* Médico Residente 2 Gineco-Obstetricia. Maternidad Hospital Enrique C. Sotomayor. Guayaquil - Ecuador ** Médico Gineco-Obstetra

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Proceso hipertensivo provocado por el embarazo. Preeclampsia. Presentación de 2 casos y revisión de literatura Gestational Hypertension. Preeclampsia. Two cases report and literature review Autor: José Pablo Chú Lee * Coautor: Miguel Tay-Lee Ramos ** Resumen La hipertensión en el embarazo constituye un trastorno médico que dificulta el 10% de los embarazos. Las complicaciones de esta entidad son una de las principales causas de mortalidad materna y morbilidad y mortalidad perinatal. Si a la hipertensión le añadimos edema y proteinuria, tenemos una triada que nos indica la aparición de preeclampsia. Debido al alto riesgo de estas pacientes, los cuidados deben ser extremos, pues el diagnóstico y tratamiento adecuado puede modificar la evolución natural de la enfermedad. Para esta investigación mostramos 2 casos de preeclampsia que se presentaron en el Hospital Gineco-obstétrico Enrique C. Sotomayor. Palabras claves: hipertensión, edema, proteinuria.

Summary Hypertension is a medical disease that complicates about 10% of all pregnancies. Complications due to this entity are one of the principal causes of maternal mortality and perinatal morbility and mortality. If we add edema and proteinuria to hypertension, we have a triad that indicates the onset of preeclampsia. Due to high risk, the management of these patients has to be extremely careful, because appropiate diagnosis and treatment can modify the evolution of disease. In this investigation we report two cases of preeclampsia attended in Enrique C. Sotomayor Hospital.

Introducción La preeclampsia es una afección dependiente del embarazo (10), se define como una hipertensión gestacional acompañada de proteinuria, edema o ambas (4), inducida en el embarazo después de la vigésima semana de gestación (2). Su evolución clínica es gradual (7), la complicación más común es la eclampsia, que se caracteriza por la aparición de convulsiones o coma (4, 10). Se ha clasificado tradicionalmente a la preeclampsia en moderada y grave o intensa (3). I MODERADA. 1. Presión arterial mayor de 140/90 mmHg, pero

menor de 170/110 mmHg. 2. Proteinuria menor de 5 gr en 24 horas. 3. Gasto urinario mayor de 500 ml en 24 horas.

4. Edema , sin incluir el pulmonar o anasarca. II GRAVE o INTENSA. 1. Presión arterial mayor de 170/110 mmHg 2. Proteinuria mayor 5 gramos en 24 horas. 3. Gasto urinario menor 500 ml en 24 horas. 4. Edema generalizado, incluyendo el pulmonar o

anasarca. Debido a la incidencia en la premadurez, mortalidad y morbilidad perinatal y muerte materna, debería considerarse como grave cualquier forma de preeclampsia (1). Es conocida como la enfermedad de las teorías debido a que su etiología es idiopática. Su aparición puede estar relacionadas con dificultades de adaptación inmunitaria, comparándose al endometrio como un órgano linfoide, donde se regula la

