amenaça de la resistència als antibiòtics
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Guia d´antibioteràpia i ús racional d´antibiòtics
XXXI Curs de Formació Continuada en Pediatría. Lleida.2014
Anton-Robert Gomà Brufau
Amenaça de la resistència als antibiòtics i la seva utilització racional.
Antibiòtics i vacunes, avenços mèdics que més vides han salvat en la història de la humanitat
Era pre-antibiòtica. Tractament de la tuberculosi a l´aire lliure. Anys 30.
Impacte dels antibiòtics i vacunes.
La penici·llina cura la Gonorrea en 4 hores! (als soldats 2ª GM) !
Població danesa a Copenhage per a vacunar-se de la Polio, anys 50.
Descobriments més grans de la medicina moderna
Descobriment Penicill·ina i Estreptomicina i posterior aparició de resistències.
Aparició de MRSA (30%) a Dinamarca. Reducció a < 1% amb les mesures adients (utilització antibiótics).
Triangle de la xerrada d´avui
Mecanismes d’acció dels antibiòtics
Dianes/Resistències
Relació entre introducció d’AB i aparició de Resistència
1.Quines han estat les causes de l´aparició d´aquesta epidèmia de resistència als antibiòtics? 2.Quins han estat els mecanismes de producció. 3.Quins han estat els mecanismes de diseminació de les resistències?
1. Administració i prescripció indiscriminada d´antibiòtics en sanitat humana i en sanitat i alimentació veterinària i agricultura.
2. Pressió selectiva/Mutacions-gens de transmissió
2.Mecanismes de producció. Pressió selectiva/creixement bacteris resistents/transmissió de gens de resistència
3. Mecanismes de disseminació
Quines són les consequències ?
Sanitàries
Econòmiques
On es produeixen les resistències i quins són els germens més freqüents?
1.Comunitat 2.Hospitalari / centres sanitaris 3.Veterinària/ Agricultura
Variables segons àrees/centres i país.
Quines són les solucions?
Coordinació a diferents nivells de l´atenció i política sanitària . 1.- Els antibiòtics no són l´ùnica solució pel tractament de les infeccions i menys en els nens. 2.- Els antibiòtics, una vegada receptats, s´han de donar a dosis, nº de dosis, via i dies d´ad- ministració adients. 3.-Només el metge pot prescriure l´administració adient dels antibiòtics, una vegada avaluada la seva necessitat. 4.-Són necessàries campanyes institucionals comandades per organitzacions sanitaries nacionals i supranacionals, per la mentalització i responsabilització del personal sanitari i de la població d´aquest greu problema sanitari. 5.- A Europa la ECDC ha creat una secció específica sobre Antibiòtics, consum, resistències, epidemiologia i campanyes de formació a nivell profesional i de la població. Els estats hi estan inclosos en aquestes campanyes. Tot a través de les pàgines Web de la ECDC sobre antibiòtics, resistències, consum i utilització racional dels antibiótics.
El dia 18 de Novembre, la ECDC ha creat el dia de la Utilització responsable dels antibiótics (European Antibiótic awareness day) .
Aquí tanquem el triangle que havíem proposat al començament.
Ens queden fer les següents preguntes i intentar-les respondre.
1.Quin és el consum d´antibiòtics en el nostre entorn?. 2.Quin és el nivell de resistència? 3.Quan utilitzem malament els antibiòtics? 4.Quines són les sol·lucions enfront d´aquesta situació?
1.Quin és el consum d´antibiòtics en el nostre entorn?
(DHD) Dosi dia per 1000 habitant
A-Cl
AMx
Mcrl
CFP
En resum, alta prevalença d´administració d´antibitics a l´edat infantil; taxes (DHD) d´antibioteràpia elevades i predomini de Amoxi-Clavulànic (Beta-lactàmic amb inhibidor de beta lactamasa), com a antibiòtic més emprat
prescripció en DDD per 1000 habitants a la
prescripció percentual de subgrups d´antibiòtics. Es veu un predomini dels beta-lactàmics >86% i entre aquests un predomini de les Penicil·lines d´ampli espectre, sobre les associades a inhibidors de les beta lactamases.
l´evolució de l´aplicació antibiòtica a través dels anys
AMX
A-Cl
CFP
MCRL
A-Cl
CFP
El color blau, representa el consum de Penicilines (J01C); el verd el de Cefalosporines i d´altres betalactàmics (J01D); els macròlids en taronja( J01F) i les quinolones en rosa (J01M), representen els antibiòtics més emprats, amb una gran diferència entre països.
