PROPOSAL PENELITIAN

Peran C-Reactive Protein (CRP) dalam Menentukan Diagnosa Apendisitis Akut

Disusun oleh:

dr. Andi Putra Jayanegara Narang

Sebagai syarat untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis

Tahap II tahun 2015

UNIVERSITAS UDAYANA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

BEDAH UMUM

RSUP SANGLAH - DENPASAR

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL1

DAFTAR ISI2

BAB I PENDAHULUAN3

1.1 Latar Belakang3

1.2 Rumusan Masalah3

1.3 Tujuan Penelitian4

1.4 Manfaat Penelitian4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA5

2.1 Definisi5

2.2 Etiologi5

2.3 Prevalensi6

2.4 Patofisiologi6

2.5 Penegakan Diagnosis7

2.6 Tanda dan Gejala Klinis7

2.7 Pemeriksaan Radiologi8

2.8 Penatalaksanaan9

BAB III KERANGKA TEORI DAN KERANGKA KONSEP, HIPOTESIS, VARIABEL DEFINISI12

3.1 Kerangka Teori dan Kerangka Konsep12

3.2 Hipotesis13

BAB IV METODOLOGI PENELITIAN15

4.1 Desain Penelitian15

4.2 Waktu dan Tempat15

4.3 Populasi Penelitian15

4.4 Prosedur penelitian16

DAFTAR PUSTAKA18

BAB I

PENDAHULUAN

1.1Latar Belakang

Osteoarthritis pada sendi lutut adalah suatu penyakit kronik yang pada umumnya diterapi dengan menggunakan obat-obatan analgesik ataupun obat anti inflamasinon steroid. Akan tetapi, obat-obatan jenis ini dapat menyebabkan efek samping pada sistem gastrointestinal dan kardiovaskular, terutama dalam jangka panjang1,2. Dalam dekade terakhir, peran suplemen untuk sendi seperti glucosamine dan chondroitin telah meningkat.Glucosamine dan chondroitin banyak diresepkan baik oleh dokter umum dan rheumatologis, bahkan banyak pasien yang membelinya secara bebas.Pada tahun 2008, penjualan global dari suplemen ini telah meningkat mencapai USD 2.000.000.Jumlah tersebut lebih tinggi 60% dibandingankan tahun 20033.Pemberian suplemen ini secara oral pada pasien osteoarthritis diperkirakan dapat memperbaiki kondisi hilangnya kartilago pada sendi.Glucosamine dan chondroitin secara natural terdapat di dalam tubuh.Chondroitin merupakan makromolekul yang bersifat hidrofilik, dipercaya dapat menyerap air dan nutrisi kedalam kartilago. Glucosamine adalah senyawa asam amino yang merupakan bagian dari glycosaminoglycan, polisakarida penyusun struktur kartilago. Glucosamine dan chondroitin diserap secara parsial di dalam sistem pencernaan, dan diperkirakan sebagiannya dapat masuk ke dalam sendi.4

Hasil penelitian mengenai efektifitas glucosamine dan chondroitin masih kontroversial, sementara penggunaan kedua suplemen ini terus meningkat di masyarakat awam.Hal ini mendorong penulis untuk mencoba meneliti efektivitas dari glucosamine dan chondroitin pada pasien dengan osteoarthritis.Diharapkan dari penelitian ini, masyarakat dapat lebih mengerti sejauh mana kegunaan dari kedua suplemen ini, agar pengobatan osteoarthritis dapat lebih cost effective.

1.2Rumusan Masalah

Apakah glucosamine, chondroitin, atau kombinasi keduanya efektif untuk mengurangi nyeri dan mencegah perburukan osteoarthritis sendi lutut.

1.3Tujuan Penelitian

Untuk mengetahui efektivitas penggunaan glucosamine, chondroitin, atau kombinasi keduanya untuk mengurangi nyeri dan mencegah perburukan osteoarthritis sendi lutut.

