materi sosialisasi bpjs kesehatan · bpjs kesehatan peserta. 2013 2014 - 2019 cakupan semesta 2019...
TRANSCRIPT
SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN)
PROGRAM
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
BPJS KESEHATAN
FRIDA IMBIRIKEPALA LAYANAN OPERASIONAL MIMIKA
PT. Askes (Persero)
Pengantar
Landasan Hukum
Kepesertaan & Iuran
Data Kepesertaan BPJS Kesehatan Prov. Papua
Hak, Kewajiban & Sanksi
Koordinasi Manfaat (COB)
Manfaat Jaminan Kesehatan
Pengantar
MENGAPA SETIAP PENDUDUK PERLU MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN
Tarif Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikan
Pergeseran Pola Penyakit dari infeksi ringan ke penyakit Degeneratif Kronis
Pasien tidak mempunyai pilihan, memiliki posisi tawar yang lemah, mendapatkan informasi yang asimetris
Perkembangan teknologi kedokteran semakin maju
Sakit berdampak Sosial dan Ekonomi
Iuran yang terjangkau
Kepastian Biaya (dengan membayar iurannya setiap
bulan)
Memperoleh Manfaat yang luas dan berkelanjutan
Risiko Kelompok
Mekanisme Asuransi Sosial bersifat WAJIB
Prinsip Gotong Royong
Sakit ���� Risiko Individu ���� Membayar sendiri
Tidak ada kepastian biaya ���� Beban ekonomi keluarga
URAIAN ASURANSI SOSIAL ASURANSI KOMERSIAL
Kepesertaan Wajib � Sanksi Sukarela
Pengelola/Penyelenggara Pemerintah : melalui Badan
Hukum Publik --> BPJS
Swasta : melalui asuransi
swasta
Besaran manfaat (Benefit) Ditentukan UU : dengan cakupan
menyeluruh (Komprehensif)�
Non Profit Oriented
Variatif, tergantung
premi� Profit
Besaran premi (iuran) % Bagi Pekerja, Nominal non
Pekerja
Nominal, sesuai benefit
Tujuan Terpenuhi kebutuhan dasar
kesehatan masyarakat
Permintaan atas pelayanan
kesehatan yang diinginkan
Manfaat (Benefit) bagi
Peserta
Manfaat medis sama, kecuali
manfaat non medis ->akomodasi
Bervariasi setiap peserta
Subsidi silang Sehat – Sakit, Risiko Rendah –
Risiko Tinggi, Kaya-Miskin
Sehat - Sakit
PERBANDINGAN ASURANSI SOSIAL >< KOMERSIAL
Landasan Hukum
Sistem Jaminan Sosial Nasional
• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan
sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan
kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan,
tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris
Konvensi ILO 102 tahun 1952
• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan
pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang
bermanfaat".
Pasal 28 H ayat 3 UUD 45
• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruhrakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak
mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
Pasal 34 ayat 2
UUD 45
Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara+
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
1. Kegotong-royongan
2. Nirlaba
3. Keterbukaan
4. Kehati-hatian
5. Akuntabilitas
6. Portabilitas
7. Kepesertaan wajib
8. Dana amanat
9. Hasil pengelolaandana digunakan
seluruhnya untukpengembangan
program dan sebesar-besarnya untuk
kepentingan peserta
9 Prinsip1. Jaminan Kesehatan
(BPJS Kesehatan)
2. Jaminan Kecelakaan Kerja
3. Jaminan Hari Tua
4. Jaminan Pensiun
5. Jaminan Kematian
(BPJS Ketenagakerjaan)
5 Program1. Kemanusiaan
2. Manfaat
3. Keadilan sosial bagi seluruh
rakyat Indonesia
3 Azas
Sistem Jaminan Sosial Nasional
UU SJSN dan UU BPJS
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
REGULATOR
FASKES
BPJS
KESEHATAN
PESERTA
2013 2014 - 2019 CAKUPAN
SEMESTA 2019
Badan Hukum PRIVATE
Di bawah Menteri BUMN
Semula Hanya Untuk Jaminan
Kesehatan PNS dan Pensiunan
TNI/POLRI + Prts Kem + Vet
Badan Hukum PUBLIK
Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN
Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan
