Propuestas desde la OMS

Dr. Marcelo Silva Unidad de Hepatología y Trasplante Hepático

Hospital Universitario Austral, Buenos Aires

Eje 1: Colaboración, movilización de recursos y comunicación

Eje 2: Datos para políticas y acción

Eje 3: Prevención de la transmisión del virus

Eje 4: diagnóstico, atención y tratamiento

Los cuatro ejes del marco global de trabajo programático de la OMS en las Hepatitis Virales

Índice

• Análisis de la situación de las hepatitis virales (HV)

• Contexto, moméntum, desarrollos científicos y herramientas programáticas y políticas para sustentar acciones

• Visión y actividades de la OPS: construcción de un plan de trabajo regional (plan de acción)

HIV/AIDS Viral hepatitis Tuberculosis Malaria0

0.38

0.75

1.13

1.5

1.88

No.

de

mue

rtes

(mill

ones

)

Fuente: Global Burden of Disease Study 2010 Lozano et al, Lancet 2012

1.4 millones de personas murieron en 2010 por

hepatitis virales

Número de muertes por año y por causas seleccionadas, 2010

Número de muertes por tipo de hepatitis y estadio de la enfermedad,

2010

Hepatitis Aguda

HBV - HCC

HBV - cirrosis

HCV - HCC

HCV - cirrosis

0.0

50.0

100.0

150.0

200.0

250.0

300.0

350.0

400.0

Mue

rtes

por

toda

s las

eda

des

A

B

CE

Source: Global Burden of Disease Study 2010 Lozano et al, Lancet 2012

La mayoría de las muertes están relacionadas a HBV y

HCV

HV en el mundo 57% de casos de cirrosis 78% de casos de hepatocarcinoma

• 10% de todas las muertes en ALC (2008-2010) debido a causas asociadas con hepatitis virales: cáncer hepático falla hepática hepatitis crónica hepatitis viral aguda cirrosis.

90%

1%3%

6% Rest of causes

Viral Hepatitis

Hepatic Cancer

Cirrosis, Chronic Hep, Hep Insuf.

Source: WHO/PAHO Mortality Information System (updated in July 2013)

Mortalidad Asociada a las Hepatitis Virales

Las buena nuevas

• Intervenciones tales como:

Mejoras en la seguridad de las transfusiones e inyecciones

Programas de Vacunas para HBV/HAV/HEV Screening de HBV/HCV asociados al cuidado y

tratamiento….

Tienen el potencial de reducir dramáticamente la carga de enfermedad !

De donde venimos: Resolución WHA 2010

Inmunización en las primeras 24h de recién nacido y población con riesgo aumentado

HAV: inmunización y directrices para el manejo de alimentos

HBV y HCV: mejora de la prueba en las donaciones de sangre

Incorporación y ampliación de políticas nacionales de prueba, cuidado y tratamiento para hepatitis B y C

Integración entre los programas de Hepatitis con VIH, ITS, salud mental y otros

Apoyo de la OMS a la recopilacion y analisis de informacion estrategica

Innovación tecnológica para desarrollo de vacunas para prevención das hepatitis C y E y la prueba

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

0

25

50

75

100

Global Africa America Mediterranea Europea SE Asiático Asia Pacífico

% c

ober

tura

Cobertura mundial en 2012 del 79%

HBV: Inmunización global 1989-20123a dosis de la cobertura de HBV en niños

H2 H1 H2 H1 H2 H1 H2 H1 H2 H1 H2 H1 H2 H1 H2

Telaprevir

Boceprevir

Interferon Free

Triple therapy

Otros regímenes libres de IFN

Faldaprevir*Sofosbuvir(G1,4,5,6)

Sofosbuvir +

RBV

G2/3 +Asunaprevir*

Daclatasvir*+

BMS-325*

Daclatasvir*

Asunaprevir*

Daclatasvir*

Sofosbuvir+ Ledipasvir

FDC*

ABT-267*

ABT-333*

+ABT-450*/r

RBV

+

±

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

• Nuc, nucleotide polymerase inhibitor; NS5A, hepatitis C virus non-structural protein 5a protease inhibitor; H, half. * Not yet approved in Europe.

