KCS-Centar za fizikalnu medicinu i rehabilitacijuKCS-Centar za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju

Rehabilitacija u Rehabilitacija u replantacionoj hirurgijireplantacionoj hirurgiji

V. Vesović-PotićV. Vesović-Potić M. Pavićević-StojanovićM. Pavićević-Stojanović M. Manojlović-OpačićM. Manojlović-Opačić

Replantacija Replantacija je izraz najčešće korišćen u je izraz najčešće korišćen u

našem jeziku kojim se definiše prišivanje našem jeziku kojim se definiše prišivanje potpuno odvojenih delova tela na potpuno odvojenih delova tela na

originalno mestooriginalno mesto

Komplikovanost ovog zahvata Komplikovanost ovog zahvata se najbolje se najbolje

uočuočavaava kada se replantira kada se replantira tako slotako složenženaa strukturstrukturaa kao što je šaka sa svojim kao što je šaka sa svojim

fino spojenim zglobovima prstiju fino spojenim zglobovima prstiju

koji polaze iz fiksne polukružne karpalne koji polaze iz fiksne polukružne karpalne baze sa ciljem izvođenja preciznih pokreta baze sa ciljem izvođenja preciznih pokreta

odmerene snage i senzibilitetaodmerene snage i senzibiliteta

Centri koji se bave mikrohirurškim Centri koji se bave mikrohirurškim intervencijama objavljuju da replantacija intervencijama objavljuju da replantacija prstiju uspeva kod 85% slučajeva, a da se prstiju uspeva kod 85% slučajeva, a da se

kod mikrovaskularnih režnjeva uspeh kod mikrovaskularnih režnjeva uspeh beleži kod 95% operisanih. Dostizanje beleži kod 95% operisanih. Dostizanje

ovako visokog nivoa uspešnih operacija ovako visokog nivoa uspešnih operacija stavlja pred nas složeni zadatak dobijanja stavlja pred nas složeni zadatak dobijanja

maksimalno mogućeg funkcionalnog maksimalno mogućeg funkcionalnog oporavkaoporavka

Rehabilitacija replantirane šake se može Rehabilitacija replantirane šake se može podeliti na ranu, intermedijarnu podeliti na ranu, intermedijarnu

(od napuštanja klinike do kraja (od napuštanja klinike do kraja 6. 6. postopostop.p. nedelje) i kasnu fazu. Pored osnovnih nedelje) i kasnu fazu. Pored osnovnih

principa koji su zajednički, svaka faza ima principa koji su zajednički, svaka faza ima svoje specifičnostisvoje specifičnosti

Replantirani deo se u postoperativnom toku Replantirani deo se u postoperativnom toku

(0-4.(0-4. dan) elevira pomoću jastuka iznad nivoa dan) elevira pomoću jastuka iznad nivoa

srca, uz kontrolu temperature. Ortoza se srca, uz kontrolu temperature. Ortoza se

plasira sa volarne strane sa ručjem u neutralnom plasira sa volarne strane sa ručjem u neutralnom položaju i prstima u položaju fleksije u MCpoložaju i prstima u položaju fleksije u MCPP

zglobovima i ekstenzije u Izglobovima i ekstenzije u IPP zglobovima. Pokreti zglobovima. Pokreti

u prstima se svode na minimum. Od u prstima se svode na minimum. Od 10.10. dana koristi dana koristi se ortoza sa dorzalne strane u kojoj je se ortoza sa dorzalne strane u kojoj je

ručni zglob u neutralnom položaju, prsti u ručni zglob u neutralnom položaju, prsti u

položaju maksimalne fleksije u MCpoložaju maksimalne fleksije u MCPP

zglobovima i ekstenzije u IP zglobovimazglobovima i ekstenzije u IP zglobovima

Kod bolesnika kod kojih je izvršena Kod bolesnika kod kojih je izvršena replantacija prstiju primenjuje se protokol replantacija prstiju primenjuje se protokol

Davies medicinskog centraDavies medicinskog centra.. Njime je Njime je predviđeno da se oko predviđeno da se oko 4.4. postop postop.. dana dana

započne sa pokretima koji štede i fleksorne izapočne sa pokretima koji štede i fleksorne i ekstenzorne tetive, kao i skeletne, ekstenzorne tetive, kao i skeletne, vaskularne i neuralne strukture. vaskularne i neuralne strukture.

