Rubrik specificerande dokument Omfattar område/verksamhet/enhet

Sidan 1 av 34 RIKTLINJER Strokesjukvård

Upprättad av (arbetsgrupp alt. namn, befattning) Beslutande organ Gäller från datum

Arbetsgrupp med representanter från landstinget och kommunerna i Örebro län Ansvarig: Peter Appelros

Vilgotgruppen 2002-10-21

Ansvarig för revidering (arbetsgrupp alt. namn, befattning) Version nr Reviderad datum

Gränssnittsgruppen 3 2007-11-02 2011-11-11

Riktlinjer för strokesjukvård

i Örebro län

Innehållsförteckning Innehållsförteckning .......................................................................................................................... 2

Sammanfattning ................................................................................................................................. 5

Inledning ............................................................................................................................................. 6

Förord och syfte ..................................................................................................................... 6

Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009 .................................................................... 6

Uppdrag .................................................................................................................................. 6

Bakgrund ................................................................................................................................ 7

Prehospitalt omhändertagande ......................................................................................................... 7

Akut omhändertagande .......................................................................................................... 7

Prehospitala insatser ............................................................................................................... 8

Definitioner ............................................................................................................................ 8

Huvudtyper av stroke ............................................................................................................. 8

Symptom ................................................................................................................................ 8

På sjukhus ........................................................................................................................................... 9

Målsättning för akut omhändertagande .................................................................................. 9

Akut omhändertagande ...................................................................................................... 9

Anamnes ............................................................................................................................. 9

Allmän undersökning ......................................................................................................... 9

Neurologisk undersökning ................................................................................................. 9

Differentialdiagnoser att beakta ......................................................................................... 9

Akuta undersökningar (tas och tolkas på akutmottagningen) .......................................... 10

Datortomografi hjärna ...................................................................................................... 10

Akuta behandlingar för god metabol kontroll .................................................................. 10

Trombolysindikation ........................................................................................................ 10

Akut farmakologisk behandling ....................................................................................... 10

Neurokirurgisk behandling av vissa strokeformer ........................................................... 11

Waranorsakad blödning .................................................................................................... 11

Subarachnoidalblödning (SAB) ....................................................................................... 11

Fortsatt vård på vårdavdelning ............................................................................................. 11

Övervakning, omvårdnad och behandling av systemfaktorer .......................................... 12

Fortsatt medicinsk utredning och behandling .................................................................. 13

Speciella strokeformer .......................................................................................................... 14

3

Recidivstroke ........................................................................................................................ 15

Sekundärprevention .............................................................................................................. 15

I. Medicinsk ...................................................................................................................... 15

II. Kirurgisk ...................................................................................................................... 15

III. Hälsofrämjande insatser ............................................................................................. 16

Körkortsbedömning .......................................................................................................... 16

Anmälan enligt Vapenlagen ............................................................................................. 16

Lathund, diagnoser ........................................................................................................... 16

Utskrivningsplanering .......................................................................................................... 17

Riks-Stroke ........................................................................................................................... 17

Uppföljning och fortsatta åtgärder i det långa perspektivet ........................................................ 17

Slutenvårdens ansvar ............................................................................................................ 18

Primärvårdens ansvar ........................................................................................................... 18

Inremiss ............................................................................................................................ 18

Mottagningsbesök i primärvården .................................................................................... 18

Kommunens ansvar .............................................................................................................. 20

Sjuksköterskans ansvar / insatser ..................................................................................... 20

Arbetsterapeutens ansvar / insatser .................................................................................. 20

Sjukgymnastens ansvar / insatser ..................................................................................... 21

Biståndshandläggarens ansvar / insatser .......................................................................... 21

Omvårdnadspersonalens ansvar / insatser ........................................................................ 21

Samordnad utskrivningsplanering .................................................................................... 21

Individuell vård- och omsorgsplanering .......................................................................... 21

Rehabiliteringsverksamheter i Örebro län ............................................................................ 21

Rehabilitering vid sjukhusens öppenvård ........................................................................ 21

Rehabilitering vid Vuxenhabiliteringen ........................................................................... 22

Rehabilitering i samverkan mellan primärvården och kommunen .................................. 22

Rehabilitering i primärvården .......................................................................................... 23

Rehabilitering i kommunen .............................................................................................. 24

Övriga insatser och service .............................................................................................. 26

Patientföreningar och brukarorganisationer ..................................................................... 27

Kompetensutveckling ....................................................................................................................... 27

Strokekompetensbevis .......................................................................................................... 27

Bilaga 1: Geriatriska Rehabteamet – USÖ .................................................................................... 28

Intagningskriterier till Rehabteamet ..................................................................................... 28

4

Vidarerapportering ............................................................................................................... 28

Bilaga 2: Dagrehabilitering – Rehabenheten Karlskoga lasarett ................................................ 29

Vidarerapportering ............................................................................................................... 29

Bilaga 3: Dagrehabiliteringen vid Lindesbergs lasarett ............................................................... 30

Vidarerapportering ............................................................................................................... 30

Bilaga 4: Rehabiliteringsmedicinska klinikens öppenvårdssektion för personer med lätt/måttlig hjärnskada .................................................................................................................... 31

Vidarerapportering ............................................................................................................... 31

Remiss .................................................................................................................................. 31

Bilaga 5: Rehabiliteringsmedicinska klinikens dagvårdsavdelning – neurorehabsektionen, Universitetssjukhuset i Örebro ................................................................. 32

Vidarerapportering ............................................................................................................... 32

Bilaga 6: Övriga rehabiliteringsresurser vid sjukhusen ............................................................... 33

Bilaga 7: Dagrehabilitering i länets kommuner ............................................................................ 34

Syfte ..................................................................................................................................... 34

Målgrupp .............................................................................................................................. 34

Kriterier ................................................................................................................................ 34

Utskrivning ........................................................................................................................... 34

5

Sammanfattning ”Riktlinjer för strokesjukvård” har tagits fram gemensamt av företrädare för länets kommuner och landstinget. Riktlinjerna avser att spegla patientens väg i vårdkedjan från det akuta insjuknandet med utredningsgång, behandlingsformer/-alternativ samt beskrivning av de olika rehabiliteringsmöjligheterna och omhändertagandena som finns beroende på patientens behov utifrån funktionsgrad. Riktlinjerna påvisar också vikten av sekundärprevention, med behandling av riskfaktorer, men också betydelsen av primärprevention. All personal i primärvården har ett särskilt ansvar att i alla möten med patienten informera om vikten av hälsofrämjande åtgärder/livsstilsfaktorer/riskfaktorer. I syfte att kvalitetssäkra vårdprocessen vid stroke anges för varje del i vårdkedjan aktuella kvalitetsindikatorer enligt Socialstyrelsens riktlinjer. De indikatorer som är av särskild vikt är de med prioriteringsgrad 1-3; vård på strokeenhet, riskfaktorerna högt blodtryck och rökning för vilka samtliga åtgärder har hög evidens. Av största vikt är att kvalitetssäkra kritiska övergångar gällande vårdansvar samt ansvar för uppföljning. I detta ligger att patientens ofta livslånga behov av rehabiliteringsinsatser säkerställs genom insatser framför allt från kommunerna och primärvården, men även från Vuxenhabiliteringen. Av informationen som går från sluten- till öppen vård (epikris, vårdplan, utskrivningsmeddelande) skall framgå vart remiss skickats och vem som har ansvar för vad i den fortsatta vårdprocessen avseende innehåll och tidpunkt för medicinsk uppföljning och rehabilitering. Visioner, ur sjukhusperspektiv, är att nå ut till allmänheten och informera om vikten av att söka akut för att bereda fler möjlighet till akut intervention (trombolys), förkorta handläggningstiderna för utredning av carotisstenoser samt förkorta väntetid till eventuell operation. Kompetensen inom området stroke är viktig i alla delar av vårdkedjan. Personal som vårdar strokepatienter bör i största möjliga utsträckning ha Strokekompetensbevis. Tillräckliga resurser och adekvat kompetens måste finnas i öppenvården för att motsvara patienternas behov av återkommande uppföljning, åtgärder och ofta livslånga behov av rehabiliteringsinsatser.

6

Inledning

Förord och syfte

Detta vårdprogram ersätter tidigare versioner av ”Riktlinjer för strokesjukvård i Örebro län - Hjärnslag i Bergslag”. Syftet är att ge en kortfattad sammanfattning av principer för omhändertagande av patienter med stroke. Det är utarbetat i enlighet med Socialstyrelsens ”Nationella riktlinjer för strokesjukvård”, 2009 och riktar sig till personal inom landstingets respektive kommunernas hälso- och sjukvård.

Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009 De nationella riktlinjerna finns publicerade på socialstyrelsens hemsida http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforstrokesjukvard De nu gällande riktlinjerna är en uppdatering av Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2005, och innehåller ett 40-tal nya rekommendationer. Till skillnad från 2005 års riktlinjer finns 2009 års riktlinjer enbart i en version, i huvudsak riktad till dem som ska fatta beslut om prioriteringar inom strokesjukvården. Riktlinjerna är väl underbyggda och ger starka rekommendationer som stöd för sjukvårdshuvudmännens beslut om prioriteringar, men anger ingen miniminivå som alla måste uppnå.

Uppdrag

Vilgotgruppen gav våren 2011 i uppdrag att revidera ”Riktlinjer för strokesjukvård i Örebro län”. Peter Appelros, överläkare, neurokliniken, USÖ, Örebro läns landsting utsågs att leda arbetet med revideringen och en arbetsgrupp bildades med representanter från kommunerna och från samtliga sjukvårdsförvaltningar i landstinget. Revideringen har genomförts i linje med 2009 års revidering av ”Nationella riktlinjer för strokesjukvård”. I gruppen har ingått: Peter Appelros, neurokliniken, USÖ, ÖLL (ordf.) Moa Gunnarsson, medicinkliniken, Lindesbergs lasarett, ÖLL Thomas Björndahl, medicinkliniken, Karlskoga lasarett, ÖLL Anders Häggström, rehabiliteringsmedicinska kliniken, USÖ, ÖLL Sven Röstlund, Nora vårdcentral, primärvården, ÖLL Helena Tholin, Karla vårdcentral, primärvården, ÖLL Jenny Lindberg, vuxenhabiliteringen, ÖLL Siv Gunnarsson, Hällefors kommun Catarina Rosencrantz, Kumla kommun Sven-Olof Johansson, Laxå kommun Tommy Henningsson, Örebro kommun Inga Blomstrand, Örebro kommun Margareta Hansson, Regionförbundet Örebro Uppdraget var att utifrån de nationella strokeriktlinjerna skapa ett uppdaterat vårdprogram för hur prevention, vård, behandling, rehabilitering och uppföljning av strokepatienter ska ske i samverkan mellan huvudmännen i Örebro län.

