängförklaring

0 = Ingen afasi, normalt. 1 = Lätt till måttlig afasi; viss förlust av språkflöde eller -förståelse utan signifikant begränsning av att uttrycka idéer. Begränsningen i tal och/eller förståelse gör en konversation om bilderna (bilaga) svår eller omöjlig att genomföra. Undersökaren kan under samtalet identifiera bild eller namn från materialet utifrån patientens tal. 2 = Svår afasi; all kommunikation sker genom fragmentariska uttryck; lyssnarens frågor och gissningar utgör huvuddelen av kommunikationen. Undersökaren kan inte identifiera bifogat material utifrån patientens tal. 3 = Stum eller global afasi; inget användbart språk eller hörförståelse.





Vårdrutin VARD-5-3049 2014-12-18 1.0

10. Dysartri

Be pat att läsa upp och uttala ordlistan (bilaga i slutet av foldern) utan att tala om varför. Om patienten har dålig syn kan undersökaren läsa upp orden och be patienten repe-tera. Om pat har svår afasi kan undersökaren istället bedöma hur tydligt han/hon artikulerar vid spontant tal. Poängförklaring 0 = Normalt 1 = Lindrig till måttlig dysartri; patienten sluddrar på några ord och kan, i värsta fall, förstås med viss svårighet. 2 = Svår dysartri. Patienten talar så sluddrigt att han/hon inte kan förstås. Mutistisk. Ange orsak om icke bedömbar. T ex om intuberad eller annan fysisk barriär.

11. Sensoriskt neglekt A. Be pat beskriva bilden (bil i slutet av foldern) och uppmana att titta både på hö och vä sida samt att kompensera för ev synfältsbortfall. Ett alternativ är att testa med bimanuell konfrontation; B. Be pat blunda. Berör samtidigt höger och vänster kroppshalva. Tillräcklig information för att identifiera sensoriskt neglekt (inattention) kan erhållas under de föregående upp-gifterna. Vid uttalat synfältsbortfall men samtidigt normal uppfattning av hudstimuleringen skattas noll; Om afasi skattas också noll om pat förefaller reagera normalt vid hudstimulering. Eftersom avvikelsen poängsätts endast då den förekommer kan denna uppgift alltid skattas. Poängförklaring

0 = Ingen avvikelse påvisad. 1 = En modalitet nedsatt (dvs visuell, el kutan ouppmärksamh vid bilat simultan stimulering). 2 = Uttalat halvsidigt neglekt (hemiinattention). Ouppmärksamhet vid såväl visuell som kutan stimulering. Känner inte igen sin egen hand.





Vårdrutin VARD-5-3049 2014-12-18 1.0

Utförandeinstruktioner

Ambulanssjuksköterska (med hjälp av ambulansvårdare)

1. Ta ställning till att dra igång rädda hjärnan larm enligt checklista för

rädda hjärnan larm.

2. Utför åtgärder enligt checklista för rädda hjärnan larm.

3. Följ patienten akuten och fortsätt sen med till röntgen tillsammans med

akutmottagningens sjuksköterska, vid behov så används ambulansbåren

för att undvika onödiga förflyttningar.

4. Se till att två PVK finns samt att B-glukos är taget, kan även göras på

akuten, sök hjälp vid behov. Se till att aktuellt blodtryck finns taget.

5. Uppdraget är prio 1 och anses slutfört när muntlig rapport till

akutmottagningens sjuk-

sköterska är lämnad, patienten är överflyttad till britsen på DT-hjärna

lab och patienten är

id-märkt samt att akutbrits är hämtad till röntgen.

6. Specialfall: Om identitet inte går fastställa avblåses rädda hjärnan

larmet pga att kontra-

indikationer inte kommer att kunna uteslutas.

Akutsjuksköterska

1. Ta emot rädda hjärnan larm och telefonrapport från

ambulanssjuksköterska.

2. Meddela primärjouren (072-5722425, sök 91001). I annat fall

vidarebefordra ambulanssjuksköterskans telefonrapport till

primärjouren. Vid behov kan primärjouren ta kontakt direkt med

ambulansen.