PPočinje se sa pokretima u očinje se sa pokretima u MCP MCP zglobovima, zglobovima, pasivnom fleksijom i ekstenzijom ručja, bez pasivnom fleksijom i ekstenzijom ručja, bez učešća fleksora i ekstenzora prstiju. Time se učešća fleksora i ekstenzora prstiju. Time se prevenira skraćenje kolateralnog ligamenta prevenira skraćenje kolateralnog ligamenta

MCPMCP zglobova zglobova

Oko 10-14. dana započinje se sa izvođenjem pokreta u pojedinačnom zglobu dok su ostali zglobovi u kontrapoložaju. Dok je

zglob ručja u neutralnom položaju, ekstenzija u MCP zglobovima se izvodi sa flektiranim proksimalnim i distalnim IP

zglobovima i obratno pri pokretu fleksije. U cilju očuvanja ekstenzornog mehanizma,

fleksija u PIP zglobovima je limitirana na 60o, u DIP zglobovima se izvode minimalni

pokreti

Prema navodima iz literature ispitivanja na Prema navodima iz literature ispitivanja na kadaverima su pokazala da je pri ovim kadaverima su pokazala da je pri ovim

pokretima pokretljivost u zglobu pokretima pokretljivost u zglobu zadovoljavajuća, a ekskurzija tetiva 75% zadovoljavajuća, a ekskurzija tetiva 75%

manja od one pri složenim pokretima, pa je manja od one pri složenim pokretima, pa je mogućnost negativnog uticaja na oporavak mogućnost negativnog uticaja na oporavak

tetiva sveden na minimum. Po završenoj tetiva sveden na minimum. Po završenoj drugoj postoperativnoj nedelji započinje se drugoj postoperativnoj nedelji započinje se

sa aktivnim pokretimasa aktivnim pokretima

Tokom intermedijarne faze rehabilitacije Tokom intermedijarne faze rehabilitacije insistira se na izvođenju aktivnih i pasivnih insistira se na izvođenju aktivnih i pasivnih

pokreta, kao i kontroli otoka koji pokreta, kao i kontroli otoka koji kompromituju pokret. Sprovode se pažljiva kompromituju pokret. Sprovode se pažljiva

masaža, u početku kraćeg trajanjamasaža, u početku kraćeg trajanja,, a sa a sa dobrom tolerancijom od strane bolesnika i dobrom tolerancijom od strane bolesnika i duža, kao i kompresija. Tokom 4-5. nedelje duža, kao i kompresija. Tokom 4-5. nedelje započinje se sa ekstenzijom ručnog zgloba započinje se sa ekstenzijom ručnog zgloba

preko neutralnog položajapreko neutralnog položaja

Fizikalne procedure se uvode Fizikalne procedure se uvode 4.4. nedelje i to nedelje i to IFSIFS, EM polje, , EM polje, ES mišićaES mišića, a od 6. nedelje i , a od 6. nedelje i impulsni impulsni UZUZ i i EFEF KJKJ sa ciljem da smanje sa ciljem da smanje

stvaranje ožiljaka i astvaranje ožiljaka i atthezija. hezija. Elektrostimulacijom mišića se vrši Elektrostimulacijom mišića se vrši

reedukacija mišića i sprečavanje nastanka reedukacija mišića i sprečavanje nastanka ranih aranih atthezijahezija

Tokom rehabilitacije pri aplikaciji agenasa Tokom rehabilitacije pri aplikaciji agenasa vodi se računa o stanju senzibiliteta. Deficit vodi se računa o stanju senzibiliteta. Deficit senzibiliteta sa kompromitovanom limfnom senzibiliteta sa kompromitovanom limfnom drenažom onemogućava korišćenje toplote drenažom onemogućava korišćenje toplote

Kombinovani pokreti ručja i prstiju Kombinovani pokreti ručja i prstiju započinju 5-6. nedelje, kako pasivni tako i započinju 5-6. nedelje, kako pasivni tako i aktivni. Dinamičke ortoze se koriste ako su aktivni. Dinamičke ortoze se koriste ako su

prelomi stabilni. U ovom periodu se prelomi stabilni. U ovom periodu se započinje sa kontrolisanim aktivnostima započinje sa kontrolisanim aktivnostima dnevnog života, izolovanim pokretima dnevnog života, izolovanim pokretima

pojedinih zglobova ...pojedinih zglobova ...