IFN

-fre

eIF

N-b

ased Simeprevir*

Inhibidores de Proteasas

Inhibidores de Nuc

NS5A

Aprobaciones Europeas

RBV±

Tratamiento de HCV: la tasa de cura se acelera

RV

S (

%)

IFN6 mos

PegIFN/ RBV

12 mos

IFN12 mos

IFN/RBV12 mos

PegIFN12 mos

2001

1998

2012

Standard IFN

RBV

PegIFN

1991

DAAs

PegIFN/RBV/DAA

IFN/RBV6 mos

6

16

3442 39

55

70+

0

20

40

60

80

100

1/2 or 3 DAA +/- RBV

90+

2014+

HCV: Tasas de CURACIÓN con las nuevas terapias

OMS Statement

• A pesar de éstos progresos, las hepatitis virales aún

no están siendo encaradas globalmente de manera sistemática ni eficiente:

Programas de vigilancia débiles Estructuras de laboratorios pobres y con pocas

facilidades para el testeo Programas de prevención con baja cobertura Tasas de tratamiento de HBV/HCV muy bajas

WHO Strategic and Technical Advisory Committee for Viral Hepatitis (STAC-HEP) Ginebra, Marzo 24 del 2014

PUERTO RICO

Kershenobich et al. Liver International, Vol 31, Supplement 2. July 2011

ARGENTINA BRAZIL

MEXICO

Tasas de Tratamiento de la Hepatitis C en países de América Latina

WHO Strategic and Technical Advisory Committe for Viral Hepatitis (STAC-HEP)

OMS Ginebra, 24-26 de Marzo del 2014

WHO Strategic and Technical Advisory Committe for Viral Hepatitis (STAC-HEP)

Ginebra, 24-26 de Marzo del 2014

1. Concientización, abogacía, colaboración y recursos

2. Vigilancia, métodos y barreras a la data de alta calidad

3. Prevención de la transmisión de las hepatitis virales

4. Tratamiento de la hepatitis B

5. Tratamiento de la hepatitis C

• El primer intento coordinado de concientización surge en el Congreso de la EASL del 2007 donde se estableció recordar el Día Mundial de la Hepatitis

WHO Assembly Resolution WHA63.18

"RESOLVES: 28 July shall be designated as World Hepatitis Day in order to provide an opportunity for education and greater understanding of viral hepatitis as a global public health problem, and to stimulate the strengthening of preventive and control measures of this disease in Member States

Concientización Pública WHO action on World Hepatitis Day

• como uno de los 7 días oficiales de concientización , y uno de los 4 que son específcos para una enfermedad junto a los Días del SIDA, la TBC y la Malaria

• El nivel de concientización sigue siendo bajo, como lo evidencia el hecho que entre el 60–80% de los casos de hepatitis crónica por B y C aún no están diagnosticados

http://www.who.int/topics/hepatitis/en/

A Pesar de la Acción de la OMS Estableciendo Oficialmente al Día Mundial de la Hepatitis

Causas de deficientes comunicación y concientización públicas

Multiplicidad de virus, rutas de transmisión y de cursos clínicos de las infecciones

Estigmatización de los pacientes con HBV y HCV

Recién en el 2003, se promueve desde la UE el “día de la concientización" de las hepatitis B y C

Solo un puñado de Estados Miembros disponen de los recursos necesarios

Las iniciativas para mejorar la concientización han sido esporádicas y no coordinadas

Abogacía en las Hepatitis Virales

• Originalmente centrada en:

Compensación y otras formas de reparación a pacientes infectados a través del acciones en el sistema de salud, ej.: haemophilia (Factor VIII)

La discriminación sufrida por pacientes con HBV/HCV rechazados en sus trabajos

• Recientemente focalizada a las barreras de acceso:

Dirigida a los altos precios, a diferencias entre países y a aspectos de propiedad intelectual