7

Bakgrund

Slaganfall, eller stroke är en av våra folksjukdomar. Varje år insjuknar 30 000 svenskar i slaganfall, cirka 800-1000 i Örebro län. Medelåldern är cirka 75 år och 20 % är yngre än 65 år. Den totala samhällskostnaden för stroke i Sverige var 2005 14 miljarder kronor. I en befolkning på 10 000 personer kan man uppskatta att cirka 30 stycken insjuknar i slaganfall varje år, att cirka 10 insjuknar i TIA och att cirka 110 personer tidigare i livet drabbats av slaganfall. För Örebro läns landsting medför detta att det årligen sjuknar ca 1000 personer i stroke varav 80 % är förstagångsinsjuknande. Till detta tillkommer ca 250 TIA- insjuknanden. Prevalensen, förekomsten av strokedrabbade personer, är ca 3000 i länet. Mortaliteten första månaden efter insjuknandet är 15-20 % och efter ett år har den stigit till 33 %, varav många dock avlider i andra sjukdomar än stroke. Enligt Riks-stroke 2009 behövde drygt 16 % av de överlevande strokepatienterna kommunal hjälp i hemmet tre månader efter insjuknandet och drygt 13 % hade ett särskilt boende vid samma tidpunkt. Antalet patienter i Sverige som vårdas på strokeenhet någon gång under vårdtiden har ökat de senaste åren och var år 2008 83,7%. Örebro läns landsting sammantaget ligger något över riksgenomsnittet på 87,5 %, men med variation mellan sjukhusen.

Prehospitalt omhändertagande Stroke är ett akut tillstånd som kan jämföras med hjärtinfarkt. Vid insjuknande med strokesymptom kontaktar de flesta patienter ambulans direkt eller eventuellt via sjukvårdsrådgivningen för transport till sjukhus. Patienter som kontaktar vårdcentralen direkt måste hanteras akut med snabb bedömning utifrån symtom angivna nedan.

Akut omhändertagande

Grundregeln är att alla patienter med misstänkt akut stroke eller TIA ska inremitteras akut till sjukhus. Misstanke om stroke föreligger vid akut ensidig kraft- eller känselpåverkan där också tal- eller synpåverkan kan ingå. Medvetandesänkning kan också förekomma. Vid dessa symptom skall sjukvårdsupplysningen direkt hänvisa till sjukhus. Patienter som på grund av sitt övriga allmäntillstånd inte är aktuella för utredning eller behandling, och har adekvat vård på t.ex. ett vårdboende, bör vårdas kvar där. Detta skall framgå av patientens vårdplan. Tillämpliga delar av det som anges under rubriken ”På sjukhus”, skall användas vid vård av patienten i SÄBO och hemsjukvård. I de flesta fall är samtliga åtgärder redan insatta och den punkt som bör beaktas är att eventuell kontrakturprofylax och rehabilitering skall komma igång på ett tidigt stadium. De flesta TIA- och strokepatienter som kommer till sjukhus ska vårdas på strokeenhet. Undantag är patienter med en annan grundsjukdom som dominerar vårdbehovet. Det kan även

8

finnas patienter som man väljer att handlägga polikliniskt, t.ex. patienter med begränsade symtom, inte helt färskt insjuknande, samt patienter som inte vill läggas in. Det är viktigt att de patienter som handläggs polikliniskt, remitteras akut till erforderliga undersökningar (t.ex. CT och carotisdoppler), att sekundärprofylax sätts in, och att en planering finns för uppföljning på sjukhus eller inom primärvård.

Det är viktigt att en snabb bedömning görs. En snabb god metabol kontroll, innefattande adekvat vätsketillförsel, gäller alla strokepatienter. Trombolys måste kunna påbörjas inom 4,5 timmar från symtomdebut, ju tidigare dess bättre. Det finns även andra tillstånd som kräver specifika akuta åtgärder, t.ex. blödningar orsakade av Waran, subarachnoidalblödningar och lillhjärnsinfarkter/-blödningar.

Prehospitala insatser

Ambulanstransport rekommenderas och under denna om möjligt kontroll av blodtryck, temperatur, medvetandegrad, pareser, blodsocker (glukosinfusion startas om hypoglycemi) och om pO2 < 95%, ge syrgas.

Definitioner

WHO-definitionen för stroke gäller, d.v.s. ”Kliniska tecken på fokal (eller i vissa fall vid subarachnoidalblödning: global) cerebral dysfunktion, som snabbt utvecklas och som kvarstår mer än 24 timmar, eller leder till döden, där annan orsak än vaskulär mekanism uteslutits.” Definitionen inkluderar således hjärninfarkt, hjärnblödning och subarachnoidalblödning.

Transitorisk ischemisk attack (TIA) omfattas inte av WHO-definitionen, men handläggs på samma sätt som stroke, om inte annat uttryckligen anges.

Huvudtyper av stroke

Hjärninfarkt Storkärlssjukdom Småkärlssjukdom (lakunär infarkt) Embolisk infarkt (kardiell emboli) Intracerebral blödning (ICB) Subarachnoidalblödning (SAH)

Symptom

Plötsliga hemisymptom: sensoriska eller motoriska Plötsligt debuterande talsvårigheter Plötslig monokulär synförlust eller hemianopsi Plötslig yrsel i kombination med dubbelseende, gångsvårigheter, huvudvärk, illamående eller kräkning eller varierande grad av hemi- eller tetrapares. Plötsligt debuterande svår huvudvärk Plötslig medvetandeförlust eller beteendestörning

9

På sjukhus

Målsättning för akut omhändertagande

Fastställa diagnos, etiologi så snart som möjligt (helst inom 1-2 dygn) och även inleda behandling i de fall där detta är möjligt.

Akut omhändertagande Snar klinisk undersökning Omedelbar behandling av hypoxi, hypo- eller hyperglykemi eller av associerade epileptiska anfall.

Anamnes Tidpunkt vid insjuknandet Insjuknandesätt Symtom (inklusive svårighetsgrad och kliniskt förlopp) Eventuell epilepsi eller trauma i samband med insjuknandet Tidigare neurologiska sjukdomar eller symtom Riskfaktorer: hypertoni, diabetes, hjärtsjukdom, hyperkolesterolemi och rökning Kardiella symtom Andra tidigare sjukdomar Aktuell medicinering Sociala förhållanden (sambostatus, boende, hjälpmedel, hjälpinsatser från hemtjänst och anhöriga) Funktionsförmåga före insjuknandet Många gånger är det önskvärt att få uppgifter från anhörig eller vittne.

Allmän undersökning Allmäntillstånd, tecken på trauma Hjärtstatus: hjärtrytm, blåsljud Blodtryck Perifer cirkulation

Neurologisk undersökning Medvetande, orienteringsgrad Kortikala funktioner som afasi, apraxi, neglekt och synfältspåverkan Nackstyvhet Kranialnervsfunktion inklusive ögonmotorik och ev. nystagmus Pareser Reflexer Känselstörning Koordination Gångförmåga (om ej misstanke om intracerebral blödning eller subarachnoidalblödning).

Differentialdiagnoser att beakta Epilepsi Subduralhematom Tumör Metabol rubbning Encefalit / abcess

10

Multipel skleros Migrän Psykogena tillstånd

Akuta undersökningar (tas och tolkas på akutmottagn ingen) Temperatur Venös gas: Hb, EVF, Na, K, Cl, Kreatinin, Glukos, Laktat, pH, pCO2 Övriga labprover: LPK, CRP, SR, PK, APTT, TNI EKG LP vid SAH-misstanke och CT hjärna är u.a., eller om meningitmisstanke finns.

Datortomografi hjärna Akut CT hjärna vid misstanke om: - Skalltrauma - Subarachnoidalblödning - Cerebellär blödning eller infarkt - Pågående antikoagulantiabehandling - Trombolysindikation föreligger - Medvetandepåverkan Övriga patienter undersöks med CT hjärna under första vårddygnet. CT hjärna behöver inte göras på de patienter där undersökningen inte tillför någon information av praktisk betydelse för handläggning, prognosbedömning eller terapival (i fall med t.ex. avancerad multisjuklighet eller demenssjukdom, där målet med vården är god omvårdnad eller palliation, motsvarande c:a 5% av strokepatienter). I händelse av differentialdiagnostiska svårigheter bör MR hjärna användas frikostigt. Vid misstanke om basilarisocklusion kan CT- eller MR-angiografi användas som ett led i utredningen.

Akuta behandlingar för god metabol kontroll Adekvat vätsketillförsel: 2-2,5 l/dag peroralt eller parenteralt Normoglykemi bör eftersträvas: snabbinsulin vid blodsocker > 10 mmol/L. Eftersträva temp < 37,5. Behandla med paracetamol. Ev. utredning av feberorsak Blodtryck i akutskedet bör sänkas om upprepade värden över 220/120 OBS! vid trombolys krävs lägre värden (185/110)

Trombolysindikation Misstanke om infarkt inom cerebri medias utbredningsområde där behandling med Actilyse kan inledas inom 4,5 timmar från symptomdebut. I vissa fall kan trombolys övervägas vid annat kärlengagemang (basilaris). För in- och exklusionskriterier se ÖLL:s Rädda Hjärnan Larmblankett http://intra.orebroll.se/templates/page____13696.aspx

Akut farmakologisk behandling Vid konstaterad hjärninfarkt (där trombolysindikation ej föreligger) eller TIA: - Ge ASA 300 mg (75 mg 4x1) dag 1 som engångsdos, därefter 75 mg dagligen. Vid bakomliggande förmaksflimmer som orsak till hjärninfarkt ges Waran, om ej kontraindikation föreligger. Om infarkten är stor kan man ge ASA initialt under något dygn och därefter påbörja Waranbehandling.

11

Vid snabbt förmaksflimmer överväg frekvensreglering.

Neurokirurgisk behandling av vissa strokeformer Följande fall är aktuella att diskutera med neurokirurg:

Stor expansiv mediainfarkt hos patient under cirka 60 år, som försämras inom första vårddygnen, och där en betydande svullnad kan konstateras röntgenologiskt. Hemicranectomi kan vara aktuell. Ödemet vid hjärninfarkt är intracellulärt lokaliserat och steroidbehandling eller annan farmakologisk terapi har ingen dokumenterad effekt.

Cerebellärt hematom eller cerebellär expansiv infarkt med medvetandesänkning. Redan en lätt medvetandepåverkan, RLS 2, bilaga 3, kan vara ett varningstecken för en progressiv bild med hjärnstamskompression och obstruktiv hydrocefalus. Kirurgisk utrymning kan vara aktuell.

Supratentoriell lobär blödning hos yngre patient, där volymen är betydande (riktvärde: 20-110 ml), med begynnande medvetandesänkning, där risk för inklämning bedöms föreligga. Syftet med neurokirurgi är i detta fall livräddande. Det har hittills inte visats att man minskar handikapp hos dem som överlever.

