PROTOCOLOS DE VIGILANCIA SANITARIA ESPECFICA

PLAGUICIDAS

COMISIN DE SALUD PBLICACONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Edita y distribuye:' MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMOSecretara General TcnicaCentro de PublicacionesPaseo del Prado, 18, 28014 MadridISBN: 84-7670-517-4NIPO: 351-99-052-5D.L.: M-49532-1999Imprime:Sociedad Annima de Fotocomposicin, Talisio 9, 28027 Madrid

SESIN PLENARIA DEL CONSEJOINTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE

SALUD (25 DE OCTUBRE DE 1999)

El Pleno informa favorablemente el Protocolo de vigilanciasanitaria especfica para los/as trabajadores/as expuestos aplaguicidas.

COMISIN DE SALUD PBLICA

GRUPO DE TRABAJO DE SALUD LABORAL DE LA COMISIN DESALUD PBLICA DEL CONSEJO INTERTERRITORIAL DELSISTEMA NACIONAL DE SALUD

COORDINACIN DEL PROTOCOLO

CONSEJERA DE SALUD DE ANDALUCA.DIRECCIN GENERAL DE SALUD PBLICA Y PARTICIPACIN.

AUTORES

Juan Luis Cabanillas Moruno. Consejera de Salud. Sevilla.Montserrat Fernndez Tamayo. Consejera de Salud. Sevilla.Francisco Laynez Bretones. Hospital de Poniente. El Ejido.Jess Ledesma de Miguel. CNMP. INSHT.Arturo Lpez Miranda. Sociedad Andaluza de Medicina y Seguridad del Trabajo.Huelva.Cristina Planas de Alfonso. Consejera de Trabajo e Industria. Sevilla.Jos Luis Serrano Ramrez. Delegacin Provincial de Salud. Almera.Antonio Ventura Gimnez. Consejera de Trabajo e Industria. Almera.

GRUPO DE TRABAJO DE SALUD LABORAL

Enrique Gil Lpez. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid.Montserrat Garca Gmez. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid.Flix Robledo Muga. Instituto Nacional de la Salud. Madrid.Jos Antonio del Ama Manzano. Consejera de Sanidad. Castilla-La Mancha.Liliana Artieda Pellejero. Instituto Navarro de Salud Laboral. Navarra.Francisco Camino Durn. Consejera de Salud. Andaluca.Rosa Mara Campos Acedo. Consejera de Bienestar Social. Extremadura.Carmen Celma Marn. Consejera de Sanidad. Comunidad Valenciana.Juan Carlos Coto Fernndez. Instituto Vasco Salud Laboral. Pas Vasco.Eduardo Estan Blasco. Consejera de Sanidad y Consumo. Canarias.Mara Teresa Fernndez Calvo. Consejera de Sanidad y Bienestar Social.Castilla y Len.Fernando Galva Olivares. Consejera de Sanidad y Poltica Social. Murcia.Mariano Gallo Fernndez. Instituto Navarro de Salud Laboral. Navarra.Isabel Gonzlez Garca. Consejera de Sanidad y Servicios Sociales. Galicia.Asuncin Guzmn Fernndez. Consejera de Servicios Sociales. Asturias.Nieves Martnez Arguisuelas. Consejera de Sanidad, Bienestar Social yTrabajo. Aragn.Manuel Oorbe de Torre. Consejera de Sanidad y Servicios Sociales. Madrid.Francisco Javier Sevilla Lmana. Consejera de Salud, Consumo y BienestarSocial. La Rioja.Jos Luis Taberner Zaragoza. Departamento de Sanidad y Seguridad Social.Catalua.