1.4Manfaat Penelitian

Apabila terbukti pemberian glucosamine dan chondroitin dapat mengurangi nyeri dan mencegah perburukan sendi lutut, maka banyak manfaat yang bisa didapatkan, baik dari segi ilmu pengetahuan, klinis maupun untuk masyarakat.Dari segi ilmu pengetahuan dan klinis, maka para klinisi dapat mempertimbangkan pemberian kedua jenis suplemen ini untuk penyakit osteoarthritis.Apabila tidak terbukti maka pemberian suplemen ini dapat dihindari. Untuk masyarakat akan tampak manfaat yang lebih jelas lagi, manfaat dapat lebih mengerti mengenai efektivitas kedua jenis suplemen ini. Apabila tidak terbukti, masyarakat akan mempunyai pengetahuan yang lebih, sehingga tidak serta merta membeli suplemen ini ketika ditawarkan oleh penjual obat.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1Definisi5,6

Osteoarthritis (OA) adalah salah satu penyakit sendi yang paling sering dijumpai. Osteoarthritis merupakan penyakit kronik dari sendi synovial, ditandai dengan penipisan progresif dari kartilago articular, pembentukan cyst, pembentukan osteofit, sinovitis ringan, dan fibrosis kapsular.

Osteoarthritis sering terjadi pada sendi weight bearing, seperti lutut, panggul, dan tulang belakang. Sendi lain yang sering juga terkena meliputi sendi distal interphalangeal (DIP) , proximal interphalangeal (PIP), dan carpometacarpal (CMC).

2.2Etiologi5,6

Faktor resiko terjadinya osteoarthritis :

Usia

Seiring bertambahnya usia, terjadi pengurangan jumlah kartilago, proteoglikan, vaskularisasi kartilago, dan perfusi kartilago.

Obesitas

Obesitas meningkatkan stress mekanikal pada sendi weight bearing.

Trauma atau prosedur operasi sebelumnya (contoh: menisectomy)

Trauma dan prosedur operasi yang mengenai kartilago articular, ligament, atau meniscus, dapat menyebabkan abnormalitas biomekanik dari sendi dan mempercepat terjadinya osteoarthritis .

Genetik

Dua gen, yakni GFD5 (Growth and differentiation factor 5) dan FRZB(frizzled related protein)telah di identifikasi pada studi dan terdapat korelasi yang erat dengan osteoarthritis.

Menurunnya hormon seks.

Penggunaan repetitif

Infeksi

Deposisi Kristal

Akromegali

Hemoglobinopati

Gangguan tulang (contoh :Paget disease)

2.3Prevalensi5,6

Osteoarthritis adalah penyakit sendi yang paling sering dijumpai. Osteoarthritis merupakan penyakit universal, mengenai baik pria maupun wanita, semua ras, setiap orang yang hidup dengan usia yang cukup panjang akan sangat mungkin terkena penyakit ini. Osteoarhritis primer sering tampak, terutama pada usia> 55 tahun. Prevalensi osteoarthritis sedikit lebih tinggi pada wanita dibandingkan dengan pria.

2.4Patofisiologi5,6

Osteoarthritis pada awalnya diperkirakan menyerang kartilago articular dari sendi synovial.Akan tetapi perubahan juga tampak pada cairan synovial, tulang subchondral, dan kapsul sendi.

Walaupun osteoarthritis digolongkan sebagai arthritis noninflamatoris, bukti-bukti menunjukkan bahwa inflamasi juga terjadi, tampak dari sitokin dan metalloproteinase yang dilepaskan ke dalam sendi.

Pada tahap awal dari osteoarthritis, pembengkakan dari kartilago biasanya terjadi, disebabkan oleh meningkatnya sintesis dari proteoglikan.Hal ini menunjukkan keterlibatan chondrocyte untuk memperbaiki kerusakan dari kartilago.Tahap ini terjadi selama bertahun tahun dan ditandai dengan perbaikan hipertrofi dari kartilago articular.

Seiring perkembangan osteoarthritis, jumlah proteoglikan akan menurun, sehingga menyebabkan menipisnya dan menurunnya elastisitas kartilago. Menyempitnya celah sendi juga akan tampak, terutama pada sendi weight bearing yang menerima beban yang paling berat. Sebagai contoh pada osteoarthritis sendi lutut, menyempitnya celah sendi umumnya tampak pada kompartemen medial femorotibial.

Erosi dari kartilago akan terus berkembang sampai mengenai tulang. Tulang subchondral akan merespon dengan meningkatkan vaskularitas dan selularitas.

