program jaminan kesehatan · 2019-04-10 · 28/03/2014 pt askes (persero) 1 program jaminan...
TRANSCRIPT
28/03/2014
PT Askes (Persero) 1
PROGRAM JAMINAN KESEHATANBPJS KESEHATAN
Kantor PusatBPJS KesehatanJl. Letjen. Soeprapto - Cempaka PutihJakarta Pusat, Indonesia - 10510
MEGA YUDHA RATNA PUTRA, SE,MM,AAAKKepala Dep. Rekrutmen Peserta Pekerja Penerima Upah
PT. Askes (Persero)
Pengantar
Kepesertaan
Iuran
Manfaat Jaminan Kesehatan
Koordinasi Manfaat
Fasilitas Kesehatan
28/03/2014
PT Askes (Persero) 2
PENGANTAR
Sistem Jaminan Sosial Nasional
• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangansakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangankecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris
Konvensi ILO 102 tahun 1952
• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkanpengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".
Pasal 28 H ayat 3 UUD 45
• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruhrakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidakmampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
Pasal 34 ayat 2 UUD 45
Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara+
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
28/03/2014
PT Askes (Persero) 3
Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Kehati-hatian
Akuntabilitas
Portabilitas
Kepesertaan wajib
Dana amanat
Hasil pengelolaan danadigunakan seluruhnyauntuk pengembanganprogram dan sebesar-
besarnya untukkepentingan peserta
9 PrinsipJaminan
KesehatanJaminan
Kecelakaan KerjaJaminan Hari TuaJaminan Pensiun
Jaminan Kematian
5 ProgramKemanusiaan
ManfaatKeadilan sosial
bagi seluruh rakyat
Indonesia
3 Azas
Sistem Jaminan Sosial Nasional
”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
UU SJSN dan UU BPJS
28/03/2014
PT Askes (Persero) 4
KEPESERTAAN
Peserta Jaminan
Kesehatan
Bukan Penerima Bantuan Iuran
(Bukan PBI)
Pekerja Penerima Upah
Pekerja Bukan Penerima Upah
Bukan Pekerja
Penerima Bantuan Iuran
(PBI)
Fakir Miskin
Orang Tidak Mampu
28/03/2014
PT Askes (Persero) 5
Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain,Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluargatambahan)
Anggota Keluarga Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU)Anggota keluarga yang dijamin sebanyak banyaknya 5 (lima) orang
PESERTA
Isteri/Suami yang sah dari peserta
Anak kandung, anak tiri dan/atau anak
angkat yang sah dari peserta
• Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri
• Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal
Peserta PPU
PHK/Cacat Total Tetap
Tidak bekerja kembali dan tidak mampu
bayar iuran (6 bulan)
PBI
Bekerja kembali
(6 bulan)
Perpanjang status kepesertaan dan
bayar iuran
PHK dan Cacat Total Tetap
28/03/2014
PT Askes (Persero) 6
Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan
• PBI (Jamkesmas)• TNI/POLRI dan
Pensiunan• PNS & Pensiunan• JPK Jamsostek• BUMN• Badan Usaha
Swasta
Tahap pertama 1 Jan 2014
Tahun 2014
Seluruh penduduk
yang belum masuk
sebagai Peserta BPJS Kesehatan
paling lambat
tanggal 1 Januari 2019
Tahap Selanjutnya
Pendaftaran kepesertaan mulai tanggal 1 Januari 2014, bagi :
12
Pentahapan Kepesertaan
Pemberi Kerja pada BUMN, usaha besar, usaha menengah dan usaha kecil; paling lambat 1 Januari 2015
Pemberi Kerja usaha mikro; paling lambat tanggal 1 Januari 2016
Pekerja bukan penerima upah dan bukan Pekerja; paling lambat tanggal 1 Januari 2019
28/03/2014
PT Askes (Persero) 7
IURAN
Iuran
Rp. 19.225,- /org/bulan
• PNS/ TNI : 5% dari Gj + Tj Kel (3% dari Pemberi Kerja dan 2% dari Pekerja)
• PPU lainnya : 4,5% dari Gaji dan Tj Tetap (4% dari Pemberi Kerja dan 0,5% dari Pekerja
Kelas 1 Rp.59.500,-/org/bln
Kelas 2 Rp.42.500,,-/org/bln
Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln
Dibayar oleh pemerintah
Dibayar oleh PemberiKerja dan Pekerja
Dibayar oleh pesertayang bersangkutan
PBI
Pekerja Penerima
Upah (PPU)
Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan
Pekerja (BP)
28/03/2014
PT Askes (Persero) 8
GAJI, IURAN DAN HAK KELAS RAWATPPU ( NON : PNS,TNI/ POLRI)
KELAS II
1,5 x PTKP (K/1)Rp. 42.525.000/thRp. 3.543.750/bln
KELAS II
2 x PTPKP (K/1)Rp. 56.700.000/thRp.4.725.000/bl
KELAS I
1. Iuran = 4,5% X Gaji/Upah Pokok + Tunjangan Tetap ( 4% dari Pemberi Kerja dan 0,5% dari Pekerja) Pada 1 Juli 2015 menjadi 5% ( 4% dari Pemberi Kerja 1% dari Pekerja)
2. Gaji/Upah maksimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah 2 X PTKP (K/1) Rp. 4.725.000.-X 4,5% iurannya : Rp.212.625,- untuk 5 (lima) anggota keluarga
3. Gaji/Upah minimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah UMP
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
28/03/2014
PT Askes (Persero) 9
Manfaat Jaminan KesehatanBersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayananpromotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medishabis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan
1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaraniuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatandengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan TingkatPertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan RujukanTingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri
28/03/2014
PT Askes (Persero) 10
PesertaFaskes Tk I : dokkel, klinik, Puskesmas
Rumah Sakityang kerjasama dg BPJS KesehatanKondisi Gawat Darurat
Rujuk / Rujuk BalikRujukan Sesuai Indikasi Medis
Klaim
Kantor BPJS Kesehatan
Alur Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi
pelayanan kesehatan non
spesialistik yang mencakup:
• 1. Administrasi pelayanan;• 2. Pelayanan promotif dan preventif;• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis;• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis;• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi
• 1. Administrasi pelayanan;• 2. Pelayanan promotif dan preventif;• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis;• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis;• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi
28/03/2014
PT Askes (Persero) 11
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
1. Administrasi pelayanan;2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis &
subspesialis;3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan
indikasi medis;4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;6. Rehabilitasi medis;7. Pelayanan darah;8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan10. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan.11. Perawatan inap non intensif; dan12. Perawatan inap di ruang intensif.Pelayanan Kesehatan lain yang di tetapkan oleh Menteri
Pelayanan kesehatan rujukan di Rawat Jalan tingkat lanjutan (Poli spesialis RS) danRawat inap di Rumah Sakit, meliputi pelayanan :
PesertaBukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja Penerima
Upah
Kelas I dan II
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Kelas I, II dan III
Bukan Pekerja
Kelas I, II dan III
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Fakir Miskin
Kelas III
Orang Tidak Mampu
Kelas III
Manfaat Akomodasi
28/03/2014
PT Askes (Persero) 12
Manfaat Akomodasi
a. Ruang Perawatan Kelas III bagi:
b. Ruang Perawatan Kelas II bagi:
1. Peserta PBI Jaminan Kesehatan serta penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah; dan
2. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.
1. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
2. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
3. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
4. Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan gaji atau upah sampai dengan 1,5 (satu koma lima) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan
5. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja yang membayar iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;
Manfaat Akomodasi
c. Ruang Perawatan Kelas I bagi:
1. Pejabat Negara dan anggota keluarganya;2. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan
golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;3. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;4. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;5. Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;6. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan7. Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan
gaji atau upah diatas 1,5 (satu koma lima) sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan
8. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.
28/03/2014
PT Askes (Persero) 13
ALAT BANTU KESEHATAN
No Nama Alat Kesehatan
Nilai Ganti Keterangan
1. Kacamata Kelas 3 : Rp.150.000,- min : sferis 0,5D silindris 0,25D Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis
Kelas 2 : Rp.200.000,-
Kelas 1 : Rp. 300.000,-
2. Alat Bantu Dengar Maks. Rp. 1.000.000,- Paling cepat 5 Th. sekali dg. Indikasi medis
3. Protesa Gigi Maks. Rp. 1.000.000,- untuk gigi yang sama dan full protesa
Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis
Maks. Rp. 500.000,- untuk masing2 rahang
ALAT BANTU KESEHATAN
No Nama Alat Kesehatan Nilai Ganti Keterangan
4. Protesa Alat GerakTangan & Kaki Palsu
Maks. Rp.2.500.000,- Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis
5. Korset Tulang Belakang Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 2 Th. sekali dg. Indikasi medis
6. Collar Neck Maks. Rp. 150.000,- Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis
7. Kruk Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis
28/03/2014
PT Askes (Persero) 14
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamina. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas.
