publicaciÓ de l’acadÈmia de ciÈncies … · roda contÍnua de formaciÓ i consens seguretat...

VOLUM 99 ı NÚMERO 1 ı GENER/FEBRER/MARÇ 2016

PUBLICACIÓ DE L’ACADÈMIA DE CIÈNCIES MÈDIQUES I DE LA SALUT DE CATALUNYA I DE BALEARS

EDITORIALLa Llei d’Ordenació Sanitària, revisitada. X. Bon� ll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

VIDRE I MIRALL: SELECCIÓ D’INICIATIVES PRESENTADES A LA 4a JORNADA DEL PLA DE SALUT DE CATALUNYA (7)Millora de l’accessibilitat a la medicació en pacients sense recursos econòmics al Consorci Sanitari de Terrassa.L. González, M. Fuster, C. Roure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Adequació de la prescripció en pacients amb malalties cròniques. N. Molist, J. Espaulella, D. Sevilla i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Anàlisi dels tractaments quimioteràpics administrats al fi nal de la vida a la Regió Sanitària Barcelona. C. Ibáñez, C. Zara . . . . . . . 9

deBAT a deBAT: 25 ANYS DE LOSCLa Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya vint-i-cinc anys després. Una lectura crítica i compromesa del model sanitari català. J. L. Lafarga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12La LOSC vint-i-cinc anys després. G. López Casasnovas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Propostes reformistes del model sanitari català. M. Geli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

RODA CONTÍNUA DE FORMACIÓ I CONSENSSEGURETAT DEL PACIENT. Aplicació del projecte “Resistència Zero” a Catalunya. F. Barcenilla, F. Álvarez-Lerma, G. Oliva i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27LES SOCIETATS DE L’ACADÈMIA. La Societat Catalana d’Al·lèrgia i Immunologia Clínica. L. Marquès, J. Bartra, L. Ferré i col·ls. . . . . 33

RECERCA AUTÒCTONA, ESPÈCIE A PROTEGIRSistemes d’informació del VIH/sida a Catalunya: una història d’informació estratègica. J. Reyes-Urueña, J. Casabona, N. Vives i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

SENSE AMNÈSIAEponímia mèdica catalana. Els epònims de Joan Ignasi Puiggarí: de fongs, falgueres, molses, líquens, algues, altres plantes i algun insecte. E. Guardiola, J.-E. Baños. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

DE LLIBREDEMCAT: un projecte de renovació i continuïtat per al Diccionari enciclopèdic de medicina. O. Ramis, O. Viñas, L. Vàzquez i col·ls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Annals de Medicina Publicació de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears

Raó d’ésser: Annals de Medicina pretén ser, principalment, un vehicle de formació i comunicació entre els socis de l’Aca-dèmia, i entre aquests i l’entorn social i sanitari més proper. Per això, posarà un èmfasi especial en els aspectes de formació continuada, de divulgació, de debat, de síntesi, d’ètica, d’interdisciplinarietat i de sensibilitat sanitàries que més i millor poden ajudar a assolir aquells objectius. Annals ha de reflectir l’esperit plural, obert i independent de l’Acadèmia i alhora ha de con-tribuir a impulsar els objectius històrics pels quals aquesta institució es va crear i que la justifiquen.

Director: Xavier Bonfill

Coordinació editorial Marta GorguesCentre Cochrane IberoamericàHospital de la Santa Creu i Sant PauPavelló 18, planta baixa, despatx 14 Sant Antoni M. Claret, 167 – 08025 BarcelonaTel. 935 565 578 – Fax 935 537 809Adreça electrònica: [email protected]

Consultora lingüística i d’estil Elena Guardiola

Secretaria i correspondència Annals de MedicinaMajor de Can Caralleu, 1-7 – 08017 BarcelonaTel. 93 203 10 50 – Fax 93 418 87 29 Adreça electrònica: [email protected]àgina web: http://www.academia.cat

Distribució Annals es distribueix gratuïtament als socis de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. A més, es pot consultar íntegrament a la seva pàgina web: http://www.academia.cat

Publicitat Aquelles empreses o institucions que vulguin insertar al-gun anunci a Annals poden contactar directament amb la Secretaria de l’Acadèmia.

Informació editorial Annals publicarà bàsicament els treballs que hagi encar-regat als autors corresponents. Tot i això, valorarà la per-tinença dels manuscrits que li facin arribar sempre i quan s’ajustin a les característiques i necessitats de cada secció. La secció Epistolari està oberta a rebre, per correu ordi-nari o electrònic, qualsevol comentari, suggeriment o ob-servació relacionats amb el tema tractat de manera directa o indirecta a la revista. Els Suplements dels Annals estan oberts a les societats i filials de l’Acadèmia que vulguin pu-blicar el contingut de les seves jornades, diades, congres-sos, etc., respectant els criteris establerts.

Publicació autoritzada pel Ministeri de Sanitat com a Suport VàlidReg. Gral. 16-3-78, núm. 6.986Dipòsit legal: B.1514-1958ISSN-2013-7109Disseny i maquetació: Josep Maria Vallbona

Consell DirectiuÀlvar Net Castel Cristina Roure Nuez Jordi Reina PrietoDiego J. Palao Vidal Carmen Gomar Sancho Xavier de Balanzó Fernández

Consell Editorial Santiago Aguade Bruix Antònia Andreu Domingo Jorge Andreu SorianoLluís Anglada TortMontserrat Antonín MartínJosé Ramón Aranzabal OtaduyJosep Arimany MansoSalvador Armengol Sáez Nancy Babio SánchezFerran Barranco PeñaGlòria Bassets PagèsManuel Bernal SprekelsenJordi Blanch AndreuJuli Busquets BarenysCarles Camps PlanasJosep A. Capdevila MorellMaria Elena Carreras MoratonasManuel Castellà PericàsCati Chamorro MorenoPere Clavé CivitJoan Costa Pagès Ramon Dalmau AlcaldeJoan Manuel Díaz GómezRosa Dinarès SolàMiquel Domènech MestreFrancisco Fernández DoradoMaria Dolors Forés GarcíaAntoni Furriols SolàJosé Mª Fusté AlísJuan N. García-Nieto Portabella Pere Genaró JornetM. Àngels Gil de Bernabé SalaNúria Guañabens GayJordi Guardiola CapónLluís Antoni Guerrero SalaManel Honrado EgurenCarmela Iglesias FelipClara Izard GavarroCándido Juárez RubioJerzy KrupinskiAntoni Llovet BruguéPedro E. López de Castro AlojesEnric Macarulla SanzÀngels Mach BuchJordi Maeso Lebrun

Sonia Magán MuñozÀlex Marcas VilaPere Marco AznarLuís Manuel Marco EstarreadoJosep M. Marcos BrugueraJavier Mareque BuenoLluís Marquès AmatJúlio Martínez CutillasJavier Martínez OsorioÁngela Martínez PicóHildegard Mausbach ReisenLlorenç Miralles SerranoÓscar Miró AndreuRafael Molina PortoFerran Alfons Moraga LlopXavier Muñoz GallSalvador Navarro SotoMontse Nuevo GayosoAnna Oliveras SerranoFrancisco Javier Ortega AlluéJavier Osorio AguilarMontserrat Pàmias MassanaJoan Manuel Peña RocaArtur Pereira SaavedraJosep Planell PiquerasMónica Povedano PanadésLluís Puig VerdiéRamon Pujol VallverdúSílvia Ramón RonaSantiago Ramón y Cajal AguerasJordi Recasens RobertJosep Reig VilallongaM. Victoria Ribera CanudasJosep M. Ribera SantasusanaWifredo Ricart EngelJordi Manuel Rimbau MuñozAntonio Roman BrotoManuel Romaní OlivéMaria Rovira BarberaDomingo Ruiz HidalgoJosé Mª Sánchez ColomJordi Saus SarriasJordi-Carles Schlaghecke i GrasJosep Lluís Seoane ReboredoCatalina Serra CarbonellAntoni Serra PeñarandaJoan Solà AznarRoser Solans LaqueFerran Tognetta ArenaPere Vallribera RodríguezCésar Vargas BlascoMiquel Viaplana RamírezÀngel Vidal MillaLluis Vila Ballester

1

Editorial

Es van complir fa poc 25 anys des de l’aprovació el 1980 de la Llei d’Ordenació Sanitària (LOSC) per part del Par-lament de Catalunya. Un quart de segle ha passat des que aquella llei, tot just recuperada la democràcia, començava a perfilar el que després ha estat el desenvolupament del nostre sistema sanitari. Un sistema que ha hagut d’encarar reptes polítics, estructurals, ideològics, tecnològics i pro-fessionals d’una gran envergadura, aconseguint global-ment uns resultats prou satisfactoris però deixant també en evidència la necessitat d’apuntalar-ho mitjançant les oportunes reformes. Per contribuir a fer aquesta valoració històrica i la pertinent mirada cap al futur, publiquem a deBAT a deBAT tres articles de gran interès: el de Josep Lluís Lafarga, redactor de la llei, el de Guillem López-Ca-sasnovas, com a expert reconegut i independent, i el de Marina Geli, qui en tant que consellera de Salut va tenir la LOSC com a referent imprescindible durant les seves responsabilitats de govern.

Al Vidre i mirall les tres experiències del Pla de sa-lut que reportem en aquest número tenen a veure amb la prescripció farmacèutica: una relacionada amb la dels pa-cients crònics, una altra amb les persones sense recursos i, la darrera, amb els tractaments quimioteràpics admi-nistrats al final de la vida. La Roda contínua de forma-ció i consens ens permet conèixer l’excel·lent projecte de “Resistència Zero” (per reduir l’impacte de les infeccions

multiresistents) impulsat a les unitats de cures intensives de tot l’estat amb una alta participació de centres catalans.

Continuem amb la publicació dels resums històrics de les societats de l’Acadèmia, amb motiu del seu futur 150è aniversari. En aquest cas, la contribució de la Societat Ca-talana d’Al·lèrgia i Immunologia Clínica.

A Recerca autòctona, espècie a protegir des del CEEISCAT ens expliquen sintèticament la integració dels sistemes d’informació existents a Catalunya que han per-mès obtenir les dades necessàries per dur a terme l’anàli-si estratègica que guia les decisions cara al millor control d’aquesta malaltia.

L’article d’Eponímia d’aquest número és el referit als epònims de Joan Ignasi Puiggarí, destacat metge i botànic del segle XIX, prolífic investigador radicat al Brasil.

Finalment, a De llibre ens fem ressò del projec-te DEMCAT, presentat a la sessió de cloenda del curs 2014-2015 de l’Acadèmia. DEMCAT és la posada al dia i l’adaptació tècnica i tecnològica del Diccionari enci-clopèdic de medicina (http://www.demcat.cat/). És una obra titànica de rigor i esforç voluntarista fet durant dècades per “servar la nostra llengua”, en paraules del poeta i també per “sentir la dignitat de la llengua pròpia” al parlar de salut i de ciència, tal com desitjava un dels pioners d’aquest diccionari fa ben bé un segle. El millor reconeixement que podríem fer-li és emprar bé els ter-mes que conté el DEMCAT quan parlem de salut i de ciència!

La Llei d’Ordenació Sanitària, revisitada

Xavier Bonfill

DirectorAnnals de Medicina

Correspondència: Dr. Xavier BonfillServei d’Epidemiologia Clínica i Salut PúblicaHospital de la Santa Creu i Sant PauC/ Sant Antoni M. Claret, 16708025 BarcelonaTel. 935 537 810Fax 935 537 809Adreça electrònica: [email protected]

Annals de Medicina 2016;99: 1.

2

Vidre i mirall: selecció d’iniciatives presentades a la 4a Jornada del Pla de salut de Catalunya (7)

IntroduccióEn un context en què la crisi econòmica encara persisteix, les persones amb problemes de salut i pocs recursos eco-nòmics esdevenen encara més vulnerables. A les dificul-tats per accedir o mantenir béns bàsics com l’habitatge, l’aigua, la llum o els aliments, s’afegeixen en algunes ocasi-ons dificultats per obtenir la medicació que necessiten per tractar les seves patologies. Malgrat el sistema sanitari ga-ranteix l’equitat de prestacions i l’accessibilitat als serveis, en el cas dels medicaments està establert un percentatge de copagament directe per a algunes persones.

Existeixen alguns recursos, com la farmàcia reduïda, que ajuden a donar resposta a aquesta necessitat, però fins ara han resultat clarament insuficients. Sovint, els re-quisits per accedir-hi són tan exigents que bona part de les persones en queden excloses. Els serveis socials, tant públics com privats, posen tots els mitjans al seu abast per no deixar ningú sense tractament. Malgrat tot, alguns problemes de salut requereixen atenció immediata i el seu tractament no es pot demorar ni tan sols el temps necessari per a tramitar els ajuts.

En aquest context de necessitats creixents, el Consorci Sanitari de Terrassa (CST) ha creat un nou circuit per millo-rar l’accessibilitat a la medicació a les persones sense recur-sos. El treballador social actua com agent clau que connecta tots els professionals que intervenen en la indicació de la medicació i cerca recursos. Aquest nou circuit es troba en fase de desplegament però ja ha començat a donar resultats que ens encoratgen a continuar amb la seva implantació per arribar al màxim de persones amb aquesta necessitat.

Ajut de farmàcia del Consorci Sanitari de Terrassa L’objectiu d’aquest circuit és gestionar i facilitar l’accés a la medicació a persones amb pocs recursos econòmics per garantir l’adherència al tractament (Figura 1).

Millora de l’accessibilitat a la medicació en pacients sense recursos econòmics al Consorci Sanitari de Terrassa

Lydia González1, Mireia Fuster2, Cristina Roure2,3

1Servei de Treball Social; 2Servei de Farmàcia Integral; 3Direcció Assistencial. Consorci Sanitari de Terrassa.

Descripció del circuitQuan es detecten situacions de risc de no adherència tera-pèutica per motius socioeconòmics, la treballadora social fa una valoració social i econòmica del pacient i genera la sol·licitud de la medicació que necessita al Servei de Far-màcia. La farmacèutica revisa els medicaments prescrits i valora diferents possibilitats per optimitzar el tracta-ment. Si considera oportú fer algun canvi, ja sigui retirant fàrmacs amb poc benefici terapèutic, substituint-los per equivalents més cost-eficients o modificant presentacions, consulta amb el metge responsable del pacient per con-sensuar la proposta i efectuar els canvis de prescripció adients.

També s’estableix de forma consensuada quins són els medicaments que el pacient necessita per cobrir els 15-20 dies d’espera que habitualment es triga per aconseguir un altre recurs. Els medicaments es dispensen des del Servei de Farmàcia Hospitalària a la treballadora social referent, que els fa arribar al pacient en un termini màxim de qua-tre dies.

Aquest circuit dóna resposta immediata a la necessi-tat urgent, però de forma paral·lela la treballadora social contacta amb els serveis socials municipals per compro-var si es poden activar i gestionar altres ajuts a més llarg termini, ja siguin temporals (des d’un ajut econòmic puntual fins a una PIRMI) o definitius (com una pensió no contributiva).

ResultatsDes de la posada en marxa del circuit el gener de 2013, s’han atès 131 sol·licituds, amb un cost mitjà per persona de 30 €, que ha suposat un cost total per a la Farmàcia del CST de 3.012 € (Figura 2).

Del total de pacients atesos durant l’any 2015: – El 48% eren de nacionalitat espanyola. – El 52% no comptava amb cap ingrés a la llar familiar. – En el 100% dels casos es va treballar conjuntament

amb els serveis socials municipals. – El 60% va rebre ajuts dels serveis socials municipals

(directe en farmàcia, o bé en aliments o d’altres tipus). – En el 20% dels casos es va trobar una solució defini-

tiva (tramitació de la tarja sanitària, pensió no contributi-va, reconeixement de discapacitat).

Correspondència: Lydia González DíezCtra. Torrebonica, s/n08227 TerrassaTel. 937 310 007 - ext. 2130Adreça electrònica: [email protected]

Annals de Medicina 2016;99: 2-4.

33

LYDIA GONZÁLEZ, MIREIA FUSTER, CRISTINA ROURE - MILLORA DE L’ACCESSIbILITAT A LA MEDICACIó EN pACIENTS SENSE RECURSOS ECONòMICS AL CONSORCI SANITARI DE TERRASSA

– En el 10% de casos s’ha fet una revisió de la medi-cació per optimitzar i reduir el cost, conjuntament amb l’equip d’atenció primària (EAP).

DiscussióLa implantació del circuit ha generat millores significati-ves, ja que ha permès:

– Endreçar actuacions que es realitzaven de forma es-pontània sense uns criteris d’accés a aquest ajut clars.

– Ampliar la visió dels professionals de la salut (metges, infermeres) més enllà de la vessant purament mèdica, tenint en compte aspectes socials en el procés d’atenció al pacient i ajudant a posar ordre a una situ-

ació que sovint depenia massa de la bona voluntat dels professionals, que intentaven ajudar de forma personal i altruista els seus pacients, sense poder assegurar una continuïtat.

– Disposar d’un recurs més, propi i àgil, per atendre les persones amb situacions de vulnerabilitat social.

– Aprofitar el contacte per treballar amb els propis pa-cients i famílies, al mateix temps, altres aspectes socials de manera global.

– Constatar que la dispensació de medicació a curt termini, malgrat sigui de forma temporal, és una resposta que els pacients perceben de forma molt positiva, ja que

FIGURA 1. Descripció del circuit per gestionar i facilitar l’accés a la medicació en pacients sense recursos econòmics

Treball Social

Tramitació del recurs amb serveis socials

Recurs provisional:ajut econòmic, farmàcia o altre

(Serveis socials municipals)

Recerca de recurs definitiu:pensió o cobertura sanitària adient(Treball social CST + Serveis socials

municipals)

Anàlisi de la sol·licitud i revisió de la medicació:

(Servei de Farmàcia CST)

Recurs temporal:subministrament medicació per a

20 dies de tractamentSol·licitud ajut farmàcia CST

Pacient+

Metge

FIGURA 2. Quadre de resultats, des de la posada en marxa, el gener de 2013, del circuit per gestionar i facilitar l’accés a la medicació en pacients sense recursos econòmics

Espanya 48% Marroc 28%

Equador 14% Romania 7%

Paraguai 3%

Ajuts serv. socials 60% Cap ajut 22%

Recurs definitiu 22%

Aliments 1

Econòmic 2

Farmàcia 5

Feines esporàdiques 3%

Pensió exparella 3% Sou 7%

ns/nc 14% Subsidis atur 21%

Sense ingressos 52%

• Total pacients atesos: 131 (el 16% han rebut l'ajut més d'un cop)• Import total: 3.012 €• Import mitjà/pacient: 32,5 €

Dades Gen 2013-Oct 2015

Dades Gen-Oct 2015 (N = 31 pacients)

Nacionalitat Ingressos familiars Ajuts tramitats

Revisió i optimització del pla terapèutic: 9,6% (3 pacients). Estalvi mensual mitjà per revisió: 5,1 € (3,61-7,73).

44

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 99, NÚM. 1 2016

suposa una ajuda pràctica i resolutiva que té en compte les seves necessitats socials i sanitàries.

Línies de treball futures1) Cal continuar treballant per tal que els professionals

dels EAP tinguin presents aspectes socials i econòmics dels pacients abans d’indicar un tractament, per garantir que, a banda de la idoneïtat de la prescripció, el pacient podrà accedir-hi i complir-lo sense dificultat.

2) És necessari potenciar el treball coordinat amb els serveis de treball social i activar les derivacions necessàri-es de forma immediata quan es detecti un cas susceptible d’entrar en el circuit.

3) Hem de seguir avançant en el treball conjunt entre els treballadors socials de l’àmbit sanitari i els serveis so-cials municipals. La fluïdesa i bona entesa a aquest nivell garanteixen un bon seguiment i una intervenció global en situacions de risc.

4) La col·laboració entre l’equip farmacèutic i el mèdic és un aspecte clau per dur a terme revisions de la medi-cació centrades en la persona que tinguin en compte tant problemes de salut com de l’entorn social i econòmic d’aquests pacients.

ConclusionsLa implementació d’aquest circuit en el CST ha facilitat l’accés a la medicació a 131 persones amb pocs recursos econòmics.

Tot i així, som conscients que aquesta és una iniciativa puntual que no soluciona la globalitat del problema. En-tenem que seria necessària la promoció i implementació de mesures des del Departament de Salut que donessin resposta als pacients que no poden fer front a la despesa farmacèutica per motius econòmics.

Els resultats obtinguts arran de la implementació d’aquest circuit en el CST demostren que el treball mul-tidisciplinari és essencial per donar una atenció sanitària integral als pacients. És important que els metges, infer-meres, farmacèutics i treballadores socials coneguin la si-tuació social de cadascuna de les persones que atenen per tal de poder oferir en tot moment els recursos més adients que tinguem al nostre abast.

5


Resum introductoriAmb el nostre projecte proposem un model de prescripció centrat en la persona que permeti realitzar una correcta adequació de la prescripció en pacients amb multimorbi-ditat i fragilitat.

Així doncs, això ens ha portat a elaborar un model que combina els objectius del propi pacient amb el judici clínic i que, a més, permet incorporar l’evidència científica que es vagi generant al voltant d’aquest tema. Per ser portat a terme requereix d’un treball multidisciplinari entre geria-tres i farmacèutics clínics.

IntroduccióEls pacients amb malalties cròniques avançades reben normalment règims terapèutics complexos, formats per fàrmacs que s’han anat prescrivint al llarg de la seva vida i que sovint es mantenen com a tractaments crònics.

L’evidència científica actual suggereix que l’ús de fàr-macs en l’edat avançada és sovint inadequat. La prescrip-ció inadequada pot generar morbiditat afegida i, a més, representa una càrrega clínica i econòmica als pacients i a la societat en general, que requereix ser avaluada.

La prescripció en els pacients fràgils i la seva adequa-ció és un problema complex que no s’ha pogut resoldre únicament amb les guies de pràctica clínica (GPC). Les GPC són útils per a problemes de salut homogeneïtzables. En canvi, l’adequació de la prescripció en pacients fràgils, que es caracteritzen per la seva heterogeneïtat, requereix d’un model amb elevada capacitat per individualitzar. Donat aquest context, proposem el “model de prescripció centrat en el pacient”, metodologia que aplica, de forma sistemàtica, evidències científiques, fent ús del judici clínic i d’acord amb el criteri del pacient.

Amb l’adequació de la prescripció es pretén millorar els resultats de salut dels pacients, de manera que dismi-nueixi el risc d’efectes adversos i de reingressos i, a la ve-

Adequació de la prescripció en pacients amb malalties cròniques

Núria Molist, Joan Espaulella, Daniel Sevilla, Jordi Amblàs, Carles Codina, Xavier Gómez-Batiste

Servei de Geriatria i de Farmàcia. Hospital Universitari de Vic. Hospital Universitari de la Santa Creu. Vic.

gada, es contribueixi a la sostenibilitat del sistema sanitari actual.

Objectius1) Identificar la prescripció inadequada i l’existència d’es-deveniments adversos; 2) Adequar la prescripció a la situ-ació global de cada pacient.

MetodologiaLa prescripció de cada pacient s’analitza aplicant l’ano-menat “model de prescripció centrada en el pacient”, un procés sistemàtic i reproduïble. Consta de tres estadis i és portat a terme per un equip multidisciplinari format per geriatres i un farmacèutic clínic:

Estadi 1. Valoració centrada en el pacient. La pràctica d’una valoració geriàtrica multidimensional (que inclou valoració clínica, funcional, cognitiva i social) permet es-tablir els objectius terapèutics de cada pacient1. Els objec-tius s’estableixen gràcies a un treball cooperatiu entre els professionals i els pacients que permet la presa de deci-sions compartides2. Si el pacient presenta deteriorament cognitiu, les decisions es prendran amb el seu cuidador principal. Aquesta primera etapa determinarà les decisi-ons futures de l’estadi 2 i 3.

Estadi 2. Valoració centrada en els diagnòstics. Es llis-ten els problemes de salut del pacient especificant els fàr-macs que pren per a cada un, tenint en compte l’objectiu terapèutic de cada fàrmac (preventiu —primari o secun-dari—, etiològic o simptomàtic). En aquest estadi s’avalua l’aplicabilitat de les GPC segons els objectius terapèutics del pacient establerts a l’estadi 1. Fem una atenció especial al tractament de les condicions cròniques més prevalents:

– Cal revalorar la indicació de fàrmacs amb objectiu de prolongar la supervivència en pacients identificats en probable situació de final de vida (pacients amb malaltia crònica avançada [MACA]). Es valora la retirada de fàr-macs amb objectiu de prevenció primària i s’individualit-za en els fàrmacs de prevenció secundària3.

– Pacients amb diagnòstic de diabetis mellitus de tipus 2 (DM2)4.

– Pacients amb hipertensió arterial5. – Pacients amb dislipèmia6. – Recomanacions en pacients amb dolor crònic7.

Correspondència: Núria Molist BrunetC/ Llorenç Vilallonga i Pons, 808500 VicMòbil 647 953 289Adreça electrònica: [email protected]


66


Estadi 3. Valoració centrada en el fàrmac. Basant-se en els objectius terapèutics establerts a l’estadi 1, l’objectiu de l’estadi 3 és revalorar la indicació dels fàrmacs amb ma-jor risc d’efectes adversos (antiagregants, anticoagulants, hipoglucemiants, insulina, digoxina i opiacis)8. A més, s’avalua la presència d’interaccions farmacològiques, du-plicitats, etc. i s’ajusten les dosis d’acord a la funció renal i hepàtica.

Proposta de pla terapèutic. Al final del procés es pro-posa un pla terapèutic individualitzat. En aquest punt, cal considerar l’adherència del pacient al seu tractament crò-nic. A més, cal treballar la simplificació de la prescripció i de la complexitat terapèutica, igual que una correcta expli-cació del motiu de cada prescripció.

Aquesta metodologia aplica, de forma sistemàtica, l’evidència científica de diferents àmbits a la pràctica clí-nica habitual i permet decidir si es tracta d’una prescrip-ció adequada o inadequada a cada pacient d’acord amb els seus objectius terapèutics acordats prèviament en un procés de decisió compartida.

Per validar l’aplicabilitat del model de prescripció cen-trat en la persona, en la pràctica clínica es van portar a terme dos projectes:

1) Aplicació del model de prescripció centrat en la persona en una població específica amb diagnòstic de demència avançada. Els pacients a l’ingressar prenien 7,27 fàrmacs diaris de mitjana i el 82,2% complia cri-teris de polifarmàcia (5 o més fàrmacs). L’aplicació del model va permetre una reducció de la polifarmàcia en

TAULA 1. Fàrmacs més freqüentment prescrits de forma inapropiada segons el model de prescripció centrat en el pacient

Grups farmacològics ATC Població totalN (%)

Pacients amb malaltia crònica

avançadaN (%)

p

A: Tracte alimentari i metabolisme – A10 Fàrmacs utilitzats en diabetis (insulines i anà-

legs; hipoglucemiants orals) – A11 Vitamines i A12 Suplements minerals

12 (7,55)

9 (5,23)

6 (10)

7 (11,66)

p > 0,05

p < 0,01

B: Sang – B01 Agents antitrombòtics (Antiagregants / Antico-

agulants)32 (18,6) 16 (26,66) p < 0,05

C: Sistema cardiovascular – C01 Teràpia cardíaca (digoxina) – C02 Antihipertensius – C10 Agents modificadors de lípids (estatines, fibrats,

resines, ezetimiba) – Altres fàrmacs per a patologia cardiovascular (exclo-

ent els prèviament mencionats)

12 (7,55)

35 (20,34)22 (12,8)

6 (3,5)

1 (1,66)

13 (21,66)6 (10)

0

p < 0,05

p > 0,05p > 0,05

G: Sistema genitourinari i hormones sexuals – G04 Urològics 3 (1,74) 0

M: Sistema musculoesquelètic – M01 Fàrmacs antiinflamatoris (AINE) i antireumàtics 18 (10,46) 4 (6,66) p > 0,05

N: Sistema nerviós – N02 Analgèsics (opiacis) – N05 Psicòtrops (antipsicòtics; hipnòtics i sedants) i – N06 Psicoanalèptics (antidepressius; fàrmacs per la

demència)

6 (3,5)9 (5,23)

2 (3,33)1 (1,66) p > 0,05

p > 0,05

Altres 8 (4,65) 4 (6,66) p > 0,05

TOTAL 172 (100) 60 (100)

ATC: sistema de classificació Anatomical Therapeutic Chemical; AINE: antiinflamatoris no esteroïdals.