2.5Penegakan Diagnosis5,6

Diagnosis OA didasarkan pada gambaran klinis yang dijumpai dan hasil radiografis.

2.6Tanda dan Gejala Klinis5,6

Pada umumnya, pasien OA mengatakan bahwa keluhan-keluhan yang dirasakannya telah berlangsung lama, tetapi berkembang secara perlahan Berikut adalah keluhan yang dapat dijumpai pada pasien OA :

Nyeri sendi

Keluhan ini merupakan keluhan utama pasien.Nyeri biasanya bertambah dengan gerakan dan sedikit berkurang dengan istirahat. Beberapa gerakan tertentu terkadang dapat menimbulkan rasa nyeri yang melebihi gerakan lain. Perubahan ini dapat ditemukan meski OA masih tergolong dini (secara radiologis). Umumnya bertambah berat dengan semakin beratnya penyakit sampai sendi hanya bisa digerakkan dan menjadi kontraktur, Hambatan gerak dapat konsentris (seluruh arah gerakan) maupun eksentris (salah satu arah gerakan saja)

Kartilago tidak mengandung serabut saraf dan kehilangan kartilago pada sendi tidak diikuti dengan timbulnya nyeri. Sehingga dapat diasumsikan bahwa nyeri yang timbul pada OA berasal dari luar kartilago

Pada penelitian dengan menggunakan MRI, didapat bahwa sumber dari nyeri yang timbul diduga berasal dari peradangan sendi (sinovitis), efusi sendi, dan edema sumsum tulang.

Osteofit merupakan salah satu penyebab timbulnya nyeri.Ketika osteofit tumbuh, inervasi neurovaskular menembus bagian dasar tulang hingga ke kartilago dan menuju ke osteofit yang sedang berkembang Hal ini menimbulkan nyeri.

Nyeri dapat timbul dari bagian di luar sendi, termasuk bursa di dekat sendi.Sumber nyeri yang umum di lutut adalah akibat dari bursitis dan sindrom iliotibial band.

Hambatan gerakan sendi

Gangguan ini biasanya semakin bertambah berat secara perlahan sejalandengan pertambahan rasa nyeri.

Kaku pada pagi hari

Rasa kaku pada sendi dapat timbul setelah pasien berdiam diri atautidak melakukan banyak gerakan, seperti duduk di kursi atau mobil dalam waktu yang cukup lama, bahkan setelah bangun tidur di pagi hari.

Krepitasi

Krepitasi atau rasa gemeratak yang timbul pada sendi yang sakit.Gejala ini umum dijumpai pada pasien OA lutut. Pada awalnya hanya berupa perasaan akan adanya sesuatu yang patah atau remuk oleh pasien atau dokter yang memeriksa. Seiring dengan perkembangan penyakit, krepitasi dapat terdengar hingga jarak tertentu.

Pembesaran sendi (deformitas)

Sendi yang terkena secara perlahan dapat membesar.

Pembengkakan sendi yang asimetris

Pembengkakan sendi dapat timbul dikarenakan terjadi efusi pada sendiyang biasanya tidak banyak (< 100 cc) atau karena adanya osteofit, sehingga bentuk permukaan sendi berubah.

Tanda tanda peradangan

Tanda tanda adanya peradangan pada sendi (nyeri tekan, gangguangerak, rasa hangat yang merata, dan warna kemerahan) dapat dijumpai pada OA karena adanya synovitis. Biasanya tanda tanda ini tidak menonjol dan timbul pada perkembangan penyakit yang lebih jauh.Gejala ini sering dijumpai pada OA lutut.

Perubahan gaya berjalan

Gejala ini merupakan gejala yang menyusahkan pasien dan merupakanancaman yang besar untuk kemandirian pasien OA, terlebih pada pasien lanjut usia. Keadaan ini selalu berhubungan dengan nyeri karena menjadi tumpuan berat badan terutama pada OA lutut.