Dok se ranije smatralo da je za uspeh dovoljno da je Dok se ranije smatralo da je za uspeh dovoljno da je nprnpr.. prst očuvane vaskularizacije, sa poboljšanjem prst očuvane vaskularizacije, sa poboljšanjem

hirurške tehnike cilj rehabilitacije je da je prst hirurške tehnike cilj rehabilitacije je da je prst potpuno inkorporiran u telesnu šemu. Svaki potpuno inkorporiran u telesnu šemu. Svaki replantirani prst ima gubitak senzibiliteta replantirani prst ima gubitak senzibiliteta

određenog stepena. Veza mozak-ruka nije dobra određenog stepena. Veza mozak-ruka nije dobra ukoliko prsti ne poseduju senzibilitet, time se ukoliko prsti ne poseduju senzibilitet, time se kompromituje uklapanje replantiranog dela u kompromituje uklapanje replantiranog dela u telesnu šemu. Gubitak senzibiliteta zajedno sa telesnu šemu. Gubitak senzibiliteta zajedno sa slabošću, ukslabošću, ukoočenošćučenošću kao i strahom od nove kao i strahom od nove

povrede mogu obeshrabriti osobu da replantirane povrede mogu obeshrabriti osobu da replantirane prste koristi pri aktivnostima dnevnog životaprste koristi pri aktivnostima dnevnog života

Tehnike kao što je stereognozija Tehnike kao što je stereognozija (prepoznavanje poznatog predmeta samo (prepoznavanje poznatog predmeta samo dodirom), traženje određenog predmeta u dodirom), traženje određenog predmeta u

masi, izlaganje prstiju različitim masi, izlaganje prstiju različitim temperaturama, pravljenje loptica od vate i temperaturama, pravljenje loptica od vate i ostale vežbe senzibiliteta se rade sa ciljem ostale vežbe senzibiliteta se rade sa ciljem da ne dođe do da ne dođe do ““neglectneglect”” fenomena gde i fenomena gde i

pored mekog ožiljka i dobre pokretljivosti, pored mekog ožiljka i dobre pokretljivosti, povređeni ne koristi nprpovređeni ne koristi npr.. dati prst pri dati prst pri

uobičajenim aktivnostimauobičajenim aktivnostima

U cilju postizanja što boljeU cilju postizanja što bolje

restitucije senzibiliteta značajno restitucije senzibiliteta značajno

mesto prema podacima iz literature mesto prema podacima iz literature

zauzima i primena različitih tehnika zauzima i primena različitih tehnika

biofeed back biofeed back

Rehabilitacioni protokol obuhvata vežbe Rehabilitacioni protokol obuhvata vežbe kojima se postepeno povećava kojima se postepeno povećava

kompleksnost, uvode se vežbe sa otporom. kompleksnost, uvode se vežbe sa otporom. Nekada je potrebno imobilisati Nekada je potrebno imobilisati

nepovređenu ruku da bi se što efikasnije nepovređenu ruku da bi se što efikasnije povređeni ekstremitet uključio u aktivnosti povređeni ekstremitet uključio u aktivnosti

svakodnevnog života. svakodnevnog života.

Sa vežbama istezanja se započinje Sa vežbama istezanja se započinje

između 6-8između 6-8.. nedelje nedelje

Bolesnik se obučava da replantirani Bolesnik se obučava da replantirani ekstremitet kod kuće elevira u cilju kontrole ekstremitet kod kuće elevira u cilju kontrole otoka, eventualno bandažira, održava ruku otoka, eventualno bandažira, održava ruku

toplom, nosi ortoze u fazi mirovanja, toplom, nosi ortoze u fazi mirovanja, sprovodi naučene aktivne odnosno sprovodi naučene aktivne odnosno

potpomognute vežbe u cilju očuvanja obima potpomognute vežbe u cilju očuvanja obima pokreta, koristi korektivne ortoze i pokreta, koristi korektivne ortoze i

postepeno koristi povređenu ruku pri lakim postepeno koristi povređenu ruku pri lakim aktivnostimaaktivnostima