3. Meddela medicinjouren (070-2772871 sök 91003), röntgenläkare och

sköterskor (731 41 eller tavlan) samt IVAC-sköterska att rädda hjärnan

larm är på ingående, rapportera samma information som du fått vid

larmet. Ta hjälp av koordinator sköterska för att delegera uppgifter.

4. Ordna med id-band samt id-märk och lägg fram trombolysmapp.

5. Påbörja tidmätning med stoppur vid patientens ankomst till

akutmottagningen och ankomstregistrera patienten.

6. Om Rädda hjärnan larmet avblåses fortsätt på akuten som vanligt,

meddela röntgen samt IVAC.

7. Ta med Trandate samt sprutor till röntgen om det behöver ges.

8. Ta prover enligt orange rutin inkl blodgruppering och bastest samt EKG

(obs! det får inte fördröja tiden till trombolysbeslut och

behandling).

9. Koppla upp patienten på monitor som medföljer patienten hela tiden.

10. Följ patienten till röntgen tillsammans med ambulanspersonalen efter

att de röntgen gett klartecken.

11. Se till att patienten är lämpligt avklädd från axlar och uppåt (smycken,

mobiltelefon,

kläder med metall, glasögon, etc ).





Vårdrutin VARD-5-3049 2014-12-18 1.0

12. På röntgen skall röntgenundersökningen prioriteras och patienten flyttas

direkt från ambulansbåren till röntgenbåren, efter att röntgen

undersökning/ar är klar flyttas patienten till akutbrits. När patienten är åter

på IVAC och nya trombolysmapp ordnats är uppgifterna klara.

Primärjour (legitimerad)

1. Ta emot rapport från akutmottagningens sjuksköterska om rädda

hjärnan larm.

2. Kontrollera patientens ev kontraindikationer i journal (Jo7, LM,

Varning – allergi, mm)

och sök viktuppgift (PA15 och Lab). I händelse av kontraindikation

skall ambulans

meddelas (annars fortsatt prio 1 transport).

3. Skriv DT-hjärna- och DT halskärl-remiss utifrån rapporten.

Frågeställning: ”rädda hjärnan”. Anamnes: Strokesymtom, sida samt

symtomdebut.

4. Möt upp i ambulanshallen och gå direkt till röntgen om indikationen är

klar samt att röntgen meddelat att de är klara att göra undersöknigen.

Om de inte är klara på röntgen fortsätt omgående med NIH skalan, gå

igenom trombolysmappen. Fortsätt till röntgen direkt efter klartecken.

5. Om Bt>185/110 ordinera Trandate 10 mg iv under 1-2 minuter som kan

upprepas,

max 50 mg innan trombolysbehandling.

6. Trombolys ges direkt på röntgen, bolusdosen ges först och direkt efter

kopplas infusionen. Beslutet och ordinationen fattas slutgiltigen av

medicinbakjouren och ges muntligt till IVAC sköterskan samt ordineras

sen i VAS LMB. Under tiden som trombolysen blandas körs DT-

halskärl med kontrast.

7. Ordinera även Actilyse i LMB/bedside enligt mall (vg se APPENDIX

Mall för ordination av Actilyse). Endast vikt behöver uppges i rutan för

ordinationsanvisningar.

8. Vid trombolys gör inläggningsjournal och medicinlista.

9. Skriv kontroll DT-hjärna efter 24 timmar med frågeställning blödning

(Trombyl 75mgx1 kan ges efter denna röntgen om ej blödning).

10. Om ej trombolys följ patienten till akutmottagningen för vidare

handläggning.

11. Information till patient och anhöriga.

12. Specialfall: Om patienten insjuknat på sjukhus se instruktion nedan.

Medicinbakjour

1. Gå till röntgen eller akuten vid rädda hjärnan larm beroende vart

patienten är. Om patienten insjuknat på sjukhus se specialfall längst

ned.

2. Se till att Indikation/kontraindikationslista inför trombolys och NIH-

skala samt nålar, b-glukos och bltr är kontrollerat, hjälp till med

bedömningarna om de inte är klara. Styr arbetet tydligt och snabbt.