No orientada a barreras regulatorias o de infraestructura

Abogacía: WHO action World Health Assembly Resolutions

Board Ejecutivo 134th WHO de 01/2014, en su borrador de resolución llama a promover acciones aceleradas en: Mejorar acceso equitativo y seguro para el diagnóstico y

tratamiento de HBV y HCV Proveer soporte técnico a los países miembros para

desarrollar estrategias nacionales Optimización de monitoreo y sistemas de reportes globales Promover prevención cuidado y terapia a poblaciones

vulnerables Estimación de la carga de la enfermedad

La Directora General de la OMS reorganiza el Programa Global de Hepatitis con estructura en Ginebra y apoyo a las regiones para:

Concientización, promoción de colaboración y movilización de recursos

Políticas de acción basadas en datos y evidencias

Prevención de la transmisión

Screening, cuidados y tratamiento

Abogacía: WHO action World Health Assembly Resolutions

• Los Estados Miembros tienen que “taclear” el problema de las hepatitis casi exclusivamente con recursos propios. Ello puede poner en riesgo sus presupuestos de salud, sobre todo en países de medianos y bajos ingresos y con alta carga de enfermedad

Ej. Egipto, que utiliza el 10% de su presupesto de salud en el Programa Nacional de HCV

Colaboración y movilización de recursos

Requieren de 3 procesos en paralelo:

Mobilización de recursos externos, programas bilaterales, fundaciones internacionales . Los sponsors globales hoy priorizan las enfermedades no transmisibles……….

Mejoría de los presupuestos locales a expensas de otros, para lo cual es clave saber la carga de la enfermedad ….

Optimizar eficiencia de los programas actuales, integrarlos con otros programas, reducción de precios, accesos ampliados innovadores y descentralización del cuidado

Colaboración y movilización de recursos

WHO action: - En el 2014 WHO trabajara con colaboradores para estimar los

recursos globales necesarios para poder implementar planes globales de prevención, diagnpostico y tratamiento

- Promoverá estartegias para reducir los precios de la medicinas, del diagnóstico y aportará a los países miembros asistencia técnica para negocir precios

- Promoverá enfoques financieros innovadores e incluirá a las Hepatitis en las discusiones relacionadas con el plan de Cobertura Universal de Salud post-2015

Colaboración y movilización de recursos

Llamado a la Acción (2014)

http://www.who.int/hiv/mediacentre/news/hep_calltoaction2014/en/

• Promoción y concientización• Conocimiento y evidencia• Prevención de la transmisión• Prueba, atención y

tratamiento

Ginebra, 27-28 de Marzo del 2014

Herramientas programáticas y políticas para sustentar acciones

• Prevención y control de las Hepatitis Virales

Objetivo: Evaluar la respuesta de los estados miembros de la OMS a la respuesta a la hepatitis en el contexto de la Resolución 63.18 de la OMS.

Realizada en colaboración con World Hepatitis Alliance

Tasa de respuesta: 125 de 194 (64%)de los Estados Miembros

Informe Global de la OMS, 2013 sobre Políticas de prevención y control de las hepatitis virales

Hepatitis C : Tratamiento

Vacunación HBV Seguridad sangre/inyecciones Control de brotes Agua y saneamiento

2010 2011 2012 2013 2014

World Health Assembly

Resolution onViral Hepatitis

WHAresolution

STAC-Hep

Establishment of Global Hepatitis

Programme (GHP)

Reorganization of Global Hepatitis

Programme

2015(and beyond)

Implementation of Resolution

And Global Action Plan

Global Framework

Área de trabajo de hepatitis en OMS: Evolución…

OPS: Plan Acción Regional (PdA)

Objetivo: reducir la morbilidad y la mortalidad relacionadas con las HV a través de estrategias nacionales y acciones de prevención y control

• El secretariado de la OPS en colaboración con socios clave identificará aciones estratégicas para la construcción de los planes nacionales y la ampliación de servicios de prevención, diagnóstico, atención y tratamiento de la HV

• PdA basado en el Marco Global de Acción de la OMS de 2012, respaldado por las resoluciones de la AMS (2010/2014) y el Llamado a la Acción de 2014, y guiado por los instrumentos normativos de la OMS

• Diseño e implementación del PdA a través de una plataforma regional de expertos, basada en la colaboración de programas nacionales (inmunizaciones, VIH, sistemas de salud, …), expertos clínicos e investigadores, representantes de la sociedad civil y otros actores interesados

• El secretariado de la OPS también colaborará para mejorar la información estratégica sobre las HV (vigilancia epidemiológica, monitoreo y evaluación de los esfuerzos de prevención y control a nivel nacional)

Mejorar la información estratégica sobre las HV (vigilancia epidemiológica , monitoreo y evaluación de los esfuerzos de prevención y control a nivel nacional).