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tolerancia del embarazo. En este mal, probablemente los neutrófilos reaccionan de una forma anormal a la invasión del trofoblasto, aumentando la formación de superóxidos. Se ha comprobado que el aumento de radicales libres ejerce triple acción citotóxica en el endotelio, vasoconstrictora a través del endotelio, inactivando el FRDE y reduciendo la liberación de prostaciclinas (10). CASO # 1 Historia Clínica # 375474 Paciente B.E.J., femenina de 20 años de edad, primigesta, que llegó a la consulta de emergencia del hospital gineco-obstétricos Enrique Sotomayor, presentando embarazo a término de aproximadamente 36-37 semanas de gestación, acompañado de cefalea intensa, edema de extremidades inferiores, desorientación, náuseas, vómitos y somnolencia. Fue ingresada inmediatamente, donde se le practicó exámenes de laboratorio correspondiente, demostrándose alteraciones en las enzimas hepáticas: TGO: 136 (4-20), TGP: 76 (2-18), Bilirrubina indirecta: 1,81 (1), Bilirrubina directa: 1,12 (0,2), también trombocitopenia y aumento del ácido úrico: 9,9 (normal: 2,5-5,0) y PROTEINURIA (2 cruces) es decir < de 5 gramo/24 horas, junto con oliguria de <500 ml/24 horas, con Test de Coombs: negativo. Sus signos vitales fueron: Presión arterial: 160/100mmHg, FC: 98 x minuto, FR: 26 x minuto, Pulso: 90 x minuto. Por medio de la cesárea se extrajo un producto masculino, único, vivo con depresión del sensorio y síndrome de distrés respiratorio. Después de la cesárea, los signos vitales fueron: PA:110/70 mmHg, Pulso: 76 x minuto, FR: 20 x minuto, FC: 80 x minuto. Diagnóstico: embarazo a término de aproximadamente 36-37 semanas de gestación junto con preeclampsia moderada. CASO # 2 Historia Clínica # 372969. Paciente B.L.P., femenina de 27 años de edad, primigesta, que ingresó a la emergencia del hospital gineco-obstétrico Enrique Somomayor, por presentar embarazo a término de aproximadamente 36-37 semanas de gestación, acompañado de cefalea

intensa, edemas de extremidades inferiores, alteraciones visuales, náuseas, vómito, petequias, irritabilidad y desorientación. Fue ingresada inmediatamente, donde se le realizó los exámenes de laboratorio correspondiente, demostrando alteraciones de los niveles de bilirrubina directa: 3,2 (0,2), bilirrubina indirecta: 5,6 (1), TGO: 150 (4-20), TGP: 90 (2-18), ácido úrico: 11,00 (2,5-5,0), plaquetas: 45.000 (200.000-300.000), hematócrito: 67% (45%), PROTEINURIA: 4 cruces, es decir >5gramos/24horas, junto con oliguria de > 500ml/24horas y Test de Coombs: negativo. Los signos vitales, al momento del ingreso, fueron: P.A: 190/110 mmHg, Pulso: 110 x minuto, FR: 30 x minuto, FC: 110 x minuto. A través de la cesárea segmentaria, se extrajo producto único, vivo, femenino, con depresión marcada del sensorio. Después de la cesárea, los signos vitales, fueron: PA: 140/90 mmHg, Pulso: 80 x minuto, FC: 80 x minuto, FR: 21 x minuto. Diagnóstico: Embarazo de aproximadamente 36-37 semanas de gestación y Preeclampsia grave. Discusión La preeclampsia y eclampsia son las causas obstétricas más importantes de mortalidad materna en Estados Unidos, países nórdicos e Inglaterra, cuya incidencia es de 14% (7, 8). Los factores predisponentes de la preeclampsia son: Edad materna menor de 20 años o mayor de 35 años, nuliparidad, bajo estado socioeconómico (5). Una base genética, hereditaria, es discutida. Las mujeres con embarazos complicados {mola hidatiforme, diabetes sacarina, trastornos del tejido conectivo, gestación múltiple o antecedentes de hipertensión crónica tienen mayor riesgo de preeclampsia (6). En los 2 casos que presentamos de preeclampsia: moderada y grave, observamos que existen similitudes y diferencias, ambas fueron primigestas y tuvieron alteraciones de los marcadores hepáticos, del ácido úrico, proteinuria, hipertensión, edema de extremidades inferiores, trombocitopenia, oliguria y productos que presentaron depresión del sensorio. Después de la cesárea, la paciente # 1 regresó a los

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valores normales de presión arterial, mientras la paciente #2 presentó valores altos hasta 7 días después de la cesárea, enmarcándose en el cuadro clásico de una preeclampsia. Los cambios patológicos atribuibles a la preeclampsia son: a) Vasos sanguíneos con vasoespasmo anormal b) Placenta con degeneración y disminución de la

circulación materna, suele ocurrir desprendimiento prematuro (7%).

c) Riñón, los glomérulos se hinchan produciéndose isquemia.

d) