[h01 blefarit vÅrd- program] - vis.nll.se¥rdrutiner/diagnos/icd10/h01 blefarit... ·...

Vårddokument | Vårdprogram Sida 1 (12)

GÄLLER FÖR VERKSAMHET DOKUMENT-ID, Version PROCESS

Ögonsjukvård länsklinik] VARD-5-5612, 3.0 Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita

GODKÄNT DATUM ANSVARIG PROCESSLEDARE

2017-02-02 Per Pohjanen, Gunilla Nordlander Per Pohjanen

2017

Region Norrbotten Per Pohjanen Överläkare Procesledare

[H01 BLEFARIT VÅRD-PROGRAM]

Sida 2 (12)





Innehåll

Bakgrund ....................................................................................................... 4

Patofysiologi .................................................................................................. 4

USA ............................................................................................................ 4

Mortalitet/morbiditet ................................................................................... 4

Ras .................................................................................................................. 5

Kön ................................................................................................................. 5

Ålder .............................................................................................................. 5

Anamnes ........................................................................................................ 5

Status/komplikationer .................................................................................. 6

Orsak ............................................................................................................. 7

Differentialdiagnoser .................................................................................... 7

Prover ............................................................................................................ 7

Histologi ......................................................................................................... 8

Morfologisk diagnostik ................................................................................ 8

Behandling ..................................................................................................... 8

Medicinsk basbehandling ........................................................................... 8

Preparatbeskrivning ................................................................................... 10

Ivermectin ................................................................................................. 10

Topikalt antibiotikum ............................................................................... 10

Erythromycin - Romycin .......................................................................... 10

Bacitracin .................................................................................................. 10

Topikala antibiotikum samt steroider ....................................................... 10

Sulfacetamid ............................................................................................. 10

Antibiotikum oralt .................................................................................... 10

Tetracyklin ............................................................................................ 10

Doxycyclin ........................................................................................... 10

Ivermectin (Stromectol)........................................................................ 11

Dermatologi/örter ..................................................................................... 11

Tea tree oil ............................................................................................ 11

Tamarind med polysackarid alt povidon .............................................. 11

Kirurgi ...................................................................................................... 11

Värmeterapi/massage ............................................................................... 11

Konsultation ................................................................................................ 11

Sida 3 (12)





Kost .............................................................................................................. 11

Polikliniskt vårdförlopp ............................................................................. 11

Prevention ................................................................................................... 11

Komplikationer ........................................................................................... 12

Prognos ........................................................................................................ 12

Patientinformation ..................................................................................... 12

Sida 4 (12)





Bakgrund Blefarit

Sammanfattande benämning på grupp av tillstånd med inflammation av

ögonlocken/ögonlocksranden.

Anatomisk klassifikation

o Anterior blefarit engagerar huvudsakligen

Hud: Dermatit med hypermi, hyperkeratos och lichenifie-

ring

Ögonfransar: Förlust, depigmentering, kollarett och sleeve

bildning

Hårsäckar: Skummande tårfilm

Underindelning

Stafylokockmedierad

Seborrhoisk

o Posterior blefarit engagerar huvudsakligen

Meibomians körtlar:

Utförsmynning och körtelvävnad

tarsalplattan,

Vanligen föreligger blandtillstånd och association med annan som exempel:

Systemsjukdom

o Rosacea, atopisk och seborrhoisk dermatit samt Sjögrens syndrom

Ögonsjukdom

o DES - Dry eye syndromes, chalazion, trichiasis, konjunktivit och

keratit

Patofysiologi Vanligen på grund av bakteriell kolonisering av ögonlocken vilket resuterar i

mikrobiell invasion av vävnaden

immun komplex medierad vävnadsskada eller

vävnadsskada beroende på inverkan av

o bakteriella toxiner

o slaggprodukter och

o enzymer

Kolonisering underlättas vid seborrhoisk dermatit eller meibomian gland dysfunction - MGD.

USA Mycket vanligt Lemp et al’s uppskattar att 86% av alla patienter med torra ögon sam-tidigt har blearit. Mer än 25 miljoner amerikaner befaras ha sjukdomen.

Mortalitet/morbiditet Mortalitet ej känd. Samtidig systemsjukdom ex SLE uppvisar ökad frekvens.

Associerad morbiditet inkluderar:

nedsatt synfunktion

nedsatt livskvalitet/ADL

trichiasis

entropion

ektropin

korneal påverkan

o keratit – marginell och central

Sida 5 (12)





o ärrbildning

o irreguljär astigmatism

o perforation.

Ras Igen skillnad har påvisats. Rosacea möjligen vanligare hos kaukaser, Diagnosen svårare att fastställa på mörkt pigmenterad hud.