Terapija traje do dostizanja platoaTerapija traje do dostizanja platoa

kada kada više više nema napretka u postizanju nema napretka u postizanju

većeg obima pokreta, snage i većeg obima pokreta, snage i

oporavka senzibilitetaoporavka senzibiliteta

Kako bolesnik saznaje koja ograničenja Kako bolesnik saznaje koja ograničenja funkcije ostaju, moguće su krize depresije i funkcije ostaju, moguće su krize depresije i

zato je neophodno od samog početka zato je neophodno od samog početka upoznati bolesnika sa očekivanim stepenom upoznati bolesnika sa očekivanim stepenom oporavka funkcije i svim komplikacijama oporavka funkcije i svim komplikacijama

koje se mogu javiti tokom oporavka koje se mogu javiti tokom oporavka ( refleksna simpatička distrofija, ( refleksna simpatička distrofija,

kontrakture, neurinomi, defekti mekih kontrakture, neurinomi, defekti mekih tkiva ili estetski ružni ožiljci, tetivne tkiva ili estetski ružni ožiljci, tetivne aatthezije, intolerancijahezije, intolerancija na hladnoću)na hladnoću)

Ove komplikacije su nekad nepredvidive i Ove komplikacije su nekad nepredvidive i mogu se javiti i kod najbolje urađene mogu se javiti i kod najbolje urađene hirurške intervencije i sprovedenog hirurške intervencije i sprovedenog

fizikalnog tretmana. Smatramo da je važno fizikalnog tretmana. Smatramo da je važno naglasiti da se pravovremenim početkom naglasiti da se pravovremenim početkom

kompleksnog fizikalnog tretmana i pravim kompleksnog fizikalnog tretmana i pravim izborom agenasa, kao i njihovom pažljivomizborom agenasa, kao i njihovom pažljivom

aplikacijom uz strogo doziranje aplikacijom uz strogo doziranje kineziterapije mogu ove komplikacije kineziterapije mogu ove komplikacije

prevenirati. Zato je neophodno za svakog prevenirati. Zato je neophodno za svakog bolesnika ordinirati individualni program bolesnika ordinirati individualni program

koji se svakodnevno kontroliše i menja koji se svakodnevno kontroliše i menja

Ispitivanje senzibiliteta se vrši:Ispitivanje senzibiliteta se vrši:

određivanjem pragaodređivanjem praga -ubodom igle, -ubodom igle, temperaturom, laganim dodirom/ dubokim temperaturom, laganim dodirom/ dubokim pritiskom, vibracijamapritiskom, vibracijama

funkcionalnim testovimafunkcionalnim testovima -diskriminacija 2 -diskriminacija 2 tačke (statička i mobilna), lokalizacija, tačke (statička i mobilna), lokalizacija, Mobergov “pick-up “Mobergov “pick-up “ test test

objektivnim testovimaobjektivnim testovima

Ispitivanje mišićne funkcije- Ispitivanje mišićne funkcije- dinamometardinamometar

obuhvata pored testiranja snageobuhvata pored testiranja snagepojedinačnog mišića i informacijupojedinačnog mišića i informaciju

o bolu vezanom za kontrakciju o bolu vezanom za kontrakciju

Merenje opsega pokretaMerenje opsega pokreta

aktivnogaktivnogpasivnogpasivnog

goniometargoniometar

Ispitivanje globalnihIspitivanje globalnih pokretapokreta šakešake obuhvata stanje više strukturaobuhvata stanje više struktura--

zglobova, ligamenata, tetiva, mišićazglobova, ligamenata, tetiva, mišića, , kožekože

Funkcionalna onesposobljenost Funkcionalna onesposobljenost se procenjujese procenjuje

direktnom opservacijom-direktnom opservacijom- pouzdanost pouzdanost funkcionalnim upitnicima-funkcionalnim upitnicima-

SF-36SF-36 tj. tj. MFAMFA AIMS2 AIMS2 tj. tj. DASHDASH ... ...

koji dajukoji daju informacije o stepenuinformacije o stepenu oštećenja,oštećenja, funkcionalnim limitimafunkcionalnim limitima i i socijalnoj aktivnosti a DASH i o socijalnoj aktivnosti a DASH i o bolesnikovojbolesnikovoj satisfakciji satisfakciji