PROFILAKSA PROFILAKSA TROMBOEMBOLIJSKIH TROMBOEMBOLIJSKIH

KOMPLIKACIJA UKOMPLIKACIJA U ORTOPEDSKOJ ORTOPEDSKOJ

HIRURGIJI-NAŠA ISKUSTVAHIRURGIJI-NAŠA ISKUSTVAMilan Švraka,Rajko Dodik,Milijan Milan Švraka,Rajko Dodik,Milijan

KaluševićKalušević Opšta bolnica GradiškaOpšta bolnica Gradiška

• Traume koštano zglobnog sistema Traume koštano zglobnog sistema komplikovane tromboembolijama komplikovane tromboembolijama direktno ugrožavaju život direktno ugrožavaju život pacijenta.Vrijeme ispoljavanja pacijenta.Vrijeme ispoljavanja ovakvih komplikacija je najčešće 8.-ovakvih komplikacija je najčešće 8.-21.dan od povrede odnosno 21.dan od povrede odnosno operacijeoperacije

dodatni predisponirajući dodatni predisponirajući faktori faktori • dob veća od 40 goddob veća od 40 god• debljinadebljina• imobilizacija(mirovanje) u krevetu duže od 4 danaimobilizacija(mirovanje) u krevetu duže od 4 dana• duboka venska tromboza ili plućna embolija u duboka venska tromboza ili plućna embolija u

anamnezianamnezi• korištenje visokih doza estrogenakorištenje visokih doza estrogena• trombofilija(nedostatak ATIII,proteina C,proteina trombofilija(nedostatak ATIII,proteina C,proteina

S,lupus antikoagulans,rezistencija na aktivirani S,lupus antikoagulans,rezistencija na aktivirani protein C)protein C)

• vrsta i lokalizacija povrede(najozbiljnije su povrede vrsta i lokalizacija povrede(najozbiljnije su povrede zdjelice,kuka,noge)zdjelice,kuka,noge)

• prisustvo šoka,dehidratacija... prisustvo šoka,dehidratacija...

• Medikamentna profilaksa Medikamentna profilaksa tromboembolijskih komplikacija sastoji tromboembolijskih komplikacija sastoji se u borbi protiv adhezije i agregacije se u borbi protiv adhezije i agregacije trombocita i protiv mehanizama trombocita i protiv mehanizama koagulacije krvi(koagulacije krvi( niskomolekularni niskomolekularni heparini, acetilsalicilna kiselina(Andol) , heparini, acetilsalicilna kiselina(Andol) , rastvori dextrana)rastvori dextrana)

MATERIJAL I METODEMATERIJAL I METODE• U zadnje tri godine u Opštoj bolnici U zadnje tri godine u Opštoj bolnici

Gradiška na odjeljenju za ortopediju i Gradiška na odjeljenju za ortopediju i traumatologiju operisano je 212 traumatologiju operisano je 212 pacijenata.pacijenata.

• Od tog broja 186 u opštoj Od tog broja 186 u opštoj endotrahealnoj anesteziji,22 u endotrahealnoj anesteziji,22 u spinalnoj anesteziji i 4 u ostalim spinalnoj anesteziji i 4 u ostalim oblicima anestezije( lokal i epidural).oblicima anestezije( lokal i epidural).

• Svim pacijentima odmah po prijemu na Svim pacijentima odmah po prijemu na odjeljenje je uključivana odjeljenje je uključivana tromboprofilaksa sa niskomolekularnim tromboprofilaksa sa niskomolekularnim heparinom (reviparin-Clivarin)u dozi od heparinom (reviparin-Clivarin)u dozi od 2x 1750anti- Xa IU tj. 2x0,25 ml kod 2x 1750anti- Xa IU tj. 2x0,25 ml kod povreda donjih extremiteta i karlice,povreda donjih extremiteta i karlice, ,i ,i jedan put dnevno kod povreda druge jedan put dnevno kod povreda druge lokalizacijelokalizacije

• Pacijentima je preoperativno ,ali i Pacijentima je preoperativno ,ali i postoperativno ordinirana postoperativno ordinirana antiagregaciona terapija sa Andol antiagregaciona terapija sa Andol 100(acetilsalicilna kiselina) tamo 100(acetilsalicilna kiselina) tamo gdje nije bio kontraindiciran,te gdje nije bio kontraindiciran,te jednokratne infuzije jednokratne infuzije Dextrana(Soludex 70,Pliva) u količini Dextrana(Soludex 70,Pliva) u količini od 500 ml.od 500 ml.