Waranorsakad blödning Hos patient med pågående Waranbehandling överväg behandling med Confidex® eller annat protrombinkomplexkoncentrat. Detta finns tillgängligt på blodcentralen Dosering finns angiven på Hemostasgruppens hemsida, http://intra.orebroll.se/templates/workgroup____104574.aspx. Vid behov, diskutera doser med läkare på blodcentralen USÖ eller med koagulationslab på KS.

Subarachnoidalblödning (SAB) Patient med plötsligt påkommen svår huvudvärk skall utredas på misstanke om subarachnoidalblödning (SAB). CT hjärna utförs akut. Om denna är negativ görs efterföljande lumbalpunktion. Denna bör utföras 10-12 timmar efter insjuknandet. Då finns nedbrytningsprodukter av hemoglobin och SAB kan skiljas från en stickblödning. Begär celler och absorbanskurva. Provet skall vara laboratoriet tillhanda inom 30 minuter. Hos patient där man bedömer att kirurgisk eller embolisk åtgärd är aktuell kontaktas neurokirurgisk klinik för diskussion och snabb överflyttning för vidare handläggning. Obsververa att medvetslöshet hos patient med SAB ibland kan vara orsakad av postiktalt tillstånd eller av akut uppkommen hydrocefalus, och behöver i sådana fall inte medföra en pessima prognos.

Fortsatt vård på vårdavdelning

Strokeenhetsvård är en visad effektiv behandlingsform där överlevnadsgrad, självständighet och antal patienter i eget boende ett år efter strokeinsjuknandet skiljer sig från vård på annan avdelning. Strokeenhetsvård karaktäriseras av följande:

- En organiserad slutenvårdsenhet som helt eller nästintill helt och hållet tar hand om patienter med stroke, och som sköts av ett multidisciplinärt team speciellt kunniga

12

inom strokevård. Den ska vara geografiskt identifierbar, d.v.s. den har en hel eller definierad del av en vårdavdelning som fungerar som strokeenhetens bas.

- Fortsatt kontroll av temperatur, blodtryck och puls med adekvata insatser beroende på utfall.

- Bedömning av sväljningsfunktion.

- Bedömning av blåsfunktion

- Kost- och vätskeregistrering

- Bedömning och träning av ADL

- Bedömning av kognitiva funktioner (perception, inlärning, minne, insikt, problemlösning, förståelse- respektive uttrycksförmåga inklusive läs-, skriv- och talförmåga, spatial förmåga samt apraxi).

- Tidig mobilisering och rehabilitering med bedömning av förlamningsgrad och rörelseinskränkning samt eventuell känselstörning.

- Förhindra komplikationer; fall, trombos, pneumoni, urinvägsinfektion, trycksår, förstoppning och kontrakturer.

- Vid smärta som kan vara nociceptivt eller neurogent orsakad krävs insatser både sjukgymnastiskt och medikamentellt. Den neurogena smärtan är svårbehandlad och smärtfrihet är många gånger svårt att uppnå.

- Information till patient och anhörig om strokesjukdomen, utredning, rehabilitering, uppföljning samt information om patientföreningar.

- Tidig planering av fortsatt vård och rehabilitering. Målsamtal och upprättande av rehabiliteringsplan.

Tidigarelagd understödd utskrivning till hemmet där så är möjligt med specialutbildat multidisciplinärt team knutet till strokeenheten medför förkortad tid på sjukhus och minskat funktionsberoende hos utvalda patienter med milda till måttliga symptom. För att minimera negativa effekter för de patienter som i undantagsfall vårdas på annan plats än en strokeenhet ska sjukhusen ha lokala föreskrifter för praktiskt förfarande och handläggningsrutiner för dessa patienter.

Övervakning, omvårdnad och behandling av systemfakt orer Sekundärkomplikationer är viktiga att upptäcka, förebygga och behandla. Dessa kan leda till dödsfall men också kraftigt försämra/förlångsamma rehabiliteringen. 1. Adekvat syrsättning: Fria luftvägar. Eftersträva normal saturation. Ge O2 om

saturationen är < 95%. Glöm ej blodgaskontroller vid syrgasbehandling.

2. Vätske- och näringstillförsel: Sväljtest: Alla patienter skall på vida indikationer genomgå ett sväljtest. Patienten är i sittande, huvudet lätt böjt framåt och åt den friska sidan, dricker 50 ml vatten, initialt i portioner på 5 ml. Efter varje portion observeras förekomst av hosta eller röstförändringar vilket avslöjar majoriteten av patienter med aspirationsrisk. Om patienten har svalgpares, röstförändring, nedsatt nutritionsstatus är risken större för aspiration. Vid aspirationsrisk ges vätska intravenöst, ny kontroll andra dygnet, om kvarvarande besvär konsulteras logoped. Om patienten har kvarvarande sväljningssvårigheter efter 2 dygn sätts en sond. PEG kan bli aktuellt senare. Intravenös vätsketillförsel ges i akutskedet om inte sväljtest är u.a. Vätskeschema skall följas. Icke diabetiker: De första två dygnen ges intravenöst ca 30 ml/kg och dygn. Kan

13

för patient på ca 65 kg ges enligt följande: 1 l buffrad glukos 25 mg/ml + 40 mmol K och 1 liter NaCl.

3. Hypertermi : Förhöjd temperatur inverkar menligt på den ischemiska hjärnskadan. Vid temp >37,5 ges paracetamol 1 g x 4.

4. B-glukos kontrolleras 4 gånger per dygn hos alla diabetiker och med stickprov hos ickediabetiker. Det finns risk för att den ischemiska skadan blir mer uttalad vid hyperglykemi. Sträva att hålla blodsocker mellan 4-10 mmol/l. För snabb sänkning kan insulin ges intramuskulärt, vid b-glukos >15 mmol/l, ge 8 E; vid b-glukos 12-15 mmol/l ge 6 E, nytt b-glukos efter 2 timmar, upprepa vid behov. Hypoglykemi kan också förvärra skadan och skall undvikas.

5. Kontroll av blåsfunktion : Använd bladderscan.

6. Pareskontroller: I de fall där det är aktuellt med åtgärd vid försämring eller innan CT hjärna görs fortlöpande kontroller av vakenhetsgrad, pupiller (vid misstanke om expansivitet), paresgrad, BT och puls. Vanligtvis 4-6 kontroller/dygn initialt. Obs! Kontrollerna skall ha ett syfte - försämring skall leda till en åtgärd. Glöm ej att sätta ut dem när de inte längre behövs.

7. Decubitus- och kontrakturprofylax : Svårt sjuka, sängbundna patienter vänds minst var tredje timme. Munvård görs samtidigt. Antidecubitusmadrass. Avlastning på utsatta ställen. Patienten placeras i lämpliga funktionella viloställningar. Sjukgymnast inkopplas vid behov, andningsgymnastik och övertrycksandning skall användas frikostigt.

8. Trombosprofylax: Uppmana till aktiva fot- och benrörelser. I fall med betydande pareser och/eller immobilisering ges trombosprofylax med t.ex. Fragmin. I normalfallet 5000E x 1 eller Innohep 4500 E x 1 subcutant. Hur länge behandlingen ska fortgå finns inte belagt. Försiktighet vid intrakraniella blödningar som dock inte utgör en absolut kontraindikation.

9. Andningsvård: Använd individuellt utprovat hjälpmedel för motståndsandning exempelvis PEP-mask frikostigt för att förhindra atelektas och pneumoni.

10. Munvård . Vid behov av hjälp med munvård kontaktas sjukhustandvården vid respektive sjukhus.

11. Tidig mobilisering: För patienter med hjärninfarkt och intracerebralt hämatom kan mobilisering i princip påbörjas direkt efter inkomsten men med hänsyn till symptom, andra samtidiga sjukdomar och vakenhetsgrad. Hos patient med SAH i avvaktan på neurokirurgisk åtgärd skall denne vara sängliggande med lätt höjd huvudända. Patient med SAH där intervention ej är aktuell mobiliseras successivt efter en veckas sängläge.

12. Epilepsi: Epileptiska anfall kan förekomma i akutfasen, men det är vanligare att de debuterar senare, flera månader efter insjuknandet. Antiepileptisk behandling kan bli aktuell vid upprepade anfall vid upprepade anfall i akutskedet, och sätts nästan alltid in vid senare debut p.g.a. hög återfallsfrekvens.

Fortsatt medicinsk utredning och behandling 1. Progredierande hjärninfarkt : Cirka 30 % av slaganfallen progredierar under de första

dygnen. Det finns idag ingen dokumenterad behandling för att hindra fortsatt progress. Det är viktigt att starta antitrombocytbehandling så tidigt som möjligt. Det är även väsentligt att alla systemfaktorer som blodtryck, syresättning och blodsocker hålls optimala. Var särskilt observant på lågt blodtryck, ge vätska och seponera antihypertensiv behandling vid behov.

14

2. ”Maligna” TIA (upprepade >2 / vecka). Även här är viktigt att starta antitrombocyt-behandling så snart som möjligt. Kontrollera systemfaktorer: blodtryck, syresättning, blodsocker. Snabb utredning med i första hand doppler av halskärl. Kardiella embolier?

3. Hyper- / hypotoni: De flesta patienter med slaganfall får en övergående blodtrycksförhöjning. Den skall i de flesta fall ej behandlas, då hjärnans autoregulation ofta är skadad eller upphävd, och blodflödet till det skadade området då blir beroende av artärblodtrycket. Antihypertensiv behandling insätts i akutsituationen endast vid blodtryck >220/120 eller vid samtidiga kritiska tillstånd inklusive hypertensiv encefalopati, aortadissektion, kardiell svikt eller ischemi. Det är viktigt att blodtrycket i sådana fall sänkt långsamt. Labetalol, nicardipin eller nitroprussid-infusion kan användas. Vid blodtryck <120/80 eller lägre kan uppehåll med antihypertensiv medicinering övervägas och intravenös vätska kan ges. Regelbunden blodtryckskontroll under de första vårddygnen. Om kvarstående hypertoni efter dag 3-4 påbörja antihypertensiv behandling. Hos patienter med stroke och hypertoni bör på sikt eftersträvas BT <140/90 och hos diabetiker <130/80. Vilket preparat som väljs är av mindre vikt än att blodtryckssänkningen blir adekvat. Hos diabetiker är A II-antagonister att rekommendera eventuellt i kombination med diuretika, se Rekommenderade läkemedel, http://www.orebroll.se/oll/page____10927.aspx

4. Labscreening: se ovan under ”Akuta undersökningar”

5. Ultraljud halskärl vid TIA eller minor stroke från karotisterritoriet.

6. Hjärtsjukdom : Många patienter med slaganfall är också hjärtsjuka. Var observant på bröstsmärta, inkompensation och arytmi. Vid misstanke om hjärtsjukdom bör hjärteko utföras. Vid nyligen genomgången hjärtinfarkt finns ökad risk för emboliskt stroke. Vid medelsvår – svår hjärtsvikt kan antikoagulantia övervägas, även om patienten har sinusrytm

7. Holter-EKG, Holter-event-recorder eller bandspelar-EKG vid misstanke om t.ex. paroxysmalt förmaksflimmer.

Speciella strokeformer

Dissektion i carotis- eller vertebraliskärl: Misstänks hos yngre med trauma mot halskärl, eller där smärta i detta område föregått insjuknandet. Utreds med karotis-doppler, DT-angio eller MR-angio. OBSERVERA: Be även att få bilder över halsen. Sinustrombos: Utreds med MR-angio. Vid positivt fynd, utred vidare med antitrombin, protein C, faktor-V-genmutation, protrombin-genmutation och protein S. Koagulationsrubbning: Hos yngre där ingen uppenbar förklaring till stroke erhållits, tages: Leverstatus, homocystein, kardiolipin-antikroppar, lupusinhibitor och fibrinogen. Vaskulit : Vid misstanke om vaskulit (multifokala symtom, multipla lesioner, huvudvärk, kognitiva symtom) Utreds med MR och liquor. Liquorprov visar ofta proteinstegring och pleocytos. Vaskulitprover (ANA, ANCA, kardiolipin-antikroppar, lupusinhibitor) är ofta normala. Arteriovenösa missbildningar (AVM) och cavernom (venös kärlmissbildning): möjliga orsaker till intracerebrala blödningar. Utreds med MR-angio minst en månad efter blödningen.

