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AZIENDA SANITARIA LOCALE CASERTA

Protocollo diagnostico-terapeutico per l’inquadramento clinico ed il

trattamento delle infezioni delle alte vie respiratorie

Progetto Regionale Sani.A.R.P. Settore Farmaceutico –Assessorato alla Sanità

Dir. Dr.ssa M.De Florio

Referente Regionale Progetto

Dr. R. Francioni

2

Il Gruppo di Lavoro I Tutor

Medici di Medicina Generale

dott. Francesco Basile

dott. Giuseppe Letizia

dott. Roberto Massi

dott. Antonio Natale

dott. Valerio Orlando

dott. Vincenzo Perone

dott. Paolo Perone

Medici Specialisti

dott. P. De Lucia Sposito

dott T. Bencivenga

dott. Fausto D'Acunzo

dott. Mario Salafia

dott. Fioravanti Ievoli

dott. Armando Volpe

Farmaciste Ospedaliere

dott.ssa Rosa Cappabianca

dott.ssa Anna Maria Fucile

dott.ssa Mariangela Mercaldo

dott.ssa Anna Maria Plomitallo

dott.ssa Gemma Sciaudone

Hanno collaborato:

1. ASL CE Dr. Michele G.Tari

Dr.ssa Claudia Pagliaro

Dr. Claudio Linguiti

Dr. Innocenzo Lombardi

2. Dipartimento di Medicina Sperimentale- Sezione di Farmacologia “ L. Donatelli “ Seconda

Università degli Studi di Napoli. Prof. Francesco Rossi

Prof.ssa Annalisa Capuano

Prof.ssa Maria Gabriella Matera

Dott.ssa Carmen Ferrajolo

Dott.ssa Concetta Rafaniello

Dott.ssa Liberata Sportiello

Dott.ssa Maria Giuseppa Sullo

3 Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e di Farmacologia-Università degli Studi

di Messina.

Prof. Achille Caputi

Prof. Vincenzo Arcoraci

Dott.ssa Rosarita Ferrara

Dott. Angelo Cannata

3

Hanno collaborato in seduta plenaria:

Cognome Nome

Qualifica

APPERTI

MARIA CLOTILDE

Medico di Medicina Generale

BASILE

FRANCESCO


BERNARDI

GUIDO


BETTI

ANTONIO


BOLOGNESE

ARTURO


CAMPANILE

MICHELE Medico di Medicina Generale

CANZANO

SILVESTRO


CENICCOLA

MARIANNA


CHIRICO

MARIA TERESA


CIARAMELLA

ROSA


CONCHIGLIA

REMIGIO


CORSETTO

MARIA NICOLETTA


COSTARELLA

ATTILIO


CRESCENTE

ANGELO


D'ARGENZIO

ROSA


DE ANGELIS

ANTONELLA


DE CESARE

GIOVANNI


DE CRESCENZO

GIUSEPPE


DE LUCIA

VINCENZO


DE ROSA

PATRIZIA


DELISATI

FRANCO


DELLA ROCCA

GIACINTO


DELLA ROCCA

MARIA CONSIGLIA


DELLA VEDOVA

GIUSEPPE


DELL'AQUILA

ANNA MARIA


DELLE CURTI

DOMENICO


DI GUGLIELMO

GIUSEPPE


DI MURRO

ONORIO


DI ZAZZO

CESARE


FAILLI

GIANFRANCO


FASTIGGI

ROSANNA


FERRAIOLO

NICOLINA


FERRARO

FRANCESCO


FIERRO

GIANFRANCO


FLORIO

CARLO AMEDEO


FRANCHINO

VINCENZO


GAGLIONE

ANTONIO


LASCO

FRANCESCA


LETIZIA

GIUSEPPE


LIPARULO

ANTONIO


LOMBARDI

INNOCENZO


LONARDO

ANNA CAMILLA


MANCINO

ANTONIO


4

MANCONE

MANFREDI


MARINO

STEFANO


MARINO

ANTONIO


MASSI

ROBERTO


MINGIONE

FRANCESCO


MONTANARO

CARMINE


MORRA

VITTORIA


MUNNO AGOSTINO Medico di Medicina Generale

NACCA PASQUALE Medico di Medicina Generale

NAPOLITANO

CARLO


NATALE

ANTONIO


NEGRI

MARIANO


NIGRO

VINCENZO


PAPA

BERNARDINO


PASCARELLA

SILVIO


PASCARELLA

GIUSEPPE


PASQUARIELLO

LORENZO


PERONE

PAOLO

Pediatra di Libera Scelta

PERRINO

MANFREDO


PICCIRILLO

ANDREA


PONTILLO

MARIA GIOVANNA


RAGUCCI

LUIGI


RICCARDI

GIOVANNI


RICCIARDI

BENEDETTO


RUSSO

GIOVANNI


SABATINO

NICOLA


SAGNELLI

CLEMENTE


SALZILLO

GIROLAMO


SANTACROCE

SABATINO


SANTILLO

LUIGI


SATRIANO

VIRGILIO


SIBILLO

ANTONIO


SORTINO

DOMENICO


STRANGES

MARIO PASQUALINO


TARTAGLIONE

GIACOMO


TARTAGLIONE

ETTORE


TOMASONE

GIUSEPPE


TONTODONATO

MARIA ANTONIETTA


TONTOLI

FRANCESCO


TROMBETTA

LUIGI


TROTTA

ANGELOANTONIO


TROVATO

FRANCESCO


TROVATO

FRANCESCA


VAIANO

FRANCESCA


VISCO

VALERIO MARINO


VOZZA

GIACOMO


VINCIGUERRA

MICHELE

Medico Funzionario

5

ZACCHIA

POTENZA


CALIFANO

MARIANO

Specialista Geriatria

D'ACUNZO

FAUSTO

Specialista Otorino

DE LUCIA SPOSITO

PELLEGRINO

Specialista Pneumologo

DELLO IACOVO

VINCENZO

Medico Funzionario

GRECO

ANTONIO

Medico Funzionario

GRIMALDI

ANTONIETTA

Specialista Med Generale

IANNOTTI

VIVIANA

Specialista Med.Generale

IEVOLI

FIORAVANTE

Specialista Med. Interna

INFANTE

GIOVANNI

Specialista Geriatria

MAIO

MICHELE

Specialista Otorino

MANCINO

MICHELE

Medico Funzionario

ROMANO

DONATELLA

Specialista Anestesista

RONCIONI

ATTILIO

Direttore di Distretto

SACCO

ANIELLO

Dir. Coordinamento Socio Sanit.

SALAFIA

MARIO

Specialista Otorino

TARI

DANIELE UGO

Specializzando Radiologo

TESTA

FRANCESCO

Medico Funzionario

TROMBETTI

DANIELE

Medico Funzionario

VOLPE

ARMANDO

Spec.Medicina Int-Gastroenter.

