Boy kısalığı,

Puberte gecikmesi,

Hipogonadizm,

Osteoporoz gibi kemik hastalıkları,

Diabetes mellitus,

Hipotiroidizm

Hipoparatiroidizm

Adrenal yetmezlik

Biriken demir yükünün dokularda

oluşturduğu toksik etkiler,

Şelasyon tedavilerinin yan etkileri,

Kronik anemi/hipoksemi,

Artmış kalori ihtiyacı ile beraber

beslenme azlığı,

Psikososyal faktörler

Genetik faktörler

Yazarı Hasta

sayısı

Kısa

boy

Hipogona

dizm

Kemik

met.boz

.

DM Hipoti

roidi

Hipopa

ratiroidi

Güler 23 %65** %8.5 %2.7 %30

Aydınok 37 %40 %47 %10 %16

Cunningham 242 %35§ %8.9 %9 %4

Najafipour 56 %51.8 %71 %41.6+ %17 %16

Gamberini 273 Kızlar %52 Erkekler %54

%31 %10.6

Baytan 44 %38.6 %13.6 %86.3¤ %2.3 %6.8 %4.5

Vogiatzi 361 %25* %58.5 %81.8Δ %9.2 %8.7 %1.4

**Büyüme hormonu kullanan hastaların yüzdesi

§ Tedavi gerektiren hipogonadizm + Hastalarda hipokalsemi saptanmış ve bunların % 60’ ına hiperfosfatemi eşlik etmiş. % 76 hastanın aynı

zamanda alkalen fosfataz yüksekliği gösterilmiş

¤ Osteoporoz / Osteopeni

*Kısa boyluluk 20 yaşın altındaki hastalarda % 25 olarak bildirilmişken, 20 yaşın üstünde % 28 olarak rapor

edilmiştir.

Δ Vitamin-D yetersizliği, % 12 hastada < 27 nmol/L, % 69,8 hastada 27-75 nmol/L

Kıbrıs Yunanistan İtalya K.Amerika TIF

Hasta sayısı 435 262 1861 342 3817

Hipogonadizm 32.5 42 49 35 40.5

Boy kısalığı 35 32 30.8

Kısa oturma

yüksekliği

72

Hipotiroidi 5.9 4 6.2 9 3.2

Hipoparatiroidi 1.2 4 3.6 4 6.9

DM/glukoz int. 9.4 5/27 4.9 10 3.9/6.5

Yaşa ve cinse göre hazırlanmış büyüme eğrileri ve persentil

cetvellerinden hesaplanan boy uzunluğu SDS değerlerinin

-2 SDS’nin altında olması ile tanı konur. Nedenleri:

kronik aneminin neden olduğu kronik hipoksemi,

artmış eritropoez nedeniyle artmış kalori ihtiyacı ve beslenme azlığı;

artmış demir yükünün hipotalamo-hipofi zer düzeyde yaptığı toksisite sonucu oluşabilen büyüme hormonu (BH) eksikliği,

hipotiroidi;

puberte gecikmesi ve hipogonadizm nedeniyle pubertal büyüme hamlesinin yapılamaması

psikososyal faktörler

Çinko eksikliğine yol açtığı,

Yüksek dozlarda büyüme kıkırdakları üzerine toksik etkileri nedeniyle büyümeyi olumsuz etkilediğini gösteren çalışmalar var

Kemikteki kollajen dokuyu etkilediği, osteoblast apoptozisi artışı ve özellikle de uzun kemiklerde displastik değişikliklerle ilişkili olduğu düşünülmektedir.

DFO’nun büyüme üzerine toksik etkilerinin azaltılması amacıyla terapatik indeksin 0.025’i geçmemesi, şelasyon tedavisinin 2-3 yaşından sonra başlanması ve DFO dozunun 50mg/kg/günü geçmemesi önerilmektedir,

Bazrafshan HR et al Endocrine gland abnormalities in thalassemia major J Pediatr Endocrinol Metab 2003;16:957-64.

Low LC. Growth, puberty and endocrine function in beta-thalassaemia major. J Pediatr Endocrinol Metab 1997;10:175-84.

Gulati R et al.Early onset of endocrineabnormalities in beta-thalassemia major in a developing country. J Pediatr Endocrinol Metab 2000;13:651-6.

Terapatik indeks:

Ort. günlük DFO dozu(mg/kg) <0.025

Serum Ferritin düzeyi (μg/L)

Ort. günlük DFO dozu:

Önerilen DFO dozu x …gün/hafta

7

Düşük BH düzeyleri saptanan olgularda, bu hipotalamus veya hipofiz düzeyinde oluşan demir toksisitesine bağlanmıştır.