77

NÚRIA MOLIST i col·ls. - AdequACIó de LA PReSCRIPCIó eN PACIeNTS AMB MALALTIeS CRòNIqueS

aquests pacients (va passar a ser del 75%). A més, els objectius terapèutics dels fàrmacs també es van mo-dificar, amb una disminució important dels fàrmacs amb objectiu preventiu: es van retirar el 66,8% dels fàrmacs amb objectiu preventiu (més de dos terços dels retirats eren preventius primaris). A més, hi va haver un augment relatiu dels fàrmacs amb objectiu simptomàtic (Figures 1 i 2).

2) Aplicació del model de prescripció centrat en la per-sona en una població més àmplia, amb edat avançada i multimorbiditat. Es van incloure tots els pacients que van ingressar a la Unitat Geriàtrica d’Aguts (UGA) de l’Hos-pital Universitari de Vic durant sis mesos (setembre 2013 - febrer 2014). Els criteris d’ingrés a la UGA són: edat igual o superior a 85 anys i/o presència de deteriorament

cognitiu. No es va excloure cap pacient. La mitjana d’edat dels pacients era de 86,7 anys. El 43,4% dels pacients es van considerar complexos (15,2% identificats com a pa-cient crònic complex [PCC] i 28,2% com a MACA)9. A l’ingrés prenien 7,15 fàrmacs diaris de mitjana (no com-plexos: 6,66; complexos [PCC i MACA]: 8,18, p = 0,001). El 78% dels pacients prenia polifarmàcia a l’ingressar (el 22,7% prenia 10 o més fàrmacs). Entre els no complexos, el 72,2% eren polimedicats i entre els complexos, el 90% (93,6% dels PCC i 86,8% dels MACA) (p < 0,05) (Figu-ra 3). Globalment, el 39,8% dels pacients presentava al-guna prescripció potencialment inadequada. Els pacients complexos presentaven prescripció inadequada més fre-

FIGURA 1. Canvis proposats en la prescripció en una població específica amb diagnòstic de demència avançada

Preventius Etiològics Simptomàtics Total

A l'ingrés A l'alta Proposats 1 mes després de l’alta

8

7

6

5

4

3

2

1

0

FIGURA 3. Prevalença de polifarmàcia (5 o més fàrmacs) segons la complexitat dels pacients (població d’edat avançada i amb multimorbiditat)

5-9 fàrmacs 10 o més Total fàrmacs

Total pacients PCC MACA

PCC: pacient crònic complex; MACA: malaltia crònica avançada.

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

N

FIGURA 2. Fàrmacs segons l’objectiu del tractament en una població específica amb diagnòstic de demència avançada

Previ a l'ingrés Proposats un mes després de l’alta

Preventius 25% Simptomàtics 32% Etiològics 43% Preventius 12% Simptomàtics 41% Etiològics 47%

88

ANNALS de MedICINA - VOL. 99, NÚM. 1 2016

qüentment que els no complexos (45% versus 37,8%, p < 0,01). No es va objectivar diferències entre pacients PCC i MACA dins el subgrup de pacients complexos. Els fàr-macs més freqüentment prescrits de forma inapropiada van ser els antihipertensius, antiagregants i anticoagu-lants, analgèsics (antiinfl amatoris no esteroïdals [AINE] i opiacis) i hipolipemiants (Figura 4). El 19,1% dels pacients

FIGURA 4. Fàrmacs prescrits de forma inadequada en una població d’edat avançada i amb multimorbiditat

AntiHTA: antihipertensius; AINE: antiinfl amatoris no esteroïdals.

AntiHTA

Antiagregant/anticoagulant

AINE/opiacis

Hipolipemiant

Hipoglucemiant

Dosi digoxina

Psicofàrmacs

Altres

AntiHTA: antihipertensius; AINE: antiinflamatoris no esteroïdals.

FIGURA 4. Fàrmacs prescrits de forma inadequada en una població d’edat avançada i amb multimorbiditat

Treure la “s” on diu AINEs

FIGURA 5. Tipus d’efectes adversos descrits en el tractament d’una població d’edat avançada i amb multimorbiditat

Hipoglucèmia Intoxicació digitàlica Altres

Colesterol total-xifres desnutrició Hipotensió/caiguda/bradicàrdia Agudització insufi ciència renal Hematoma/anèmia/hiperdescoagulació

FIGURA 5. Tipus d’efectes adversos descrits en el tractament d’una població d’edat avançada i amb multimorbiditat

presentava algun tipus d’efecte advers a l’ingressar (no hi va haver diferències signifi catives entre pacients comple-xos i no complexos) (Figura 5). Es va objectivar una cor-relació positiva entre el nombre de fàrmacs prescrits i la incidència d’efectes adversos. El 37,7% dels pacients amb prescripció inadequada, versus el 5,35% dels pacients amb prescripció adequada, van presentar algun episodi d’efecte advers (p < 0,001).

ConclusionsEl model de prescripció centrat en el pacient és una me-todologia que permet identifi car les prescripcions inade-quades en pacients fràgils a través d’una valoració global del pacient que permet establir els objectius terapèutics individuals. La metodologia es porta a terme gràcies a un procés de decisions compartides entre el pacient, el metge i el farmacèutic.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Jones DM, Song X, Rockwood K. Operationalizing a frailty index

from a standardized comprehensive geriatric assessment. J Am Geri-atr Soc. 2004 Nov;52(11):1929-33.

2. Coulter A, Collins A. Making shared decision-making a reality: No decision about me, without me. Londres: Th e King’s Fund; 2011. Consultable a: http://www.kingsfund.org.uk/publications/nhs_deci-sionmaking.html. Accés el 20 de gener de 2016.

3. O’Mahony D, O’Connor MN. Pharmacotherapy at the end-of-life. Age Ageing. 2011 Jul;40(4):419-22.

4. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas L, Halter J et al. Diabetes in older adults: a consensus report. J Am Geriatr Soc. 2012 Dec;60(12):2342-56.

5. Goeres LM, Williams CD, Eckstrom E, Lee DSH. Pharmacotherapy for hypertension in older adults: a systematic review. Drugs Aging. 2014 Dec;31(12):897-910.

6. Petersen LK, Christensen K, Kragstrup J. Lipid-lowering treatment to the end? A review of observational studies and RCTs on cholester-ol and mortality in 80+-year olds. Age Ageing. 2010 Nov;39(6):674-80.

7. Abdulla A, Adams N, Bone M, Elliott AM, Gaffi n J, Jones D et al. Guidance on the management of pain in older people. Age Ageing. 2013 Mar;42 Suppl 1:i1-57.

8. Budnitz DS, Lovegrove MC, Shehab N, Richards CL. Emergency hospitalizations for adverse drug events in older Americans. N Engl J Med. 2011 Nov 24;365(21):2002-12.

9. Gómez-Batiste X, Martínez-Muñoz M, Blay C, Amblàs J, Vila L, Costa X et al. Prevalence and characteristics of patients with ad-vanced chronic conditions in need of palliative care in the general population: a cross-sectional study. Palliat Med. 2014;28:302-11.

9


ResumEl procés de desprescripció, o retirada estructurada de la medicació, en el context de l’oncohematologia i el final de la vida, esdevé una decisió complexa i difícil d’estandar-ditzar, amb un elevat impacte clínic i econòmic.

Es presenta una anàlisi de la utilització de quimiote-ràpia al final de la vida en l’entorn de la Regió Sanitària Barcelona, centrada en la utilització de citostàtics d’ús hospitalari i dispensació ambulatòria (MHDA). El procés d’anàlisi i els resultats obtinguts s’han compartit entre fi-nançador i professionals clínics implicats, obrint un espai de reflexió i debat multidisciplinari, amb l’objectiu de con-tribuir a la millora del tractament al final de la vida dels pacients oncohematològics i a la utilització eficient dels recursos disponibles.

IntroduccióLa recerca en el tractament del càncer ha suposat, de for-ma global, un increment en l’esperança de vida d’aquests pacients i el desenvolupament de teràpies dirigides i, per tant, més individualitzades.

La progressió de la malaltia pot requerir l’administra-ció de forma pal·liativa de tractaments oncohematològics amb l’objectiu de controlar els símptomes de la malaltia, fins que el pacient es torna refractari a aquestes mesures, la malaltia continua progressant i s’admet que aquesta serà la causa de la mort.

En quin moment abans del final de la vida cal afrontar la complexa decisió de retirar el tractament oncohematològic és motiu de debat. Aquesta situació es pot entendre com un procés de desprescripció, atès que els objectius terapèutics han canviat i es planteja la necessitat d’individualitzar la decisió de la retirada de tractament. El fet de no plantejar aquest procés pot tenir conseqüències i un alt impacte en el pacient, en el cuidador i en el siste-ma sanitari: toxicitats causades, o evitades, augment en el

Anàlisi dels tractaments quimioteràpics administrats al final de la vida a la Regió Sanitària Barcelona

Cristina Ibáñez, Corinne Zara

Direcció de Farmàcia. Regió Sanitària Barcelona. CatSalut. Barcelona.

consum de recursos, el cost-oportunitat en relació a altres teràpies que es puguin oferir a aquests pacients oncohe-matològics, etc.

La incertesa i la complexitat de quan plantejar la des-prescripció en aquest context va motivar fer una primera anàlisi exploratòria de l’estat de la situació a la Regió Sa-nitària Barcelona (RSB), des d’un punt de vista del finan-çador públic. Així, l’objectiu d’aquest estudi és descriure i analitzar l’ús al final de la vida dels tractaments onco-hematològics que s’han administrat o dispensat des dels hospitals del sistema sanitari integral d’utilització pública de Catalunya (SISCAT) de l’RSB.

MetodologiaEs tracta d’un estudi descriptiu i retrospectiu, que es va iniciar identificant els pacients de l’RSB que van ser èxitus, per qualsevol causa, el segon semestre de 2013. Posterior-ment, i a partir de les dades de facturació dels hospitals del SISCAT al CatSalut, es van identificar quins medica-ments citostàtics d’ús hospitalari i dispensació ambulatò-ria (MHDA) van rebre aquests pacients al llarg de 2013 i en quina data. Es va comparar la data de la darrera dispen-sació d’MHDA i la data d’èxitus, classificant els pacients en tres grups, segons la diferència entre les dues dates fos 0-30 dies, 31-90 dies o més de 90 dies.

En aquesta primera anàlisi només es van considerar els citostàtics MHDA; es van excloure els tractaments dispen-sats amb recepta mèdica oficial i els pacients que van po-der rebre tractament de forma ingressada o radioteràpia o que van ser inclosos en un assaig clínic.

A partir del Registre de Pacients i Tractaments d’MHDA (RPT-MHDA) del CatSalut, es van analitzar els fàrmacs i les indicacions de tractament i l’impacte econòmic associ-at d’aquest tractament farmacològic.

En tot el procés d’anàlisi, el tractament de les dades personals es va fer de forma confidencial.

Resultats Es van identificar 21.300 pacients que van morir a l’RSB per qualsevol causa el segon semestre de 2013, dels quals 1.971 (11,7%) van rebre un citostàtic MHDA durant l’any 2013. La mitjana de dies entre la darrera dispensació MHDA i la data d’èxitus va ser de 80 (0-313).

Correspondència: Cristina Ibáñez ColladoC/ Esteve Terrades, 3008023 BarcelonaTel. 935 515 700Adreça electrònica: [email protected]


1010


El 38,2% (752) dels pacients havia rebut un MHDA en els 30 darrers dies de vida, el 19,4% (382) en els 31-90 darrers dies de vida i en el 42,5% (837) de pacients es va suspendre el tractament MHDA més de 90 dies abans de l’èxitus.

Si ens centrem en els pacients dels trams 0-30 i 31-90, la majoria eren homes, amb una mitjana d’edat de 64 anys i aproximadament el 23% eren majors de 75 anys. Entre el 25% i el 20% dels pacients identificats, respectivament, en aquestes trams estava rebent tractament amb un citostàtic MHDA oral (capecitabina, imatinib, vinorelbina i lenali-domida, principalment) i l’hematologia suposava el 20% i el 16%, aproximadament.

L’impacte econòmic va ser de 751.931 € i 341.180 € en aquests dos trams, respectivament, amb una major con-tribució de l’hematologia (46% i 33% de la despesa). Els deu principis actius amb més despesa en el tram 0-30 dies van ser: imatinib, lenalidomida, rituximab, bortezomib i nilotinib en hematologia (leucèmia mieloide crònica, síndrome mielodisplàsica, limfomes, mieloma múltiple) i trastuzumab, pemetrexed, cetuximab, bevacizumab i abi-raterona (càncer de mama, gàstric, de pulmó, colorectal, de cap i coll, d’ovari, de pròstata) en oncologia.

A la Taula 1 es mostren els principals resultats obtin-guts per a cada tram designat.

S’han de considerar algunes limitacions a l’estudi. El cens de mortalitat sobre el qual es va treballar no inclou la causa de la mort de les persones incloses, per la qual cosa es va recórrer al creuament de dades entre les persones mortes i els pacients als quals s’havien facturat citostàtics MHDA des dels hospitals del SISCAT al CatSalut.

Per altra banda, i com s’ha comentat en la metodolo-gia, en aquesta anàlisi només es va considerar la dispensa-ció d’MHDA i es van excloure els tractaments quimiote-ràpics en recepta mèdica oficial, els pacients que reberen tractament en assaigs clínics, de forma ingressada o amb radioteràpia, principalment per la dificultat o impossibi-

litat d’obtenir les dades. La conseqüència d’aquestes dues limitacions és que possiblement s’ha infraestimat el per-centatge de pacients morts que rebien tractament quimio-teràpic al final de la vida.

DiscussióEl 38,2% dels pacients analitzats en aquesta mostra va re-bre tractament MHDA en el període de 0-30 dies abans de ser èxitus, percentatge que arriba al 57,6% dels pacients si es considera l’administració de citostàtics en els darrers 3 mesos de vida. És difícil comparar aquests resultats amb els obtinguts en altres estudis degut a les limitacions descrites en aquesta anàlisi i a les diferències de metodologia entre treballs. El 38,2% del nostre estudi és superior al descrit en anàlisis realitzades a Itàlia, Austràlia o Noruega, on el percentatge de pacients que van rebre quimioteràpia en el darrer mes de vida va ser del 23%, 12% i 10%, respectiva-ment1-3, però és un percentatge inferior al descrit en un altre estudi realitzat als països àrabs on fins al 48% dels pacients havia rebut quimioteràpia en el darrer mes i el 29% en les dues darreres setmanes de vida4.

Aquesta variabilitat en els resultats i la manca d’un valor estàndard de qualitat, posen de manifest la complexitat del procés de presa de decisió sobre quan retirar la quimioterà-pia al final de la vida, en què és difícil establir regles de reti-rada de la quimioteràpia i en què poden entrar en joc dife-rents aspectes que cal també considerar: dificultat en predir el pronòstic o mort per causa oncològica, preferències de metges, pacients i/o família per continuar amb tractaments agressius, negació de la progressió de la malaltia, disponibi-litat de programes de suport pal·liatiu, o d’altres.

El cost-oportunitat d’aquest procés de retirada de la quimioteràpia al final de la vida s’estima elevat. En l’anà-lisi a l’RSB, només els tractaments amb citostàtics MHDA administrats en el darrer mes de vida van suposar aproxi-madament 752.000 €. A més d’aquest cost directe, cal con-

TAULA 1. Característiques dels pacients i tractaments identificats en els trams (dies) entre la data de la darrera dispensació de citostàtics d’ús hospitalari i dispensació ambulatòria (MHDA) i l’èxitus

Tram Pacients Impacte econòmic

Tractament - Hematologia

Tractaments orals

0-30 dies

38,2% (752)Homes: 62,9% (483)Edat (mitjana): 64 anys (5 - 93)> 75 anys: 23,3% (175)

751.931 €

Pacients: 19,8% (149)Despesa: 46,2% (347.115 €)

25,1% (189)

31-90 dies

19,4% (382)Homes: 60,2% (230)Edat (mitjana): 64 anys (6 - 91)> 75 anys: 23,3% (89)

341.180 €

Pacients: 16,2% (62)Despesa: 32,8% (111.919 €)

20,7% (79)

> 90 dies 42,5% (837) 626.597 €

1111

CrIsTInA IBáñEz, CorInnE zArA - AnàlIsI dEls TrACTAmEnTs quImIoTEràpICs AdmInIsTrATs Al fInAl dE lA vIdA A lA rEgIó sAnITàrIA BArCElonA

siderar altres costos indirectes i derivats de l’administració de quimioteràpia al final de la vida. Estudis que analitzen el consum de recursos en aquest context identifiquen que els pacients que reben quimioteràpia fins al final de la vida tenen més risc de rebre un tractament més agressiu, més risc de morir per complicacions relacionades amb el trac-tament i més risc de morir en unitats de cures intensives, mentre que els pacients inclosos en programes de cures pal·liatives presenten un període més llarg entre la darrera administració de quimioteràpia i la data de la mort5-7.

Un altre resultat a destacar és que a l’anàlisi realitzada a l’RSB, el 25,1% dels pacients que va rebre quimioteràpia en l’últim mes de vida ho va fer en forma d’administració oral de citostàtics. Com a possible justificació d’aquesta dada caldria analitzar si es deu a una major disponibilitat de tractaments orals en línies avançades de tractament i per tipus de tumor, però també seria interessant avaluar les creences i preferències de professionals i pacients en re-lació amb la quimioteràpia oral, que podria ser vista com menys agressiva o més còmoda, respecte l’administració intravenosa, i afavorir la prolongació de l’administració de tractament quimioteràpic al final de la vida.

ConclusionsAmb les dades observades, i malgrat les limitacions des-crites, s’ha obert un espai de debat en el nostre entorn amb els professionals implicats per tal de reflexionar des d’un punt de vista clínic, ètic i econòmic sobre la desprescripció dels tractaments oncohematològics administrats al final de la vida.

L’anàlisi s’hauria d’ampliar amb fonts d’informació d’altres entorns de prescripció (medicaments de recepta, pacients ingressats, assaigs clínics) i s’hauria d’intentar avaluar l’efecte que poden tenir els tractaments al final de la vida sobre altres serveis sanitaris (atenció domiciliària, ingressos hospitalaris, en centres sociosanitaris o altres).

No hi ha evidència sòlida de com abordar aquesta si-tuació, per la qual cosa caldrà recórrer a grups de treball i consensos entre els professionals, per tal de dissenyar i avaluar programes específics d’actuacions al final de la vida en aquest tipus de pacients, d’acord també amb les preferències de cada pacient, en els quals el medicament no ha de ser necessàriament l’eix central de les actuacions.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Martoni AA, Tanneberger S, Mutri V. Cancer chemotherapy near the

end of life: The time has come to set guidelines for its appropriate use. Tumori. 2007;93(5):417-22.

2. Zdenkowski N, Cavenagh J, Ku YC, Bisquera A, Bonaventura A. Administration of chemotherapy with palliative intent in the last 30 days of life: the balance between palliation and chemotherapy. Intern Med J. 2013;43(11):1191-8.

3. Anshushaug M, Gynnild MA, Kaasa S, Kvikstad A, Gronberg BH. Characterization of patients receiving palliative chemo- and radio-therapy during end of life at a regional cancer center in Norway. Acta Oncol. 2015;54(3):395-402.

4. Abdul Monem E, Mehdi I, Al Bahrani BJ, Nada AM, Al Kharusi S. Utilization of systemic palliative chemotherapy at the end of life: a local experience. J Pak Med Assoc. 2014;64(8):863-8.

5. Karin SM, Zekri J, Abdelghany E, Dada R, Munsoor H, Ahmad I. Time from last chemotherapy to death and its correlation with the end of life care in a referral hospital. Indian J Med Paediatr Oncol. 2015;36(1):55-9.

6. Wright AA, Zhang B, Keating NL, Weeks JC, Prigerson HG. Asso-ciations between palliative chemotherapy and adult cancer patients’ end of life care and place of death: prospective cohort study. BMJ. 2014;348:g1219.

7. Prigerson HG, Bao Y, Shah MA, Paulk ME, LeBlanc TW, Schneider BJ, et al. Chemotherapy use, performance status, and quality of life at the end of life. JAMA Oncol. 2015;1(6):778-84.

12

deBAT a deBAT: 25 anys de LOSC

ResumL’autor, redactor de l’Avantprojecte de la Llei d’Ordena-ció Sanitària de Catalunya (LOSC), desgrana en aquest article la seva particular visió del model sanitari català, amb ocasió del vint-i-cinquè aniversari (l’any 2015) de l’aprovació d’aquesta llei. El passat, el present i el futur del model s’analitzen des d’una perspectiva crítica i compro-mesa, descobrint aspectes inèdits i fent balanç del passat sense complaences, escrutant el present sense concessions i albirant algunes estratègies perquè el sistema sanitari del país segueixi essent una eina de progrés, cohesió social i solidaritat.

IntroduccióL’any passat es van complir vint-i-cinc anys de l’aprovació de la Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya1 (LOSC), la llei que basteix el model sanitari català, instrument de progrés i cohesió social a casa nostra i referent per a l’or-denació dels serveis de salut en diverses comunitats au-tònomes de l’Estat espanyol i en altres països europeus i llatinoamericans.

Poques lleis de calat social tan profund assoleixen quo-tes de pervivència tan àmplies com és el cas que ens ocupa. Per això, vull contribuir a la commemoració d’aquest ani-versari des de la reflexió crítica i el compromís.

Una llei a contracorrentLa Llei General de Sanitat2 (LGS) de 1986 va imposar a les autonomies l’exigència d’articular la creació, organització i posada en marxa dels serveis de salut respectius en un termini d’un any a partir de la conclusió dels processos de transferència. Això va suposar una disfunció a Catalunya, si es té en compte que, un cop instrumentats els traspassos de serveis sanitaris i socials de la Seguretat Social l’octubre de 1981, la Generalitat ja havia ordenat el dispositiu sani-

La Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya vint-i-cinc anys després. Una lectura crítica i compromesa del model sanitari català

Josep Lluís Lafarga

Lafarga Traver Advocats i Consultors. Barcelona.

tari públic mitjançant la creació de l’Institut Català de la Salut (ICS)3, com també el subsistema sanitari concertat mitjançant la creació de la Xarxa Hospitalària d’Utilització Pública (XHUP)4. A més, el Govern també havia articulat a aquelles alçades la reforma de l’atenció primària de salut5 i dels hospitals gestionats per l’ICS6.

Per això, la confecció d’aquest text legal es veié més com una imposició inoportuna que com una necessitat o un repte, més tenint en compte el caràcter marcadament estatalitzant de l’LGS, gens d’acord amb les peculiaritats de l’estructura sanitària catalana, caracteritzada històrica-ment per l’existència d’un dispositiu de naturalesa privada amb un pes específic rellevant i un fort arrelament terri-torial i social en la provisió de serveis sanitaris finançats públicament.

Solament la tenacitat de l’aleshores Conseller de Sani-tat de la Generalitat, Josep Laporte, i la il·lusió d’un grup de joves professionals d’aquest Departament, liderats per Xavier Trias (l’anomenada “generació ICS”), varen ser capaços de confegir i impulsar un text articulat que, ar-relat en els principis de racionalització i coordinació dels recursos sanitaris establerts a la Llei de Bases per a l’Or-ganització dels Serveis de Sanitat i Assistència Social7 i la Llei de Coordinació i Control Sanitari Públic8, ambdues de 1934, incorporà els instruments de modernització ne-cessaris per fer front a l’exigència d’una major eficàcia, efi-ciència i qualitat dels serveis sanitaris.

Aquest text articulat, elaborat amb prestesa el gener de 1988 amb la valuosa col·laboració d’en Xavier Palet, aleshores cap del Servei de Programació de la Direcció General d’Ordenació i Planificació Sanitària, fou aprovat pel Govern amb lleugeres modificacions i presentat com a projecte de llei al Parlament de Catalunya el juliol del ma-teix any. Després de l’interí electoral de la tercera legisla-tura autonòmica i de les negociacions amb les entitats mu-nicipalistes, professionals i socials, el projecte fou reprès pel mateix Xavier Trias, que substituí a Josep Laporte com a Conseller de Sanitat, i presentat novament a la Cambra el juliol de 1989. Finalment, la llei fou aprovada amb un sòlid suport de les forces polítiques (CiU, PP, ERC, ICV-EUiA i Grup Mixt), mercès a una bona tasca de negociació i consens del text articulat, en la qual hi varen col·laborar eficaçment en Jaume Padrós, aleshores diputat de CiU i ponent de la Llei, en Josep Arqués, aleshores subdirector

Correspondència: Josep Lluís Lafarga TraverLafarga Traver Advocats i Consultors Rambla de Catalunya, 43, 4t-2a 08007 BarcelonaTel. 932 720 512Adreça electrònica: [email protected]


1313

Josep LLuís LAfARgA - LA LLei d’oRdenACió sAniTàRiA de CATALunyA vinT-i-CinC Anys despRés. unA LeCTuRA CRíTiCA i CompRomesA deL modeL sAniTARi CATALà

general de Protecció de la Salut del Departament de Sani-tat, i en Josep M. Via, aleshores cap del gabinet del Con-seller de Sanitat, i que es traduí en la incorporació en el tràmit parlamentari d’un bon nombre d’esmenes parcials, les quals emfasitzaren el caràcter profundament participa-tiu de l’organització sanitària del país, per tal de garantir un marc legal estable capaç de dotar l’executiu d’un ampli marge de maniobra per fixar les polítiques sanitàries més adients en cada conjuntura.

La LOSC, que era el contrapunt d’una proposició de llei obertament estatalitzant promoguda pel Grup Par-lamentari Socialista i refusada per la Cambra catalana poques setmanes abans de l’aprovació d’aquella Llei, fou molt qüestionada en un primer moment per fonts del Mi-nisteri de Sanitat i Consum (aleshores dirigit pel Partido Socialista Obrero Español [PSOE]), passant a ser en un temps rècord l’exercici de desenvolupament legislatiu més innovador i reeixit de l’LGS. Tot plegat després que Santi-ago Muñoz Machado, membre destacat del grup de treball que redactà l’avantprojecte de l’LGS, exaltés les excel·lèn-cies de la LOSC en la sessió inaugural del I Curs de Dret Sanitari organitzat per l’Institut d’Estudis de la Salut (IES), i que Pedro Pablo Mansilla, aleshores director general de Coordinació i Alta Inspecció del Ministeri de Sanitat i Consum, hagués de donar compte públicament de la valo-ració institucional que la Llei mereixia al Ministeri davant de més de tres-cents notables del sector sanitari aplegats per a l’ocasió a la sala d’actes del Departament de Sanitat, en el marc d’una intervenció hàbilment programada pel mateix IES.

Valoració i vigència de la LOSC La LOSC presentà diverses novetats importants, que la di-ferenciaven de les altres lleis autonòmiques aprovades fins al moment:

1) La naturalesa del Servei Català de la Salut (CatSa-lut), que es definí com un ens públic subjecte al dret privat, configurat per tots els centres i serveis sanitaris, sociosa-nitaris i de salut pública finançats públicament, el qual as-sumia el gruix de les competències sanitàries (planificació, contractació, avaluació i control) sota una direcció única.

2) L’establiment de diverses xarxes de centres i serveis sanitaris i sociosanitaris finançats públicament, mitjan-çant convenis o contractes, que garantien un mateix trac-tament per l’Administració sanitària amb independència de la seva naturalesa o titularitat pública o privada i una assistència als ciutadans i ciutadanes homogènia.

3) La separació de les funcions de planificació i con-tractació de les funcions de gestió i provisió dels serveis sanitaris, sociosanitaris i de salut pública finançats públi-cament.