CAPPABIANCA

ROSA

Farmacista

CAPUANO

ANNALISA

Farmacista

DI SAURO

ANNA

Farmacista

FANCIULLACCI

FLAVIO

Farmacista

FARINA

GIUSEPPINA

Farmacista

FUCILE

ANNAMARIA

Farmacista

IODICE CARMELA Farmacista

MANNA

SONIA

Farmacista

MERCALDO

MARIANGELA

Farmacista

MORELLI

SILVANA

Farmacista

PAGLIARO

CLAUDIA

Farmacista

PEZZELLA

GABRIELLA

Farmacista

PLOMITALLO

ANNAMARIA

Farmacista

RUBINO

ANNAMARIA

Farmacista

SCIAUDONE

GEMMA

Farmacista

TRONCONE

CHIARA

Farmacista

6

INDICE:

1. Premessa e obiettivi. pag. 7

2. Introduzione pag. 8

2.1.

2.2

Dati di prescrizione ASL CE

Riferimenti Normativi:

pag. 9

pag. 15

3.

3.1

Infezioni Alte vie Respiratorie

Faringiti e Faringotonsilliti acute

pag. 16

pag.16

3.2

3.3

Rinosinusite e Otite Media Acuta

Laringite

pag.21

pag.29

3.4 Epiglottide acuta pag.30

4. Bibliografia pag.30

7

1. Premessa e obiettivi

PREMESSA

“Le resistenze batteriche costituiscono un rilevante problema di sanità pubblica e l’Organizzazione

Mondiale della Sanità, anche in collaborazione con l’Unione Europea, ha elaborato vari documenti

sul “microbial threat”.

Una delle cause dello sviluppo delle resistenze batteriche è costituita dal consumo eccessivo e/o

inappropriato di antibiotici e per tale motivo in molti paesi (Francia, Germania, Svezia, Regno

Unito, Italia) il consumo di antibiotici viene attentamente monitorato, anche in funzione del fatto

che spesso gli antibiotici vengono utilizzati per malattie ad eziologia virale su cui questi farmaci

sono inefficaci.

Il Rapporto sull’uso dei farmaci antibiotici nelle regioni italiane ha dimostrato che:

1. il consumo in Italia è caratterizzato da un livello particolarmente elevato, inferiore

soltanto a quello della Francia

2. i consumi hanno un trend in crescita (+ 13% nel periodo 1999-2007 vs. una riduzione

del 16% in Francia nello stesso periodo)

3. esiste un uso eccessivo di formulazioni iniettabili

4. esiste un uso eccessivo di cefalosporine e chinoloni

5. esistono ampie differenze regionali (il consumo di alcune regioni è quasi triplo rispetto ad

altre)

6. tra le prime cause di prescrizione di un antibiotico vi sono le infezioni delle prime vie aree

generalmente sostenute da virus in cui l’antibiotico non ha efficacia.

L’uso eccessivo di antibiotici è motivo di allarme in quanto esso pone un rischio sia alla salute

individuale (esposizione a rischio di reazioni avverse) che alla salute pubblica (sviluppo di

resistenze). La medicina generale rende conto di circa l’80-90% dell’utilizzo degli antibiotici negli

esseri umani e costituisce pertanto il primo target di tutte le attività di monitoraggio d’uso degli

antibiotici. Gli elementi di preoccupazione sono aggravati dal fatto che anche in Europa circolano

ceppi di batteri totalmente o quasi totalmente resistenti agli antibiotici, con il rischio del ritorno ad

un’era pre-antibiotica e l’impossibilità, a causa di infezioni sostenute da germi resistenti, di trattare

infezioni batteriche in corso di trapianti, chemioterapia oncologica, chirurgia ortopedica, terapie

intensive ecc. Gli elementi di preoccupazione sono talmente forti da aver spinto alla costituzione nel

Novembre 2009 di una task force transatlantica per affrontare a livello globale il problema delle

resistenze” (tratto da: Studio Aifa su Sovraconsumo di Antibiotici).

OBIETTIVI

Il documento contiene linee di indirizzo sull’utilizzo appropriato dei farmaci attualmente impiegati

per il trattamento delle infezioni delle alte vie respiratorie, sulla base delle evidenze scientifiche ad

oggi disponibili circa la loro efficacia e tollerabilità. Come è noto le linee di indirizzo non

intendono sostituirsi alla responsabilità individuale del clinico nel prendere decisioni appropriate in

relazione alle circostanze del singolo paziente e sulla base di tutti gli elementi informativi

disponibili, ma lo scopo principale è quello di rendere fruibile uno strumento terapeutico utile a tutti

gli operatori delle sedi territoriali dell’ambito della ASL CE.

Queste linee di indirizzo sono raccomandazioni di comportamento per supportare tutti i medici

prescrittori (in particolare MMG e PLS) nella scelta di un’appropriata terapia farmacologica in

particolari condizioni cliniche. Come tali sono e saranno sottoposte a future revisioni sulla base di

evidenze scientifiche aggiornate, ma anche dall’esperienza dei singoli nel territorio.

8

2. Introduzione

Gli antibiotici rappresentano circa il 10% delle prescrizioni ambulatoriali e la quarta classe di

farmaci per spesa (1)

. Le infezioni respiratorie comunitarie (ARI) rappresentano il principale motivo

di prescrizione di un antibiotico (2)

. E’ noto che tra le ARI , le infezioni di origine virale e comunque

autolimitanti, sono la maggior parte. Risulta, quindi, evidente che la selezione dei pazienti da

trattare con antibiotici risulti di particolare importanza ai fini di un uso appropriato del farmaco e

delle conseguenze in termini di diffusione delle resistenze, effetti collaterali e costi.

Le ultime Linee Guida del NICE (National Institute for Clinical Excellence) raccomandano

appunto l’identificazione di quei pazienti che sono a rischio di sviluppare complicanze e quindi ai

quali può essere prescritto un antibiotico, subito o dopo

accertamenti (5)

. In un contesto epidemiologico come quello attuale, l’ elevata incidenza

di sindromi influenzali (Influenza-like Illness, ILI) rappresentate da influenza stagionale, influenza

pandemica, altre forme virali di tipo similinfluenzale, costituiscono un fattore di confondimento e di

dubbio nell’eventuale prescrizione di un antibiotico. Come sappiamo e come ribadito anche dalle

ultime Linee Guida dell’Istituto Superiore della Sanità (ISS) sulla gestione della sindrome

influenzale (6)

“non è raccomandato l’uso degli antibiotici nella sindrome influenzale senza

complicanze”. Sappiamo altresì che esiste un picco di prescrizione di antibiotici nel corso di tutte le

epidemie influenzali (7)

, sia per gli adulti che per i bambini. È verosimile ritenere che non tutte siano

correlate ad una diagnosi di polmonite secondaria o comunque di complicazioni batteriche.