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CONSULTORES EXTERNOS

Ignacio Vzquez Rico. Servicio Andaluz de Salud.Isidoro Arjona Rueda. Servicio Andaluz de Salud.Pedro Delgado Cobo. Centro Nacional de Medios de Proteccin. INSHT.Carmen Garca-Estrada Garca. Consejera de Trabajo e Industria. Andaluca.Antonio Snchez Rodrguez. CSI-CSIF.Sr. Coordinador del Gabinete de Salud Laboral. CC.OO. de Andaluca.Guido Prez. Fundacin Esculapio.Pedro Blasco Huelva. Universidad de Sevilla.Pedro de Castro Snchez. Presidente Asociacin Andaluza de Medicina ySeguridad en el Trabajo.Carlos Ruiz Frutos. Universidad de Huelva.Francisco Lpez-Raya Serrano. Servicio Mdico de Cajasur.Jaime Maran Lpez. Universidad de Sevilla.Isidoro Prez Madroal. Sociedad Espaola de Salud Laboral en laAdministracin Pblica.Enrique Villanueva Caadas. Universidad de Granada.Gonzalo Garca Domnguez. Presidente del Colegio Oficial de Enfermera deHuelva.Montserrat Garca Gmez. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid.Antonio Moya Monterde. Confederacin de Empresarios de Andaluca.Antonio Luna. Presidente de AESPA.Jos Mara Milln Acosta. FREMAP.Manuel Prez Ortiz. ASEPEYO.Director Regional. La Fraternidad.Alberto Fernndez Ajuria. Escuela Andaluza de Salud Pblica.Juana Mena Feria. Consejera de Salud.Juan Carlos Castro `lvarez. Servicio Andaluz de Salud.Ana Solano Pars. Universidad de Sevilla.Francisco Marqus Marqus. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid.

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PRESENTACIN

Este volumen pertenece a la serie Protocolos de Vigilancia Sanita-ria, editados por el Ministerio de Sanidad y Consumo y fruto del trabajodesarrollado por las Administraciones Sanitarias a travs del Grupo deTrabajo de Salud Laboral de la Comisin de Salud Pblica del ConsejoInterterritorial del Sistema Nacional de Salud, como contribucin a lasactividades de prevencin de riesgos laborales en nuestro pas.

El nuevo marco normativo en materia de prevencin de riesgos labo-rales (Ley 31/1995, de 8 de noviembre, y normas de desarrollo) supone,entre otras cuestiones, que debe cambiar radicalmente la prctica de losreconocimientos mdicos que se realizan a las y los trabajadores. De serexmenes mdicos inespecficos, cercanos a los clsicos chequeos ocribados de carcter preventivo general, deben pasar a ser peridicos,especficos frente a los riesgos derivados del trabajo, con el consenti-miento informado del trabajador, y no deben ser utilizados con fines dis-criminatorios ni en perjuicio del trabajador.

Adems de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigi-lancia peridica de su salud, incluso prolongndola ms all de la finali-zacin de la relacin laboral en algunos supuestos, la ley encomienda alas administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coheren-cia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud, mediante laelaboracin de protocolos y guas de actuacin, con la mirada puesta enimplantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficazpara la prevencin.

El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cien-tfica y la experiencia profesional de los participantes en los grupos detrabajo constituidos para su elaboracin, permitir alcanzar los objetivosde prevencin de la enfermedad y promocin de la salud de las y los tra-bajadores.

Efectivamente, ya establecido en la Ley General de Sanidad: Vigilarla salud de los trabajadores para detectar precozmente e individualizarlos factores de riesgo y deterioro que puedan afectar a la salud de losmismos, la recogida armonizada y peridica de datos sobre riesgos yenfermedades y su posterior anlisis e interpretacin sistemticos concriterios epidemiolgicos, constituye uno de los instrumentos con quecuenta la salud pblica para poder identificar, cuantificar y priorizar y, porlo tanto, disear polticas de prevencin eficaces.

Para la elaboracin de los protocolos, se constituyeron varios gruposde trabajo, que, coordinados por los representantes de las Comunida-

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des Autnomas, permitiese la elaboracin en paralelo de varios de ellos.Finalmente, una vez concluido el procedimiento interno de elaboracinde los mismos, han sido sometidos a consulta y adecuadamente infor-mados por Agentes Sociales (CEOE, CEPYME, UGT, CCOO y AMAT) ySociedades Cientficas (SEMST, SEEMT, AEETSL, SESPAS y SEE), concuyos representantes se mantuvieron reuniones al efecto, en el Ministe-rio de Sanidad y Consumo, habindose incorporado a la redaccin finallos comentarios recibidos que se consider mejoraban el texto presen-tado.

El que se presenta en este volumen proporciona a los profesionalesimplicados en la prevencin de riesgos laborales, especialmente a lossanitarios, una gua de actuacin para la vigilancia sanitaria especfica delas y los trabajadores expuestos a plaguicidas, que ser revisado peri-dicamente, en la medida que as lo aconseje la evolucin de la evidenciacientfica disponible y su aplicacin concreta en los centros de trabajo denuestro pas.