2.7Pemeriksaan Radiologi5,6

Pada penderita OA, dilakukannya pemeriksaan radiografi pada sendi yang terkena sudah cukup untuk memberikan suatu gambaran diagnostik. Gambaran radiografi sendi yang menyokong diagnosis OA adalah :

Penyempitan celah sendi yang seringkali asimetris (lebih berat pada bagian yang menanggung beban seperti lutut)

Peningkatan densitas tulang subkondral (sklerosis)

Kista pada tulang

Osteofit pada pinggir sendi

Perubahan struktur anatomi sendi

2.8Penatalaksanaan5,6

Pengeloaan OA berdasarkan atas sendi yang terkena dan berat ringannya OA.Penatalaksanaan OA terbagi atas 3 hal, yaitu :

1. Terapi non-farmakologis

Edukasi

Edukasi atau penjelasan kepada pasien perlu dilakukan agar pasien dapat mengetahui serta memahami tentang penyakit yang dideritanya, bagaimana agar penyakitnya tidak bertambah semakin parah, dan agar persendiaanya tetap dapat digunakan.

Terapi fisik atau rehabilitasi

Pasien dapat mengalami kesulitan berjalan akibat rasa sakit.Terapi ini dilakukan untuk melatih pasien agar persendianya tetap dapat dipakai dan melatih pasien untuk melindungi sendi yang sakit.

Penurunan berat badan

Berat badan yang berlebih merupakan faktor yang memperberat OA.Oleh karena itu, berat badan harus dapat dijaga agar tidak berlebih dan diupayakan untuk melakukan penurunan berat badan apabila berat badan berlebih

2. Terapi farmakologis

Penanganan terapi farmakologi melingkupi penurunan rasa nyeri yang timbul, mengoreksi gangguan yang timbul dan mengidentifikasi manifestasi- manifestasi klinis dari ketidakstabilan sendi.

Menurut American College of Rheumatology (ACR), Terapi farmakologis yang dapat diberikan antara lain:

Acetaminophen

OAINS oral

OAINS topikal

Tramadol

Injeksi kortikosteroid intraartikular

Selain itu, dapat juga diberikanchondroprotective agent seperti glucosamine dan chondroitin.

Glucosamine (2-amino-2-deoxy--d-glucopyranose) adalah aminomonosakarida endogen yang disintesis dari glukosa dan merupakan bahan baku untuk pembentukan glikoprotein dan glikosaminoglikan.Glucosamine terdapat pada hampir semua jaringan tubuh manusia dengan konsentrasi tinggi pada jaringan konektif dan kartilago.Pada manusia, 90% dari glucosamine diserap apabila diberikan secara oral.Glucosamine dapat ditemukan dari berbagai macam bentuk, termasuk sulfate, hydrochloride, N-acetyl-glucosamine. Mekanisme aksi chondroprotectivedari glucosamine diperkirakan melalui stimulasi langsung terhadap chondrocyte dan proteksi terhadap proses degradasi. Akan tetapi mekanisme aksi ini masih butuh penelitian yang lebih lanjut.4

Dosis umum untuk glucosamine adalah 500 mg, tiga kali sehari.Efek samping yang sering timbul adalah nyeri epigastrium, heartburn, diare, dan mual.4,6

Chondroitin Sulfate adalah kompenen mayor dari matriks ekstraseluler dan banyak jaringan konektif, termasuk kartilago, tulang, kulit, ligamen, dan tendon.Chondroitin sulfate tersusun dari polisakarida rantai panjang dengan N-acetylgalactosamine dan glucoronic acid. Chondroitin sulfate bersifat hidrofilik, dan dapat menarik air dan nutrisi ke dalam kartilago. Dosis harian yang biasa dianjurkan 600-1200 mg / hari.7

Penggunaan dan efektivitas dari glucosamine dan chondroitin sulfate dalam terapi osteoarthritis masih kontroversial.

3. Terapi pembedahan6

Rujukan untuk dokter bedah ortopedi dibutuhkan apabila osteoarthritis gagal respons terhadap terapi yang diberikan. Prosedur operasi yang dapat dilakukan antara lain:

Arthroscopy

Osteotomy

Arthroplasty

Fusion

BAB III

KERANGKA TEORI DAN KERANGKA KONSEP, HIPOTESIS, VARIABEL DEFINISI

3.1Kerangka Teori dan Kerangka Konsep

3.2Hipotesis

Glucosamine dan Chondroitin efektif untuk mengurangi rasa nyeri pada penderita osteoarthritis sendi lutut.