4) La introducció d’instruments de gestió empresarial en la provisió dels serveis sanitaris de titularitat pública

de nova creació mitjançant l’establiment d’empreses pú-bliques o consorcis i, a partir de la modificació de la LOSC operada l’any 19959, la creació de societats de professionals sanitaris o altres fórmules de base associativa, per tal de promoure l’eficiència i la qualitat dels dispositius de nova creació i la descentralització i modernització de l’ICS, i

5) Finalment, en el marc de les relacions dels serveis de salut autonòmics amb el Sistema Nacional de Salut (SNS), la LOSC apuntà a un model d’SNS descentralitzat i de ge-ometria variable, en el qual el Consell Interterritorial assu-mia totes les competències de l’Estat en matèria sanitària (fixació de les bases, coordinació general i alta inspecció), que s’havien d’exercir d’una forma compartida per l’Ad-ministració General de l’Estat i les comunitats autònomes. Tot plegat a fi de garantir la cohesió del sistema i un millor encaix d’algunes autonomies en l’estructura de l’Estat.

La sort d’aquests objectius en els vint-i-cinc anys de vigència de la LOSC ha estat força diferent.

Al marge del seu primer any de vida, en què la Di-recció del CatSalut, alhora que la Secretaria General del Departament de Sanitat, fou exercida amb coratge i en-cert per en Joaquim Tosas, el CatSalut no s’ha consolidat a casa nostra com un model alternatiu que aplegui el gruix de les competències sanitàries (ordenació, planificació, contractació, avaluació i control), ja que el departament competent en matèria de salut, més enllà de la fixació de les polítiques sanitàries i la supervisió del CatSalut, ha as-sumit competències operatives en matèria sanitària (així, en planificació i control), esvaint parcialment la puresa del model i introduint alguns elements de disfunció en l’exe-cució d’aquestes polítiques. Contràriament, la naturalesa del CatSalut ha inspirat marcadament l’ordenació de bona part dels serveis autonòmics de salut de l’Estat espanyol i ha contribuït decisivament a articular els sistemes sanita-ris d’altres països d’Europa i Llatinoamèrica.

Així mateix, en aquests vint-i-cinc anys de vida de la Llei s’han fixat els estàndards de qualitat10 i els requisits i els procediments d’acreditació11; s’han desenvolupat els mecanismes de contractació i els sistemes de contrapres-tació econòmica com també els instruments d’avaluació i control en l’ordre assistencial i econòmic12; s’han constitu-ït provisionalment les xarxes de centres per a la provisió de serveis d’atenció primària, sociosanitària i de salut mental (d’àmbit comunitari) i d’atenció especialitzada i hospitalà-ria (d’internament) finançats públicament; i s’ha configu-rat el Sistema Sanitari Integral d’Utilització Pública (SIS-CAT)13, que aplega aquestes xarxes estables i la xarxa de serveis de transport sanitari finançada públicament, per tal de garantir l’accés en termes d’equitat i amb uns nivells d’intensitat i qualitat en les prestacions del sistema sanitari públic el més elevats possible.

Sens dubte, el camp en el qual la LOSC ha aportat més valor afegit ha estat en el de la gestió dels serveis. El seu

1414


article 7.2, reproduït fil per randa en la Llei d’habilitació de noves formes de gestió del Sistema Nacional de Salut de 199714 i en un bon nombre de lleis d’ordenació dels ser-veis autonòmics de salut, ha possibilitat fins al moment la creació de 8 empreses públiques, 16 consorcis públics, 7 entitats societàries i 2 fundacions del sector públic. Amb aquestes fórmules es gestionen serveis d’atenció primà-ria, sociosanitària i de salut mental d’àmbit comunitari i d’atenció especialitzada de titularitat pública en diverses àrees territorials de referència, i les funcions de qualitat i avaluació sanitàries, així com les tasques de planificació, seguiment de la contractació i control dels serveis sani-taris a la ciutat de Barcelona (aquestes darreres conjun-tament entre l’Administració de la Generalitat i l’Ajun-tament de Barcelona), entre d’altres, amb un volum de recursos aproximat d’una tercera part dels recursos del sistema sanitari públic de Catalunya. Igualment, a l’em-para de la disposició addicional 10a de la LOSC, incorpo-rada per la Llei 11/1995, de modificació d’aquesta Llei15, s’ha contractat la gestió de 13 equips d’atenció primària a entitats constituïdes per professionals sanitaris (en règim d’autogestió), amb uns resultats assistencials i econòmics molt rellevants. Igualment, a l’empara de la LOSC s’han constituït una vintena d’instituts de recerca de primera lí-nia vinculats als serveis públics assistencials, en forma de fundació del sector públic gairebé tots ells.

Tanmateix, l’aplicació rígida i poc imaginativa del sis-tema europeu de comptes (SEC)16 i l’acció continuada dels agents que prioritzen els controls formals per damunt de la qualitat dels serveis d’atenció a les persones i dels resul-tats assistencials i econòmics han posat en qüestió l’esforç del legislador català per preservar l’autonomia de gestió de les empreses públiques, consorcis sanitaris, entitats so-cietàries i fundacions del sector públic i la seva capacitat d’emprar instruments de gestió empresarial per garantir la sostenibilitat i la qualitat dels serveis, esforç que s’ins-trumentà en els articles 68 i següents de la Llei de mesures fiscals i financeres de juliol de 201117.

Tot i així, amb la introducció d’aquestes fórmules s’ha assolit la separació efectiva de les funcions de govern de les funcions executives en els centres, la promoció d’una nova cultura organitzativa basada en la gestió per objec-tius i el retiment de comptes, i l’apoderament dels profes-sionals, així com també la flexibilització de les relacions de treball i l’ús generalitzat de la comptabilitat analítica en la gestió dels serveis sanitaris de titularitat pública.

Sense cap gènere de dubte, la diversitat de les formes de gestió, lluny de ser una rèmora davant les retallades pressupostàries dels últims anys, ha permès afrontar les exigències d’una conjuntura en recessió amb instruments diferents en cada cas, comparar els resultats respectius i propiciar l’establiment d’aliances estratègiques i meca-nismes de cooperació entre els centres sanitaris capaços

d’aportar solucions més creatives i contrastades i, si més no, aprendre els uns dels altres per afrontar millor els rep-tes que s’han plantejat. Aquesta diversitat ha estat determi-nant per a la sostenibilitat del sistema, mantenint els dis-positius sanitaris, salvant els llocs de treball i assegurant la qualitat assistencial en el decurs dels darrers anys.

Malgrat tot, en els vint-i-cinc anys de vigència de la LOSC no s’ha assolit globalment el seu objectiu prínceps, com és la descentralització de l’ICS i l’empresarització dels seus dispositius. En efecte, la disposició transitòria 2a de la Llei preveia que el CatSalut havia d’assumir de forma gra-dual els centres, serveis i establiments de l’ICS, com tam-bé els serveis dels ens locals que s’hi integressin en virtut dels convenis formalitzats a l’efecte, els quals (uns i altres) s’havien de gestionar per mitjà d’alguna de les fórmules establertes en l’article 7.2 de la Llei, en especial mitjançant empreses públiques o consorcis i, si escau, fórmules d’au-togestió dels professionals del sistema sanitari públic.

Aquest procés gradual havia de suposar la modernit-zació del gruix del dispositiu sanitari públic mercès a la introducció d’instruments de gestió empresarial, tot man-tenint el caràcter públic de l’assegurament, la titularitat pública i l’avaluació i el control públics, per tal de millorar l’eficiència i la qualitat del servei públic sanitari. No obs-tant l’impuls del primer any de vigència de la LOSC, en el qual semblava que aquest objectiu es podria assolir, la prevenció de les organitzacions empresarials (reticents en alguna mesura a què els centres públics poguessin emprar idèntics instruments de gestió que el sector concertat) i el refús de les organitzacions sindicals (temoroses de l’even-tual pèrdua de privilegis), així com la tèbia reacció del Govern (que s’aplanà a les pressions dels agents socials), varen acabar per posposar un dels propòsits més nous i destacats de la Llei i que, en bona mesura, en fou la seva raó de ser.

Tampoc la Llei de l’ICS18, aprovada l’any 2008 amb el suport de tots els grups parlamentaris, que reconeix sobre el paper a aquest organisme la naturalesa d’empresa públi-ca, ha suposat un avenç decidit en l’estratègia de descen-tralització i transformació de llurs dispositius, condicio-nant en certa mesura el procés de reformulació de l’ICS promogut amb aquest objectiu des del mateix Institut en els anys 2011 i 2012 sense èxit.

Finalment, el model de relació entre els serveis de salut autonòmics i l’SNS que impulsà la LOSC va inspirar alguns dels apartats de l’Acord Parlamentari sobre Consolidació i Modernització del Sistema Nacional de Salut, aprovat per la Comissió de Sanitat i Consum del Congrés dels Dipu-tats el 21 d’octubre de 1997 i ratificat en forma de Resolu-ció per la Cambra Baixa el 18 desembre de 1997, així com el Títol III de la Llei d’Ordenació Sanitària de Galícia de 2003 (LOSGA)19, molt avançada en aquests aspectes, com també una Proposició de Llei non nata del Grup Parla-

1515


mentari de Convergència i Unió al Congrés dels Diputats de reforma de la Llei General de Sanitat, d’aquest mateix any, en una innovadora línia federalitzant i, en últim ter-me, l’article 162 i preceptes concordants de l’Estatut d’Au-tonomia de Catalunya de 200620.

Setge i pervivència del model sanitari catalàEn els darrers mesos el model sanitari català ha estat forta-ment qüestionat per algunes organitzacions ciutadanes, per determinats mitjans de comunicació i per diverses forces polítiques que acusen no ja el Govern, sinó el mateix mo-del, de propiciar la privatització del sistema sanitari públic.

En aquest context, diverses mocions i resolucions apro-vades pel Parlament de Catalunya han paralitzat iniciatives com la creació del Consorci Sanitari de Lleida21, entitat pú-blica en constitució ordenada a integrar els dispositius sani-taris de titularitat pública d’aquesta demarcació per tal d’as-solir una gestió més sostenible i resolutiva; l’ús dels recursos personals i materials de l’Hospital Clínic de Barcelona en l’activitat de Barnaclínic22, entitat que gestiona l’assistència especialitzada dels usuaris privats d’aquest centre per tal de millorar-ne el finançament; la regulació de l’activitat priva-da en els centres i serveis del SISCAT23 amb l’objectiu de millorar el finançament dels centres públics, sens perjudici de l’equitat en l’accés i la igualtat de tracte dels beneficiaris del sistema sanitari públic, així com també la constitució de nous ens dotats de personalitat jurídica per a la gestió de serveis sanitaris públics. Igualment, han posat en qües-tió el projecte VISC + (Més Valor a la Informació de Salut de Catalunya)24 de cessió de dades clíniques anonimitzades amb totes les garanties de confidencialitat, concebut per tal d’impulsar i facilitar la recerca i la innovació en medicina i les ciències de la salut en els centres d’investigació més relle-vants del sector públic25.

No obstant això, el model sanitari català que basteix la LOSC —universal, gratuït i equitatiu, d’assegurament i finançament públics, de gestió pública o privada amb idèntiques prestacions i nivells de qualitat i d’avaluació i control públics, sòlidament travat en la cooperació dels centres sanitaris i la comparança dels resultats— ha su-perat amb el 70% dels vots l’examen a què l’ha sotmès el Parlament de Catalunya amb ocasió del ple extraordinari sobre salut que tingué lloc el dia 17 de juny proppassat, i 6,19 sobre 10 punts de satisfacció dels usuaris del sis-tema sanitari públic de Catalunya, segons els resultats de la Encuesta Nacional de Salud 2014 publicats recentment pel Ministeri de Sanitat, Serveis Socials i Igualtat, després d’anys de setge fruit de l’oportunisme i la demagògia.

Resulta decebedor que determinades organitzacions polítiques o ciutadanes suposadament progressistes esco-metin ara contra un model sanitari que vint-i-cinc anys enrere fou pactat per un ampli espectre de les forces parla-mentàries, amb les entitats municipalistes i amb les entitats

més representatives de la societat civil en el seu conjunt per tal de dotar el país d’un sistema de salut públic, gratuït, equitatiu i solidari, que ha inspirat el model d’ordenació sanitària d’un bon nombre de comunitats autònomes de l’Estat i d’altres països europeus i llatinoamericans, i que ens ha permès afrontar els sotracs de la crisi en què estem immersos sense fallides i mantenint els llocs de treball del sector, la qualitat dels serveis i el grau de satisfacció dels ciutadans i ciutadanes.

A aquells que enarboren el fantasma d’una privatit-zació fictícia del model sanitari català escau recordar-los que en la construcció i la consolidació d’aquest model hi varen contribuir de forma molt significativa polítics de llarga trajectòria democràtica i d’esquerres de la talla de n’Antoni Farrés, aleshores alcalde de Sabadell, el qual fou determinant en la incorporació dels consorcis en la gestió dels serveis sanitaris públics des del gran banc de proves de les noves formes de gestió que constituí la Corporació Sanitària Parc Taulí, de Sabadell, i n’Agustí de Semir, exdi-putat de sanitat de la Diputació de Barcelona, impulsor i artífex de la reforma psiquiàtrica i de la Xarxa de Centres i Serveis de Salut Mental d’Utilització Pública. Ambdós, entre d’altres polítics de sòlides conviccions marxistes, per damunt dels vells clixés superats amb la caiguda del mur de Berlín, varen preferir un sistema sanitari mixt sosteni-ble, eficient i de qualitat a un sistema sanitari de titularitat estrictament pública a totes llums inviable a Catalunya en termes de qualitat assistencial i sostenibilitat econòmica.

A diferència del que s’ha vist a casa nostra, no és imagi-nable que polítics i líders de moviments ciutadans o socials del Regne Unit, Suècia, Alemanya o el Quebec carreguin de forma descarnada contra llur sistema sanitari que és, en aquests països i en totes les democràcies consolidades, un instrument de progrés, cohesió social i solidaritat i, en conseqüència, volgut i respectat per tots.

La LOSC: una visió prospectiva i de futurEl setge en seu parlamentària a què s’ha vist sotmès en els darrers mesos el model sanitari català va donar lloc al Ple del Parlament sobre salut celebrat el dia 17 de juny de 2015, que va constituir l’examen de grau del model i, en conseqüència, permet esbrinar la mesura de la seva accep-tació i credibilitat entre els parlamentaris i parlamentàries i, per extensió, entre els ciutadans i ciutadanes als quals representen.

En aquest sentit, els diversos apartats de la Resolució 1069/X, sobre el sistema públic de salut, adoptada pel Ple de la Cambra en la sessió subsegüent del dia 19 de juny proppassat26, més enllà dels gestos i dels focs d’artifici dels grups parlamentaris de cara a l’opinió pública, van ser aprovats amb un consens del 70% dels diputats i diputa-des, de mitjana, posant de manifest que el model sanitari català té un grau d’acceptació ampli entre els ciutadans i

1616


ciutadanes del país i apuntant, al mateix temps, de forma encertada, alguns dels aspectes del model que han de ser revisats o aprofundits.

Així, és de destacar l’apartat I. Model sanitari d’aquesta Resolució, que posa en valor la qualitat del sistema públic de salut de Catalunya i la voluntat de promoure el consens i l’acord polític per garantir una sanitat pública universal, equitativa i de qualitat per a tots els ciutadans i ciutadanes del país com a eix essencial de l’estat del benestar i de la cohesió social en el marc d’un model sanitari propi arrelat històricament, socialment i territorialment, i que declara com a prioritat màxima assolir un acord ampli per millorar el finançament de les polítiques de salut que garanteixi que el model sanitari català podrà fer front als reptes de futur i assegurar-ne el caràcter universal i els principis d’equitat i qualitat. En aquest sentit, la Resolució esmentada reclama una acció decidida del Govern de la Generalitat orientada a millorar el finançament de la sanitat, reduint el diferen-cial de la despesa sanitària pública de prop de 2 punts del PIB que separa Catalunya de la mitjana dels països de la Unió Europea (UE)-15.

Així mateix, l’apartat V. Garantia de l’assistència sa-nitària insta el Govern, i específicament el Departament de Salut, a garantir de manera real i efectiva, d’acord amb el que estableix l’article 25 de la Declaració universal del drets humans, que cap ciutadà, amb independència de la seva situació legal i administrativa a Catalunya, no es vegi privat d’assistència sanitària i farmacèutica per motius econòmics, objectiu que s’ha d’articular, al meu entendre, mitjançant l’aprovació d’una norma amb rang de llei.

Igualment, l’apartat IX. Contractació amb els centres del SISCAT insta el Govern a aprovar un acord que autoritzi la creació d’un grup de treball integrat per experts en ma-tèria sanitària i de contractació, designats pel titular del departament competent en matèria de salut, encarregat d’elaborar, en un termini màxim de sis mesos, les bases d’un avantprojecte de text normatiu que transposi la Di-rectiva europea 2014/24/UE27 en allò que es refereix a la contractació de serveis sanitaris en el marc d’una llei cata-lana de contractació de serveis sanitaris i socials d’atenció a les persones, i possibiliti que els actuals convenis, con-tractes i autoritzacions formalitzats per a la gestió dels ser-veis sanitaris d’atenció primària, sociosanitària i de salut mental (inclosos els d’atenció a les addiccions) d’utilitza-ció pública d’àmbit comunitari es mantinguin vigents fins a l’entrada en vigor i implementació de la llei esmentada. Aquest acord fou adoptat pel Govern en data 23 de juny de 2015 i el grup de treball constituït a l’efecte ja ha executat hores d’ara l’encàrrec que se li va conferir.

La transcendència d’aquest apartat és molt destaca-da, ja que l’article 76 de la referida Directiva atorga un ampli marge de maniobra als estats membres de la UE i als poders públics subestatals amb competències en ma-

tèria d’execució i control dels serveis d’atenció a les per-sones (sanitaris, socials i educatius), com és el cas de la Generalitat de Catalunya, a fi de regular la contractació d’aquests serveis públics essencials de forma diferencia-da de la resta de serveis públics, vetllant perquè els po-ders adjudicadors tinguin en compte en el procediment d’adjudicació aspectes com la qualitat, la continuïtat, l’accessibilitat, la disponibilitat i l’exhaustivitat d’aquests serveis, als efectes d’assegurar els valors i els objectius propis dels models de salut, social i educatiu del país res-pectiu, i havent de preservar exclusivament els principis de transparència i igualtat de tracte.

Al mateix temps, l’article 77 de la Directiva de referèn-cia possibilita la reserva de contractes per a la prestació d’aquests serveis a les entitats amb vocació de servei pú-blic, que reinverteixen els beneficis en la consecució de llurs finalitats institucionals i en les quals els empleats o usuaris participen en la seva propietat o governança, fa-cilitant així que la prestació d’aquests serveis essencials s’ajusti als principis i garanteixi en la major mesura pos-sible els valors que inspiren els sistemes sanitari, social i educatiu propis de cada país.

Al meu entendre, l’oportunitat que ens ofereix la Reso-lució esmentada d’assentar les bases d’una llei d’ordenació de les prestacions sanitàries del SISCAT, en el marc de la nova Directiva comunitària sobre contractació pública, no es pot desaprofitar amb l’objectiu de regular l’accés i configurar definitivament les xarxes de centres i serveis sanitaris i sociosanitaris d’internament d’àmbit comuni-tari, i d’altres serveis sanitaris de caràcter complementari (com la rehabilitació ambulatòria, la diàlisi ambulatòria, l’oxigenoteràpia i el transport sanitari) i les prestacions del sistema sanitari d’utilització pública, establint un model de provisió de serveis sanitaris basat en la priorització dels dispositius vinculats a les entitats d’economia social (que compleixin els requisits de l’article 77 de la Directiva es-mentada), l’exclusió de les entitats de capital especulatiu i el lideratge dels serveis d’atenció primària com a porta d’entrada al sistema i base de l’atenció integral de les per-sones, encarregats de l’ordenació dels fluxos i la compra de serveis d’atenció sociosanitària, de salut mental (els serveis d’atenció a les addiccions inclosos) i d’atenció es-pecialitzada, en el marc d’una estratègia en la línia de les darreres reformes del National Health Service i dels ser-veis de salut suec i danès.

D’altra banda, cal destacar l’apartat XIX. Procés d’in-tegració dels serveis socials i sanitaris de la Resolució es-mentada, que insta el Govern perquè culmini el procés d’integració dels serveis sanitaris i socials en allò que fa referència a l’atenció a les persones amb necessitats d’aten-ció conjunta sanitària i social, la promoció de l’autonomia personal i l’atenció a la dependència, i presenti els instru-ments legals per fer efectiu el procés d’integració dels ser-

1717


veis sanitaris i socials, mitjançant la fusió dels organismes existents en matèria de planificació, compra i avaluació dels Departaments de Salut i de Benestar i Família en el marc d’un nou ens d’atenció sanitària i social integrada, sotmès a un lideratge únic, que ha de comptar amb repre-sentants dels governs locals en els seus òrgans de decisió i ha de rebre com a dotació mínima els recursos i serveis que ambdós departaments destinen a la promoció de l’au-tonomia personal i l’atenció a la dependència i a l’atenció de la cronicitat, a més dels que es considerin necessaris per garantir la posada en funcionament i la consolidació del sistema.

No qüestionaré l’oportunitat d’aquesta estratègia, que recull una vella aspiració impulsada sense èxit ja fa anys per tal de superar les limitacions d’una coordinació entre els serveis sanitaris i socials que des de sempre ha estat insuficient per resoldre els requeriments de les persones amb necessitats sanitàries i socials a l’ensems. Tanmateix, al meu entendre, més enllà de la creació d’un ens que aixo-plugui la planificació, la compra i l’avaluació dels serveis d’atenció a les persones que precisen conjuntament aten-ció sanitària i social cal, a més a més, sotmetre les pròpies polítiques sanitàries i socials a una estratègia i un lideratge únics que permetin l’abordatge de les necessitats de tots els ciutadans i ciutadanes en aquestes àrees essencials de l’estat del benestar des de la perspectiva de la més absoluta cohesió i congruència, tot avançant cap a un model d’aten-ció integral sanitària i social de les persones en la línia de les reformes dels països més innovadors.

Però a més a més de les iniciatives que recull la Re-solució de referència, cal regular els drets i deures de la ciutadania amb relació a la salut (individual i col·lectiva) i els serveis sanitaris mitjançant una norma amb rang de llei que integri i actualitzi la legislació en aquesta matèria recollida a la Llei General de Sanitat de 19862, la Llei Or-gànica de Protecció de Dades de 199928 i la Llei sobre els drets d’informació concernent la salut i l’autonomia del pacient, i la documentació clínica de 200129, així com tam-bé els drets a ésser atès en un temps màxim d’espera30 i a una segona opinió en determinats processos clínics31, re-gulats reglamentàriament, tot plegat amb especial atenció als col·lectius que requereixen d’una protecció especial.

També cal avançar decididament en l’estratègia de descentralització de l’ICS, dotant de personalitat jurídica pròpia els centres hospitalaris gestionats per aquest orga-nisme i els centres d’atenció primària compresos en cada una de les regions sanitàries o d’altres unitats territorials subregionals, mitjançant les fórmules jurídiques més adi-ents en cada cas (empreses públiques, consorcis, funda-cions, etc.) i impulsar una autèntica autonomia de gestió dels professionals sanitaris mitjançant l’establiment d’en-titats de base associativa constituïdes per professionals sa-

nitaris, tot superant els condicionants i les limitacions que la Llei de l’ICS de 200718 imposa a aquests efectes.

En aquest sentit, cal assenyalar que, tot i els lloables es-forços dels directius i els professionals de l’ICS per prestar els serveis en termes sostenibles i de qualitat, el volum dels recursos gestionats per l’ICS, la manca d’òrgans col·legiats de govern en l’àmbit dels hospitals, els centres d’atenció primària i els altres dispositius gestionats per aquest or-ganisme i l’absència d’una autonomia real de gestió per part dels professionals que hi presten els seus serveis res-ten sostenibilitat i eficiència a aquesta organització rígida, gegantina i de difícil governança, tal i com han posat de manifest les dades publicades per la Central de Resultats de l’Observatori del Sistema de Salut de Catalunya en els darrers anys i han recollit amb encert el Document sobre Propostes de Millora i Canvi per a l’Institut Català de la Salut (ICS)32 i el Manifest dels Col·legis Professionals Sani-taris sobre el Sistema Sanitari de Catalunya en el moment polític actual33, fet públic amb ocasió dels comicis del 27 de setembre de 2015.

Vint-i-cinc anys després de l’aprovació de la LOSC, i encara immersos en la crisi econòmica global més per-llongada i colpidora dels darrers lustres, res no justifica que no es prenguin decisions estratègiques a partir de re-sultats contrastats i s’avortin iniciatives ordenades a millo-rar la sostenibilitat i la qualitat dels serveis públics sota la pressió dels agents socials o la falsa amenaça de la priva-tització que amaga privilegis esbiaixats i enalteix la cultura del dèficit en perjudici d’una gestió pública sostenible.

Igualment cal revisar, al meu entendre, la Llei de Sa-lut Pública de 200934 amb l’objectiu de potenciar encara més el treball conjunt de la promoció de la salut i la pre-venció de la malaltia amb els serveis d’atenció primària i impulsar la protecció de la salut, la vigilància de la salut i la salut laboral com a sengles línies de treball de la salut en totes les polítiques, així com també la planificació, la comunicació i l’avaluació dels riscs alimentaris, raciona-litzant i especialitzant els dispositius que intervenen en el control de la cadena alimentària, conjuntament amb els altres departaments, amb les entitats municipalistes i amb la resta d’administracions públiques amb competències concurrents, i conferir personalitat jurídica pròpia a amb-dues organitzacions.

Finalment, cal dotar el model d’instruments que ga-ranteixin la professionalitat, el bon govern, la transparèn-cia, l’avaluació, el retiment de comptes i la qualitat demo-cràtica en tot el sistema.

EpílegCertament, la LOSC ens ha dotat d’un model sanitari uni-versal, gratuït, equitatiu i sostenible, que té les seves arrels en la Llei de Bases per a l’Organització dels Serveis de Sa-nitat i Assistència Social7 i la Llei de Coordinació i Control

1818


Sanitari Públics8, ambdues de 1934, i que ha configurat un sistema sanitari mixt de col·laboració públic-privat con-gruent amb un país que ha hagut de suplir històricament, i encara ara, la manca d’inversions públiques de l’Estat so-bre la base de l’esforç de les entitats del tercer sector i la iniciativa privada; un model basat en la diversitat de for-mes de gestió perquè sigui més eficient i més sostenible, més solidari i de qualitat, que ha estat un referent per a la resta de comunitats autònomes de l’Estat espanyol, així com per a diversos països europeus i llatinoamericans, i que ens ha permès afrontar les retallades i els reptes d’una conjuntura econòmica punyent sense el cost social que comporta el tancament de dispositius i la pèrdua de llocs de treball, tot mantenint la qualitat de l’assistència i la sa-tisfacció dels ciutadans i ciutadanes.

Per això cal commemorar, sense envaniment però amb orgull, el vint-i-cinquè aniversari de l’aprovació de la LOSC, una llei que té un passat fruitós, un present sa-ludable i una projecció de futur certa i inequívoca, i que basteix un model sanitari que és un instrument valuós de cohesió social i solidaritat i un bastió de l’estat del benes-tar a casa nostra.

Tanmateix, aquest aniversari és una ocasió excepcional per analitzar amb rigor, de forma exhaustiva i sistemàtica els punts forts i els punts febles del model sanitari català que la llei configura. Es tracta d’identificar aquells aspec-tes susceptibles de millora i promoure un consens des del punt de vista tècnic per millorar la LOSC a fi d’afrontar els reptes del futur i, si escau, formular una llei d’ordenació sanitària que inclogui l’àmbit social i l’integri, tot plegat en clau d’estructura d’Estat.