2.Quin és el nivel de resistència?
3.Quan utilitzem malament els antibiòtics?
l´impacte de la utilització adient dels antibiòtics en la disminució de les taxes de resistència a les enterobactèries.
impacte de la utilització adient dels antibiòtics en la millorra del seguiment clínic(curacions) dels pacients.
4.Quines són les solucions enfront d´aquesta situació?
http://www.ecdc.europa.eu/en/Pages/home.aspx
http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database/Pages/database.aspx EARS-net
Antimicrobial consumption interactive database (ESAC-Net)
http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Healthcare-associated_infections/database/Pages/database.aspx
http://ecdc2007.ecdc.europa.eu/en/EAAD/Pages/AboutTheDay.aspx (European Antibiotic Awaraness Day)
http://www.cdc.gov/
http://www.cdc.gov/drugresistance/index.html
www.cdc.gov/drugresistance/healthcare/default.htm
www.cdc.gov/getsmart/antibiotic-use/fast-facts.html
WHO/World Health Day – 7 April 2011Antimicrobial resistance: no action today, no cure tomorrow
http://www.who.int/topics/drug_resistance/en
A nosaltres, per la nostra part, ens correspon mentalitzar-nos amb la situació, transportar-la a la població a través de l´educació santària i fer “eines de treball” per a la utilització racional dels antibiòtics que siguin raonades i acceptades voluntàriament.
Bases para la prescripción terapéutica ante un proceso infeccioso
Microorganismes més frequents segons localització de les infeccions
Guia rápida d´antibioteràpia basada en la sospita clínica 2012 Servei Pediatria HUAV.Lleida
Vies respiratories altes
OMA Sinusitis
Pneumococ H.Influenzae sp Virus
Faringoamigdalitis Virus (nens petits) Streptococ grup A
Refredat comú Virus
Laringitis Virus
Epiglotitis. H.Influenzae b. Pneumococ.
Vies respiratories baixes
Bronquiolitis (< 2 anys)
VRS Altres virus respiratoris
Bronquitis Virus respiratoris Bordetella Pertussis
Pneumònia Pneumococ Estreptococ grup A Estafilococ H.Influenzae b(1) Mycoplasma pneumoniae (2) Chlamydia pneumoniae (2) Virus
Tub digestiu
Rotavirus Salmonel.la Campylobacter Shigel.la
Tracte urinari
E.Coli Altres Gram neg (3) Enterococ (<3m)
Sepsis
Estreptococ Grup B(RN) Enterobacteries(RN) Meningococ Pneumococ H.Influenzae b(1) Estafilococ Salmonella(4)
Sistem Nerviós Central
Meningococ Pneumococ H.Influenzae b(1) Streptococ Grup B i Enterobacteries (RN) Enterovirus
Bucodentals/ORL/OFT
Bucodentals Estreptococ sp Anaerobis
Periamigdalar Retrofarigi
Estreptococ sp Anaerobis Polimicronians
Adenitis cervical Estreptococ Estafilococ
Cel.lulitis preseptal Estafilococ(ferides) Pneumococ(sinusitis) H.Influenzae b(1)
Cel.lulitis postseptal Pneumococ Estafilococ H.Influenzae b(1)
Conjuntivitis Pneumococ H.Influenzae sp Virus ETS (adolescents)
Infeccions pell
Estafilococ Estreptococ Anaerobis (5) Eikenella corrodens(5) P.Multocida(5)
Infeccions osteoarticulars
Estafilococ Kingella Kingae Pneumococ Estreptococ Salmonella (4)
Miscelania
Tuberculosis Ascaris Oxiurs Lambliasi Malària
Addendum per agents etiológics: (1) no vacunats; (2) especialment nens grans; (3) malformacions urináries associades; (4) Drepanocitosi; (5) mossegades.
Antibioteràpia empírica en les infeccions més freqüents en Pediatria
Vies Respiratòries altes.
Otitis Mitjana aguda Sinusitis (1).
Amoxicil.lina:90 mg/kg/d;c 12h*; 10 d, oral, en < 2 a. Amocicil.lina-clavulánico:90mg/kg/d*;c 12h;10d, oral, < 2ª. Acetil cefuroxima:30 mg/kg/d;c12h,10d, oral Claritromicina (2):15 mg/kg/d;c12h,10d,oral Azitromicina(2):10mg/kg/d 1d+5mg/kg/d,c 24h,4d,oral
Amigdalitis Penicil.lina V:250mgr/12h,10d,oral en <12 anys o 27kg 500mgr/12h,10d,oral en>12 anys o 27Kg Amoxicil.lina:40mg/kg/d,cada 12h o 24,10d, oral Penicil.lina benzatina <27kg:600.000UI, dosi única IM >27kg:1.200.000 UI, dosi única IM
Epiglotitis Cefotaxima:150-200 mg/kg/d,c 6-8h,7-10 dias.
1.Pot requerir més dies de tractament(14 o més). (2) Alèrgics Betalactàmids. *Hi han autors que l´administren a 80-90 mg/kg/dia i en tres dosis/dia.
Pneumonia < 1mes
Tractament similar a sèpsis (ajustar segons dies de vida i pes,segons Neofax )
1mes-5anys (immunitzats i segons clínica)
Extrahospitalari.Amoxicil.lina*80mg/kg/d,c8h,7-10d,oral Hospitalari.Ampicilina 200mg/kg/dia,c 4-6h,iv, 7-10d o Penicil.lina Na 250.000 UI/kg/dia, c4-6h,i.v, 7-10d.
>5 anys (immunitzats i segons clínica)(3)
Extrahospitalari. Amoxicil.lina*80mg/kg/d,c8h,7-10d,oral o Azitromicina 10mg/kg/d 1,5mgr/kg d2-5,c 24h,5 d oral Hospitalari.Ampicilina 200mg/kg/dia,c 4-6h,iv, 7-10d o Penicil.lina Na 250.000 UI/kg/dia, c4-6h,i.v, 7-10d. o Azitromicina:10mg/kg/d 1, 5mg/kg/d 2-5, c 24h, 5 dias oral o Claritromician 15 mg/kg/d, c 12 h,m oral o iv, 7-10 dias.
(Etiologia dubtosa afectació general)(4)
Cefotaxima 200 mg/kg/dia c 6-8h ev o Amoxicilina-clavulánico 100 mg/kg/d,c 6h, e.v, 10 dias + Azitromicina oral o Claritromicia oral o i.v, (veure apartat anterior)
No immunitzats a Hib Amoxicilina-clavulánico oral 50-100 mg/kg/dis,c 8h, 7-10 d o Cefotaxima 200 mg/kg/dia, c 6-8 h, i.v
Neumonia Abscesant (necrotitzant)
Cefotaxima 200 mg/kg/dia, c 6-8h, i.v + Clindamicina 40 mg/kg/dia, c 6-8h, iv.
Vies respiratòries baixes
*Hi ha autors que l´administren a 80-90 mg/kg/dia i en 2 dosis/dia.
(3). Amb estat general no greu. (4).Amb mal estat general.
Septicèmia i meningitis bacterianes agudes
1-3 mesos Ampicil.lina:200-300 mg/kg/d, c 6h + Cefotaxima:200-300 mg/kg/dia (duració tractament segons etiopatogénia)
>3 mesos Cefotaxima:200-300 mg/kg/dia, c 6h + Vancomicina (2):60 mg/kg/d, c 6h (duració tractament segons etiopatogénia)
Infeccions osteoarticulars (3)
1-3 mesos Cloxacilina 100-200 mg/kg/d, c 6h, iv + Cefotaxima 150-200 mg/kg/d, c 6-8h, iv
3m-5 anys Cloxacilina+ Cefotaxima o Cefazolina 100 mg/kg/d, c 8h. iv
> 5 anys Cloxacilina 100 -200 mg/kg/dia, c 6h, iv o Cefazolina 100 mg/kg/dia, c 8h, i.v
Infeccions de pell.
Impetigen Acid fusídic o Mupirocina tópica 3 cops/dia, 7-7 d. Cefadroxil (casos concrets) 30-50 mg/kg/d, c 12h, 5-7 d. Neteja, rentats i desencrostats de lesions.
Ferida infectada Furóncol-abscés
Cefadroxil 30-50 mg/kg/d, c 12h, oral, 5-7d. Neteja i revisió quirúrgica de la ferida.