2.1. Dati di Prescrizione Arianna Database ASL Caserta:

Follow up: 2009- I Semestre 2011

Set medici: 141 MMG che rispondono ai criteri di validità per entrare nello studio

Set Popolazione:popolazione dinamica di assistiti registrati nelle liste dei 141 medici attivi nel

periodo di follow-up.Set pazienti: assititi di età > = 15 anni all’inizio del follow-up o al momento

dell’inizio assistibilità che hanno ricevuto almeno una prescrizione di antibiotici durante il periodo

di follow-up (ATC: J01*)

Prevalenza d'uso antibiotici distribuita per sesso (confronto 2009-2010)

Distribuzione % dei pazienti per fasce di età stratificati per periodo di follow-up

50,4

43,447,1

48,9

41,445,3

0

10

20

30

40

50

60

Femmine Maschi Totale

(2009) (2010)

9

La popolazione trattata con antibiotici si mantiene pressoché invariata tra il 2009 ed il 2010 con una

lieve prevalenza per il sesso femminile. Pressoché invariata risulta anche la distribuzione per fasce

di età.

Organi ed Apparati maggiormente trattati con antibiotici (% di trattamenti con J01)

Rispetto a quanto riscontrato in Regione Campania (anno 2009), l'uso di antibiotici nell'ASL

Caserta nel 2009 è proporzionalmente maggiore per infezioni dell'apparato respiratorio con un

ulteriore incremento nell'arco del primo semestre del 2011.

Impatto sulla spesa delle patologie più frequentemente trattate con antibiotici (1° sem 2011)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >84

% d

i paz

ien

ti

2009

A. RespiratorioA. Genito-urinario

A. DigerenteM. della Pelle e

del Tessuto sottocutaneo

Organi di Senso Altro

ASL (2011) 55,2 14,8 14,4 3,5 2,9 9,1

ASL (2009) 52,0 17,2 15,1 3,7 3,8 8,0

Regione Campania 41,0 18,4 13,6 5,4

10

Nell'arco del 1° semestre 2011, una fetta significativa della spesa per antibiotici è legata al

trattamento di infezioni del tratto respiratorio ad eziologia principalmente virale.

Trattamento antibiotico delle principali infezioni delle alte e basse vie respiratorie

% prescrizioni/ totale trattamenti

% pazienti/totale dei pazienti trattati con J01

Motivazione d'uso 2009 2010 2011 2009 2010 2011

Altro 54,7 55,8 53,2 69,8 71,7 62,7

Faringo_Tonsillite 14,9 13,2 13,7 23,2 20,8 19,0

Bronchite_Acuta 13,2 14,0 15,5 16,6 17,4 17,1

Laringo-Tracheite 6,7 6,1 6,7 10,7 9,9 9,4

BPCO/Riacutizzazioni 2,9 3,3 3,5 2,7 2,9 3,1

Otite 3,3 3,1 2,9 5,3 5,1 4,1

Bronchite Cronica 1,6 1,8 1,9 1,9 2,0 2,0

Sinusite 1,2 1,1 1,1 1,9 1,8 1,6

Polmonite 0,9 1,0 1,0 0,9 1,0 0,9

Sinusite Cronica 0,2 0,3 0,3 0,4 0,4 0,4

Rino-Faringite 0,1 0,1 0,1 0,2 0,2 0,2

Influenza 0,1 0,1 0,1 0,3 0,1 0,2

Pleurite 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1

Laringo-Tracheite Cronica 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1

Tonsillite Cronica 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1

Polmonite Virale 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Circa il 30% dei pazienti trattati con antibiotici e quasi il 50% dei trattamenti sono prescritti per

infezioni dell'apparato respiratorio. Tra queste la maggior parte sono effettuate per faringo-tonsilliti,

bronchiti acute e laringotracheiti. Non si riscontrano variazioni significative sul numero di

prescrizioni o pazienti in trattamento nell'arco del 1° semestre 2011 rispetto al biennio precedente.

18%

14%

6%10%

11%

11%

30%

spesa lordabronchite acuta

cistite

Laringo-tracheiti e laringofaringiti

malattie denti

bronc. Cronica/riesacerb.

faringite e tonsillite acuta

Altro

11

Principi attivi maggiormente utilizzati (n° di prescrizioni effettuate) nell'arco del 1° semestre 2011

per le patologie maggiormente trattate.

L'amoxicillina protetta risulta essere l'antibiotico maggiormente prescritto a discapito della sola

amoxicillina anche nel caso di patologie ad eziologia verosimilmente virale quali le laringotracheiti

o le bronchiti acute, le cui ultime, se di eziologia diversa, sono generalmente sostenute da

microorganismi intracellulari verso i quali il trattamento con penicilline risulta inefficace.

Cefalosporine iniettive e fluorchinoloni non sono da considerare come scelte di primo livello nei

casi di bronchite acuta.

TREND D'USO DI ANTIBIOTICI PER LE INFEZIONI DELLE ALTE VIE RESPIRATORIE

(triennio 2008-2010)

Consumo antibiotici Frequenza % sul totale (top 10 -> 77,7% tot)

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

Faringo-Tonsilliti Bronchiti Ac Laringotracheiti Cistiti BPCO

Amoxicillina/inib Amoxicillina ClaritromicinaLevofloxacina Ciprofloxacina CefiximaAzitromicina Bacampicillina Ceftriaxone

0%

5%

10%

15%

20%

25%

2008

2009

2010

12

L'amoxicillina protetta risulta essere l'antibiotico maggiormente utilizzato con un trend in crescita

nell'arco del triennio 2008-2010, a fronte di una diminuzione della % di utilizzo di amoxicillina non

associata ad inibitori delle beta-lattamasi. Si rileva un lieve incremento del trend di utilizzo di

fluorchinoloni azitromicina e ceftriaxone mentre rimane costante l'uso di claritromicina e

fosfomicina. Tra i primi 10 antibiotici utilizzati rientra la lincomicina, per quanto in lieve

diminuzione

Consumo antibiotici per Faringotonsillite Frequenza % sul totale (top 10 -> 89,6% tot)

L'amoxicillina associata ad acido clavulanico risulta essere l'antibiotico maggiormente prescritto per

faringo-tonsillite con un trend in crescita nell'arco del periodo di follow-up a fronte di una

diminuzione d'uso di amoxicillina. In crescita l'uso dei macrolidi, principalmente di claritromicina.

Per quanto non elevato è da considerare verosimilmente inappropriato l'uso di levofloxacina e

lincomicina. Macrolidi fluorchinoloni e cefalosporine non sono da considerare come scelte di primo

livello.

Consumo antibiotici per Laringotracheite Frequenza % sul totale (top 10 -> 87,8% tot)

0%5%

10%15%20%25%30%35%

2008

2009

2010

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

2008

2009

2010

13

L'uso di antibiotici nelle laringo-tracheiti non è da considerare appropriato nella maggioranza dei

casi. Inoltre, l'amoxicillina protetta risulta essere il trattamento maggiormente utilizzato con un

trend in crescita nell'arco del trienno a fronte di una diminuzione di amoxicillina non protetta. Si

evidenziano anche prescrizioni di fluorchinoloni e di ceftriaxone il cui uso nella laringotracheite

non è supportato da alcuna evidenza scientifica.