SELURUH RAKYAT INDONESIA
Undang Undang Republik Indonesia No. 24 Tahun 2011
Pasal 14
Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, wajib menjadi
Peserta Program Jaminan Sosial
Kepesertaan & Iuran
Peserta Jaminan
Kesehatan
Bukan Penerima Bantuan Iuran
(Bukan PBI)
Pekerja Penerima Upah (PPU)
Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)
Bukan Pekerja
Penerima Bantuan Iuran
(PBI)
Fakir Miskin
Orang Tidak Mampu
Pekerja Penerima Upah
(PPU)
adalah Setiap orang yang bekerja
pada pemberi kerja dengan menerima
gaji atau upah
Pegawai Negeri Sipil
Anggota TNI / Polri
Pejabat Negara
Pegawai Pemerintah
Non Pegawai Negeri
Pegawai Swasta
Pekerja yang tdk termasuk di atas yang menerima upah
PPU yang ditanggung
5 (lima) orang
Isteri/Suami yang sah dari peserta
Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang
sah dari peserta
Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai
penghasilan sendiri
Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua
puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal
Peserta PPU, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain,Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluarga tambahan) tambahan 1% dari gaji/upahuntuk kerabat dan lainnya : Kakak, Adik, Paman, Bibi, Ass. Rumah Tangga, Driver dll� Iurannya Nominal
Peserta PPU
PHK/Cacat Total Tetap
Tidak bekerja kembali dan tidak mampu
bayar iuran (6 bulan)
PBI
Bekerja kembali
(6 bulan)
Perpanjang status kepesertaan dan
bayar iuran
PHK dan Cacat Total Tetap
Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)
adalah : Setiap orang yang bekerja atau
berusaha atas resiko sendiri
Notaris/pengacara/LSM dsb
Dokter Praktek swasta/bidan swasta/mantri dsb
Pedagang/Penyedia jasa dsb
Petani/peternak /Nelayan dsb
Asosiasi Pedagang Kaki lima/warteg/RM. Padang, dsb
Pekerja Mandiri Lainnya
Bukan Pekerja (BP)
Investor
Pemberi Kerja
Penerima Pensiun
Veteran
Perintis Kemerdekaan
Bukan Pekerja yg tidak termasuk kriteria diatas
20
• PBI (Jamkesmas)
• TNI/POLRI dan Pensiunan
• PNS & Pensiunan
• JPK JAMSOSTEK
Tahap pertama
mulai tanggal 1 Januari
2014
Seluruh penduduk
yang belum masuk sebagai
Peserta BPJS Kesehatan
paling lambat tanggal 1
Januari 2019
Tahap Selanjutnya
Pentahapan Kepesertaan
Pendaftaran kepesertaan mulai tanggal 1 Januari 2014, bagi :
21
Pentahapan Kepesertaan
Pemberi Kerja pada BUMN, usaha besar, usaha menengah dan usaha kecil; paling lambat 1 Januari 2015
Pemberi Kerja usaha mikro; paling lambat tanggal 1 Januari 2016
Pekerja bukan penerima upah dan bukan Pekerja; paling lambat tanggal 1 Januari 2019
IuranPemerintah 3%
APBN 5%
Pegawai 2%
Kelas 1 Rp.59.500,-/jiwa/bln
Kelas 2 Rp.42.500,-/jiwa/bln
Kelas 3 Rp. 25.500,-/jiwa/bln
Dibayar oleh Pemberi
Kerja dan Pekerja
Dibayar Sendiri oleh
peserta yg. bersangkutan
Pekerja Penerima
Upah (PPU)
Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan
Pekerja (BP)
* Per 1 Juli 2015, iuran berubah menjadi 5%, dimana 4% ditanggung Pemberi Kerja 1% ditanggung Pekerja
Non APBN
4,5%*
Pemberi Kerja 4%
Pekerja 0,5%
GAJI, IURAN DAN HAK KELAS RAWAT
s/d 1,5 x PTKP (K/1)
Rp. 42.525.000/th
Rp. 3.543.750/bln
KELAS II
> 1,5 x sd 2 x PTPKP (K/1)
Rp. 56.700.000/th
Rp.4.725.000/bl
KELAS I
Perpres 111 Tahun 2013 Pasal 16C, D & E
1. PTKP K1 untuk 1 Tahun adalah Rp 28.350.000,-
2. Iuran = 4,5% X Gaji/Upah Pokok + Tunjangan Tetap ( 4% dari Pemberi Kerja dan
0,5% dari Pekerja) � Pada 1 Juli 2015 menjadi 5% ( 4% dari Pemberi Kerja 1%
dari Pekerja)
3. Gaji/Upah maksimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah 2 X PTKP (K/1)
Rp. 4.725.000.-X 4,5% iurannya : Rp.212.625,- untuk 5 (lima) anggota keluarga
PENDAFTARAN
PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH
(KOLEKTIF)
24
PesertaDidaftarkan oleh
BU/ BadanHukum Lainnya
- Mengisi Form Registrasi BU/ Badan Hukum Lainnya
- Form Data Migrasi Karyawan
- Form Registrasi BU/ BadanHukum Lainnya Dan Form Data Migrasi Karyawan diserahkan keKC/ KLOK BPJS
- Muncul Virtual Account Bu/ Badan Hukum Lainnya untukpembayaran iuran ke Bank : BRI, Mandiri, BNI
Peserta Pekerja Penerima Upah yang belum didaftarkan oleh Pemberi kerjanya dapat
mendaftarkan diri menjadi Peserta BPJS Kesehatan secara perorangan
PENDAFTARAN PESERTA
PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH/ BUKAN PEKERJA
25
Pesertamendaftarkan secara
perorangan/ komunitas/ kelompok� ke Kantor Cabang,
KLOK
-
- Mengisi Daftar isian
Peserta
- Identitas diri (KTP,KK) pas Foto
- Mendapatkan nomorVirtual Account secara perorarngan
-
- Virtual Account Perorangan �Membayar Iuran keBank Mandiri, Bank BNI, Bank BRI
PENDAFTARAN BISA DILAKUKAN DI :
- BANK BNI, BRI & MANDIRI YANG TELAH MEMBUKA LOKET LAYANAN PENDAFTARAN &
- WEBSITE : www.bpjs-kesehatan.go.id
Cetak Kartu
CONTOH KARTU
Untuk peserta individu nomor kartu digunakan sebagai nomor virtual account
nomor virtual account terdiri dari 16 digit
Digit 1-5 : Kode Bank (88888 = Bank BNI & BRI,
89888 = Bank Mandiri)
Digit ke 6 : 0 – 8 sesuai urutan peserta
Digit ke 7 - 16 sesuai urutan peserta : 10 Digit terakhir nomor kartu
SMS GATEWAY ���� 08113699977-
Bagi Peserta � Untuk mengetahui Faskes Tingkat I Pesertaterdaftar; Keabsahan dari Peserta
- Bagi Faskes � Validasi bahwa Peserta benar terdaftar padaFaskes tersebut
- N0 KARTU � NOKA <SPASI> NOMOR KARTU � KIRIM KE 08113699977
- NIP � NIP <SPASI) NOMOR NIP � KIRIM KE 08113699977
- NIK � NIK <SPASI> NOMOR NIK � KIRIM KE 08113699977
CONTOH : NOKA 0001226440438
JAWABAN SMS � HARTANTYO SASUKE
JK : P ; PISA : PESERTA Tgl Lahir : 12/09/1971
Kelas Rawat : Kelas 1
Terdaftar di : KLINIK CEMPAKA
Data Kepesertaan BPJS Kesehatan Data Kepesertaan BPJS Kesehatan Provinsi Papua
Data Kepesertaan BPJS Kesehatan Propinsi PapuaData Kepesertaan BPJS Kesehatan Propinsi Papua
KAB. JAYAPURA 257.602 11.915 5.445 4.176 111.941 1.136 567 135.180
KAB. JAYAWIJAYA 158.642 10.287 2.063 1.519 196.085 49 125 210.128
KAB. KEROM 301.283 3.933 3 890 48.536 88 112 53.562
KAB. LANNY JAYA 411.398 860 - 1 148.522 - - 149.383
KAB. MAMBERAMO TENGAH 57.736 1.513 - - 37.377 - - 38.890
KAB. MIMIKA 35.249 8.471 3.332 2.328 181.999 4.730 2.722 203.582
KAB. NDUGA 202.153 474 - - 79.053 - - 79.527
KAB. PEGUNUNGAN BINTANG 103.467 1.978 1 6 65.434 6 5 67.430
KAB. PUNCAK 307.068 549 - 4 93.217 - - 93.770
KAB. PUNCAK JAYA 223.906 2.981 313 268 101.148 9 - 104.719
KAB. SARMI 40.991 1.938 12 - 31.315 3 28 33.296
KAB. TOLIKARA 82.284 1.605 2 1 114.411 - 1 116.020
KAB. YAHUKIMO 109.763 2.590 - 77 164.512 29 39 167.247
KAB. YALIMO 103.289 337 1 - 50.763 - - 51.101
KOTA JAYAPURA 148.823 51.622 14.342 3.485 256.698 13.164 5.042 344.353
KAB. BIAK NUMFOR 105.564 20.168 4.268 1.324 126.776 670 1.299 154.505
KAB. DEIYAI 137.662 411 - - 62.119 - - 62.530
KAB. DOGIYAI 107.604 693 1 - 84.230 - 1 84.925
KAB. INTAN JAYA 30.198 528 - - 40.490 - - 41.018
KAB. MEMBRAMO RAYA 161.343 398 1 - 19.334 - - 19.733
KAB. NABIRE 20.028 14.286 3.422 1.477 129.893 174 692 149.944
KAB. PANIAI 33.272 3.618 3 584 153.432 1 1 157.639
KAB. SUPIORI 107.914 1.164 - 49 15.900 - 18 17.131
KAB. WAROPEN 87.470 2.705 - 206 24.639 1 2 27.553
KAB. YAPEN 43.262 10.878 1.053 706 82.951 163 74 95.825
KAB. ASMAT 218.884 4.333 2 343 76.577 - 13 30 81.298
KAB. BOUVEN DIGUL 100.009 3.031 346 613 55.784 14 125 59.913
KAB. MAPI 100.076 3.305 6 397 81.658 4 54 85.424