Kön Ingen skillnad

Ålder Seborrhoisk blefarit valigen > 50 års ålder.

Anamnes Upplever ögonirritation i form av

Brännande känsla

Ökat tårflöde

Främmande kroppskänsla

Krustabildning kring ögonfransar (kollaretter) och ögonlock (hyperkeratos)

Röd misfärgning – erytem med hyperemi - av:

o Ögonlock – hud såväl som slemhinna

Fotofobi

Värk/smärta

Fluktuerande synskärpa – vanligen sämre på morgonen

Ökad intolerans mot kyla, alkohol och kryddstark mat.

Vanligen kroniskt förlopp med exacerbationer av symtomgivande skov.

Seborrhoisk dermatit samvarierar med skalpklåda, mjällbildning och fet hud.

Rosacea samvarierar med kutan pustulosis och telangiektasier, rinofym, fet hud intolerans mot vissa mat och omgivningsfaktorer samt ögonirritation.

Sida 6 (12)





Status/komplikationer Hudförandringar avslöjar ofta associerade tillstånd som

Herpesdermatit – grupperade blåsor på rodnad botten

Seborrhoisk dermatit – se ovan

Rosacea – se ovan.

Ögonlock

Erytem med mjällbildning

Entropin/ektropion

Ulcerationer längs margo

Ögonfransar

Förlust – madarosis

Depigmentering – poliosis

Trichiasis – ärrbildning med felväxt

Kollaretter – vanligen stafylokocker

Sleeving – vanligen Demodex (parasit)

Meibomian körtlar – posterior blefarit

Sekretpåverkan – oljedroppe – seg pasta

Igenpluggad mynning med risk för vagel/chalazion

Telangiektasier

Förtjockad irreguljär margo – tylosis

Konjunktiva

Papillär injektion med tarsal förtjockning

Fibros med ärrbildning och entropion/trichiasis

Tarsalbrosk

Förtjockning

Distorsion

Kornea

Punktat epitelial erosion

Limbit

Marginal infiltration med risk för keratit - phlyctenulosis

Perifer korneal ektasi

Pannus

Infektiös keratit med risk för perforation

Korneal påverkan vanligare vid stafylokockmedierad anterior blefarit

Sida 7 (12)





Orsak Blefarit sekundärt till följande tillstånd ses ofta:

Rosacea

Dermatit

o Herpes zoster

o Varicella-zoster

o Allergi

o Seborrhoisk

o Stafylokock

Molluscum contagiosum

Parasitos:

o Demodex folliculorum

o Phthiriasis palpebrarum

Kronisk blefarit ses ofta vid exposition för

Kemikalier

tobaksrök

smog och liknande.

Akut blafarit ses vanligen vid allergi, toxisk påverkan och kemisk reaktion.

Sjögrens syndrom kan debutera som blefarit.

Differentialdiagnoser

Allergisk kontakt dermatit

Keratokonjunktivit

o Allergisk

o Epidemisk

o Sicca – Dry Eye Syndrome

o Toxisk

Keratit:

o Bakteriell

o Viral

o Svamp

Basalcells cacinom - BCC

Hordeolum/Chalazion

Konjunktivit

o Viral/epidemisk/hemorrhagick

o Bakteriell

Kontaktlins komplikationer

Epidemisk keratokonjunktivi

Okulär rosacea

Preseptal Cellulit

Superior Limbal Keratokonjunktivit - SLK

Trichiasis

Prover Behövs vanligen inte. Vid forskning kan odling, transillumination av MG, digital bild-hantering, cytologi, biopsi och analys av körtelsekret bli aktuellt. Direkt mikroskope-ring kan påvisa förekomst av D folliculorum.

Samtidig kontroll av tårfilmens stabilitet samt nasolakrimalt avflödeshinder är befogat då komorbiditet ofta försvårar behandlingen.

Sida 8 (12)





Histologi Seborrhoisk dermatit:

o Histologi påvisar spongios, mild perivaskulär infiltration av

lymfohistiocytära mononukleära celler ytligt i dermis.

o Stafylokockblefarit är en kronisk ickegranulomatös inflammation

vanlöigen med neutrofili och akanthos/parakeratos.

Morfologisk diagnostik LipiView (Tear Science)

tillåter visualisering av varjr enskild MG i everterad tarsalplatta

utgör ett semikvantitativt test på viabiliteten.

Kan även påvisa onormal blinkfrekvens och

Tjockleken på tårfilmens lipidskikt i nanometer

Keratograph 5M (Oculus)

Tillhandahåller liknande biometriska data.