Consumo antibiotici per Otite Frequenza % sul totale (top 10 -> 86,1% tot)

Consumo antibiotici per Sinusite Frequenza % sul totale (top 10 -> 88,5% tot)

Il trend d'uso di antibiotici non si discosta significativamente da quello delle altre patologie

dell'apparato respiratorio.

Da sottolineare il trend in crescita del ceftriaxone nelle otiti e l'uso ancora significativo di

lincomicina nelle sinusiti, per quanto in flessione rispetto agli anni precedenti. Nelle sinusiti si

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

2008

2009

2010

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

2008

2009

2010

14

evidenzia un trend in crescita di levofloxacina ed un uso di moxifloxacina, comunque non elevato

ed in riduzione nell'ultimo biennio.

Indicatori di Appropriatezza Prescrittiva OSMED/AIFA_2010

1°INDICATORE: frequenza d’uso (%) di antibiotici (J01) nei casi di influenza (ICD9 465; 496),

raffreddore comune (ICD9 460) e laringotracheite acuta (ICD9 464) sul totale pazienti trattati con

antibiotici.

Percentuale pazienti = 9,7%

I Indicatore.

ASL 9,7 %

Appropriatezza d'uso -> L'indicatore deve tendere a 0

Quasi il 10% dei pazienti trattati con antibiotici ha un'indicazione d'uso per la quale non è previsto il

trattamento antibiotico. L'uso, pertanto risulta inappropriato.

2°INDICATORE: prevalenza d’uso (%) di macrolidi, fluorochinoloni e cefalosporine sul totale dei

casi di faringite e tonsillite acuta.

3°INDICATORE: prevalenza d’uso (%) di cefalosporine iniettive e/o fluorochinoloni nei casi di

bronchite acuta in assenza di una diagnosi pregressa di BPCO/asma

II Indic. III Indic.

ASL 44,2 50,6

Campania 28,7 54,4

Italia 24,6 33,6


Macrolidi fluorchinoloni e cefalosporine non sono da considerare come scelta di primo livello

(salvo i macrolidi in caso di allergia alle penicilline). Nell'ASL Caserta la scelta inappropriata di

antibiotici è significativamente più elevata rispetto alla media regionale e nazionale


Cefalosporine iniettive e fluorchinoloni non sono da considerare come scelte di primo livello.

Nell'ASL Caserta la scelta inappropriata di antibiotici è significativamente più elevata rispetto alla

media nazionale e solo marginalmente più bassa rispetto alla media regionale

2.2 Riferimenti Normativi:

FARMACI ANTIMICROBICI- Nota prot. N. 4208/C del 06/07/2011

Criticità in oggetto: • Consumo in DDD più elevato rispetto alla media nazionale

• Tendenza ad aumentare i consumi rispetto ad paesi europei

• Uso elevato di formulazioni iniettabili

• Uso elevato di classi di antibiotici ad alto costo

15

FARMACI ANTIMICROBICI DEC.55 del 12/07/2011

Obiettivi decreto 55: • Riduzione del 5% rispetto l’anno 2010 della propria media aziendale in DDD/1000 AB/DIE dei farmaci della

classe Antimicrobici Sistemici “J” dispensati, entro il 31/12/2011.

• Riduzione del 25% rispetto l’anno 2010 della propria media aziendale in DDD/1000 AB/DIE dei farmaci della

classe Antimicrobici Sistemici “J” dispensati, entro il 31/12/2012.

Le Patologie oggetto del percorso:

3. Infezioni alte vie respiratorie

Le infezioni delle alte vie respiratorie comprendono:

Faringotonsilliti

Sinusite

Otite media acuta

Laringiti

Epiglottite acuta

3.1. Faringiti e faringotonsilliti acute

DEFINIZIONE (1, 3, 6, 7)

Le Faringiti e faringotonsilliti acute sono flogosi acute del faringe, associate o meno a una flogosi

acuta delle tonsille palatine.

Esse hanno una etiologia virale o batterica.

La Faringite e faringotonsillite streptococcica, causata dallo streptococco beta emolitico di gruppo

A ( o streptococcus pyogenes) è il quadro clinico più importante nella medicina pratica.

EPIDEMIOLOGIA (1, 3, 4, 6, 7)

Le faringiti acute sono molto frequenti. L’incidenza delle forme virali è molto variabile, sia

riguardo a periodi stagionali che a situazioni epidemiche ad essi correlati: in inverno e

soprattutto durante le epidemie influenzali esse sono quasi esclusivamente virali, negli altri periodi

dell’anno, specie in primavera, e nel bambino dai 5 ai 12 anni le forme batteriche possono

raggiungere fino al 30-40%. La faringotonsillite risulta più frequente nei familiari di bambini in età

scolare e negli individui che svolgono attività a stretto contatto con i bambini. Una incidenza più

alta viene riscontrata, infine, nella popolazione dei paesi più poveri.

Fig. 1. Eziopatogenesi delle faringiti

16

I sintomi e i segni della faringotonsillite sono: faringodinia, edema ed eritema faringeo febbre,

cefalea, anoressia, nausea e vomito, essudato tonsillare e linfoadenopatia cervicale. Tra questi, la

faringodinia ad insorgenza improvvisa, l’essudato tonsillare, la linfoadenopatia cervicale anteriore

dolente, la febbre con brividi superiore a 38°C, la cefalea e l’assenza di tosse, soprattutto in un

bambino tra i 5 e i 15 anni, sono segni e sintomi fortemente suggestivi di una faringite

streptococcica di gruppo A (13-15)

(faringotonsillite da GASH) anche se non sono specifici e simili a

quelli che caratterizzano le faringotonsilliti di origine virale. Non è possibile, quindi, formulare una

diagnosi eziologica corretta sulla base del solo esame obiettivo. Peraltro, la faringotonsillite da

GASH è l'unica tra quelle di più frequente riscontro (con poche eccezioni) che richiede un

trattamento antibiotico ed è quindi molto importante formulare una diagnosi eziologica corretta.

L'incertezza diagnostica spinge il medico a prescrivere un antibiotico, anche quando non necessario,

esponendo il paziente a possibili eventi avversi e determinando un aumentato rischio di diffusione

di batteri resistenti ed un aggravio di spesa per la comunità.

DIAGNOSI (3, 6, 7)

La diagnosi di faringotonsillite acuta è clinica.

Criteri diagnostici:

• segni e sintomi clinici locali e/o generali di flogosi acuta delle prime vie aeree;

• mal di gola;

• difficoltà ad ingoiare;

• essudato tonsillare

• linfoadenopatia laterocervicale di tipo flogistico;

• ipertermia

La diagnosi di faringotonsillite streptococcica è clinico-strumentale:

strisce-test rapido, eventualmente seguita da coltura da tampone faringeo.