Vårdrutin VARD-5-3049 2014-12-18 1.0

3. Om Bt>185/110 ge Trandate 10 mg iv under 1-2 minuter som kan

upprepas, max 50 mg

innan trombolysbehandling

4. Ta ställning till trombolys enligt Indikation/kontraindikationslista inför

trombolys,

NIH-skala och röntgensvar.

5. Vid beslut om trombolys, meddela detta omgående till IVAC

sköterskan som börjat förbereda actilyse på läkemedelsrummet på

röntgen. Beslutet och ordinationen fattas slutgiltigen av

medicinbakjouren och ges muntligt till IVAC sköterskan samt

ordineras sen i VAS LMB. Under tiden som trombolysen blandas körs

DT halskärl med kontrast.

6. DT-halskärl utförs i normalfallet på alla patienter som får trombolys.

OBS! Följ upp kreatinin.

7. Ordinera även Actilyse i LMB/bedside enligt mall (vg se APPENDIX

Mall för ordination av Actilyse). Endast vikt behöver uppges i rutan för

ordinationsanvisningar. Delegera denna uppgift till primärjour eller

utför den själv.

8. Se till att NIH skala görs efter 1 och 24 timmar efter trombolys.,

Patienten vårdas på IVAC minst att tills kontroll DT är utförd.

9. Om det inte blir trombolys fortsätter patienten till akuten för sedvanlig

bedömning och ev inläggning.

10. Specialfall:

a. Om patienten står på Metformin eller har risk för njurskada

(eGFR<30ml/min),

ordineras extra dropp efter DT-hjärnans kärl undersökning t ex

Natriumklorid och Acetylcystein 200 mg 2+2+2 (brustablett

eller iv). Kryssa Metformin för de

närmaste 48-72 timmarna, ordinera kortverkande insulin vid

behov.

b. Kontakta Umeås strokebakjour (dagtid) eller neurologbakjour

090-7850000.

i. Vid trombos i basilaris- eller i media artären där

patienten inte förbättrats efter avslutad

trombolysbehandling. Endovaskulär behandling kan bli

aktuell (inom ca 12 timmar för basilaristrombos och ca

6 timmar för media). Vanligaste indikationen för

trombektomi är ocklusion av a media och mycket

symtom (NIH>10).

ii. Vid dissektion (man kan ge trombolys om indikation

finns).

iii. Vid sinusventrombos (cerebral venös trombos), malign

media infarkt hos yngre än 65 år, stor lillhjärnsinfarkt,

för förslag till handläggning.

iv. Vid hjärnblödningar, som tidigare diskutera med Umeå

v. Vid andra funderingar såsom Wake up stroke, > 4,5

timmar sen debut av symptom, kraftig regress osv

c. Behandling med Heparin eller annan antikoagulantiabehandling

ska inte ges





Vårdrutin VARD-5-3049 2014-12-18 1.0

under de första 24 timmarna efter Actilyse®-infusion. Om

behandling med

Heparin måste ges p g a annan indikation bör Heparin-dosen

inte överstiga

10 000 IE/dag

Röntgenläkare och sjuksköterska

1. Vid rädda hjärnan larm gör färdigt eventuell annan pågående

behandling i DT lab, meddela akuten direkt när patienten kan komma

till röntgen.

2. Utför DT-hjärna. Röntgenläkaren meddelar resultatet till

medicinbakjouren. Påbörja inte DT-halskärl förrän bilderna kommit upp

för bedömning.

3. Utför DT-halskärl för patienter som är aktuella för trombolys om

följande är uppfyllt:

a. Patient är i sådant allmäntillstånd att akut endovaskulär

behandling kan vara

aktuell (Umeå har 85 år som åldersgräns).

b. Ingen uppenbar kontraindikation mot kontrast föreligger

(Pågående behandling med Metformin eller lätt förhöjt s-

kreatinin räknas ej som kontraindikation).

c. Klartecken för att utföra DT halskärl med kontrast finns från

medicinbakjour och röntgenläkaren.