15

Recidivstroke

Vid recidivstroke bör man omvärdera etiologiska bakgrundsfaktorer och eventuellt göra om vissa tidigare utförda utredningar. Det kan bli aktuellt att skärpa åtgärder riktade mot riskfaktorer som hypertoni och hyperkolesterolemi. Idag finns inga klara belägg för att man vinner något på att ändra trombocythämmande medicinering vid recidiverande hjärninfarkt.

Sekundärprevention

I. Medicinsk Acetylsalicylsyra (ASA) ges i de flesta fall efter ischemiskt stroke. I akutskedet ges till patienter utan tidigare ASA-behandling Trombyl 300 mg dag 1. Därefter 75 mg x 1. Hos patienter med tidigare ulcus: kombinera med protonpumpshämmare. Clopidogrel, 75 mg x 1, ges till patienter med ASA-överkänslighet, och kan övervägas till patienter där man anser att en förstärkt antitrombocytbehandling behövs (svagt vetenskapligt underlag). Antikoagulantia: Waran ges till patienter med förmaksflimmer och annan kardiell embolikälla, där kontraindikation ej föreligger. Trombyl i högre dos (320 mg) ges till patienter med kardiell embolikälla, där kontraindikation mot Waran finns. Blodtrycksbehandling: Det är visat att blodtryckssänkning med ACE-hämmare och diuretika är av värde som sekundärprofylax hos strokepatienter med såväl normalt som högt blodtryck. Regelbundna kontroller av blodtrycksnivåer och av eventuella biverkningar är viktigt i denna grupp. I första hand bör man eftersträva blodtrycksnivåer <140/90 och hos diabetiker <130/80. Kompletterande behandling kan bli nödvändig och val av preparat görs då enligt gällande riktlinjer, se Rekommenderade läkemedel, http://www.orebroll.se/oll/page____10927.aspx Statinbehandling: Flertalet patienter under 80-85 år med ischemiskt stroke, där kontraindikationer inte finns, bör ha statinbehandling. Blodfetter kontrolleras fastande morgonen efter inkomst, men det är osäkert om det är statinernas kolesterolsänkande effekt eller en annan (antiinflammatorisk?) effekt som ligger bakom deras sekundärpreventiva effekt. Var observant på biverkningar, framför allt muskelvärk. Bör aktivt efterfrågas vid återbesök. I första hand rekommenderas simvastatin. Måldos är 40 mg, se Rekommenderade läkemedel, http://www.orebroll.se/oll/page____10927.aspx

II. Kirurgisk Karotiskirurgi skall övervägas hos patienter med TIA eller lindrig hjärninfarkt från karotisterritoriet (vanligen kontralaterala hemisymptom, afasi eller ipsilateral synnedsättning) där man vid ultraljud påvisat en 70 – 99 % karotisstenos, då kirurgi i dessa fall visat sig överlägsen enbart medicinsk profylax. Även 50-69 % karotisstenoser kan bli föremål för operation, men evidensgarden är här lägre (prioritetsnivå 4 enligt Socialstyrelsens lista). Inför ställningstagande till operation bör patienten ställas på trombocythämmare och översyn av riskfaktorer inledas. Den positiva effekten av operation avtar med tiden från insjuknadet. Patienten ska därför opereras inom 2 veckor från symtomdebuten.

16

Beslut om karotiskirurgi tas vid karotisrond som äger rum en gång i veckan, där kärlkirurg, neurolog/internmedicinare, kardiolog och klinisk fysiolog deltar. Remittent till karotisronden är neurolog på USÖ eller internmedicinare vid Lindesbergs resp Karlskoga lasarett. I svårbedömda fall kan kompletterande CT-angiografi vara aktuell. Uppföljning postoperativt sker efter en månad hos kirurg och neurolog och man gör då också en ultraljudskontroll. Man har också visat positiv effekt av kirurgi vid en del fall av asymptomatiska karotisstenoser. Vinsterna är inte så stora som vid de symptomatiska. Det är framför allt yngre män (≤ 70-75 år) med förväntad överlevnad ≥ 5 (-10) år som visat sig ha nytta av kirurgi. Aktuella patienter remitteras till neurokliniken för bedömning.

III. Hälsofrämjande insatser Uppföljning och behandling av livsstils- och riskfaktorer: - motion, vikt, kost - rökning, alkoholvanor - hypertoni - diabetes - hyperlipidemi - Förmaksflimmer Använd SCORE-diagrammet. OBS att patient som insjuknat i stroke definitionsmässigt är en högriskpatient. För patienter med genomgången stroke finns inte separata risksiffror i SCORE-diagrammet. Patienter med genomgången stroke är definitionsmässigt högriskpatienter och riskfaktorer ska behandlas.

Körkortsbedömning Inför utskrivning från slutenvård ska behandlande läkare ta ställning till om patienten är lämplig som bilförare. Information om detta skall framgå i epikrisen. Sådan bedömning sker lämpligen tillsammans med rehabiliteringspersonal. I händelse av att patienten inte bedöms lämplig för att köra bil, bör patienten följas upp vid mottagningsbesök för att se om situationen ändrats längre fram. Om man inte kan göra en frivillig överenskommelse med patienten angående bilkörning, är man som läkare skyldig att göra en anmälan till Transportstyrelsen. Blankett finns på http://www.korkortsportalen.se/upload/dokument/Blanketter/Foretag/TSTRK1009_Lakares_anmälan.pdf

Anmälan enligt Vapenlagen Föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2003:18 (M), www.socialstyrelsen.se, anger läkares skyldighet att göra anmälan enligt 6 kap. 6 § Vapenlagen (1996:67), se tillämpningsrutin för bl a primärvården http://intra.orebroll.se/templates/page____49660.aspx Anmälan skall göras om patienten bedöms vara olämplig att inneha skjutvapen utifrån psykiatriska eller andra medicinska skäl. För anmälan svarar den som gjort bedömningen. Anmälan görs utan närmare prövning.

Lathund, diagnoser Följande diagnoser används inom slutenvård: I60.X Olika typer av SAB (se Klassifikationer av sjukdomar 1997, blåa delen) I61.X Olika typer av intracerebral blödning (se Klassifikationer 1997) I62.0 Icke traumatisk subduralblödning

17

I63.0 Cerebral infarkt, relaterad till signifikant karotisstenos I63.3 Cerebral infarkt, orsakad av övrig storkärlssjukdom I63.4 Cerebral infarkt, emboliorsakad (relaterad till t.ex. förmaksflimmer) I63.5 Cerebral infarkt, småkärlssjukdom (lakunär infarkt) I63.6 Cerebral infarkt, orsakad av sinustrombos I63.9 Cerebral infarkt, ospecificerad I64.9 Slaganfall, ospecificerat om blödning eller infarkt (CT ej utförd) I69.X Tidigare cerebrovaskulär sjukdom (ej akut vid aktuellt vårdtillfälle) G45.0 TIA inom vertebralisområdet G45.1 TIA inom karotisområdet G45.3 Amaurosis fugax G45.9 TIA, ospecificerad I48.9 Förmaksflimmer (tilläggsdiagnos vid I63.4) S06.5 Traumatisk subduralblödning (orsakskod ska även anges: V…, W…) Samlingsdiagnos inom primärvård I 67-P Cerebrovasculär sjukdom, används som samlingsdiagnos vid registrering primärvårdens journal

Utskrivningsplanering

Vårdplanering sker enligt ”Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård”, SOSFS 2005:27, ”Överenskommelse om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård samt betalningsansvar för utskrivningsklara patienter”, senast uppdaterad 2006-03-22, samt eventuellt senare tillkomna överenskommelser. Informationsöverföring och vårdplanering sker med stöd av Meddix.

Riks-Stroke

Riks-Stroke är ett nationellt kvalitetsregister för strokesjukvård. Patienterna har på vårdavdelningen registrerats i Riks-Stroke och uppföljningen i Riks-Stroke sker också därifrån. Registret redovisar uppgifter om patientens situation vid insjuknandet och även vid en tremånaders uppföljning, se www.riks-stroke.org Dessa data analyseras och redovisas varje år. Riks-Stroke bidrar till att strokevården håller en hög och jämn kvalitet i alla delar av landet för att ytterst komma patienterna tillgodo i form av bästa möjliga vård. Registret fungerar även som verktyg för sjukhusens kontinuerliga kvalitetsförbättringsarbete.

Uppföljning och fortsatta åtgärder i det långa pers pektivet Medicinsk uppföljning ska ske av alla patienter. Det åligger sjukhusvården att ta initiativ till att uppföljning sker. Uppföljningen kan ske antingen på sjukhuset, eller inom primärvården, genom att patienten vidareremitteras vid utskrivning från sjukhus.

18

Slutenvårdens ansvar

Om uppföljning sker på sjukhus, görs denna 1-3 månader efter utskrivning hos läkare eller strokesjuksköterska. Arbetsterapeut gör vid behov uppföljning av kognitiv funktion, speciellt med inriktning på bilkörning. I samband med besöket kontrolleras blodtryck, blodfetter (om detta ej gjordes i akutskedet), värdering av kognitiva funktioner, inte minst med avseende på bilkörning, och förekomst av depression. Poängtering av rökstopp görs i aktuella fall. Kopia av detta mottagningsbesök tillsammans med remiss för fortsatt uppföljning inom primärvården med angivande om tidpunkt för denna skickas. Om uppföljning inte ska ske på sjukhus, vidareremitteras patienten till primärvården i samband med utskrivning, med önskemål om tidpunkt för besöket. Epikriskopia ska skickas till patientens ”hemmavårdcentral”, samt till korttidsboende, rehabiliteringsplats eller vårdboende, om patienten skrivs ut till sådant.