Criteri di sospetto per infezione da streptococco beta-emolitico di gruppo A (di CENTOR):

17

Tabella 1. Criteri di Centor.

1. Essudato tonsillare

2. Linfoadenopatia cervicale anteriore dolente

3. Storia di febbre

4. Assenza di tosse

Si può affermare che la presenza di tre o quattro criteri di Centor, in un paziente con più di tre anni,

immunocompetente e senza fattori di rischio, è fortemente indicativa di faringite acuta da

streptococco beta emolitico di gruppo A (Tab. 1); con due, uno o nessuno la probabilità che ci si

trovi di fronte ad una infezione streptococcica è ridotta al minimo.

Se non sono presenti almeno due di questi segni, non c’è infezione batterica.

COMPLICANZE (2, 6, 7, 13)

Della faringotonsillite acuta da streptococco beta-emolitico di gruppo A

√ non suppurative: febbre reumatica; glomerulo-nefrite post-streptococcica

√ suppurative: linfadenite suppurativa ; ascesso peritonsillare o retro faringeo; sinusite otite

mastoidite; meningite; polmonite endocardite.

La diagnosi e la terapia delle complicanze richiede un coinvolgimento di tipo specialistico,

spesso multidisciplinare.

TRATTAMENTO (1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9)

Le linee guida del trattamento delle faringotonsilliti, si basano su queste problematiche della

medicina pratica:

sono delle infezioni autolimitantesi che molto spesso guariscono senza la terapia antibiotica,

anche qualora fossero causate da batteri;

lo streptococco beta-emolitico di gruppo A non presenta mai resistenza alle

penicilline/betalattamine;

sono delle patologie in cui la clinica da sola a volte non basta a far diagnosi;

sono delle patologie in cui, nonostante l’etiologia virale frequente, l’utilizzo di antibiotici è

diffuso e quindi spesso inappropriato;

sono delle patologie che colpiscono pazienti in pieno benessere, resi acutamente inabili.

⇒ Nelle forme con criteri clinici ( di CENTOR) che escludono una forma Streptococcica o

batterica, informare i familiari e il paziente della patologia e del suo decorso abituale; non

prescrivere terapia antibiotica; prescrivere terapia antidolorifica-antipiretica e/o antinfiammatoria e

l’assunzione di grandi quantità di liquidi.

⇒ Nelle forme con coltura positiva o con tutti i criteri di CENTOR presenti, prescrivere anche

terapia antibiotica.

18

Razionale

La scelta dell'antibiotico più idoneo deve basarsi sui criteri di efficacia documentata in studi clinici

controllati e di sicurezza. Andrà preferito il farmaco a minor rischio di resistenza e con spettro

ristretto mirato all'agente eziologico, con un discreto profilo di tollerabilità, con un buon rapporto

costo efficacia e che sia capace di garantire la migliore "compliance" del paziente (bambino e

adulto).

Nella faringotonsillite da GASH numerose molecole, anche di classi diverse, si sono dimostrate

efficaci, ma le penicilline rimangono il trattamento di scelta perché più rispondenti ai criteri sopra

elencati. La terapia può essere empirica (cioè non documentata microbiologicamente) o mirata

(isolamento colturale positivo), ma la durata risulta critica per ottenere l'eradicazione del GASH. La

terapia antibiotica può essere posposta sino a 9 giorni dopo l'inizio dei sintomi senza che ciò ne

comprometta l'efficacia nella prevenzione della malattia reumatica. Questo lasso di tempo risulta

prezioso laddove si voglia eseguire un tampone faringeo prima di iniziare la terapia.

Nelle forme ad eziologia virale, in cui non si sospetti il possibile rischio di complicanze, la terapia

di supporto più adeguata è rappresentata dalla somministrazione di analgesici, antipiretici ed altre

terapie di supporto (gargarismi); possono essere utilizzati acetaminofene o ibuprofene (19)

; nei

bambini non va somministrare l’ ASA (19), per il pericolo di sindrome di Reye .

ADULTO:

Antibiotici di I Scelta:

1. Amoxicillina : 1gr x 3/die per 10 giorni.

2. L’ Amoxicillina/Ac. Clavulanico nelle forme recidivanti: 1g x 2/die.

In caso di allergia alle penicilline, la scelta deve ricadere su un Macrolide

(eritromicina, azitromicina o claritromicina):

3. Claritromicina 250- 500 mg x 2/die per 10 giorni

4. Azitromicina 500 mg/die per 5 gg .(16).

Antibiotici di II Scelta:

1. Macrolide : nelle faringiti persistenti (durata dei sintomi > di 7 giorni) o non risolte con

la penicillina (insuccesso terapeutico) :

2. Cefalosporina Orale x 4-6 gg.

3. Fluorochinoloni

IN AMBITO PEDIATRICO:


1. Amoxicillina : 50mg/kg/ per 3/die per 10 giorni.

19

2. L’ Amoxicillina/Ac. Clavulanico nelle forme recidivanti: 50mg/kg/ per 2/die per 10

giorni.

In caso di allergia alle penicilline, la scelta deve ricadere su un Macrolide

(eritromicina, azitromicina o claritromicina):

3. Claritromicina 10 mg / Kg x 2/die per 10 giorni

4. Azitromicina : 10 mg/Kg/die per 3 giorni.

Management della faringite acuta.

3.2 Rinosinusite e Otite Media Acuta

Le rinosinusiti acute e le otiti medie acute sono due patologie sono strettamente correlate, per lo più

complicanze delle infezioni virali del tratto respiratorio superiore o di flogosi allergiche. Entrambe

possono riconoscere una etiologia virale o batterica (22, 23)

.

Le Rinosinusiti

La sinusite è una infiammazione acuta o cronica dei seni paranasali, cavità del massiccio facciale e

della base cranica che comunicano con le fosse nasali. I seni paranasali sono: i seni mascellari, i

seni frontali, i seni sfenoidali e le cellule etmoidali anteriori e posteriori; sono rivestiti da mucosa di

tipo respiratorio che normalmente secerne muco che viene drenato mediante il trasporto muco

Quadro suggestivo di FARINGITE BATTERICA

(Amoxicillina, amoxicillina/ac.clavulanico)

20

ciliare verso le fosse nasali. La causa principale che determina l’insorgenza della sinusite è la

riduzione o il completo blocco della ventilazione, cioè dell’ingresso dell’aria nella cavità che

avviene nel corso della respirazione, alterando la fisiologia della mucosa sinusale e favorendo la

stasi delle secrezioni e la conseguente sovrainfezione microbica. Poiché i seni paranasali

comunicano con le fosse nasali attraverso piccoli orifizi chiamati osti, è sufficiente una lieve

riduzione delle loro dimensioni per alterare la ventilazione ed il drenaggio. Tale ostruzione può

essere causata da diversi fattori, il più frequente è l’infiammazione della mucosa nasale di natura

infettiva (virale o batterica) o allergica. Esistono anche alterazioni anatomiche delle strutture nasali

che comportano la riduzione del passaggio dell’aria e l’arresto del drenaggio delle secrezioni; tali

alterazioni rappresentano delle varianti anatomiche dei turbinati medi, del setto o delle cellule

etmoidali che generalmente non danno segno della loro presenza, ma in determinate condizioni

favoriscono la comparsa di sinusite: speroni del setto nasale, turbinati medi ipertrofici, bollosi o con

curvatura paradossa, cellule etmoidali iperpneumatizzate. L’ostruzione degli osti può anche essere

determinata da neoformazioni delle cavità nasali come i polipi. Le sinusiti possono avere un’origine

virale, la più frequente, batterica o fungina. Generalmente sono secondarie ad una rinite acuta

(raffreddore) o cronica (allergica o ipertrofica), per tale motivo sarebbe più corretto usare il termine

di rino-sinusite, tranne nel caso della sinusite mascellare odontogena, derivante da una patologia dei

denti.

