programa de supervision de medidas de prevencion y control de … · 2013-04-01 · 9.1 evaluación...

Código: DOC – UCSP 12 GCL 3.3.

Edición: 1

Fecha: Diciembre 2010

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Unidad de Calidad

y Seguridad del paciente

SERVICIO DE SALUD OCCIDENTE

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS-CDT Programa de Supervisión de Prácticas de

Prevención de Infecciones Intrahospitalarias

Vigencia: Diciembre 2011


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4. Definiciones: 4.1 Supervisión de IIH: Es un proceso administrativo, educativo, que orienta, guía, dirige y coordina, la ejecución de las actividades de prevención y control de IIH, permitiendo comparar lo realizado con lo programado o esperado, con el fin de corregir, desarrollar y modificar actitudes y habilidades, para lograr el máximo de calidad y rendimiento, de acuerdo a la realidad y recursos existentes. Los resultados deben ser empleados como parte del diagnóstico de situación para programar planes de corrección (intervención) basados principalmente en programas de capacitación, la búsqueda de soluciones a problemas detectados, evaluación continua, reconociendo hechos positivos y motivando al equipo. 4.2 Supervisión directa: Observación del cumplimiento de una práctica comparando con un estándar conocido (Pauta de cotejo, Bundle). 4.3 Supervisión indirecta: Observación del cumplimiento por medio de revisión de registros (Auditorias). 4.5 Pauta de cotejo: Instrumento que permite evaluar el cumplimiento de una norma o de una práctica por medio de la observación directa. 4.6 Paquete de medidas (Bundle): Método sistemático de mejora de la calidad que permite medir los procesos clínicos. 5. Desarrollo: 5.1 Pasos de la supervisión prácticas clínicas: 5.1.1 Definir y priorizar los problemas: La supervisión de las principales prácticas de prevención de IIH debe ser continua (programada). Además, cada servicio o unidad priorizará sus situaciones problemáticas particulares, en base a informe epidemiológico trimestral de infecciones intrahospitalarias. 5.1.2 Planificar la supervisión: Planificar la supervisión de acuerdo a los problemas detectados en la vigilancia epidemiológica. 5.1.3 Aplicar la supervisión: Aplicar un método estandarizado de supervisión. Aplicar pautas de cotejo elaboradas por la Unidad de Calidad. En caso que no exista una pauta institucional para la situación a evaluar, se recomienda crear una nueva pauta validada por la Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente.


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5.1.4 Tabulación y análisis de los datos obtenidos. 5.1.5 Entregar y difundir resultados: Enviar informe de resultados a jefes de CR correspondientes y a la Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente. Difundir los resultados en la Unidad o Servicio clínico, de modo que el personal esté al tanto de las evaluaciones. 5.1.6 Elaborar plan de intervención: Elaboración de intervenciones para mejorar los problemas detectados. Enviar copia de plan a Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente. 5.2 Características del supervisor: • Conocimiento del trabajo y la técnica de la función que va a supervisar, las

características de los materiales, la calidad deseada, los procesos necesarios, etc. • Habilidad: El supervisor necesita habilidad para adiestrar a su personal y poder

obtener resultados óptimos. Requiere habilidad para mejorar procesos de trabajo. • Sentido común. 5.3 Principios de la supervisión: • Las personas a supervisar deben conocer sus funciones, éstas deben estar escritas y

validadas. • Desarrollar programas de supervisión en cada servicio de acuerdo a un diagnóstico de

situación previo a la supervisión y mantener la supervisión de manera continua. • Debe existir capacitación continua. • La supervisión se basa en comparar lo que se evalúa con la forma correcta de realizar

las prácticas de atención, nos da a conocer las brechas que hay entre lo observado y lo encontrado permitiendo alcanzar mejores prácticas.

• La supervisión no debe ser punitiva. • Debe existir compromiso de la institución en implementar las normas y protocolos; y

compromiso del equipo en mejorar la calidad de atención de los pacientes y disminuir las tasas de IIH.

5.4 Supervisión continua a nivel local de las principales prácticas de prevención y control de infecciones intrahospitalarias 5.4.1 Los Servicios o Unidades clínicas deben supervisar de manera continua las principales prácticas de prevención de IIH. 5.4.2 La periodicidad y modo de supervisión de estas prácticas será establecida localmente, con un requerimiento mínimo que será fijado por la Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente (Ver anexo 1).


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5.4.3 Los resultados de estas evaluaciones serán analizados localmente, estableciéndose planes de intervención cuando sea necesario. La información consolidada debe difundirse según corresponda. Los resultados de la supervisión, análisis, intervenciones y evaluaciones posteriores a ésta, deberán ser enviados a Unidad de Calidad en un plazo máximo de 30 días. 5.4.4 Cada servicio o unidad debe evaluar la periodicidad de supervisión que requiere, y la necesidad de evaluar otras prácticas, según su situación epidemiológica. 5.5 Supervisión programada a Servicios clínicos y unidades de la institución por parte de la Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente: La Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente realizará supervisión en forma continua según programación por calendario. Se aplicará Pauta de supervisión para servicios de hospitalizados y unidades de apoyo (ver Anexo 2), donde se evaluará las prácticas cotidianas en relación al cumplimiento de normas de prevención de IIH, aseo y limpieza de las dependencias del servicio o unidad supervisada.


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Tabla 1. Supervisión programada a servicios clínicos y unidades de la institución por parte de la Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente

MES UNIDAD O SERVICIO

ENERO UCI Médica – UCIQ – Pediatría – Neonatología

FEBRERO Medicina – Cirugía – Especialidades – Nefrología

MARZO Ginecología y Obstetricia – UCA – Policlínicos Adulto

ABRIL Unidad Coronaria – STI – Hemodinamia – Dental

MAYO Pabellón Central – Pabellón maternidad – Esterilización – DAN

JUNIO UCIP – UCI Neonatología – Urgencia Adulto – Sala preparación de mezclas

JULIO UCI Médica – UCIQ – Pediatría – Neonatología

AGOSTO Medicina – Cirugía – Especialidades – Nefrología Policlínico Ginecología y Obstetricia y Urgencia Obstétrica

SEPTIEMBRE Ginecología y Obstetricia – UCA – Policlínicos Pediatría

OCTUBRE Unidad Coronaria – STI – Hemodinamia - Dental

NOVIEMBRE Pabellón Central – Pabellón maternidad – Esterilización – DAN Toma de muestras

DICIEMBRE UCIP – UCI Neonatología – Urgencia Adulto – Sala preparación de mezclas

6. Flujograma. N/A


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7. Indicador y Método de Evaluación

Indicador Fórmula Rango de desempeño

Nº prácticas supervisadas por servicio clínico x 100 Nº de prácticas mínimas a supervisar por servicio

clínico

Excelente ≥ 90% Aceptable 75 a 89% Deficiente ≤ 74% % de cumplimiento

de supervisión local programada

Nº de prácticas supervisadas dentro del período por servicio/unidad x 100

Nº de prácticas a supervisar por servicio/unidad

Excelente ≥ 85% Aceptable 75 a 84% Deficiente ≤ 74%

% de cumplimiento de supervisión

programada por Unidad de Calidad

Nº servicios/unidades supervisadas según calendario x 100

Nº de supervisiones programadas


% de pautas que cumplen la norma

supervisada

Número de pautas aplicadas que cumplen norma supervisada x 100

Número total de pautas aplicadas durante la supervisión


8. Distribución del Documento 8.1 Dirección y subdirecciones correspondientes (SD médica atención cerrada, SD 8.2

médica atención abierta, SD gestión del cuidado, SD apoyo clínico). 8.3 Servicios y Unidades de Pacientes hospitalizados. 8.4 Centro de atención ambulatoria. 8.5 Unidades de apoyo clínico. 8.6 Unidad de Calidad y Seguridad del paciente.


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9. Referencias Bibliográficas 9.1 Evaluación de los Programas de Prevención y Control de IIH. EU Pola Brenner.