Primärvårdens ansvar

Inremiss Patienten aktualiseras via remiss från slutenvården gällande medicinska insatser. Epikris skickas till aktuell vårdcentral för korttidsboende och till ordinarie vårdcentral. I samband med mottagandet av remissen införs diagnosen I 67-P, cerebrovasculär sjukdom, i diagnoslista och noteras i löpande text. Samtidigt noteras att vårdplan inkommit och att rehabilitering och kontroller och eventuella behandlingar finns angivna. Patienten skall ha kontakt med slutenvården tills första besöket skett i primärvården enligt PAL-överenskommelsen. Remisshantering sker enligt gällande remisshanteringsrutin. Gällande rutiner för Meddix tillämpas, och avsnitt om vårdplanering, sid 16-18. Behov av rehabilitering hos sjukgymnast i primärvården aktualiseras genom Meddix eller läkarremiss alternativt sjukgymnastremiss. Tidpunkten för första besöket i primärvård avgörs utifrån patientens behov dock ej senare än 6 månader efter uppföljningsbesöket i slutenvården. Detta anges i den remissbekräftelse som skickas till patienten då remissen mottas i primärvården.

Mottagningsbesök i primärvården Primärvårdens uppgift är att följa upp vårdplan, patientens fysiska tillstånd och även intellektuella och emotionella funktioner. Där förutsättningar finns genomförs motiverande samtal kring livsstilsfaktorer och patientens egenansvar poängteras. Effekterna av sekundär prevention är som störst då optimal medicinsk behandling, rehabilitering och livsstilsförändringar kombineras. Oönskade effekter av läkemedelsbehandlingen värderas i förhållande till behandlingsmål och välbefinnande. Vid besöket skall diagnosen I 67- P, cerebrovasculär sjukdom registreras i journalen om detta inte tidigare gjorts. Bedömning görs av:

19

• Motorik • Kognition • Blodtryck • Kolesterol • Livsstilsfaktorer • Syn • Körkort • Vapen • Behov av rehabilitering Uppföljning görs av aktuell vårdplan. Motorik och sammanhängande psykomotoriskt tempo bedöms som grund för ställningstagande gällande körkorts- respektive vapeninnehav. Enligt praxis överenskommer man oftast med patienten att låta bli bilkörning och vapenhantering under 6 månader och därefter tar man ställning i frågan. Bedömning enligt Vapenlagen, se särskilt avsnitt. Kognitiv funktion inklusive eventuell krisreaktion och depression bör noga bedömas. Vid behov remiss till kurator/psykolog för stödsamtal eller vid behov till psykiatriskt konsultem i primärvården. Arbetsterapeut i kommunen kan, efter remiss, bistå med kognitionsbedömning. Anhörigas utsago bör tas tillvara. Vid besöket skall även tecken till begynnande demens observeras. Demenssjuksköterska och/eller arbetsterapeut i kommunen kan genomföra bedömning med MMT (Minimental test) m fl. Depression förekommer hos en fjärdedel av de strokeinsjuknade och SSRI-preparat kan här ha betydelse för att möjliggöra rehabilitering. Emotionalism är relativt vanligt och yttrar sig i patologisk gråt eller omotiverat/okontrollerat skratt. Även här rekommenderas behandlingsförsök med SSRI-preparat. Trötthet, ångest och posttraumatiskt stressyndrom förekommer också. Vid behov av logoped remitteras patienten till Röst- och talvårdsenheten, USÖ eller Logopedmottagningen vid Lindesbergs lasarett. Synundersökning görs med visusprövning och synfältsundersökning med stimulering av respektive ögas temporala synfält samtidigt. På så sätt uppmärksammas ett eventuellt neglect, som utgör körkortshinder. Anhörigas situation skall uppmärksammas. Vid behov kan anhöriga erbjudas egen tid för samtal. Information ges om kommunens anhörigstödjare och kontakt förmedlas om så önskas. Vid behov kontaktas berörd personal i kommunen för vårdplanering för ett optimalt framtida omhändertagande. Det kan ske genom de hemrehabiliteringsteam som finns etablerade med sjukgymnast och arbetsterapeut eller neurosjukgymnast i respektive länsdel. Uppföljningsfrekvens avgörs utifrån patientens behov och tid för återbesök/kallelse skall avtalas. Rehabiliteringsbehovet skall bedömas vid samtliga uppföljningstillfällen. Då en patient vistas på korttidsboende/rehabenhet och insatser från läkare och sjukgymnast skett från annan vårdcentral än den patienten är listad vid skall information/internremiss skickas till PAL och sjukgymnast vid denna vårdcentral.

20

Kommunens ansvar

Kommunens insatser sker utifrån två lagrum, dels Hälso- och sjukvårdslagen där arbetsterapeut och sjuksköterska ansvarar, men även enligt Socialtjänstlagen där biståndshandläggaren ansvarar. Omvårdnadspersonalen utför insatser utifrån både HSL och SoL. Patienten aktualiseras från slutenvården via vårdplanering/Meddix gällande sociala, rehabiliterings- och medicinska insatser på sjuksköterskenivå. För informationsöverföring till kommunens arbetsterapeut används vårdplanen i Meddix eller särskild rutin för remisshantering gällande arbetsterapeuter, alternativt läkarremiss. Respektive befattningshavare i kommunen har ett uppföljningsansvar för sina specifika åtaganden i den individuella vård- och omsorgsplanen. Uppföljningsfrekvens avgörs utifrån patientens behov. Rehabiliteringsbehovet skall bedömas vid samtliga uppföljningstillfällen.

Sjuksköterskans ansvar / insatser För personer som omfattas av kommunal hälso- och sjukvård och är i behov av medicinska insatser, ska en omvårdnadsansvarig sjuksköterska utses. Vid misstanke om akut stroke eller TIA, ansvarar sjuksköterskan för att patienten inremitteras till sjukhus. För patienter i vård och omsorgsboende, som på grund av sitt övriga allmäntillstånd inte är aktuella för utredning eller behandling, ansvarar sjuksköterskan för att det i en vårdplanering med PAL avgörs att patienten vid förnyad stroke ska vårdas kvar i boendet. Sjuksköterskan ansvarar för att riskbedömning görs när det gäller fall, nutrition, trycksår och kontrakturer samt sätter in förebyggande åtgärder. Sjuksköterskan bedömer ät- och sväljfunktion samt följer upp tarm- och blåsfunktionen. Sjuksköterskan bedömer munhälsa och behov av fortsatta preventiva stödinsatser, samt säkerställer att tandvårdskontakt finns, alternativt att remiss till tandvården skrives. Sjuksköterskan utvärderar effekten av den sekundärpreventiva behandlingen och informerar PAL vid behov av läkemedelsjusteringar. Särskilt uppmärksammas effekter och bieffekter av blodtrycks- och statinbehandling. Sjuksköterskan har omvårdnadsansvar och bedömer patientens behov av omvårdnad, hälso- och sjukvård samt påtalar behov av rehabilitering. Sjuksköterskan handleder omvårdnadspersonal i hälso- och sjukvårdsfrågor och har en roll som samordnare av övriga yrkesgruppers insatser. Sjuksköterskan informerar anhöriga om förändringar i patientens hälsotillstånd. Relevant information dokumenteras i kommunens verksamhetssystem.

Arbetsterapeutens ansvar / insatser Bedömning av aktivitetsförmåga samt bedömning av miljön är centralt i arbetsterapeutens arbete. Ett vanligt bedömningsinstrument är ADL-taxonomin. Det är ett instrument som kartlägger aktiviteter som har det gemensamt att de är regelbundna (dagliga) och utförs på ett vanemässigt eller rutinartat sätt. Ett eller flera rehabiliteringsmål ska formuleras i samförstånd med patienten. Rehabiliteringsmål sätts med utgångspunkt i patientens egna värderingar, verksamhetsområden, intressen och roller. Målet är att med träning och behandling öka aktivitetsförmågan, alternativt kompensera med annan arbetsteknik, hjälpmedel eller miljöanpassning. Arbetsterapeuten bedömer, provar ut och förskriver hjälpmedel inom område rörelse, personlig vård, kommunikation och kognition. Anpassning av patientens bostad kan vara en förutsättning för att kunna fungera i hemmet. Översyn av bostadens utformning, framkomlighet, råd om ommöblering samt utredning och stöd vid ombyggnad ingår i arbetsterapeutens yrkesroll. Alla insatserna ska utföras utifrån personens möjlighet att leva ett aktivt liv i enlighet med sina egna önskemål, behov och i förhållande till omgivningens krav.

21

Rehabiliteringen sker i allt större omfattning i hemmet, då studier visar att det ger ökad aktivitetsförmåga och ökad möjlighet till självständigt liv. Arbetsterapeuten har tillsammans med sjukgymnasten ett rehabiliteringsansvar för de patienter som bedöms behöva specifik rehabilitering på kommunens dagrehabiliteringen. Till exempel kan nya strategier för att utföra aktiviteter läras in, för att sedan överföras till situationer i hemmet. Antal dagar i veckan med dagrehabilitering respektive hemrehabilitering är individuellt efter behov. Arbetsterapeuten handleder och utbildar omvårdnadspersonal i ett rehabiliterande arbets- och förhållningssätt. Arbetsterapeutens träning och åtgärder genomförs i nära samarbete med sjukgymnast.

Sjukgymnastens ansvar / insatser Sjukgymnasterna är organiserade inom primärvården men har ett kommunalt ansvar. Det innebär att sjukgymnasten besöker patienter i ordinärt boende, på korttidsboenden, vård- och omsorgsboenden samt på dagrehab-enheter. Hemrehab-sjukgymnasterna bedriver rehabilitering i hemmet medan övriga sjukgymnaster på vårdcentralen främst gör bedömningar och rehabiliteringen utförs till stor del med hjälp av personal runt patienten. Sjukgymnastens arbete sker i nära samverkan med arbetsterapeut.

Biståndshandläggarens ansvar / insatser Biståndshandläggaren utreder behovet av och beslutar om bistånd. Stödet och omvårdnaden utformas från den enskildes egen situation och syftar till att stärka och komplettera den enskildes förmåga. Insatserna skall utformas med ett hälsobefrämjande synsätt samt utgå från individens delaktighet och syn på meningsfullhet och välbefinnande.

Omvårdnadspersonalens ansvar / insatser I omvårdnadspersonalens uppdrag ingår att utföra omvårdnad och rehabilitering tillsammans med den strokedrabbade och dennes anhöriga. Insatser utförs även efter instruktion/delegering av teamet, arbetsterapeut, sjukgymnast och sjuksköterska. I ansvaret kan även ingå någon form av kontaktmannaskap som bl.a. innebär att en god relation etableras med den strokedrabbade och dennes anhöriga, samt att fortlöpande uppmärksamma den strokedrabbades behov.

Samordnad utskrivningsplanering Inför utskrivning från slutenvården görs en gemensam utskrivningsplanering som omfattar den fortsatta vården, omsorgen och rehabiliteringen för den närmaste tiden efter sjukhusvistelsen utifrån ett individuellt perspektiv.

