Prvi nacionalni kongres racionalne terapije u mediciniGoran Davidovi}, Violeta Iri}-]upi}KRAGUJEVAC, 25. septembar 2008.g.RACIONALNA PRIMENA BETA-BLOKATORA U HRONI^NOJ SR^ANOJ INSUFICIJENCIJIRAZLIKE IZME\U PREPORUKA I KLINI^KE PRAKSE

Nekada je bilo nikako.

Danas je:kada, kolika doza i koliko dugo.Beta-blokatori - salto mortalle u indikaciji sr~ane insuficijencije

Sr~ana insuficijencija bolest celog organizma

Hronologija studija o ACE-inhibitorima i beta-blokatorima Eur Heart J Supp 2006; 8 (Suppl C): C19-C27

Beta-blokatori se smatraju vode}om grupom lekova u le~ewu hroni~ne sr~ane insuficijencije

Eur Heart J Supp 2006; 8 (SupplC): C28-C34.Upotreba lekova kod hroni~ne sr~ane insuficijencije u EURO-HF i IMPROVEMENT studijama

LekoviEURO-HF(% pacijenata, n = 11016)IMPROVEMENT(% pacijenata, n = 11062)Diuretici86,968ACE-inhibitori61,860Beta-blokatori36,934Sr~ani glikozidi35,736Spironolaktoni20,512Antagonisti angiotenzinskihAT2-receptora4,55

Eur Heart J Supp 2006; 8 (SupplC): C28-C34.IMPROVEMENT studija je pokazala da se starijim pacijentima mawepropisuju beta-blokatori

Propisivawe kardiovaskularnih lekova u skladu sa polom i godi{temEur J Heart Failure 2004; 8: 663-668

KarakteristikePolBilo koje godi{te(%)

Klasifikacija rizika od smrti po grupama u EFFECT(Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treatment) studijiJAMA 2005; 294(10): 1240-1247

Karakteristike pacijenataNizak rizik(n = 784)Prose~an rizik(n = 473)Visoki rizik(n = 161)Starost vrednost (SD) godina63,6 (10,5)71,9 (6,7)73,1 (5,6)@enski pol broj (%)260 (33)157 (33)35 (22)Prezentacione varijable vrednost (SD)Sistolni krvni pritisak, mmHg 151 (31)138 (29)120 (29)Broj respiracija, udisaji/min25 (7)27 (8)27 (8)Koncentracija serumskog kreatinina, mg/Dl1,11 (0,48)1,48 (0,74)2,26 (1,05)Koncentracija hemoglobina, < 10 g/d27 (3)43 (9)35 (22)Komorbiditeti vrednost (SD)Hroni~na opstruktivna bolest plu}a ili astma92 (12)133 (28)61 (38)Infarkt miokarda329(42)234 (49)101 (63)Demencija6 (1)22 (5)7 (4)Cerebrovaskularne bolesti49 (6)89 (19)40 (25)Diabetes mellitus269 (34)205 (43)78 (48)Bolesti perifernih arterija102 (13)78 (16)34 (21)Kancer24 (3)65 (14)44 (27)Poja~ana `eluda~na kiselina34 (4)24 (5)20 (12)

JAMA 2005; 294(10): 1240-1247Klasifikacija rizika od smrti po grupama u EFFECT(Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treatment) studiji

Karakteristike pacijenataNizak rizik(n = 784)Prose~an rizik(n = 473)Visoki rizik(n = 161)Tip bolnice broj (%)Edukativne158(20,2)107 (22,6)49 (30,4)Veliki centri607 (77,4)356 (75,3)107 (66,5)Mali centri19 (2,4)10 (2,1)5 (3,1)Lekar broj (%)Kardiolog319 (41)152 (33)52 (33)Specijalista interne medicine293 (38)198 (42)65 (41)Porodi~ni lekar, lekar op{te medicine162 (21)117 (25)42 (26)Rizik "score" za jednogoi{wi mortalitet vrednost (SD)71 (14)103 (8)135 (12)