Juan Jos Francisco PolledoDirector General de Salud Pblica

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SUMARIO

1. CRITERIOS DE APLICACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

2. DEFINICIN DEL PROBLEMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

2.1. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

2.2. FUENTES DE EXPOSICIN Y USOS . . . . . . . . . . . . . . 14

2.3. VAS DE ENTRADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2.4. EFECTOS SOBRE LA SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

3. EVALUACIN DEL RIESGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

4. PROTOCOLO MDICO ESPECFICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

4.1. HISTORIA LABORAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

4.1.1. EXPOSICIONES ANTERIORES (ANAMNESISLABORAL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

4.1.2. EXPOSICIN ACTUAL AL RIESGO . . . . . . . . . . 16

4.2. HISTORIA CLNICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

4.3. CONTROL BIOLGICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTA-RIOS ESPECFICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

5. NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIN DEL PROTOCOLOMDICO ESPECFICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

5.1. ANAMNESIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

5.2. EXPLORACIN CLNICA ESPECFICA Y CRITERIOS DEVALORACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

5.3. PERIODICIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

6. CONDUCTAS A SEGUIR SEGN LAS ALTERACIONES QUESE DETECTEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

7. LEGISLACIN APLICABLE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

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Pgs.

8. BIBLIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

ANEXO:

1. HISTORIA LABORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

1.1. EXPOSICIONES ANTERIORES (ANAMNESIS LABORAL) 23

1.2. EXPOSICIN ACTUAL AL RIESGO . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2. HISTORIA CLNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

2.1. ANAMNESIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

2.2. EXPLORACIN CLNICA ESPECFICA. . . . . . . . . . . . . . 25

3. CONTROL BIOLGICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSESPECFICOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

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PLAGUICIDAS

1. CRITERIOS DE APLICACIN

Ser de aplicacin a cualquier trabajador, que tras la evaluacin deriesgos resulte estar expuesto a plaguicidas.

2. DEFINICIN DEL PROBLEMA

2.1. Introduccin

El mercado mundial de agroqumicos movi, en 1996, 4,4 billones depesetas. La quinta parte de esta cantidad ocurri en Europa, correspon-diendo a Espaa el 15% de sta. Todo ello est medido en trminos eco-nmicos pero sirve para hacernos una idea de nuestra participacin enla utilizacin de plaguicidas en el mercado mundial. Con respecto a losproductos ureicos los ms usados son fenilureas como herbicidas y ben-zoilureas como insecticidas.

El manejo incorrecto de los plaguicidas por los trabajadores de in-vernaderos produce con frecuencia intoxicaciones agudas, algu-nas de las cuales precisan atencin mdica, y otras ms leves, no.Por ello en la actualidad las series ms numerosas del mundo deintoxicados agudos por plaguicidas proceden del Poniente Alme-riense. No obstante, estas intoxicaciones son an ms frecuentesentre los cultivadores de t de Sri Lanka y la India, pero los datosprocedentes de estos pases son escasos, debido a su pobre de-sarrollo econmico y sanitario.

Dentro de Andaluca, en el Poniente Almeriense, la agricultura in-tensiva en invernaderos constituye el pilar fundamental de su eco-noma. Actualmente existen unas 25.000 hectreas de cultivos bajoplstico, en las que trabajan ms de 75.000 personas. Las altastemperaturas y la elevada humedad alcanzadas en el interior de losinvernaderos favorecen la proliferacin de plagas, por lo que el usode plaguicidas es la norma.

En nuestra perspectiva de vigilancia de la salud de los trabajadoresexpuestos a plaguicidas cobran especial importancia los efectos

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que stos pueden tener en los trabajadores expuestos crnica-mente. La prdida de horas de trabajo y la presencia de secuelasinvalidantes de por vida en algunos intoxicados ocasiona, adems,importantes problemas socioeconmicos en nuestro medio.

Prevencin: La estrategia de sustitucin en el caso de los plaguicidas no con-

siste tanto en encontrar sustitutos especficos para cada productocomo en plantear alternativas globales a su propio uso. Un primerpaso consiste sencillamente en no utilizar aquellos productos queresultan peligrosos.

Otra alternativa vendra dada por la lucha integrada contra las pla-gas; el objetivo no es la destruccin total de la plaga sino mante-nerla controlada en niveles no peligrosos para el cultivo y ello tra-tando de integrar mtodos de lucha biolgica, genticos, fsicos,prcticas agrcolas, etc., limitando al mnimo imprescindible la lu-cha qumica (uso de plaguicidas).

La agricultura ecolgica.

2.2. Fuentes de exposicin y usos

El perfil de los intoxicados por plaguicidas en el Hospital de Poniente(El Ejido, Almera) es el siguiente: el 85% de los intoxicados eran varonescon una edad media de 35 aos; el 60% de los intoxicados tena entre 20y 40 aos. En el 85% de los casos la intoxicacin fue involuntaria, y en el15% con nimo suicida.