4. Skicka DT-halskärl bilder till Umeå, vid trombos i basilaris eller media.

IVAK sjuksköterska

1. När rädda hjärnan larm aktiveras av akutsköterska, ta fram utrustning

och actilyse för att kunna blanda läkemedlet, anslut till där patienten är

antingen på akuten eller på röntgen.

2. När medicinbakjouren meddelar och ger muntlig ordination om

trombolys med actilyse blandas läkemedlet på läkemedelsrummet på

röntgen. Actilyse ordineras efter vikt, se appendix.

3. Starta trombolysen enligt ordination, ges direkt på röntgen. Ge både

bolusdosen och koppla den kontinuerliga infusion.

4. Följ patienten åter till IVAC

5. Om det inte finns plats på IVAC informera bakjouren.

6. Efter trombolys: Fortsatt övervakning och regelbundna kontroller enligt

”Övervaknings-protokoll rädda hjärnan” samt med övervakning med

telemetri, saturation och blodtryck.

a. Se till att orange rutinprover inkl blodgruppering och bastest är

tagna. Vid förhöjt kreatininvärde (över 130) kontakta

primärjouren eller medicinbakjouren för eventuell infusions

ordination.

b. Eftersträva temp under 37,5°. Vid behov ge Panodil 1 g x 4.

c. Eftersträva B-glukos under 10. Insulin vid behov enligt läkar-

ordination.

d. Eftersträva blodtryck under 185/110 fram tills kontrollröntgen

efter 24 timmar. Trandate vid behov enligt läkarordination.





Vårdrutin VARD-5-3049 2014-12-18 1.0

e. Vid överfylld urinblåsa, vänta helst en timme efter avslutad

trombolys med urintappning, använd gel vid första tillfället.

f. Vid försämring i vakenhetsgrad, arm, ben eller språklig

funktion, kontakta primärjouren eller medicinbakjouren (vg se

APPENDIX Åtgärder vid misstänkt komplikation).

g. Efter sväljbedömning får patienten dricka klara drycker. Efter 6

timmar får de äta och dricka fritt, se rutin dokument.

h. Rondande läkare på IVAC gör ”24-timmars”-kontrollen. Väck

inte jouren för denna kontroll.

Specialfall för att dra igång Rädda hjärnalarm

Pat som kommer med egen transport till sjukhuset eller insjuknar på sjukhuset

1. Ansvarig sjuksköterska/undersköterska: Larma akutsköterska, ta pat

omgående till akutrummet.

2. Primärjour: Larma akutsköterska, ta pat omgående till akutrummet

3. Akutsköterskan tar vid enligt instruktion ovan. Meddela

koordinatorsköterskan ta hjälp av en sköterska till som tar över

”ambulansens” uppgifter.





Vårdrutin VARD-5-3049 2014-12-18 1.0

APPENDIX:

1. Mall för ordination av Actilyse:

2. Spädningsschema för Actilyse®-behandling vid hjärninfarkt:

Actilyse® blandas med medföljande vätska (stamlösningen) till en styrka på

1 mg/ml.

Utgå från en 250 ml påse NaCl (0,9 mg/ml).

Blanda enligt nedanstående schema utifrån patienten vikt. Ge 25 ml som iv

bolus under en minut och resterande volym körs i volympump med en

hastighet av 229 ml/timme i 59 minuter (225 ml).Maximalt ges 90 mg

Actilyse oavsett vikt över 100

Vikt (kg)