UKUPNO StopaloSkočni zgl.PotkoljenicaKoljenoNatkoljenicaKukKarlicaŠakaPodlakticaLakatNadlaktica

Prikaz.op.zahvata 2003-Prikaz.op.zahvata 2003-2005.2005.• STOPALO 17 6M 11ŽSTOPALO 17 6M 11Ž• SKOČNI ZGLOB 33 17M 16ŽSKOČNI ZGLOB 33 17M 16Ž• POTKOLJENICA 22 20M 2ŽPOTKOLJENICA 22 20M 2Ž• KOLJENO 20 11M 9ŽKOLJENO 20 11M 9Ž• NATKOLJENICA 18 14M 4ŽNATKOLJENICA 18 14M 4Ž• KUK 58 19M 39ŽKUK 58 19M 39Ž• KARLICA 1 1ŽKARLICA 1 1Ž• ŠAKA 14 6M 8ŽŠAKA 14 6M 8Ž• PODLAKTICA 18 14M 4ŽPODLAKTICA 18 14M 4Ž• LAKAT 8 3M 5ŽLAKAT 8 3M 5Ž• NADLAKTICA 3 3MNADLAKTICA 3 3M• UKUPNO 212 113 99UKUPNO 212 113 99

REZULTATI RADAREZULTATI RADA• I pored poduzetih navedenih mjera u I pored poduzetih navedenih mjera u

protekle tri godine imali smo komplikacije protekle tri godine imali smo komplikacije u smislu plućne embolije koje su u dva u smislu plućne embolije koje su u dva navrata rezultirale sa letalnim ishodomnavrata rezultirale sa letalnim ishodom

• u dva slučaja ultrazvučno je verifikovana u dva slučaja ultrazvučno je verifikovana flebotromboza flebotromboza

• u dva navrata krize svijesti.u dva navrata krize svijesti.• Ukupan broj komlikacija je 6/212 Ukupan broj komlikacija je 6/212

pacijenata odnosno 2,83%,a pojedinačno pacijenata odnosno 2,83%,a pojedinačno komplikacije su bile zastupljene sa 0,94%.komplikacije su bile zastupljene sa 0,94%.

• B.A. Ž 1933. operacija kuka III B.A. Ž 1933. operacija kuka III dan po povredi X p.op.dan-dan po povredi X p.op.dan-pluć.embolija-ishod-letalnipluć.embolija-ishod-letalni

• Đ.Đ. M 1952.operacija koljena V Đ.Đ. M 1952.operacija koljena V dan po dan po povredi ,XXIp.op.danpluć.embolija povredi ,XXIp.op.danpluć.embolija ishod- letalniishod- letalni

• B.S. Ž 1929. operacija femura B.S. Ž 1929. operacija femura III dan od povrede XXXp.o.dan III dan od povrede XXXp.o.dan flebotromboza ;ishod dobarflebotromboza ;ishod dobar

• K.G. m1983.operacija femura K.G. m1983.operacija femura odmah V p.op.dan flebotromboza odmah V p.op.dan flebotromboza ishod dobarishod dobar

• B.G. M 1970.operacija B.G. M 1970.operacija potkoljen.planiranaVII p.op.dan potkoljen.planiranaVII p.op.dan kriza svijesti;ishod dobarkriza svijesti;ishod dobar

• Š.P. M 1962.operacija skoč.zgl. Š.P. M 1962.operacija skoč.zgl. III dan od povrede VII p.op. dan III dan od povrede VII p.op. dan kriza svijesti;ishod dobarkriza svijesti;ishod dobar

UkupnooperacijaKomplikacije

Grafički prikaz zastupljenosti Grafički prikaz zastupljenosti komplikacijakomplikacija

DISKUSIJADISKUSIJA• U arterijskoj cirkulaciji u kojoj je brzina krvotoka U arterijskoj cirkulaciji u kojoj je brzina krvotoka velika poslije povrede zida krvnog suda dolazi velika poslije povrede zida krvnog suda dolazi do pojačane stimulacije receptora na do pojačane stimulacije receptora na trombocitnoj membrani,te faktora trombocitnoj membrani,te faktora koagulacije,pa se kao rezultat toga formira koagulacije,pa se kao rezultat toga formira tromb,bogat trombocitima,siromašni fibrinom i tromb,bogat trombocitima,siromašni fibrinom i elektrolitima.elektrolitima.