Individuell vård- och omsorgsplanering En ny vårdplanering sker därefter i hemmet eller på korttidsavdelning, där patient och anhörig deltar. Teamet är sammansatt efter patientens behov och kan bestå av omvårdnadspersonal, biståndshandläggare, sjuksköterska och arbetsterapeut. Vid behov kan också sjukgymnast, läkare, enhetschef m.fl. kopplas till teamet.

Rehabiliteringsverksamheter i Örebro län

Rehabilitering vid sjukhusens öppenvård ÖLL har öppenvårdsverksamheter för strokerehabilitering vid samtliga tre sjukhus:

• Geriatriska Rehabteamet på USÖ (se bilaga 1) • Dagrehabiliteringen på Karlskoga lasarett (se bilaga 2) • Dagrehabiliteringen på Lindesbergs lasarett (se bilaga 3)

22

Länsövergripande verksamheter finns vid: • Öppenvårdsteamet för personer med lätt/måttlig hjärnskada på

Rehabiliteringskliniken, USÖ (se bilaga 4) • Dagvårdsavdelningen på Rehabiliteringsmedicinska kliniken USÖ (se bilaga 5)

Majoriteten av patienterna remitteras till dessa verksamheter direkt från vårdavdelningarna på sjukhusen. Primärvården och kommunerna kan också i vissa fall remittera patienter till dessa verksamheter. Alla olika former av sjukhusens öppenvård finns redovisade i en sammanställning, uppdelat på Örebro/ Karlskoga/ Lindesberg. (se bilaga 6)

Rehabilitering vid Vuxenhabiliteringen Vuxenhabiliteringen utgör ett komplement till övrig hälso- och sjukvård. Här finns två specialiserade team som arbetar med personer som drabbats av stroke; Neuro- och hjärnskadeteam söder samt Neuro- och hjärnskadeteam norr (NoHS Söder och NoHS Norr). Båda teamen arbetar i ett länsperspektiv och är sammansatta av följande professioner: sjukgymnast (2 per team), arbetsterapeut (1-2 per team), kurator, psykolog och logoped. För att bli aktualiserad på Vuxenhabiliteringen behövs en remiss. Vuxenhabiliteringen har på sin hemsida en egen remissblankett. Många patienter aktualiseras på Vuxenhabiliteringen efter en inneliggande period och/eller dagvårdsperiod inom slutenvården. Vuxenhabiliteringen tar gärna emot remiss medan patienten fortfarande är aktuell på kliniken. Då underlättas överföringen och onödiga avbrott i rehabiliteringen förebyggs. Remiss kan även komma från Primärvården eller från kommunal hälso- och sjukvårdspersonal som ser behov. Kriterierna för att bli aktualiserad på Vuxenhabiliteringen är följande:

- Patienten är 18-65 år

- Patienten har behov av insatser inom flera områden, exempelvis kommunikation, kognition, rörelseförmåga, beteende och/eller känsloliv, vilket innebär att han / hon ska ha omfattande funktionsnedsättningar och stora svårigheter att klara ett självständigt liv.

Vuxenhabiliteringen arbetar med vardagsnära rehabilitering i öppen vård. Insatserna ges oftast i patientens hem eller i Vuxenhabiliteringens egna lokaler. Målgrupper är patienten, dennes nära nätverk samt personal (personliga assistenter, personal på särskilt boende m fl). Vuxenhabiliteringens arbete är både behandlande och konsultativt. Mer om Vuxenhabiliteringen kan läsas på www.orebroll.se//vuxenhab. Se även rutin för insatser för habilitering och rehabilitering SOSFS 2008:10.

Rehabilitering i samverkan mellan primärvården och kommunen Kommunen och primärvården har ett gemensamt ansvar för patientens vård och rehabilitering efter avslutad rehabilitering vid sjukhusets slutna eller öppna vård. Kontakt ska alltid tas mellan arbetsterapeut och sjukgymnast för gemensam planering av insatser. En vård- och rehabiliteringsplan ska upprättas för den fortsatta rehabiliteringen med mål som är tydliga, realistiska och möjliga att utvärdera. Av planen ska framgå vem som ansvarar för vad när det gäller den fortsatta vården/rehabiliteringen och uppföljningen. Planen ska lämnas till patienten.

23

Vid stora behov av samordning av rehabiliteringsinsatser kan en samordnare utses som sammankallar till vårdplanering. Se rutinen för samordning av insatser för habilitering och rehabilitering. Den gemensamma utgångspunkten för all rehabilitering skall vara den enskildes behov av rehabilitering och varje person ska ha en skriftlig individuell rehabiliteringsplan. Behovet avgör vilken kompetens som krävs för att tillgodose de många gånger komplexa behov som finns i samband med rehabilitering. Ett väl fungerande team behövs på varje vårdnivå och ett konkret överlämnande mellan vårdnivåerna. Kommunens arbetsterapeut och primärvårdens sjukgymnast ansvarar för rehabilitering och ska tillsammans med övrig vårdpersonal utveckla bra samarbetsformer där patientens behov och situation ska vara vägledande. Huvudregeln vid förskrivning av hjälpmedel är att arbetsterapeuter förskriver omvårdnadshjälpmedel, hjälpmedel för dagliga livets aktiviteter och rullstolar. Sjukgymnaster förskriver gånghjälpmedel och behandlingshjälpmedel.

Rehabilitering i primärvården Sjukgymnaster Patienter som remitterats till sjukgymnast i primärvården ska kallas till ett besök för bedömning. Kan patienten själv ta sig till vårdcentralen bokas besök in hos sjukgymnast där. Om patient i ordinärt boende har svårt att ta sig till vårdcentralen kan hemrehab-sjukgymnast besöka patienten i hemmet för en bedömning. Patient som skrivits ut till korttidsboende eller vård- och omsorgsboende ska få en bedömning av den sjukgymnast på vårdcentralen som är knuten till boendet. Vid det första besöket ska en funktionsbedömning göras. I denna ska undersökning av motorik, sensibilitet och tonus ingå, bedömning av förflyttnings- och gångförmåga samt fallriskbedömning. Lämpliga bedömningsinstrument finns angivna på http://intra.orebroll.se/templates/page____107809.aspx# (länken fungerar endast inom ÖLL:s intranät). En rehabplan utformas därefter. Om patienten bedöms ha ett fortsatt rehabiliteringsbehov kan det erbjudas på vårdcentralen. Syftet med rehabiliteringen kan vara att förbättra funktion, aktivitet och delaktighet, hitta nya strategier eller kompensera funktionsbortfall med hjälpmedel. Om fortsatt rehabilitering i hemmet, på kommunens dagrehab-enheter, på korttidsboende eller vård- och omsorgsboende behövs, sker rehabiliteringen till största delen med hjälp av personal i samverkan med arbetsterapeut och sjukgymnast. Insatser av sjukgymnast ska samordnas med arbetsterapeut. Långsiktigt bör återkommande rehabiliteringsperioder erbjudas. Sjukgymnaster med inriktning neurologi Inom primärvården finns även fem sjukgymnaster med särskild neurologisk kompetens. Dessa sjukgymnaster är indelade länsdelsvis och arbetar till största delen med direkt behandlingsarbete men fungerar också som konsultativt stöd till kollegorna. Patienter med stroke med behov av rehabilitering i primärvården skall vid behov direkt eller indirekt få tillgång till dessa sjukgymnasters kompetens. Neurosjukgymnasterna kan också tillfrågas om att sprida kompetens inom området neurologisk rehabilitering till framför allt kollegor, men även till övriga yrkesgrupper i primärvården och i kommunen.

24

Hemrehab-sjukgymnaster Inom primärvården finns särskilda sjukgymnaster som enbart arbetar med hemrehabilitering för personer i ordinärt boende. Även dessa sjukgymnaster är indelade länsdelsvis och arbetar i team tillsammans med kommunens arbetsterapeuter och hemtjänst-/hemvårdspersonal. Arbetsterapeuter Arbetsterapeuterna har ett primärvårdsansvar men är organiserade inom kommunerna. När patienten är utskriven från slutenvården, och det skett en överenskommelse vid den samordnade vårdplaneringen, tar arbetsterapeuterna vid i rehabiliteringsprocessen. Fortsatt rehabilitering planeras och genomförs i ordinärt boende, på kommunens korttidsplatser, inom kommunens vård- och omsorgsboenden samt på Dagrehabiliteringen (se bilaga 7). Arbetsterapeutiska insatser ska bidra till att en person med funktionsnedsättning, utifrån behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga förmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. Arbetsterapeuten ska bedöma och kartlägga svårigheter i utförandet av olika aktiviteter i det dagliga livet t ex personlig vård, hushållsaktiviteter, kommunikation. Vidare ska kognitiva bedömningar göras för att utreda kognitiva förmågor såsom minne, rumslig uppfattning, orientering, tidsuppfattning osv. Arbetsterapeuten ska efter bedömning erbjuda lämpliga åtgärder inom området kognition. Arbetsterapeuten kan vägleda patienten till ny strategi/arbetsteknik för att klara vardagen. Rehabiliteringsinsatser planeras i samråd med vårdtagaren, anhöriga/närstående, sjukgymnasten samt övrig vårdpersonal. Rehabiliteringsplaner med mätbara tydliga mål formuleras. Arbetsterapeuten bedömer, förskriver, utprovar och gör uppföljning av tekniska hjälpmedel. Vidare görs utredning och bedömning av behovet av bostadsanpassning, tillgänglighet i bostaden och närmiljön. Information och handledning ges till anhöriga/närstående och vårdpersonal.

Rehabilitering i kommunen Efter utskrivning från slutenvården kan kommunen erbjuda olika enskilda eller kombinerade stödinsatser. Kommunens olika verksamheter kan indelas i förebyggande, hemtjänst, hemsjukvård, dagrehabilitering och vård- och omsorgsboende. I den förebyggande verksamheten är grunden ett rehabiliterande förhållningssätt. Inom övriga verksamheter tillkommer specifik rehabilitering som ordineras av arbetsterapeuter och sjukgymnaster. I kommunen används begreppen ordinärt boende, trygghetsboende samt vård- och omsorgsboende. Förebyggande insatser, hemtjänst/hemvård, hemsjukvård och dagrehabilitering erbjuds i ordinärt boende och trygghetsboende. Det finns olika inriktningar inom vård- och omsorgsboenden t ex Demens. Dagverksamheten består av dagrehabilitering, dagverksamhet med social inriktning och dagverksamhet med demensinriktning. Förebyggande verksamheter Uppsökande verksamhet vänder sig till personer i en viss ålderskategori. Där ges information om kommunens samtliga stödinsatser. Frivilligverksamhet kan vara exempelvis väntjänst. De vänder sig till personer som bor hemma och är i behov av stöd i att upprätthålla sociala kontakter, aktiviteter och delaktighet i samhället. Dagcentraler/Träffpunkter fungerar som en mötesplats där olika aktiviteter erbjuds, och bygger på samverkan mellan frivilligorganisationerna och kommunerna.

