Radiografija u dentalnoj medicini

Juretin, Andrea

Undergraduate thesis / Završni rad

2017

Degree Grantor / Ustanova koja je dodijelila akademski / stručni stupanj: University of Split, University Department of Health Studies / Sveučilište u Splitu, Sveučilišni odjel zdravstvenih studija

Permanent link / Trajna poveznica: https://urn.nsk.hr/urn:nbn:hr:176:716843

Rights / Prava: In copyright

Download date / Datum preuzimanja: 2021-10-11

Repository / Repozitorij:

University Department for Health Studies Repository

SVEUČILIŠTE U SPLITU

Podružnica

SVEUČILIŠNI ODJEL ZDRAVSTVENIH STUDIJA

PREDDIPLOMSKI SVEUČILIŠNI STUDIJ

RADIOLOŠKA TEHNOLOGIJA

Andrea Juretin

RADIOGRAFIJA U DENTALNOJ MEDICINI

Završni rad

Split, 2017.

SVEUČILIŠTE U SPLITU

Podružnica

SVEUČILIŠNI ODJEL ZDRAVSTVENIH STUDIJA

PREDDIPLOMSKI SVEUČILIŠNI STUDIJ

RADIOLOŠKA TEHNOLOGIJA

Andrea Juretin

RADIOGRAFIJA U DENTALNOJ MEDICINI

RADIOGRAPHY IN DENTAL MEDICINE

Završni rad/ Bachelor`s Thesis

Mentor:

dr. sc. Frane Mihanović, mag. med. rad.

Split, 2017.

SADRŽAJ:

1.UVOD ............................................................................................................................ 1

2.CILJ ............................................................................................................................... 2

3. RASPRAVA ................................................................................................................. 3

3.2. POVIJEST DENTALNE RADIOLOGIJE ............................................................ 3

3.2.DENTALNI RADIOLOŠKI UREĐAJI ................................................................. 4

3.2.1. ANALOGNI DENTALNI UREĐAJI ............................................................ 4

3.2.2. DIGITALNI DENTALNI UREĐAJI ............................................................. 5

3.3. 2D TEHNIKE SNIMANJA ............................................................................. 10

3.3.1. DENTALNA RADIOGRAFIJA .............................................................. 10

3.3.2. INTRAORALNI RADIOGRAMI ............................................................ 16

3.3.3. RADIOVIZIOGRAFSKO SNIMANJE ................................................... 23

3.3.4. POGREŠKE KOD INTRAORALNOG SNIMANJA ZUBA .................. 23

3.3.5. EKSTRAORALNA SNIMANJA ................................................................. 24

3.3.6. POSTEROANTERIORNI CEFALOGRAM ................................................ 26

3.3.7. LATEROLATERALNI CEFALOGRAM .................................................... 26

3.4. CONE BEAM KOMPJUTORSKA TOMOGRAFIJA .................................... 27

3.4.1. UPOTREBA CONE BEAM KOMPJUTORSKE TOMOGRAFIJE ............ 29

3.4.2. PREDNOSTI I RIZICI CONE BEAM KOMPJUTORSKE TOMOGRAFIJE 29

3.4. DENTALNA ANATOMIJA I ANALIZA ...................................................... 31

3.4.1. DENTALNA RADIOLOŠKA ANATOMIJA ......................................... 31

3.5. PRIMJENA REDGENA U FORENZIČKOJ STOMATOLOGIJI ................. 33

3.5.1. UVOD ....................................................................................................... 33

3.5.2. POVIJEST FORENZIČKE RADIOLOGIJE ........................................... 33

3.5.3. POSTUPAK DENTALNE IDENTIFIKACIJE ....................................... 34

3.5.4. USPOREDBA PRIJESMRTNIH I POSLIJESMRTNIH DENTALNIH

OBILJEŽJA ............................................................................................................. 36

3.5.5. PROCJENA DOBI, SPOLA I RASE PRI DENTALNOM

PROFILIRANJU ..................................................................................................... 37

3.5.6. PRIMJENA RENDGENA PRI UTVRĐIVANJU STOMATOLOŠKOG

NEMARA ................................................................................................................... 38

4. ZAKLJUČAK ......................................................................................................... 40

5. SAŽETAK ............................................................................................................... 41

6. SUMMARY ............................................................................................................ 42

7. LITERATURA ........................................................................................................ 43

8. ŽIVOTOPIS ............................................................................................................ 44

1

1. UVOD

Dentalna radiografija je dio medicinskog procesa u svim stomatološkim

djelatnostima, posebno u endodonciji i restorativnoj stomatologiji, za otkrivanje karijesa,

promjena pulpe, periapikalnih i parodontalnih promjena te trauma zubi. Primjenjuje se u

planiranju terapije tumora i trauma čeljusti, a našla je i primjenu u prikazu statusa

mliječne i trajne denticije te anomalija razvoja zubi i ortodontske terapije. Nezamjenjiva

je u dentalnom protetičkom implantološkom procesu, a posebnu ulogu ima u forenzičkoj

stomatologiji. Vidljivo je da primjena radioloških metoda u suvremenoj dentalnoj

medicini ima veliki značaj. Dentalna radiologija omogućava lakše i brže postavljanje

dijagnoze te optimalno planiranje i praćenje terapijskog procesa. Radiološki prikaz je

objektivni i dokumentirani zapis. Dinamičan razvoj dentalne radiologije, posebno 3D

prikaz, koji je povezan s kliničkom praksom, zahtijeva znanje u postavljanju indikacije i

algoritma kao i interpretaciju dentalnih radioloških nalaza.U svakodnevnom radu

potrebno je primijeniti radiološke metode koje izlažu bolesnika najmanjoj mogućoj dozi

ionizirajućeg zračenja (ALARA princip), a koje daju kvalitetnu dijagnostičku

informaciju, pri čemu je za odabir metode najvažniji čimbenik pravilna indikacija. Pri

izvođenju radioloških pretraga treba primijeniti i poštovati zakonom propisane mjere

zaštite bolesnika i medicinskog osoblja od ionizirajućeg zračenja.

2

2. CILJ

Osnovni cilj ovog rada je detaljno opisati tehnike snimanja u dentalnoj medicini.

Također je cilj prikazati kako je dentalna radiografija bitna grana dentalne medicine po

pitanju nekih životno važnih pitanja.

3

3. RASPRAVA

3.2. POVIJEST DENTALNE RADIOLOGIJE

Njemački fizičar Wilhelm Conrad Rontgen otkrio je 1895. godine X-zrake.

Posljedično tome dolazi do brzog razvoja radiološke medicinske aparature. Prvi zubni

rendgenogram učinio je Nijemac Friedrich Otto Walkhoff 14. siječnja 1896. godine.

Ekspozicija je trajala 25 minuta. Prva intraoralna RTG slika u dentalnoj medicini učinjena

je širokim snopom RTG zraka, nešto poput zagrizne tehnike, u travnju 1896. godine. Na

tim slikama radiološka analiza je bila ograničena. Prvi specijalno kontruiran radiološki

uređaj za dentalnu medicinu kontstruiran je 1923. godine. Bisekcijska tehnika prvi put je

primjenjena 1905. godine, a paralelna tehnika 1920. godine. Panoramna tehnika se u

radiološku dentalnu dijagnostiku uvodi 1959. godine. Metoda je prikazivla samo gornju

ili samo donju čeljust. Ortopantomografija je najpoznatija metoda u dentalnoj radiologiji.

Pojavila se ranih 60. godina 20. stoljeća. Ta metoda prvi put omogućava istodoban prikaz

gornje i donje čeljusti. Godine 1975. pojavljuje se dotada najkvalitetnija metoda

radiološke analize, kompjutorizurana tomografija (CT). Brzim napretkom, deset godina

nakon uvodi se spiralni CT. Nekoliko godina nakon u praktičnu primjenu ulazi dental

CT. To je višeslojni uređaj za kompjutoriziranu tomografiju sa softverom za dentalnu

primjenu. On omogućuje prikaz mekotkivnih i koštanih struktura, krvnih žila, volumni te

multiplanarni prikaz. Od 1990. godine u dentalnu radiologiju se uvodi digitalna

intraoralna tehnika. U njoj film zamjenjuje digitalni senzor. Godine 1998. učinjena je prva

digitalna panoramska cefalografija, a 2000. godine se pojavljuje prvi digitalni uređaj

specijalno dizajniran za dentalnu radiografiju, cone beam kompjutorizirana tomografija

(CBCT). Ona omogućuje višenamjensku primjenu, snimanje različitih veličina polja, 3D,

markiranje živaca, denzitometriju i multiplanarnni prikaz. Osobito je bitan u

implatologiji. Važno je napomenuti smanjenu količinu zračenja u odnosu na dental CT.

Magnetna rezonancija (MR), kao najnovija slikovna digitalna tehnika koja se

pojavila u radiologiji, također pokušava pronaći svoje mjesto u dentalnoj radiologiji.

Rutinski se primjenjuje u dijagnostici tumora orofacijalnog područja, a posebno je važna

u analizi temporomandibularnih zglobova. In vitro se koristi u ispitivanju izgleda bolesti

zuba i peridoncija. Budući da ne koristi ionizirajuće zračenje, nije štetna za bolesnika, te

je samim tim najpoželjnija radiološka tehnika. (2)

4

3.2.DENTALNI RADIOLOŠKI UREĐAJI

3.2.1. ANALOGNI DENTALNI UREĐAJI

3.2.1.1. Klasični dentalni RTG uređaji

Klasični dentalni RTG uređaji primjenjuju se prije svega za snimanje intraoralnih,

retroalveolarnih ili periapikalnih, odnosno pojedinačnih snimki zubi. Njime se snimaju i

zagrizne (okluzalne) intraoralne snimke. Osnovni dijelovi klasičnog dentalnog RTG

uređaja su: upravljačka digitalna ploča, generator, RTG cijev, prednji zaslon, tubusi,

mehanički dijelovi uređaja, sustav za radiološki zapis i sustav za analizu i post-processing

te arhiviranje. Upravljačka digitalna ploča služi za potpunu kontrolu rada uređaja. Na

upravljačkom dijelu radi se eksponiranje odnosno početak emisije RTG zraka. Generator

i RTG cijev su jedinstvena jedinica. Intezitet napona na anodi je od 50 do 100 kV, a

struja grijanja katode 3 do 10 mAs. Te uvjete omogućuje generator visokog napona koji

dobiva struju iz gradske mreže. Anoda je kvadratno oblikovana, ima mali fokus koji

umogućuje dobivanje izvrsne oštrine slike. Prednji zaslon se nalazi na izlazu iz RTG

cijevi, a čine ga kolimatori i filtri. Kolimatori mogu biti okrugli ili pravokutni, ovisno

kojeg oblika želimo suženi snop izlaznih zraka. Filtri homogeniziraju snop zraka tako da

odstranjuju zrake velikih valnih dužina. Ekvivalent filtriranja RTG zraka je najmanje

debljine 2 mm aluminija. Tubus, kao i kolimator, sužava i homogenizira snop zraka.

Mehanički dijelovi uređaja (stativ) su mobilno postolje sa sustavom kratkih, srednje dugih

i dugih ruku za pozicioniranje RTG cijevi pri snimanju. (4)

3.2.1.2.Ortopantomograf

Ortopantomograf je dentalni RTG uređaj koji pripada skupini panoramske

radiografije. Dijagnostička radiološka jedinica za ortopantomografiju ima iste sastavne

jedinice kao i klasični dentalni RTG uređaj. Razlika je u tehnologiji nastajanja RTG

snimke. Ortopantomograf je slojevito (tomografsko) snimanje s veličinom snimanog

polja 13 x 28 cm. Ortopantomograf može biti analogni ili digitalni. Električni uvijeti

tijekom snimanja su struja 90 Kv, 3-12 Ma, s različitim vremenom ekspozicije. Glava

bolesnika je fiksirana tijekom snimke, ciljano brada i čelo. RTG cijev i film ili digitalni

5

senzor istodobno rotiraju oko glave bolesnika. RTG cijev je pozicionirana sprijeda, a

receptor zapisa straga. Ortopantomograf se temelji na istodobnom gibanju RTG cijevi i

nosača receptora slike u suprotnom smjeru oko dentalnih lukova. Ortopantomografija je

učinkovita tehnika snimanja kojom se postiže jasan prikaz jednog sloja tkiva dok se ostale

strukture ispred ili iza zadane strukture brošu ili nejasno prikažu.