In base all'agente infettivo responsabile (eziologia), si distinguono:

- Sinusiti batteriche

- Sinusiti virali

- Sinusiti micotiche (da funghi)

In base alla causa (patogenesi) si distinguono:

- Cause nasali

- Cause ematogene

- Cause odontogene

- Cause traumatiche

- Cause barotraumatiche

Le sinusiti acute batteriche seguono lo 0,5-2% delle flogosi PVA nell’adulto, il 5-10%

delle flogosi delle prime vie aeree (PVA) del bambino. L’80% delle sinusiti è preceduto/associato a

flogosi PVA, il 20% a flogosi allergiche nasofaringee.

Si parla di sinusite ricorrente quando si hanno più di 3-4 episodi acuti l'anno e di sinusite cronica

quando i sintomi persistono per più di tre mesi. In queste forme, che colpiscono solo un numero

limitato di pazienti, è importante la ricerca dei fattori predisponenti, come allergie, difetti anatomici

o disturbi del sistema immunitario. Spesso il solo sintomo presente in questi casi è la tosse (Tab. 4).

21

Tabella 4 . Caratteristiche cliniche, eziopatogenesi e diagnosi delle sinusiti.

Da un punto di vista eziopatogenetico, i patogeni più frequentemente responsabili delle sinusiti

acute sono :

Streptococco Pneumoniae (30%)

Haemofilus influenzae (25%)

Moraxella catarralis (20% nei bambini)

Altri Gram neg. (9% in adulti)

Anaerobi (> da infezioni dentarie).

I sintomi della sinusite variano nel caso di quadro acuto o cronico. Nella sinusite acuta il dolore

localizzato spesso in corrispondenza del seno interessato dalla patologia è il sintomo predominante:

cefalea frontale, dolore al volto o alla radice del naso e all’orbita, sono presenti anche ostruzione

nasale e rinorrea, la febbre è segno di un peggioramento del quadro. Il processo infiammatorio può

estendersi a strutture e organi adiacenti come l’orbita. La sinusite cronica invece ha sintomi più

sfumati ma di lunga durata, comunemente vengono riferiti un senso di pesantezza alla fronte o

all’occhio e lateralmente al naso alternati alla comparsa di sensazione dolorosa.

La diagnosi di sinusite acuta è essenzialmente clinica avvalendosi soprattutto dei segni e sintomi e

Qualche segno di riconoscimento

forma acuta forma ricorrente, subacuta e cronica

caratteristiche cliniche

Malessere, febbre, naso chiuso, alitosi, otalgia, rinorrea acquosa o mucopurulenta, tosse secca o produttiva

Stessi sintomi della sinusite acuta, a volte più sfumati. Non di rado è presente solo la tosse

eziologia

I patogeni responsabili della sinusite acuta sono in genere Streptococcus pneumoniae (30-40 %), Haemophilus influenzae (20 %) e Moraxella catharralis (20 %). Meno frequenti, gli streptococchi betaemolitici e gli pneumococchi (40 %). Nel dieci per cento degli aspirati sinusali si ritrovano anche virus (adenovirus, virus parainfluenzale e influenzale e rinovirus)

Le cause più comune delle sinusiti ricorrenti e croniche sono le riniti allergiche. Altri responsabili sono le infezioni da anaerobi e da stafilococchi. Più raramente l'insorgenza può essere attribuita a difetti anatomici come deviazioni del setto, polipi, corpi estranei. Nelle pansinusiti piogene ricorrenti vi può essere una scarsa resistenza del sistema immunitario

Diagnosi

Si basa sull'anamnesi , semeologia e sul rilievo di scolo mucopurulento retrofaringeo

22

di una precisa anamnesi. Il ricorso ad esami di laboratorio quali l’esame colturale su secreto aspirato

dai seni, ed a esami strumentali quali Rx., TAC, RMN, non è considerato utile nella routine del

medico pratico di fronte ad un sospetto di sinusite acuta.

È possibile effettuare anche l’esame colturale delle secrezioni al fine di determinare la natura

dell’agente microbico, riservandolo comunque nelle forme resistenti alle terapie.

In sintesi, la diagnosi è clinica.

Criteri diagnostici per la rinosinusite acuta:

· segni e sintomi clinici di recente o contemporanea flogosi acuta, per lo più virale,

delle prime vie aeree;

· dolore e senso di tensione, ripienezza dei seni paranasali;

· ostruzione nasale, associata o meno a rinorrea;

· anamnesi positiva per altri episodi di rinosinusite acuta o sinusite ricorrente ( 3 episodi in 6 mesi o

4 episodi in un anno).

Criteri diagnostici aggiuntivi per la rinosinusite acuta batterica:

· dolore intenso a livello dei seni mascellari o frontali, rinorrea purulenta,

· evoluzione con peggioramento della sintomatologia( soprattutto: ripresa o

aumento improvviso della febbre), o persistenza della stessa dopo 5-7 giorni.

· Sintomi persistenti per 10-14 giorni, ma meno di 30 giorni, ed esito in

guarigione clinica completa.

Non sono utili:

· esami colturali e/o strumentali, specie nei bambini al disotto di 6 anni;

· una visita specialistica.

La terapia delle sinusiti può essere medica nelle prime fasi (generalmente nelle forme acute è

risolutiva) ed eventualmente chirurgica. La terapia medica prevede cicli di antibiotici ad ampio

spettro associati a cortisonici per via inalatoria e decongestionanti nasali topici, eventualmente

antistaminici nel caso di patologia allergica. Nel caso di forme micotiche, favorite dall’abuso di

decongestionanti nasali a base di cortisonici è utile l’uso di antimicotici sistemici.

Nella sinusite acuta è opportuno avviare un trattamento sintomatico per 7 giorni (mucolitici,

antinfiammatori). Se compare la febbre o persistono dolore e secrezione purulenta è necessario

avviare una terapia antibiotica con una durata di almeno 10 giorni.