Bazı olgularda artmış BH düzeyleri ile azalmış IGF-1düzeyleri bulunması BH duyarlılığında azalma olabileceğini düşündürmüştür.

Soliman AT et al. Spontaneous and provoked growth hormone (GH)

secretion and insulin-like growth factor I (IGF-I) concentration in patients with

beta thalassaemia and delayed growth. J Trop Pediatr 1999;45:327-37.

Vogiatzi ve ark.nın çalışmasında, hastaların

%71’inde IGF-1 düzeyi, %34,4’ünde IGFBP-3

düzeyi düşük bulunmuştur.Ancak genel

kabul BH sekresyon bozukluklarının daha

önemli olduğu yönündedir.

Vogiatzi MG et al. Differences in the prevalence of growth, endocrine and

vitamin-D abnormalities among the various thalassaemia syndromes in North

America. Br J Haematol 2009;146(5):546-56.

De Sanctis V et al. Growth and development in thalassaemia major patients with

severe bone lesions due to desferrioxamine. Eur J Pediatr1996;155:368-72.

BH gece uykuda ve pulsatil salınan bir hor

mon olduğundan, BH eksikliği düşünülen

hastalarda tek kez BH düzeyi bakmak

yerine BH uyarı testi yapılmalı ve en az iki

testte BH pik değerinin 10 ng/ml altında

olduğu gösterilmelidir.

BH tedavisi alan hastalarda, 0,14-0,7 U/kg/gün doz aralığında, tedavi almayanlara göre ilk yıl büyüme hızında 3 ile 5 cm arasında artışlar bildirilmiştir.

Dört yıl BH tedavisi verilen 5 hastalık bir talasemik grupta ise büyüme hızlarının giderek azaldığı saptanmıştır.

BH alan 147 talasemili çocuğun değerlendirildiği bir başka çalışmada, büyüme hızlarının bazal değerlerine göre anlamlı oranda artmasına karşılık, benzer şekilde tedavi edilen ve talasemisi olmayan çocuklara göre düşük kaldığı gösterilmiştir.

Aydinok Y et al. Endocrine complications in patients with betathal.major. J Trop Pediatr 2002;48:50-4.

Low LC. Growth, puberty and endocrine function in beta-thalassaemia major. J Pediatr Endocrinol Metab1997;10:175-84

Arcasoy A et al. Recombinant human growth hormone treatment in children with thalassemia major. Pediatr Int 1999;41:655-61.

Low LC. Growth of children with beta-thalassemia major. Indian J Pediatr 2005;72:159-64.

Yazarı Yıl Hastalar Doz / Süre Yan

Etki

Ted.Öncesi

Büyüme

1.Yıl

Büyüme

Low 1995 13 hasta(**)

7.1-14.7 yaş

0.1IU/gün

1 yıl süreyle

Yok 3.6±0.7cm/yıl 8±1.2cm/yıl

Soliman 1998 6 hasta (ª)

7.5-14yaş

18 IU/m²/h

1 yıl süreyle

Yok 3.8±0.6cm/yıl 7.2±0.8

cm/yıl

Arcasoy 1999 20 hasta (˝)

6-16 yaş

0.7 IU/kg/h

1 yıl süreyle

Yok 2.47±0.48

cm/yıl

6.27±0.76

cm/yıl

Wu 2003 29 hasta (*)

5.3-21.9 yaş

0.1IU/kg/gü

2 yıl süreyle

Yok 3.1±0.4cm/yıl 7.1±1.6cm

6.8±1.3 2.yıl

**Ek hastalıkları dışlanmış,BH eks.olmayan kısa boylu talasemik hastalar

ª Ek hastalıkları dışlanmış,BH eksik talasemili hastalar

˝ BH eksik olan ve olmayan talasemili grup

*Ek hastalıkları dışlanmış BH eksik hastalar

KİT ile tedavi edilen talasemi hastalarında gen. büyüme hızı artmaktadır.

Li ve ark. KİT sonrası 5 yıllık izlemde boyları -2 SDS’nın altında olan hasta oranının %40’tan %15’e indiğini bildirmişlerdir.

KİT sonrası BH eksikliği sebebiyle BH verilen hastalar da bildirilmiştir. De Simone ve ark. KİT yapılmış 11,7-12,7 yaşlarında 7 hastada BH eksikliği saptamışlar ve 2 yıl süreyle BH verilmesi sonrasında, 5 hastanın büyüme hızlarında artış bildirmişlerdir.