3.2.1Variabel Definisi

Variabel Independen

Glucosamine hydrochloride 500 mg, tiga kali sehari

Chondroitin sulfat 400 mg, tiga kali sehari

Kombinasi glucosamine hydrochloride 500 mg dan chondroitin sulfat 400 mg, tiga kali sehari

Variabel Dependen

Pengurangan rasa nyeri berdasarkan Index WOMAC (The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index)8

WOMAC terdiri dari 24 variabel , yang terbagi dalam 3 kategori. :

Pain/nyeri (5 variabel): pada waktu berjalan, menggunakan tangga, di atas tempat tidur, duduk, berdiri.

Stiffness/kekakuan (2 variabel): saat pagi hari, tengah hari.

Physical Function/Fungsi fisik (17 variabel):penggunaan tangga, berdiri setelah duduk, menunduk, berjalan, masuk/ keluar dari mobil, belanja, saat memasang/ melepaskan kaos kaki, bangun dari tempat tidur, berbaring di tempat tidur, saat akan mandi, duduk, saat duduk/ berdiri dari kloset, pekerjaan rumah yang berat, pekerjaan rumah yang ringan.

TABEL 1. The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)

Umur :

Tanggal:

Instruksi :

Berikan nilai untuk aktivitas pada setiap kategori sesuai dengan tingkat kesulitan.

0 = Tidak ada kesulitan

1 = sedikit

2 = Menengah

3 = Sulit

4 = Sangat Sulit

Nyeri

1. Berjalan

0

1

2

3

4

2. Naik tangga

0

1

2

3

4

3. Malam hari

0

1

2

3

4

4. Istirahat

0

1

2

3

4

5. Berdiri / Weight Bearing

0

1

2

3

4

Kaku

1. Kaku pagi hari

0

1

2

3

4

2. Kaku setelah beraktivitas / siang hari

0

1

2

3

4

Fungsi fisik

1. Turun tangga

0

1

2

3

4

2. Naik Tangga

0

1

2

3

4

3. Bangkit setelah duduk

0

1

2

3

4

4. Berdiri

0

1

2

3

4

5. Membungkukkan badan ke lantai

0

1

2

3

4

6. Berjalan pada permukaan yang rata

0

1

2

3

4

7. Masuk / keluar dari mobil

0

1

2

3

4

8. Berbelanja

0

1

2

3

4

9. Memakai kaus kaki

0

1

2

3

4

10. Berbaring di tempat tidur

0

1

2

3

4

11. Melepaskan kaus kaki

0

1

2

3

4

12. Bangkit dari tempat tidur

0

1

2

3

4

13. Saat akan / setelah mandi

0

1

2

3

4

14. Duduk

0

1

2

3

4

15. Saat menggunakan kloset

0

1

2

3

4

16. Pekerjaan rumah berat

0

1

2

3

4

17. Pekerjaan rumah ringan

0

1

2

3

4

Skor total : _____ / 96 = _____ %

BAB IV

METODOLOGI PENILITIAN

4.1Desain Penelitian

Desain penelitian adalah studi eksperimental untuk melihat pengaruh pemberian glucosamine hydrochloride, chondroitin sulfate, atau kombinasi keduanya, dibandingkan dengan placebo kepada pasien penderita osteoarthritis sendi lutut.

Subjek penelitian yang telah dipilih akan dibagi kedalam lima kelompok. Kelompok pertama akan diberikan glucosamine hydrochloride 500 mg, tiga kali sehari. Kelompok kedua akan diberikan chondroitin sulfate 400 mg, tiga kali sehari. Kelompok ketiga akan diberikan kombinasi glucosamine hydrochloride 500 mg dan chondroitin sulfate 400 mg, tiga kali sehari. Kelompok keempat akan diberikan celecoxib 200 mg per hari. Kelompok kelimaakan diberikan placebo, tiga kali sehari. Pasien diperbolehkan untuk mengkonsumsi acetaminophen 4 g/ hari sebagai terapi darurat, kecuali 24 jam sebelum pemeriksaan sendi lutut. Pasien tidak diperbolehkan untuk mengkonsumsi analgesik lainnya, termasuk OAINS dan narkotik.

4.2Waktu dan Tempat

Waktu : Penelitian akan dilakukan selama 24 minggu. Subjek akan dilakukan control respons terhadap pemberian terapi pada minggu ke 4, 12, dan minggu ke 24.