Behandling

Medicinsk basbehandling En systemayisk och långvarig behandling med syfte god ögonlockshygien är basen för all behandling. Det är viktigt att understryka att vårdåtgärden är en process och inte en tidsbegränsad behandling.

Ögonlockshygien vid blefarit inbegriper:

1. Värme.

o Smälter stelnat lipidmaterial och hjälper till att normalisera sekret-

ionen.

o Fuktiga varma kompresser utgör ett alternativ

o Ett annat kan vara Thera Pearl ögonmask (återanvändningsbar)

vilken kan köpas receptfritt på apoteket.

2. Mekanisk rengöring där all synlig devitaliserad vävnad skall avlägsnas. Un-

derlättas genom:

o Baby shampo löst i varmt vatten.

o Receptfria alternativ vilka kan köpas på apoteket eller på nätet:

Blephaclean med hyaluronsyra. Återfuktande.

BlephaCura med bland annat A-vitamin

Cliradex – kompress för rengöring med bland annat Tea

tree oil

3. Antibiotikum topikalt:

o Chloromycetin, Fucitahlmic eller Polymyxin B under längre period

vid behov.

o Ögondroppe Azitromycin 1x2xII följt av 1x1xXII kan även prövas

som korttidskur.

Sida 9 (12)





o Behandlingsschema med Chloromycetin, Ficortril samt Oculentum

simplex enligt behandlinsschema enl VIS bör prövas initialt.

o Antibiotikum kombinerat med steroid exempelvis Terracortril med

polymyxin B alternativ Tobrasone kan övervägas under kortare be-

handlingsperiod.

Vid uteblivet behandlingssvar enligt ovan utgör systembehandling med tetracyklin per os ett behandlingsalternativ. 2-6 månaders behandling kan reducera symtombilden genom att

Minska graden av bakteriell kolonisation samt

Ändrad metabolism med förbättrad glandulär funktion, antiangiogenes samt

ospecifik antiinflammatorisk effekt – se beh vid acne.

Tårfilmsdysfunktion kan behandlas med

o Tårsubstitut

Oljeemulsioner:

Systane Balance alternativt

Cationorm utgör alternativ vid samtidig lipiddys-

funktion

Liposomalt spray

Tearsagain eller

Tearsagain Sensitive

o Punktumocklusion

o Vid inslag av keratit och kroniskt torra ögon där behandling enligt

ovan ej är tillräcklig

Ögonsalva

A-vitamin: Vita-Pos initialt 3 ggr/dag vid svåra

besvär. Receptfri

Ögondroppe

Ciklosporin: Ikervis 1x1 till natten

Diquas:

o Diaquafosol natrium (Santen). Alternativ

vid samtidig keratokonjunktival epitel-

påverkan dvs filament.

o Associerade tillstånd som kan kräva odling och riktad antimikrobiell

behandling utgör:

Herpes zoster

Varicella zoster

kutan stafylokockinfektion

o Seborrhoisk dermatit kan bättras med seleninnehållande shampo

men direkt ögonkontakt skall undvikas.

o Allergisk dermatit svarar vanligen bra på topikala steroider.

o Korneala infiltrat behandlas lämpligen med

Antibiotikum och steroider topikalt

Vid utbredda lesioner får behandling enligt PM keratit

övervägas.

o Felställda ögonlock/trichiasis:

Kräver vanligen epilering och destruktion av hårfollikeln

med

elektrolys,

laser

kryoterapi eller

kirurgisk excission

Sida 10 (12)





Preparatbeskrivning

Ivermectin Användbara mediciner vid behandling av blefarit inkluderar topikala antibiotikum, kortikosteroider samt orala antibiotikum. Gundbehandlingen inkluderar därtill god ögonlockshygien. Kombinationsbehandling med antibiotikum och kortison topikalt bör inte användas under långa tidsperioder men kan ibland bli nödvändigt inte minst vid associerad hornhinnepåverkan.

Ivermektin är ett bredspektrat antiparasitikum vilket i systemform används vid be-handling av bland annat onchocerciasis (onchocerca volvulus – river blindness). I FASS återfinns preparatet i kräm Soolantra med behandlingsindikation papulopustu-lösa inflammatoriska hudlesioner i ansiktshud vid rosacea. Vid terapiresistent blefarit har studier visat att systembehandling - Ivermektin 200 mikrogram/kg x1 dag 1 resp dag 8 - minskar växt av Demodex follikulorum i ögonfransarna samt signifikant för-bättring av Schirmers test samt BUT.