JAMA 2005; 294(10):1240-1247Propisivawe beta-blokatora, ACE-inhibitora i antagonista angiotenzinskih receptora kod visoko rizi~nih pacijenata hopsitalizovanih zbog akutne sr~ane insuficijencije u odnosu na nisko-rizi~ne pacijente po otpustu

Eur Heart J Supp 2006; 8 (SupplC): C19-C27Ne`eqena dejstva koja su dovela do iskqu~ewa pacijenata iz MERIT-HF studije

Ne`eqena dejstvaMetoprolol CR/XL n (%)Placebon (%)Ukupna razlika po prvoj godini (%)Sr~ana insuficijencija78 (3,9)117 (5,8)-2,2Atrijalna fibrilacija20 (0,1)17 (0,8)-0,8Angina pektoris9 (0,5)20 (1,0)-0,6Bradikardija16 (0,8)5 (0,2)0,6Hipotenzija12 (0,6)5 (0,2)0,4Vrtoglavica12 (0,6)6 (0,3)0,3Mu~nina14 (0,7)9 (0,4)0,3Dispneja15 (0,8)12 (0,6)0,2Infarkt miokarda11 (0,6)15 (0,7)-0,2Svi pacijenti koji imaju bilo koji oblik ne`eqenog dejstva196 (9,8)234 (11,7)-2,2

6080SHAPE studija je pokazala da lekari op{te medicine smatraju beta-blokatore visoko rizi~nim za ne`eqena dejstva kod hroni~ne sr~ane insuficijencijeEur Heart J 2008 29(14): 1739-1752.

Eur Heart J Supp 2006; 8 (SupplC): C19-C27Hipoteti~ka kriva doza-odgovor kod pacijenata le~enihbeta-blokatorima

Postignuta sr~ana frekvenca (otkucaji/min) u mirovawu nakontre}eg sata od oralne primene beta-blokatorapra}eno sa pove}awem jendokratnih dozaSr~ana frekvenca (otkucaji/min)6070E-journal of Cardiology Practice 2008; 6(19).

Prevalenca iznenadne sr~ane smrti kod pacijenata sa razli~itom te`inom sr~ane insuficijencije ili disfunkcije leve komore

EHFS II studija je pokazala smawewe rizika od smrti ili rehospitalizacija tri meseca po optustukod pacijenata le~enih beta-blokatorimaEur Heart J 2006 (27) 2725-2736

Po~etne, ciqne doze i titracija beta blokatora kori{}ene u velikim kontrolisanim klini~kim studijamaEur Heart J 2005; 26: 1115-1140

Beta-blokatorPo~etna doza(mg) Ushodna titracija (mg/dnevno)Ciqna doza(mg/dnevno)Period titracijeBisoprolol1,252,5; 3,75; 5; 7,5; 1010Nekoliko nedeqa do mesec danaMetoprololsukcinat CR12,5/2525; 50; 100; 200;200Nekoliko nedeqa do mesec danaKarvedilol3,1256,25; 12,5; 25; 5050Nekoliko nedeqa do mesec danaNebivolol1,252,5; 5; 1010Nekoliko nedeqa do mesec dana

Eur Heart J Supp 2006; 8 (SupplC): C28-C34.Propisivawe beta-blokatora prilikom otpusta u odnosu na ciqne doze date u vodi~u evropskog udru`ewa kardiologaEURO-HF studijaBisoprolol 4,7 mg od preporu~enih 10 mg/dnevnoMetoprolol sukcinat CR/XL 74,9 mg/dnevno od preporu~enih 200 mg/dnevnoKarvedilol 17,6 mg/dnevno od preporu~enih 50 mg/dnevno

Eur Heart J Supp 2006; 8 (SupplC): C28-C34.Podaci o propisivawu beta-blokatora i ACE-inhibitoraiz EURO-HF studije

Euro Heart J Supp 2006;8(Suppl C):C19-C27. Euro Heart J Supp 2006;8(Suppl C):C28-C34 Broj pacijenata koji prema indikaciji dobiju beta-blokatore u hroni~noj sr~anoj insuficijenciji