Prof. Adriano Magli

OPZIONI TERAPEUTICHE PER LA PROGRESSIONE DELLA MIOPIA IN ETA'

EVOLUTIVA

CATEGORIE TERAPEUTICHE1. CORREZIONI OTTICHE

2. TERAPIA FARMACOLOGICA

3. TERAPIA CHIRURGICA

4. TERAPIE ALTERNATIVE

CORREZIONI OTTICHEl Lenti a tempiale monofocalil MyoVision Lensesl Lenti a tempiale multifocalil Lenti a contatto rigide permeabili a gasl Lenti a contatto morbide multifocaliil Lenti a tempiale DIMSl Lenti a contatto morbide MiSightl Ortocheratologia

Lenti a tempiale monofocali

l La più comune scelta terapeutica utilizzata dai clinici

l La prescrizione va aggiornata contestualmente alla progressione del difetto refrattivo per garantire il focus dei raggi sulla retina

l Miglioramento dell'outcome visivol Non interrompe l'incremento della lunghezza

assiale

Lenti a tempiale monofocali: correzione piena o ipocorrezione?

→ Effetto peggiorativo della miopia rispetto alla correzione piena

→ Lamentele da parte dei pazienti sottocorretti

Clinical and Experimental Optometry, 2006

Vision Research, 2001

MyoVision® Lensesl Costruite per ridurre il defocus ipermetropico

perifericol Studi di efficacia condotti in Cina e Giapponel Differenze statisticamente significative rispetto alle

lenti a tempiale monofocali solo nei bambini con genitori miopi (studio cinese)

l Necessità di ulteriori studi

Optometry and Vision Science, 2010

MyoVision® Lenses

Lenti a tempiale multifocali

l Finalizzate a:l ridurre lo sforzo accomodativo per vicinol ridurre il defocus ipermetropico periferico

l Trial COMET(Invest.Ophtalmol. Vis. Sci, 2011): no differenze statisticamente significative con le lenti a tempiale monofocali

l Problemi di compliance cosmetica da parte dei bambini

l Necessità di ulteriori studi

LAC rigide permeabili a gas

l Temporanea riduzione della progressione della miopia per alterazione della curvatura corneale (NON della lunghezza assiale)

l Aumento della progressione della miopia dopo l'interruzione del trattamento

l Complessiva non differenza statisticamente significativa tra la progressione della miopia assile con LAC monofocali (Am J Ophtalmol, 2003)

Lenti a contatto morbide bifocali

l Disegnate per correggere la miopia centrale e il defocus periferico ipermetropico

l Rallentano la progressione della miopia per un diminuito sforzo accomodativo

l Studio di superiorità rispetto a LAC monofocali (Ophtalmology, 2011)

Defocus Incorporated Soft Contact (DISC) lens

l Lente con aree circolari concentriche di correzione e defocus +3,50 D in campo pupillare

l A 2 anni, riduzione del 31% della lunghezza assiale rispetto alle lenti a tempiale monofocali (Br J Ophtalmol, 2014)

Lenti a contatto morbide MiSight®

l Creazione di defocus miopico con addizione +2 D

l A 3 anni, riduzione dell'incremento del difetto refrattivo del 59 % rispetto al controllo con LAT monofocali (Chamberlain et al; Optom Vis Sci, 2019)

Lenti DIMS (Defocus Incorporated Multifocal Spectacle)

l Stesso principio delle DISCl Evitati problemi di compliance e complicanze

legate all'uso delle LACl Indossabili durante tutte le ore di veglia (≠

LAC, max 6 ore)l Diminuzione della progressione della

lunghezza assiale del 62% rispetto alle LAT monofocali (Br J Ophtalmol, 2020)

ORTOCHERATOLOGIA

Ortocheratologial Lenti a contatto rigide che modificano la

curvatura cornealel Da indossare di notte e rimuovere durante il

giornol Dal 2002 approvata dall’FDA un design ortoK

per la notte l Correzione fino a -6,00 D

Ortocheratologial Dopo 2 anni di utilizzo l'allungamento

dell'asse visivo e' dimezzato rispetto al gruppo che utilizza lenti monofocali a tempiale (J AAPOS, 2011)

l Svantaggi: l rischio di cheratiti infettivel risultati dipendenti dalla compliance dei pazienti

TERAPIA FARMACOLOGICA

l ATROPINA

l PIRENZEPINA

l FARMACI ANTI-IPOSSIA

ATROPINATropan-alcaloide di diverse piante della famiglia

delle Solanaceae (e.g. Atropa belladonna)Antagonista non selettivo dell'acetilcolina per i

recettori muscariniciFormulazioni in commercio :

– collirio (atropina solfato 0,1%, 0,5%)

– pomata oftalmicaDurata effetto cicloplegico: 7–14 giorniSomministrazione non raccomandata al di sotto

dei 3 mesi di vita per rischio di ambliopia.