Topikalt antibiotikum Användbart vid infektion med Staphylococcus aureus (samt Propionibakterium, De-modex och Pityrosporum) vid kronisk infektion av ögonfransarna. Verkningsmekan-ismen beror sannolikt mer på minskad produktion av stafylokock lipas än minskat antal bakterier.

Erythromycin - Romycin Ögonsalva. Finns ej i Sverige. Licenspreparat. Appliceras längs margo upp till 6 ggr/dag efter mekanisk rengöring. Uttitreras individuellt

Bacitracin Se ovan.

Topikala antibiotikum samt steroider Salva (Terracortril med Polymyxin B alt Chloromycetin i kombination med Ficortril alternativ Ultracortenol) rekommenderas vid blefarit medan droppe (Tobrasone alt Chloromycetin i kombination med Isopto Maxidex) har bättre effekt vid kornealt en-gagemang.

Sulfacetamid Antibiotikum. Tillhandahålls ej i Sverige. Är liksom erytromycin effektivt mot stafy-lokocker. Blephamide – licenspreparat. Kombination med prednisolonacetat.

Antibiotikum oralt Stafylokockblefarit svarar vanligen snabbt vid topikal/systemisk antibakteriell kombi-nationsbehandling. Enbart topikal behandling bör dock prövas först. Tetracykliner utgör första hands preparat.

Tetracyklin

Effekt mot gram-positiva, gram-negativa bakterier samt mycoplasma, chlamydia och rickettsioser. Inhiberar bakteriell proteinsyntes. Metaboliseras via lever och njurar. Vanligen inte ett stafylokockantibiotikum men har visat sig effektivt vid terapiresistent blefarit där staf aureus är en vanlig patogen. Skall inte intas samtidigt med antacida eller vid måltid för bästa effekt.

Doxycyclin

Tillhör gruppen tetracyklin. Tillhandahålls i Sverige bland annat som Doxyferm och Oracea. Det sistnämnda med indikation behandlingsindikation papulopustulösa in-flammatoriska hudlesioner i ansiktshud vid rosacea. Hämmar bakteriell proteinsyn-tes.

Sida 11 (12)





Ivermectin (Stromectol)

Binder selektivt till glutamatselektiva kloridjons kanaler och leder till celldöd. Peroral off label behandling i USA vid blefarit med förekomst av Demodex folliculorum.

Dermatologi/örter

Tea tree oil

Australian tea tree oil, Cymeme, Melaleuca alternifolia

Har en direkt anti-parasitär effekt på D folliculorum. Oljan innehåller 15 aktiva kom-ponenter varav 4-Terpineol eller Terpinen-4-ol (T4O) utgör den viktigaste. Finns att tillgå i Sverige via näthandeln under varunamnet Cliradex.

Tamarind med polysackarid alt povidon Indisk trädfrukt med antiinflammatoriska egenskaper. Tillgänglig i Sverige som ögon-droppe Visine med olika tillsatser. Ingen påvisad effekt vid blefarit.

Kirurgi Kirurgi endast vid kompplikationer med funktionspåverkan i form av chalazion, trichi-asis, ectropion, entropion eller korneal påverkan.

Nya terapier finns tillgängliga bland annat:

Värmeterapi/massage LipiFlow device (Tear Science) Värmer både främre och bakre ytan av

ögonlocket till 40.5 grader C samtidigt som mild massage avlägsnar devita-

liserad och död vävnad.

MiBoFlo liknande produkt som ovan men kräver mer handpåläggning.

BlephEx masserar Meibomian körtelvävnad och bidrar till bättre flöde av

meibum. Förefaller ge bättre resultat än enbart värmeterapi alt enbart kom-

presser

Konsultation Hudkonsult kan bli aktuellt vid samtidig terapiresistent rosacea.

Kost Ökad risk för blefarit föreligger vid dåligt kosthåll.

Polikliniskt vårdförlopp Påbörjad behandling bör utvärderas på lämpligt sätt efter 1-2 månader. Vid undesök-ning bör infärgning med fluorescein ingå. Vid suboptimalt terapisvar med basbehand-ling som ovan beskrivet samt god compliance får ytterligare åtgärd enligt schema prövas och utväreras. God kontinuitet i vårdkontakten eftersträvas.

Prevention Livslång god ögonlockshygien förhindrar synhotande komplikationer och erbjuder högre grad av livskvalitet.

Sida 12 (12)





Komplikationer Se ovan. Behandling syftar till att minimera risken för synhotande korneal påverkan men också att öka livskvaliteten för den drabbade.

Prognos Vanligen mycket god vid rätt behandling.

Patientinformation Se VIS.

[h01 blefarit vÅrd- program] - vis.nll.se¥rdrutiner/diagnos/icd10/h01 blefarit... ·...

Documents