Minsal. 9.2 Pautas de supervisión de normativa. Comité de Infecciones Intrahospitalarias. 2002. 10. Anexos 8.1 Periodicidad mínima de supervisión local de prácticas de prevención de infecciones intrahospitalarias 8.2 Pauta de supervisión para servicios de hospitalizados y Unidades de apoyo.


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Anexo 1. Periodicidad mínima de supervisión local de prácticas de prevención de infecciones intrahospitalarias.

SUPERVISION DE PRACTICAS ESENCIALES DE PREVENCION DE IIH

SERVICIO O UNIDAD PRACTICA A SUPERVISAR PERIODICIDAD

MINIMA RESPONSABLE

Higiene de manos Semestral

Aislamientos Semestral Prevención de infección de herida operatoria (Unidad Coronaria)

Semestral

Uso de elementos de protección personal

Semestral

Prevención de infecciones asociadas a CVC

Semestral

Prevención de infecciones asociadas a CUP

Semestral

Prevención de infecciones asociadas a VM

Semestral

Uso de antisépticos y desinfectantes

Semestral

Toma de muestra hemocultivos Anual

Toma de muestra urocultivos Anual

Encargado Unidad

Unidades de Paciente Crítico: • UCI Médica. • UCI Quirúrgica. • U. Coronaria. • U. Tratamiento

Intermedio Médico. • UCI/Int. Pediatría. • UCI/Intermedio

Neonatología.

Almacenamiento de material estéril Semestral Esterilización


Aislamientos Semestral Prevención de infecciones asociadas a CUP

Semestral


Semestral


Semestral



Encargado Unidad

Servicio de Medicina

Almacenamiento de material estéril

Semestral Esterilización


Aislamientos Semestral Prevención de infección de herida operatoria Semestral

Servicio de Cirugía y Especialidades médico quirúrgicas: • Urología • Otorrinolaringología • Oftalmología


Semestral

Encargado Unidad


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MINIMA RESPONSABLE

Prevención de infecciones asociadas a CVC Semestral


Semestral


Toma de muestra urocultivos Anual Almacenamiento de material estéril



Prevención de endometritis Semestral Prevención de infecciones asociadas a CUP

Semestral

Prevención de infección de herida operatoria

Semestral

Aislamientos Semestral

Toma de muestra urocultivos Semestral Uso de antisépticos y desinfectantes Semestral

Encargado/a Unidad Servicio de

Ginecología y Obstetricia




Aislamientos Semestral Prevención de infección de herida operatoria

Semestral


Semestral


Semestral



Encargado/a Unidad

Servicio de Pediatría

Almacenamiento de material estéril Semestral Esterilización


Aislamientos Semestral Uso de antisépticos y desinfectantes

Semestral

Encargado/a Unidad Servicio de

Neonatología

Almacenamiento de material Semestral Esterilización


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MINIMA RESPONSABLE

estéril


Lavado de manos quirúrgico Semestral

Aislamientos Semestral Profilaxis antimicrobiana quirúrgica Semestral

Prevención de infección de herida operatoria

Semestral


Semestral

Prevención de accidentes corto punzantes

Semestral

Encargado/a Unidad


Semestral

Pabellones quirúrgicos: • Pabellón Central • Unidad de Cirugía

Ambulatoria • Pabellón

Ginecología y Obstetricia

Prelavado de material quirúrgico Semestral Esterilización


Aislamientos Semestral Prevención de infecciones asociadas a CVC

Semestral

Prevención de infecciones asociadas a peritoneo diálisis

Semestral

Toma de muestra hemocultivos Semestral Uso de antisépticos y desinfectantes

Semestral

Encargado/a Unidad


Semestral

Unidad de Diálisis

Proceso de desinfección de alto nivel de filtros de HD



Aislamientos Semestral Prevención de infecciones asociadas a CVC Semestral


Semestral

Encargado/a Unidad Unidad de

Quimioterapia Ambulatoria




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MINIMA RESPONSABLE


Aislamientos Semestral Uso de elementos de protección personal Semestral


Semestral


Semestral


Semestral



Encargado/a Unidad

Servicio de Urgencia



Higiene de manos Semestral Uso de elementos de protección personal

Semestral


Semestral

Encargado/a Unidad

Servicio de Dental



Higiene de manos Semestral Uso de elementos de protección personal

Semestral Encargado/a

Unidad Unidad de Gastroenterología (DAN) Proceso de Desinfección de alto

nivel Semestral Esterilización

Higiene de manos Semestral Encargado/a Policlínicos de especialidades adulto y pediatría