Aquest objectiu, en un context de radicalització dels posicionaments polítics i sindicals, es fa difícil d’assolir en seu parlamentària. Contràriament, resulta més versem-blant per mitjà de l’anàlisi i la reflexió d’especialistes se-leccionats rigorosament pel seu coneixement del sistema sanitari i social, la seva vàlua intel·lectual, la seva capacitat prospectiva i estratègica i la seva solvència reconeguda en cadascun dels vessants de la salut i socials i les àrees del coneixement que hi són vinculades.

Les seves reflexions sobre el sistema sanitari català i les seves propostes de millora cal que es recullin de forma ordenada i que conformin uns materials que, convenient-ment sistematitzats, han de servir de base a la tasca par-lamentària de revisió de la Llei per tal d’ajustar el model sanitari català en allò que sigui menester, integrar-lo amb el model de serveis socials del país i dotar-lo de la capaci-tat de resposta necessària per fer front a les exigències del futur.

D’altra banda, el vint-i-cinquè aniversari de la LOSC és un bon motiu per difondre als ciutadans i ciutadanes, i a la societat en el seu conjunt, el sistema sanitari català per-què en coneguin els seus trets essencials i el valorin com

un dels principals instruments de progrés i cohesió social i un dels bastions més rellevants de l’estat del benestar a casa nostra.

Des d’aquestes línies m’adreço als agents del sistema de salut de Catalunya perquè, aprofitant l’aniversari de la LOSC, adoptin l’estratègia exposada i facin seu el doble objectiu proposat. La difusió del model entre els ciutadans i ciutadanes i la seva anàlisi crítica des del coneixement i el rigor són, al meu entendre, la millor orientació que hom pot donar a l’aniversari d’una llei rellevant en el passat, plena de salut hores d’ara i amb una projecció de futur ine-quívoca, si és convenientment revisada en allò que calgui.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Llei 15/1990, de 9 de juliol, d’ordenació sanitària de Catalunya

(DOGC núm. 1324, de 30.07.1990).2. Llei 14/1986, de 25 d’abril, General de Sanitat (BOE núm. 102, de

29.04.1986).3. Llei 12/1983, de 14 de juliol, d’Administració Institucional de la

Sanitat i de l’Assistència i els Serveis Socials de Catalunya (DOGC núm. 345, de 15.07.1983).

4. Decret 202/1985, de 15 de juliol, de creació de la Xarxa Hospitalària d’Utilització Pública (DOGC núm. 568, de 29.07.1985).

5. Decret 84/1985, de 21 de març, de mesures per a la reforma de l’atenció primària de salut a Catalunya (DOGC núm. 527, de 10.04.1985).

6. Ordre del Departament de Sanitat i Seguretat Social de 18 de novem-bre de 1985, per la qual es regula l’estructura orgànica de direcció, gestió i administració de les institucions hospitalàries de la Seguretat Social a Catalunya (DOGC núm. 621, de 04.12.1985).

7. Llei de Bases per a l’organització dels serveis de Sanitat i Assistència Social de Catalunya de 10 de juliol de 1934.

8. Llei de coordinació i control sanitari públics de 10 de juliol de 1934. 9. Llei 11/1995, de 29 de setembre, de modificació de la Llei 15/1990,

de 9 de juliol, d’ordenació sanitària de Catalunya (DOGC núm. 2116, de 18.10.1995).

10. Decret 36/1997, de 18 de febrer, pel qual s’estableixen normes en relació amb els estàndards de qualitat per a la contractació de serveis sanitaris en l’àmbit del CatSalut (DOGC núm. 2337, de 24.02.1997).

11. Regulada actualment pel Decret 5/2006, de 17 de gener, pel qual es regula l’acreditació de centres d’atenció hospitalària aguda i el pro-cediment d’autorització d’entitats avaluadores (DOGC núm. 4554, de 19.01.2006) i pel Decret 86/2014, de 10 de juny, pel qual s’estableix el sistema d’acreditació dels equips d’atenció primària (DOGC núm. 6642, de 12.06.2014).

12. Decret 118/2014, de 5 d’agost, sobre la contractació i prestació de serveis sanitaris amb càrrec al Servei Català de la Salut (DOGC núm. 6681, de 07.08.2014).

13. Decret 196/2010, de 14 de desembre, del sistema sanitari integral d’utilització pública de Catalunya (SISCAT) (DOGC núm. 5776, de 16.12.2010).

14. Llei 15/1997, de 25 d’abril, sobre habilitació de noves formes de gestió del Sistema Nacional de Salut (BOE núm. 100, de 26.04.1997).

15. Llei 11/1995, de 29 de setembre, de modificació de la Llei 15/1990, de 9 de juliol, d’ordenació sanitària de Catalunya (DOGC núm. 2116, de 18.10.1995).

16. Establert actualment al Reglament (UE) núm. 549/2013, del Parla-ment Europeu i del Consell de 21 de maig de 2013, relatiu al Sistema Europeu de Comptes Nacionals i Regionals de la Unió Europea (SEC 2010) (DOUE L 174, de 26.06.2013).

17. Llei 7/2011, de 27 de juliol, de mesures fiscals i financeres (DOGC núm. 5931, de 29.07.2011).

1919


18. Llei 8/2007, de 30 de juliol, de l’Institut Català de la Salut (DOGC núm. 4940, de 03.08.2007).

19. Llei 7/2003, de 9 de desembre, d’ordenació sanitària de Galicia (DOG núm. 246, de 19.12.2003).

20. Llei Orgànica 6/2006, de 19 de juliol, de reforma de l’Estatut d’Autonomia de Catalunya (BOE núm. 172, de 19.12.2006).

21. Moció 190/X del Parlament de Catalunya, sobre la situació de la sanitat (BOPC 521).

22. Resolució 950/X del Parlament de Catalunya, sobre la utilització de personal i recursos públics en la gestió privada de la sanitat (BOPC 507), punt c).

23. Resolució 950/X del Parlament de Catalunya, sobre la utilització de personal i recursos públics en la gestió privada de la sanitat (BOPC 507), punt e).

24. Moció 150/X del Parlament de Catalunya, sobre el projecte VISC + (Més Valor a la Informació de Salut de Catalunya).

25. Moció 203/X del Parlament de Catalunya, sobre la gestió sanitària i la utilització de mitjans públics (BOPC 566).

26. Resolució 1069/X del Parlament de Catalunya, sobre el sistema públic de salut (BOPC 610).

27. Directiva 2014/24/UE del Parlament Europeu i del Consell, de 26 de febrer de 2014, sobre contractació pública i per la qual es deroga la Directiva 2004/18/CE (DOUE L 94, de 28.03.2014).

28. Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal (BOE núm. 298, de 14.12.1999).

29. Llei 21/2000, de 29 de desembre, sobre els drets d’informació con-cernent la salut i l’autonomia del pacient, i la documentació clínica (DOGC núm. 3303, de 11.01.2001).

30. Decret 354/2002, de 24 de desembre, pel qual s’estableixen els ter-minis màxims d’accés a determinats procediments quirúrgics a càr-rec del Servei Català de la Salut (DOGC núm. 354, de 08.01.2003) i disposicions concordants.

31. Decret 125/2007, de 5 de juny, pel qual es regula l’exercici del dret a obtenir una segona opinió mèdica (DOGC núm. 4899, de 07.06.2007).

32. Col·legi Oficial de Metges de Barcelona (COMB). Document sobre Propostes de Millora i Canvi per a l’Institut Català de la Salut (ICS). Barcelona: Col·legi Oficial de Metges de Barcelona; Març 2015.

33. Manifest dels Col·legis Professionals Sanitaris sobre el Sistema San-itari de Catalunya en el moment polític actual. Subscrit en data 8 de setembre de 2015 pel Consell de Col·legis de Metges de Catalu-nya, el Consell de Col·legis d’Infermeres i Infermers de Catalunya, el Consell de Col·legis de Farmacèutics de Catalunya, el Consell de Col·legis de Veterinaris de Catalunya, el Col·legi d’Odontòlegs i Es-tomatòlegs de Catalunya, el Col·legi de Psicologia de Catalunya, el Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya, el Col·legi de Podòlegs de Catalunya i el Col·legi de Terapeutes Ocupacionals de Catalunya.

34. Llei 18/2009, de 22 d’octubre, de salut pública (DOGC núm. 5495, de 30.10.2009) i disposicions concordants.

20


La teoria de la hisenda pública distingeix, seguint nomen-clatura anglosaxona, la provisió de la producció pública. Provisió implica responsabilitat i finançament, qui tutela regula i dóna la cara davant dels ciutadans, mentre que producció trasllada la qüestió de la prestació del servei a la funció productiva, de combinar gerencialment inputs i tecnologia al servei dels outputs subministrats. Els eco-nomistes separem així l’eficiència tècnica i productiva de l’assignativa. En el món sanitari es diferencien els outputs de les tasques assistencials, dels outcomes o resultats en millora de la salut. L’assignació eficient requereix contem-plar el tot per sobre de les parts. Els outputs són parts que en el contínuum assistencial requereixen de major tutela i coordinació. I tot i l’intent de les noves modalitats de fi-nançament sanitari de pagament per performance, la fun-ció de provisió mai no podrà deixar de ser una responsabi-litat pública en un sistema sanitari com el nostre.

Al nostre país, la realitat recull la història que ha ge-nerat un sistema en què el quadre de comandament és en mans del Departament de Salut, amb un òrgan gestor de l’assegurament col·lectiu i un conjunt de prestadors pú-blics o no, subministradors de serveis. És el pas de les tas-ques assistencials procedent de la combinació d’inputs per a l’assoliment d’outputs assistencials, que en el seu conjunt s’adrecen a la consecució d’outcomes o resultats finals en termes de millores de salut. Una xarxa d’utilització pública (avui SISCAT) i una compra ordenada de serveis són els pilars d’un sistema en què poc més de la meitat de l’aten-ció especialitzada es regeix per esquemes de producció es-tatutària administrativa. Des d’alternatives organitzatives alienes al lucre mercantil, d’accionistes profans al sistema sanitari o de capital borsari que pretén el dividend finan-cer i d’un patrimoni absent del capital humà del que es fa acompanyar, es concerten a Catalunya bona part dels serveis mantenint a la producció una màxima autonomia organitzativa. La concertació suposa una mena de fran-quícia sanitària que respecta la capacitat de decidir portes

La LOSC vint-i-cinc anys després

Guillem López Casasnovas

Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.

endins pel que fa a la producció més gerencial, tot i re-forçant la tutela i jerarquia portes enfora per la banda del franquiciador.

La teorització d’aquella base de partida fou feta ara fa vint-i-cinc anys per la Llei d’Ordenació Sanitària de Cata-lunya (LOSC). S’establia un punt de partida que es volia consolidar sobre la base de l’autonomia de les parts i la compra de serveis de la mà d’un finançador que deia esta-blir una competència simulada dirigida: simulada, ja que el tret de fallida era marginal (la no renovació anual del concert en els termes anteriors), i dirigida, pel fet que es podien variar per part del finançador els balanços assis-tencials. I un cop desplegats els contractes, el compromís de respectar l’acord sense discrecionalitat en els mecanis-mes de producció i finançament havia de donar l’estabili-tat que tot bon sistema sanitari exigeix. En general, aquest procés es produïa sovint amb la incomprensió de qui espe-rava que el finançament garantís sempre i en tot lloc l’es-tructura productiva i el personal i de qui veia en tot això la porta oberta a la privatització, considerant, per exemple, aquells llits concertats com a llits “privats” (llits que de fet pertanyien a consorcis públics, municipals, mutualitats, ordes religioses o cooperatives). I si en aquest quadre de partida s’hi ha colat cap anomalia, aquesta s’ha degut a la falta conjuntural de resposta mutual a una necessitat que les pròpies corporacions de professionals exigien dels po-ders públics abans de perdre el seu lloc de treball i han reclamat al finançador que fes extensiva l’anterior forma de concertació a les entitats privades adquirents de dispo-sitius parapúblics en fallida.

El sistema sanitari avuiDesprés de vint-i-cinc anys són problemes vigents d’adap-tació de la LOSC a la realitat social, sobretot els relatius a la governança. Respondre als nous reptes que té plante-jats avui la sanitat catalana passa pel reconeixement que la despesa sanitària total continuarà creixent. No ho farà però previsiblement al mateix ritme el component públic finançat amb impostos. És probable, doncs, que la bretxa obri el finançament públic a la incorporació de múltiples taxes (copagaments o pagaments amb deduccions fiscals) i preus públics per reforçar precisament el mateix sistema públic. Per la banda de la despesa, el seu control ha de te-nir com a camp d’observació més important la variabilitat de les pràctiques clíniques, de les quals no es para de te-

Correspondència: Prof. Guillem López CasasnovasUniversitat Pompeu FabraC/ Ramon Trias Fargas, 25-2708005 BarcelonaTel. 935 421 661Adreça electrònica: [email protected]àgina web: http://www.upf.edu/pdi/cres/lopez_casasnovas


2121

GUiLLem LóPez CAsAsnovAs - LA LosC vinT-i-CinC Anys desPRés

nir més i nova evidència. La descentralització (territorial, funcional) dóna oportunitats d’experimentar i innovar: en aquest sentit, no és part del problema, sinó de la solució, de la pluja d’innovació disruptiva que amenaça el sector. Tot i les queixes d’alguns que diuen que s’està produint un trencament de la cohesió, per afavorir la recentralitza-ció, en el conjunt de l’Estat espanyol, no tenim 17 sistemes territorials de salut sinó tres o quatre maneres d’entendre la sanitat pública, amb tendències ‘a la catalana’ (sobre la base de la compra de serveis concertats), ‘a la valenciana’ (concessionant la gestió integral dels serveis), ‘a la madri-lenya’ (iniciatives publicoprivades, sobretot en equipa-ments) i ‘a l’andalusa’ (reforçant aparentment l’intervenci-onisme públic). Els bascos juguen lliga a part en les seves apostes d’orientació cap als malalts crònics des del seu privilegi financer. En tot cas, més enllà de la territorial, la descentralització funcional ha de recuperar la coordinació que afavoreixi la continuïtat assistencial, des de la gestió d’episodis i de les contingències poblacionals per la pèr-dua de salut. Això es pot fer millor per part de proveïdors consorciats amb autonomia organitzativa i finançament prospectiu (de base poblacional). Ho ha d’acompanyar, certament, la priorització, a l’ADN de l’economia de la sa-lut. Però entre l’assessment (com a valoració objectivable) i l’appraisal (amb la valoració al nivell operatiu de les rea-litats concretes) hi ha camp per construir partenarietats i fórmules de risc compartit entre proveïdors i finançadors. La descentralització de tercera generació, la institucional, envers organitzacions amb més autonomia que puguin incorporar serveis privats al seu si, farà despertar, en un sentit o un altre, un sector privat avui indecís sobre si li convé coexistir amb el públic, col·laborar, substituir-lo o complementar-lo.

En general, la sanitat catalana està avui bastant lost in translation. El problema no és tant la separació entre provi-sió i producció efectiva, ni tan sols entre la propietat del pa-trimoni (públic) i la gestió (privada, dels professionals) —proposada i posposada reforma a l’Hospital Clínic—, com que el regulador introdueixi credibilitat en els mecanismes d’assignació de recursos i en el control. La qüestió a deba-tre és quins incentius es donen per tal d’assolir una major eficiència. Per això, res sembla possible sense la implicació dels professionals i el seu aterratge a la gestió clínica. L’auto-nomia organitzativa és per això clau: si els incentius es vo-len forts, i alhora això es correspon amb un grau de control també superior, una transferència de risc assumible seria adequada. Per adequar el sistema a la nova realitat caldria pactar algunes d’aquelles prescripcions per bé de mantenir el que té de bo el model català en tots aquells assoliments que es puguin sostreure del debat partidista.

Certament, un gran pacte nacional de la salut ja s’ha intentat i ha fracassat, a la legislatura anterior. La prepa-ració dels treballs comportaren un greu error per l’ex-

cessiva implicació política a la qual es veié sotmès des de bon començament. Hauria estat millor posar a treballar els continguts per part dels tècnics, si es vol consensuats aquests políticament, però experts, i després retornar-ne les conclusions als polítics, per justificar si era el cas el seu desacord i proposar les esmenes que les fessin accepta-bles. Així es va fer, si més no, amb el Pacte Nacional per a la Recerca i la Innovació, d’èxit reconegut. Començar a l’inrevés, des de posicionaments polítics, sindicals i pa-tronals, va vincular opinions a prejudicis, més difícilment reversibles des de les proposicions inicialment formula-des per polítics i davant d’altres polítics. No ens podem ja fiar, doncs, d’un pacte nacional de salut —un cartutx cremat— que en qualsevol cas, tal com es va plantejar, era una missió impossible. Malgrat això, són del tot necessaris alguns canvis de direcció a l’actual dinàmica. Com diem, la LOSC, amb vint-i-cinc anys a les seves espatlles, s’hauria de repensar en clau d’una nova governança i ubicar cor-rectament els òrgans de participació, consells de direcció i junta efectiva d’accionistes, de manera coherent al que suposa l’iter que va des del Govern (i Departament d’Eco-nomia, accionista), Departament de Salut (guia i direc-ció), CatSalut (cobertura de serveis) i proveïdors (propis i participats). En el cas concret dels ens participats, la inter-venció pública ha de ser sens dubte de natura diferent a la dels propis, segons sigui la responsabilitat de la propietat en el supòsit de dificultat financera.

Són també notòries les mancances de clarificació d’un model que sembla ho empara tot, amb una discrecionali-tat que qüestiona fins i tot la seva natura: varietats tipus Barnaclínic —o d’elements privats dintre d’organitzacions públiques—, concursos totalment oberts a la iniciativa privada a l’assistència primària i/o amb compres direc-tes a l’assistència especialitzada; consorcis avui en mans d’una sola administració o fundacions —rebutjades en un cas i valorades en altres— enfront de societats mercantils, etcètera. Les incoherències i contradiccions del passat les va poder amagar un creixent finançament, mentre que la contenció/reducció present les fa emergir i les dotarà de transcendència política davant de l’opinió pública.

En favor d’una nova revisióLa història d’èxit del sistema sanitari català no l’hauria de poder arruïnar la necessitat de fer-ne crítica. El problema és que la visualització dels assoliments, feta des de la po-lítica o de les patronals del sector, no té credibilitat. No llueix així ni el propi esforç en el retre comptes fet avui amb les centrals de balanços i de resultats o del que puguin valorar organismes internacionals, si aquests es comuni-quen per boca política. Cal pensar en donar sortida als valors del sistema per la banda de qui més credibilitat pot tenir: decisors clínics clau, professionals de prestigi, de la recerca, de l’acadèmia i dels usuaris, sense menystenir el

2222


que poden representar les associacions en aquesta direc-ció, que hauria d’exigir per a bé de tots que el límit és la politiqueria sanitària i la contaminació de càrrecs polítics, que a molts nivells el sistema avui encara empara.

El criteri de representació segons el risc financer su-portat no avala la presència de les administracions locals i d’altres fundacions ciutadanes a certs òrgans de govern. Altra cosa és dotar la representació amb sensibilitat local. Així mateix no s’entén què fan al consell de direcció de CatSalut sindicats i proveïdors. La via de descentralització de responsabilitats i transferència de riscos, on i quan si-gui possible, ha de facilitar la creació de societats de gestió

dels propis professionals que són qui millor pot adminis-trar la restricció pressupostària i afrontar raonablement les expectatives dels usuaris a efectes de racionalitzar les prestacions sanitàries d’una manera millor argumentada.

En aquestes hores extraordinàries, cal seguir pensant com dotar de continguts les estructures noves per al man-teniment i millora del model sanitari català, pactar acords i desacords polítics i, des del sentit ciutadà, minimitzar les probabilitats que les circumstàncies ens portin als pitjors d’entre els resultats.

23


IntroduccióEn aquest article es vol constatar la necessitat i la impor-tància d’una anàlisi crítica retrospectiva, amb mirada de futur, del sistema sanitari català 25 anys després de l’apro-vació del marc normatiu específic català: la Llei d’Ordena-ció Sanitària de Catalunya (LOSC).

En moments de canvis cal reafirmar el que caldria mantenir per consolidar, modernitzar, adaptar i reformar a curt termini i en un horitzó 2020 i 2030. De no fer-ho, el deteriorament progressiu o el rupturisme cap al buit, el re-lativisme simplificador, líquid, amb poca anàlisi de resul-tats i de models comparats s’imposaran. Els resultats del model sanitari comparat amb estàndards internacionals són bons en qualitat, equitat i eficiència amb cost baix.

Caldria valorar positivament, amb orgull, l’anticipació del sector salut a Catalunya per dotar-se d’instruments le-gislatius propis, amb amplis consensos durant més de 30 anys i bons resultats. Cal recordar que el sistema educatiu català no disposà de llei educativa pròpia fins el 2009 (Llei d’Educació de Catalunya), gairebé vint anys més tard que la LOSC.

La proposta de l’autor J. L. Lafarga, advocat redactor de la LOSC i especialista en dret a la salut és per a mi un incentiu per a debatre l’evolució històrica, fer una lectura acurada del present i, sobretot, contribuir a fer propostes reformistes del model sanitari de Catalunya.

Marc sanitari, normatiu i polític, català i espanyolLa LOSC, aprovada per ampla majoria el 1990 (per tots els grups excepte el PSC-PSOE), va suposar normativit-zar un model sanitari amb característiques pròpies basat en antigues arrels històriques. Cal reconstruir i reafirmar el relat cert que el model sanitari català no és patrimoni exclusiu de cap formació política sinó que beu d’un mo-del social català amb una societat civil i un municipalisme fortament implicat des de fa segles amb l’assistència sani-tària i social. I que el concepte de bé públic sanitari no és

Propostes reformistes del model sanitari català

Marina Geli

Metgessa internista. Consellera de Salut 2003-2010. Sant Gregori.

sinònim d’administració sanitària sinó de vocació pública, exercida des de la Generalitat, des dels ajuntaments, des del tercer sector sanitari i des d’una economia social, reli-giosa, mutual i professional diversa.

El sistema sanitari català ha preservat una herència de segles de centres i hospitals de proximitat, de beneficència des de l’edat mitjana. I va ser la Mancomunitat de Cata-lunya, el 1914, qui elaborà la política sanitària i social de 1914 a 1924.

La II República legislà la Llei de Bases per a l’Organit-zació dels Serveis de Sanitat i Assistència Social (1934), en molts aspectes encara vigent avui, que ni el llarg fran-quisme estroncà en la seva totalitat. Cal recordar la for-talesa modernitzadora, descentralitzada, de la política sanitària republicana. Fins i tot es legalitzà el dret a la in-terrupció de l’embaràs.

La dictadura franquista optà per un model centralitzat, estatista, poc comunitari, uniformista, de grans ciutats sa-nitàries, i promulgà la Llei de Bases de la Seguretat Social el 1963. En paral·lel, a Europa durant els 40 anys de fran-quisme, sota la voluntat d’un model social europeu, els es-tats decideixen entre dos models, inspirats en Beveritge o Bismark: sistema nacional de salut o sistema de seguretat social (assegurament), centralista o descentralitzat.

Amb la recuperació de l’autogovern, amb el president Tarradellas i el govern de concentració, es recuperà l’es-perit del republicanisme cívic i s’optà per reclamar les competències sanitàries ja en l’Estatut d’Autonomia de Catalunya de 1979. I en el mapa sanitari de 1980 s’incor-poraren a la xarxa sanitària i social tots els centres amb vocació de servei públic, de titularitat pública o privada.

I, de nou, Catalunya marcà amb antelació el camí d’un model sanitari espanyol descentralitzat a les comunitats autònomes (CA), inicialment a les històriques i, a partir de 2002, a totes. Catalunya, en realitat, s’orientà cap un model federal de sistema de salut però sense una Espanya política, social, fiscal i organitzativa federal. Aquest fet ha estat en 30 anys el nucli dels conflictes i de la insuficiència financera, de la falta de sobirania legislativa i política del model sanitari català i, probablement, de les dificultats de governança del model sanitari espanyol.

La Llei General de Sanitat (LGS) (1986, essent ministre Ernest Lluch), aprovada per PSOE, CiU, PNV, CCA i PCE i amb els vots contraris d’Aliança Popular, apostà per un model de Sistema Nacional de Salut (SNS), com els països

Correspondència: Marina Geli i FàbregaCal Ros, Barri de l’Església, s/n17150 Sant Gregori (Girona)Mòbil 607 074 900Adreça electrònica: [email protected]


2424


escandinaus i el Regne Unit, descentralitzat a les CA. Un sistema finançat per impostos i no per les cotitzacions a la Seguretat Social, que deixà sense abordar alguns temes substantius pendents fins l’actualitat.

L’LGS va suposar, malgrat aspectes substantius sense resoldre, almenys un marc legislatiu de dret de la ciuta-dania, d’accés universal i d’estabilitat en el temps. Durant 30 anys, a Espanya no s’ha liderat cap nova llei sanitària malgrat les alternances polítiques. Un del nuclis de con-sens —la universalitat de l’atenció— es modificà el 2012, amb el Partit Popular al govern, que per la via del Real Decreto-ley 16/2012 va tornar a vincular el dret a l’atenció sanitària de finançament públic a la condició d’assegurat i beneficiari de la Seguretat Social. Sense cap suport polític es va modificar l’assegurament sense alterar el sistema de finançament (impostos).

Des de 1986 no s’han resolt aspectes bàsics en el mo-del sanitari espanyol i, en conseqüència, el català: la go-vernança del sistema (el Consell Interterritorial del Siste-ma Nacional de Salut, més semblant a un parlament que a un govern compartit), el finançament real del sistema (cartera única, decisió estatal i finançament autonòmic), la vinculació encara patrimonial (els edificis transferits continuen essent propietat de la Tresoreria General de la Seguretat Social), el mutualisme dels funcionaris, el res-cabalament de pacients estrangers, les mútues laborals i la convivència dins del sistema de relacions de treball estatutàries amb d’altres de naturalesa laboral.

Per tant, el model sanitari català i la seva sostenibilitat organitzativa han quedat minvats per la falta de sobira-nia financera, legislativa, organitzativa i política. I alhora, progressivament des 1992, any d’integració d’Espanya a la Unió Europea, les decisions de política europea afecten el sistema sanitari català sense cap interlocució directa, ja que són els estats membres de la Unió Europea els que de-cideixen. Les limitacions del dèficit públic han tingut con-seqüències negatives pressupostàries en la despesa pública sanitària els darrers anys de crisi econòmica.

Valoració, vigència i reformes: de la Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya (LOSC) a la nova Llei de Salut (salut i social), 25 anys desprésLa LOSC (1990) dóna un marc jurídic propi a un mo-del sanitari català complex construït durant anys sota el paraigua ja de l’LGS. Durant els 25 anys de vigència ha permès reformes amb mínimes modificacions del propi text, amb una clara continuïtat institucional en el decurs dels canvis polítics i amplis consensos almenys durant 20 anys.

La primera clara aportació va ser la separació de fun-cions entre la política (Departament de Salut), la funció compra (Servei Català de la Salut [SCS]) i la provisió

(atenció primària, Xarxa Hospitalària d’Utilització Públi-ca [XHUP] i, des de 2010, xarxes d’internament, comuni-tària i de transport públics que composen el Sistema Sani-tari Integral d’Utilització Pública de Catalunya [SISCAT]).

Aquesta decisió política i organitzativa, vigent i cabdal, cal que sigui concretada de nou per reforçar i clarificar les tres funcions de govern, amb garanties de prestació, amb qualitat, equitat i eficiència, i de gestió.

El Departament de Salut és el responsable de les po-lítiques que les lleis li atorguin amb instruments per exercir-les. Les seves funcions són de govern, d’autori-tat-inspecció, d’acreditació, d’ordenació i de planificació estratègica i d’avaluació de la qualitat. El Departament ha de disposar de consells de govern participats amb els ajun-taments, professionals, organitzacions ciutadanes i de pa-cients i familiars, del sector i l’acadèmia, a escala nacional, regional i de sector.