En fbricas de plaguicidas y, en general en plantas de formulacin deplaguicidas no existen prcticamente casos de intoxicacin aguda entrelos trabajadores, probablemente por la correcta utilizacin de medidasde proteccin.

Los txicos que ocasionaron mayor nmero de intoxicaciones porplaguicidas fueron los insecticidas (75%), seguidos de los acaricidas(10%) y de los fungicidas (9%). Dentro de los insecticidas, los ms fre-cuentes fueron los organofosforados (59%), seguidos de los carbamatos(34%) y de los organoclorados (10%). Los insecticidas ms frecuentesfueron el metamidofos (organofosforado), el metomilo (carbamato) y elclorpirifos (organofosforado). En los ltimos aos ha habido un cambioen el tipo de plaguicidas responsables de las intoxicaciones, con un granaumento de los carbamatos, un ligero aumento de los organofosforadosy un importante descenso de los organoclorados; por otro lado hemospodido detectar una diversificacin en el tipo de txicos, siendo muchosde stos de reciente formulacin, y por tanto muy escasas las referen-cias sobre intoxicaciones en humanos.

La intoxicacin fue laboral en el 78% de los casos. La actividad labo-ral desencadenante ms comn fue la pulverizacin del plaguicida singuardar las medidas de proteccin adecuadas. El 94% de los pacientesmanifestaban conocer las medidas de proteccin adecuadas, aunqueslo el 1% las utilizaba correctamente en el momento de la intoxicacin.

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2.3. Vas de entrada

Las vas de entrada de los txicos ms frecuentes son la cutnea, in-cluida la exposicin a la ropa de trabajo, y la respiratoria (entre ambas el77% de los casos) y la digestiva (14%). La va digestiva est muy asocia-da a comer, beber o fumar en el trabajo.

2.4. Efectos sobre la salud

Los efectos de la intoxicacin aguda por plaguicidas sobre el orga-nismo humano incluyen:

Sntomas dermatolgicos: sudacin, prurito, erupcin cutnea ycianosis.

Neurolgicos: mareo, cefalea, temblor, depresin y prdida deconsciencia, nerviosismo, convulsiones, sncope, fasciculaciones,parlisis y parestesias.

Oculares: visin borrosa y lagrimeo. Cardiorespiratorios: palpitaciones, disnea, tos, aumento de expec-

toracin, dolor torcico, sibilancias y roncus. Digestivos: sialorrea, molestias farngeas, nuseas, vmitos, dolor

abdominal, diarrea, tenesmo rectal y estreimiento. Antecedentes de abortos. Otros sntomas inespecficos.Tambin puede hablarse de una intoxicacin leve y persistente, que

frecuentemente no requiere asistencia mdica y que en algunos casospuede ser considerada crnica. Incluye los siguientes efectos:

Astenia Anorexia Cefalea Alteraciones del sueo Depresin Cambios de carcter Temblor Paresias Disminucin de la libido Impotencia sexual Efectos crnicos o a largo plazo, destacando por su gravedad el

potencial cancergeno y mutgeno de alguno de ellos.

3. EVALUACIN DEL RIESGO

La evaluacin de los riesgos es obligatoria tal y como indica la ley dePrevencin de Riesgos Laborales, siendo prioritaria en la estrategia pre-ventiva.

En el resultado de la evaluacin de riesgos debe constar el nombredel tcnico o de los tcnicos responsables de la evaluacin y la fecha en

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que se efectu. Si se hubieran practicado reevaluaciones posterioresconstar expresamente a qu se debieron y los tcnicos responsables.

4. PROTOCOLO MDICO ESPECFICO

Los datos de la historia laboral, algunos de la anamnesis laboral y losde la exploracin clnica inespecfica de la anamnesis, creemos que de-beran unificarse para todos los protocolos especficos.

4.1. Historia laboral

Se recogern los datos de filiacin y los de los profesionales sanita-rios responsables del examen de salud (mdico del trabajo, ATS/DUE deempresa y personal auxiliar) que participen en la vigilancia de la salud.

Se establece un perfil de salud laboral para el trabajador consideran-do su nivel de estudios, tipo de contrato y hbitos. Est recogido en elpunto 1 del anexo.

4.1.1. Exposiciones anteriores (anamnesis laboral)

Se recogern el puesto o los puestos de trabajo ocupados anterior-mente, incluso si son de otra empresa. Se interrogar al trabajador sobrelos riesgos del puesto, as como las medidas de proteccin empledas.Interesa distinguir si stas fueron medidas de tipo individual o colectiva.