25

Anhörig/närstående svarar ofta för betydande insatser och det är viktigt att uppmärksamma behov av stöd ur både psykologisk och praktisk synvinkel. I varje kommun finns det organiserat anhörigstöd i form av kontaktperson, samtalsgrupp, anhörigcenter, etc. Stödinsatser i ordinärt boende alternativt trygghetsboende Personen kan erbjudas hemtjänst / hemvårdsinsatser i form av mattjänst, trygghetslarm, städ, tvätt, personlig omvårdnad, mm för att kunna bo kvar hemma så länge som möjligt. Om personen inte kan ta del av sjukvårdande insatser inom primärvården kan hemsjukvård erbjudas. Dagrehabilitering Personen bor hemma och har behov av att komma till dagrehabiliteringen en eller flera dagar/vecka. Syftet är att utifrån individuella rehabiliteringsmål förbättra/upprätthålla aktivitetsförmåga för att klara sitt dagliga liv så självständigt som möjligt (se bilaga 7). Social dagverksamhet/verksamhet med demensinriktning Personen bor hemma och har behov av att komma till social dagvård en eller flera dagar/vecka. Syftet är att upprätthålla aktivitetsförmåga, få stimulans och social gemenskap. Rehabilitering i hemmet Personen erbjuds träning av meningsfulla vardagliga aktiviteter i sin naturliga miljö. Rehabiliteringen består av specifik- och vardagsrehabilitering och bygger på teamsamverkan. Vård- och omsorgsboende När personens behov av stödinsatser inte kan tillgodoses i det egna hemmet kan vård- och omsorgsboende erbjudas. Korttidsvård/växelvård Personer som har behov av växelvård eller befinner sig i en utrednings/bedömningsfas inför hemgång eller annat boende. Rehabiliteringen bedrivs under tiden och inriktningen är vardagsrehabilitering, för att bibehålla bästa möjliga förmåga. Korttidsrehabilitering Personer som behöver intensiv rehabilitering under en begränsad tid för att kunna återgå till hemmet. Rehabiliteringen innehåller många delar men träningen inriktar sig på att utveckla personens grundläggande aktiviteter som av- och påklädning, hygien, förflyttning, osv. Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS LSS är en rättighetslag som man måste ansöka om. Beviljande måste ske innan sökande fyller 65 år. Lagen gäller för: 1. Personer med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd.

2. Personer med bestående begåvningsmässiga funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom.

3. Personer som till följd av andra stora och varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder, som uppenbart inte beror på normalt åldrande, har betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och omfattande behov av stöd och service.

26

Insatser inom LSS kan bestå av:

• Rådgivning och annat personligt stöd (gäller även personer över 65 år, se www.orebroll.se//vuxenhab)

• Personlig assistans • Ledsagarservice • Kontaktperson • Avlösarservice i hemmet • Korttidsvistelse utanför hemmet • Boende med särskild service • Daglig verksamhet

I den mån ohälsan till följd av stroke medfört styrkta och varaktiga nedsättningar, kan kommunens och försäkringskassans bedömning och utredning inledas för tillhörighet i personkretsen. Personkretsarna 1 och 2 har tydliga avgränsningar varför personkrets 3 med följande lydelse blir aktuell: ”…andra varaktiga fysiska och psykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande…”. Här är det nedsättningens omfattning som ska vara vägledande, inte diagnosen. Om personkrets 2 ska bli aktuellt krävs läkarintyg som styrker begåvningsnedsättning i nivå med utvecklingsstörning. Om personkrets 3 ska bli aktuellt krävs läkarintyg och ADL-bedömning av arbetsterapeut som styrker att nedsättningen, fysiskt eller psykiskt, är stor och varaktig. Läkarintyget ska tydligt beskriva nedsättningens konsekvenser. Nedsättningen ska styrkas för minst ett år framåt för att bedömas som varaktig. Om personkretstillhörigheten är säkerställd är det behoven och omfattningen av stöd och service som avgör vilken av lagstiftningens 10 insatser som anses vara relevant. Dock kan inte bostad med särskild service för unga och daglig verksamhet vid personkrets 3 bli aktuellt. Rätten till insatsen personlig assistans upphör vid 65 års ålder. Insats som är beslutad före 65 års ålder fortsätter dock. Ansökan kan göras till och med dagen före 65-årsdagen. Vissa insatser kan bedömas även efter 65 års ålder. Normala åldersförändringar får ej inkluderas vid gynnande beslut.

Övriga insatser och service Afasihuset Afasihuset är en gruppverksamhet för personer med afasi, huvudsakligen i yrkesför ålder. Verksamheten bedrivs av Afasiföreningen i Örebro län på uppdrag av landstinget och länets kommuner. Deltagarna ska vara i behov av fortsatt träning och social gemenskap efter avslutad hälso- och sjukvård, se www.afasihuset.se Färdtjänst Den som på grund av långvarigt funktionshinder och har väsentliga svårigheter att förflytta sig eller att resa kollektivt, kan ansöka om färdtjänst. Folkbokföring i länet är nödvändigt. Ansökan görs hos länstrafiken Örebro län.

27

Parkeringstillstånd Den som på grund av funktionshinder har väsentliga svårigheter att förflytta sig till fots och själv kör motordrivna fordon eller regelbundet behöver förarens hjälp utanför fordonet kan ha rätt till parkeringstillstånd. Detta söks hos kommunen, oftast den tekniska förvaltningen.

Godmanskap Om någon på grund av sjukdom, psykisk funktionsnedsättning, försvagat hälsotillstånd eller liknande förhållande behöver hjälp med att bevaka rätt, förvalta sin egendom eller sörja för person, ska tingsrätten vid behov besluta att anordna godmanskap för denna person. Ansökan om god man till tingsrätten kan göras av den person saken gäller, nära anhöriga eller Överförmyndarnämnden. Anmälan till nämnden om behov av god man brukar vanligtvis göras av kurator, läkare, hemtjänsten, socialtjänsten, personen själv eller anhöriga.

Patientföreningar och brukarorganisationer Det finns ett flertal föreningar som vänder sig till strokepatienter. Föreningarna har en viktig roll i rehabiliteringsarbetet för både patienter och anhöriga och har stor erfarenhet av stroke ur ett patient/brukar- och anhörigperspektiv. Patient och anhöriga bör informeras om föreningar, som organiserar olika aktiviteter och kan stimulera till att sociala kontakter utvecklas. Representanter för föreningarna kan också bjudas in till de patient- och anhörigutbildningar som anordnas, för att på så sätt skapa kontakt, och själva får berätta om sina verksamheter, se www.strokeforbundet.se www.hjarnkraft.nu www.nhr.se www.rtp.se Afasiföreningen i Örebro län, tel 019-6732146

Kompetensutveckling Huvudmännen ansvarar var och en för att personalen har tillräcklig kompetens. Inom området stroke kan gemensamma fortbildningssatsningar med fördel genomföras i kommunen och landstinget.

Strokekompetensbevis

Strokekompetensbevis är en ettårig utbildning som syftar till att höja kvaliteten i strokevården och har tagits fram av STROKE-Riksförbundet. Utbildningen är tänkt att stimulera intresse och kunskapsutveckling för alla som arbetar inom strokesjukvård/strokerehabilitering. Efter genomgången utbildning får deltagarna ett utbildningsbevis och en brosch som bevis på nyvunnen strokekompetens. Utbildningen sker under minst ett år och de teoretiska kunskapsavsnitten varvas med praktiskt arbete. Alla yrkeskategorier kan med fördel gemensamt delta i utbildningen för att stärka teamarbetet. Vid sjukhusen sker detta fortlöpande och ingår som obligatorisk kompetens för personalen. All personal vid kommunala rehabenheter och dagrehabilitering bör ha strokekompetensbevis.

28

Bilaga 1: Geriatriska Rehabteamet – USÖ Geriatriska Rehabteamet har sina lokaler i M-huset på USÖ. Teamet består av ca 20 personer av olika yrkeskategorier. Det finns sjuksköterska, undersköterska, sjukgymnast, sjukgymnastbiträde, arbetsterapeut, arbetsterapeutbiträde, kurator och tillgång till läkare, neuropsykolog och logoped. Träningen är individuell och kan variera i intensitet. Patienterna kan få träning i sitt eget hem eller i lokalerna på sjukhuset. Behandlingstiden är också individuell och kan variera från någon vecka till några månader. Antalet inskrivna patienter varierar mellan 40-55. Strokepatienter utgör ca 30 % av patienterna. De flesta kommer direkt från slutenvården, men remisser förekommer även från kommun och primärvård. Huvudsakligt upptagningsområde är Örebro och södra länsdelarna.

Intagningskriterier till Rehabteamet

• Patienter huvudsakligen över 65 år (kan i vissa fall vara något yngre, men ska då inte vara yrkesverksamma) som:

• Har funktionsnedsättning efter nytillkommen sjukdom eller skada.

• Inte är i behov av sluten vård men har ett rehabiliteringsbehov som kräver specialist- insatser.

• Är motiverade och kan medverka i sin rehabilitering.

• Bor i ordinärt boende inom USÖ:s upptagningsområde på länsdelsnivå. För träning i hemmet krävs ett boende inom 2-mils radie från USÖ. Resvägen kan vara längre om resvägen i tid inte överstiger 30 minuter. För träning på sjukhuset gäller inte denna avståndsbegränsning.

Vidarerapportering

Patienten träffar inte alltid läkare under rehabiliteringsperioden, och någon läkarepikris blir då inte aktuell. Det skickas elektronisk epikris från arbetsterapeut och sjukgymnast till vårdcentralsläkaren, Sjukgymnast skriver remiss till sjukgymnast om direkt behov av fortsatt träning föreligger. Arbetsterapeut meddelar via skriftlig rapport direkt till distriktsarbetsterapeut. För ytterligare information: tel 019-6026542 alt 6022564

29

Bilaga 2: Dagrehabilitering – Rehabenheten Karlskog a lasarett

• Dagrehabiliteringen vänder sig till motiverade patienter med behov av funktionshöjande rehabilitering.

• Vi arbetar i team som består av sjukgymnast, arbetsterapeut, rehabiliteringsassistent samt kurator.

• Läkarkonsult finns, samt samordning med logoped.

• Patienterna ska ha behov av minst två yrkeskategorier.

• Träningen sker målinriktat för varje patient 2 eftermiddagar/ 2,5 timmar i veckan. Träningspassen bryts av med en kafferast efter halva träningstiden.

(På grund av prioritering av slutenvården har vi för närvarande bara möjlighet till denna omfattning av verksamheten. Utvärdering för att se över möjlighet till utökning kommer att ske under mars/april.)

• Vi har 6 platser i dagrehabiliteringsverksamheten. Vi vänder oss till patienter som kommer från sluten vård samt öppen vård.