3.2.1.3. Rtg uređaji za teleradiologiju (cefalograf)

Cefalograf je klasični RTG uređaj koji ima cefalostat, fiksator glave. On omogućuje

njen pravilan položaj u odnosu na RTG snop s pozicioniranjem 4 bitne točke na glavi

bolesnika: tragusi, nos i tjeme.

3.2.2. DIGITALNI DENTALNI UREĐAJI

Digitalne dentalne tehnike ubrzano se razvijaju zahvaljujući brzom tehnološkom

razvitku posljenih 50 godina. Digitalne tehnike film i kazetu zamjenjuju elektroničkim

receptorima. Elektronički receptori (fosforne ploče i panel ploče) resorbiraju

neapsorbirano zračenje, a numerički se podaci obrađuju računalom. Tako dobiveni podaci

se mogu pohranjivati u memoriji računala te nema potrebe za ponavljanjem snimaka i

samim time je smanjena doza zračenja za pacijenta.

Digitalni uređaji za dentalnu radiografiju se, kao i klasični, dijele u dvije skupine:

• rendgenski uređaji za pojedinačne dentalne snimke,

• rendgenski uređaji za panoramske dentalne snimke.

Dva su načina snimanja u digitalnoj tehnici:

• indirektna tehnika snimanja

• direktna tehnika snimanja.

3.2.2.1. Indirektna tehnika snimanja

Kod indirektnog načina snimanja RTG zrake koje prolaze kroz tijelo pacijenta

raznoliko oslabljuju i stvaraju latentnu sliku u kazeti na fotostimulirajućem premazu

6

fosfora (fosforne kazete). Latentna slika se potom obasjava crvenim laserom u čitaču,

detektira, pojačava i konvertira iz analogne u digitalnu sliku, koja se pregledava na

zaslonu ekrana. Takva slika se može ispisati na film pomoću laserskog pisača. Indirektni

tip digitalne radiografije omogućuje korištenje već postojećih RTG uređaja.

3.2.2.2. Direktna digitalna tehnika

Pri direktnom načinu snimanja neapsoribirano zračenje se mjeri na posebnoj panel-

ploči u detektorskim elementima čija je mjerna jedinica piksel. U svakom pikselu

mjerenje je direktno, nema konverije iz analognog u digtalno. Slika se na ekranu

pojavljuje gotovo istodobno s ekspozicijom.

Današnje digitalne metode prikaza u dentalnoj radiologiji su:

• radioviziogram (RVG)

• digitalni ortopantomograf

• dental CT

• CBCT

• UZV

• MR

3.2.2.3. Radioviziogram (RVG)

RVG omogućuje snimanje intraoralnog radiograma bez filma. Konvecionalni

dentalni film zamjenjuje senzorski receptor slike. Radioviziogramom možemo učiniti

retroalveolarnu snimku, okluzalnu snimku te tehniku bite-wing. Dijelovi uređaja su:

generator, upravljački dio i RTG cijev, nosač senzora, senzor koji zamjenjuje film, sustav

prijenosa elektronske slike sa senzora na računalo, računalni program za obradu,

dokumentiranje i arhiviranje pregleda. Digitalni senzor zamjenjuje film u ustima

bolesnika pri snimanju. Postoje različite veličine senzora. Nema mogućnosti savijanja

senzora, samim tim i posljedične deformacije slike. Senzori se mogu sterilizirati. Postoji

higijenski omotač oko senzora za svakog bolesnika. Kompjutorska jedinica je izravno

7

povezana sa senzorom i na njoj se radi prikaz, analiza, obrada i arhiviranje dobivenog

digitalnog zapisa. Istodobno sa snimanjem slika se prikazuje na ekranu. Postoji

mogućnost poboljšanja kontrasne rezolucije slike i uvećanja. Istodobno s medicinkim

postupkom analizira se i tijek i uspješnost liječenja. Prednost RVG pred analognom

tehnikom je istodobnost snimanja i prikaza slike na ekranu, mogućnost daljne obrade

dobivene slike, mjeranja na slici, arhiviranje, mogućnost slanja slike drugim ustanovama

pomoću teleradiologije, te ono najbitnije manja doza zračenja za pacijenta.

Indikacije za RVG su otkrivanje i prikaz endodontalnih i paradontalnih

patomorfoloških promjena.

Slika 1. Radioviziogram (Izvor: “Dentalna radiologija“, Ivan Krolo, Dijana Zadravec)

3.2.2.4. Digitalni ortopantomograf

8

Za razliku od analognog, kod digitalnog ortopantomografa kazete s filmom i

folijom su zamjenjene elektroničkim receptorima. Snimljena slika se pojavljuje na

monitoru zajedno s ekspozicijom, te postoji mogućnost daljne obrade slike.

3.2.2.5. Dentalna kompjutorizirana tomografija – dental CT

Dentalni CT se razvio kao digitalna slikovna metoda visoke rezolucije u

dijagnostici bolesti donje i gornje čeljusti. Pri tom se koristi višeslojni uređaj za

kompjutoriziranu tomografiju sa softverom za evaluaciju čeljusti, dental CT. Dentalni CT

omogućuje prikaz donje i gornje čeljusti u stvarnoj veličini (omjer 1:1), brojne

multiplanarne presjeke u osnovne tri ravnine (transvezalna, koronarna i sagitalna) te

kosim i zakrivljenim linijama. Pacijent se za vrijeme snimanja nalazi na stolu koji se za

vrijeme snimanja pomiče dužinom snimanog dijela tijela. RTG cijev rotira za vrijeme

ekspozicije dok tanki kolimirani snop RTG zraka prolazi kroz snimani sloj. Na obodnom

dijelu kućišta uređaja, nalaze se detektori (plinski, kristalni) koji bilježe atenuirane

rendgenske zrake koje su prošle kroz snimani dio, u malim volumenima tkiva (voksel)

kao uzorak električnog impulsa. Impulsi se prenose u računalo gdje se kompjutorski

izrađuju brojčane vrijednosti i pretvaraju sliku u sivo-bijeloj skali. Digitalna slika u

dvodimenzionalnom prikazu je sastavljena od kvadratića (piksela), a oni su rezultat

informacija iz volumnog elementa slike (voksela). Apsorpcijske vrijednosti, odnosno

rasponi stupnjeva atenuacije izražavaju se apsorpcijskim koeficijentom u

Hounsfieldovim jedinicima (HU) ili tzv. CT brojem. Indeks aprorpcije rendgenske zrake

određuje svjetlinu svake točke u nijansi sive boje vidljive ljudskom oku. Vrijednost CT

dijagnostike je mogućnost razlučivanja apsorpcijske razlike tkiva manje od 1%.

Osjetljivost CT-a je 100 puta već od klasične rendgenske snimke.

3.2.2.6. Cone beam kompjutorizirana tomografija (CBCT)

Godine 1982. razvijen je prototip cone beam CT-a (CT na bazi stožaste rendgenske

zrake) i primarno razmatran za uporabu u angiografiji. Od tog vremena do danas, cone

beam uređaji su se usavršavali, a 2001. godine na tržište dolazi prvi CBCT za

9

komercijalnu uporabu u maksilofacijalnoj radiologiji. CBCT uređaj čine kučište s

izvorom rendgenske zrake koničnog oblika i u današnje vrijeme 2D digitalni flat panel

detektori (FPD). FDP imaju mogućnost konverzije rendgenske zrake u digitalni signal

visoke prostorne rezolucije. Detektor čini detektorska ploča građena od scintilirajućih

kristala (cezijev jodid) u matriksu fotodioda koje su uronjene u amorfni silicij. Prednosti

flat panel detektora su to što velika iskoristivost RTG zraka omogućuje smanjene doze

zračenja, rezolucija je usporediva s klasično slikom, brži način dobivanja slike, te

mogućnost obrade slike. Nedostaci su velika početna investicija i nemogućnost korištenja

na većem broju uređaja. Prednost CBCT-a pred MSCT-om je to što je cijena i veličina

uređaja znatno manja, što omogućuje primjenu u gotovo svakoj ordinaciji dentalne

medicine. Brzina snimanja je značajnija kod CBCT-a. Kod CBCT uređaja postoji manja

doza zračenja, zbog pulsno ionizirajućeg zračenja. Prednost CBCT uređaja je i smanjenje

artefakata metalnih struktura tijela poput restorativnih materijala i metalnih krunica.

Nedostatak CBCT-a u odnosu na MSCT je nemogućnost analize mekih struktura kao i

aplikacija intravenskog kontrasta.

3.2.2.7. Ultrazvuk (UZV)

U dentalnoj medicini ultrazvuk se koristi u analizi mekotkivnih strukura

temporomandibularnog zgloba, mekotkivnih struktura glave i vrata te dijagnostici

žlijezda slinovnica kao i krvnih žila vrata. U novije vrijeme pokušava se utvrditi

dijagnostika vrijednosti ultrazvuka za razlikovanje periapikalnih procesa, odnosno

diferencijaciju granuloma, cista i apscesa. Primjenjuju se sonde frekvencije 9 MHz, a

pregled se radi ekstraoralnim pristupom na alveolarnom grebenu s labijalne te

intraoralnim pristupom s bukalne strane. Temeljem izleda i ehogenosti te primjenom

Color i Power Dopplera procjenjuje se karakteristika lezije.

10

3.2.2.8. Magnetna rezonancija (MR)

Magnetna rezonancija se u dentalnoj i oromaksiofacijalnoj radiografiji najčešće

primjenjuje radi procjene proširenosti tumora i patologiji temporomandibularnih

zglobova. (7)

3.3. 2D TEHNIKE SNIMANJA

3.3.1. DENTALNA RADIOGRAFIJA

Radiografska metoda snimanja zuba i čeljusti jedna je od najčešće i najstarijih

primjenjivanih metoda u dentalnoj radiografskoj praksi. Za snimanje zuba i čeljusti

koriste se posebno dizajnirani uređaji i radiografski filmovi manjih formata s emulzijom

posebne izvedbe ili digitalni senzori. Radiogrami se mogu podijeliti u dvije osnovne

skupine: intraoralni i ekstraoralni. Osnovna podjela se temelji na položaju receptora slike

tijekom snimanja. Kod intraoralne radiografije receptor se nalazi u ustima pacijenta dok

je kod ekstraoralnog izvan usne šupljine. U konvencionalnoj radiografiji se koristi film

za dentalnu radiologiju, a u digitalnoj radiografiji ravni detektor. Pojedinačne intraoralne

snimke pokazuju jedan zub ili manju skupinu zuba, a ne omogućuje potpun uvid u stanje

sustava za žvakanje. Ortopantomogram ili panoramska snimka pokazuje obje čeljusti sa

svim zubima, temporomandibularnim zglobovima, nosne kosti i maksilarne sinuse.

Panoramska snimka je značajna i česta metoda prikaza u dentalnoj praski. U početnom

radiografskom pregledu važno je prikazati dentoalveolarno područje, kutove donje

čeljusti i temporomandibularne zglobove. Pojedinačne intraoralne snimke nadopuna su

panoramskim, dok su se donedavno smatrale projekcijama.

3.3.1.1. Osnovni položaj pacijenta kod intraoralnih tehnika snimanja

Kod snimanja svakog zuba treba odrediti dva kuta središnje zrake: kut što ga

središnja zraka čini sa središnjom ravninom glave, po zakonu ortoprojekcije, i kut što ga

čini s griznom linijom snimanih zubi, po zakonu izometrije. Pacijent sjedi zatiljkom

oslonjen o naslon stolca tako da je u udobnom i stabilnom položaju koji može zadržati

tijekom cijelog snimanja.