Boy kısalığına puberte gecikmesi eklenirse

büyüme geriliği artar

Gecikmiş puberte için seks steroidi

verildiğinde boy kısalığı kısmen azalır (%20).

Daha fazla transfuzyon alan ve erken

şelasyon tedavisi başlanan olguların

puberte büyüme hamlelerinin daha iyi

olduğu saptanmıştır.

Gecikmiş puberte: Kızlarda 13,5, erkeklerde 14 yaşına gelinmesine rağmen puberte bulgularının başlamaması

Kızlarda meme gelişimi pubertenin ilk bulgusu olmakta → pubik ve aksiller kıllanma → menarş

Erkeklerde testis hacminin 4 ml olması pubertenin ilk bulgusu → pubik ve aksiller kıllanma → tüylenmede artış ve peniste büyüme

Serum FSH, LH,

kızlarda estradiol,

erkeklerde total testosteron düzeylerinin

artmış olması hormonal olarak

pubertenin başladığının göstergesidir.

İtalya’ da yapılan bir çalışmada 12-16 yaş arası talasemi majorlu 250 adolesanda kızların %38’nin, erkeklerin %67’sinin hiç puberte bulgusuna sahip olmadığı saptanmış. Düzenli şelasyon tedavisinin öz. kız grubunda puberteye girmede önemli bir faktör olduğu ve yüksek ferritin düzeylerinin pubertal gelişimi negatif yönde etkilediği gösterilmiştir.

Bir başka çalışmada 14 yaşını doldurmuş 41 talasemi hastasının ancak %32’sinin kendiliğinden puberteye girdikleri saptanmıştır.

Borgna-Pignatti C, et al. Growth and sexual maturation in thalassemia major. J Pediatr 1985;106(1):150-5.

Low LCK et al. Growth and puberty in children with β-thalassemia major. 21st International Symposium on Growth and Growth Factors in Endocrinology and Metabolism. Venice 1996. Abstract 81.

Gonadotropin salgılayan hücrelerin demire özel bir afinitesi olduğu düşünülmektedir. Talasemili olgularda GnRH ile FSH ve LH’nın pulsatil salınımlarının bozulduğunu gösteren çalışmalar vardır.

Gecikmiş puberte ağırlıklı olarak hipofizde demir birikimine bağlı

Gonadların da demirin toksik etkilerine -kalıcı olmasa bile- duyarlı olduğu düşünülmektedir.

Erkeklerde testosteron, kızlarda estradiol

verilir. Puberteye gerçekleşmezse tedavi bir

kez daha tekrarlanabilir. Yine puberte

başlamamışsa seks steroidleri ile sürekli

tedaviye başlanmalıdır.

Tedavi süresice 2 ayda bir izlem yapılmalıdır.

Kemik yaşı ve büyümesi geri olgularda seks

steroidleri tedavisi kemik yaşının hızla ilerlemesi

ve final boyun kısa kalmasına neden olabilir.

Seks steroidleriyle tedavide doz, süre ve başlama yaşı konusunda bir görüş birliği yoktur.

Beshlawy ve ark.42 talasemili kız hastalara oral olarak 25 gün konjuge estrojen (0,625 mg/gün) vermişler, son 10 gün tedaviye 5 mg medroksiprogesteron eklemişler; erkeklere ise 4 haftada bir 100-150 mg i.m. testosteron propiyonat uygulamışlar ve tedavinin 6. ayında pubertal evrelerde ilerleme kızlarda %100, erkeklerde ise %75 olarak rapor etmişlerdir.

Aynı çalışmada doğal bir molekül olan l-karnitinin tek başına uygulanmasıyla kızlarda %90, erkeklerde %50 oranında başarı sağlandğı da bildirilmiştir.

El Beshlawy A, et al. Assessment of puberty in relation to l-carnitine and hormonal replacement therapy in β-thalassemic patients. Journal of Tropical Pediatrics 2008;54(6):375-81.

Primer veya sekonder amenore sık görülür. 16 yaşa veya meme gelişimi başlamasından sonra 3-4 yıl gecmesine rağmen adet görmeme primer , düzenli adet sürerken 6 ay geçmesine rağmen adet görmeme sekonder amenore olarak adlandırılır. Pubertal durumun değerlendirilmesi ve gerekli hormonal tetkiklerden son ra endikasyon konarsa oral kontraseptiflerle hastaların adet görmesi sağlanabilir.