Dermatitis perianal estreptocòccica
Penicil.lina V:30-50 mg/kg d, c 6h, oral 10 d. Mupiracina tópica
Cel.lulitis +/- limfangitis
Cefadroxil: 30-50 mg/kg/d, c 12 h, 7-10d, oral Cefazolina 100 mg/kg/d, c 8h, iv 7-10 dias. (Combinar iv/oral,según clínica).
Mossegada: Animal/humana
Amoxicil.lina-clavulánic:45 mg/kg/d, c 8h, 7-10 d, oral 100 mg/kg/d, c 8h, 4-5 dies, fins 7-10d via oral.
Adenitis aguda Cefadroxil:30-50 mg/kg/d, c 12 h, 10-14 d Cefazolina:50-100mg/kg/d, c 8 h, i.v, 10-14 d. Consultar cirurgia.
(2).Si sospita Pneumococ.
(3).Punció i cultiu.Consulta traumatología.
Gastroenteritis Bacterianas
Aguda No tractament antibiótic. (en principi) Salmonel·la no Thyphy No antibiòtic (excepte casos concrets) Shigel·la Cefixima 8mg/kg/dia, c 24h, 3 d, v. oral o Azitromicina 12 mg/kg/d, c 24h, dia 1, v.oral 6 mg/kg/d, c 24h, dies 2-5, v. oral Altres opcions segons antibiograma Campylobacter Azitromicina 10mg/kg/d, c 24h,3 dies, v oral
Bucodentals/àrea ORL/OFT
Infeccions bucodentals Amoxicil.lina-Clavulánic:40-80 mg/kg/dia, c 8h, 5-10 d, oral 100mg/kg/d, c 8h, 5-10 d, i.v
Infecc. Periamigdalar(1) Amoxicil.lina-Clavulániv:100 mg/kg/d, c8h, 10d, i.v inicial. (pasar a via oral tras milloría)
Abscessos(1) Para/Retrofaringis
Amoxicil.lina-Clavulánic:100 mg/kg/d, c 6h, 10 d, i.v Altres opcions: Clindamicina:30-40 mg/kg/d, c8h, ev. + Cefotaxima 150mg/kg/d, c 8h, ev
Mastoiditis Cefotaxima: 150mg/kg/d, c 8h, 10d, ev
Adenitis cervical aguda Cefadroxil:30mg/kg/d,c 12h, oral, 10-14d o Cefazolina:50-100mg/kg/d, c 8h, ev, 10-14d o Cloxacilina 50-200 mg/kg/d, c 6h, ev, 10-14d o Amoxicil-lina Clavulánico (sospita anaerobis) 40 mg/kg/d, c 8h, oral 100 mg/kg/d, c 6-8h, ev.
Cel.lulitis preseptal Amb lesió cutánia: Cloxacilina 100-300 mg/kg/d, c 6h, ev, 7-10 d o Cefazolina 50-100 mg/kg/d, c 6-8h, ev,7-10 d Altra patogènia: Cloxacilina 100-300 mg/kg/d, c 6h, ev, 7-10d o més o Clindamicina 30-40 mg/kg/d, c 6h, iv + Cefotaxima 150-200 mg/kg/d, c 6-8h, iv, 7-10 d o més.
Cel.lulitis orbitaria Cloxacilina 100-300 mg/kg/d, c 6h, ev, 7-10d o Clindamicina 30-40 mg/kg/d, c 6h, iv + Cefotaxima 150-200 mg/kg/d, c 6-8h, iv, 7-10 d 14-21d o més
Conjuntivitis Col.liri gramicidina-polimixina-neomicina 1-2 gotes, c3h, 3d i c6h,4-7d Ciprofloxacino pomada ocular 1cm, c8h, 2d i c 12h,5d.
(1) Consulta ORL.