11

Slika 2. Ispravan osnovni položaj pacijenta (Izvor: “Dentalna radiologija“, Ivan Krolo,

Dijana Zadravec)

Pacijent mora sjediti uspravno kako bi mu središnja ravnina glave, vrata i tijela bila

okomita. Grizna ravnina zuba koje želimo snimati treba biti u horizontalnoj ravnini.

Spojnica donjeg ruba nosnih krila s tragusom, tzv. Chandlerova linija, treba biti paralelna

s griznom ravninom gornjih zuba, kada se izvode snimke gornjih zuba. I obrnuto, ako se

snimaju donji zubi, spojnicu griznih ploha donjih sjekutića s donjim rubom ušne resice

treba staviti u horizontalu.

3.3.2. Receptor slike

Intraoralni filmovi se nalaze u plastičnoj košuljici, jedna je strana potpuno glatka,

dok su na drugoj strani tiskane obavijesti o vrsti i karakteristikama filma, te o

proizvođaču. Nakon snimanja ista košuljica služi za pohranu snimke. Na stražnjoj strani

plastične košuljice i na filmu nalazi se točkasto izbočenje. Ono se uvijek nalazi s desne

strane filma. Film treba biti postavljen u ustima pacijenta tako da je oznaka uvijek

usmjerena udesno. Tako znamo koji je zub na snimci prikazan. Intraoralni dentalni

filmovi pojavljuju se u četiri standardne veličine koje su prilagođene različitim

veličinama zubala u djece i odraslih. Najzastupljeniji je format filma 3 x 4 cm. Vrlo je

važno u kojem položaju će biti uložen receptor slike u usta. Receptor slike, odnosno film

12

duljom stranicom prati os zuba kod radiografije sjekutića i očnjaka, dok se u radiografiji

pretkutnjaka i kutnjaka film postavlja poprečno na os zuba.

3.3.1.2. Umetanje receptora slike u usta pacijenta

Unošenje filma u usnu šupljinu treba uvježbati da bi se stekla vještina i brzina.

Inžinjer medicinske radiologije pridržava film kažiprstom i palcem te film unosi položen

horizontalno u usta pacijenta. Ploha filma treba biti paralelna s griznom ravninom zuba.

Kada je film u ustima, strana omotnice koja je bez teksta priljubljuje se uz lingvalnu

stranu snimanih zuba. Film treba položiti na alveolarni greben ili nepce, uz oralnu stranu

zuba, tako da prelazi okluzalnu ravninu za 2 do 3 milimetra. Mnogi pacijenti, a pogotovo

djeca, imaju pritom nagon na povraćanje. U praksi se treba pridržavati redosljeda radnji.

Prvo odrediti osnovni položaj pacijenta na stolcu za snimanje, postaviti film u usta

pacijenta pri čemu je važno paziti da pacijent ne promijeni položaj glave, zatim usmjeriti

snop zraka prema središnjoj i griznoj ravnini, odrediti mjesto ulaza središnje zrake,

odrediti vrijednost ekspozicije te eksponirati.

3.3.1.3. Obilježavanje zuba

Za obilježavanje zuba koji se treba snimati primjenjuje se shema križa, čija

vodoravna crta virtualno dijeli gornju i donju čeljust dok vertikalna linija označava lijevu

i desnu stranu. Ako se snima pojedinačni zub, dovoljne su dvije crte ucrtane pod pravim

kutom, nalik na slovo L, koji označavaju vodoravnu i okomitu liniju, dakle gornji

odnosno donji kvadrant desne ili lijeve strane čeljusti. Pojavom računala uvedeni su novi

sustavi obilježavanja zuba. Primjenjuje se više različitih sustava, no najširu primjenu ima

FDI sustav (franc. Federation Dentaire Internationale). FDI sustav kod odraslih osoba

zube dijeli na četiri kvadranta, a zubi se broje u smjeru kazaljke na satu od gornjeg desnog

kvadranta, tako da broj 1 označava gornji desni kvadrant, broj 2 gornji lijevi kvadrant,

broj 3 donji lijevi kvadrant i 4 donji desni kvadrant. Ovom broju pridodaje se redni broj

zuba, primjerice, gornji lijevi pretkutnjak označava se brojevima 24 (čita se: zub dva-

četiri) ili donji desni drugi kutnjak brojevima 47 (čita se: zub četiri-sedam). Obilježavanje

13

dok djece koja imaju mliječne zube kvadranti nose brojeve 5 (gornji desni kvadrant), 6

(gornji lijevi kvadrant), 7 (donji lijevi kvadrant) i 8 (donji desni kvadrant). Zubi se

značavaju rimskim brojevima. To znači, drugi gornji desni sjekutić označava se oznakom

5 II -8 (čita se: zub pet-dva). (3)

Slika 3. Obilježavanje mliječnih i trajnih zubi po FDI sustavu (Izvor: “Dentalna

radiologija“, Ivan Krolo, Dijana Zadravec)

Specijalistu radiologije i doktoru dentalne medicine u analizi snimki zuba bit će

korisne i dodatne oznake. Stoga je potrebno označiti nedostaje li u snimanom području

neki zub ili postoje samo ostaci korijena, nosi li zub ispunu, krunicu ili su snimani zubi

nosači mosta. Za istu promjenu na zubima uvijek treba koristiti istu oznaku.

3.3.1.4. Zakon izometrije

14

Radiogram nekog objekta najvjernije prikazuje njegov oblik i veličinu ako je objekt

pri snimanju položen neporedno uz film (minimalna objekt-film udaljenost, OFD),ako je

duža os objekta paralelna s ravninom filma, snop rendgenskih zraka okomit je na dužu os

snimanog objekta i ravninu filma, središnja zraka mora ciljati na sredinu objekta i filma.

Zbog različite debljine čeljusti i nagiba alveolarnog grebena u kojem se nalaze zubi,

receptor slike pri oralnom snimanju prema dužoj osi zuba uvijek je pod određenim kutom.

Stoga kod intraoralnih snimki os zuba i ravnina filma nisu paralelne. Da bi se postigla

realna veličina zuba na radiogramu (kada su veličina zuba i njegove projekcije na filmu

jednake), što se naziva izometrijska veličina, potrebno je pri snimanju usmjeriti središnju

zraku okomito na ravninu koja leži u simetrali kuta kojeg zatvara duža os zuba i ravnina

receptora. Budući da u čeljusti gotovo svaki zub stoji prema griznoj ravnini pod drukčijim

kutom, a debljina alveolarnog grebena i mekih česti koje prekrivaju korijene zuba također

nisu jednake, duža os zuba i ravnina filma imaju gotovo za svaki zub drukčiji međusobni

odnos. Pri snimanju svakog pojedinog zuba potrebno je, po zakonu izometrije, odrediti

drukčiji kut središnje zrake rendgenskog snopa. Stoga je kod snimanja svakog zuba

potrebno odrediti dva kuta središnje zrake; kut koji središnja zraka čini s medijalnom

ravninom (po zakonu ortoprojekcije) te kut što ga čini s griznom ravninom snimanih zuba

(po zakonu izometrije). U određenom osnovnom položaju pacijenta medijalna ravnina

glave je okomita, a grizna ravnina zuba horizontalna. Pacijent uspravno sjedi zatiljkom

oslonjen o naslon stolca za snimanje s poravnatom ravninom glave, vrata i tijela. Grizna

ravnina zuba koje je potrebno snimati mora se nalaziti u horizontalnoj ravnini. Spojnica

donjeg ruba nosnih krila s tragusom, tzv. Chanderova linija, treba biti paralelna s griznom

ravninom gornjih zuba (pri snimanju gornjih zuba) i obrnuto kod snimanja donjih zuba.

Prije rendgenskog snimanja potrebno je ukloniti s lica i glave sve predmete koji bi mogli

stvarati sjenu na filmu.

15

3.3.1.5. Imobilzacija filma

Pri intraoralnom snimanju film se stavlja u usta pacijenta s unutrašnje strane čeljusti

tako da je snimani zub na sredini površine filma. Rubni dio filma od 2 do 3 mm nalazi se

ispod ili iznad griznog ruba zuba. U tom položaju pacijent treba zadržati film

pridržavajući ga kažiprstom ruke suprotne od strane snimanog zuba. Ostali prsti su

stisnuti u šaku kako se ne bi našli u rendgenskom snopu. Pritisak prsta na film mora biti

kontroliran. Prejaki pritisak može deformirati rendgenske slike. Profesionalno osoblje

nikad ne smije držati film pri snimanju već to treba činiti sam pacijent. Ako osoba koja

se snima nije u stanju držati sama film, to treba učiniti osoba u pratnji pacijenta. Tada

zaštitnu odjeću mora dobiti osim pacijenta i osoba koja mu pomaže.

3.3.1.6. Određivanje ulaznog mjesta središnje zrake

Nakon što se odredi smjer središnje zrake u osnosu na medijalnu i vodoravnu

ravninu, potrebno je odrediti ciljno mjesto središnje zrake. Središnja zraka treba prolaziti

sredinom snimanog zuba i pasti na sredinu filma. Doktor dentalne medicine kliničkim

pregledom može djelomično analizirati krunu zuba, dok mu je radiogram prijeko potreban

za analizu nedostupnog dijela krune, vrata korijena, a posebice apeksa i periapikalnog

područja zuba. Da bi se ciljalo na vršak korijena zuba (apex), na licu pacijenta treba

odrediti njegov položaj. Svi apeksi zuba nalaze se u Chandlerovoj liniji. Apeksi donjih

zuba leže na crti koja je paralelna s griznom plohom donjih zuba, a obično se nalazi

približno 1 cm iznad donjeg ruba donje čeljusti.

3.3.1.7. Određivanje vrijednosti ekspozicije i eksponiranje

Za snimanje zubi i čeljusti potrebna je minimalna prodornost zračenja koju se

postiže anodnim naponom 55-70 kV. Budući da se pri snimanju obično rabi ista vrsta

filmova i snima se u jednakoj fokus-film udaljenosti, ta dva čimbenka koja se ne mjenjaju

ne treba pri utvrđivanju vrijednosti ekspozicije uzimati u obzir. Za sužavanje rendgenskog

snopa na malim RTG dentalnim uređajima polje snimanja određuju tubusi koji su

oblikovani poput stošca, a dugi 12 cm. Tubus iz kojeg izlazi korisni snop postavljen je na

16

minimalnu udaljenost od žarišta redngenske cijevi do kože lica pacijenta. U intraoralnoj

radiografiji mjerilo vrijednosti ekspozicije su miliampersekunde (mAs). Za gornje

sjekutiće je približno 15 mAs, za gornje kutnjake do 25 mAs, za donje sjekutiće 10 mAs,

donje kutnjake do 18 mAs. Veličina ekspozicije ovisi i o debljini snimanog područja pa

zato kod bezubih osoba i djece treba navedene vrijednosti ekpozicije smanjiti do 25%.

Tijekom eksponiranja potrebno je pacijenta zamoliti da ne diše.