Kızlarda over yetmezliği sıktır. Ancak spontan gebelik bildirilmiştir. Spontan gebelik olmadığında ovulasyonun indüklenmesi ile gebelik sağlanabilir. Gebelik süresince annenin anemik olmamasına dikkat edilmelidir.

Erişkin erkek hastalarda yeterli testosteron düzeyinin sağlanmasıyla normal seksuel fonksiyonlar sağlanabilir. Erişkin erkeklerde yapılan bir çalışmada, hastaların %75’inde anor mal sperm parametreleri (azospermi, oligo-astenospermi, anormal morfoloji) bulunduğu; düşük sperm sayısına sahip olanlarda daha fazla olmak üzere, spermatozoal DNA hasarının kontrollere göre daha sık gözlendiği bildirilmiştir.

Bu durum özellikle yardımcı üreme tekniklerinin kullanılacağı hastalarda göz önünde bulun durulmalıdır.

De Sanctis V, Perera D, Katz M, FCP(SA), FRCP,Fortini M, Gamberini MR. Spermatozoal DNA damage in patients with beta-thalassaemia syndromes. Pediatr Endocrinol Rev 2008;6:185-9.

Osteoporoz, talasemide morbiditeyi en çok etkileyen ve en sık görülen kemik bozukluğudur. Tedavisi yetersiz olgularda %90’lara varan oranlarda görülürken,çok iyi takip edilen olgularda bile sıklık %40-50 olarak bildirilmiştir.

Kırıklar ve kemik ağrılarına yol açabilir ve yaşam kalitesini olumsuz etkiler. Erken tanı ve tedavi önemlidir.

Jensen CE, et al. High prevalence of low bone mass in thalassaemia major. Br J Haematol 1998;103:911-5.

Shamshirsaz AA, et al. Metabolic and endocrinologic complications in betathalassemia major: a multicentre study in Tehran. BMC Endocr Disord 2003;3(4):1-6.

Artmış demir yükünün toksik etkisi

Kemik iliği ekspansiyonu

BH ve IGF-1 eksikliği

Şelatör ajanlar (öz. DFO)

Genetik faktörler (özellikle COLIA1 geni, Vitamin-D reseptör geni, TGF-1β gen polimorfizmi ile ilişkili)

Kalsiyum, Vitamin-D ve Çinko Eksiklikleri

Hipogonatotropik-hipogonadizm, gecikmiş puberte

Hipoparatiroidizm

Hipotiroidizm

Diyabet

Düşük leptin seviyeleri

Yetersiz fiziksel aktivite

Azalmış kemik

mineral dansitesi

Micro-mimarinin

bozulması

Azalmış kemik

direnci

Artmış kırılma riski

Eastell R. N Engl J Med. 1998;736-46.

Boyle JB, et al. Nature. 2003;423:337-42.

Photos reproduced from Dempster DW, et al. J Bone Miner Res. 1986;1:15-21 with permission of the American Society for Bone and Mineral Research.

Osteoporotik Kemik

Normal

Kemik

Tipik DEXA ekipmanı

Lomber vertebranın ve kalçanın

DEXA scan örneği

1. Dresner Pollack R, et al. Br J Haematol. 2000;111(3):902-907.

Lomber spina 89%1

Kalça 62%1

Distal radius 73%1

Kistik lezyonlar,

eklem boşluğunda azalma,

subkondral kemik düzleşmesi,

osteofit oluşumu

trabekuler ve kortikal incelme

kafa kemiğinde hair-on-end,

kostalarda rib-within-rib

pelviste örümcek ağı görünümü (cob web bing) tipiktir.

korunma ve genel prensipler

Hormonal yerine koyma

Kalsitonin

Bisfosphonatlar

Denosumab (?)

Adolesan dönemde kemik mineral yoğunluğu takip

edilmeli

Fizik aktivite önerilmeli

Sigara içme önlenmeli

İskelet gelişim sırasında yeterli kalsiyum and çinko alımı

erişkin hayatta kemik kütlesini arttırır

Düşük dozlarda vitamin D takviyesi

Diabetes mellitus’un erken tanı ve tedavisi

Yeterli demir şelasyonu kemikteki demir toksisitesinden

korur; yeterli kan transfüzyonu kontrolsüz kemik iliği

genişlemesini önler

Hipogonadizmden koruma talasemili hastalarda osteoporozdan ve diğer kemik deformitelerinden korunmada en etkili yollarda biri olarak kabul görmektedir

Terapötik ajan Doz Hasta sayısı

Yazar

Erkaklerde: uzun etkili testosterone esterase Kadınlarda: equine östrogen + metroxyprogesterone