• Iz zida oštećenog krvnog suda osobađa se tkivni Iz zida oštećenog krvnog suda osobađa se tkivni faktor koji se veže za VII faktor s kojim pravi faktor koji se veže za VII faktor s kojim pravi kompleks koji aktivira F X koagulacije(X-Xa),koji kompleks koji aktivira F X koagulacije(X-Xa),koji učestvuje u proesu pretvorbe protrombina u učestvuje u proesu pretvorbe protrombina u trombin(F X,Xa,Va,fosfolipid,kalcijum)koji ima trombin(F X,Xa,Va,fosfolipid,kalcijum)koji ima glavnu ulogu kako u arterijskoj,tako i u venskoj glavnu ulogu kako u arterijskoj,tako i u venskoj trombogenezi. trombogenezi.

• Trombin pomaže pretvorbu Trombin pomaže pretvorbu fibrinogena u fibrin,koji veže fibrinogena u fibrin,koji veže nataložene trombocite-učvršćujući na nataložene trombocite-učvršćujući na taj način trombtaj način tromb

• Hipoksija koja nastaje usljed Hipoksija koja nastaje usljed usporene cirkulacije pri imobilizaciji usporene cirkulacije pri imobilizaciji bolesnika aktiviše činioce bolesnika aktiviše činioce koagulacije,a zbog usporene koagulacije,a zbog usporene cirkulacije ovi aktivisani činioci se cirkulacije ovi aktivisani činioci se usporeno odnose i nedovoljno usporeno odnose i nedovoljno razblažuju,te se na taj način formira razblažuju,te se na taj način formira tromb zbog staze tzv.crveni tromb.tromb zbog staze tzv.crveni tromb.

• Trombi u donjim extremitetima mogu Trombi u donjim extremitetima mogu dostići dužine i do pola metra,pa dostići dužine i do pola metra,pa veliki embolusi mogu da začepe veliki embolusi mogu da začepe jedan ili oba ogranka plućne jedan ili oba ogranka plućne arterije.Ovako veliki embolusi arterije.Ovako veliki embolusi izazivaju brzu smrt,trenutno ,u toku izazivaju brzu smrt,trenutno ,u toku 4-5 min ili nekoliko sati.. 4-5 min ili nekoliko sati..

• .Embolusi srednje veličine zatvaraju .Embolusi srednje veličine zatvaraju manje ogranke plućne arterije kojom manje ogranke plućne arterije kojom prilikom nastaju hemoragični infarkti prilikom nastaju hemoragični infarkti pluća,sa suvim pleuritisom,koji se na pluća,sa suvim pleuritisom,koji se na rendgen snimku manifestuju kao rendgen snimku manifestuju kao trokutasto zasjenjenje(Hamptonov trokutasto zasjenjenje(Hamptonov znak). znak).

• .Dosta često se plućna embolizacija previdi,a .Dosta često se plućna embolizacija previdi,a pneumonična žarišta,sukrvičast ispljuvak,i pneumonična žarišta,sukrvičast ispljuvak,i kontrolni rtg snimci obično razjasne dijagnozu.kontrolni rtg snimci obično razjasne dijagnozu.

• Sitni embolusi su sami po sebi bezopasni,ali Sitni embolusi su sami po sebi bezopasni,ali su opominjući znak,jer ako se su opominjući znak,jer ako se

• anamnestički podatak o iznenadnon anamnestički podatak o iznenadnon probadanju u grudnom košu,naročito pri probadanju u grudnom košu,naročito pri udisaju, pripišu interkostalnoj neuralgiji ili udisaju, pripišu interkostalnoj neuralgiji ili pleuritisu,sledeći napad može biti fatalan pleuritisu,sledeći napad može biti fatalan

• Američka studija(NEJM)o primjeni Američka studija(NEJM)o primjeni niskomoleklarnog heparina(reviparina) niskomoleklarnog heparina(reviparina) u prevenciji duboke venske tromboze u prevenciji duboke venske tromboze poslije imobilizacije zbog ozljede noge poslije imobilizacije zbog ozljede noge iz septembra 2002.g.(Lassen i iz septembra 2002.g.(Lassen i sar.)izvedena je na 440 pacijenata u sar.)izvedena je na 440 pacijenata u toku 5 nedjelja od povrede donjeg toku 5 nedjelja od povrede donjeg extremiteta,i dala je sljedeće rezultate. extremiteta,i dala je sljedeće rezultate.