3.3.2. INTRAORALNI RADIOGRAMI

Intraoralni radiogrami su snimke na receptoru slike koji je ulože u usnu šupljinu

pacijenta. Aksijalne periapikalne i parodontalne snimke su snimke pojedinačnih zuba na

kojima se prikažu dva do tri zuba. Okluzalne snimke prikazuju veće segmente čeljusti u

aksijalnoj projekciji. Dentalni radogrami trebaju biti optimalne optičke gustoće

(zacrnjenosti), kontrasta, oštrine i prostorne razlučivosti. Cilj je dobiti radiogram s

najmanjom mogućom deformacijom i bez uvećanja. Najčešće primjenjivana tehnika

intraoralnog snimanja su pojedinačni radiogrami zuba koji se rabe u dijagnostici

periapikalnog područja. One najoštrije i najjasnije prikazuju detalje snimanog zuba i

periapikalnog područja uz najmanju deformaciju rendgenskih sjena budući se film nalazi

sasvim priljubljen uz snimano područje. Neke od indikacija za snimanje intraoralnih

radiograma su sumnja na patološke promjene vrata i korijena zuba, sumnja na širenje

patolološkog procesa iz zuba na periapikalno područje, kontrola pravilnog razvoja

zametka trajnih zuba, kontrola punjenja zubnog kanala ispunom, kontrola prijanjanja

metalnih krunica, frakture i perforacije zuba itd. Za intraoralna snimanja pacijenta treba

postaviti u dobar početni položaj u kojem su glava, vrat i tijelo nalaze u istoj uzdužnoj osi

i istim prostornim položajem sagitalne ravnine. Intraoralni radiogrami se moraju izvoditi

u skladu s pravilom ortoprojekcije. Prema tom pravilu, nagib snopa zračenja na

horizontalnu ravninu određuje se tako da se središnja zraka usmjeri okomito na spojnicu

bukalnih ploha (kontaktnu točku zuba) snimanih zuba. Cilj je izbjeći preklapanja kruna

susjednih zuba na radiogramu, dakle jasno prikazati međuzubni prostor. Kutovi

ortoprojekcije odnosno otklona unutar horizontalne ravnine u odnosu na medijalnu

ravninu različiti su za različite grupe zuba. Također se razlikuju za gornju i donju čeljust

zbog različite zakrivljenosti anatomskog luka gornje i donje čeljusti. Središnju zraku

17

potrebno je osim u horizontalnoj ukositi i u vertikalnoj ravnini, prema pravilu izometrije,

budući da je nužno dobiti što vjerniju snimku zuba s obzirom na njegovu veličinu i oblik.

To nije jednostavno budući da zubi u čeljustima nisu postavljeni okomito. Krivo odabrani

nagib u horizontalnoj ravnini će rezultirati međusobnim preklapanjem dodirnih ploha

susjednih zubi. Neodgovarajući nagib u vertikalnoj ravnini rezultirat će projekcijskim

skraćenjem ili produljenjem zuba u odnosu na stvarnu veličinu. Smjer središnje zrake po

zakonu ortoprojekcije i izometrije treba pri snimanju bilo kojeg područja zuba zasebno

odrediti. Središnjoj zraci određuju se dva kuta: kut prema medijalnoj ravnini i kut prema

horizontalnoj ravnini. Ako se snimanju djeca ili bezube osobe, smjer središnje zrake

rendgenskog snopa treba povećati 5-10°. Posebno je potrebno naglasiti da nagib središnje

zrake pod navedenim kutom vrijedi samo za anatomski dobar položaj zuba i normalan

oblik čeljusti. Zbog divergentnog širenja rendgenskih zraka prema objektu snimanja i

receptoru slika, moguće su deformacije uzrokovane uvećanjem ili izobličenjem sjene

objekta. Upravo kut vertikalnog zakošenja središnje zrake u odnosu na snimani zub i

okomito postavljeni receptor ovisi kolika će biti deformacija intraoralne snmke.

3.3.2.1. Periapikalne i retroalveolarne snimke

Na radiološkoj snimci važno je prikazati zub u njegovoj stvarnoj veličini. Zbog

različitog vertikalnog nagiba zuba i položaja filma pri snimanju, periapikalni i

retroalveolarni radiogrami mogu se podijeliti na usporedne snimke i bisekcijske snimke.

3.3.2.1.1. Usporedna snimka

Usporedna snimka zahtijeva uporabu plastičnog nosača s lingvalne strane. To

mogućuje da se film postavi usporedno s ravninom zuba tako da središnja zraka pada

okomito na uzdužnu os zuba i film. Da bi se postigao usporedni položaj s ravninom filma,

zbog kosine alveolarnog nastavka čeljusti, film je potrebno postaviti dublje u usnu

šupljinu. Snimani zub je udaljen od filma, što rezultira uvećanjem prikaza i gubitkom

oštrine, poglavito na rubovima filma. Zbog većeg radijusa zakrivljenosti luka gornje

čeljusti i mogućnosti postavljanja plastičnog nosača, najveća udaljenost objekta i filma

18

događa se u prikazu sjekutića gornje čeljusti. Stoga je uvećanje projekcije zuba i gubitak

oštrine rubne sjene najuočljiviji na krunama gornjih sjekutića. Da bi se izbjeglo uvećanje

i kompezirala anatomska varijacija usporednim prikazom, potrebno je povećati udaljenost

između žarišta rendgenske cijevi i filma za 20 do 40 cm ovisno o modelu tubusa. Pri

snimanju usporednom metodom središnja zraka je okomita na os zuba. Neodgovarajući

vertikalni nagib središnje zrake rezultira projekcijskim skraćenjem ili produljenjem u

odnosu na stvarnu veličinu zuba. Primjerice, preveliki kut vertikalnog zakošenja središnje

zrake skraćuje stvarnu duljinu zuba na radiogramu i obrnuto. Najvažnija prednost

usporedne tehnike je jednostavnost primjene i dobivanje radiograma realne veličine zuba

bez deformacije sike. Problem može predstavljati plitko nepce djece ili odraslih ljudi te

nelagoda koju pacijent može osjećati pri postavljanju plastičnog nosača.

3.3.2.1.2. Bisekscijska snimka

Bisekcijska snimka se radi kada je nemoguće snimiti usporednu snimku. Razlikuje

se po tome što pacijent pridržava kažiprstom suprotne šake u odnosu na snimani dio

čeljusti, dok je film uvijek koso postavljen u odnosu na uzdužnu os snimanog zuba. Rabi

se film formata 3 x 4 cm, a glavni nedostatak je deformacija sjene snimanog zuba na

snimci koja može nastati zbog nedovoljne ili presnažne kompresije filma. Sljedeći

nedostatak je što pacijent sam pridržava film pa se ruka može naći u primarnom snopu.

Kod bisekcijske snimke središnja zraka je okomita na zamišljenu ravninu koja dijeli os

zuba i dentalni film prislonjen na oralnu stranu alveolarnog grebena. Neodgovarajući

ventralni nagib središnje zrake također rezultira, kao i kod usporedne snimke,

deformacijom radiograma. Primjerice, izdužena slika nastaje kod premalog ulaznog kuta,

odnosno okomitog smjera središnje zrake u odnosu na os zuba. U obje tehnike, kvalitetan

periapikalni zubni radiogram mora obuhvatiti vrat i korijen zuba te najmanje 2 do 3 mm

periapikalnog područja alveolarnog grebena. Položaj apeksa određuje točku ulaska

središnje zrake na licu pacijenta. Horizontalna linija apeksa gornji zubi, tijekom snimanja

paralelna je s griznom ravninom. Apeksi gornjih zuba smješteni su na spojnici nosnih

krila i tragusa u Chanderovoj liniji, dok su apeksi donjih zuba spojnica grizne ranine

donjih sjekutića i donjeg ruba ušne resice trebaju biti u horizontalnoj ravnini.

19

Slika 4. Retroalveolarne snimke (a-g) (Izvor: “Dentalna radiologija“, Ivan Krolo, Dijana

Zadravec)

3.3.2.2. Ekscentrične snimke zuba

Ekscentrične snimke zuba rade se po istom protokolu kao i intraoralne snimke zuba.

Na intraoralnoj snimci korijen zuba od 4 do 8 mogu se međusobno preklapati što

onemogućuje adekvatnu analizu. Da bi se izbjeglo preklapanje korijena zuba rade se

ekscentrične snimke. Tubus cijevi se zakreće dorzalno ili ventralno u okviru od 10 do 15°

u odnosu na intraoralnu snimku.

3.3.2.3. Intraoralni okluzalni radiogram

Intraorani okluzalni radiogram čeljusti ili zagrizni radiogram omogućuje aksijalnu

projekciju donje čeljusti i modificiranu aksijalnu projekciju gornje čeljusti. Okluzalni

20

radiogrami su nadopuna standardnm periapikalnim radiogramima, kada se želi odrediti

smjer rasta prekobrojnog zuba ili položaj stranog tijela, oralno ili vestibularno u odnosu

na zub ili alveolarni greben. Okluzalni radiogrami se koriste kod lokalizacije zaostalih

korjenova, lokalizacije kamenca u izvodnim kanalima žlijezda slinovnica, procjene

ekspanzivnih procesa čeljusti, analize frakture itd. Na snimkama koje su snimljenje ovom

tehnikom nalazi se veća deformacija zuba i veće su neoštrine područja vrška korijena

zuba i susjednih dijelova alveolarnog nastavka nego na usporednim ili bisekcijskim

snimkama. Razlog je što su kod okluzalne tehnike apeksi vrlo udaljeni od filma. Osnovni

položaj pacijenta jednak je kao i kod snimanja usporedne ili bisekcijske snimke. Film

treba umetnuti u usta i potisnuti prema kracima donje čeljusti toliko duboko koliko

dopušta individualni anatomski odnos. Pri zatvaranju usta i ugrizu u film, isti treba viriti

nekoliko milimetara izvan zagriza prema obrazima. Dva filma (41 x 31 mm) spajaju se u

središnjoj liniji usne šupljine po njegovoj duljoj strani na način da točka izbočenja na

njima bude usmjerena na oba filma desno. Za snimanje intraoralnih okluzalnih snimki

koriste se filmovi formata 5 x 7 cm ili 3 x 4 cm na način da se dva filma spajaju po

njihovoj duljoj strani u središnjoj liniji usta. Glatku stranu filma treba okrenuti prema

čeljusti koja se snima tako da olovna folija bude na suprotnoj strani od snimanje čeljusti.

Kod ove snimke važno je zagristi film odmjerenom snagom te zadržati isti položaj i snagu

zagriza tijekom snimanja.

Nagib središnje zrake prema ravnini snimanja je isti kao i pri snimanju u

usporednom ili bisekcijskom snimkom. Nagib prema vodoravnoj ravnini je mnogo strmiji

jer je film udaljen od duže osi snimanih zuba. Središnja zraka cilja na apekse snimanih

zuba.

3.3.2.4. Okluzalne snimke čeljusti

Intraoralni okluzalni radiogram čeljusti ili zagrizni radiogram omogućuje aksijalnu

projekciju donje čeljusti i modificiranu aksijalnu projekciju gornje čeljusti. Okluzalni

radiogrami su nadopuna standardnim periapikalnim snimkama, kada se želi odrediti je li

prekobrojni zub ili strano tijelo smješteno oralno ili vestibularno u odnosu na zube ili

alveolarni greben. Okluzalne snimke čeljusti rade se kod lokalizacije zaostalih korjenova,

21

lokalizacije kamenca u izvodnim kanalima žlijezda slinovnica, prikaza fraktura te

prirođenih anomalija čeljusti i nepca. Na snimkama snimljenim ovom metodom,

deformacija zuba i neoštrina područja apeksa i susjednih dijelova alveolarnog nastavka

veće su nego na usporednim ili bisekcijskim snimkama. Razlog tome je što su kod

intraoralne okluzalne tehnike apeksi vrlo udaljeni od filma.

3.3.2.4.1. Zagrizna (okluzalna) snimka donje čeljusti

Za okluzalni radiogram donje čeljusti središnja zraka je usmjerena odozdo prema

gore, okomito na film. Film se postavlja vodoravno na gornju površinu jezika i dijelom

zagriznu površinu donjih zubi, pri čemu se lagano zagrize. Snop zraka usmjeren je

kranijalno i prolazi kroz donju čeljust i podjezično područje. Na radiogramu se prikazuje

donja čeljust sa zubnim lukom,gdje se vide samo krune zuba i podjezično područje. Film

treba umetnuti u usta i potisnuti prema ramusima donje čeljusti koliko to dopuštaju

individualni anatomski odnosi. Pri zatvaranju usta i ugriza filma, isti film treba viriti

nekoliko milimetara iz usta. Snimani zub treba biti u sredini filma.