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Anexo 2: Pauta de supervisión de cumplimiento de normativa para control y prevención de IIH en unidades y servicios clínico del HSJD – CDT.

Pauta de supervisión de cumplimiento de normativa p ara control y prevención de IIH en unidades y servicios clínico del HSJD – CDT.

Unidad o servicio Clínico: ________________________________________ Fecha de visita: ________________________________________________ Enfermera supervisada: _________________________________________

LAVAMANOS SI NO N/A Jabón antiséptico vigente. Toalla de papel. Basurero con tapa. Alcohol gel con fecha de apertura y fecha de eliminación. Lavamanos, dispensadores y basurero limpio.

UNIDAD DEL PACIENTE SI NO N/A

Distancia entre camas/cunas/incubadoras mínimo de 1 metro. Veladores/repisas con superficies limpias, sin presencia de patos y chatas.

Portasueros limpio y medicamentos rotulados con Nombre del medicamento, dilución, fecha de preparación e iniciales de responsable.

MANEJO DE DISPOSITIVOS INVASIVOS SI NO N/A

CATETER URINARIO PERMANENTE Sonda Foley se encuentra fijada a paciente en muslo o abdomen para evitar su tracción.

Registro de fecha de ultima rotación de fijación, no mayor a 24 horas. Ubicación del recolector de orina bajo el nivel de la vejiga y sobre el nivel del suelo.

Circuito libre de acodaduras o dobleces. CATETER VENOSO CENTRAL Sitio de inserción cubierto con apósito limpio y seco. Registro de de fecha de instalación en CVC. Registro de fecha de última curación e iniciales de responsable en CVC.

Circuito cerrado. NPT administrada por acceso de CVC exclusivo. TUBO ENDOTRAQUEAL Tubo endotraqueal fijado con gasa a paciente para evitar su tracción. Gasa de fijación limpia y seca. Paciente en posición semisentado (elevación de la cabeza de 30 a 45º sobre el nivel de la cama.

Humidificador y/o circuitos del ventilador libres de condensación.


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Circuito cerrado. DRENAJES Tubo de drenaje se encuentra fijado a paciente para evitar su tracción.

Registro de fecha de ultima curación y su responsable. Sitio de inserción con apósito limpio y seco. Circuito cerrado. Sistema de recolección de drenaje se encuentra bajo el nivel de la vejiga y sobre el nivel del suelo.

VIAS VENOSAS PERIFERICAS Registro de fecha de instalación e iniciales de responsable. Circuito cerrado.

MANEJO DE AISLAMIENTOS SI NO N/A

Presencia de letrero visible y claro que especifique tipo de aislamiento en la Unidad del paciente.

Elementos de protección personal para manejo de aislamiento de pacientes, se encuentran almacenados fuera de la unidad del paciente en caja lavable.

Fomites rotulados para uso exclusivo de paciente en aislamiento.

MANEJO DE AREAS SI NO N/A AREA LIMPIA Presencia de letrero visible y claro que identifica área. Superficies limpias, secas y libres de polvo. Solo presencia de material limpio. Mueble limpio y cerrado para almacenamiento de material estéril Material estéril dentro de fecha vigente para su uso. Presencia de registro de revisión semanal de fechas de vigencia del material almacenado.

Insumos y material estéril almacenado sobre 30 cm del suelo y 1 metro antes del cielo.