• Bez komplikacija je prošBez komplikacija je prošaoao 371 pacije 371 pacijennt,t,• duboka venska tromboza je duboka venska tromboza je

dijagnostikovana u 17 od 183 pacijenta koji dijagnostikovana u 17 od 183 pacijenta koji su bili pod terapijom sa reviparinom(9%) i su bili pod terapijom sa reviparinom(9%) i 35 od 188 pacijenata u placebo grupi(19%).35 od 188 pacijenata u placebo grupi(19%).

• Većina tromboza bila je distalno Većina tromboza bila je distalno ,,14 u 14 u reviparinskoj grupi,25 u placebo grupi.reviparinskoj grupi,25 u placebo grupi.

• Zabilježena su 2 (0,45%)slučaja plućne Zabilježena su 2 (0,45%)slučaja plućne embolije,ali u pacijenata u placebo grupi sa embolije,ali u pacijenata u placebo grupi sa proksimalnom dubokom venskom proksimalnom dubokom venskom trombozom.trombozom.

• Nije bilo razlika u krvarenju u ove dvije Nije bilo razlika u krvarenju u ove dvije grupe niti drugim efektima.grupe niti drugim efektima.

• U našim iskustvima odmah po prijemu U našim iskustvima odmah po prijemu smo počinjali sa profilaktičkim smo počinjali sa profilaktičkim davanjem reviparina u dozi od dva davanjem reviparina u dozi od dva puta dnevno 1750 anti Xa puta dnevno 1750 anti Xa IU(Clivarin,Abbot),tj 0,25ml s.c.kod IU(Clivarin,Abbot),tj 0,25ml s.c.kod povreda donjih extremiteta i karlice,tepovreda donjih extremiteta i karlice,te

• jedan put dnevno kod povreda druge jedan put dnevno kod povreda druge lokalizacije. lokalizacije.

• Reviparin je ordiniran i postoperativno Reviparin je ordiniran i postoperativno tokom tri nedjelje,koliko su bolnički tokom tri nedjelje,koliko su bolnički pacijenti praćeni.,a komplikacije su se pacijenti praćeni.,a komplikacije su se dešavale uglavnom tokom hospitalizacije.dešavale uglavnom tokom hospitalizacije.

• U profilaktičku terapiju je uključivan i Andol U profilaktičku terapiju je uključivan i Andol 100,tamo gdje nije bio kontraindiciran ,te100,tamo gdje nije bio kontraindiciran ,te

• preoperativno i tamo gdje smo imali preoperativno i tamo gdje smo imali politraumatizovane pacijente nekoliko politraumatizovane pacijente nekoliko dana postoperativno do mobilizacije dana postoperativno do mobilizacije rastvori dextrana u količini od 0,5 L/dan. rastvori dextrana u količini od 0,5 L/dan.

• PProcenat rocenat komplikacija bi možda komplikacija bi možda bio i manji bio i manji ako bi uzeli u obzir da nismo koristili ako bi uzeli u obzir da nismo koristili reviparin u dozi od 4200 anti-Xa IU u prilog reviparin u dozi od 4200 anti-Xa IU u prilog čega govori i čega govori i

• studija po kojoj subkutano dat reviparin 4200 studija po kojoj subkutano dat reviparin 4200 anti Xa IU,unutar 10-12 sati preoperativno u anti Xa IU,unutar 10-12 sati preoperativno u potpunosti prevenira razvoj postoperativne potpunosti prevenira razvoj postoperativne DVT,u poređenju sa 17 i 25 % pacijenata sa DVT,u poređenju sa 17 i 25 % pacijenata sa DVT,koji su primali niže doze reviparina ,od DVT,koji su primali niže doze reviparina ,od 2800 i 3500 anti-Xa IU. 2800 i 3500 anti-Xa IU. (Planes,Vochelle,Chevret 1993.)(Planes,Vochelle,Chevret 1993.)