ADULTO:


1. Amoxicillina 1 gr x 3 die per 10 giorni.

Se si tratta di recidive, data la possibilità di resistenze alla Amoxicillina da parte di

23

Haemofili e Moraxella c. è utile passare ad un antibiotico di 2° scelta


1. amoxicillina + acido clavulanico 1g x 2/die.

2. Macrolide (resistenze ci possono essere anche per i macrolidi, preferire pertanto :

Claritromicina 500 mg. x 2 per 10 giorni o Azitromicina 500 mg per 5 giorni

3. Cefalosporine orali

IN AMBITO PEDIATRICO:


1. Amoxicillina: 50 mg/kg/die in tre somministrazioni per 10 -14 giorni.

Se si registra una mancata risposta clinica entro 48-72 ore oppure si tratta di una recidive

si consiglia di utilizzare un antibiotico di seconda scelta.


1. Amoxicillina-Acido Clavulanico 50 mg/kg/die in due somministrazioni per 10-14 giorni.

2. Macrolidi (nei pazienti allergici alle beta-lattamine)

3. Cefalosporine Orali

Nella sinusite cronica, invece, l’ etiologia batterica non è stata ancora ben definita.

Si possono avere delle colture positive ma spesso come forma di colonizzazione e non di infezione.

Si ritiene che tale condizione, caratterizzata da sintomi di infiammazione dei seni perdurante più di

3 mesi, sia causata da una disfunzione della secrezione mucociliare, come conseguenza di ripetute

infezioni pregresse, piuttosto che da una infezione batterica persistente.

Alla luce di quanto detto è ovvio che nelle colture si trovino spesso forme miste:

-Anaerobi

-Stafilococchi aurei

-Gram neg. Resistenti

Nelle riacutizzazioni si possono usare gli stessi antibiotici indicati per le sinusiti acute, ma è

necessario prolungare la terapia fino a due-tre settimane. Talvolta è necessario associare un

antibiotico per gli anaerobi, come Clindamicina o Metronidazolo.

Utile associare terapia antiedemigena (Cortisone per aerosol o per os).

Può essere necessaria la terapia chirurgica per correggere il blocco degli osti.

Ricordarsi che esistono, inoltre, forme di sinusite micotica:

- NON INVASIVA (in immunocompetenti) : ALLERGICA

24

- INVASIVA ( P. diabetici non controllati, P. immunocompromessi).

Otite media acuta L’otite media acuta è un’infiammazione dell’orecchio medio caratterizzata da:

1) Esordio acuto, inteso come recente (entro 72 ore) ed in genere improvviso inizio dei sintomi

di infiammazione acuta dell’orecchio medio;

2) Segni di infiammazione dell’orecchio medio, inclusi iperemia e colore giallastro della

membrana timpanica;

3) Presenza di essudato (effusione) nell’orecchio medio, indicata da estroflessione (bulging)

della membrana timpanica o da assente/fortemente limitata mobilità o da otorrea da

perforazione spontanea.

L’otite media è la patologia di più frequente riscontro in età pediatrica: oltre l’80% dei bambini al di

sotto dei 3 anni di vita presenta almeno un episodio di otite media acuta (OMA) e in circa un terzo

dei soggetti si evidenzia una significativa ricorrenza degli episodi. Per almeno due decenni l’otite

media acuta è stata una patologia “statica”, di cui si conosceva (o si pensava di conoscere)

l’incidenza (elevata o in aumento), l’eziologia (tre soli germi, con frequenza uniforme attraverso

tutta l’età pediatrica), la terapia (sempre indispensabile il trattamento antibiotico), la prevenzione

(complessa o inefficace) e le potenziali complicanze (rarissime). Negli ultimi anni, si sono acquisite

conoscenze che sembrano condurre a profonde modificazioni eziologiche, diagnostiche, preventive

e terapeutiche. Da qui la necessità di aggiornare le linee guida di diagnosi e trattamento. Un nuovo

documento, pubblicato a cura della Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale (SIPPS), rende

disponibili le prove aggiornate e le raccomandazioni per la pratica clinica. Secondo i suoi autori,

l’implementazione di questa linea guida potrà permettere di:

ridurre l’uso inappropriato di antibiotici;

ridurre le reazioni avverse legate all’uso di antibiotici;

ridurre i ricoveri inadeguati;

ridurre l’incidenza della malattia mediante l’utilizzo di misure preventive di efficacia.

I patogeni che devono essere considerati responsabili della maggior parte degli episodi di OMA

sono S. pneumoniae, H. influenzae non tipizzabile, M. catarrhalis e S. pyogenes. Nelle aree ad alta

diffusione del vaccino pneumococcico eptavalente bisogna considerare che l’eziologia dell’OMA si

modifica, con una maggior proporzione di casi sostenuti da H. influenzae rispetto a S. pneumoniae.

Nel neonato prevalgono: Streptococcbi e Bacilli Gram Neg.

L’otite media può però essere sostenuta anche da altri fattori:

-Infezioni virali 15-40%

http://www.sipps.it/

25

-Modificazioni della pressione barometrica (Anomalie del palato-Patologie allergiche e adenoidee-

Infezioni ricorrenti) .

I sintomi fondamentali sono: otalgia (dolore, che può manifestarsi anche con una non usuale

attitudine del bambino a toccarsi o a sfregarsi l’orecchio), irritabilità e/o febbre. Esistono definizioni

diverse e non sovrapponibili di gravità. Una di esse è quella di Le Saux, sulla base del quale un

episodio è definito lieve se la somma dei punteggi è compresa fra 0 e 2, moderato fra 3 e 7 e grave

fra 8 e 15.

La diagnosi puramente otoscopica di OMA raggiunge il maggiore grado di affidabilità quando

condotta con un otoscopio pneumatico corredato di una fonte luminosa adeguata e di uno speculum

delle dimensioni adatte e non colorato.

Criteri diagnostici per la otite media acuta:

·accumulo di liquido nel cavo del timpano a pressione positiva, con

·rigonfiamento/convessità o rottura della membrana del timpano all’esame otoscopio;

con associati almeno uno di questi sintomi:

· segni e sintomi clinici di flogosi acuta delle prime vie aeree;

· otiti acute ricorrenti;

· irritabilità o letargia;

· otalgia acuta;

· ipoacusia;

· otorrea.

Non vi sono criteri aggiuntivi per l’otite acuta batterica: nel 75% dei casi l’otite media

acuta è associata a una infezione batterica.

È importante la diagnosi differenziale con l’Otite Media Sierosa, perché questa è una forma sempre

sterile, in cui non c’è pressione positiva endotimpanica, il timpano è lievemente concavo o retratto,

non è teso e non c’è una sua rottura. È necessaria una visita specialistica con timpanometria solo

quando la convinzione diagnostica di otite media acuta del MMG si scontra con un esame otoscopio

negativo.