• Patienterna kommer genom läkarremiss.

• En stor del av patienterna kommer från avd.1a Esset med diagnosen Stroke.

• Vårt huvudsakliga upptagningsområde är Karlskoga och Degerfors

Vidarerapportering

* Patienten träffar inte läkare under dagrehabtiden, läkarepikris ej aktuell. * Pappersutdrag på elektroniska epikriser skickas av rehabassistent till vederbörande läkare utanför medicin/geriatriska kliniken. * Till läkare inom kliniken skickas remissvar med anvisning att läsa epikris i datorjournal. * Arbetsterapeut och sjukgymnast kontaktar vid behov kollega muntligt inom kommun/primärvård för överrapportering och vid behov skickas epikriskopia.

30

Bilaga 3: Dagrehabiliteringen vid Lindesbergs lasar ett

• Dagrehabiliteringen vänder sig till motiverade patienter med behov av funktionshöjande rehabilitering.

• Vi arbetar i team bestående av arbetsterapeut, sjukgymnast, rehabiliteringsassistent och kurator.

• Läkarkonsult finns inte för närvarande.

• Patienterna ska ha behov av minst två yrkeskategorier.

• Träningen sker målinriktat för varje patient två eftermiddagar/2,5 timmar i veckan. Patienterna erbjuds kaffe med smörgås i pausen.

• Dagrehabiliteringen kan ta emot 6-8 patienter per pass. Våra patienter kommer främst från slutenvården medicinavdelning 1 och 2 ortopediska patienter och strokepatienter, rehabmedicin USÖ samt en del från primärvården.

• Patienterna kommer genom läkarremiss.

• Vårt upptagningsområde är norra länsdelen.

Vidarerapportering

• Patienten träffar inte läkare under dagrehabtiden, läkarepikris ej aktuell.

• Pappersutdrag på elektroniska epikriser skickas av arbetsterapeut till remitterande läkare där inte datajournal används.

• Till läkare inom kliniken och kirurgklinik skickas remissvar med hänvisning till datajournal.

• Arbetsterapeut och sjukgymnast kontaktar vid behov kollega muntligt inom kommun/primärvård för överrapportering och vid behov skickas epikriskopia.

31

Bilaga 4: Rehabiliteringsmedicinska klinikens öppenvårdssektion för personer med lätt/måttlig hjärnskada Öppenvårdssektionen vänder sig till personer i arbetsför ålder som har kvarstående lätta/måttliga kognitiva, emotionella eller personlighetsmässiga symtom efter hjärnskada (t ex stroke, subaraknoidalblödning eller traumatisk skada). Ofta har patienten problem med minne, försämrad koncentrations- och simultanförmåga, stresskänslighet eller humörförändringar. Besvären kan medföra svårigheter att klara ett arbete, förändrade roller i familjen och en försämrad livskvalitet. Vi arbetar utifrån målsättningen att patienten skall:

• få kunskap om den egna skadan och dess följder.

• få insikt om vilka svårigheter och möjligheter den nya situationen för med sig.

• kunna acceptera den situation man är i och arbeta med sig själv utifrån de nya förutsättningar som gäller.

• hitta strategier för att kunna kompensera för sina svårigheter i vardagslivet.

Rehabilitering efter hjärnskada är en långsiktig, individuell process. Behandlingstiden i öppenvårdssektionen varierar efter behov. Det är inte ovanligt med uppföljning under lång tid, ibland flera år. Behandlingskontakten innefattar ofta men inte alltid en neuropsykologisk utredning. Där så är lämpligt inbjuder vi patienten att delta i en samtalsgrupp. Grupperna har karaktären av ”erfarenhetsforum” där patienten får träffa andra med liknande erfarenheter. Kontakt med anhöriga är ett annat prioriterat område. I de flesta ärenden är frågan om arbete/återgång i arbete viktig. I många fall innebär tyvärr hjärnskadans konsekvenser att förvärvsarbete inte är möjligt. Det är dock väsentligt att patienten får prova sina förutsättningar att klara ett arbete – att återgå i tidigare arbete eller få möjlighet att hitta annat lämpligt arbete. Öppenvårdssektionen medverkar i denna process i samverkan med patienten, arbetsplatsen, försäkringskassan, arbetsförmedlingen eller andra aktörer. Vi samarbetar med andra hjärnskadeverksamheter i länet t ex Vuxenhabiliteringen, Hjärnskadekursen på Sundbyvik (Valjevikens folkhögskola), Afasihuset m fl. I öppenvårdssektionen arbetar arbetsterapeut, kurator, psykolog, läkare (deltid) och sekreterare (deltid).

Vidarerapportering

Öppenvårdssektionen fungerar som ett uppföljningsteam där det endast i undantagsfall blir aktuellt med vidarerapportering i en "vårdkedja". Ett undantag gäller för teamets läkare som ibland vidareremitterar patienten till vårdcentral för uppföljning av blodtryck, mediciner etc. I vissa ärenden vidareremitteras patienten till Vuxenhabiliteringen för långsiktig uppföljning.

Remiss

Remiss skickas till Öppenvårdssektionen, rehabmed klin, USÖ, 701 85 Örebro.

32

Bilaga 5: Rehabiliteringsmedicinska klinikens dagvårdsavdelning – neurorehabsektionen, Universitetssjukhuset i Örebro

Rehabiliteringsmedicinska kliniken är en länsresurs som tar hand om patienter i arbetsför ålder. Verksamheten omfattar slutenvård, dagvård och poliklinik. Diagnoserna inom neurorehabsektionen är främst traumatiska hjärnskador, stroke och ryggmärgsskador. Andra förekommande diagnoser är multipel scleros, postpolio, cerebral pares, perifera nervskador. I enstaka fall kan vi hjälpa patienter med icke-neurologiska sjukdomar såsom multitrauma och brännskador. * Vid dagvårdsavdelningen arbetar vi i team, bestående av läkare, sjuksköterska, undersköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator, neuropsykolog, logoped. * Teamarbetet är interdisciplinärt, vilket bl a innebär att patient och närstående är en del av teamet, och att arbetet är grundat på helhetssyn, delaktighet och gemensamt ansvarstagande. * Träning och behandling sker utifrån en individuell, målinriktad plan. * Dagvårdsavdelningen har plats för 15 – 25 patienter. Behandlingstiden varierar i tid (veckor, månader) och antal dagar, måndag till fredag. Träningsprogrammen avser oftast heldag med avbrott för lunch en timma och kaffe för- och eftermiddag. * Cirka 70 procent av patienterna som skrivs ut från vår slutenvårdsavdelning efter akut rehabiliteringsfas, får fortsatt ”primär rehabilitering” i dagvård. Övriga patienter kommer från andra kliniker vid Universitetssjukhuset, Lindesbergs lasarett, Karlskoga lasarett, primärvården eller från hemmet.

Vidarerapportering

Vid utskrivning från dagvårdsavdelningen skriver läkare remiss till primärvården, till Öppenvårdsteamet eller Vuxenhabiliteringen. Vidare sker rapportering från arbetsterapeut till distriktsarbetsterapeut, från sjukgymnast till sjukgymnast i primärvården, Örebro Rehabcentrum AB m fl.

2007-11-01 Strokegruppen

33

Bilaga 6: Övriga rehabiliteringsresurser vid sjukhu sen Örebro Örebro Örebro Karlskoga-området Lindesberg-området Befolkning 184.000 47.000 + östra Värmland

totalt 60.000 47.000

Klinik Neuroklinik Geriatrisk klinik Rehab.medicinska klin. Med Ger klin Med Ger klin Slutenvård Avd 96 (allm neuro)

har ca 12-13 strokepat Avd 82 (Vårdenhet RoR) 16 vpl .

- Avd 82 10 vpl – alla pat.kategorier varav stroke har ca 5 platser

Avd. 1 a 18 vpl Strokeenhet med akut- och rehabiliterings-funktioner.

Avd 2 Akutvårdsavd. med inriktning mot stroke/neurologi, rehabilitering 10-12 akutvårdsplatser samt 6 rehabplatser Mobila teamet-FÖRST

Öppenvård

Sjuksköterske- mottagning Läkarmottagning för vissa strokefall, t.ex. KK-bedömning

Ger Rehabteamet Träning på sjukhuset och i hemmet Ca 50 platser varav ca 1/3 strokepat Prioriterar slutenvårdsremisserna

Dagvård 15 pat/dag - stroke 32 pat /år - Remisserna mest från Neuroklin, några från Karlskoga och Lindesberg. Öppenvårdsteamet Ca 150 pat/år varav 47 % stroke. Från neurorehab.sekt (30 %), neuroklin (20 %) + primärvård, länslasaretten, vuxenhab.

Sjuksköterskemottagning Dagrehab 6 platser/dag, 2 dag/v Träning huvudsakligen på sjukhuset. I enstaka fall hembesök Prioriterar slutenvårdsremisserna Viss möjlighet till återkommande träningsperioder

Sjuksköterskemottagning Dagvård 6-8 platser Träning endast på sjukhuset Huvudsakligen remisser från slutenvården

2007-11-01 Strokegruppen

34

Bilaga 7: Dagrehabilitering i länets kommuner Dagrehabilitering är en hälso- och sjukvårdsinsats till personer i ordinärt boende. Varje kommun beslutar om den dagrehabilitering som erbjuds inom respektive kommunen. Antalet platser inom dagrehabilitering är skiftande mellan kommunerna men utgör en stor volym av patienter. Strokepatienter utgör en betydande del av de personer som tränas på dagrehabilitering. Många får en intensiv träning och därefter återkommande uppehållande träning under en längre tidsperiod. Ett hälso främjande och rehabiliterande förhållningssätt är vägledande i dagrehabilitering. Teamet består av arbetsterapeut och sjukgymnast samt undersköterskor och rehab-assistenter. Ytterligare yrkeskategorier såsom sjuksköterska, logoped, dietist och läkare kan konsulteras vid behov. Begäran om dagverksamhet kommer via remisser från olika yrkeskategorier som uppmärksammar behovet och från samtliga vårdgivare.

Syfte

Att utifrån individuella konkreta mål för rehabiliteringen förbättra/upprätthålla aktivitetsförmåga för att klara sitt dagliga liv så självständigt som möjligt.

Målgrupp

Personer med rehabiliteringsbehov som bor i ordinärt boende med eller utan hemtjänst/hemvårdsinsatser alternativt stöd av närstående. Det finns oftast inte någon åldersgräns.

Kriterier

- Ha en nedsatt aktivitets- och funktionsförmåga som inverkar på personens självständighet. - Vara motiverad och ha vilja att aktivt kunna medverka i sin rehabilitering. - Ha förmåga till aktiviteter i grupp.

Utskrivning

Utvärdering av uppsatta mål ligger till grund för bedömningen om dagrehabilitering ska avslutas eller om en ny tidsperiod ska beviljas. Eventuellt fortsatta insatser i vårdkedjan samordnas av teamet i dagrehabiliteringen.