qualitÀ e appropriatezza delle scelte terapeutiche. il … · 2017. 2. 23. · delle scelte...
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QUALITÀ E APPROPRIATEZZA
DELLE SCELTE TERAPEUTICHE.
IL RUOLO DEI GIC
Gianmauro NumicoSC Oncologia Medica
ASO SS Antonio e Biagio e C Arrigo, Alessandria
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Le ragioni per cui cadono gli aerei
Malcom Gladwell; Fuoriclasse. Oscar Mondadori 2014
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Perché lavorare in team in oncologia?
Gestione della
complessità
Competenze
multiple
Razionalizzazione
delle risorse
Cavicchi, Numico; La complessità che cura. Dedalo 2015
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Interazione sequenziale
• Tempo
• Trasmissione multipla di informazioni• Rischio di errore
• Esclusione di attori rilevanti
• Ripetizione di procedure
MMG
MMG MMG MMG
PazienteDecisione
clinica
MMG
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Interazione multidisciplinare
MMG MMG
PazienteDecisione
clinica
• Riduzione del tempo
• Trasmissione efficace delle informazioni• Riduzione del rischio di errore
• Coinvolgimento degli attori necessari
• Unificazione delle procedure
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Le differenze tra due modalità decisionali
Decisione individuale
Presenza del paziente; ruolo nella decisione
Assunzione diretta di responsabilità
Valutazione diretta di tutti gli elementi significativi per la decisione clinica
Decisione in team
Normalmente il paziente è escluso
Condivisione della responsabilità
Delega ad altri della valutazione di alcuni elementi
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L’efficacia dei team
La relazione con il malato
Il valore della decisione clinica
e la responsabilità
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Il modello è efficace?
Non documentazione di aumento della sopravvivenza o riduzione dei costi
Riduzione dei tempi decisionali
Migliore aderenza ai comportamenti appropriati
Taplin SH. J Oncol Pract 2015
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L’efficacia del team non è spontanea!
Good teamwork, particularly in
multidisciplinary contexts, requires deliberate
attention, practice, and infrastructureSallie J Weaver, J Oncol Pract 2016
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Quali problemi possono compromettere
l’efficacia del lavoro in team?
L’organizzazione inefficiente
Le modalità decisionali
La distanza dal paziente
Le relazioni interne
Decisioni rilevanti assunte in altri tempi o luoghi
Evento puntiforme che prescinde dal percorso
clinico
Sintesi e semplificazione
Interferenze esterne
Setting non definito
Irregolare o scarsa partecipazione
Mancata definizione dei ruoli
L’eterogeneità degli approcci
Le dinamiche di gruppo
Leadership inadeguata
La gestione del disaccordo
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Le dinamiche di gruppo
Il pensiero di gruppoTendenza a convergere su decisioni poco sagge che
sarebbero state evitate se la decisione fosse stata presa
individualmente
Il leader
Influenza e modifica
l’orientamento del
gruppo
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Quando il team non funziona…
Decisioni
sbagliate
Decisioni non
applicabili
Esclusione dei
casi difficili
Aumento del
tempo
decisionale
Inefficacia
Irrilevanza
Inefficienza
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CHE COSA FARE
PER GARANTIRE
IL BUON
FUNZIONAMENTO
DEL GIC?
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Condizioni irrinunciabili per l’istituzione del GIC
1. Sono disponibili le competenze necessarie per la maggior parte delle scelte cliniche
2. Sono condivisi i riferimenti culturali (linguaggio comune della EBM)
3. Si riescono a costruire strategie concordate (fiducia in tutti i membri del team)
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Setting e organizzazione
• Nomina di un coordinatore
• Definizione dei referenti di patologia. I
referenti devono avere l’autorevolezza
per poter decidere (delega formale)
• Regolamento del GIC (anche a livello
aziendale)
• La partecipazione al GIC non dovrebbe
sovrapporsi ad altre attività
• Monitoraggio della
presenza/partecipazione dei referenti
• Sede e tempi definiti
• Registrazione delle prestazioni (codice
89.07)
Le decisioni sbagliate
inducono sprechi!
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Modalità decisionali
• Condivisione di una linea guida di riferimento e predisposizione
del PDTA per le patologie oggetto di discussione
• I casi vanno presentati prima dell’impostazione terapeutica
• L’elenco dei casi e la documentazione devono essere noti e
disponibili ai partecipanti prima della riunione
• Tutta la documentazione clinica dovrebbe essere disponibile
per il meeting (laboratorio, immagini, istologia ecc)
• Le decisioni devono essere registrate (sarebbe auspicabile un
registro / data base) e monitorate periodicamente
Taylor C, BMJ 2010
Fennel ML, JNCI Monogr 2010
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Le relazioni interne
• Valorizzazione di tutte le
professionalità e i ruoli
• Mantenere elevata la capacità
di critica costruttiva
• Valorizzazione delle differenze
di opinione
• Attenzione ai segnali deboli di
disfunzione (errori, inefficienze)
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La comunicazione con il malato
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Includere il malato
• Fare in modo che il malato sappia che il suo caso è discusso nell’ambito del GIC
• Tenere conto delle variabili soggettive e non solo delle caratteristiche della malattia nella discussione
• Garantire che la scelta clinica sia illustrata e condivisa con il malato
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Il problema della responsabilità
Refertazione equilibrata, non perentoria
Invio allo specialista di riferimento
Rivalutazione delle decisioni in tempi successivi
• Delega della valutazione diretta del
malato
• Assenza della relazione con il
malato
• Non raggiungimento di un accordo
LA DECISIONE DEL GRUPPO NON
HA LO STESSO VALORE DELLA
DECISIONE INDIVIDUALE