4.1.2. Exposicin actual al riesgo

Se recoger el puesto de trabajo ocupado actualmente, los riesgosdel puesto, as como las medidas de proteccin empledas, sean indivi-duales o colectivas. El resultado de la evaluacin de riesgos deber estaren poder de los profesionales cuando se haga el examen de salud, y enella constar el nombre de los tcnicos de prevencin responsables dela evaluacin.

4.2. Historia clnica

Incluir anamnesis, exploracin clnica inespecfica y exploracin cl-nica especfica, para lo que proponemos una sistemtica recogida en elanexo.

Ante la sospecha de intoxicacin crnica, se practicar la exploracinfsica, y se aadir una exploracin mental e intelectual bsica, tendentea conocer la orientacin temporoespacial del trabajador.

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4.3. Control biolgico y estudios complementarios especficos

Basado en la determinacin de colinesterasa plasmtica, eritrocitaria,GPT y GGT. El laboratorio clnico resulta de gran ayuda en las intoxica-ciones y en la prevencin de stas cuando se deben a organofosforadosy a carbamatos.

En el control biolgico la American Conference of GovermentalIndustrial Hygienist (ACGIH) no tiene establecido indicadores biolgicospara ningn otro producto, excepto el paranitrofenol para el parathion,pero que no proponemos como prueba obligatoria. Los frecuentes cam-bios en los productos, tanto en su utilizacin como en su formulacin vie-nen a dificultar an ms este captulo. En el protocolo a cumplimentarpor el mdico del trabajo dejamos un espacio abierto para recoger otraspruebas complementarias que hubiera solicitado.

5. NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIN DEL PROTOCOLOMDICO ESPECFICO

5.1. Anamnesis

En la anamnesis se preguntar por todos los signos y sntomas indi-cados para detectar aquellas intoxicaciones agudas leves que no preci-saron asistencia mdica.

5.2. Control biolgico y criterios de valoracin

Datos sobre la tcnica: Existen mtodos colorimtricos simples yeconmicos al alcance de cualquier laboratorio para la determinacin dela actividad de la Colinesterasa Eritrocitaria, el mtodo ms usado sebasa en la reaccin descrita por Ellman en 1961.

La Acetil-Tiocolina es degradada por la Colinesterasa (Eritrocitaria oPlasmtica) en Acetato y Tiocolina y sta reacciona con el reactivo deEllman produciendo un producto de color amarillo que se mide a410 nm.

La muestra necesaria para la determinacin de Colinesterasa Eritroci-taria es sangre total con EDTA (de la cual se separa el plasma y se realizala determinacin sobre el hemolizado celular) y para la Pseudocolineste-rasa Plasmtica, suero en el que es importante evitar la hemlisis. Es im-portante que las muestras de sangre total sean procesadas antes detranscurridas 4 horas desde la extraccin, en cambio las de suero pue-den almacenarse 7 das a 4C, o 6 horas a 20-25C.

El apoyo que el laboratorio puede prestar al diagnstico de la intoxi-cacin por organofosforados y carbamatos pasa por los siguientes pa-sos:

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Realizacin de niveles basales de actividad de Pseudocolisneste-rasa Plasmtica a todos los trabajadores antes de comenzar la po-sible exposicin a los plaguicidas. Si hay dudas sobre una exposi-cin previa se debe determinar la actividad de la Colinesterasa Eri-trocitaria, ya que una disminucin de su actividad es prcticamentesinnimo de exposicin en los ltimos 3-4 meses.

En sospecha de Intoxicacin Actual sea aguda o crnica se debedeterminar la actividad de la Pseudocolinesterasa Plasmtica yaque sta refleja ms fielmente la exposicin reciente. En estos ca-sos debe valorarse el nivel encontrado con respecto a los basales,siendo adems aconsejable descartar la concurrencia de aquellaspatologas que dan lugar a disminuciones de la actividad de estaenzima, en este punto se justificara la realizacin de enzimas he-pticas como la ALT (GPT) y GGT.

En sospecha de Intoxicacin Pasada, los niveles de actividad deColinesterasa Eritrocitaria pueden ser ms significativos ya quepersisten alterados durante un tiempo ms prolongado que los dela Pseudocolinesterasa Plasmtica.