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijaminj. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;n. perbekalan kesehatan rumah tangga;o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat
dicegah (preventable adverse events); dan q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
28/03/2014
PT Askes (Persero) 15
KOORDINASI MANFAAT
JKNJKN
• WAJIB SELURUH PENDUDUK, ORANG ASING YANG BEKERJA PALING SINGKAT 6 BULAN DI INDONESIA
• UU 24 TAHUN 2011 PASAL 14
• WAJIB SELURUH PENDUDUK, ORANG ASING YANG BEKERJA PALING SINGKAT 6 BULAN DI INDONESIA
• UU 24 TAHUN 2011 PASAL 14
JKNJKN
• MEMENUHI KEBUTUHAN MEDIS DASAR • TIDAK BISA MEMENUHI KEINGINAN MEDIS SELURUH PENDUDUK
INDONESIA MAKSIMAL KELAS I (TIDAK ADA VIP/VVIP)
• MEMENUHI KEBUTUHAN MEDIS DASAR • TIDAK BISA MEMENUHI KEINGINAN MEDIS SELURUH PENDUDUK
INDONESIA MAKSIMAL KELAS I (TIDAK ADA VIP/VVIP)
COBCOB
• AGAR KEWAJIBAN TERPENUHI KEINGINAN MEDIS TERPENUHI MANFAAT TAMBAHAN ASURANSI TAMBAHAN/ PENJAMIN LAINNYA
• COORDINATION OF BENEFIT (COB) / KOORDINASI MANFAAT
PROGRAM JKN BPJS KESEHATAN – KOORDINASI MANFAAT
28/03/2014
PT Askes (Persero) 16
Koordinasi Manfaat
Manfaat Tambahan
Pelkes Lain yang
ditetapkan oleh Menteri
Pelkes Rujukan Tingkat
Lanjutan
Pelkes Tingkat Pertama
BPJS KESEHATAN
ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL
Coordination of Benefit
(COB)
Koordinasi Manfaat
• Mengikuti sistem rujukan berjenjang• Menggunakan kartu BPJS Kesehatan dan Kartu
Asuransi Tambahan/Badan Penjamin lain• COB hanya bila naik kelas
FASKESKERJASAMA
BPJS KESEHATAN
• RAWAT INAP :• Ada daftar Rumah Sakit yang diajukan untuk disepakati dengan
BPJS Kesehatan• Sistem rujukan ada perlakuan khusus• COB diberlakukan baik Peserta sesuai hak maupun naik kelas• Biaya pelayanan dibayar terlebih dahulu oleh Asuransi
Tambahan/Badan Penjamin lain• Penggantian menggunakan tarif RS maksimal tipe C• Pelayanan RJTL Tidak ditanggung
FASKES TIDAK
KERJASAMABPJS
KESEHATAN
28/03/2014
PT Askes (Persero) 17
www.bpjs-kesehatan.go.id
COB PELAYANAN KESEHATAN
--
FASILITAS KESEHATAN
28/03/2014
PT Askes (Persero) 18
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
• memenuhi persyaratan (credentialing)
• wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
Fasilitas Kesehatan
milik Pemerintah
• memenuhi persyaratan (credentialing)
• dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan
Fasilitas Kesehatan
milik swasta
MEKANISME PENDAFTARAN MEKANISME PENDAFTARAN PESERTA
28/03/2014
PT Askes (Persero) 19
TATA CARA PENDAFTARAN PESERTA
• PESERTA JAMKESMAS PBI• PESERTA ASKES SOSIAL• PESERTA JPK JAMSOSTEK• PESERTA TNI/POLRI DAN PNS TNI/POLRI.
• UPDATE PESERTA JPK JAMSOSTEK• BUMN/ BUMD• BADAN USAHA SWASTA
• PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH• BUKAN PEKERJA.
CARA PENDAFTARAN
PENGALIHAN
(MIGRASI)
DIDAFTARKAN
PEMBERI KERJA
DAFTAR
SENDIRI
PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH
PERUSAHAAN KANTOR BPJS KESEHATAN
BANK
2. Petugas BPJS Kesehatan meregistrasipendaftaran Badan Usaha/ Badan HukumLainnya dan menerbitkan virtual accountatas nama Badan Usaha/ Badan HukumLainnya
4. Ke Kantor BPJS Kesehatan Dengan membawa bukti pembayaran untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan
3. Dengan nomor virtual account tersebut, BadanUsaha/ Badan Hukum Lainnya membayar iuranke Bank yang telah bekerjasama ( BNI, BRI, Mandiri)
1.Pemberi Kerja mendaftarkan Pekerja Penerima Upah dengan mengisi danmenyerahkan Form Registrasi Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya dengandilampiri data karyawan dan anggota keluarga dengan format standar yangtelah ditentukan BPJS Kesehatan
28/03/2014
PT Askes (Persero) 20
CALON PESERTAKANTOR BPJS KESEHATAN
PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAHDAN BUKAN PEKERJA
BANKTeller / ATM
1. Mengisi Daftar Isian Peserta dengan mebawa :Kartu Keluarga/KTP/paspor Pas Foto 3X4 sebanyak 1lbr
2. Setelah data diproses olehpetugas maka akan diberinomor Virtual Account3. Peserta Membayar lewat ATM/Tunai
sesuai dengan Nomor Virtual Account
4. Dengan membawa bukti pembayaran untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan
5. Peserta memperoleh Kartu BPJS Kesehatan
CONTOH KARTU
28/03/2014
PT Askes (Persero) 21
TERIMA KASIH