El Pla de salut, el mapa sanitari, de salut pública i so-ciosanitari, els plans directors i els programes són els ele-ments de planificació estratègica indelegables de l’autori-tat sanitària, el Departament de Salut. Aquest compta, per les decisions de política de salut i social i pressupostàries plurianuals, amb la informació i els indicadors d’avalua-ció a través de l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries (Catalunya va crear l’Agència d’Avaluació de Tecnologi-es Sanitàries fa 25 anys, evolucionada a l’AQuAS, embrió del NICE —Nacional Institute for Health amb Care Ex-cellence— català, amb criteri tècnic independent). Els ins-truments de planificació estratègica del Departament de Salut han de fer-se operatius a través d’un pla de servei i un pla d’inversions arquitectòniques, tecnològiques, de re-cerca i innovació, de sistemes d’informació i comunicació (TIC) i d’acords retributius dels professionals. Requereix pressupostos plurianuals 2016-2020 i plans d’inversions i planificació de les necessitats de professionals sanitaris 2016-2030.

L’SCS ha de ser visualitzat com l’asseguradora pública garant que tots els ciutadans i ciutadanes i la comunitat rebin, amb qualitat i equitat, les prestacions de la carte-ra pública, de salut pública, assistencials i sociosanitàries. L’SCS assigna recursos econòmics sota les directrius polí-tiques del Departament de Salut i del pressupost aprovat pel Parlament de Catalunya. El contracte entre l’SCS i el territori (assignacions capitatives a les regions i als sec-tors sanitaris) i les entitats que formen part del SISCAT obliga les dues parts, i el responsable del seu compliment, per delegació del Departament de Salut, és l’SCS. Aquest, a través de la planificació operativa i dels indicadors de la gestió, de la central de resultats i de la central de balan-ços econòmics farà seguiment de la qualitat, de l’equitat i de l’eficiència. Anualment, amb total transparència, retrà comptes dels contractes, de les assignacions pressupostà-ries i dels resultats.

2525

MARinA GEli - PRoPoStES REFoRMiStES dEl ModEl SAnitARi CAtAlà

Els diversos proveïdors del sistema sanitari català, integrats dins el SISCAT, gestionen els recursos que l’autoritat sanitària decideixi i l’SCS els contracti. En els darrers anys s’han suscitat molts debats entorn la ges-tió sanitària. Uns volen tornar a models uniformistes tipus Institut Nacional de la Seguretat Social (INSS), per decidir la condició d’assegurat i beneficiari de les prestacions, i INSALUD per a la provisió de la carte-ra de serveis. A Catalunya aquesta visió uniformadora que concep la cosa pública de forma reduccionista com només allò que està regulat pel dret administratiu i que és prestat per funcionaris públics, vol reduir la presta-ció dels serveis de la carta pública a un únic proveïdor: l’Institut Català de la Salut (ICS) (creat el 1983 i trans-format en empresa pública per llei aprovada per una-nimitat el 2007). S’ha qüestionat el model empresarial públic i de tercer sector sanitari, des de posicions ide-ològiques oposades, quan aquestes fórmules de la ges-tió sanitària han aportat elements de descentralització, desconcentració i autonomia de gestió i han permès una millor adaptació de les organitzacions prestadores de serveis a les necessitats de les poblacions i de territo-ris molt diversos.

Cal, doncs, debatre i recordar que el sistema sanitari català, en la seva vessant de provisió diversa que recull una llarga i fructífera herència, continua essent vigent per tro-bar la millora contínua.

Cal destacar que el sistema sanitari català des dels anys vuitanta va optar per liderar un espai sociosanitari que, amb els anys, ha sigut rellevant per a l’atenció a la croni-citat, a l’envelliment de la població i a l’acompanyament al tram final de la vida. L’acreditació del sistema sanitari a la dècada dels vuitanta va consolidar serveis sociosanita-ris que varen ser la base del posterior programa “Vida als anys” i de posteriors plans directors sociosanitaris, llavors de la integració social i sanitària en l’atenció més huma-nitzada de proximitat de les persones grans o amb depen-dència. Així mateix, cal ressaltar els programes de cures pal·liatives, amb reconeixement i lideratge internacionals.

La transposició de la Directiva europea 2014/24/UE, en referència a la contractació pública de serveis d’aten-ció a les persones —sanitaris i socials—, ha d’esdevenir una oportunitat de blindar, a través del consens, un mo-del de provisió, especialment d’atenció primària i salut mental, que s’identifica amb l’essència del model sanitari català. Sense necessitat de licitacions públiques aquesta part substantiva del sistema podrà ser gestionada per en-titats públiques i per entitats privades del tercer sector sense afany de lucre, de l’economia social empresarial o professional (EBA). Comparteixo amb l’autor la trans-cendència que Catalunya legisli l’any 2016, tal com per-met la UE als poders públics subestatals, en matèria de provisió sanitària i social, per atorgar a l’atenció primària

i comunitària el paper central de lideratge del sistema i l’inici del treball integral entre els serveis sanitaris i so-cials amb base territorial. La millora de l’accessibilitat, el treball conjunt sanitari i social per combatre les desi-gualtats socials i de salut i una aposta humanitzada, de proximitat, comunitària, en l’atenció de les persones amb dependència obliguen a reforçar per la via de la contrac-tació i de l’assignació de recursos l’atenció sanitària i so-cial comunitàries.

Caldrà revisar els instruments de govern i d’autono-mia de gestió i financera (molt condicionats per l’aplicació del sistema europeu de comptes SEC), del sector d’entitats públiques sanitàries de la Generalitat, i dels ajuntaments o dels dos, desenvolupats en els darrers 25 anys en el sistema sanitari públic de Catalunya, sota la LOSC: per uns, titllats d’opacs; per altres d’obsolets davant les entitats privades d’economia social o de mercat; per altres, però, impres-cindibles i útils, però amb necessitat de recuperar el sentit prínceps d’autonomia al servei de millors resultats de qua-litat, equitat, eficiència i participació de la societat, dels ajuntaments i dels professionals.

Caldrà una reflexió especial i propostes d’acord en re-lació a la gran empresa pública sanitària ICS, que gestio-na més del 40% dels recursos sanitaris públics, té 36.000 professionals sanitaris i el 80% de l’atenció primària. Si els principis inspiradors de la Llei de l’Institut Català de la Sa-lut (2007) de descentralització, desconcentració i autono-mia de gestió són vigents, caldrà acordar els instruments per fer-ho possible lluny de les inèrcies i del dogmatisme i segrest de les paraules. Aquests haurien de ser debats sobretot tècnics per trobar les fórmules perquè cada àrea bàsica de salut (ABS) o cada hospital pugui gaudir de les mateixes capacitats que altres per a l’autonomia, el pacte amb els professionals i els acords amb base territorial.

La filosofia de la LOSC, que considero no només vigent sinó a reforçar, volia atorgar a les entitats de gestió la fle-xibilitat necessària per cultures organitzatives operatives, ecològiques, orientades a resultats en salut i assistència, a apoderament dels professionals i dels ciutadans i de la comunitat poblacional a qui serveixen. Si simplifiquem i clarifiquem les funcions polítiques, d’assegurament públic i de gestió, sense desdibuixar els rols, junt amb la cultura de transparència i retiment de comptes, la resta són debats merament instrumentals.

Caldrà, si així es decideix, blindar l’atenció primària, la xarxa de salut mental a les entitats públiques o d’econo-mia social i el tercer sector sanitari, i revisar les condicions contractuals, les limitacions de guanys i de responsabili-tat social i l’ètica del sector privat de provisió de serveis sanitaris i socials de responsabilitat pública, en règim de subvencions, concert o concessió per la via de la licitació pública.

2626


Consideracions finalsLa LOSC, com relata l’autor, beu de les polítiques de la Mancomunitat i, en especial, de les lleis sanitàries i socials de la República de 1934. Ara cal obrir un debat entorn un nou marc legislatiu, la Llei de Salut, que sigui una llei de bases catalana dins un model d’estat del benestar propi, que faci de refosa i revisi les moltes normes fetes els dar-rers 25 anys (Llei de Salut Pública, Llei de l’ICS, llei d’uni-versalització, Codi civil de Catalunya, decrets, normes estatals i europees) però, sobretot, que encari els reptes a curt i mig termini davant canvis i mobilitat poblacionals, envelliment, precarietat social, reconeixement i desenvo-lupament dels professionals, innovació i sostenibilitat. El nou marc legislatiu consolidarà el Sistema Nacional de Salut i Social que ha d’integrar la salut pública, inclosa la salut laboral, l’assistència, la funció docent, la recerca i la innovació, amb instruments clars de governança i de participació democràtiques, transparència i retiment de comptes. Caldrà una visió d’estat per a un servei d’interès general essencial com la salut i, en tot cas, caldrà adaptar als escenaris polítics relacionals amb Espanya que els/les catalans/es decideixin.

La revisió rigorosa, amb indicadors d’avaluació inter-nacionals, dels darrers gairebé 40 anys de recuperació de l’autogovern i de les polítiques sanitàries indica que tenim un sistema de salut que aporta bons resultats en qualitat, seguretat i equitat amb una inversió pública sanitària molt ajustada, baixa comparada amb països de renda i model similars.

El sistema sanitari català ha superat amb bons indica-dors les fortes pressions els darrers 15 anys: l’increment de població diversa de més d’un milió de persones proce-dents de la immigració econòmica, la millora de l’esperan-ça de vida continuada —entre les més altes del món— al costat de la gran innovació incorporada. A més, el siste-ma sanitari català ha contribuït de manera decisiva, en l’equilibri territorial, a minimitzar les desigualtats socials que afecten la salut i és, alhora, un sector econòmic local i global que genera ocupació molt diversificada, amb alta incorporació de recerca i innovació.

El sector salut és alhora sector de serveis i d’econo-mia productiva del coneixement, amb un alt valor afegit i capacitat d’economia d’arrossegament de molts altres sectors (Salut aporta com a mínim el 5% VAB intern de Catalunya, en estudis input/output).

Tot i els bons resultats hi ha fragilitat, dissenys polítics, insuficiència financera crònica agreujada pels ajustos dels darrers anys, precarietat laboral i reformes necessàries, concretes i ambicioses, que cal gestionar i resoldre amb lideratges compartits.

És el moment d’acords polítics, professionals, de sector i cívics a curt termini per disposar d’un escenari actuarial de pressupost plurianual de polítiques de salut 2016 - 2020 (intentant recuperar un punt del PIB en despesa pública, en termes comparatius amb l’OECD Health) que ens per-meti fixar prioritats, la recuperació salarial, un acord marc d’àmbits professionals, inversions tecnològiques i arqui-tectòniques en un escenari a curt (2016-2020) i a mig ter-mini (15 anys).

La transposició de la directiva europea de contracta-ció pública de serveis d’atenció a les persones —sanitaris i socials— pot tenir lloc l’any 2016: el primer moment per l’acord per a la contractació de la provisió dels serveis d’atenció primària i de salut mental, per considerar-los es-sencials en el lideratge del sistema.

Cal abordar el paper del sector privat assegurador sa-nitari o del sistema així com l’activitat privada en el siste-ma públic de provisió. Entorn del 25% dels/de les catalans/es són titulars d’una assegurança privada de salut, doble cobertura sanitària, mentre que, alhora, Catalunya dispo-sa d’un sector de serveis privat de serveis sanitaris i soci-als, especialment per a la gent gran, fort. Del total de la despesa sanitària i sociosanitària, el 8% del PIB, el 70% és públic i la resta, el 30%, privat, via assegurança o butxa-ca. Cal, per tant, una visió global de país, amb claredat, i ètica per establir les complementarietats. Així mateix, cal revisar la complementarietat de les mútues d’accidents la-borals i malalties professionals i les unitats de prevenció de salut laboral, entitats col·laboradores de la Seguretat Social que atenen més de tres milions de treballadors/es a Catalunya.

Com diu l’autor, un quart de segle de vigència de la LOSC ens obliga a mirar amb rigor i des del coneixement, el passat, aferrats al present, per liderar el futur sanitari amb una visió integrada social. La nova llei de salut, amb visió social, serà l’espai per a les reformes necessàries i la recerca del consens polític, professional i social.

27

Roda contínua de formació i consens. SEGURETAT DEL PACIENT

ResumEl projecte “Resistència Zero”, d’àmbit nacional, té com a objectiu disminuir en un 20% el nombre de pacients que adquireixen un bacteri multiresistent (BMR) durant la seva estada a una unitat de cures intensives (UCI). El seu desenvolupament s’ha realitzat a través de les conselleries de sanitat de les diferents comunitats autònomes (CA). En aquest treball es presenten els resultats de la participació de les 26 UCI de Catalunya que han col·laborat de for-ma activa en el projecte. Amb la informació disponible s’ha demostrat que en la majoria de pacients amb BMR diagnosticats a les UCI participants, els BMR estaven pre-sents en el moment del seu ingrés. Finalment, s’ha dibui-xat per primera vegada el mapa epidemiològic de BMR a les UCI de Catalunya.

IntroduccióL’aparició de resistències als antibiòtics és una greu ame-naça per a la salut pública en tot el món, que incrementa els costos de l’atenció sanitària, la taxa de fracassos del tractament i la mortalitat. L’any 2009, el Centre Europeu per a la Prevenció i el Control de Malalties (ECDC) va estimar que a la Unió Europea (UE) aproximadament 400.000 pacients/any pateixen infeccions causades per un dels cinc bacteris multiresistents més comuns; uns 25.000 pacients moren cada any com a conseqüència d’una infec-ció causada per aquest grup de microorganismes. S’estima que l’import addicional generat en els malalts amb infec-cions produïdes per BMR, oscil·la entre els 6.000 € i els 30.000 € per pacient.

Els pacients ingressats en els serveis o unitats de cures intensives presenten una vulnerabilitat augmentada per desenvolupar infeccions nosocomials i són especialment susceptibles de ser colonitzats i/o infectats per BMR. A

Aplicació del projecte “Resistència Zero” a Catalunya

Fernando Barcenilla1, Francisco Álvarez-Lerma2, Glòria Oliva3, Mercedes Palomar4, Grup col·laborador d’UCI a Catalunya5

1Unitat d’Infecció Nosocomial. Hospital Arnau de Vilanova. Lleida; 2Servei de Medicina Intensiva. Hospital del Mar. Parc de Salut Mar. Barcelona; 3Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 4Servei de Medicina Intensiva. Hospital Arnau de Vilanova. Lleida; 5Grup col·laborador d’UCI de Catalunya (Nota: la relació de participants es detalla al final del text).

Espanya, des de 1994 es recullen dades d’infeccions relaci-onades amb dispositius invasius en pacients crítics mitjan-çant el registre ENVIN-HELICS. Gràcies a això es coneix l’evolució de les seves taxes, l’etiologia i la sensibilitat dels microorganismes patògens més freqüents.

Diversos organismes internacionals i nacionals han elaborat diferents estratègies per tal de combatre l’aparició i disseminació de la resistència antimicrobiana. La Socie-dad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) i la Sociedad Española de En-fermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC) han liderat tècnicament, dins d’un marc de ‘Tolerància Zero’, els projectes “Bacterièmia Zero” (BZ) i “Pneumònia Zero” (NZ) en els pacients crítics. Aquests projectes, promoguts pel Ministeri de Sanitat, Serveis Socials i Igualtat i desen-volupats en col·laboració amb totes les CA han aconseguit reduir en més del 50% les taxes d’aquestes infeccions. El projecte “Resistència Zero” (RZ) és una continuació dels anteriors i el seu objectiu principal és reduir el 20% la taxa de pacients en els quals s’identifica un o més BMR adquirits a la UCI i descriure el mapa de BMR a les UCI espanyoles, diferenciant-los pel seu origen en funció del moment en què s’identifiquen (abans o després de 48 h d’estada en aquests serveis). En aquest treball es presenten les dades de participació en el projecte RZ de Catalunya, la taxa acumulada de pacients ingressats a UCI amb BMR i el primer mapa epidemiològic de BMR d’aquesta comu-nitat autònoma després de 17 mesos d’implementació del projecte.

Material i mètodes – Disseny de l’estudi. Estudi prospectiu, intervencio-

nista, voluntari i multicèntric. – Àmbit de l’estudi. UCI de Catalunya que han aportat

dades al registre ENVIN-HELICS i/o al registre RZ durant 7 o més mesos des de l’inici del projecte.

– Període d’anàlisi. Des de l’1 d’abril de 2014 fins al 30 de setembre de 2015 (17 mesos).

– Contingut de la intervenció. El projecte RZ és un pro-jecte flexible basat en recomanacions guia que es poden implantar de forma progressiva, adaptant-les a la realitat de cada centre i aprofitant els mitjans i les experiències

Correspondència: Fernando Barcenilla Gaite Hospital Universitari Arnau de Vilanova Av. Alcalde Rovira Roure, 8025198 Lleida Adreça electrònica: [email protected]òbil hospital: 670 987 733


2828


existents. Contempla l’aplicació de dues activitats comple-mentàries, i igualment importants, que s’han de realitzar a les UCI participants: a) Una inter-venció estandarditza-da mitjançant l’aplicació d’un paquet de recomanacions per prevenir l’emergència i/o la disseminació de BMR en pacients crítics –denominada STOP BMR– que han estat prèviament publicades i que es resu-meixen a la Taula 1 i, b) Un pla de seguretat integral, que persegueix promoure i enfortir la cultura de la seguretat en el treball diari de les UCI, que s’ha utilitzat en els ante-riors projectes.

– Implantació del Projecte RZ. Per a la implantació i desenvolupament del Projecte RZ a Catalunya s’han se-guit les següents etapes: a) Creació d’un consell assessor, format per representants de diferents col·lectius professi-onals (metges especialistes en medicina intensiva, epide-miologia, medicina preventiva i malalties infeccioses, in-fermeres de medicina intensiva i de control d’infeccions i representants de la seguretat del pacient del Departament de Salut), que és el responsable del desenvolupament del projecte a Catalunya; b) Formació dels líders del projec-te a les UCI i hospitals mitjançant tallers pràctics dirigits a metges, infermeres i personal auxiliar; c) Promoció del curs de formació acreditat en línia disponible a: forma-ción.sanidadmadrid.org/moodle/; d) Difusió del contin-gut de la intervenció entre tots els professionals de les UCI en sessions conjuntes presencials; e) Aplicació de les eines recomanades com el llistat de verificació per indicar un aïllament preventiu de contacte (Taula 2) o l’elaboració de fitxes per establir el mètode i responsabilitat de la neteja i higiene del material d’ús comú; f) Avaluació del compli-ment de les recomanacions per prevenir l’aparició/disse-

minació dels BMR; g) Registre dels pacients en els quals s’ha identificat un o més BMR durant la seva estada a UCI, ja sigui com colonització o infecció, diferenciant aquells BMR que estaven presents en el moment d’ingrés (adqui-sició extra-UCI) d’aquells que es van identificar en les se-güents 48 h després del seu ingrés i al cap de 48 h del seu trasllat a una altra unitat (adquisició intra-UCI).

– Definició de variables. Les variables que s’han in-clòs per a cada cas (pacient amb un o més BMR) són les incloses en el Quadern de Recollida de Dades (CRD) que s’utilitza en el registre ENVIN, disponible en el Manual de definicions i termes, consultable a: http://hws.vhebron.net/envin-helics/Help/Manual.pdf. Els BRM que s’inclouen en la vigilància activa en el moment de l’ingrés i en els con-trols setmanals s’inclouen a la Taula 3. En cada hospital, d’acord amb la seva epidemiologia local, s’ha consensuat amb el Laboratori de Microbiologia la metodologia més adequada per al seguiment dels BMR proposats.

– Base de dades. Per a la recollida de les dades dels ca-sos de pacients amb BMR s’ha utilitzat una adaptació del programa ENVIN-HELICS anomenada Resistència Zero disponible a http://hws.vhebron.net/envin-helics/.

– Mesures d’avaluació del Projecte RZ. S’han definit els següents indicadors de resultat i de procés.

– a) Taxa de pacients amb un o més BMR adquirits durant l’estada a UCI: nombre de pacients ingres-sats a UCI amb un o més BMR identificats a partir de les 48 h de l’ingrés (o en les següents 48 h a l’alta de la UCI) per 1.000 dies d’estada a UCI i per cada 100 pacients ingressats.

TAULA 1. Recomanacions incloses en el Projecte "Resistència Zero" (RZ) per disminuir els pacients amb aïllament de bacteris multiresistents (BMR) durant l’estada a la unitat de cures intensives (UCI)

1) Identificar en cada UCI, almenys, un metge intensivista responsable del control d’antibiòtics.2) Administrar de forma empírica antibiòtics actius enfront de BMR, només en infeccions amb resposta sistèmica

compatible amb sèpsia greu o xoc sèptic i alta sospita de multiresistència partint dels factors de risc presents i/o l’epidemiologia local.

3) Identificar en cada UCI una infermera, almenys, com a referent del projecte RZ i responsable del control de les precaucions adreçades a evitar la transmissió dels BMR.

4) Realitzar una recerca activa de BMR en tots els pacients en el moment de l’ingrés a la Unitat i, almenys, una vegada a la setmana al llarg de tota la seva estada.

5) En el moment de l’ingrés d’un pacient a la UCI, emplenar una “llista de verificació” amb l’objectiu d’identificar aquells amb elevat risc de ser portadors de BMR.

6) Controlar el compliment dels diferents tipus de precaucions que han de deixar d’aplicar-se: estàndard o basades en els mecanismes de transmissió (aïllaments).

7) Disposar d’un protocol actualitzat de neteja diària i terminal de les habitacions ocupades per pacients amb BMR.8) Elaborar una fitxa/document de neteja del material clínic i dels aparells d’exploració existents a la UCI, que són

d’ús comú en els pacients ingressats.9) Incloure en la higiene diària dels pacients colonitzats o infectats per BMR productes que continguin clorhexidina.10) Davant la sospita d’un brot epidèmic es recomana tipificar a nivell molecular el microorganisme causant per conèi-

xer el/s clon/s responsable/s del brot i la seva traçabilitat.

2929

FERNANDO BARCENILLA i col·ls. - ApLICACIó DEL pROjECtE “REsIstèNCIA ZERO” A CAtALUNyA

– b) Taxa de dies amb antibiòtics per 1.000 dies d’estada a UCI: nombre de pacients-dies d’ús d’un o més antibiòtics per 1.000 dies d’estada a UCI.

– c) Taxa de dies d’aïllament per 1.000 dies d’estada a UCI: nombre de pacients-dia aïllats per qualsevol indicació per 1.000 dies d’estada a UCI.

– d) Nombre de treballadors sanitaris que han su-perat la prova de coneixement del mòdul de for-mació.

– e) Mapa epidemiològic dels BMR identificats en el moment de l’ingrés i durant l’estada a UCI.

– Anàlisi estadística. Les variables es presenten de for-ma descriptiva, com mitjanes i desviació estàndard les va-riables quantitatives i com a percentatges de cada catego-ria les variables qualitatives.

ResultatsEn el període analitzat a nivell nacional, han aportat dades 253 UCI al registre ENVIN-HELICS o al registre RZ, de les quals 90 han estat excloses per haver participat menys de 6 mesos o no haver introduït cap dada de BMR (dies amb BMR o fitxes de pacients amb BMR) fora dels perío-des habituals del registre ENVIN (abril - juny). A Catalu-nya han aportat dades 36 UCI (69% del total d’UCI cata-lanes) però només el 72% (26/36) han complert els criteris de valoració. A la Taula 4 s’inclouen el nombre de pacients ingressats, els dies d’estada a UCI, els dies amb tractament antibiòtic, els dies amb BMR i els dies d’aïllament a nivell nacional i de Catalunya. Destaca la important participació de les UCI de Catalunya en el projecte RZ, essent el 16% del total de les UCI espanyoles i el 15% dels dies d’estada a UCI.

TAULA 2. Llista de verificació per indicar aïllament preventiu

Condició Sí No

Ingrés hospitalari > 5 dies en els tres mesos previs

Pacients institucionalitzats (presó, centres sociosanitaris, residències d’avis, etc.)

Colonització o infecció coneguda per bacteris multiresistents (BMR)

Antibioteràpia ≥ 7 dies el mes previ (especialment cefalosporines de 3a – 4a generació, quinolones i carbapenèmics)

Pacients amb insuficiència renal crònica sotmesos a hemodiàlisi o diàlisi peritoneal ambulatòria contínua

Pacients amb patologia crònica i alta incidència de colonització/infecció per BMR: fibrosi quística, bronquièctasis, úlceres cròniques, etc.

TAULA 3. Bacteris i marcadors de multiresistència controlats en les mostres de vigilància activa

Bacteris Marcador de resistència a antibiòtics

Bacteris grampositius

– Staphylococcus aureus Resistents a meticil·lina (SARM)

– Enterococcus Resistents a vancomicina (ERV)

Bacteris gramnegatius

– Escherichia coliResistents a cefalosporines de 3a generació

Resistents a carbapenèmics

– Klebsiella spp.Resistents a cefalosporines de 3a generació

Resistents a carbapenèmics

– Pseudomonas aeruginosa Resistents a carbapenèmics

– Acinetobacter baumannii Resistents a imipenem

3030


Comparant els resultats obtinguts a Espanya i a Ca-talunya, les taxes dels indicadors de procés com a dies d’antibiòtics per 1.000 dies d’estada i dies d’aïllament per 1.000 dies d’estada són menors entre els pacients de Cata-lunya (Taula 5). Així mateix, també són menors les taxes de resultats, tant de pacients amb BMR ingressats a UCI per 100 pacients (4,97 vs. 4,42 pacients per 100 ingressos UCI) com per 1.000 dies d’estada (8,75 vs. 7,95 per 1.000 dies d’estada-UCI) i, especialment, la taxa de pacients amb BMR detectats a partir de les 48 h d’ingrés a UCI (2,15 vs. 1,59 pacients amb BMR detectats durant l’estada a UCI).

A Catalunya s’han identificat 877 pacients, en els quals s’han aïllat 997 BMR. A la Taula 6 es presenta la distribució dels BMR i es diferencien aquells que es van identificar en les primeres 48 h d’ingrés (adquisició ex-tra-UCI), i que es valoren com a presents en el pacient en el moment del seu ingrés, d’aquells que s’adquireixen durant l’estada a la UCI. Els enterobacteris productors de beta-lactamasa d’espectre estès (BLEE) predominen en les dues situacions clíniques (43,9% i 37,9% del total de BMR, a l’ingrés i durant l’estada a UCI, respectiva-ment) mentre que a l’ingrés a UCI, en segon lloc s’han identificat Staphylococcus aureus resistents a meticil·lina (SARM) seguits de Pseudomonas aeruginosa multiresis-tents; els identificats durant l’estada a UCI han estat P. aeruginosa els segons BMR seguits de SARM a distàn-cia. La presència de bacils gramnegatius productors de carbapenemasas i d’Acinetobacter baumannii resistents a

imipenem ha estat anecdòtica, mentre que no s’ha detec-tat en tot el període de vigilància cap aïllament d’entero-cocs resistents a vancomicina.

Finalment, el mòdul de formació del projecte RZ ha es-tat realitzat amb èxit per 7.792 treballadors sanitaris, dels quals 1.187 (15,2%) eren d’hospitals i UCI de Catalunya.

DiscussióLa participació de les UCI de Catalunya en el projecte RZ és elevada (16% del total d’Espanya) i les dades prelimi-nars mostren una menor pressió de BMR tant a l’ingrés com durant l’estada a UCI respecte al conjunt nacional. Les dades aportades en aquest estudi no permeten avaluar la tendència actual a Catalunya de la taxa de pacients en els quals s’ha identificat un nou BMR durant la seva estada a UCI que és l’objectiu principal del projecte RZ (reducció del 20% durant el període d’aplicació del projecte).

De la mateixa manera que en els projectes de “Tole-rància Zero” desenvolupats anteriorment (BZ i NZ), en el projecte actual s’ha utilitzat l’estructura piramidal, prè-viament publicada, en què a nivell de Catalunya ha estat important el suport del Departament de Salut, que s’ha compromès en el projecte facilitant la creació del Consell Assessor, promocionant la participació i el compromís dels directius dels centres sanitaris, difonent els tallers de formació entre les UCI participants directament o a través del butlletí NewsPacient Segur de seguretat del pacient, i incorporant l’estratègia de prevenció i actuació davant de les resistències a antimicrobians en el nou Pla de salut de Catalunya 2016-2020.