En el control de la evolucin de una intoxicacin diagnosticadapuede ser de ms valor la determinacin seriada de la actividad dela Pseudocolinesterasa Plasmtica ya que sta refleja los cambioscon mayor rapidez que la actividad de la Colinesterasa Eritrocitaria.

Los trabajadores que presenten alguna de las siguientes caractersti-cas deben evitar la exposicin a los organosfosfarados y carbamatoshasta la normalizacin de los valores analticos:

1. Presenten una disminucin del 25% de la colinesterasa plasmti-ca con respecto al nivel basal o

2. Padezcan enfermedades hepticas, dermatolgicas, neurolgi-cas o cardiorrespiratorias, as como con severo dao heptico,alcohlicos crnicos o

3. Presenten niveles basales de colinesterasa plasmtica por deba-jo del 25% del lmite inferior del rango de normalidad.

Si el valor basal de la colinesterasa intraeritrocitaria fuera baja en elexamen de salud inicial, pueden estudiarse las variantes genticas:

EuEu: investigar patologa heptica EuEa/EuEf/EaEa/EaEf (cualquiera de ellas presente), sern considera-

dos no aptos.

Cuando el valor de colinesterasa eritrocitaria basal sea bajo, habraque descartar posible anemia o hemoglobinopata. Por su parte, cuandola colinesterasa plasmtica basal sea baja habra que investigar las va-riantes genticas. Adems de las especificadas en este apartado sedebe incluir:

la variante US (heterozigoto para los alelos usual y silente). Si apa-rece, considerar apto para el trabajo, pero aumentar la periodici-dad de los controles mdicos y analticos.

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la presencia de variantes genticas de baja actividad (por ejemplo,AK), en cuyo caso habra que considerar al individuo no apto parael trabajo.

En la valoracin consideramos como cifra lmite la disminucin de laacetilcolinesterasa del 25% de su valor basal (tomado de Henao S, Co-rey G. Plaguicidas organofofosforados y carbmicos. Metepec, Mxico:Centro Panamericano de Ecologa y Salud, OPS-OMS, 1986).

Este valor de disminucin de la acetilcolinesterasa vara segn los cri-terios de diferentes autores: desde el 15% hasta el 35%. Tomamos el va-lor 25% porque en la revisin bibliogrfica efectuada es el valor en tornoal cual existe mayor consenso, as lo considera el profesor Marco Maronitambin.

Este asunto deber ser revisado cada vez que se reevale el protoco-lo para adaptarlo a las nuevas tecnologas y a los nuevos conocimientos.

5.3. Periodicidad

Como norma general el reconocimiento mdico se realizar anual-mente. Deber ser semestral si el trabajador est habitualmente y/o inten-samente expuesto, o si las alteraciones detectadas as lo aconsejaran.

Utilizacin del protocolo:

Exmenes iniciales: Debe practicarse antes de exponerse a los pla-guicidas organofosforados y carbmicos. Si el trabajador ya hubiera es-tado en contacto con plaguicidas, para determinar el nivel basal de coli-nesterasa procuraremos que lleve el mayor tiempo posible sin estar encontacto con ellos, cuando sea factible, aprovechando la vuelta de vaca-ciones u otra circunstancia similar.

Exmenes peridicos: ya determinada su periodicidad.Incorporacin al trabajo tras ausencia por enfermedad grave: (neuro-

lgica, drmica, renal o cardiorrespiratoria) o sugestiva de exposicin aplaguicidas.

6. CONDUCTA A SEGUIR SEGN LAS ALTERACIONES QUE SEDETECTEN

Las disminuciones del nivel de Colinesterasa, aun cuando no reduz-can su valor en sangre por debajo del 25%, mxime si se producen enms de un trabajador, sern indicativas de reevaluar las condiciones detrabajo, incluidos los equipos de proteccin individual. Se tendr espe-cialmente en cuenta el puesto de trabajo,el tiempo de exposicin a pla-guicidas y la clase de producto manejado.

Las mujeres embarazadas, los menores y las personas especialmen-te sensibles, se evitar que manejen plaguicidas.

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7. LEGISLACIN APLICABLE

1. Boletn Oficial del Estado. Ley 14/1986, de 25 de abril, General deSanidad.

2. Boletn Oficial del Estado. Ley 31/1995 de Prevencin de RiesgosLaborales. BOE nm 269, 10/11/1995.

3. Boletn Oficial del Estado. Real Decreto 39/1997 por el que seaprueba el reglamento de los Servicios de Prevencin. BOE nm27, 31/1/1997.