ZAKLJUČAKZAKLJUČAK• Venska tromboza i plućna embolija Venska tromboza i plućna embolija

kao komplikacije se javljaju u visokom kao komplikacije se javljaju u visokom procentu naročito na procentu naročito na hirurgiji,traumatologiji,ortopediji,ginekhirurgiji,traumatologiji,ortopediji,ginekologijiintenzivnoj jedinici i kod težih ologijiintenzivnoj jedinici i kod težih septičkih stanja. septičkih stanja.

• Brojne studije upućuju da je ugroženost Brojne studije upućuju da je ugroženost od ovih komplikacija najveća u od ovih komplikacija najveća u srednjem i starijem dobu,a Borgstrom srednjem i starijem dobu,a Borgstrom konstatuje da je signifikantno veća kod konstatuje da je signifikantno veća kod bolesnika iznad 45 god.(3,3-bolesnika iznad 45 god.(3,3-3,8%),potom i kod gojaznih osoba,kod 3,8%),potom i kod gojaznih osoba,kod kojih se javlja dva puta češće nego kod kojih se javlja dva puta češće nego kod osoba normalne težine(5,2%:10,4%). osoba normalne težine(5,2%:10,4%).

• Imobilizacija i zadržavanje u krevetu Imobilizacija i zadržavanje u krevetu takođe su faktori rizika.takođe su faktori rizika.

• Elektivne operacije u ortopediji,naročito Elektivne operacije u ortopediji,naročito u predjelu kuka,trauma zdjeličnih u predjelu kuka,trauma zdjeličnih kostiju,vrata butne kosti i dugih kostiju kostiju,vrata butne kosti i dugih kostiju nogu predstavljaju visok stepen rizika nogu predstavljaju visok stepen rizika od pojave VTE.Kod dosta pacijenata od pojave VTE.Kod dosta pacijenata postoje multipli riziko faktori. postoje multipli riziko faktori.

• Budući da operativna intervencija Budući da operativna intervencija predstavlja veliki riziko faktor za VTE,a predstavlja veliki riziko faktor za VTE,a Kakkar je našao da oko 50% DVT nastaje Kakkar je našao da oko 50% DVT nastaje za vrijeme operacije sa kliničkim za vrijeme operacije sa kliničkim manifestacijama III-IV post operativni manifestacijama III-IV post operativni dan,a PE početkom druge dan,a PE početkom druge nedjelje,optimalno vrijeme početka nedjelje,optimalno vrijeme početka prevencije VTE je prevencije VTE je preoperativno,najmanje 2 sata prije preoperativno,najmanje 2 sata prije intervencije. intervencije.

• Niskomolekularni heparini su gotovo Niskomolekularni heparini su gotovo idealno sredstvo za profilaksu VTE sa idealno sredstvo za profilaksu VTE sa selektivno maksimalnim antitrombotskim selektivno maksimalnim antitrombotskim efektom,a minimalnim hemoragičnim efektom,a minimalnim hemoragičnim potencijalom.Brojne komparativne potencijalom.Brojne komparativne studije su pokazale prednost studije su pokazale prednost niskomolekularnih heparina nad niskim niskomolekularnih heparina nad niskim dozama nefrakcioniranog heparina. dozama nefrakcioniranog heparina.

• Optimalna dužina zaštite nije Optimalna dužina zaštite nije utvrđena,individualna je i utvrđena,individualna je i principijelno je treba provoditi dok principijelno je treba provoditi dok traje rizično vrijeme ili do mobilizacije traje rizično vrijeme ili do mobilizacije bolesnika,a najmanje 7-10 dana bolesnika,a najmanje 7-10 dana

• AAli praksa,pa i u našim primjerima ,je li praksa,pa i u našim primjerima ,je pokazala da se DVT može javiti i pokazala da se DVT može javiti i nekoliko nedjelja po izlasku iz bolnice nekoliko nedjelja po izlasku iz bolnice kod bolesnika sa visokim rizikom.Kod kod bolesnika sa visokim rizikom.Kod tih bolesnika prevenciju treba tih bolesnika prevenciju treba produžiti i nakon izlaska iz bolnice,oko produžiti i nakon izlaska iz bolnice,oko 3 mjeseca3 mjeseca(Šišić i sar.1999.)(Šišić i sar.1999.). .