El paper dels líders en les UCI i els hospitals ha estat fonamental per poder desenvolupar cadascuna de les reco-manacions incloses en el projecte RZ. A Catalunya s’ha pro-mogut la seva participació mitjançant l’organització de dos tallers formatius, acreditats pel Consell Català de les Profes-sions Sanitàries: el primer per homogeneïtzar criteris i bo-nes pràctiques en el desenvolupament del projecte i dirigit al personal mèdic (aplicació del PROA-UCI) i d’infermeria de les UCI (mostres de vigilància, aïllament preventiu) i el segon per millorar el desenvolupament i introducció de les dades del projecte, i presentar diferents opcions per a la vi-gilància i control de la neteja i desinfecció a l’UCI.

Les barreres per a la implantació del projecte RZ a Ca-talunya han estat múltiples i diferents entre els hospitals que no s’han compromès a participar en el projecte com ara l’absència de finançament per poder aplicar alguna de les recomanacions (mostres de vigilància a l’ingrés a UCI a pacients de risc o a tots els pacients), l’existència de plan-tilles tan reduïdes que els impedia incrementar les seves càrregues de treball, la competència entre especialitats que han dificultat l’elecció de líders, la participació en estudis internacionals dirigida a reduir la selecció de BMR i l’argu-mentació que el problema de la multiresistència és global i

TAULA 4. Característiques dels pacients de les unitats de cures intensives (UCI) d’Espanya comparats amb els de Catalunya durant els 17 mesos del projecte Resistència Zero

Espanyan

Catalunya n (% d’Espanya)

UCI 163 26 (15,95)

Pacients ingressats 131.689 19.839 (15,07)

Dies d’estada a UCI 748.841 110.382 (14,74)

Dies amb ATB a UCI 488.319 70.761 (14, 49)

Dies amb ATB/dies totals d’estada 65,21 64,11

Pacients amb BMR 6.551 877 (13,39)

BMR 7.711 997 (12,92)

Dies d’aïllament 169.969 20.778 (12,22)

Dies amb aïllament/dies totals d’estada (%) 22,69 18,82

UCI: amb dades introduïdes completes; ATB: antibiòtics; BMR: bacteris multiresistents.

3131

FERNANDO BARCENILLA i col·ls. - ApLICACIó DEL pROjECtE “REsIstèNCIA ZERO” A CAtALUNyA

que la seva resposta ha de ser global i no limitada a pacients crítics. D’altra banda, algunes UCI que s’han compromès a nivell de les seves gerències o direccions mèdiques no han introduït cap dada en el registre o les dades han estat in-suficients per permetre la seva avaluació. Tot i això, les 26 UCI que han estat incloses i valorades en aquest estudi han demostrat que més de la meitat dels pacients amb BMR a UCI de Catalunya eren ja portadors d’aquests bacteris en el moment del seu ingrés, fet que confirma que les UCI identifiquen un nombre important de pacients amb BMR encara que majoritàriament els pacients els han adquirit o desenvolupat en altres àrees de l’hospital o en són portadors crònics. Aquest concepte és nou per a molts especialistes que atenen pacients amb infeccions.

En aquest estudi es presenta per primera vegada el mapa epidemiològic de BMR en pacients crítics a Cata-lunya i es demostra la importància creixent dels entero-bacteris productors de BLEE tant a l’ingrés com durant l’estada a UCI. És important ressaltar que els pacients amb SARM són més freqüents a l’ingrés (pacients portadors crònics) mentre que la seva disseminació i aparició tar-dana a UCI és molt menys freqüent (absència de reser-voris). El contrari passa amb P. aeruginosa; és molt més freqüent detectar-lo durant l’estada dels pacients a UCI, fet que identifica la presència d’aquest patogen en l’am-bient de la UCI formant part de reservoris que faciliten la transmissió creuada. Futurs estudis, que diferenciïn les UCI que realitzen estudis de vigilància a tots els pacients quan ingressen a UCI d’aquelles UCI que ho fan només en poblacions seleccionades per una llista de factors de risc, podran avaluar la importància de reservoris interns o de

TAULA 5. Taxes d’indicadors del projecte "Resistència Zero" a Espanya comparades amb Catalunya

Espanya Catalunya %

Pacients amb BMR x 100 pacients ingressats a UCI 4,97 4,42 -11,1

Pacients amb BMR x 1.000 dies d’estada 8,75 7,95 -9,1

Dies BMR x 1.000 dies d’estada 129,07 155,74 +20,7

Dies d’aïllament x 1000 dies d’estada 226,98 188,24 -17,1

Dies d’ATB x 1.000 dies d’estada 652,10 641,06 -1,7

Pacients amb BMR a l’ingrés per 100 pacients ingressats a UCI 3,01 2,92 -3,0

– Com Infecció 1,13 1,20 +6,2

Pacients amb BMR detectats durant estada a UCI (> 48 h) per 100 pacients ingressats a UCI 2,15 1,59 -26,1

– Com Infecció 1,01 0,73 -27.7

BMR: bacteris multiresistents; UCI: unitat de cures intensives; ATB: antibiòtics.

TAULA 6. Mapa epidemiològic de bacteris multiresistents (BMR) a Catalunya (% del total de BMR)

Adquisició extra-UCI (a l’ingrés)

Adquisició intra-UCI

(durant l’ingrés)

Staphylococcus aureus resistents a meticil·lina 29,9 11,8

Pseudomonas aeruginosa multiresistents 20,8 36,6

Acinetobacter baumannii multiresistents 2 6,3

Enterobacteris productors de BLEE 43,9 37,9

Enterobacteris productors de carbapenemasas 3,9 6,6

Enterococcus spp resistent a vancomicina 0 0

BLEE: betalactamasa d’espectre estès.

3232


la transmissió creuada per justificar la presència d’aquests BMR durant l’estada a UCI.

Entre les limitacions d’aquest estudi destaca l’absència de dades sobre el compliment de les recomanacions del projecte RZ en les UCI que hi han participat, encara que recentment s’ha distribuït una enquesta estructural per recollir informa-ció sobre el seu compliment. Així mateix, es tracta d’un estu-di multicèntric, de participació voluntària i no auditat, fet que dificulta la seva valoració. No obstant això, la informació dels casos amb BMR és clara i objectiva i procedeix dels serveis de microbiologia de cada hospital, que han aplicat les tècniques que s’han considerat adients per la seva epidemiologia local i estaven disponibles en els seus serveis.

Com a conclusió de l’estudi es pot afirmar que la parti-cipació de les UCI de Catalunya en el projecte RZ ha estat important però no completa. Amb la informació disponi-ble s’ha demostrat que en la majoria de pacients amb BMR diagnosticats a les UCI participants, els BMR estaven pre-sents en el moment de l’ingrés. Finalment, s’ha dibuixat per primera vegada el mapa epidemiològic de BMR a les UCI de Catalunya.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Montero JG, Lerma FÁ, Galleymore PR, Martínez MP, Rocha LÁ,

Gaite FB et al. Scientific Expert Committee for Zero Resistance Project. Combatting resistance in intensive care: the multimodal ap-proach of the Spanish ICU “Zero Resistance” program. Critical Care. 2015;19:114.

2. European Centre for Disease Prevention and Control and the Eu-ropean Medicines Agency. ECDC/EMEA Joint Technical Report. The Bacterial Challenge: Time to React; 2009. EMEA doc. ref. EMEA/576176/2009. Stockholm, September 2009. Informe ENVIN-HELICS 2014. Consultable a: http://hws.vhebron.net/envin-helics/. Accés el 20 de gener de 2016.

3. Cosgrove SE. The relationship between antimicrobial resistance and patient outcomes: mortality, length of hospital stay, and health care costs. Clin Infect Dis. 2006;42 (Suppl 2):S82-S89.

4. Kessel AS, Sharland M. The new UK antimicrobial resistance strat-egy and action plan. BMJ. 2013;346:f1601.

5. Rodríguez-Baño J, Paño-Pardo JR, Álvarez-Rocha L, Asensio A, Calbo E, Cercenado E et al. Programas de optimización de uso de antimicrobianos (PROA) en hospitales españoles: documento de consenso GEIH-SEIMC, SEFH y SEMPSPH. Enferm Infecc Micro-biol Clin. 2012;30(1):22.e1-22.e23.

6. Martínez Martínez M, Eliecer Cano MÁ, Domínguez C, Ezpeleta Baquedano B, Padilla Ortega E, Ramírez de Arellano E. Cultivos de vigilancia epidemiológica de bacterias resistentes a los antimicrobia-nos de interés nosocomial. A: Cercenado E, Cantón R, eds. Proced-imientos de Microbiología Clínica. Recomendaciones de la Socie-dad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC); 2007. Consultable a: http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/. Accés el 20 de gener de 2016.

7. Derde LPG, Cooper BS, Goossens H, Malhotra-Kumar S, Willems RJL, Gniadkowski M et al, on behalf of the MOSAR WP3 Study Team. Interventions to reduce colonisation and transmission of an-timicrobial-resistant bacteria in intensive care units: an interrupted time series study and cluster randomised trial. Lancet Infect Dis. 2014;14:31-9.

NOTAEl Grup Col·laborador d’UCI de Catalunya està format pels següents professionals: Rosa Alcaraz (Hospital Ge-neral Vall d’Hebron. Barcelona), Joaquín Amador Améri-go (Hospital de Terrassa. Terrassa), Fernando Arméstar (Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona), Marcelino Bàguena Martínez (Hospital de Traumato-logia Vall d’Hebron. Barcelona), Sandra Barbadillo An-sorregui (Hospital General de Catalunya. Sant Cugat del Vallès), Julián Berr de Zubiri (Parc Sanitari Sant Joan de Déu. Sant Boi de Llobregat), Alfons Bonet Saris (Clínica Girona. Girona), Iñaki Catalán (Hospital Sant Joan de Déu. Manresa), Guillermo Domingo Garaita (Hospital Plató. Barcelona), Olga Farré Lladó (Consorci Sanitari del Garraf. Hospital de Sant Camil. Sant Pere de Ribes), Pedro Garrido Benedicto (Hospital Universitari de Sant Joan. Reus), Pau Garro Martínez (Hospital General de Granollers. Granollers), María Pilar Gracia Arnillas (Parc de Salut Mar. Hospital del Mar. Barcelona), Manuel Guàr-dia Cañada (Hospital Asepeyo. Sant Cugat del Vallès), José Luna Jarque (Hospital Verge de la Cinta. Tortosa), Antoni Margarit Ribas (Hospital Ntra. Sra. de Meritxell. Andor-ra), Cristina Mora Jiménez (Hospital Universitari Sagrat Cor. Barcelona), Miriam de Nadal Clanchet (Hospital General Vall Hebron. Barcelona), Montserrat Vallverdú Vidal (Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida), Alejandro Rodríguez Oviedo (Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona), Xavier Sarmiento Martínez (Clínica Diagonal. Barcelona), Manel Solsona Perlasia (Hospital de Mataró. Consorci Sanitari del Maresme. Mataró), Jes-sica Souto Higueras (Hospital Sanitas CIMA. Barcelona), Mauricio Valencia (Clínica del Pilar. Barcelona), Jordi Va-llés Daunís (Hospital Parc Taulí. Sabadell), Elizabeth Za-vala Zegarra (Hospital Clínic i Provincial. Barcelona).

Agraïments: A tot el personal sanitari de les UCI par-ticipants pel seu esforç i col·laboració en aplicar les reco-manacions del projecte RZ. A la Sònia Uriona i la Susana Otero, del Servei de Medicina Preventiva de l’Hospital Vall d’Hebron per l’anàlisi realitzada amb les UCI de Catalunya i per la seva tasca de secretaria en el registre ENVIN-RZ.

33

Roda contínua de formació i consens. LES SOCIETATS DE L’ACADÈMIA

PresentacióL’al·lergologia és una branca de la immunologia clínica centrada en l’estudi de les reaccions per hipersensibilitat. El seu desenvolupament es dóna al llarg del segle XX quan es crea el terme al·lèrgia (von Pirquet, 1906) i es descriu l’anafilaxi (Richet, 1902; premi Nobel el 1913). Les malal·ties al·lèrgiques són unes de les patologies no transmis·sibles més freqüents de l’actualitat. Un terç de la pobla·ció pateix algun trastorn d’hipersensibilitat. Es tracta de processos crònics que provoquen una marcada alteració de la qualitat de vida, poden comportar canvis vitals im·portants (al·lèrgia alimentària), tractament farmacològic continuat (asma i rinoconjuntivitis persistents) o provocar la mort (anafilaxi, asma greu, edema de glotis)1.

Una mica d’història i fundació de la Societat Catalana d’Al·lèrgia i Immunologia Clínica2-4

A Catalunya hem comptat amb rellevants pioners de l’al·lergologia. El 1912, Ramon Turró i Darder i Pedro González i Juan, del Laboratori Bacteriològic Municipal de Barcelona, van descriure l’anafilaxi inversa. El primer dispensari de malalties al·lèrgiques a Espanya el va crear Xavier Farrerons i Co a la Càtedra de Clínica Mèdica del Dr. Agustí Pedro i Pons. Juntament amb ell, en Raimundo Froutchman i Roger (creador el 1943 de l’Institut d’Asma·tologia i Al·lèrgia a l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau), en Romà Alemany i Vall (cap del Servei d’Al·lèrgia des de 1949 a l’Hospital de l’Esperança) i en Ramon Surinyach i Oller (entre 1948 i 1968 dirigí el dispensari d’al·lèrgia de la Càtedra d’en Pedro i Pons) constitueixen els pioners de l’especialitat a Catalunya. Farrerons i Alemany, juntament amb altres companys, van impulsar a finals de 1961 la cre·ació de l’Associació d’Al·lèrgia i Immunologia en el si de l’Acadèmia. Malauradament, el 1970 aquesta associació deixà d’organitzar activitats i no tingué continuïtat fins

La Societat Catalana d’Al·lèrgia i Immunologia Clínica

Lluís Marquès, Joan Bartra, Laia Ferré, Leopoldo Pau, M. Estrella Llamas, Maria José Paniagua

Societat Catalana d’Al·lèrgia i Immunologia Clínica. Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. Barcelona.

l’arribada de la Societat Catalana d’Al·lèrgia i Immunolo·gia Clínica (SCAIC) en la dècada dels 70.

Aquests pioners intervingueren, a més, en la creació de la Sociedad Española de Alergia (Surinyach en fou el president entre 1969 i 1972).

Els estrets vincles de l’al·lergologia amb la pediatria do·naren lloc en la dècada de 1970 a la creació d’unitats d’al·lergologia pediàtrica com les liderades per Jaume Botey i Sala el 1974 a l’Hospital Materno·Infantil Vall d’Hebron i per Francisco Muñoz i López a l’Hospital Clínic (avui dia a l’Hospital Sant Joan de Déu).

El 1976, en Jaume Botey i Sala rep l’encàrrec de l’ales·hores president de la Societat Catalana de Pediatria, Dr. Oriol Casassas, d’organitzar una reunió internacional so·bre al·lergologia pediàtrica. Per aquest motiu es trasllada amb Alfons Olivé (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau) i Francisco Muñoz a Madrid per a una reunió preparatòria. En el viatge d’anada el vol s’allarga un parell d’hores a cau·sa del segrest d’Antonio María de Oriol y Urquijo (presi·dent del Consejo de Estado) per part dels GRAPO. Mentre s’espera l’aterratge, es forja la possibilitat de creació d’una Societat Catalana d’Al·lèrgia dins l’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears. El 2 de març de 1977, l’Acadèmia accepta la SCAIC com a nova societat.

Objectius, organització i algunes fites de la SCAICLa SCAIC agrupa els al·lergòlegs i els companys d’altres especialitats interessats en les malalties al·lèrgiques, que afecten tant a nens com a adults. El fet de tractar·se d’una patologia sistèmica fa que l’especialitat sigui transversal i que hi hagi interrelacions amb especialitats com la pneu·mologia, l’otorinolaringologia, la dermatologia, la immu·nologia, l’oftalmologia, la digestologia, la medicina laboral o les ja mencionades, medicina interna i pediatria. A més, la gran diversitat de patologies i fonts al·lergogèniques fa que hi hagi contactes regulars amb altres branques de la ciència no necessàriament sanitàries, com la palinologia, la botànica, l’entomologia, la química, la bromatologia o la parasitologia, entre d’altres.

L’afegitó d’immunologia clínica no és irrellevant en absolut. Diverses patologies no al·lèrgiques són diagnosti·cades i tractades pels al·lergòlegs com les urticàries espon·tànies i físiques, l’angioedema bradicinèrgic o la mastoci·tosi, entre d’altres.

Correspondència: Lluís Marquès AmatAcadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de BalearsC/ Major de Can Caralleu, 1-708017 BarcelonaTel. 932 031 050Adreça electrònica: [email protected]@scaic_cat@CAFDrugAllergy


3434


L’objectiu fonamental de la SCAIC és contribuir al mi·llorament científi c dels seus associats. Aquesta tasca es fa amb les reunions ordinàries del curs acadèmic i a través dels comitès científi cs. Aquests darrers impulsen la recerca clínica i l’elaboració de documents de posició. El Comitè Científi c és l’encarregat d’escollir els treballs de recerca que seran becats o premiats i de dotar de contingut les activi·tats acadèmiques, especialment el de la Jornada de Cloen·da. Aquesta darrera és la reunió anyal de l’al·lergologia ca·talana; juntament amb el Matí Al·lergològic i el Taller de la SCAIC són les tres activitats presencials de més rellevància.

Actualment, a banda del Comitè Científi c hi ha 5 co·mitès de treball: al·lèrgia respiratòria, al·lèrgia a aliments i làtex, al·lèrgia a himenòpters, al·lèrgia a fàrmacs i, fi nal·

ment, el grup que fa el manteniment de la pàgina web i participa en les xarxes socials. Els comitès proposen con·tinguts pel curs acadèmic i treballs de recerca multicèn·trics que la SCAIC dota de recursos, estimulant així que tothom pugui fer recerca clínica sense la necessitat d’estar a grans centres hospitalaris. En els darrers 7 anys s’han de·dicat prop de 130.000 euros a beques i premis de recerca.

També es dediquen esforços per promocionar la for·mació dels metges residents de l’especialitat i per afavorir els joves especialistes mitjançant beques i ajuts.

Un altre objectiu de la nostra societat és promoure el desenvolupament de l’al·lergologia i la immunologia clíni·ca i assessorar els organismes públics i societats privades en matèria d’al·lèrgia i immunologia clínica. L’assistència sanitària pública de les malalties al·lèrgiques segueix es·sent defi citària, inefi caç i poc equitativa a Catalunya. Per això, a aquestes tasques s’han esmerçat molts esforços els darrers anys i s’ha col·laborat amb les autoritats polítiques per tal de millorar la situació. S’han elaborat estudis i do·cuments sobre la situació de l’al·lergologia catalana, s’ha celebrat el Dia de l’Al·lèrgia al Parlament de Catalunya i s’ha participat en la creació d’un “Model d’Atenció de les Malalties Al·lèrgiques” que inclou uns criteris de derivació i una cartera de serveis5.

La SCAIC manté una col·laboració i coordinació di·recta amb la Sociedad Española de Alergología e Inmuno·logía Clínica així com amb altres societats científi ques del nostre àmbit.

De portes enfora existeix una tradició arrelada de col·la·boració amb el personal d’infermeria: cada any compartim sessions i espais a la Jornada de Cloenda amb l’Associació Catalana Al·lèrgia de Diplomats d’Infermeria. La SCAIC comparteix també objectius i activitats amb algunes associ·acions de pacients i, juntament amb elles, formem part del Grup de Treball d’Al·lèrgies Alimentàries i Làtex de l’Agèn·cia de Salut Pública. Finalment, i amb l’ajuda dels gabinets

FIGURA 1. Logotip de la Societat Catalana d’Al·lèrgia i Immunologia Clínica

FIGURA 2. Dia de l’Al·lèrgia al Parlament de Catalunya, 19 de novembre de 2009

FIGURA 3. Precursors de la Societat Catalana d’Al·lèrgia i Immunologia Clínica. D’esquerra a dreta, R. Froutchman, R. Alemany, R. Surinyach i X. Farrerons

3535

LLUÍS MARQUÈS i col·ls. - LA SOCIETAT CATALANA D’AL·LÈRGIA I IMMUNOLOGIA CLÍNICA

de premsa de l’Acadèmia i de la Sociedad Española de Aler·gia, tenim trobades regulars amb la premsa, especialment freqüents durant la primavera: aquest interès demostra la sensibilització sobre la importància de les malalties al·lèr·giques que tenen els professionals de la comunicació. En aquest punt comptem amb la col·laboració de la Xarxa Ae·robiològica de Catalunya (http://lap.uab.cat/aerobiologia/ca/), dirigida per la Dra. Jordina Belmonte de la Universitat Autònoma de Barcelona (UAB), que és la que dóna infor·mació pública i gratuïta dels nivells d’espores i pòl·lens a l’atmosfera del nostre país.

Els reptes de futur El coneixement de la tasca que fem els al·lergòlegs i dels avantatges que comporta la seva presència, tant a l’atenció ambulatòria com a l’hospitalària, és un dels principals rep·tes de la nostra especialitat.

L’aplicació dels coneixements immunològics i de les tèc·niques diagnòstiques apropiades per part dels al·lergòlegs permet aconseguir fi tes que semblaven inabastables fi ns no fa gaires anys. Noves tècniques terapèutiques, com els pro·cessos de dessensibilització, permeten reintroduir aliments que provoquen al·lèrgia i optimitzar l’ús de fàrmacs al po·der tornar a prendre aquells que han provocat reaccions d’hipersensibilitat (quimioteràpics, antibiòtics, hormones, vacunes…). Això evita l’ús de tractaments de segona elec·ció, sovint menys efi caços, pitjor tolerats i més costosos.

El tractament d’immunoteràpia en al·lèrgia respiratò·ria benefi cia menys pacients dels que pertocaria, malgrat

és un tractament amb més de 100 anys d’història i que, en els darrers anys, s’ha incorporat plenament en el cor·rent de la medicina basada en proves. Això també succe·eix pel desconeixement entre professionals sanitaris i la manca d’al·lergòlegs arreu del territori. La tasca de formar els companys de medicina primària i el procés de registre farmacèutic dels extractes al·lergènics han d’ajudar a di·fondre aquest que és l’únic tractament que pot modificar la història natural de la malaltia al·lèrgica.

Aconseguir una assistència al·lergològica de qualitat i equitativa a tot el territori català és un dels reptes de futur que des de la SCAIC desitgem amb més fermesa.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Davos Declaration: Allergy as a global problem. Allergy. 2012;

67: 141·3.2. Pelta R, Igea JM, Conde EM, Conde A, Bernaola G. Historia de la

Alergología en España. Los pioneros. A: Dávila I, Jáuregui I, Olagui·bel JM, Zubeldía JM, eds. Tratado de Alergología. 2ª ed. Madrid: Er·gon; 2015. p. 3·16.

3. Pelta R, Igea JM, Conde EM, Conde A, Bernaola G. Historia de la Alergología en España. Desarrollo de la red asistencial y de las socie·dades regionales. A: Dávila I, Jáuregui I, Olaguibel JM, Zubeldía JM, eds. Tratado de Alergología. 2ª ed. Madrid: Ergon; 2015. p. 17·32.

4. Botey Sala J. Recull històric de la SCAIC. Disponible a: http://www.scaic.cat/docs/recopilacio/Recull_historic_SCAIC_2004.pdf Accés el 29 de setembre de 2015.

5. Grup de treball Departament de Salut i Societat Catalana d’Al·lèrgia i Immunologia Clínica. Model d’Atenció Al·lergològica a Catalunya. Document Marc. http://salutweb.gencat.cat/ca/ambits_tematics/linies_dactuacio/model_assistencial/ordenacio_atencio_sanitaria_cartera_serveis/model_atencio_alergologica_a_cat/ Accés el 29 de setembre de 2015.

FIGURA 4. Celebració dels 25 anys de la Societat Catalana d’Al·lèrgia i Immunologia Clínica. Fundadors, president, expresidents i junta directiva. D’esquerra a dreta. De peu: A. Malet, E. Güell, A. Olivé, F. Muñoz, J. Botey, J. M. Torres, E. Buendia, S. Nevot. Asseguts: L. Marquès, E. Martí, V. Cardona, M. Bosque, P. Gaig

36

Recerca autòctona, espècie a protegir

Resum A les darreres dues dècades, a Catalunya s’ha produït un procés d’integració dels sistemes d’informació i vigilància epidemiològica, que ha permès generar informació estra-tègica per descriure l’epidèmia del VIH, dirigir programes de prevenció, de promoció i de recerca, i oferir informació per orientar les decisions de polítiques i programes.

IntroduccióLa vigilància de la salut pública és la base de l’evidència basada en l’acció. La vigilància actual del VIH té un paper fonamental en el coneixement de l’epidemiologia i de la magnitud de l’epidèmia; en essència és la principal eina per planificar les intervencions, monitorar l’impacte de la resposta nacional o regional i advocar per una resposta més eficaç en el futur1.

Els sistemes de vigilància del VIH han canviat en el transcurs del temps. Al principi, la vigilància es limitava a la detecció de la fase terminal de la malaltia, però després dels avenços en el tractament, la progressió del VIH es va alentir i el monitoratge de l’epidèmia per mitjà dels casos de sida va perdre precisió2. Avui dia, la progressió a sida representa més un retard diagnòstic, ja sigui per manca d’accés o motivació per realitzar-se la prova o per falta de tractament efectiu una vegada que s’ha diagnosticat el VIH3. Després, per maximitzar la capacitat de monito-ratge de les tendències del VIH s’ha creat la vigilància de segona generació, que descriu les tendències epidemiolò-giques del VIH entre les poblacions de major risc d’expo-sició, complementant les dades biològiques amb dades de comportament4.

Les darreres dues dècades, a Catalunya s’ha produït un procés d’integració dels sistemes d’informació i vigi-lància epidemiològica, que ha permès generar informació

Sistemes d’informació del VIH/sida a Catalunya: una història d’informació estratègica

Juliana Reyes-Urueña, Jordi Casabona, Núria Vives, Anna Esteve, Colin Campbel, Cinta Folch, Laura Fernández-López, Rossie Lugo i Grup de Treball del CEEISCAT

Centre d’Estudis Epidemiològics sobre a SIDA i les ITS de Catalunya (CEEISCAT). Agència de Salut Pública de Catalunya (ASPC). Badalona; CIBEResp.

estratègica per descriure l’epidèmia, dirigir programes de prevenció, de promoció i de recerca, i oferir informació per orientar les decisions de polítiques i programes. Per realitzar aquesta funció, el 1994 es va crear el Centre d’Es-tudis Epidemiològics sobre les Infeccions de Transmissió Sexual i Sida de Catalunya (CEEISCAT), que a través de l’Agència de Salut Pública de Catalunya s’encarrega de re-copilar, analitzar i difondre les dades de vigilància sobre la infecció pel VIH i la sida així com la resta d’infeccions de transmissió sexual (ITS). A la Figura 1 es resumeix la integració de les diferents fonts d’informació al llarg del temps a Catalunya.

Història d’integració dels sistemes d’informacióDes de 1981, any en què a Barcelona es va notificar el pri-mer cas de sida5, el sistema de vigilància ha estat objecte de molts canvis, els legislatius inclosos. A Catalunya, la sida ha estat una malaltia de declaració obligatòria (MDO) in-dividualitzada des de 1987, però no va ser fins el 2001 que es va incloure el VIH en el sistema de vigilància com a malaltia de declaració voluntària. Posteriorment, el 2010, per tal de millorar la notificació de nous diagnòstics de VIH, el Decret 67/2010 de 25 de maig converteix el VIH en MDO i l’inclou en la vigilància formal de Catalunya.