4. Boletn Oficial del Estado. Real Decreto 3349/1983 por el que seaprueba la Reglamentacin Tcnico-sanitaria para la fabricacin yutilizacin de plaguicidas. Modificado por el Real Decreto 162/1991y R.D. 443/1994.

5. Boletn Oficial del Estado. Real Decreto 363/1995 por el que seaprueba el Reglamento sobre Notificacin de Sustancias Nuevas yClasificacin, Envasado y Etiquetado de Sustancias Peligrosas.Modificado por O.M. de 13 de septiembre de 1995, Orden de 21 defebrero de 1997 y R.D. 700/1998 de 24 de abril.

6. Boletn Oficial del Estado. Orden de 28 de febrero de 1986, relativaa la prohibicin de la comercializacin y utilizacin de productos fi-tosanitarios que contienen ciertas sustancias activas. Modificadapor la orden de 7 de septiembre de 1989, sobre prohibicin de lacomercializacin y utilizacin de ciertos productos no sanitarios, in-gredientes activos. Modificada por las rdenes de 1 de febrero de1991 y de 4 de febrero de 1992.

7. Boletn Oficial del Estado. Orden de 4 de febrero de 1994 por la quese prohbe la comercializacin y utilizacin de plaguicidas de usoambiental que contienen determinados ingredientes activos peli-grosos.

8. Boletn Oficial del Estado. Real Decreto 1995/1978 por el que seaprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema dela Seguridad Social. BOE nm 203, 25/8/1978.

9. Boletn Oficial del Estado. Orden de 24 de febrero de 1993, por elque se establece la normativa reguladora de Libro Oficial de Movi-mientos.

10. Boletn Oficial del Estado. Orden de 24 de febrero de 1993, por laque se normalizan la inscripcin y funcionamiento del Registro deEstablecimientos y Servicios de Plaguicidas.

11. Diario Oficial de las Comunidades Europeas. Directiva 98/24/CE so-bre proteccin de los trabajadores contra los riesgos relacionadoscon la exposicin a agentes qumicos durante el trabajo. DOCEnm. L131, 5/5/98.

8. BIBLIOGRAFA

1. Bautista JM, Cabanillas JL et al. Normas para la correcta utilizacinde los plaguicidas. Consejera de Salud. Sevilla. 1998

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2. Brossa P. Pesticidas agrcolas. Toxicologa industrial. 1997, 26:237-254.

3. Vzquez I, Prez A, Alcantarilla G, Arpua I. Influencia del formulariode peticin sobre la demanda de analtica. Todo Hospital, 1997(139): 13-17.

4. Tordoir W, Maroni M, dirs. Healt Surveillance of pesticide workers.Toxicology 1994 (91): 1-115.

5. Iglesia A. Reconocimientos mdicos de trabajadores expuestos aplaguicidas. Nota Tcnica de Prevencin 199/1988. INSHT, 1988:1-8.

6. Martn JC, Ylamos F, Laynez F, Crdoba J. Dez F, Lardelli a, Blan-co JL, Vicente JR. Intoxicaciones por insecticidas organofosfora-dos. Estudio de 506 casos. Revista Clnica Espaola, 1996. 196 (3):145-149.

7. Organizacin Mundial de la Salud. Monitoreo biolgico de la expo-sicin a qumicos en el puesto de trabajo 1990. Vol. 1.

8. Real Decreto sobre reglamentacin tcnica-sanitaria para fabrica-cin, comercializacin y utilizacin de plaguicidas. BOE, 1983,3349: 51-117.

9. Ronald A. Sacher and Richar A Mc Pherson. Widmann Interpreta-cin Clnica de las pruebas de Laboratorio. 1. ed 1992. Pg. 436.

10. Henry JB. Diagnstico y Tratamiento Clnicos por el Laboratorio. 9.Ed. 279-281, 393.

11. Ellman GL et al. A new and rapid colorimetric determination of ace-tilcolinesterasa activity. Biochem Pharmacol 1961; 7: 88-95.