Miscel·lània
Tuberculosis TBC latent
Isoniacida 10 mg/kg/d c 24h, 9 mesos
Malaltia pulmonar primària
Isoniacida: 5mg/kg/d c 24h, 6 mesos + Rifampicina: 10 mg/kg/d c 24h, 6 mesos + Pirazinamida: 25-30 mg/kg/d, c 24h, 2 mesos + Etambutol: 20 (15-25) mg/kg/d, c 24 h, 2 mesos
Ascaris Mebendazole: 100 mg/12h, 3d, oral
Oxiürs Mebendazole: 100 mg dosi única oral (repetir a les 2 setmanes)
Lambliasi Metronidazole: 15mg/kg/d c 8h, 5-10d (segons resposta, repetir tanda)
Malària(Falcíparum de zona d´alta resistència)
Malària no complicada. Artemeter-Lumefrantina (Riamet ® comp 20/120) 6 dosi amb tres dies (veure dosi segons pes a protocols pediatria 0h,8h,24h,36h,48h,60h. Malària greu. Artesunato (Artesunato for injection® 60 mg). 2.4 mg/kg/dosi im o i.v 0h, 12h, 24h Seguir Artemeter- Lumefrantina tres dies. Altra opció Malària no complicada. Quinina base 25 mg/kg/d, c 8h, 3-7d o Sulfat de quininq 30 mg/kg/d, c 8h, 3-7 d + Doxiciclina (>7 anys) 2 mg/kg/d, c 8h, 3-7d o Clindamicina 30 mg/kg/d, c 8h, 5d Gota gruixuda, plasmodi, PCR i actuar segons resultat i estat general.
Betalactàmics
Antibiòtic
Dosi (mg/kg/dia)
Intèrv (h)
Via admón
Dosi máx
Naturals Penicil.lina V Penicil.lina G Na Penicil.lina Benza
50 200-400.000UI/kg 600-1.200000 UI
6-12 4-6 15d
Oral i.V i.m
3gr/d 24mill/d 600.000<30kg 1.200000>30kg
Isoxazol.lic Cloxacil.lina 50-100 100-300
6h 6h
Oral i.v
4gr 12gr
Aminopenicil.lin Ampicilin.na Amoxicil.lina
50-100 100-400(meningitis) 40-90
6h 4-6h 8h
Oral i.V oral
12gr 1.5gr/6h adult
Associació Betalactamasa
Amoxicil.lina- Clavulánic
30-45(4:1) 60-90(8:1) 100(500:50)
8h 8h 6-8h
Oral Oral i.v
1.5gr 3gr
Cefalosporina 1ª Cefalexina Cefadroxil Cefazolina
25-50 30 50-100
6h 12-24 6-8h
Oral Oral i.v
4gr 2gr 6gr
Cefalosporina 2ª Cefuroxima-Axeti- Cefuroxima
20-30 75-100
12h 8h
Oral i.v
1gr 6gr
Cefalosporina 3ª Cefixima Cefotaxima Ceftriaxona
8 100-300 200-300(meningitis) 50-100
12-24 6-8h 12-24
Oral i.v iv/im
12gr 4gr
Nota: en cas d´al.lèrgia als betalactàmics, s´administrarán antibiótics adients en funció del probable agent etiológic i patología
Macròlids
Antibiòtic
Dosi (mg/kg/dia)
Intèrv (h)
Via admón
Dosi máx
14 àtoms Eritromicina Claritromicina
30-50 16
6 12
Oral/i.v Oral
2gr 1gr
15 àtoms Azitromicina* 10 24 Oral 500mg
16 átoms Josamicina 30-50 8-12 Oral
Lincosamides
Antibiòtic
Dosi (mg/kg/dia)
Intèrv (h)
Via admón
Dosi máx
Clindamicina 20-30 25-40
6-8 6-8
Oral i.v
1800 3600
Glicopèptids
Antibiòtic
Dosi (mg/kg/dia)
Intèrv (h)
Via admón
Dosi máx
Vancomicina 40 60mg(meningitis)
6-12h 6
i.v 4 gr
*Les dosis i pauta d´Azitromicina poden variar segons tipus d´infecció i edat
Altres
Antibiòtic
Dosi (mg/kg/dia)
Intèrv (h)
Via admón
Dosi máx
Aminoglicòsids Gentamicina 5-7.5(lactants) 3-5 (nens)
8-24h i.v/i.m
Sulfonamides Trimetroprim Sulfametoxazol
5-10TMP/25-50 SMZ 12 Oral
Tetraciclines Doxiciclina >8 a:1er dia 4 Manteniment 2
12-24 Oral 200 mg
Nitrofurans Nitrofurantoina 5-7 1-2 (profilaxi)
6 24
Oral
Nitroimidazòlic Metronidazole 15-30 15-30
12 6
Oral i.v
4 gr
Antiparasitari Mebendazole 100mg (dosi total per toma)
12-24 Oral
Gràcies a tothom