El registre d’MDO es basa en la declaració individua-litzada del personal sanitari quan es presenta un pacient amb indicis clínics o sospita de VIH. En ser el registre històric, les dades permeten descriure les tendències de notificació dels nous diagnòstics de VIH i es poden fer di-ferències per poblacions com s’observa a la Figura 2.

Els casos notificats al registre d’MDO procedeixen de les unitats territorials de vigilància epidemiològica (Alt Pirineu, Barcelona, Camp de Tarragona, Catalunya cen-tral, Girona, Lleida i Terres de l’Ebre), que supervisen els nous diagnòstics d’infecció i la seva progressió a sida i/o mort pel VIH o per altres causes. El registre de casos és dinàmic; és a dir, s’actualitza en el temps amb informació addicional de diverses fonts. Entre aquestes fonts es tro-ba la xarxa de laboratoris de microbiologia (HIVLAB-CAT), que s’integrà al registre el 1992, el registre de mor-talitat de Catalunya i la base de dades d’hospitalització anònima.

Correspondència: Dr. Jordi CasabonaCEEISCAT. Agència de Salut Pública de Catalunya (ASPC)Hospital Germans Trias i Pujol Ctra. del Canyet s/n 08916 BadalonaTel. 934 978 891Adreça electrònica: [email protected]


3737

JULIANA REYES-URUEÑA i col·ls. - SISTEmES D’INfoRmACIó DEL VIH/SIDA A CATALUNYA: UNA HISTòRIA D’INfoRmACIó ESTRATèGICA

Sistema de vigilància sentinella

Paral·lelament a la integració dels sistemes de notificació, es crea el sistema de vigilància sentinella, que sorgeix a partir de la necessitat de monitorar tendències en diferents poblacions. Aquests grups s’han anat seleccionant al llarg del temps per ser representatius, homogenis i accessibles. Cronològicament s’han afegit diferents grups en el siste-

ma. L’any 1985 es van incloure les donacions de sang com a grup sentinella; des de llavors les donacions han estat analitzades de manera sistemàtica per detectar la infecció pel VIH a la sang i prevenir-ne la transmissió progressiva per via sanguínia o trasplantament de teixit.

Durant el 1994 es van afegir dos grups més. Un és el d’usuaris de centres d’assessorament i proves voluntàries de base comunitària (HIVDEVO). Actualment hi ha 12 centres d’aquestes característiques, que junt amb el consell assistit, ofereixen la prova de forma voluntària, gratuïta, anònima i confidencial. L’altre grup és el de nounats (VIH nadó), que estima la prevalença d’infecció pel VIH en les dones embarassades de Catalunya a partir de mostres de sang del cordó umbilical del nadó, conservat en paper assecant, recollides sistemàticament pel programa de cri-bratge neonatal de les metabolopaties.

El 1995, les autoritats de salut de les presons a Catalu-nya van començar a descriure una creixent prevalença de la sida entre els reclusos6. Això va portar a crear un siste-ma de monitoratge de recopilació sistemàtica de dades de proves de VIH, a partir de tres centres penitenciaris.

L’any 2006, amb els canvis en la tendència de la via de transmissió, el programa de vigilància sentinella va in-cloure les clíniques de salut sexual de Catalunya com un nou grup. Per tant, el Registre de Malalties de Transmissió Sexual (RITS) es va integrar com a part del repositori epi-

Morbiditat i mortalitat Comportament Serveis de salut i intervencions

Prevenció Diagnòstic Tractament

FIGURA 1. Monitoratge del VIH/sida a Catalunya des de 1990 fins a 2014. Fonts d’informació per indicador, població objectiu i any de la seva introducció en el sistema de vigilància del VIH

RISC

TESTADA

VIH+

SIDA

Mort relacionada amb el VIH

POBLACIÓ

INDICADOR

Monitoratge d’ITS, 2006

Monitoratge bioconductual, 1994

Monitoratge de la transmissió vertical, 1990

Monitoratge per al diagnòstic, 1994

Cohort ITACA, 2008

Cohort PISCIS (VIH+), 1998

Monitoratge d’infecció recent, 2002

Notificació de casos de VIH, 2001

Notificació de casos de sida,1987

Cruïlla amb el registre de mortalitat, 1992

Predicció i modelització

Vigilància de la resistència, 2003

Core grups grups

rellevants

Recents infectat

Població general

FIGURA 2. Evolució dels nous diagnòstics de VIH segons l’origen. Registre de VIH i sida de Catalunya, 2001-2013

2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013

Autòcton Immigrant % Immigrant

900

800

700

600

500

400

300

200

100

0

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Subjectes %

3838


demiològic de Catalunya (REC) en el Departament de Sa-lut i recopila dades de les notificacions voluntàries de 164 professionals de 64 centres d’atenció primària (programes d’ASSIR, medicina de família i atenció especialitzada per a les ITS).

Finalment, per la necessitat d’incloure dades relacio-nades amb tendències en el comportament dels individus, s’ha inclòs en el sistema altres poblacions sentinella, com són: persones que usen drogues injectades, dones treballa-dores del sexe i homes que tenen sexe amb homes (HSH). Aquests estudis es realitzen periòdicament i recullen tant informació de comportament com mostres per determi-nar seroprevalença.

A partir de la informació recopilada per mitjà dels es-tudis en xarxes i poblacions sentinelles, ha estat possible utilitzar el mètode de “triangulació”, que integra múltiples fonts d’informació per descriure amb més precisió la situ-ació epidemiològica, com ho demostra la Figura 3.

Estudis longitudinalsIgual que en altres països occidentals, a Catalunya la in-troducció del tractament antiretroviral de gran activitat (TARGA) el 1996 va produir un augment del període d’incubació i va millorar les taxes de supervivència de les persones infectades. Així mateix va tenir un doble efecte sobre els sistemes de vigilància; d’una banda va disminuir el valor epidemiològic dels estudis en poblacions sentine-lles, de l’altra va fer necessari incloure la cobertura i l’accés al diagnòstic i tractament entre els objectius de la vigilàn-cia epidemiològica.

És així com als sistemes de vigilància s’introduïren els estudis observacionals longitudinals, perquè contribuïssin a la comprensió de la història natural de la infecció, així

com a entendre l’evolució de la malaltia en l’era de la te-ràpia antiretroviral, entre molts altres aspectes. A Catalu-nya, el 1998 es creà la cohort PISCIS, estudi multicèntric longitudinal i prospectiu d’individus infectats pel VIH, amb els objectius principals d’estudiar la història natural del VIH a l’era del TAR, avaluar l’eficàcia del TAR i estu-diar les coinfeccions amb l’hepatitis C i l’hepatitis B. S’hi han inclòs tots els pacients amb el VIH més grans de 16 anys a qui s’ha fet un seguiment per primera vegada en un dels catorze hospitals que hi participen de Catalunya i de les Illes Balears, independentment de l’etapa de la ma-laltia o el grau d’immunosupressió. Les dades recollides per la cohort PISCIS han permès, per exemple, descriure l’esperança de vida de les persones que viuen amb VIH a Catalunya i s’han descrit les dades per característiques clíniques, com es mostra a la Figura 4.

Una segona cohort és la NENEXP. Creada l’any 2000, es tracta d’un estudi longitudinal en dones embarassades infectades pel VIH i els seus fills, que es duu a terme en deu hospitals de Catalunya. Aquest estudi recull infor-mació de tots els nounats atesos als centres participants que han estat exposats al VIH i/o a tractament terapèutic o profilàctic amb antiretrovirals durant l’embaràs, el part o bé els 28 dies posteriors al naixement, així com de les mares respectives. Els objectius principals de l’estudi són determinar i fer el seguiment de la taxa de transmissió ver-tical del VIH i identificar-ne els determinants a Catalunya.

Finalment, entre els estudis longitudinals, el 2008 es creà la cohort ITACA; és un estudi longitudinal prospec-tiu en HSH VIH negatius, i es creà a partir de la col·labo-ració entre un centre de recerca, el CEEISCAT, i un centre comunitari, BCN Checkpoint. És la primera cohort esta-blerta en un centre de detecció del VIH i altres ITS de base

FIGURA 3. Triangulació de la informació. VIH, sífilis i comportaments de risc sexual (coit anal sense protecció amb una parella ocasional i ús de poppers durant les relacions sexuals) entre homes que tenen sexe amb homes a Catalunya. 1995-2012

1995* 1889* 2000* 2001 2002* 2003 2004* 2005 2006* 2007 2008** 2009 2010* 2011 2012

Coit anal sense protecció amb una parella ocasional Ús de poppers VIH Sifilis

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

1000

100

10

0

% Nombre de casos

198 229 209270 262 281 319

94

213319 312

305

163

291373

289

410 430

3939

JULIANA REYES-URUEÑA i col·ls. - SISTEmES D’INfoRmACIó DEL VIH/SIDA A CATALUNYA: UNA HISTòRIA D’INfoRmACIó ESTRATèGICA

comunitària en HSH a Espanya. La cohort ITACA va ser dissenyada amb el propòsit d’estandarditzar procediments de recollida de dades per millorar el funcionament del centre comunitari i establir una plataforma estable d’HSH VIH negatius per poder desenvolupar i avaluar interven-cions de prevenció i implementar estudis epidemiològics.

Modelització i projeccionsDavant la falta de discriminació entre infecció recent i crònica, ja que la vigilància del VIH s’ha limitat a seguir la prevalença de la infecció independentment de la seva durada, els estudis de modelització s’han desenvolupat per generar projeccions que puguin ajudar a comprendre l’epidèmia i la seva estimació a futur. A Catalunya, els es-tudis de modelització han permès calcular la cascada de serveis i la incidència. La cascada és una representació visual del nombre d’individus infectats pel VIH/sida en les etapes successives de l’atenció i el tractament d’aquesta malaltia.

ConclusionsCom s’ha descrit prèviament, la vigilància del VIH i la sida a Catalunya es compon d’una varietat important de fonts d’informació i es basa en quatre eixos fonamentals: el mo-nitoratge de paràmetres de morbiditat i mortalitat, el mo-nitoratge de conductes relacionades amb l’adquisició del VIH, el monitoratge de la realització de la prova del VIH i el monitoratge del tractament. La integració de tots els eixos permet tenir un diagnòstic molt acurat de la situació epidemiològica a Catalunya. Aquesta informació es publi-ca biennalment en l’informe SIVES7, que és una publica-ció de referència l’Estat espanyol i a Europa on, juntament amb el sistema d’informació suís, ha estat qualificada com una de les més integrades8.

Segons l’Organització Mundial de la Salut (OMS), els sistemes d’informació tenen la responsabilitat de generar informació estratègica que permeti respondre a les pre-guntes i necessitats dels governs per combatre l’epidèmia. Per tant, la difusió i l’intercanvi d’informació estratègica dins i entre les nacions promouen tant la comprensió de la dinàmica de les epidèmies i del consens sobre la millor manera de respondre al VIH. Per tant, seguint aquestes directrius, el CEEISCAT ha treballat durant els últims 20 anys en generar informació estratègica consistent i dispo-nible per guiar d’una manera transparent les decisions en el sector salut.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Pisani E, Lazzari S, Walker N, Schwartländer B. HIV surveillance: a

global perspective. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003 Feb;32 Suppl 1:S3-11.

2. Gostin LO, Ward JW, Baker AC. National HIV case reporting for the United States. A defining moment in the history of the epidemic. N Engl J Med. 1997 Oct 16;337(16):1162-7.

3. Torian LV. Striving toward comprehensive HIV/AIDS surveillance: The view from New York City. Public Health Rep. 2007;122(Suppl 1):4-5.

4. Zaba B, Slaymaker E, Urassa M, Boerma JT. The role of behavioral data in HIV surveillance. AIDS. 2005 May;19 Suppl 2:S39-52.

5. Vilaseca J, Arnau JM, Bacardi R, Mieras C, Serrano A, Navarro C. Kaposi’s sarcoma and Toxoplasma gondii brain abscess in a Spanish homosexual. Lancet. 1982 Mar 6;319(8271):572.

6. Martin V, Bayas JM, Laliga A, Pumarola T, Vidal J, Jiménez de Anta MT, et al. Seroepidemiology of HIV-1 infection in a Catalonian pen-itentiary. AIDS. 1990 Oct;4(10):1023-6.

7. Centro de Estudios Epidemiológicos sobre las ITS y Sida de Cata-luña. SIVES 2013: Sistema integrado de vigilancia epidemiológica del Sida/ITS/VIH de Cataluña. Barcelona: CEEISCAT; 2013.

8. Dubois-Arber F, Jeannin A, Spencer B, Gervasoni JP, Graz B, Elford J, et al. Mapping HIV/STI behavioural surveillance in Europe. BMC Infect Dis. 2010 Jan;10:290.

FIGURA 4. Esperança de vida als 20 anys segons origen, coinfecció amb el virus de l’hepatitis C (VHC) i CD4 a partir de les dades de la cohort PISCIS

Origen VIH/VHC CD4

60

50

40

30

20

10

0

Esperança de vida als 20 anys

38,7 48,0

Espanya Fora d’Espanya

29,2 48,0

VIH+/ VHC+

VIH+/ VHC-

46,1

200-350

32,1

<200

46,4

>350

40

Sense amnèsia

Els epònimsPuiggaria, Puiggariella, Puiggariopsis, Puiggariana, Puig-garii. Diferents epònims donats per botànics i biòlegs a diversos fongs, falgueres, molses, líquens, algues i altres plantes així com a algun insecte, en honor del metge i bo-tànic català Joan Ignasi Puiggarí.

Joan Ignasi Puiggarí, l’homeJoan Ignasi Puiggarí va néixer a Barcelona l’any 1823 (el 1822 segons alguna font1).

Puiggarí estudià medicina i s’interessà molt aviat per la botànica. Cal recordar que als Països Catalans, el segle XIX veié la formació d’una nova escola botànica de tendència principalment florística vinculada a l’activitat dels grans centres botànics de l’Europa mediterrània i alpina, és a dir Ginebra i Montpeller. L’iniciador fou el valencià Antoni Cebrià Costa i Cuixart (1817-1886), professor de Botàni-ca General a la Universitat de Barcelona des del 1847, el qual publicà el 1869 Introducción a la flora de Cataluña y catálogo razonado de las plantas de esta región, considera-da la primera flora del Principat, i formà dues generacions de deixebles entre els quals figuren botànics destacats com Frederic Trèmols (1831-1900), Estanislau Vayreda (1848-1901) i Joan Ignasi Puiggarí, que feren avançar considera-blement els coneixements sobre les plantes del Principat2,3. L’amistat i la relació de Puiggarí amb aquests botànics, i molt especialment amb Trèmols, es mantindria tota la vida. Puiggarí s’interessà molt aviat per la criptogàmia i fou, probablement, qui més s’hi dedicà ja des d’un prin-cipi, aconseguint una de les col·leccions briològiques més nodrides de l’època3.

Exercí un temps com a metge als Prats del Rei (Anoia) i aplegà ja llavors una col·lecció considerable de criptòga-mes1: “Sólo hay que consultar la Introducción á la Flora de

Eponímia mèdica catalana. Els epònims de Joan Ignasi Puiggarí: de fongs, falgueres, molses, líquens, algues, altres plantes i algun insecte

Elena Guardiola, Josep-Eladi Baños

Departament de Ciències Experimentals i de la Salut. Facultat de Ciències de la Salut i de la Vida. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.

Cataluña de nuestro académico D. Antonio Cipriano Cos-ta, para ver en ella repetidamente las observaciones que Puiggarí había hecho en Prats de Rey cuando, á la sazón, era médico de aquel pueblo” 4.

Es traslladà després a Barcelona on es dedicà encara més a l’estudi de les criptògames del Principat, essent pi-oner en aquesta àrea, que no s’havia estudiat fins llavors. En aquella època establí relacions amb Adalbert Geheeb, reconegut botànic europeu4,5. El 1872, en constituir-se la Societat Botànica Barcelonesa, en formà part, essent-ne el soci número 76.

Durant els primers anys de la Restauració emigrà al Brasil i deixà tot el material que havia recollit i analitzat fins llavors a diversos botànics catalans, perquè en prosse-guissin l’estudi (“al decidir su traslado al Brasil, sin que sus Trabajos se encontraran todavía en estado de ser publica-dos, dejó como legado científico á varios botánicos catala-nes los materiales que poseía, distribuyéndoles respectiva-mente los musgos, las hepáticas, los líquenes, los hongos y las algas”4). A Trèmols li va donar, en especial, les molses, que s’afegiren a l’herbari que ja tenia aquest botànic, que posteriorment comptaria també amb els exemplars que Puiggarí li aniria enviant des del Brasil. Moltes d’aques-tes espècies es troben a l’herbari de l’Institut Botànic de Barcelona7.

Després de residir breument en diversos llocs, i d’haver passat també per l’Argentina5, a la primeria de 1878 s’esta-blí, amb la seva família, a Apiaí (a la serra de Paranapiaca-ba), al sud de l’estat de São Paulo1.

Prosseguí, en una extensa àrea, entre els estats del Pa-ranà i de São Paulo, amb l’estudi de les criptògames, prin-cipalment molses i líquens1. Recollí centenars d’espècies, principalment als districtes d’Apiaí, Iporanga i Ipateva, es-sent, sens dubte, el recol·lector de líquens més important del Brasil1.

Mantingué correspondència amb briòlegs i liquenò-legs europeus destacats, tant mentre residí a Catalunya com quan es traslladà al Brasil. Així, mantingué una es-treta relació amb Adalbert Geheeb, Duby, Müller Argo-viensis, Lojka, Grunow (ficòleg), Spegazzini (micòleg) i, sobretot, amb el seu amic Frederic Trèmols, als quals envià

Correspondència: Dra. Elena GuardiolaBarcelonaTel. 934 956 724Fax 934 956 875Adreça electrònica: [email protected]


4141

ElEnA GuArDiolA, JosEp-ElADi BAños - EponÍMiA MÈDiCA CATAlAnA. Els EpÒniMs DE JoAn iGnAsi puiGGArÍ: DE FonGs, FAlGuErEs, MolsEs, lÍQuEns, AlGuEs, AlTrEs plAnTEs i AlGun insECTE

nombrosíssimes mostres, moltes de les quals eren espècies encara desconegudes1,4.

Müller Argoviensis estudià àmpliament els exemplars que Puiggarí li envià i els recollí i descrigué en la sèrie Lichenologische Beiträge. Per la seva banda, Edwall (1896) inclogué els líquens que li havia donat Puiggarí de la seva col·lecció particular en una recopilació de plantes basada en l’herbari de la Comissão Geográfica e Geológica de São Paulo8.

Es considera que Puiggarí fou l’iniciador i impulsor de l’estudi dels fongs a l’estat de São Paulo. Tot i això, no va publicar gaires treballs sobre les seves troballes. Fou un al-tre micòleg, l’italià Carlos Luis Spegazzini, amb qui Puig-garí establí una forta relació i a qui envià molta part del material que ell havia recopilat, qui donà difusió a les se-ves troballes, en publicar l’any 1889 a Buenos Aires l’obra Fungi Puiggariani. Molts dels fongs que li va proporcionar Puiggarí es troben a l’herbari de Spegazzini, dipositat al museu C. Spegazzini de La Plata9.

Malgrat tanta dedicació, no va ser un escriptor gaire prolífic i molts dels seus descobriments (noves espècies i gèneres) els van publicar altres biòlegs. El 1874 va publicar Noticias sobre algunas diatomeas y otras algas microscó-picas observadas en Barcelona10. I l’any 1881, publicà als Anales de la Sociedad Científica Argentina, Noticia sobre algunas criptógamas nuevas halladas en Apiahy, provincia de San Pablo en el Brasil (Figura 1). En aquesta publicació, a més de fer una descripció molt detallada de la zona en què treballa i recull exemplars, esmenta una llarga llista de botànics, als qui ell envia les seves troballes i els agraeix que en segueixin l’estudi i en publiquin els resultats5: “... séame permitido expresar mi reconocimiento á las perso-nas... y principalmente á mis inteligentes corresponsales, todos especialistas muy conocidos, que han estudiado las plantas que les he mandado, las han clasificado y descrito las nuevas, muchas de las cuales han sido ya publicadas”. Entre els que cita trobem Geheeb (“me había clasificado ya los Musgos Catalanes que yo había podido reunir”), Trèmols, Hampe, Glazion, Duby, Müller (“... estudió, cla-sificó y publicó los líquenes encontrados aquí, en tres dife-rentes publicaciones, de la Flora: creo que dará a conocer los demàs, conforme se los vaya mandando...”), Gottsche i Grunow (“A todos los señores nombrados me complazco en repetir, que les quedo sumamente agradecido”). A mol-tes d’aquestes criptògames noves, aquests botànics les ba-tegen amb el nom de Puiggarí. A la Taula 1 presentem un llistat, elaborat a partir de la revisió d’aquesta publicació.

Tot i la llunyania, Puiggarí seguia en contacte amb els botànics espanyols i els enviava els resultats dels seus tre-balls. Així, per exemple, les Actas de la Sociedad Española de Historia Natural publicaren i es feren ressò d’una carta, que va ser debatuda en sessió de la Societat, enviada per

Puiggarí (Carta de don Juan Ignacio Puiggarí, establecido en Apiahy, Brasil, fecha 16 de Agosto de 1879).

Interessat per les ciències en general, dedicà també la seva atenció a l’estudi dels insectes. I. Bolívar, en l’obra on relata l’expedició realitzada per una comissió de natura-listes enviats pel govern espanyol per estudiar diversos in-sectes (1862-1865), reconeix els amplis coneixements que Puiggarí té dels ortòpters d’aquella part del món. Puiggarí

TAULA 1. Epònims de criptògames dedicats a Puiggarí inclosos a Noticias sobre algunas criptógamas nuevas l’any 18815 (s’ha respectat l’ordre i la grafia que consten a l’obra)

Falgueres

Olferzia Puiggarii GlaziouTrichomanes Puiggarii Glz.

Molses

Bryum Puiggarii Ghb & Hpe.Conomitrium Puiggarii Ghb & Hpe.Dicranella Puiggarii Ghb & Hpe.Enthosdonon Puiggarii Ghb & Hpe.Hookeria Puiggarii Ghb & Hpe.Hypnum Puiggarii Ghb & Hpe.

– Hypnum (Platy-hypnum) Puiggarii Ghb, & Hpe. – Isosopterygium Puiggarii Ghh. & Hpe.

Puiggaria elegants DubyNecckera Puiggarii Ghb & Hpe.Schlotheimia Puiggarii Ghb & Hpe.Physcomytrium Puiggarii Ghb & Hpe.Puiggaria ovalifolia DubyPuiggaria vestida Ghb & Hpe.Thysanomytrium Puiggarii Ghb & Hpe.Webera Puiggarii Ghb & Hpe.

Hepàtiques

Jungermannia Puiggarii Gottsche

Líquens

Arthronia Puiggarii Müll. Arg.Opergrapha Puiggarii Müll. Arg.Ramalina Puiggarii Müll. Arg.*

Algues

Ceramopsis Puiggariana GrunowNavicula Puiggariana Grw.Schizomeris Puiggariana Grw.

Diatomàcies

Grammatophora Puiggariana Grunow

*Vegeu Figura 4

4242


va proporcionar molts exemplars a Bolívar, que aquest úl-tim va estudiar i catalogar amb posterioritat (“... recogido por D. Juan Ignacio Puiggarí, á quien debo el conocimi-ento de la fauna ortopterológica de aquel país” 11, escrivia Bolívar el 1884).

El 1892 s’instal·là a São Paulo, on treballà per a la Co-missão Geográfica e Geológica de São Paulo1. Va morir en aquesta ciutat l’abril de 1901. La Reial Acadèmia de Cièn-cies i Arts de Barcelona, de la que Puiggarí en fou acadè-mic corresponent nacional a São Paulo, adscrit a la Secció d’Història Natural des del 21 de juny de 1877, el recordà en la sessió del 27 de febrer de 190212 i el gener de 1903 en feia una ressenya biogràfica4.

Els epònims de PuiggaríJoan Ignasi Puiggarí fou un gran estudiós que compartí les seves troballes amb molts altres botànics als qui proporci-onà centenars de nous exemplars que ell havia descobert. Molts d’aquests botànics, que prosseguiren els estudis de Puiggarí, en publicaren els resultats i li dedicaren, com a just reconeixement, el nom de diferents gèneres i espècies.

Són moltíssimes les plantes que es batejaren amb el seu nom (Figures 2, 3 i 4).

Així és com resumeix, l’any 1903, el butlletí de la Reial Acadèmia de Ciències i Arts de Barcelona4 la contribució de Puiggarí a l’estudi de la botànica i com es plasmà en el reconeixement per part dels col·legues d’arreu del món: «Y, en efecto, brillante fué el resultado de sus exploraci-ones, según puede verse en diversas obras donde se dan a conocer sus descubrimientos. En los “Lichenologische Beiträge” del Dr. J. Müller se describen 5 géneros y 247 especies nuevas por él descubiertos y varios helechos, en-tre otros, la magnífica Alsophylla Puiggarii. En las “Addita-menta ad enumerationem Muscorum hactenus in provin-ciis brasiliensibus Rio de Janeiro et São Paulo detectorum”, publicadas en Ratisbona, figuran 36 nuevos Musgos que también había descubierto así como otros 12 en las “Nou-velles contributions à la flore bryologique du Brésil” por V. F. Brotherus, impresas en Estocolmo. Las “Mémoires de la Société de Physique et d’Histoire naturelle de Genève” pu-

FIGURA 3. Calopadia puiggarii Müll. Arg.

FIGURA 2. Armillaria puiggarii Speg

FIGURA 1. Primera pàgina del treball de J. I. Puiggarí Noticias sobre algunas criptógamas nuevas publicat l’any 1881, on s’inclouen ja 26 epònims de criptògames dedicats a Puiggarí5

4343

ElEnA GuArDiolA, JosEp-ElADi BAños - EponÍMiA MÈDiCA CATAlAnA. Els EpÒniMs DE JoAn iGnAsi puiGGArÍ: DE FonGs, FAlGuErEs, MolsEs, lÍQuEns, AlGuEs, AlTrEs plAnTEs i AlGun insECTE

blicaron un nuevo género de Musgos denominado Puig-garia en el que van comprendidas varias especies también por él descubiertas. Por fin citaremos la importante me-moria de Carlos Spegazzini “Fungi Puiggariani” publica-da en el tomo XI del “Boletín de la Academia Nacional de Ciencias de Córdoba” (Argentina) en que se da cuenta de 484 especies de Hongos nuevas para el Brasil, y entre ellas 267 completamente nuevas para la Ciencia, con 12 géneros también Nuevos, constituidos por varias de estas especies, entre otros, el género Puiggariella. Todo debido á las arduas exploraciones de nuestro distinguido conso-cio». Una feina, la que va dur a terme Puiggarí, sense cap dubte única i colossal.

Casas Sicart3 esmenta altres reconeixements dels co-etanis de Puiggarí: “Debió ser reconocido por los briólo-gos de su tiempo, por cuanto le fueron dedicadas algunas especies nuevas, Orthotrichum Puiggarii Duby., Psyscho-mitrium Puiggarii Geh. et Hamp., e incluso un género Puiggaria elegants Duby, que corresponde al género Lepi-dopilum, procedentes todos de Apiahy y están en el herba-rio del Instituto Botánico de Barcelona”.

A la Taula 1 hem recopilat els epònims de criptògames dedicats a Puiggarí que ja s’inclouen en el seu propi tre-ball Noticias sobre algunas criptógamas nuevas5. En són 26 entre falgueres, molses, hepàtiques, líquens, algues i diato-màcies. Uns exemples més de la gran quantitat d’epònims que li foren dedicats.

Com hem esmentat abans, va ser un altre micòleg, C. L. Spegazzini, qui donà difusió als treballs i les troballes de Puiggarí amb la publicació Fungi puiggariani13 (Figura 5). Aquesta obra de més de 250 pàgines, escrita en llatí, recull 484 fongs, tots ells aportats per J. I. Puiggarí (“omnes pro-venientes, a praeclaro medicinae Doctore Johanne Puig-gari, Barcinensi”). Hem revisat aquesta obra i hem inclòs a la Taula 2 els 39 fongs que porten el nom de Puiggarí.