16-32 ay 250mg, im, her 4

haftada bir

0.625mg/gün

5mg/gün ayda 10 gün

67 Anapliotou et al, 1995

(Clin Endocrinol

42:279-87)

Alendronate (1. generation)

Clodronate (1. generation)

Pamidronate (2. generation)

Zoledronic acid (3. generation)

İleri-generation bisfosphonatlar i.v. yolla verilir, 1.generation biffosfonatlara göre daha düşük dozlarda etkilidirler, daha az sıklıkta (gen. ayda bir) kullanılırlar

i.v. yolla kullanım oral kullanımda karşımıza çıkan ve %10 gibi görülen gastrointestinal malabsorbsiyon ve süt veya demir içeren gıdalarla emilim azalması gibi sorunları aşmamızı sağlar

Bifosfanat n Yaş Doz Süre Y.E. Yanıt Yazar

Alendronate 9 25±6 10mg/gün

oral

2yıl Yok Lomb.Z +2.88 p=0.09

femur Z +5.64 p=0.03 Morabito

2002

Clodronate 8 28±8 100mg/10gün

i.m.

2yıl Yok Anlamlı değ.

yok

Morabito

2002

Clodranate 15 28±4 300mg/3hafta

i.v

2yıl Yok Anlamlı değ.

yok

Pennisi

2003

Alendronate 29 20-

47

70mg/hafta

oral

1yıl Yok Anlamlı değ.

yok

Skordis

2008

Zolendronik

asit

65 35.5 4mg/3ay i.v. 1yıl Yok Lomb.Z -2.9dan

2.2ye ↑ 36.ay -1.7

Femur Z -1.7den

-1.4↑ 36.ay -0.9

Voskarid

u 2008

Pamidronate 24 90mg/ay i.v. 2yıl Yok Lomber Z -2.81 den

-2,17↑ p<0.001

Femur Z 2.13 den

-2.18↓ p=0.18

Skordis

2008

Pamidronate 7 16-

28

İlk yıl 15,sonra

30mg/ay

3yıl Yok Lomb.Z -3.01den

-2.12 ↑ p=0.018

femur Z -3.05den -

2.07 ↑ p=0.028

Leung

2009

Talasemili olgularda görülen diğer kemik metabolizması bozukluğu, karaciğerdeki demir birikimine bağlı vitamin-D’nin 25 hidroksilasyonunun bozulması sonucu geliştiği düşünülen vitamin-D eksikliğine bağlı raşitizmdir.

Sık görülen diğer kemik hastalıkları, spinal deformiteler (torasik kifoz), skolyoz (5° ve üzeri %67;10° ve üzeri %20) , ve büyüme plaklarının erken kapanması (%17-23)dır.

Korovessis P et al, Incidence of scoliosis in beta-thalassemia and follow-up

evaluation. Spine 1996;21(15):1798-801

Colavita N et al, Premature epiphyseal fusion and extramedullary hematopoiesis in thalassemia. Skeletal Radiol 1987;16(7):533-8.

Hipoparatiroidi ilk kez 1971’de bildirilmiş ve değişik yayınlarda sıklığı %3,6 ile %22,5 arasında saptanmıştır.

Patogenezde artmış demir yükünün paratiroid bezde serbest radikalleri arttırması, mitokondriyal ve lizozomal membran hasarı ile paratiroidlerde toksik etki yapması sonucu PTH sekresyonunun bozulması ileri sürülmektedir.

Hematopoez artışı sonucu kemik rezorpsiyonunun artmasının paratiroid sekresyonunu baskılaması da patogenezde öne sürülen diğer teoridir.

Gabriele OF. Hypoparathyroidism associate with thalassemia.South Med J 1971;64:115-6. Chern JP, Lin KH. Hypoparathyroidism in transfusion-dependent patient with beta-thalassemia.

J Pediatr Hematol Oncol 2002;24: 291-3. De Sanctis et al Hypoparathyroidism in beta-thalassemia major. Acta Haematol 1992;88:105-8.

Ciddi hipokalsemi;

kemik yoğunluğunun azalması,

kırıklar ve şiddetli kemik ağrıları.

%55’e varan oranlarda intrakraniyal

kalsifikasyon

Karimi M et al, Hypoparathyroidism and intracerebral calcification in

patients with beta-thalassemia major. Eur J Radiol 2009;70(3):481-4.