ATROPINAMECCANISMI D'AZIONE FINORA

INDAGATIPREMESSO CHE il meccanismo biochimico preciso con il quale riduca la progressione della miopia non e' ancora del tutto noto, e' stato provato che;

1. Stimola indirettamente la cellule dell'epitelio pigmentato retinico i melanociti a produrre dopamina;

2. Inibisce lo stiramento e l'assottigliamento della sclera e quindi l'aumento della lunghezza assiale;

3. Riduce l'infiammazione cronica a livello oculare, associata all'incremento della miopia;

4. Allevia la NITM (Nearwork-Induced Transient Myopia).

COSA E’ STATO STUDIATO

20

ATROPINA 1%-0,5% BIFOCALI

ATROPINA 0,1% PROGRESSIVE

ATROPINA 0,01% ARIA APERTA

PIRENZEPINE LENTI A DEFOCUS

ORTOCHERATOLOGIA LAC MORBIDE

LAC A DEFOCUS LAC RIGIDE GP

CICLOPENTOLATO SOTTOCORREZIONE

BIFOCALI PRISMATICHE TIMOLOLO

OPHTHALMOLOGY 2016Huang J. et al

EFFICACEMODERATO

POCOINEFFICACE

Ophtalmology,2006

- CAMPIONE: 400 ragazzi- Età 6-12 anni- GRUPPO1 (n:200) in un occhio non instillano nulla e nell'altro il placebo- GRUPPO 2 (n:200) in un occhio non instillano nulla e nell'altro atropina 1%

STUDIO ATOM 1

REFRAZIONE:

LUNGHEZZA ASSIALE:

STUDIO ATOM 2, FASE 1

23

Ophtalmology, 2012

LUNGHEZZA ASSIALE: REFRAZIONE:

CONCLUSIONIL'efficacia dell'atropina collirio per rallentare la

progressione della miopia e' direttamente proporzionale alla sua concentrazione

(1%>0,5%>0,1%>0,01%) MA

maggiore e' la concentrazione, maggiori sono gli effetti collaterali

STUDIO ATOM 2, FASE 1

STUDIO ATOM 2, FASE 2(dopo 12 mesi di sospensione)

Am J Ophtalmol, 2014

STUDIO ATOM 2, FASE 3(dopo 24 mesi di ritrattamento)

Ophtalmology, 2016

l I pazienti che peggioravano nella fase di sospensione iniziavano nuovamente il trattamento con atropina 0,01%

l La percentuale dei bambini da ritrattare aumenta fra i soggetti di eta' inferiore al baseline

TIPO DI TRATTAMENTO

% PAZIENTI DA RITRATTARE

ATROPINA 0,5% 68%ATROPINA 0,1% 59%

ATROPINA 0,01% 24%

STUDIO ATOM 2, FASE 3(dopo 24 mesi di ritrattamento)

REFRAZIONE: LUNGHEZZA ASSIALE:

STUDIO ATOM 2, FASE 3(dopo 24 mesi di ritrattamento)

CONCLUSIONI

1. L'atropina e' efficace nel controllo della miopia;

2. L'atropina 0,01% e' la formulazione piu' efficace a lungo termine e con meno effetti collaterali.

ATROPINAEFFETTI COLLATERALI LOCALI O

RISULTATO DI ASSORBIMENTO SISTEMICO

- Reazione allergica- Effetti tossici, specialmente nei giovanissimi

(tachicardia, confusione, sonnolena, allucinazioni, sete)

Svantaggi d'impiego: non prontamente reversibile con miotico, la durata prolungata può scatenare un AAG in occhi con Angolo (A.I.C.) stretto;

N.B. Usata come terapia standard in Cina, Giappone, Taiwan, non ancora in America ed Europa.