Hi ha moltes altres plantes, algunes descrites molts anys després, com ara la Puiggariopsis Menzel i la Puig-gariopsis aurifolia Mitt. (publicades per Menzel el 1992)14, que porten el seu nom.

El seu interès per l’estudi dels insectes feu que també li dediquessin el nom d’algun d’aquests animals. I. Bolí-var, en l’obra que publicà el 1884, on recull l’expedició de

TAULA 2. Fongs que porten el nom de J. I. Puiggarí inclosos a l’obra de C. Spegazzini Fungi puiggariani, publicada a Buenos Aires el 188913 (s’ha respectat l’ordre i la grafia que consten a l’obra)

Armillaria Puiggarii Speg.*

Clitocybe Puiggarii Speg.Pleurotus Puiggarii Speg.Pholiota Puiggarii Speg.Flammula Puiggarii Speg.Polystictus Puiggarii Speg.Favolus Puiggarii Speg.Hydnum Puiggarii Speg.Stereum Puiggarii Speg.Cyphella Puiggarii Speg.Clavaria Puiggarii Speg.Calocera Puiggarii Speg.Calathiscus Puiggarii Speg.Cyathus Puiggarii Speg.Bovista Puiggarii Speg.Chondrioderma Puiggarii Speg. Diorchidium Puiggarii Speg. Uredo Puiggarii Speg. Dimerosporium Puiggarii Speg. Diatrype Puiggarii Speg. Anthostomella Puiggarii Speg. Hypoxylon Puiggarii Speg. Kretzmaria Puiggarii Speg. Sphaerella Puiggarii Speg. Leptosphaeria Puiggarii Speg. Nectria Puiggarii Speg. Hypocrea Puiggarii Speg. Ophionectria Puiggarii Speg. Cordiceps Puiggarii Speg. Phyllachora Puiggarii Speg. Montagnella Puiggarii Speg. Microphyma Puiggarii Speg. Puiggariella Apiahyna Speg. Asterina Puiggarii Speg. Lembosia Puiggarii Speg. Chlorosplenium Puiggarii Speg. Phaoepeziza Puiggarii Speg. Ascochyta Puiggarii Speg. Septoria Puiggarii Speg.

*Vegeu Figura 2

FIGURA 4. Ramalina puiggarii Müll. Arg

4444


1862-1865, descriu un insecte que bateja com Conocepha-lus puiggarii (conegut també com Neoconocephalus Puig-garii) (Figures 6 i 7).

Tot i el recull que hem fet dels nombrosos i variats epònims en honor de J. I. Puiggarí, és ben segur que n’hi ha molts que no hem esmentat. Amb molta probabilitat, aquest és el metge català a qui devem un nombre més gran d’epònims.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Joan Ignasi Puiggarí. Enciclopèdia.cat. Disponible a: http://www.en-

ciclopedia.cat/. Accés el 24 de juny de 2015.2. Botànica. Enciclopèdia.cat. Disponible a: http://www.enciclopedia.

cat/. Accés el 24 de juny de 2015. 3. Casas Sicart C. Aportaciones a la flora briológica de Cataluña. Mus-

gos y hepáticas del Montseny. Anales del J. Botánico A. J. Cavanilles. 1959;16(1):121-226.

4. Boletín de la Real Academia de Ciencias y Artes de Barcelona. 1903;2(5):160-1.

5. Puiggarí JI. Noticia sobre algunas criptógamas nuevas halladas en Apiahy, provincia de San Pablo en el Brasil. Anales de la Sociedad Científica Argentina. 1881;11:201-16.

6. Ibáñez i Cortina N. Estudis sobre cinc herbaris històrics de l’Institut Botànic de Barcelona. Tesi doctoral. Barcelona: Universitat de Bar-celona; 2006. p. 130-2.

7. Casas C. El desenvolupament de la briologia als Països Catalans. Butll Int Cat Hist Nat. 1985;50:91-6.

8. Marcelli MP, Seaward MRD (editors). Lichenology in Latin Ameri-ca: history, current knowledge and applications. São Paulo: CETESB; 1998. p. 28.

9. Capelari M, de Mello Gugliotta A, Barreto Figueredo M. O estudo de fungos macroscópicos no Estado de São Paulo. A: Joly CA, Bicu-do CEM (eds.). Biodiversidade do Estado de São Paulo. São Paulo: FAPESP; 1996.

10. Puiggarí J. Noticias sobre algunas diatomeas y otras algas microscópi-cas observadas en Barcelona. Act Soc Esp Hist Nat. 1874;3:110-1.

11. Bolívar I. Artrópodos del viaje al Pacífico verificado de 1862 á 1865 por una comisión de naturalistas enviada por el gobierno español. Insectos neurópteros y ortópteros. Madrid: Imprenta de Miguel Gi-nesta; 1884.

12. Boletín de la Real Academia de Ciencias y Artes de Barcelona. 1902;2(3):103.

13. Spegazzini C. Fungi puiggariani. Pugillus 1. Boletín de la Real Aca-demia Nacional de Ciencias de Córdoba. 1889;11:381-622.

14. Puiggariopsis Menzel. A: Ireland RR, Buck WR (eds.). Some Latin American genera of Hypnaceae (Musci). Smithsonian contributions to botany. Vol 93. Washington: Smithsonian Institution Scholarly Press; 2009. p. 67-8.

FIGURA 7. Neoconocephalus puiggarii (Bolívar, 1884)

FIGURA 5. Portada de l’obra de C. Spegazzini, Fungi puiggariani, publicada a Buenos Aires el 188913, on aquest autor donà a conèixer 484 exemplars de fongs proporcionats per J. I. Puiggarí, 39 dels quals foren batejats amb el seu nom

FIGURA 6. Descripció del Conocephalus puiggarii a l’obra d’I. Bolívar Artrópodos del viaje al Pacífico verificado de 1862 á 1865 por una comisión de naturalistas enviada por el gobierno español. Insectos neurópteros y ortópteros (1884)11

45

De llibre

IntroduccióEl passat 19 de maig de 2015, dins de la sessió de cloenda del curs de l’Acadèmia, vàrem presentar el projecte DEM-CAT (Diccionari enciclopèdic de medicina en català), que esperem que esdevingui allò que el professor Màrius Foz esperava, és a dir, “la creació d’una estructura sòlida que assegurés la continuïtat del diccionari”1. Es referia, és clar, al Diccionari enciclopèdic de medicina (DEM) que Oriol Casassas, primer, i ell i Joaquim Ramis després, dirigiren durant un llarg període de tres dècades, des de 1980. Per a nosaltres el DEMCAT és tant el projecte de continuïtat que us descrivim en aquest article com l’hereu renovat i actualitzat del Diccionari enciclopèdic de medicina (DEM), en tant que un producte nou. En aquest article en donem compte i també descrivim breument l’estructura organit-zativa en què es basa tot aquest projecte.

Una mica d’històriaPer entendre com hem arribat fins aquí val la pena recor-dar la cadena d’esdeveniments i d’obres que ens ha permès continuar utilitzant el català com a llengua científica i de treball en el món de les ciències de la salut.

Durant el primer terç del segle xx, fruit de la Renai-xença i possiblement encara més del puixant Noucentis-me, la utilització del català mèdic era ja una realitat, pos-siblement minoritària en termes demogràfics, però que demanava amb urgència una reflexió sobre com fixar-lo o com tractar els neologismes i els manlleus. No en conei-xem gaire la història. Algú, un dia, l’haurà de fer. Convin-dria esbrinar, per exemple, quins foren els contactes entre

DEMCAT: un projecte de renovació i continuïtat per al Diccionari enciclopèdic de medicina

Oriol Ramis, Odette Viñas, Lídia Vàzquez, M. Antònia Julià, Fèlix Bosch, Miquel Porta, Joan Sala, Judith Usall

Direcció editorial. Projecte DEMCAT. Barcelona.

Nota: el DEMCAT és un projecte conjunt de l’Institut d’Estudis Catalans, de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears, d’Enciclopèdia Catalana, SAU i del TERMCAT.

Oriol Ramis (OR), Odette Viñas (OV), Fèlix Bosch (FB), Miquel Porta (MP), Joan Sala (JS) i Judith Usall formen actualment la Direcció Editorial del Diccionari. OR i OV en són els codirectors actuals. Lídia Vàzquez (LV) és la coordinadora general del Projecte DEMCAT i M. Antònia Julià (MAJ) és la coordinadora terminològica i responsable del projecte dins del TERMCAT.

els prohoms mèdics del moment que ja utilitzaven el ca-talà, “...els metges que tenen la sort de sentir la dignitat de la llengua pròpia”2 i personatges com Pompeu Fabra, que va ser l’enginyer sistemàtic i incansable responsable de la fixació i consolidació de la llengua, o com el Dr. Manuel Corachan, que fou el redactor principal del primer Dicci-onari de medicina. Sabem que aquesta obra es digué així “perquè creiem que ja és hora de no haver d’anunciar que són escrits en català els llibres catalans”3, que fou editada en fascicles durant 5 o 6 anys i que es va completar el 1936 poc abans de l’inici de la Guerra Civil. Per tant, no se’n va poder fer la difusió que mereixia...

No fou fins al principi dels anys 70 del segle passat que algunes persones que havien conegut Corachan i la seva obra van tenir l’oportunitat de reprendre aquest fil de tre-ball. El nom clau és el Dr. Josep Alsina i Bofill, i també altres persones de la generació següent, com els esmentats Drs. Oriol Casassas i Joaquim Ramis, i també Eduard Llau-radó, entre d’altres. Ells continuaren la tasca, en condici-ons molt precàries, en un moment en què ja es preveia que el llenguatge mèdic català podria ser utilitzat lliurement de nou. Van haver d’admetre que el diccionari de Cora- chan havia quedat depassat, mancat del lèxic aparegut en la revolució científica dels anys 40, 50 i 60. Aquests metges treballaren en l’edició del que acabà essent el Vocabulari mèdic de l’Acadèmia, el qual, amb un objectiu més limi-tat —fixar l’ortografia— jugà un paper important en la normalització del llenguatge mèdic català durant els anys de l’anomenada “Transició espanyola” (1976-1979) i els anys immediatament posteriors. Se’n feren tres edicions, el 1975, el 1979 i el 19874.

Els anys 80 i 90, desaparegut ja el Dr. Alsina i Bofill —sense encara Internet i amb una informàtica a les be-ceroles, incapaç de gestionar eficientment un projecte d’aquestes característiques—, Casassas i els seus coetanis varen emprendre la tasca titànica de preparar manual-ment el voluminós i exhaustiu Diccionari enciclopèdic de medicina en les dues edicions en suport de paper, el 1990

Correspondència: Oriol RamisSocietat Catalana Diccionari Enciclopèdic de MedicinaAcadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de BalearsC/ Major de Can Caralleu, 1-708017 BarcelonaAdreça electrònica: [email protected]


4646


i el 2000; hi va haver ampliacions posteriors: la primera abocada en un suport magnètic el 2005 i accessible en el lloc web d’Enciclopèdia Catalana des de 2002, i la segona, actualitzada estructuralment en una segona edició en lí-nia (2012), disponible, en la data de publicació d’aquest article, en el web de l’Institut d’Estudis Catalans (IEC), al portal CIT5. Es tracta d’una obra magna, que recull unes 115.000 denominacions en català.

La història institucional d’aquests diccionaris tampoc no ha estat fàcil. Així, el diccionari Corachan fou pro-mogut per l’Associació de Metges de Llengua Catalana, la qual no cal detallar com fou dissolta manu militari el 1939. Els vocabularis dels 70 foren una iniciativa de l’Acadèmia, sota l’autoritat lingüística indiscutida de l’IEC, que subsistia entre la clandestinitat i la toleràn-cia de les autoritats. Quan Casassas, l’any 1980, des de l’Acadèmia, planteja la redacció del DEM ja cerca pre-sentar-ho com una activitat conjunta entre l’Acadèmia i l’IEC, amb la complicitat activa de la Secció de Cièn-cies Biològiques d’aquest darrer. Poc després es planteja la incorporació d’Enciclopèdia Catalana, en un moment en què aquesta es veu com l’única empresa editora amb capacitat financera per donar suport a una iniciativa d’aquest tipus.

Independentment, l’any 1985, una Generalitat enca-ra molt jove i l’IEC creen el TERMCAT, el Centre de Terminologia de la llengua catalana, que ha treballat des de llavors de manera ininterrompuda i molt innovadora en virtualment tots els camps del coneixement i d’ús de la llengua en sectors especialitzats. L’any 2009, el TER-MCAT col·labora per primer cop en el DEM i s’encar-rega de la gestió terminològica de la segona edició en línia6. Cal tenir present que fins aquell moment el DEM s’havia construït manualment a partir de les redaccions de les entrades que feien directament els experts, sense un arbre de camp nocional que permetés la classificació temàtica dels conceptes i sense mecanismes de gestió terminològica que controlessin automàticament, per exemple, les remissions internes i l’homogeneïtat de la informació.

Anys més tard tot aquest recorregut institucional ha implicat assumir una complexitat organitzativa que ha costat d’articular operativament, malgrat la bona vo-luntat de tots els actors. Afortunadament, des de 2014 ha quedat establert que el DEMCAT pertanyerà a parts iguals a l’Institut d’Estudis Catalans, a l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Bale-ars, a Enciclopèdia Catalana, SAU i al TERMCAT. Totes aquestes institucions deleguen l’execució i les actuacions en una Direcció Editorial que treballa coordinadament amb l’equip de treball dirigit pel TERMCAT, responsable de la tasca de gestió terminològica.

El creixement del Diccionari històric i els plans de renovació que tenimEl resum precedent, que vol sintetitzar aquesta llarga his-tòria, té el propòsit d’ajudar a entendre perquè l’obra ha tingut un creixement “orgànic”. Aquest concepte de mi-croeconomia7 es refereix sobretot al creixement d’una em-presa pel seu propi esforç, sense recórrer gaire a compres, fusions o grans ampliacions de capital. El nostre Diccio-nari, des de 1930, ha tingut aquest creixement —inclosa una aturada “estacional” perllongada entre 1936 i 1971— a causa de l’empitjorament objectiu de les condicions políti-ques per a l’ús de la llengua catalana.

Un dels avantatges del creixement orgànic en les em-preses, en la natura i, en aquest cas, en el Diccionari és la resiliència que confereix. Així, l’obra s’ha pogut mantenir sense grans aportacions de capital i amb una estructura de despeses que farien somriure si compartíssim experièn-cies amb responsables d’obres similars en altres cultures.

No obstant això, l’esmentada manera de fer ha tingut desavantatges també obvis. L’obra ha anat creixent desa-justadament, amb diferències importants en el proces-sament dels termes, amb manca d’homogeneïtat en el tractament terminològic, amb la coexistència de termes històrics no pertinents en el llenguatge científic actual, amb la manca (fins al 2011) d’un arbre de coneixement que doti el diccionari d’una estructura terminològica ade-quada i, finalment, sense mecanismes àgils que li hagin permès adaptar-se al constant dinamisme lèxic de la tasca assistencial i la recerca.

La cooperació amb el TERMCAT d’aquests darrers anys i la seva experiència en la gestió i el treball termino-lògics, demostrada ja en alguns diccionaris mèdics secto-rials8, han estat elements clau per planificar la superació dels problemes esmentats; han permès endreçar aspectes que estaven pendents des de feia anys, com ara la migració i posterior adaptació de les dades digitals que contenia el DEM a una estructura de base de dades terminològica9 i la classificació temàtica aproximada de tots els seus termes.

En una base de dades terminològica cada fitxa s’arti-cula entorn d’un únic concepte. Els camps d’informació que ha de contenir, de manera prototípica, són: denomi-nacions en la llengua principal (incloent-hi els sinònims), denominacions en la resta de llengües d’equivalència considerades, categoria lèxica de les denominacions, àrea d’especialització, definició i notes6.

Per posar un exemple en xifres per a les persones poc avesades en terminologia: fins a la primera edició en línia del DEM hi havia una fitxa independent per a cada deno-minació, de manera que el nombre de fitxes (124.000) cor-responia al nombre de noms recollits, superior al nombre real de conceptes inclosos en el diccionari. Un cop adapta-des i reorganitzades les dades, ja preparades per al treball terminològic sistemàtic, en la data de redacció d’aquest ar-

4747

ORIOL RAMIS i col·ls. - DEMCAT: UN PROJECTE DE RENOVACIÓ I CONTINUÏTAT PER AL DICCIONARI ENCICLOPÈDIC DE MEDICINA

ticle el diccionari de treball DEMCAT conté unes 70.000 fitxes (equivalents a conceptes) i 93.800 denominacions en català (de les quals 23.800 són, per tant, sinònims), així com 30.000 denominacions equivalents en altres llengües. A més a més, s’han etiquetat i segregat a part 6.000 fitxes relacionades amb epònims (és a dir, referides a noms de persones que anomenen algun signe, símptoma, malaltia, síndrome o característica anatòmica), així com 1.500 en-trades etiquetades com a obsoletes o no pertinents.

El projecte DEMCAT aspira a continuar la tasca de po-sada al dia del lèxic mèdic i, per extensió, de tots els termes que s’utilitzen en la pràctica assistencial i de recerca en ci-ències de la salut. Una tasca apassionant i contínua a causa del progrés incessant del coneixement, en què convé com-batre amb prudència el risc permanent de l’obsolescència.

Actualment es pot accedir al DEMCAT des del web www.demcat.cat i des del menú de diccionaris en línia del TERMCAT (www.termcat.cat/ca/Diccionaris_En_Li-nia/183/); esperem però que, cada cop més, diferents institucions disposin en els seus portals web i intranets d’enllaços cap a aquest recurs terminològic en permanent creixement.

El nostre pla de treball de renovació i actualització de l’obra avança en dos eixos:

a) Cap a la revisió sistemàtica de cada especialitat mè-dica, tal com les hem definit en l’arbre de camp.

b) Cap a la correcció i revisió puntuals d’entrades i ter-mes, encara que no estiguin inclosos en les especialitats que estem revisant sistemàticament; d’acord amb la plani-ficació dissenyada, l’any 2015 vam engegar la revisió de la cirurgia general i digestiva, la immunologia, i la farmaco-logia i el lèxic relacionat amb la recerca de medicaments.

En el DEMCAT distingim entre els termes validats, els que estan en curs de treball, i les entrades procedents de la segona edició en línia del DEM (2012). En cada mo-ment les persones usuàries podran saber si són davant una entrada amb informació del DEM històric (que pot ser vàlida en la majoria dels casos) o davant una entrada actualitzada, amb indicació del grau d’intervenció (termes validats, revisats, modificats o en procés de revisió) i l’any.

També convé esmentar que hem establert el Consell Científic, un òrgan de representació de totes les socie-tats científiques mèdiques, perquè ens ajudin a prioritzar quines àrees del coneixement mèdic necessiten una inter-venció terminològica més urgent. A més, per a cada espe-cialitat hem constituït (i ho anem fent) un comitè científic que validi les definicions i resolgui els dubtes conceptuals que l’equip de treball terminològic va preparant sobre les entrades de cada especialitat.

Ja hem comentat que la tasca terminològica es fa mit-jançant les eines digitals de la plataforma que utilitza el TERMCAT, especialment el GdT (gestor de dades ter-minològiques)9, però paral·lelament s’ha construït una

plataforma pròpia per al projecte (www.demcat.cat), la qual permet que els usuaris (a més d’accedir al Dicciona-ri) prenguin protagonisme en la transformació d’aquesta obra mitjançant diversos canals de comunicació i que la comunitat DEMCAT tingui un lloc de debat amb el Con-sell Científic i els comitès de cada especialitat.

De moment, les vies habilitades són el correu electrò-nic ([email protected]), Twitter (@noudemcat) i Google+, però a mesura que avanci el projecte, valorarem la presència en altres xarxes i canals. Volem que els usua-ris esdevinguin també els nostres informadors sobre nous mots i nous usos lèxics; confiem que podrem establir vies perquè ens facin arribar els dubtes i suggeriments que els sorgeixin en la utilització del català mèdic. D’aquesta ma-nera alimentarem també la tasca que el TERMCAT duu a terme.

A més, s’ha posat a disposició dels usuaris/usuàries del DEMCAT un seguit de recursos lingüístics útils per als professionals, que potser costen de trobar o de conèixer; qui sap si, quan disposem de més recursos, podrem disse-nyar-ne de nous.

A banda d’això, el tronc del projecte DEMCAT donarà lloc a altres branques col·laterals de creixement, que con-tribuiran a eixamplar l’arbre del coneixement del projecte; pensem, per exemple, en un diccionari històric i un d’epò-nims, amb lèxic procedent de l’extens corpus del dicciona-ri Corachan i de la primera edició del DEM.

La difusióAvui, com sempre, un diccionari és una eina necessària però no suficient per garantir un bon funcionament de la llengua, en el nostre cas en l’àmbit especialitzat de les ciències de la vida i de la salut. Per això, un dels objec-tius del projecte DEMCAT és aconseguir que el corpus del diccionari s’incorpori de manera automàtica a la majoria de correctors ortogràfics i eines de tractament de textos que s’utilitzen en les estacions de treball del nostre sistema de salut. Comptem amb la confiança (i la cooperació) de moltes persones, dins i fora de l’Administració, però no-més aconseguirem implementar-ho si són aquests matei-xos professionals, que tenen la sort de sentir la dignitat de la llengua pròpia, els qui col·laboren amb la seva exigència ferma a reivindicar-ho en el seus llocs de treball.

L’estructura del DEMCAT, el seu govern i pressupostLa propietat del Diccionari recau en les quatre entitats pro-pietàries que hem esmentat abans, les quals deleguen en una Direcció Editorial la gestió del projecte. Actualment dos dels signants (OV i OR) n’assumim la codirecció, amb un equip format per la resta de signants. Tots aquests càr-recs són gratuïts i garanteixen l’expertesa tècnica i la coor-dinació amb la xarxa d’experts, majoritàriament de l’Aca-

4848


dèmia, fet que permet validar les definicions renovades i els nous usos lingüístics.

A més, el TERMCAT posa a disposició una cap de projecte, coordinadora del treball terminològic (MAJ), i un equip de treball, format durant 2015 per tres termi-nòlogues i una becària, que han elaborat i revisat les de-nominacions i definicions que després són validades pels experts.

A banda, el projecte finança una coordinadora gene-ral (LV) que assegura la sinergia entre els diferents actors, manté el lloc web i els canals de Twitter i Google+ i pro-mou la difusió del projecte, del Diccionari i d’altres eines, intentant col·laborar estretament amb altres institucions del país i persones que tenen tasques similars o comple-mentàries.

Les fonts econòmiques que fins ara han contribuït a sostenir el projecte són: l’IEC, l’Acadèmia, el TERMCAT, el Departament de Salut i la Fundació Dr. Antoni Este-ve; cal deixar clar, però, que el volum d’ingressos encara no cobreix el total de despeses, bo i que estem treballant per trobar noves formes de finançament, entre les quals hi ha el mecenatge, tant corporatiu com individual. El por-tal web disposa d’un apartat, DEMCAT en xifres, dins del menú Mecenatge, amb el detall d’ingressos i despeses.

Amb tot, el projecte és viable gràcies a l’ajut desinteres-sat de desenes d’especialistes que ofereixen el seu temps per revisar definicions i assessorar sobre nous mots i tam-bé, a la col·laboració dels usuaris del DEMCAT que ens fan arribar suggeriments, detecten errors i ens ho fan saber.

I, finalment, una qüestió de nomsHem escollit el nom de DEMCAT per mantenir l’abrevia-ció històrica de l’obra, que els usuaris han fet seva gràcies a l’ús: DEM és l’abreviació habitualment emprada per re-ferir-se al Diccionari enciclopèdic de medicina.

L’any 2015, “medicina” pot semblar a algunes perso-nes (usuàries i especialistes) un terme limitant davant del cada vegada més habitual “ciències de la salut” i del ca-ràcter multidisciplinari de les intervencions en el sector de la salut; altres persones observen encertadament que “enciclopèdic” és un terme amb aires de caducitat.

Originàriament, Casassas li posà aquest nom perquè deia que “més enllà del camp estrictament científic, té as-piracions, voluntat d’esdeveniment cultural”. I aquest au-tor també pensava que l’obra anava més enllà de la defini-ció per introduir-hi allò que ara, menys poèticament, però més d’acord amb els estàndards terminològics en diem “notes pertinents”. No cal dir que els buscadors com Go-ogle i d’altres recursos de la xarxa han revolucionat i han

donat un cop de mort a les enciclopèdies tal com les en-teníem el 198010, i que avui el significat “enciclopèdic” ha evolucionat i ha mutat gràcies a la tecnologia digital, que ha fet possible la compartició del coneixement i la creació de xarxes d’intel·ligència col·lectiva.

Però, vista la importància de les marques i les si-gles —avui més que mai— hem mantingut en l’acrònim DEMCAT la sigla DEM. La raó és segurament la matei-xa que fa, per exemple, que The Lancet, una publicació que dista molt de referir-se (només) a treballs quirúr-gics, mantingui el seu nom de capçalera, nom que li va donar en fundar-la el cirurgià Thomas Wakley el 1823. Si l’anglès ha respectat Wakley, ens ha semblat ade-quat que el català respecti, ni que sigui com a reconei-xement, Casassas i els seus col·laboradors. Altrament, pensem que preservar l’acrònim fa més visible l’enorme patrimoni lingüístic i científic de l’obra, i la seva conti-nuïtat; creiem que preservant-lo ajudem l’obra perquè sigui reconeguda i apreciada, i perquè rebi els suports professional, social i econòmic que necessita i mereix.

Mantenir el nom històric de l’obra, integrant-lo en el nom actual, és una baula que ens uneix a la cadena d’un passat que ja no hi és, però sense el qual no seríem on som.

NOTES I REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Foz M. El Diccionari Enciclopèdic de Medicina després de l’any

2000. A: Ramis J, Foz M, Julià MA. La història del Diccionari Enci-clopèdic de Medicina. Annals de Medicina. 2012;95(3):141-2.

2. Dr. Roig i Raventós saludant la revista La Medicina Catalana, citat per Oriol Casassas en el seu Prefaci marginal dins del Diccionari en-ciclopèdic de medicina. Barcelona: Enciclopèdia catalana; 2000.

3. Esmentat per O. Casassas en el seu Prefaci marginal (o.c.).4. Ramis J. Antecedents del Diccionari Enciclopèdic de Medicina. A:

Ramis J, Foz M, Julià MA. La història del Diccionari Enciclopèdic de Medicina. Annals de Medicina. 2012;95(3):138-41.

5. Diccionari Enciclopèdic de Medicina. http://cit.iec.cat/obresx.asp?obra=DEM. Accés el 25 de juliol de 2015.

6. Julià MA. La gestió terminològica de l’actualització del Diccionari Enciclopèdic de Medicina. A: Ramis J, Foz M, Julià MA. La història del Diccionari Enciclopèdic de Medicina. Annals de Medicina. 2009;95(3):142-4.

7. Organic growth. Wikipedia. https://en.wikipedia.org/wiki/Organic_growth. Accés el 25 de juliol de 2015.

8. TERMCAT. Diccionaris en línia. www.termcat.cat/ca/Diccionaris_En_Linia/. Diccionaris agrupats en l’apartat de ciències de la vida i de la salut del seu lloc web, inclòs el mateix Diccionari enciclopèdic de medicina (DEMCAT): Anatomia, Ciències de la salut, Cronicitat, Fàrmacs, Fisioteràpia, Homeopatia, Immunologia, Infermeria, Neu-rociència, Oftalmologia, Otorinolaringologia, Psiquiatria, Recerca clínica de medicaments, SIDA i Sinologia. Accés el 25 de juliol de 2015.

9. El programari gestor de dades terminològiques que utilitza el TERMCAT s’anomena GdT.

10. Porta M, ed. Preface. A: A dictionary of epidemiology. 6a ed. Nova York: Oxford University Press; 2014.

publicaciÓ de l’acadÈmia de ciÈncies … · roda contÍnua de formaciÓ i consens seguretat...

Documents