Sono complicanze (23) della otite media acuta:

L’otite media con effusione (OME) : è la più comune delle complicazioni. è caratterizzata

dalla presenza, per oltre sei mesi, di un versamento all’interno dell’orecchio medio che,

nella maggioranza dei casi, segue un episodio di OMA La risoluzione è spontanea entro 12

mesi in circa il 90% dei casi.

La mastoidite

La perforazione della membrana del timpano è frequente e, spesso, guarisce da sola.

26

Complicazioni intracraniche

Timpanosclerosi e Colesteatoma

TERAPIA FARMACOLOGICA

La gestione terapeutica (28)

dell’OMA deve prevedere una valutazione dell’otalgia e la sua cura.

Il trattamento cardine dell’otalgia è rappresentato dalla somministrazione di antidolorifici a

dosaggio adeguato per via sistemica (paracetamolo o ibuprofene). Nei bambini oltre i 3 anni di vita

è accettabile la somministrazione topica di soluzioni analgesiche (lidocaina 2%) in soluzione

acquosa, in aggiunta alla terapia antalgica sistemica, nelle prime 24 ore dalla diagnosi di OMA con

otalgia da moderata a severa, in assenza di perforazione timpanica. Considerato il rapporto fra il

beneficio in termini di riduzione del dolore e di febbre e il rischio di effetti collaterali, una terapia

antibiotica immediata è sempre raccomandata nei soggetti con otite media acuta di età inferiore a 2

anni con otite bilaterale, nei soggetti con sintomatologia grave, in quelli con otorrea da perforazione

spontanea, in quelli con storia di ricorrenza. La gravità dell’episodio deve essere tenuta in

considerazione, pur in assenza di dati di evidenza sulla superiorità di un punteggio clinico rispetto

ad altri.

Le molecole raccomandate per il trattamento sono da distinguere in base a criteri clinici come

segue:

otite media acuta non complicata e con sintomatologia lieve in soggetti senza fattori di rischio per

resistenze batteriche e senza storia di ricorrenza:

scelta raccomandata sia negli adulti che in ambito pediatrico :


1. Amoxicillina

otite media acuta complicata da otorrea, con sintomatologia grave, e/o in soggetti a rischio di

resistenza batterica o con recidività:

scelta raccomandata sia negli adulti che in ambito pediatrico :


1. Amoxicilina + acido clavulanico.

2. Cefpodoxime proxetil; Cefuroxime axetil / cefalosporine orali di 2 generazione


1. macrolidi (Azitromicina per 5 giorni)

2. cotrimossazolo

27

Una complicanza rara ma temibile è la mastoidite ( di pertinenza O.R.L.). L’uso dei macrolidi è

consigliabile nei casi di allergia sia ad amoxicillina che a cefalosporine. Si raccomanda che la

durata della terapia antibiotica sia di 7- 10 giorni. L’ eventuale insorgenza di mastoidite acuta

necessita di ricovero ospedaliero e di un attento monitoraggio clinico. La terapia della mastoidite

acuta è medica, per via endovenosa, scegliendo farmaci attivi sui patogeni in causa, anche in

considerazione delle possibili resistenze. Ceftriaxone (100 mg/kg/die in dose unica), cefotaxima

(100 mg/kg/die in 3 dosi), amoxicillina+acido clavulanico (100 mg/kg/die, come amoxicillina, in 3

dosi), ampicillina- sulbactam (100 mg/kg/die, come ampicillina, in 3 dosi) possono essere

considerati farmaci di scelta. La terapia della mastoidite acuta è chirurgica (mastoidectomia con o

senza timpanocentesi) nei casi che non rispondono alla terapia medica dopo 48 ore o in caso di

empiema mastoideo o di complicanze intracraniche. Le complicanze intratemporali diverse dalla

mastoidite acuta richiedono sempre un intervento multidisciplinare aggressivo e immediato.

3.3 Laringite

E’ un Infiammazione del laringe, causata principalmente da virus

Clinicamente è caratterizzata dalla comparsa di segni clinici quali:

• abbassamento della voce

• bruciore

• afonia

• febbre

• stridore

• suono stridente prevalentemente inspiratorio

• raucedine dovuta ad infiammazione delle corde vocali

• tosse abbaiante tipo “leone marino”

La forma più grave della laringite è il croup atto ad indicare una tosse aspra per infiammazione del

laringe. Il croup può richiedere una intubazione tracheale o la tracheotomia.

I virus sono la causa più comune di laringite. Il processo si può estendere anche alla trachea

(laringotracheite) e ai bronchi (laringobronchite).

I virus causa di laringiti sono:

Virus parainfluenzali di tipo 1 (50% dei casi)

Virus influenzali (tipi A e B)

Adenovirus

RSV

Rhinovirus

Coronavirus

Virus echo

Virus coxsackie

HPV

28

Raramente, una laringite virale può complicarsi con una sovrapposizione batterica. I patogeni più

frequentemente coinvolti in taluni casi sono:

• S. pyogenes

• C. diphteriae

• Haemophilus influenzae tipo b

• M. catarrhalis

Le laringiti richiedo in rarissimi casi un trattamento antibiotico ed in tal caso gli antibiotici di scelta

sono amoxicillina + ac. clavulanico o i macrolidi .

La terapia si basa su Riposo vocale, umidificazione dell’aria e sedazione della tosse.

Il “croup” è una forma di interesse pediatrico, ad eziologia virale (mycoplasma), il cui trattamento

prevede : umidificazione dell’aria, steroidi per via generale, catecolamine inalatorie e macrolidi

con ospedalizzazione nei casi più gravi.

3.4 Epiglottite acuta

E’ un’ infiammazione batterica,dolorosa dell’epiglottide e delle regioni viciniori, prevalente nei

bambini in età prescolare, ma presente anche nell’adulto. Negli adulti è una condizione meno

grave ed ingravescente dato le maggiori dimensioni anatomiche delle vie aeree. I Germi più

frequentemente responsabili sono Haemophylus influenzae tipo B, Streptococcus pneumoniae,

stafilococco aureo. Il quadro clinico si caratterizza per una grave e marcata compromissione delle

condizioni generali, forte dolore alla deglutizione, con riduzione o impossibilità all’alimentazione

(deficit di liquidi), scialorrea, stridore inspiratorio (rumore “cigolante-gracidan.te’) con espirazione

poco compromessa, cianosi, tachipnea con rientro del giugulo e degli spazi intercostali durante

l’inspirazione, eloquio “da patata in bocca con voce normale, eventualmente raucedine e febbre. La

diagnosi (di sospetto) si basa sulla sintomatologia per lo più tipica. Si tratta di una infezione

batterica che induce un quadro cellulitico della regione sovraglottidea e dell’epiglottide e va

considerata come una emergenza medica, di pertinenza otorinolaringoiatrica. Anche in caso di solo

sospetto è necessario il ricovero immediato. Perché Può richiedere l’intubazione o la tracheotomia.

In generale comunque richiede terapia antibiotica iniettiva (cefalosporine di 2°-3° generazione o

ampicillina-sulbactam) associata terapia cortisonica.

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