TRATTAMENTO CON ATROPINA 0,01% EFFETTI COLLATERALI

1. Ophtalmology, 2020: nessun effetto su cornea e cristallino

2. International Ophtalmology, 2021: rilevata la tendenza alla riduzione del Break-Up Time dopo 12 mesi di trattamento con atropina 0,01%

PIRENZEPINA

l Antagonista selettivo dei recettori muscarinici M1

l Azione simile all'atropina nell'arresto della miopia

l Vantaggi rispetto all'atropina:l Ridotto effetto midriatico e cicloplegicol Ridotta tossicità

l Eventi avversi sinora noti: midriasi, eritema palpebrale, prurito oculare

PIRENZEPINA gel 2%

l Dopo 2 anni di utilizzo, la crescita assiale media e' stata di 0.58 D per il gruppi della pirenzepina gel 2% e di 0.99 D per il gruppo placebo ( p 0.008) (J AAPOS, 2008)

l Assenza di studi di comparazione tra atropina e pirenzepina per meglio inquadrarne efficacia e profilo di sicurezza

FARMACI ANTI-IPOSSIASALIDROSIDE:Per via sistemica, effetto protettivo nei confronti

dell'apoptosi delle cellule miocardiche indotta dall'ipossia e dell'ipertensione polmonare

Effetto: riduzione degli intermedi della trasduzione del segnale dell'apoptosi (Fas ligando, FADD, ecc)

Possibile impiego nella miopia indotta dall'ipossia sclerale

FARMACI ANTI-IPOSSIA

FORMONONETINA:E' stato dimostrato che ha un effetto protettivo

sulla neovascolarizzazione retinica tramite l'inibizione dell'espressione di HIF-α, VEGF, PHD-2

Finora, farmaci testati su modelli animali (guinea pigs, topi)

TERAPIA CHIRURGICA

1. CHIRURGIA REFRATTIVA

2. CHIRURGIA VITREO-RETINICA (RINFORZO SCLERALE POSTERIORE ± PIOMBAGGIO MACULARE)

RINFORZO SCLERALE POSTERIORE/ PIOMBAGGIO

MACULAREl Finalizzato a rallentare l'allungamento dell'asse

del bulbo con una banda di rinforzo che applica una forza meccanica diretta sul polo posteriore

l Tecnica proposta per la prima volta da Shevelev nel 1930, poi modificata nel tempo

RINFORZO SCLERALE POSTERIORE

RINFORZO SCLERALE POSTERIORE- RISULTATI

Huang et al. (Asia Pac J Ophtalmol, 2019) hanno documentato un miglioramento dell'acuità visiva e un errore refrattivo minore nei pazienti in età prescolare operati rispetto al gruppo di controllo

I pazienti sottopostisi a questo intervento hanno una lunghezza assiale inferiore rispetto al controllo

PIOMBAGGIO MACULARE-RISULTATI

l Tecnica chirurgica in continua evoluzionel Numerosi studi di efficacia sul piombaggio per

foro maculare, distacco di retina e stafiloma miopico, con e senza vitrectomia

l Attenzione focalizzata anche su nuovi materiali per il piombaggio

TERAPIA CHIRURGICA: CHIRURGIA REFRATTIVA

1. CORNEALE: a. cheratectomia fotorefrattiva (PRK)b. laser-in-situ keratomileusis (LASIK)c. laser-assisted sub-epithelial keratectomy (LASEK)d. small incision lenticule extraction (SMILE)

2. INTRAOCULARE (miopie di grado molto elevato):a. lensectomiab. lenti intraoculari (IOL) fachiche

TERAPIA CHIRURGICA: CHIRURGIA REFRATTIVA CORNEALE

l Le varie tecniche prevedono l'utilizzo del laser ad eccimeri (193 nm)

l 1995: Primo trattamento su pazienti non adulti (PRK)

l Indicazioni:l miopie unilaterali elevate (Singh, 1995;Nucci, 2001; Magli

2008)l anisometropia ipermetropica (Singh, 1995; Paysse, 2004)l miopie bilaterali elevate (Astle, 2002)l ipermetropie bilaterali (Davidorf, 2000;Nucci, 2003;Magli,

2009,2014)

PRK- POSTOPERATORIO

- Somministrazione di:l antibioticol antinfiammatorio non steroideol steroide topico (a dosi a scalare nel tempo)l acido ialuronico in collirio monodose

- Applicazione di lente a contatto morbida, da rimuovere ad avvenuta riepitelizzazione(dopo 4-6 giorni)

PRK-COMPLICANZE

1. Glare2. Aloni frequenti, benigni 3. Secchezza oculare

4. Haze (opacita' corneali puntiformi):• soprattutto per alte miopie che richiedono

ablazione importante• i bambini sono esposti per un periodo piu' lungo

rispetto agli adulti → terapia topica steroidea per un tempo maggiore (4-6 mesi)

}

LASEK

- prevede la conservazione dell'epitelio corneale

- per il resto simile alla PRK anche per quanto riguarda i risultati refrattivi e i rischi post-operatori

- non sono univoci i dati di letteratura sul fatto che un minore difetto epiteliale provochi un decorso post-operatorio meno doloroso

LASIKRISPETTO ALLA PRK:

• Minore dolore e piu' rapido decorso post-operatorio

• Risparmio della membrana di Bowmann, quindi:» Minore reazione tissutale» Riduzione incidenza di haze

COMPLICANZE: 1. Dislocazione del flap (rischio maggiore nei

bambini attivi)2. Strie corneali3. Cheratectasia4. Decentramento del trattamento fotoablativo

ETA' PER GLI INTERVENTI

La miopia elevata bilaterale e le anisometropie elevate sono indicazioni per una chirurgia particolarmente precoce: l PRK: da 1-2 anni di vital LASIK: dai 5 annil IOL FACHICHE: dai 3 anni

- In anestesia generale (anche per contestuali patologie sistemiche)

- Meglio pero' anestesia topica (riduce probabilita' di decentramento del trattamento)

LENSECTOMIAVANTAGGI:l Stabilita' del risultato refrattivo l Rapida riabilitazione visival IOL re-impiantabile in caso di regressione del

difettoSVANTAGGI:l Necessita' di capsulotomia YAG laser

postopertoria o intraoperatoria tramite vitrectomol Aumento del rischio di distacco di retina post-

chirurgico (Chrousos, 1984)l Incremento del 30% rischio glaucoma negli occhi

con miopia elevata (Colin, 1999)

IOL FACHICHEImpiantabili in camera anteriore con supporto angolare o

supporto irideo o in camera posteriore, nel solco ciliare.Attualmente a livello internazionale le uniche lenti

approvate dalla FDA per la correzione della miopia elevata sono

l Visian ICL (Implantable Collamer Lens), per la camera posteriore

l Artisan Phakic Intraocular Lens, nota anche come VeriSyse (per la camera anteriore a fissazione iridea)

Esse sono disponibili nelle forme standard e nella variante Artiflex con piatto ottico pieghevole, nelle varianti EVO ed EVO + per la correzione di miopia ed astigmatismo (la EVO + presenta un piatto ottico di maggiori dimensioni rispetto alla standard).

IOL FACHICHE

Visian ICL Verysise

Per miopie da 6-8 D in poiPotere delle lenti: da -2,00 D a -14,5 D

IOL FACHICHEl Vantaggi:

l Prevedibilita' dei risultatil Reversibilita'l Conservata capacita' accomodativa

l Svantaggi:l Glaucomal Perdita cellule endotelialil Uveite cronical Astigmatismol Aumento del rischio di sviluppare cataratta se

impianto in CP

Canadian Ophthalmological Society, 2018

ICL e SMILE sono considerate entrambe tecniche valide per i pazienti pediatrici con ambliopia anisometropica non complianti per l'uso di lenti a tempiale e/o a contatto.

- le IOL fachiche hanno una maggiore prevedibilita' di risultato.

- La SMILE e' fra le due la procedura più sicura per quanto riguarda il rischio di complicanze

TECNICA IDEALE NEI BAMBINIPremesso che i risultati della chirurgia refrattiva nei

bambini sono meno prevedibili e meno stabili che negli adulti (Hutchinson, 2003),

la tecnica ideale dovrebbe:- fornire una immediata e precisa correzione di un vasto

range di errori refrattivi- comparsa di haze post-operatorio di lieve entita'- rapida riabilitazione visiva- avere risultati migliorabili nel tempo al variare

dell'accomodazione durante la crescita

Allo stato attuale non esiste nessuna procedura chirurgica con tali requisiti

TERAPIE ALTERNATIVEl INTEGRATORIl CHINESE EYE EXCERCISESl AGOPRESSIONE AURICOLAREl AGOPUNTURAl MOXIBUSTIONEl TRATTAMENTI OSTEOPATICIl VISION TRAININGl METODO BATESNB: indipendentemente dalla loro validità,

nessuno di questi e' approvato dall'FDA

INTEGRATORI- Feniletilamina (PEA): stimola la produzione di dopamina (contenuta anche in formaggi fermentati, cioccolato, frutti rossi ed alcune alghe naturali)- Esperidina: inibisce le MAO che determinano la degradazione della dopamina

CONCLUSIONI

l Le terapie per la progressione della miopia sono un vasto campo di ricerca, tuttavia ci sono altre aree che richiedono ulteriore ricerca, come quelle delle terapie alternative.

l Il focus deve essere maggiormente diretto sulla prevenzione dell'esordio della miopia prima che sulla terapia

l E' fondamentale educare la collettività sui fattori di rischio modificabili che sono dimostrati essere fra le cause della miopia in etàevolutiva

GRAZIE PER L'ATTENZIONE

Si ringrazia per la collaborazione la Dott.ssa Chiara Angeli