Format filma za intraoralne okluzalne snimke je 5 x 7 cm, dok se kod male djece

rabe manji formati. Glatku stranu treba okrenuti prema strani čeljusti koja se snima, tako

da olovna strana bude okrenuta prema čeljusti koja se ne snima. Nagib središnje zrake

prema središnjoj ravnini je kao i pri snimanju usporednih ili bisekcijskih snimaka, a nagib

prema horizontalnoj ravnini je više ukošen, jer je film udaljen od duže osi zuba. Središnja

zraka cilja na apekse snimanih zuba. Za aksijalni prikaz donje čeljusti glavu treba zabaciti

maksimalno unatrag prema vertikalnom stativu. Snop rendgrenskih zraka ukošen je

kranijalno, a središnja zraka je usmjerena kranijalno, okomito na film, odnosno receptor

slike. Središnja zraka prolazi kroz dno usne šupljine. Na radiogramu treba biti prikazan

veći dio donje čeljusti u aksijalnoj projekciji.

3.3.2.4.2. Zagrizna (okluzalna) snimka gornje čeljusti

Za okluzalni radiogram gornje čeljusti središnja zraka usmjerena je odozgo prema

dolje, ali se najčešće manje naginje. Receptor slike je postavljen okluzalno. Snop

22

rendgenskih zraka je iskošen kaudalno, pri čemu središnja zraka prolazi kroz nosne kosti,

ali ne smije zahvatiti frontalnu kost, odnosno glabelu. Na radiogramu se prikazuje čitav

dentalni luk gornje čeljusti, središnja nosna pregrada i kosti nepca.

3.3.2.5. Aksijalna rendgenska snimka gornje čeljusti

Kod aksijalne rendgenske snimke gornje čeljusti zračni snop se manje naginje i

iskošen je kaudalno. Središnja zraka prolazi kroz nosne kosti i ne smije prikazati frontalnu

kost. Na snimci je potrebno prikazati dentalni luk gornje čeljusti, nosni septum,

palatinalni nastavak gornje čeljusti te lamine palatinalnih kostiju. Kod lateralnog

okluzalnog snimanja gornje čeljusti film je potrebno smjestiti u usta u potpuno istim

uvjetima kao kod topografskog snimanja, samo se film postavlja lateralno, desno ili

lijevo, ovisno o strani koja se snima.

3.3.2.6. Bite-wing ili snimka s ugrizom u traku

Snimka s ugrizom u traku ili skice ovojnice filma ( Raperova metoda snimanja)

prikazuje krune i vratove zuba gornje i donje čeljusti istodobno dok se apeksi zuba ne

prikazuju. Budući da snimke s ugrizom u traku ne prikazuju apekse zuba jedino se kod

ove metode snimanja središnja zraka ne usmjerava na vrh korijena zuba već na sredinu

filma. Ova se metoda rijetko primjenjuje premda bi trebala biti jedini način snimanja zuba

kod mladih ljudi s ciljem ranog otkrivanja i liječenja početnih karijesa koji još nisu

inficirali pulpu zuba i ne uzrokuju apikalne i periapikalne patološke promjene.

Film formata 3 x 4 cm obuhvaća se plastičnom trakom čiji se slobodni krajevi

sastaju na sredini glatke plohe filma te se ulaže u usta uz lingvalnu stranu snimanih zuba.

Prema tome, u griznoj ravnini zuba gornje i donje čeljusti je traka koja je postavljena na

sredini filma pa jedna polovica filma služi za prikazivanje gornjih, a druga za prikazivanje

donjih zuba. Upotrebljena traka se baca i za svakog je bolesnika potrebno uzeti novu

traku.

23

U osnovnom položaju pacijent sjedi oslonjen glavom na naslon stolca, dok je

medijalna ravnina glave, vrata i tijela okomita na pod. Chandlerova je linija vodoravna u

odnosu na ravninu filma. (5)

3.3.3. RADIOVIZIOGRAFSKO SNIMANJE

Radioviziografija je digitalno snimanje čije su prednosti u odnosu na analogni

zapis:

• visoka rezolucija slike

• istovremeno snimanje i dobivanje snimke na ekranu monitora

• softverska mogućnost obrade slike

• precizno mjerenje

• arhiviranje

• dokumentiranje na različite medije (CD,film,papir)

• slanje na daljinu (teleradiologija)

• manja doza zračenje

RVG tehnika služi za rano otkrivanje karijesa, otkrivanje drugih patoloških stanja

čeljusti i zuba, periapikalnih bolesti, paradontalnih bolesti i ozljeda. Intraoralni senzor se

rabi kao film postavljanjem u usta, a postupak postavljanja senzora isti je kao i kod filma.

Koji će se postupak primjeniti ovisi o pacijentu i njegovim sposobnostima prihvaćanja.

Osnovna fizička razlika filma i senzora je ta što senzor ne možemo u ustima deformirati.

3.3.4. POGREŠKE KOD INTRAORALNOG SNIMANJA ZUBA

Idealnu snimku relativno je teško dobiti zbog različitih individualnih anatomskih

varijacija čeljusti, smještaja zubi, nepravilnog zagriza te katkad ograničene suradnje

pacijenta. Pogrešno okrenuta strana filma ili receptora u potpunosti će uništiti

dijagnostičku vrijednost radiograma. Nedovoljno umetnut film u usta rezultirati će

izostankom prikaza anatomskih struktura nužnih za planiranje liječenja zuba ili korekcije

zubala. Deformacije rendgenkih sjena zuba mogu nastati zbog lošeg načina snimanja.

24

Pogreške mogu nastati zbog nepoštivanja pravila ortoprojekcije i izometrije, savijanja

filma, pogrešno određene ekspozicije i loše kemijske obrade filma.

Krivi nagib središnje zrake u vodoravnoj ravnini rezultirat će preklapanjem

anatomskih struktura kruna zuba. Krivi nagib središnje zrake u okomitoj ravnini mijenja

dužinu sjene snimanog zuba te će uzrokovati produljenje ili skraćenje sjene zuba u

odnnosu na njegovu realnu veličinu. Prejakim pritiskom prsta na film dobit će se

deformirana slika, a zbog preslabog pritiska film će skliznuti sa zadanog položaja. Otisci

prstiju na radiogramu nastaju ako se film dodiruje nečistim prstima ili se predugo drži

između jagodica pa se toplinom ili pritiskom mijenjaju svojstva emulzijskog sloja.

Zamjene identiteta pacijenta, zamjene snimane strane zubala, pogrešno identificirana

strana, pogreške su s mogućim pravnim implikacijama.

3.3.5. EKSTRAORALNA SNIMANJA

3.3.5.1. Ortopantomografija ili panoramsko snimanje

U novije vrijeme panoramsko ili ortomantomografsko snimanje zauzima sve

značajnije mjesto u dentalnoj radiologiji. Panoramska radiografija pruža uvid u stanje

čeljusti te okolnih anatomskih struktura. Vrlo često se primjenjuje kao bazični radiogram

pri dolasku pacijenta u ordinaciju doktora dentalne medicine. Prikaz je slabije oštrine i

manje detaljan nego kod intraoralne snimke. Prilikom snimanja osnovni položaj pacijenta

je stojeći ili sjedeći ako pacijent može stajati. Prije postavljanja pacijenta u osnovni

položaj za snimanje, potrebno je ukloniti s glave ukosnice, gumice, umetke, češljeve, očne

leće, nakit s vrata i dentalne proteze te obavezno obući zaštitnu olovnu pregaču koja ima

prednju i stražnju stranu. Početni položaj pacijenta je uspravan s izravnatim leđima. Vrat

je potrebno lagano potisnuti naprijed u tzv. položaj labuđeg vrata tako da se sjena

kralježnice ne preklapa sa sjenom prednjih segmenata dentalnih lukova. S obje ruke

pacijent se pridržava za rukohvate koji su ugrađeni u uređaj. Glava se namješta na točno

predviđeno mjesto, a vrh brade se oslanja na oslonac na bradu na kojem postoji zagrizna

lulica. Čelo priliježe u posebno oblikovan oslonac, lateralni držači održavaju glavu u

zadanom položaju tijekom relativno duge ekspozicije. Medijalna ravnina glave i tijela

mora biti okomita na podlogu na koju se namješta glava. Namješta se frankfurtska linija

25

lubanje koja s podlogom odražava uporedan položaj, što jamči da je okluzalna ravnina u

idealnom položaju. Prije ekspozicije pacijent mora progutati slinu. Da bi se izbjegao

zračni filtar između jezika i nepca važno je da jezik široko prilegne na prednji dio tvrdog

nepca, vrhom savijenim prema gore i natrag da bi se postigao efekt filtra mekog tkiva.

Posebnu pažnju potrebno je posvetiti razdvajanju prednjih zuba da ne dođe do preklapanja

sjekutića. Zato treba idealno zagristi i zatvoriti usnice oko lulice, a kod pacijenata bez

zubi mogu se umetnuti pamučni smotuljci između alveolarnih nastavaka. Vrijeme

ekspozicije je unaprijed određeno, ovisno o modelu uređaja, a kreće se između 15 do 20

sek. Pacijenta je važno upozoriti na duljinu ekspozicije i savjetovati ga kako se ne bi

pomicao, te da plitko diše. Ispravnost položaja kolimatora nadgleda se u ogledalcu

smještenom na uređaju. Rendgenska cijev se rotira iza glave pacijenta, dok je nosač

receptora sprijeda. Po završetku ekspozicije cijev se vraća u početni položaj.

Slika 5. Ortopantomogram (Izvor: “Dentalna radiologija“, Ivan Krolo, Dijana Zadravec)

Panoramsko snimanje pruža mogućnost analize kroz četiri važna područja:

dentoalveolarno, maksilarno, mandibularno i područje temporomandibularnih zglobova.

Indikacije za ortopantomografko snimanje su široke: prikaz donjeg i gornjeg zubnog niza,

razvoj mliječne i trajne denticije, prikaz anomalija zubnog niza, prikaz potpornih

struktura zubnog niza. Na ortopantomogramu se mogu analizirati i endodontalne

26

promjene poput karijesa, periapikalni i paradontalni procesi te traumatske promjene

orofacijalnog područja. (5)

3.3.5.2. Pogreške kod ortopantomografskog snimanja

Nužno je glavu pacijenta postaviti propisno s obzirom na položaj frankfurtske

horizontale. Preveliki nagib glave prema naprijed rezultirat će deformacijom i

superpozicijom pojedinih zubi dok će prevelik nagib prema natrag uzrokovati gubitak

prikaza korijen gornjih zubi. Točno postavljanje prednjih zubi na lulicu zagriznog bloka

uvjet je vjernog prikaza prednjih zubi bez deformacije na slici. Ako pacijent ne proguta

slinu i ne pritisne jezik uz nepce, gube se detalji prikaza korijena zubi gornje čeljusti.

3.3.6. POSTEROANTERIORNI CEFALOGRAM

Posteroanteriorni cefalogram se rabi samo kod pacijenata koji imaju nerazmjer u

rastu lica, devijaciju i asimetriju između lijeve i desne strane lica. Na njemu se analiziraju

strukture u tri dubine i uglavnom točne na kostima. Osnovni stav pacijenta je stojeći.

Kazeta formata 24 x 30 cm stavlja se u nosač za kazetu. Fokus-film udaljenost je 150 cm.

Glava pacijenta licem je okrenuta prema kazeti. Medijalna ravnina glave okomita je na

kazetu. Čelo i vrh nosa prislanjaju se uz kazetu, a usta su zatvorena. Snop rendgenskih

zraka je horizontalan, a središnja zraka okomita je na medijalnu ravninu i ulazi na

vanjskoj okcipitalnoj protuberanciji, a izlazi na sredini zatvorenih usta. Kod PA

cefalograma ne rabe se filtri. Za razliku od LL cefalograma, mogu se rabiti držači s

lijevcima koji se ulažu u ušne otvore.