Hipoparatiroidide PTH ↓, Ca ↓, P ↑

Olguların 6 aylık aralarla Ca, P ve PTH düzeyleri değerlendirilmeli

Hipoparatiroidi saptanan olgularda bir endokrinolog gözetiminde kalsiyum ve kalsitriol tedavileri uygun dozlarda başlan malı

Tedavi alan olgularda idrar Ca değerleri ve renal USG takipleri ile nefrokalsinozis açısından yakın izlem yapılmalı

%2,3-24 sıklıkla glukoz intoleransı ve diyabet ikinci dekatda ortaya çıkmaktadır. İnsuline bağımlı diyabet % 4,9 bildirilmiştir.

Başlangıçta azalmış insulin salınımından çok artmış insulin direnci söz konusudur. Azalmış insulin salınımı pankreasta demir birikiminin geç bulgusu olarak daha sonra karşımıza çıkar.

Italian Working Group on Endocrine Complications in Non-Endocrine

Diseases. Multicentre study on prevalence of endocrine complications in thalassaemia major Clin Endocrinol 1995;42(6):581-6.

Talasemik hastalarda diyabetle

artmış ferritin düzeyleri,

hastanın yaşı,

puberte durumu,

kan trasfuzyon sıklığı, şelasyon tedavisi,

ailede diyabet bulunması yakın ilişkili bulunmuştur.

HCV enfeksiyonunun kc hasarı ile diyabetojenik etkisi olabileceği de ifade edilmiştir.

El-Hazmi MA et al. Diabetes mellitus in children suffering from beta thalassaemia. J Trop Pediatr 1994;40:261-6.

Hafez M et al. Abnormal glucose tolerance in beta-thalassemia: assessment of risk factors. Hemoglobin 2009;33(2):101-8.

Talasemik hastalarda belli aralarla açlık kan şekeri bakılmalı. Şüpheli vakalarda c-peptid düzeyleri ile endojen insulin salınımı ve HbA1c düzeyleri değerlendirilmeli

S-β talasemili hastalarda yanlış olarak aşırı yüksek, β-talasemi minorlu hastalarda aşırı düşük HbA1c değerlerinin rapor edildiği akılda tutulmalıdır.

Diyabet tanısı konan hastalar endokrinolog gözetiminde önce yaşlarına uygun diyete alınmalı ve KŞ değerlerine göre gerekirse oral antidiyabetikler veya insulin tedavisi başlanmalıdır.

Hipotiroidi görülme sıklığı %6-16

Gen. ikinci dekatta ortaya çıkar.

Tioidde demir birikimine bağlı gelişen

primer hipotiroidi esas nedendir.

Guatr bazen ilk bulgu olabilir.

Sekonder hipotiroidide TSH düzeylerinin

normal veya düşükken T4 düzeyleri de

düşüktür. Bu olgularda TRH testi tanıda

yardımcı olabilir.

Talasemili hastalar tiroid fonksiyonları açısından en az yılda bir kez taranmalı; TSH yüksek ve T4 düşük olgulara uygun dozlarda L-tiroksin tedavisi başlanmalıdır.

Kompanse veya subklinik hipotiroidide tedavi tartışmalıdır. Yetişkinlerde TSH >10 μIU/ml ise tedavi verilmesi, 5-10 μIU/ml arasındaki olgularda ise guatr varsa tedavi verilmesi, guatr yoksa olguların yakın izlemi önerilmektedir. Ancak çocukluk yaş grubunda her iki durumda tedavi verilmesi önerilmektedir.

Adrenal yetmezlik, bir çalışmada talasemili olgularda %13 bildirilmiştir.

Adrenal bezde demir birikimine bağlı ACTH düzeyinin yüksek, kortizol düzeyinin düşük olduğu primer adrenal yetmezlik daha sık görülür. Tanı için en az yıl da bir kez sabah kortizol düzeyi bakmak gerekir. 10 mgr/dl altı şüpheli iken, 3 mgr/dl altı adrenal yetmezlik tanısını destekler. Birlikte artmış ACTH düzeyleri de gösterilebilir.

Kesin tanı için ACTH uyarı testi yapılmalıdır.

Hipertransfüzyonla birlikte suboptimal

şelasyon tedavisi alan talasemili bir grupta 1

μg ACTH ile uyarı testi yapılmış ve cut-off

değeri >18 μg/dl olarak alındığında adrenal

yetmezlik sıklığı %45,8 olarak bildirilmiş;

adrenal fonksiyonları bozuk olan grupla,

normal olan grup arasında hiç bir anlamlı

klinik farklılık bulunamamıştır.

Bu değerlerin bir majör stres durumunda

önem kazanacağı öne sürülmüştür.