KAB. MERAUKE 50.807 22.477 6.349 1.715 195.716 2.220 3.422 231.899
GRAND TOTAL 3.847.747 189.048 40.965 20.169 2.830.510 - 22.474 14.359 3.117.525
Ket: Data Peserta BPJS Kesehatan Per 31 Mei 2014
Data Jumlah Penduduk berdasarkan data Kependudukan & Catatan Sipil 2013
DUKCAPIL 2013 ASKES SOSIAL TNI POLRI PBI APBN PBI APBD BU PEKERJA MANDIRI JUMLAHKABUPATEN/KOTA
Data Jumlah Badan Usaha Eks Jamsostek yg dialihkan ke BPJS Kesehatan
Jml BU Jml
Peserta Jml BU Jml Peserta
1 PAPUA 801 26.879 423 16.256 53% 60%
2 PAPUA BARAT 641 31.913 531 9.746 83% 31%
1.442 58.792 954 26.002 66% 44%Total Divre XII
No PROPINSI
Jumlah Badan
Usaha Eks Jamsostek
yang dialihkan ke
BPJS Kesehatan
BU Peserta
% Persentase Registrasi
ke BPJS Kesehatan Sudah Registrasi
Data Jumlah Badan Usaha Swasta Non JamsostekData Jumlah Badan Usaha Swasta Non Jamsostek
BU REGISTRASIJUMLAH
PESERTA
1 PAPUA 67 2.801
2 PAPUA BARAT 25 1.043
92 3.844 JUMLAH DIVRE XII
PROPINSINO
BADAN USAHA SWASTA NON
JAMSOSTEK
Hak & Kewajiban
HAK :HAK - KEWAJIBAN - SANKSI
Mendapatkan Kartu BPJS Kesehatan sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan
Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Mendapatkan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan di fasilitas kesehatan yang kerjasama dengan BPJS Kesehatan
Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke kantor BPJS Kesehatan
KEWAJIBAN :
Pemberi Kerja untuk Pekerja Penerima Upah :
Catatan : Apabila tgl 10 jatuh pada hari libur maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya
HAK - KEWAJIBAN - SANKSI
Mendaftarkan dirinya dan seluruh pekerjanya beserta anggota keluarganya
Memberikan data dirinya dan pekerjanya berikut anggota keluarga secara lengkap dan benar
Melakukan pembayaran iuran paling lambat tanggal 10
SANKSI bagi Pemberi Kerja, tidak mendapatkan pelayanan publik
meliputi :
HAK - KEWAJIBAN - SANKSI
Perizinan terkait usaha
Izin yang diperlukan dalam mengikuti tender proyek
Izin mempekerjakan tenaga kerja asing
Izin perusahaan penyedia jasa pekerja/buruh; atau
Izin Mendirkan Bangunan (IMB) PP. 86 Tahun 2013
SANKSI tidak mendapatkan pelayanan publik meliputi :
HAK - KEWAJIBAN - SANKSI
Surat Ijin Mengemudi (SIM)
Sertifikat tanah
PasporSurat Tanda Nomor Kendaraan (STNK)
Izin Mendirkan Bangunan (IMB) PP. 86 Tahun 2013
Manfaat Jaminan Kesehatan
Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayananpromotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medishabis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan
1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan
2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaraniuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatandengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi
pelayanan kesehatan non
spesialistik yang mencakup:
• 1. Administrasi pelayanan;
• 2. Pelayanan promotif dan preventif;
• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasimedis;
• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan
• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi
• 1. Administrasi pelayanan;
• 2. Pelayanan promotif dan preventif;
• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasimedis;
• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan
• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
1. Administrasi pelayanan;
2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis &
subspesialis;
3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan
indikasi medis;
4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
6. Rehabilitasi medis;
7. Pelayanan darah;
8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan
9. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan.