3.3.7. LATEROLATERALNI CEFALOGRAM

Laterolateralni cefalogram je također standardna snimka u postupku

dokumentiranja stanja zubala na početku i po završetku ortodonske terapije. Osnovni stav

pacijenta je stojeći. Glava pacijenta nalazi se u profilnom položaju, kao kod profilnog

kraniograma. Kazeta formata 24 x 30 cm stavlja se u nosač kazete. Ramena pacijenta su

maksimalno opuštena. Vrat treba blago potisnuti naprije u položaj tzv. labuđeg vrata kako

27

bi se na snimci izbjeglo preklapanje krakova donje čeljusti i vratne kralježnice. Medijalna

ravnina glave je paralelna s kazetom. Fokus-film udaljenost je 150 cm. U pravilu se snima

desni profil, ako nije konstrukcijom uređaja drukčije određeno. Uređaj ima ugrađene

potpornje kojima se učvršćuje položaj čela, korijen nosa i zatiljka te male lijevke koji se

postavljaju u ušne otvore. Ljevkasti nastavci u sebi imaju olovne kuglice koje služe kao

markirne točke. Tako se položaj glave fiksira točno u profilu te je središnja ravnina glave

paralelna s ravninom filma. Franfurtska linija lubanje postavlja se u vodoravan položaj.

Na korijen nosa fiksira se držač koji u sebi ima 5 do 7 cm dugu olovnu markaciju. Sve

olovne oznake služe kao polazišne točke za analizu i rekonstrukciju ortodontu ili kirurgu.

Pacijent drži zatvorena usta u fiziološkom položaju zagriza. Neposredno prije

eksponiranja filma pacijent treba progutati slinu. Snop rendgenskih zraka je horizontalan,

a središnja zraka cilja na lijevkasti nastavak strane pacijenta koji ne priliježe uz kazetu i

okomita je na medijalnu ravninu glave i kazetu s filmom. (2)

Slika 6. LL cefalogram (Izvor: “Dentalna radiologija“, Ivan Krolo, Dijana Zadravec)

3.4. CONE BEAM KOMPJUTORSKA TOMOGRAFIJA

Kompjuterizirana tomografija s konusnim snopom (ili CBCT, također poznata kao

C-arm CT) tehnika medicinske snimke koja se sastoji od rendgenske računalne

tomografije u kojoj su rendgenske zrake divergentne, tvore konus. CBCT je postao sve

28

važniji u planiranju liječenja i dijagnozi u stomatologiji implantata, ortopediji i

intervencijskoj radiologiji (IR), između ostalog. Možda zbog povećanog pristupa takvoj

tehnologiji, CBCT skeneri sada pronalaze mnoge koristi u stomatologiji, kao što su na

području usmene kirurgije, endodoncije i ortodoncije. Integrirani CBCT je također važan

alat za pozicioniranje pacijenata i verifikaciju u terapiji zračenjem na temelju slike

(IGRT). Tijekom stomatološke snimke, CBCT skener se okreće oko glave pacijenta, pri

čemu se dobiva gotovo 600 različitih slika. Za intervencijsku radiologiju pacijent se

postavlja u odnosu na stol, tako da je područje interesa centrirano u vidnom polju za

konusnu zraku. Jedna rotacija od 200 stupnjeva u regiji od interesa dobiva volumetrijski

skup podataka. Softver za skeniranje prikuplja podatke i rekonstruira ih, stvarajući ono

što se naziva digitalni volumen sastavljen od trodimenzionalnih voksela anatomskog

podataka koji se zatim može manipulirati i vizualizirati pomoću specijaliziranog softvera.

Postoje tri komercijalno dostupna sustava C-arm CBCT u SAD-u: DynaCT, XperCT i

Innova CT. Sustavi se razlikuju s obzirom na vrijeme rotacije, broj dobivenih projekcija,

kvalitetu slike i vrijeme potrebno za rekonstrukciju. CBCT prvi put je uveden na europsko

tržište 1996. godine. 25. listopada 2013., za vrijeme "Festivala Scienze" u Genovi, Italija,

izvorni članovi istraživačke skupine: Attilio Tacconi, Piero Mozzo, Daniele Godi i

Giordano Ronca dobili su nagradu za CBCT izum, revolucionarni izum koji je promijenio

svijetsku panoramsku dentalnu radiologiju.

Slika 7. Konični oblik RTG zrake (Izvor: “Dentalna radiologija“, Ivan Krolo, Dijana

Zadravec)

29

3.4.1. UPOTREBA CONE BEAM KOMPJUTORSKE TOMOGRAFIJE

Skeniranje s CBCT-om nudi neprocjenjive informacije kada je u pitanju procjena i

planiranje kirurških implantata. AAOMR (American Academy of Oral and Maxiofacial

Radiology) također predlaže CBCT kao poželjnu metodu za preturbanu procjenu mjesta

zubnih implantata. Kao 3D prikaz, CBCT nudi nerazvrstani pogled na denticiju koja se

može koristiti za precizno vizualizaciju izbijanja zuba, orijentacije korijena zuba i

anomalijskih struktura koje konvencionalna 2D radiografija ne može. To daje veliku

prednost u korištenju CBCT-a u ortodonciji. CBCT skener je također koristan u

intervencijskim radiološkim (IR) postupcima. Montiran je u C luku te nudi u realnom

vremenu snimanja s nepomičnim pacijentom. Time se eliminira vrijeme potrebno za

prijenos pacijenta iz angiografskog paketa do konvencionalnog skenera računalne

tomografije i olakšava širok spektar primjena CBCT tijekom IR postupaka. Kliničke

primjene CBCT u IR uključuju planiranje tretmana, pozicioniranje i procjenu uređaja ili

implantata, intra-proceduralnu lokalizaciju i procjenu krajnjih točaka postupka. CBCT je

koristan kao primarni i dopunski oblik slikanja. To je izvrstan dodatak DSA i

fluoroskopiji za mekano tkivo i vaskularnu vidljivost tijekom složenih postupaka.

Korištenje CBCT-a prije fluoroskopije potencijalno smanjuje izloženost zračenju

bolesnika. (1)

3.4.2. PREDNOSTI I RIZICI CONE BEAM KOMPJUTORSKE TOMOGRAFIJE

3.4.2.1. Prednosti CBCT-a u odnosu na dental CT

1) Veličina i cijena

Manja veličina dovoljna je za primjenu u svakoj stomatološkoj ordinaciji, a odnos

cijene CBCT na klasični CT je 4/5 cijene CT-a.

2) Brzina skeniranja

30

Vrijeme skeniranja CBCT je malo manje od 30 sekundi dok za klasični CT vrijeme

skeniranja iznosi do 3 minute. CBCT-u je potrebna samo jedna cirkularna rotacija da

prikupi sve potrebne podatke, dok je konvencionalnom CT-u potrebno više rotacija,

ovisno o debljini područja koje se skenira.

3) Manja doza radijacije

Prednost koju cone beam CT ima pred klasičnim CT-om je desetorostruko

smanjena emisija radijacije. Cone beam skeneri emitiraju pulsirajuće ionizirajuće zrake,

dok skeneri klasičnih CT-a emitiraju stalan snop zračenje. Time se pacijent izlaže nižoj

dozi radijacije.

4) Veća rezolucija slike

3.4.2.2. Rizici Come Beam Kompjutorske Tomografije

Ukupne doze zračenja iz stomatoloških CBCT ispita obično su niže od ostalih CT

ispitivanja (koje pokrivaju šire područje), ali stomatološki CBCT ispiti obično daju više

zračenja od konvencionalnih rendgenskih pregleda. Ispravno zaštićeni CBCT skenira

bolesnike mnogo puta zračenju 2D digitalnih dentalnih rendgenskih zraka. Doze se

ponekad netočno uspoređuju s onim što biste primili na vrlo dug let aviona. Međutim, to

ne uzima u obzir da se dozu CBCT primjenjuje samo na vrlo uskom dijelu tijela. Primjena

CBCT-a samo je lagano regulirana u SAD-u. Preporučeni standard njege je korištenje

najmanjih mogućih FOV-a, najmanja veličina voxela, najniža postavka mA-a i najkraće

vrijeme ekspozicije u kombinaciji s pulsiranim načinom ekspozicije. Pacijentu je dužan

voditi evidenciju o njihovoj životnoj izloženosti i izmjeriti rizike u odnosu na prednosti.

Rizici su najviši kod djece i tinejdžera, koji imaju duži vijek trajanja za stanice da razviju

rak ili pogreške zbog izlaganja. Djeca imaju veće procjene rizika za životni vijek

incidencije i smrtnosti od raka po jediničnoj dozi ionizirajućeg zračenja. Preporuča se da

djeca ili adolescenti nemaju više izloženosti od medicinski neophodnih. (6)

31

3.4. DENTALNA ANATOMIJA I ANALIZA

3.4.1. DENTALNA RADIOLOŠKA ANATOMIJA

Poznavanje normalne radiološke anatomije organa i struktura orofacijalnog

područja temelj je za prepoznavanje i diferencijaciju patološkoga procesa. U dentalnoj

radiologiji bazično je poznavanje anatomskih struktura na retroalveolarnoj snimci i

ortopantomogramu, a u novije vrijeme i CT prikazu.

3.5.1.1. Intraoralne retroalveolarne snimke

Zub se anatomski dijeli na krunu, vrat i korijen. Krunu zuba poput kape oblaže

zubna caklina koja je najtvrđa zubna supstancija. Zbog velike gustoće caklina se na RTG

prikazu vidi kao intenzivna sjena koja se spušta sa svake strane krune zuba do zubnog

vrata. Zubna caklina je izrazito tvrdo tkivo građeno od 96% anorganske tvari. Debljina

cakline iznosi oko 2,5 mm na okluzalnoj plohi zuba i stanjuje se poput oštrice noža do

ruba vrata zuba. Zub je pričvršćen u alveolarnoj šupljini parodontalnim ligamentima i

vlaknima koja su ugrađena u cement zubnog korijena i okružuju alveolarnu kost. Korijen

zuba ima cementni vanjski omotač, a unutrašnja komponenta zubnog korijena je dentin i

pulpa jednako kao u kruni zuba. Zubni dentin je osnovna supstancija i na RTG prikazu

daje srednje intenzivno zasjenjenje. Dentin je tvrdo elastično avaskularno tkivo koje gradi

većinu zubne mase i odgovara modificiranoj vrsti kosti. Sedamdeset posto njegove težine

čini hidroksiapatit. Ostatak je građen od kolagena i vode. Zubni cement ima gotovo isti

sastav gustoće poput dentina i ne mogu se radiološki razlikovati. Pulpna komorica i

korijenski kanali su građeni od mekog tkiva tako da se na rendgenogramu pokazuju kao

tamnija područja, odnosno transparentnije. U zubnom korijenu kanali su vidljivi poput

linearnih, oštroocrtanih transparentnih područja koja slijede os samog korijena. U

području krune zuba zubna komorica ima červrtast oblik i nastavlja se direktno u prije

opisane korijenske kanale. Prostor zubne pulpe sadržava vezivno tkivo, krvne žile i živce.

Inervacija zuba kao i nutritivne krvne žile ulaze u područje tkiva pulpe kroz korijen zuba

na njegovu apeksu. Zubnu alveolu oblaže lamina dura koja se prikazuje poput ravne sjene

(svijetla linija) koja oštro ocrtava rub alveolarne kosti unutar kojeg su smješteni korijeni

zuba. Parodontalna membrana ili parodontalni ligament poput pulpe na rendgenogramu

se prikazuje kao tamna linija oko zubnog korijena koja zauzima prostor između zubnog

32

korijena i lamine dure alveolarne kosti. U odraslih ljudi parodontalna membrana može

biti tako tanka da je jedva vidljiva na rendgenogramu. Parodontalni ligament je debljine

oko 0,2 mm i prikazuje se kao linearna transparentna zona na zubnim rendgenogramima.