Klinik bulgular:

Bulantı-kusma,

Karın ağrısı,

İshal,

Ateş,

Dehidratasyon,

Hipotansiyon,

Konfüzyon,

Şok,

Koma

Laboratuar:

Hiponatremi,

Hiperkalemi,

Hipoglisemi

Bulantı,

İştahsızlık,

Kilo kaybı,

Karın ağrısı,

Halsizlik,

Hipotansiyon,

Hiperpigmentasyon

Hızla steroid replasmanı ve sıvı desteği yapılmalıdır.

Şok durumunda 10-20 ml/kg NaCl mümkün olduğunca hızlı verilmeli ve klinik düzelme olmazsa doz tekrarlanmalıdır.

Şok tablosu yoksa sıvı tedavisi 1-2 saatte gidecek şekilde ayarlanır,sonra %5 dekstroz+% 0,9 NaCl ile tedaviye devam edilir.

Hipoglisemi saptanırsa verilen sıvının glukoz içeriği arttırılmalıdır.

Hidrokortizon100 mg/m₂/g veya Prednizolon 20-25 mg/m2/g , toplam dozun .1/4’ü puşe edildikten sonra kalanı günlük iv infüzyon sıvısına eklenir.

Günlük doz %25 azaltılarak 9-15 mg/m2/g ile oral tedaviye geçilir. Stres durumunda doz artırılmalıdır. Mineralokortikoid olarak fludrokortizon 0,1-0,15 mg/g kullanılabilir.

Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Hematoloji ve Onkoloji Kliniği’nde talasemi major tanısı ile takipli sık kan transfüzyon ihtiyacı olan altı yaş üstü 59 beta talasemi major hastası çalışmaya dahil edilmiştir.

Toplam 59 olgunun 33’ü kız (%55,9), 26’sı

erkekti (%44,1).

ortalama kronolojik yaşı 13,40±4,66 ( 6,5-24 )

yıl,

ortalama tanı yaşı 1,65±1,63 ( 0-6) yıl idi.

Endokrin Bozukluklar Oran (%)

Büyüme geriliği 27,1

Hipogonadizm 17

Hipotiroidizm 6,8

Puberte gecikmesi 30

BH eksikliği 15,3

Adrenal yetmezlik 0

Yaş grupları ile boy kısalığı arasında anlamlı bir fark bulunmadı.

Tüm olgular incelendiğinde toplam 21 hastanın (%35,6) yıllık büyüme hızı yetersiz bulundu.

Ortalama boy SDS değeri -1,33±1,26 iken hedef boy SDS değeri -0,92±0,92 olarak hesaplandı ve bu fark anlamlı bulundu (p<0,05).

Olgularımızın %37,3’ünde (22 hasta) kemik yaşı geriliği mevcut idi. Büyüme geriliği olan hastalarda kemik yaşı anlamlı olarak daha geri tespit edildi.

Toplam 3 hastamızda subklinik hipotiroidi, 1 hastamızda klinik hipotiroidi tespit edildi. Klinik hipotiroidi saptanan olguda santral hipotiroidi mevcut idi.

Tüm olgularımızın %69,5’inde (41 hasta) IGF-1 düzeyleri, %79,2’sinde ( 47 hasta) IGFBP-3 için SDS değeri <-2 olarak saptandı.

Ferritin değeri > 2500 ng/dl olan grupta ise serum IGFBP-3 SD değerleri anlamlı olarak daha düşük tespit edildi.

Ortalama pretransfüzyonel Hb değerleri ile büyüme geriliği arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı ancak büyüme hızı düşük olanlarda hemoglobin değerleri daha düşük saptandı.

Olgularımızın 26’sına (%44,1) klonidin ile büyüme hormonu uyarı testi yapıldı. Bu

hastaların 5 tanesinde (%8,5) BH’nun yetersiz

olduğu görülmüş, 4 tanesinde (%6,8) kısmi eksiklik saptanmıştır.

Puberte çağında olan hastalarımızın %30’unda (8 hastada) puberte gecikmesi mevcut idi.

Kız hastalarda puberte gecikmesi anlamlı

olarak daha fazla görüldü.

Tüm olgular içinde sadece 2 kız hastamızda hipergonadotropik hipogonadizm tespit edildi.

Ferritin ortalaması > 2500 ng/dl olan hastaların

puberteye anlamlı olarak daha geç girdiği

saptandı.

Hastaların aldıkları şelasyon tedavileri ile büyüme geriliği, büyüme hızı, hipotiroidi, kemik yaşı geriliği ve hipogonadizm arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı.