Tempat : Pengambilan sampel akan dilakukan di RSUP Sanglah, Denpasar.

4.3Populasi Penelitian

Besarnya sampel sejumlah 100 orang, sukarelawan dikumpulkan dari RSUP Sanglah di Denpasar. Subjek yang akan dilibatkan dalam penelitian ini harus memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi sebagai berikut :

4.3.1Kriteria Inklusi :

Usia > 50 tahun

Terdapat bukti klinis penyakit osteoarthritis (nyeri pada lutut> 6 bulan, nyeri terjadi pada kebanyakan hari pada bulan sebelumnya)

Terdapat bukti radiografis penyakit osteoarthritis.

Bersedia menandatangani informed consent

4.3.2Kriteria Ekslusi :

Pernah atau sedang terkena penyakit arthritis jenis lainnya.

Riwayat operasi pada sendi lutut sebelumnya

Tidak bersedia menandatangani informed consent.

4.4Prosedur Penelitian

4.4.1Persiapan penelitian

Menjalin kerja sama dengan pihak RSUP Sanglah dan mendapat ethical clearance.

Pelatihan tim peneliti

4.4.2Identifikasi subjek yang berpotensi masuk ke dalam penelitian

4.4.3Subjek yang telah terkumpul diminta untuk menandatangani informed consent.

4.4.4Subjek akan dibagi ke dalam 5 kelompok :

Kelompok pertama : diberikan glucosamine hydrochloride 500 mg, tiga kali sehari

Kelompok kedua : diberikan chondroitin sulfate 400 mg, tiga kali sehari

Kelompok ketiga : diberikan kombinasi glucosamine hydrochloride 500 mg dan chondroitin sulfate 400 mg, tiga kali sehari

Kelompok keempat : diberikan celecoxib 200 mg, sekali sehari.

Kelompok kelima : diberikan placebo

4.4.5Durasi

Subjek akan dilakukan control terhadap respons pemberian suplemen pada minggu ke 4, 12, dan 24.

4.4.6 Penilaian hasil

Penilaian hasil didasarkan pada respons terhadap pemberian suplemen. Subjek dikatakan responsif, sebagaimana dikatakan oleh consensus para ahli, apabila terdapat penurunan 20 persen dari jumlah total skor WOMAC pada minggu ke 24.9

4.4.7Manajemen dan analisis data.

Analisis data dilakukan dengan program SPSS. Variabel dependen dari penelitian ini termasuk dalah kategori ordinal, sedangkan variable independen termasuk dalam kategori nominal. Maka test yang akan digunakan adalah dengan menggunakan chi square.

DAFTAR PUSTAKA

1. Smalley WE, Ray WA, Daugherty JR, Griffin MR. Nonsteroidal anti- inflammatory drugs and the incidence of hospitalizations for peptic ulcer disease in elderly persons. Am J Epidemiol 1995;141:539-45.

2. Felson DT, Lawrence RC, Hochberg MC, McAlindon T, Dieppe PA, Minor MA, et al. Osteoarthritis: new insights. Part 2: treatment approaches. Ann Intern Med 2000;133:726-37.

3. Annual nutrition industry overview. Nutrition Business J 2005;X:6-7.

4. Dahmer Stephen, Schiller Robert. Glucosamine.Am Fam Physician.2008Aug15;78(4):471-476

5. Solomon Louis, Warwick David, Nayagam Selvadurai. Apleys System of Orthopaedics and Fractures 9th ed. 2010. Hodder Arnold : London.

6. Lozada Carlos, et al. Osteoarthritis. 2015. Medscape reference. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/330487-overview

7. Tat Kwan Steeve, et al. Chondroiin and glucosamine sulfate in combination decrease the proresorptive properties of human osteoarthritis subchondral bone osteoblast : a basic science study. Arthritis research & therapy. 2007. 9:R117 Available from :http://arthritis-research.com/content/9/6/r117

8. American College of Rheumatology. Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC).2012. Available from :http://www.rheumatology.org/practice/clinical/clinicianresearchers/outcomes-instrumentation/WOMAC.asp

9. Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, Moskowitz RW. Design and conduct of clinical trials in osteoarthritis: preliminary recommendations from a task force of the Osteoarthritis Research Society. J Rheumatol 1997;24:792-794

7