Alveolarna kost pokazuje karakteristično koštano pletivo, transparentnija je u odnosu na

zubne strukture i pokazuje mrežoliku strukturu koštanih trabekula i odgovarajućih

moždinskih prostora. Kod patoloških promjena koje zahvaćaju alveolarnu kost dolazi do

promjene trabekularne strukture s prikazom širih prostora, grublje mrežolike strukture ili

većih transparencija koje prikazuju osteolitička žarišta. Vanjska koštana kontura donje ili

gornje čeljusti koja odgovara kortikalnoj kosti i ima intenzivnu sjenu sastoji se od gustog

koštanog tkiva bez trabekulacija. Normalna alveolarna kost seže do cementno-caklinske

granice. (8)

Slika 8. Dijelovi zuba (Izvor: “Dentalna radiologija“, Ivan Krolo, Dijana Zadravec)

33

3.5. PRIMJENA REDGENA U FORENZIČKOJ STOMATOLOGIJI

3.5.1. UVOD

Forenzička stomatologija dio je moderne stomatologije koji nastaje preklapanjem

manjeg dijela dva velika područja: prava kao društvene znanosti te medicine i

stomatologije kao prirodnih znanosti.

Forenzičku stomatologiju čine četiri osnovna dijela:

1. Postupci dentalne identifikacije

2. Analiza ljudskog ugriza

3. Utvrđivanje stomatološkog nemara

4. Klasifikacija trauma stomatološkog sustava i vještačenje u svrhu naknade štete

U svim navedenim dijelovima uporaba rendgena predstavlja vrlo važan i

nezamjenjiv postupak pri utvrđivanju i okazivanju identiteta, otkrivanja počinitelja ugriza

na tijelu žrtve, vještačenje loših i nemarnih stomatoloških zahvata te potvrđivanja nastalih

trauma tvrdih zubnih i koštanih tkiva.

3.5.2. POVIJEST FORENZIČKE RADIOLOGIJE

Prva dentalna rendgenska snimka nastala je 14. siječnja 1896. godine, samo

četrnaest dana nakon otkrića rendgenskih zraka. Prvu pravu dentalnu rendgensku snimku

načinio je C.E.Kells iz New Orleansa. Da bi snimke izradio, koristio je ekspoziciju dugu

20 minuta, a zbog ignoriranja štetnosti RTG zraka zadobio je karcinom. Za potrebe

identificiranja ljudskih ostataka prvi aneroposteriorni kraniogrami korišteni su 1926.

godine na kojima su analizirani anatomski ostaci maksilarnih i frontalnih sinusa. Godine

1943. po prvi puta je rendgenska snimka zuba rabljena za identifikaciju ostataka ljudskog

tijela, a nakon halvarije broda Nordic u blizini Toronta 1949. godine od ukupno 119

stradalih putnika njih 72 je identificirano uz upotrebu dentanih rendgenskih snimki iz

zubnog kartona koje su uspoređivane sa poslijesmrtnim statusom zubi.

34

Danas se rendgenske dentalne snimke najčešće dijagnostičko sredstvo koje se rabi

u svrhu dijagnostike aproksimalnog zubnog karijesa, periapikalnih patoloških stanja,

endodontskoga tretmana, predimplatatskoga tretmana te statusa razvojnih stadija trajnih

zubi i mješovitoj i trajnoj denticiji. Njihovo postojanje i čuvanje u stomatološkoj

dokumentaciji, osim što je uobičajeni postupak u dokumentaciji, može poslužiti i za

potrebe raznih vještačenja uključivši i utvrđivanje identiteta. Na temelju njihove upotrebe

i postojanja prije smrti moguće je brzo i jednostavo utvrditi pozitivan identitet nepoznatih

ljudskih ostataka, što potvrđuju slučajevi kao što su Adolf Hitler, Josef Mengele, Lee

Harvey Oswald, Saddam Hussein i Ossama Bin Laden te mnogi drugi.

Analizirajući zube i usnu šupljinu, forenzički stomatolog može vrlo pouzdano

utvrditi identitet pojedinca ako posjeduje prijesmrtne podatke kao što su rendgenske

snimke zubi. Stomatološki zahvat jedan je od najvećih čimbenika jedinstvenosti

pojedinog zubala te ključ za identifikaciju nepoznatog ljudskog tijela. Proučavanje zuba

i ostalih tkiva usne šupljine u svrhu utvrđivanja identiteta stradale osobe naziva se

dentalno profiliranje. Katkad se dentalno profiliranje primjenje u potvrđivanju identiteta

poznate osobe.

3.5.3. POSTUPAK DENTALNE IDENTIFIKACIJE

Postupak dentalne identifikacije sastavni je dio procesa identifikacije stradale

osobe. U suradnji s ostalim članovima identifikacijskog tima, postupak dentalne

identifikcije organizira i provodi forenzički stomatolog.

Postoje četiri načina dentalne identifikacije:

1. komaparativna dentalna identifikacija

2. dentalna identifikacija na temelju prethodno obilježenih protetičkih nadomjestaka

3. dentalna identifikacija na temelju analize restorativnih materijala

4. dentalna identifikacija na temelju izolacije DNA iz zuba

Komparativna dentalna identifikacija, koja će biti obrađena u ovom poglavlju,

podrazumijeva prikupljanje, analizu i usporedbu prijesmrtnih i poslijesmrtnih dentalnih

podataka. Opremu za dentalnu identifikaciju čine: zaštitna odjeća, maske i rukavice;

35

stomatološki istrumentarij; materijali za otiskivanje čeljusti, oprema za fotografiranje,

obrasci za očitavanje zubnog statusa te, po potrebi, rendgenski uređaj.

Kao izvor prijesmrtnih dentalnih podataka mogu posužiti: zubni karton, rendgenska

snimka zuba, čeljusti ili lubanje, fotografija na kojoj se vid zubi, sadreni modeli gornje

i/ili donje čeljusti te usmeni podaci o zubima i stomatološkim zahvatima. Najčešće vrste

rendgenskih snimaka nastalih u stomatološke svrhe su intraoralne snimke zuba,

ektraoralne snimke zuba (ortopantomgram) te lateralne snimke lubanje. Za zaživotno

snimnjenog radiograma zuba, čeljusti ili lubanje mogu se vidjeti određena prirođena ili

stečena obilježja stomatološkog sustava.

Prirodna obilježja vidljiva na rendgenskim snimkama nastalim u stomatološke

svrhe, a koja mogu poslužiti prilikom dentalne identifikacije mogu se podijeliti u dvije

skupine:

1. anatomske osobitosti orofacijalnog dijela lubanje poput položaja, oblika i veličine

različitih koštanih struktura stomatološkog sustava (npr. koštani sinusi, nepčani

torusi itd.)

2. prirođena obilježja koja se tiču zuba:

• abnormalnosti u broju zuba : hiperdoncija, hipodoncija

• morfološke osobitosti zuba: prekobrojne kvržice i korijenovi, zubi

blizanci, stopljeni zubi, konični zubi, srašteni zubi, mikrodoncija,

makrdoncija itd.

• anomalije položaja zuba (rotacija, dijastemije itd.)

Postojanje bilo koje rendgenski vidjive anatomske ili morfološke specifičnosti

orofacijalnog sustava i/ili zuba može imati presudno značenje u utvrđivanju identiteta.

Među stečena obilježja vidljiva na stomatološkim rendgenskim snimkama, a koja mogu

poslužiti u identifikaciji spadaju:

1. rendgenski vidljive patološke promjene : zubni karijes, periapikalne lezije, ciste,

abrazija i erozija zuba itd.

2. rendgenski vidljivi tragovi stomatoloških zahvata : aloplastični ispuni, izvađeni

zubi, protetički nadomjesci, zubni inplatati, ukrasi za zube itd.

36

Svi prijesmrtni dentalni podaci unose se u žute Interpolove obrasce za

identifikaciju. Što je više prijesmrtnih podataka dostupno veća je pouzdanost rezultata

postupaka dentalne identifikacije. Poslijesmrtni podaci dobivaju se pregledom usne

šupljine i zuba mrtve osobe te analizom rendgenskih snimaka zuba, čeljusti ili lubanje

koji su napravljeni nakon smrti upravo u svrhu identifikacije. Svi poslijesmrtni podaci

unose se u ružićaste Interpolove obrasce.(9)

3.5.4. USPOREDBA PRIJESMRTNIH I POSLIJESMRTNIH DENTALNIH

OBILJEŽJA

Treći korak u postupku dentalne identifikacije, nakon analize i prikupljanja

podataka, je usporedna prijesmrtnih i poslijesmrtnih dentalnih obilježja. Ovisno radi li se

o individualnom ili masovnom stradavanju, te ovisno o opremljenosti tima za

identifikaciju, usporedba prijesmrtnih i poslijesmrtnih podataka izvodi se osobno ili

računalno. Ako su prijesmrtni i poslijesmrtni podaci uneseni u neki od računalnih

programa za identifikaciju stradalih osoba, računalo traži (ne)podudarnosti između

prijesmrtnih i poslijesmrtnih dentalnih obilježja, te na taj način radi predselekciju

potencijalno odgovarajućih podataka. Nepodudarnosti mogu biti kompatibilne i

nekompatibilne. Za kompatibilne nepodudarnosti moguće je pronaći objašnjena koja ne

isključuju mogućnost utvrđivanja identiteta. Nekompatibilne nepodudarnosti nije

moguće objasniti, pa je mogućnost pozitivne identifikacije isključena.

Kada se pronađe jedan ili više međusobno djelomično ili potpuno podudarnih

parova prijesmrtnih i poslijesmrtnih podataka, forenzički stomatolog započinje postupak

kontrole tih parova, odbacujući ih sve dok se identitet nedvojbeno ne utvrdi ili se

mogućnost utvrde identiteta upotpunosti ne odbaci. U skupinu običnih dentalnih obilježja

spadaju: zubni ispuni, izvađeni zubi, endodonstka liječenja, krunice itd. U skupinu

posebnih dentalnih obilježja (obilježja koja se pojavljuju kod manje od 10% osoba)

spadaju: morfološke anomalije zuba, traume zuba, specifična obilježja nastala uslijed

stomatološkog liječenja zuba. Prema Keiser-Nielsenu, 12 ili više podudarnih običnih

dentalnih obilježja je dovoljno za potvdu identiteta. Ukoliko postoje posebna obilježja

zuba, njih može biti i manje od 12. Po završetku usporedbe prijesmrtnih i poslijesmrtnih

37

podataka, forenzički stomatolog donosi zaključke o identitetu kojim se on proglašava

potvrđenim, vjerojatnim ili mogućim.

3.5.5. PROCJENA DOBI, SPOLA I RASE PRI DENTALNOM PROFILIRANJU

Dob, spol i rasa tri su temeljne demografsko-antropološke odrednice svakog

pojedinca. Stoga su procjena dobi u trenutku smrti, spola i rase značajke koje se najčešće

određuju prilikom dentalnog profiliranja i kao takve su sastavni dio svakog dentalnog

profila.

Tehnike za određivanje dobi u trenutku smrti razlikuju se ovisno o tome radi li se o

djetetu ili odrasloj osobi. Određivanje dobi u trenutku smrti kod djece se vrši na temelju

analize razvoja i rasta zuba, a pri tome se najviše koriste rendgenske i atlasne tehnike.

Kod rendgenskih tehnika su faze razvoja i rasta zuba vidljive na rendgenskoj slici čeljusti

i zuba pojedinca, analiziraju se i uspoređuju sa standardnim vrijednostima

karakterističnim za pojedinu tehniku izračunavanja i donose zaključke o dobi.

Najpoznatije rendgenske tehnike za određivanje dobi kod djece su tehnike po Demirjianu,

Haavikku, Moorreesu i Cameriereu. Atlasne tehnike su po načinu rada slične

rendgenskim tehnikama. Kod njih se rendgenske snimke čeljusti i zuba uspoređuju sa

slikama rasta i razvoja zuba u specifičnim atlasima. Vjerojatno najpoznatije atlasne

tehnike su one koje su razvili Schour i Massler odnosno Ubelaker. Dob se kod djece može

odrediti uz preciznost od samo mjesec dana.