AREA SUCIA Presencia de letrero visible y claro que identifica área. Superficie limpia, libre de materia orgánica. Solo presencia de material sucio. AREA CONTAMINADA (Baños) Superficies limpias y secas. Libre de reservorios de agua. Basureros con tapas limpios con desechos que no sobrepasan los ¾ de su capacidad.

Lavachatas con superficies limpias y libres de materia orgánica. Almacenamiento de chatas y patos limpio y ordenado.


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Domicilia

rio Especial Peligros

o Cortopunza

nte Vidrio

MANEJO DE RESIDUOS HOSPITALARIOS

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Contenedor claramente identificado con el tipo de desecho a eliminar.

Contenido que no sobrepase las ¾ partes de su capacidad.

Solo presencia de residuos que correspondan al rotulación del contenedor.

Ubicación en lugar de poco flujo de personas.

Contenedor con tapa, hermético , lavable, con caja o bolsa según corresponda.

MANEJO DE ROPA HOSPITALARIA SI NO N/A

Estantes exclusivos para almacenamiento de ropa limpia, ubicados en área limpia y libre de polvo.

Contenedor con tapa para depósito de ropa sucia, protegido con compresero de tela o de plástico, ubicado en área sucia.

Ubicado en lugar de poca circulación de personas.

ASEO HOSPITALARIO SI NO N/A Material para aseo almacenado en lugar limpio y seco. Carros de aseo almacenados limpios y secos. Programación de aseo terminales realizados en las diferentes dependencias de la Unidad con responsable de su ejecución.

REFRIGERADORES Y CADENA DE FRIO SI NO N/A

Refrigerador con superficies limpias. Registro diario de temperatura máxima, mínima y del momento. En el exterior del refrigerador.

Solo presencia de medicamentos y/o vacunas en el interior del refrigerador.

MANEJO DE ANTISEPTICOS Y DESINFECTANTES SI NO N/A

Almacenamiento separado del resto de los insumos, en lugar limpio y seco.

Presencia de fecha de apertura y eliminación en frascos de antisépticos en uso.

Personal de aseo conoce dilución de desinfectante que se encuentra en uso al momento de la visita.

Trasvasije de antisépticos o desinfectantes.


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CARRO DE PARO SI NO N/A

Se constata revisión periódica del stock de medicamentos e insumos y de la vigencia de medicamentos e insumos.

Laringoscopio almacenado en bandeja o riñón limpio con fecha de última desinfección.

Superficies limpias. Insumos ordenados para su fácil accesibilidad.

Otros requerimientos específicos por unidades:

PABELLONES SI NO N/A SEÑALETICA DE AREAS Administrativa. Restringida. Pabellones. Arsenal anestesia. Arsenal pabellón. Área sucia. Recuperación. Lavaderos quirúrgicos operativos. Cada Pabellón cuenta con 15 recambios por hora (PQmayor), 6 recambios por hora (PQ menor). Temperatura +- 20 º C(PQ mayor y Recuperación). Humedad 50% (PQ mayor). Personal circula con vestimenta exclusiva de pabellón. Personal utiliza gorro y mascarilla en sala quirúrgica.

ESTERILIZACION SI NO N/A SEÑALETICA DE AREAS Recepción. Descontaminación y lavado. Inspección. Preparación. Esterilización por autoclave. Almacenamiento. Despacho. Área Administrativa. Esterilización por Autoclave Se constata medición y evaluación de parámetros físicos, químicos y biológicos.

Almacenaje Presencia de aire filtrado (80% eficiencia) en el área. Renovación de aire (10 recambios por hora) en el área. Control de temperatura (18º a 24º). Estanterías lavables y protegidas del polvo. Almacenamiento clasificado por ítems (cajas quirúrgicas, paquetes de


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ropa, insumos, etc).

DIALISIS SI NO N/A PLANTA DE AGUA Se constata control diario de planta de agua. Se constata control FQ y bacteriológico según norma. Uso de sala exclusivo para producción de agua. REUSO Filtros y líneas de HD almacenadas en estantería limpia. Uso de sala exclusivo para reuso.

______________________________________ Enfermera Unidad de Calidad

y Seguridad del paciente.

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