10. Perawatan inap non intensif; dan
11. Perawatan inap di ruang intensif.
Pelayanan Kesehatan lain yang di tetapkan oleh Menteri
Pelayanan kesehatan rujukan di Rawat Jalan tingkat lanjutan (Poli spesialis RS) dan
Rawat inap di Rumah Sakit, meliputi pelayanan :
Penetapan Kelas Perawatan
• PBPU & BP :
Kelas 1 Rp. 59.500,-
• PPU : Gaji/upah
Lebih dari 1,5 X
PTKP-K1
• PBPU & BP :
Kelas 2 Rp. 42.500,-
• PPU : Gaji/upah
sd. 1,5 X PTKP-K1
• PBPU & BP :
Kelas 3 Rp. 25.500,-
I IIIII
Naik Kelas Menjadi Tanggungan Peserta / Asuransi tambahan sesuai COB
Peserta
Faskes Primerdokkel, klinik, Puskesmas
Rumah Sakityang kerjasama dg BPJS
KesehatanKondisi Gawat Darurat
Rujuk / Rujuk BalikRujukan Sesuai Indikasi Medis
Klaim
Kantor BPJS Kesehatan
Alur Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan
kerja;
d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang
besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan
lalu lintas.
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijaminj. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
n. perbekalan kesehatan rumah tangga;
o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian
luar biasa/wabah;
p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat
dicegah (preventable adverse events); dan
q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
Koordinasi Manfaat
Manfaat Tambahan
Pelkes Lain yang
ditetapkan oleh Menteri
Pelkes Rujukan Tingkat
Lanjutan
Pelkes Tingkat Pertama
BPJS
KESEHATAN
ASURANSI KESEHATAN
KOMERSIAL
Coordination
of Benefit
(COB)
Perpres 12 Th. 2013 Tentang
Jaminan Kesehatan Pasal 24, 27,
28
1. Koordinasi manfaat diberlakukan apabila Peserta BPJS
Kesehatan membeli asuransi kesehatan tambahan dari
Penyelenggara Program Asuransi Kesehatan Tambahan
atau Badan Penjamin lainnya yang bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan.
2. Koordinasi Manfaat yang diperoleh peserta tidak
melebihi total jumlah biaya pelayanan kesehatannya.
3. Koordinasi manfaat yang ditanggung oleh BPJS
Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang sesuai
kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asuransi
Kesehatan Tambahan atau Badan Penjamin lainnya
Prinsip COB BPJS Kesehatan
Koordinasi Manfaat
• Mengikuti sistem rujukan berjenjang
• Menggunakan kartu BPJS Kesehatan dan Kartu Asuransi Tambahan/Badan Penjamin lain
• COB hanya bila naik kelas• RJTL � Poli Eksekutif
FASKES
KERJASAMA
BPJS KESEHATAN
• RAWAT INAP :
• Ada daftar Rumah Sakit yang diajukan untuk disepakatidengan BPJS Kesehatan
• COB diberlakukan baik Peserta sesuai hak maupun naik kelas• Biaya pelayanan dibayar terlebih dahulu oleh Asuransi Tambahan/Badan Penjamin lain
• Penggantian menggunakan tarif RS maksimal tipe C
• Pelayanan RJTL � Tidak ditanggung
FASKES TIDAK
KERJASAMA
BPJS KESEHATAN
Asuransi Tambahan yg Bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan
1. PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia
2. PT Asuransi Sinar Mas
3. PT Asuransi Tugu Mandiri
4. PT Asuransi Mitra Maparta Tbk
5. PT Asuransi Axa Mandiri Finansial Service
6. PT Asuransi Axa Finansial Indonesia
7. PT Lippo General Insurance Tbk
TERIMA KASIH