•Yaşları 4 ile 18 arasında değişen,

•β talasemi major tanısı hemoglobin

elektroforezi yöntemi ve gen analizleriyle

kesinleştirilmiş olan,

•en az ayda bir kere eritrosit transfüzyonu

ihtiyacı olan,

•en az bir yıl süreyle desferrioksamin,

deferipron veya deferasiroks şelasyon

tedavilerinden en az bir tanesini kullanmış

olan,

•herhangi bir iskelet deformitesi olmayan 50

hasta çalışma grubuna dahil edilmiştir.

Ortanca Değer

Kız Hasta Sayısı (n) 29 (%58)

Erkek Hasta Sayısı(n) 21 (%42)

Yaş (ay) (min-maks) 47-216 134

Talasemili hastaların cinsiyet ve yaş dağılımı

Çalışmaya alınan β-talasemi major’lu hastaların Z skoru değerleri DEXA yöntemi ile hesaplandığında, ortalama değeri -1,46±0,87 ve ortanca değeri -1,35 olarak bulundu.

Hastaların kemik mineral yoğunluğu belirgin olarak düşüktü.

Hastaların %50’sinde osteopeni ve %16’sında osteoporoz saptandı.

Çalışmamıza dahil edilen 50 hastanın tümünün kemik metabolizmasının biyokimyasal göstergeleri olan kalsiyum, fosfor, parathormon (PTH) değerleri normal sınırlarda olarak tespit edildi.

Bu parametrelerle Z skoru ilişkisi incelendiğinde aralarındaki ilişki istatistiksel olarak anlamsız bulundu.

Z skoru -1 ile -2,5 arasında değişen 25 osteopenik hastanın12’sinde (%48) D vitamini değerinin ciddi yetersiz (<30 nmol/L) olduğu görüldü.

10 (%40) hastada yetersiz (30-75 nmol/L) olarak saptanan D vitamini düzeyi,

3 (%12) hastada normal sınırlardaydı.

Çalışmamızda osteoporotik olduğu tespit edilen 8 hastanın 4 (%50) tanesinde D vitamini düzeyinde ciddi yetersizlik (<30 nmol/L) olduğu, 3 tanesinde (%37,5) yetersizlik (30-75 nmol/L) olduğu ve 1 (%12,5) hastada da D vitamini düzeyinin normal sınırlarda olduğu görüldü.

25-OH D vitamini düzeyi ile Z skoru ilişkisi araştırıldığında, Z skoru -1 değerinin üzerinde (normal) bulunan 17 hastanın 9’unda (%52,9) D vitamini değerinin 30 nmol/L’nin altında (ciddi yetersizlik) olduğu tespit edildi.

4 (%23,5) hastada D vitamini düzeyi 30-75 nmol/L ile düşük olarak saptandı.

4 (%23,5) hastanın D vitamini değerlerinin normal sınırlarda olduğu tespit edildi.

33 hastada (%66) osteopati tespit

edilmesine ve 42 hastada (%84) D vitamini düzeyleri düşük bulunmasına

rağmen hasta grubumuzda D vitamini

düzeyleriyle Z skoru arasında istatistiki

olarak anlamlı bir ilişki gösterilemedi

(p=0,772).

Talasemili hastalarda osteopeni ve osteoporoz sık görülen bir komplikasyondur. Bizim çalışmamızda da 25 (%50) osteopenili hasta ve 8 (%16) osteoporozlu hasta tespit edilmiştir. Ancak bu hastalarda yaş, boy, kilo, cinsiyet, kan kalsiyum, fosfor, ALP, ferritin değerleri ve kullanılmakta olan şelasyon rejimi ile kemik mineral yoğunluğu arasında birebir ilişki gösterilememiştir.

33 hastada (%66) osteopati tespit edilmesine ve 42 hastada (%84) D vitamini düzeyleri düşük bulunmasına rağmen hasta grubumuzda D vitamini düzeyleriyle Z skoru arasında istatistiki olarak anlamlı bir ilişki gösterilemedi

Hasta sayısı Yaş Ferritin ALT

Talasemi

grubu

33 10.8±3.2 2408±1176

ng/dl

46±9 IU/L

Anormal

glukoz met.

6 (%18.18) 12±3.9 4583±1116

ng/dl

55±8 IU/L

İBDM 2 (%6.06)

BGT 4 (%12.12)

Anormal glukoz metabolizması saptanan hastaların hepsinde

HBsAg (+), 1’inde HBV DNA (+) bulundu.