• Traducir y difundir las herramientas de la OMS para la vigilancia epidemiológica y promover consenso sobre las definiciones de casos de HV estándares

• Definir indicadores clave y establecer mecanismos para la recopilación de información regional

• Elaborar directrices para el monitoreo de la respuesta a las HV, incluyendo un marco de la cascada de la atención a las HV

• Apoyo a herramientas subregionales (p. ej. LALREAN) en el marco de fortalecimiento de los sistemas de información a nivel nacional

OPS: Plan Acción Regional (PdA)

Prestar cooperación técnica a los países para el desarrollo de políticas y planes nacionales de prevención y control de las HV, y para ampliar los servicios de atención y tratamiento de la VH

• Construir a partir de la base de capacidad existente en los Programas de control de las Enfermedades Transmisibles, especialmente el VIH

• Promover la inclusión de servicios de HV (especialmente de diagnóstico y tratamiento) en el marco de la AP

• Promover la introducción de la primera dosis de vacuna HBV en el recién nacido (primera 24 horas)

• Realizar consultas técnicas nacionales y regionales

• Realizar misiones de cooperación técnica para apoyar a los países en el diseño y ejecución de los planes nacionales e intervenciones específicas

OPS: Plan Acción Regional (PdA)

Gracias !!

APRI

L

MAY

JUN

E

HBV GUIDELINES MEETING

JULY

AUG

UST

SEPT

EMBE

R

DEC

EMBE

R

JAN

UAR

Y

HEPATITIS SCREENING GUIDELINES MEETING

CONSOLIDATED HEPATITIS

GUIDELINES(EARLY 2015)

MAR

CH

LAUNCH OF HEPATITIS C GUIDELINES

EASL Conference

Cronograma de las directrices clave sobre hepatitis

Resolución WHA 2014

Insta a los estados miembros a: • conocer mejor la situación de las HV y desarrollar estrategias

acordes • Buscar cobertura total en materia de inmunización• Desplegar acciones necesarias para control de las HV• Introducir disposiciones para prevención, tratamiento y

atención de las HV• Hacer uso de los recursos y mecanismos necesarios para la

expansión del tratamiento• Desplegar esfuerzos coordinados

Plan de trabajo regional/Plan de acción (PdA)

Establecer una plataforma regional de expertos, en colaboración con los programas nacionales , clínicos e investigadores, representantes de la sociedad civil y otros actores relevantes, para apoyar la respuesta a las HV en ALC desde una perspectiva de salud pública.

• Realizar sesiones virtuales con representantes de gobiernos, expertos y organizaciones de la sociedad civil

• Fortalecer el Grupo Técnico de Trabajo de la OPS sobre HV

• Establecer un Comité Técnico Asesor (TAC) Estratégico para guiar la agenda de cooperación técnica hacia la expansión de las estrategias de prevención y control de HV en ALC

• Traducir y diseminar los documentos e instrumentos normativos de la OMS en materia de prevención y control de las HV

• Realizar eventos técnicos regionales sobre el temas específicos de la prevención y control de las HV (por ejemplo, diagnóstico, atención y tratamiento; metodologías de vigilancia, etc.)

Plan de trabajo regional/Plan de acción (PdA)

Abogacía, promoción de la sensibilización y medidas de apoyo regional• Celebración del Día Mundial de las Hepatitis Virales y eventos

relacionados • PdA que se presentará al Consejo Directivo de la OPS de 2015

para su revisión y aprobación (resolución del CD) • Facilitar el diálogo con el sector privado para ampliar la

disponibilidad de los DAA y el acceso a las opciones de tratamiento del VHC y VHB