Aspirera följande volym (ml) ur 250 ml NaCl-påsen och kassera denna volym

Tilsätt följande volym (ml) av Actilyse® stamlösning 1 mg/ml till NaCl-påsen

Detta ger följande koncentration Actilyse® i den färdiga lösningen

40 36 36 0,144

42 38 38 0,152

44 40 40 0,16

46 41 41 0,166

48 43 43 0,173

50 45 45 0,18

52 47 47 0,188

54 49 49 0,196

56 50 50 0,202

58 52 52 0,209

60 54 54 0,216

62 56 56 0,224





Vårdrutin VARD-5-3049 2014-12-18 1.0

64 57 57 0,23

66 59 59 0,238

68 61 61 0,245

70 63 63 0,252

72 65 65 0,258

74 66 66 0,266

76 68 68 0,274

78 70 70 0,281

80 72 72 0,288

82 74 74 0,296

84 76 76 0,304

86 77 77 0,31

88 79 79 0,317

90 81 81 0,324

92 83 83 0,332

94 85 85 0,334

96 86 86 0,346

98 88 88 0,353

>100 90 90 0,36

3. Åtgärder vid misstänkt komplikation

Allmänt

Vid komplikationer sök primärjour eller medicinbakjour.

Halveringstiden för Alteplas är ca 5 min i plasma, mindre än 10 % är

kvar efter 20 min.

I vävnaderna är halveringstiden ca 40 min.

Lindring blödning

- Extrakraniella blödningar: Blödningar från skadade blodkärl, särskilt

hematom efter trauma, punktionsblödning vid venkanyl är mycket

vanliga och fordrar oftast inte mer än lokal kontroll, t ex kompression.

Vanligt är även näsblödning, hematuri, blödning i mun och tandkött.

Ibland är blödningarna av sådan grad att infusionen måste avslutas och

blodtransfusion övervägas.

- Hemorrhagisk cerebral infarkt: Vid uppföljande 24 timmars DT-

hjärna ses ibland mindre hemorrhagiska inslag inom infarcerad vävnad.

Detta fynd föranleder inte någon åtgärd och

är inte någon kontraindikation för trombocythämning eller

Fragmin/Innohep.

Allvarlig blödning - Systemiska blödningar: Påverkat allmäntillstånd, sjunkande blodtryck

och stigande puls skall väcka misstanke om systemisk blödning.

- Intrakraniella blödningar: skall väcka misstanke om intrakraniell

blödning, såsom:

sjunkande medvetandegrad, psykomotorisk oro





Vårdrutin VARD-5-3049 2014-12-18 1.0

försämring av neurologiska symtom, t ex tilltagande svaghet,

försämrat tal osv

nytillkommen huvudvärk,

illamående/kräkningar, samt

stigande blodtryck.

Sköterska åtgärder: 1 Sök primärjour sen medicinbakjour.

2 Avsluta pågående Actilyse®-infusion!

3 Tag Blodstatus, EVF, PKINR, APTT, fibrinogen, spara serumrör.

Ev blodgruppera.

4 Om avbrott av något skäl kan omstart av Actilyse® ske utan bolus

efter läkarordination.

Läkare åtgärder:

1 Utför omedelbart datortomografi hjärna.

2 Om intracerebral blödning:

— Om >3 h efter påbörjad infusion sedvanlig handläggning av

intracerebral blödning.

— Om <3 h överväg:

– Ge Cyklokapron 100 mg/ml, 10 ml (=1g) intravenöst

– Ge 2 enheter (eller 10 ml/kg) färskfrusen plasma.Upprepa var ev

6:e timme under 24h

– Ev diskussion med koagulationsjour, Karolinska sjukhuset

(minicall 0740-46 19 55)

– Ev diskussion med neurokirurgbakjour

Vid eventuell allergisk reaktion

1 Avbryt trombolysen och sök medicinbakjour.

2 Ge Hydrocortison 100 – 200 mg iv samt Tavegyl 2mg (1mg/ ml) iv.

Vid anafylaxi

Enligt ovan samt ev Adrenalin 0,3-0,5 mg (1mg/ml) sc/im eller 0,1 mg iv +

Ringer 1000 ml på 3-6h.

Respiratorvård Kan bli aktuellt vid eventuell försämring.

Målsättning max 5 minuter på akuten!

Påbörja trombolys inom 30 minuter!

Kom ihåg, tid är hjärna!

Detta dokument följer patienten och sidan 1-5 inskannas.

rädda hjärnan kiruna närsjukvårdsområde - vis.nll.se¥rdrutiner/diagnos... · hjärninfarkt...

Documents