Za razliku od tehnika procjene dentalne dobi u djece, procjena dentalne dobi u

odraslih vrlo je zahtjevna i traži dobro poznavanje zaživotnih promjena zuba. Dob u

trenutku smrti kod odraslih osoba se određuje na temelju potrošnosti zubnih ploha

(abrazija), stupnja zatvaranja lubanjskih šavova, prozirnosti dentina na vršku korijena

zuba, obliteracije pulpne komorice, resorpcije alveolarne kosti, nakupljenosti bestaničnog

cementa itd. Najpoznatije metode su po Gustafsonu, Johansonu, Camerireu i Lovejoyu.

Određivanje spola pri dentalnoj profiliranju temelji se na analizi veličine zuba,

prirođenih i stečenih morfoloških obilježja zuba te njihova položaja, a moguće je očitati

s rendgenskih snimaka. Poznato je da muškarci imaju velike zube u velikim čeljustima, a

to se posebno odnosi na drugi trajni kutnjak i očnjak. Razlika u meziodistalnom promjeru

38

između središnjeg i lateralnog sjekutića je mala. Kod žena je obrnuta situacija. Razlika u

veličini zuba između muškarca i žene je genski uvjetovana.

Spol kostura djeteta procjenjuje se na temelju usporedbe kalcifikacije zuba sa

stupnjem razvoja postkranijalnog kostura. Brzina kalcifikacije zuba je identična za

dječake i djevojčice, dok se postkranijalni kostur brže razvija u djevojčica. Ako se

procjena dobi dobivena na temelju kalcifikacije zuba slaže s procjenom dobivenom na

temelju razvoja postkranijalnog kostura, rade se o dječaku. Ako se procjena razlikuje, radi

se o djevojčici.

Kosti lica i glave te dentalna obilježja mogu biti karakteristična za pojedine rase.

Ako se bijela (kaukazioidna) rasa promatra prema svojima kraniofacijalnim i dentalnim

obillježjima u odnosu na crnu (negroidnu) i žutu ( mongoloidnu) rasu, mogu se zamijetiti

određena obilježja koja su karakteristična za svaku pojedinu. U crnoj rasi znatno je

izbočena donja trećina lica u odnosu na srednju i gornju trećinu, takozvana maksilarna i

mandibularna protruzija, a koje je moguće očitati s laterolateralnih kraniograma. Osim

toga, zubi su prošireni u meziodistalnom smjeru i stvaraju generalizranu makrodonciju.

Nicanje trajnih zubi u pripadnika crne rase statistički je 1-2 godine ranije u odnosu na

bijelu rasu.

U mongoloida je učestala hipodoncija donjih drugih pretkutnjaka, lopatasti sjekutići

te značajne promjene morfologiji tijela donje čeljusti i kondilarnih nastavaka. Nicanje

trajnih zubi obično kasni jednu godinu u odnosu na bijelu rasu.

3.5.6. PRIMJENA RENDGENA PRI UTVRĐIVANJU STOMATOLOŠKOG

NEMARA

Jedan od zadataka forenzičkog stomatologa je i utvrđivanje stomatološkog nemara

te vještačenje u svrhu naknade štete. U tim postupcima rendgenske snimke mogu imati

veliku važnost, jer se na temelju podataka koje sadrže može ustanoviti jesu li pritužbe

utemeljene ili nisu. U suvremenoj stomatološkoj praksi rendgenske snimke rabe se za

dobivanje uvida u rendgenski zubni status pacijenta, za postavljanje dijagnoze, za

planiranje terapijskih stomatoloških postupaka, za praćenje razvoja bolesti te u svrhu

praćenja rezultata liječenja. Rendgenske snimke se rabe u svakoj stomatološkoj discipini

39

i predstavljaju neku vrstu standardnog postupka u brojnim stomatološkim protokolima.

Upravo takva raširenost primjene rendgenskih snimaka jedanje od temelja za rad kada se

ukaže potreba za forenzičkim utvrđivanjem stomatološkog nemara.

Iako to u Republici Hrvatskoj još uvijek nije standardni postupak kao u nekim

razvijenim zemljama Europe, u SAD-u, od stomatologa se očekuje da od svakog pacijenta

koji mu prvi put dođe u ordinaciju zatraži da napravi rendgensku snimku gornje i donje

čeljusti (ortopantomogram). Na taj način stomatolog dobiva informacije o zubnom

statusu svog pacijenta te o svim prethodnim stomatološkim zahvatima (ako postoje) koje

su napravili drugi stomatolozi. To je bitno za postavljanje ispravne dijagnoze te pravilno

planiranje buduće terapije, ali i za zaštitu od prigovora pacijenta na eventualno nepovoljne

rezultate liječenja jer se uvijek može vidjeti rendgenska snimka koja je načinjena na

početku liječenja. Na temelju usporedbe inicijalne rendgenske snimke i snimke nastale

nakon stomatološkog zahvata, forenzički stomatolog može utvrditi radi li se o

stomatološkom nemaru, nezgodi, pogrešci ili komplikaciji u liječenju. Dokumentacija se

mora čuvati najmanje 10 godina od zadnjeg posjeta pacijenta. (10)

40

4. ZAKLJUČAK

Dentalna radiologija je dio radiologije koji je u Hrvatskoj još dosta nepoznat, kako

radiolozima tako i drugim liječnicima. Doktori dentalne medicine nakon završenog

studija uglavnom su prepušteni samostalnoj analizi radiološkog prikaza. Najveću

zastupljenost u dentalnoj radiografiji imaju ortopantomogram, kao vrsta 2D tehnike

snimanja, te CBCT, kao vrsta 3D tehnike snimanja. CBCT je uređaj koji omogućuje

prikaz struktura glave u tri dimenzije i u više slojeva. Isto tako omogućuje s pomoću

softvera detaljno planiranje dijagnostičkih i terapijski postupaka. Sve to uvelike olakšava

rad kliničaru u planiranju cijelog postupka prije samog postupka. S druge strane, današnji

digitalni ortopantomografi s boljom kvalitetom slike te mnogo manjim dozama zračenja

od prošlih generacija omogućuju snimanje pacijenata u više navrata nakon samih

postupaka radi kontrole stanja. U današnje vrijeme, kada su CBCT uređaji postali

dostupniji te kada je digitalno snimanje ortopantomografom napredovalo, može se reći

da je s tim tehnikama došlo do olakšanja i napretka cijele dentalne radiografije.

41

5. SAŽETAK

Dentalna radiografija je dio medicinskog procesa u svim stomatološkim

djelatnostima, posebno u endodonciji i restorativnoj stomatologiji, za otkrivanje karijesa,

promjena pulpe, periapikalnih i parodontalnih promjena te trauma zubi. Prvi zubni

rendgenogram učinio je Nijemac Friedrich Otto Walkhoff 14. siječnja 1896. godine.

Klasični dentalni radiografski uređaji dijele se na analogne i digitalne. Najzastupljeniji

klasični analogni uređaj za dentalno snimanje je ortopantomogam. Digitalne tehnike film

i kazetu zamjenjuju elektroničkim receptorima. Dva su načina snimanja kod digitalnih

tehnika; direkti i indirertni način snimanja. Come beam kompjutorska tomografija

predstavlja direktan način snimanja te se smatra najusavršenijom tehnikom današnjice u

snimanju zuba i usne šupljine. Radiografska metoda snimanja zuba i čeljusti jedna je od

najčešće i najstarijih primjenjivanih metoda u dentalnoj radiografskoj praksi. Za snimanje

zuba i čeljusti koriste se posebni dizajnirani uređaji i radiografski filmovi manjih formata

s emulzijom posebne izvedbe ili digitani senzori. Radiogrami se mogu podijeliti u dvije

osnovne skupine: intraoralni i ekstraoralni. Poznavanje normalne radiološke anatomije

organa i struktura orofacijalnog područja temelj je za prepoznavanje i diferencijaciju

patološkoga procesa. U dentalnoj radiologiji bazično je poznavanje anatomskih struktura

na retroalveolarnoj snimci i ortopantomogramu, a u novije vrijeme i CT prikazu.

Forenzička stomatologija dio je moderne stomatologije koji nastaje preklapanjem manjeg

dijela dva velika područja: prava kao društvene znanosti te medicine i stomatologije kao

prirodnih znanosti. U stomatološkoj forenzici uporaba rendgena predstavlja vrlo važan i

nezamjenjiv postupak pri utvrđivanju i ukazivanju identiteta, otkrivanja počinitelja ugriza

na tijelu žrtve, vještačenje loših i nemarnih stomatoloških zahvata te potvrđivanja nastalih

trauma tvrdih zubnih i koštanih tkiva.

42

6. SUMMARY

Dental X-ray is part of the medical process in all dental activities, especially in

endodontics and restorative dentistry, for caries detection, pulp changes, periapical and

periodontal changes and teeth trauma. The first dental X-ray was done by the German

Friedrich Otto Walkhoff on January 14, 1896. Classical dental radiographs are divided

into analog and digital. The most widely used classical analog dental imaging device is

orthopantomogam. Digital techniques of film and cassette are replaced by electronic

receptors. There are two ways of recording in digital techniques; Direct and indirect mode

of recording. Cone beam computer tomography is a direct mode of recording and is

considered the most sophisticated technique in today's recording of teeth and mouth

cavities. The radiographic method of teeth and jaw recording is one of the most common

and the oldest applied methods in dental radiographic practice. Specially designed devices

and X-ray films of specially designed emulsions or digital sensors are used for the

recording of teeth and jaws. Radiograms can be divided into two basic groups: intraoral

and extraoral. Knowing the normal radiological anatomy of the organs and structures of

the orofacial area is the basis for the recognition and differentiation of the pathological

process. In dental radiology, basic knowledge of anatomical structures on retroalveolar

imaging and orthopantomogram, and recent CT scan, is a basic knowledge. Forensic

dentistry is part of modern dentistry that is overlapped by a small part of the two major

areas: the law as social sciences and medicine and dentistry as natural sciences. In dental

forensics, the use of the X-ray is a very important and irreplaceable procedure for

identifying and identifying the barking of the victim, diagnosing bad and negligent dental

procedures, and confirming the traumas of hard dental and bone tissue.

43

7. LITERATURA

1. hr.wikipedia.org(Internet)Cone beam computed tomography

https://en.wikipedia.org/wiki/Cone_beam_computed_tomography

2. Ivan Krolo, Dijana Zadravec i suradnici, Dentalna radiologija, Medicinska

naklada, Zagreb.2016.

3. Greenberg MS, Glick M.Burketova oralna medicina, Dijagnoza i liječenje,

Medicinska naklada, Zagreb.2006.

4. Haring JI, Jansen L. Dental radiography.W.B.Saunders Company. China. 1996.

5. hr.vasezdravlje.com (Internet)

http://www.vasezdravlje.com/izdanje/clanak/2964/

6. Fazlyab M.,Asgary S.,Failure of Cone-Beam Computed Tomography in

Detection of Fiber Post Perforation. Iran Endod J. 2017 Summer;12, PubMed

PMID: 28808473

7. hr.intender.com(Internet)

http://www.intender-hr.com/prakticna-primjena-radiologije-u-klinickoj-praksi/

8. Pasler FA,Visser H,Pocket Atlas Of Denta Radiology,Thieme ed.Stussgart

Germany.2007.

9. Brkić H i suradnici. Forenzična stomatologija. Zagreb 2000:Školska knjiga

10. Brkić H,Vodanović M. Kako se zaštiti od prigovora i tužbi od strane pacijenta?

Vjesnik dentalne medicine. 2011; 18(1):43-45.

44

8. ŽIVOTOPIS

OSOBNI PODACI

Ime i prezime: Andrea Juretin

Adresa: Lovački put 30

Mobitel: 091/890 9775

E-mail: juretin.andrea@gmail.com

Mjesto i datum rođenja: Split,19.9.1995.god.

OBRAZOVANJE

2010.-2014. Opća gimnazija “Vladimir Nazor“

2014.-2017. Sveučilište u Splitu, Sveučilišni odjel zdravstvenih studija;

smjer: Radiološka tehnologija

VJEŠTINE

Vozačka dozvola: B kategorija

Rad na računalu: Aktivno korištenje računala, poznavanje rada na MS Office paketu

Strani jezici: Engleski jezik,Njemački jezik