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ANEXO

PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE LA SALUD DE LOSTRABAJADORES EXPUESTOS A PLAGUICIDAS

1. HISTORIA LABORAL

Datos de filiacin:

N. de Historia ClnicaNombre y apellidosSexoDNIN. de Seguridad SocialFecha de nacimientoDireccin y telfono

Datos del reconocimiento:

Servicio de Prevencin donde se lleva a caboTipo (propio, ajeno o mancomunado)Tipo de reconocimientoNombre del mdico del trabajoNombre del ATS/DUE de empresaNombre de la auxiliarFecha

Perfil de salud laboral:

Nivel de estudios:N. de trabajadores de la empresa:Tipo de contrato: fijo o temporalHbitos de higiene personal:

Come-fuma-bebe durante el trabajoTras el trabajo: se ducha y cambia de ropa?Fuma?: n. cigarrillos/da: edad inicio:Ex fumador?Alcohol:

Medicamentos (especificar): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Otras drogas (especificar): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.1. Exposiciones anteriores (anamnesis laboral)

Puesto de trabajoDescripcin de riesgos inherentes al trabajoDescripcin detallada de los puestos de trabajo y de las tareas y productos utilizadosTiempo de permanencia: horas al da de exposicin y das al ao.Caractersticas de los locales (aire libre-cerrado)Riesgos detectados en la evaluacinMedidas de proteccin adoptadas: individuales y colectivas

1.2. Exposicin actual al riesgo

Puesto de trabajoDescripcin de riesgos inherentes al trabajoDescripcin detallada del puesto de trabajo y de las tareas y productos utilizadosTiempo de permanencia: horas diarias de exposicin y das al ao.

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Caractersticas de los locales (aire libre-cerrado)Riesgos detectados en la evaluacinMedidas de proteccin adoptadas

2. HISTORIA CLNICA

2.1. Anamnesis

Ha requerido asistencia mdica por alguna intoxicacin aguda?q q qS No Cuntas?Sntomas de intoxicacin aguda tras exposicin a plaguicidas (excluyendo las intoxica-ciones que requirieron asistencia mdica):Dermatolgicos: S No

Sudacin q qPrurito q qErupcin cutnea q qCianosis q q

Neurolgicos:Mareo q qCefalea q qTemblor q qDepresin de la consciencia q qPrdida de consciencia q qNerviosismo q qConvulsiones q qSncope q qFasciculaciones q qParlisis q q

Oculares:Visin borrosa q qLagrimeo q q

Cardiorrespiratorios:Palpitaciones q qDisnea q qTos q qAumento de expectoracin q qDolor torcico q qSibilancias q qRoncus q q

Digestivos:Sialorrea q qMolestias farngeas q qNuseas q qVmitos q qDolor abdominal q qDiarrea q qTenesmo rectal q qEstreimiento q q

Otros sntomas (especificarlos a continuacin):Sntomas de intoxicacin crnica actuales por exposicin aplaguicidas:Astenia q qAnorexia q qCefalea q q

Alteraciones del sueo q q

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Si No

Depresin q qCambios de carcter q qTemblor q qParesias q qDisminucin de la libido q qImpotencia sexual q q

2.2. Exploracin clnica especfica

Peso, talla e ndice de QueteletExploracin cutnea:

Sudacin q qPalidez q qDermatitis q qCianosis q q

Exploracin neurolgica:Depresin de consciencia (*) q qFocalidad de pares craneales q qRigidez de nuca q qPrdida de fuerzas (especificar localizacin) q qPrdida de sensibilidad (especificar localizacin) q qArreflexia q qHiporreflexia q qHiperreflexia q qPresencia de reflejos patolgicos (especificar) q qTemblor q qFasciculaciones q q

(*) Exploracin mental e intelectual bsicaDecir los das de la semana en sentido inversoEn qu ao estamos, en qu da?Diga los nmeros pares

Exploracin craneal:Lagrimeo q qMiosis q qMidriasis q qConjuntivitis q qSialorrea q qFaringe eritematosa q q

Exploracin circulatoria:Tensin arterial (especificar) q qFrecuencia cardaca (especificar) q qArritmia cardaca q q

Exploracin respiratoria:Frecuencia respiratoria (especificar) q qSibilancias q qCrepitantes q qRoncus q q

Exploracin abdominal:Dolor abdominal q qDefensa q qMegalias (especificar) q q

Otras alteraciones (especificarlos a continuacin)

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Ante la sospecha de intoxicacin crnica, se practicar la exploracin fsica anterior, yse aadir una exploracin mental e intelectual bsica, tendente a conocer la orienta-cin temporoespacial del trabajador, para ello se interrogar sobre:Decir los das de la semana en sentido inversoEn qu ao estamos, en qu da?Diga los nmeros pares

3. CONTROL BIOLGICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPECFICOS

Control biolgico:En reconocimiento inicial: Colinesterasa plasmtica.En reconocimiento previo: Colinesterasa eritrocitaria (si hubo exposiciones previas

en los ltimos 3 4 meses).En reconocimiento peridico: Colinesterasa plasmtica, GPT, GGT.Otros estudios complementarios.

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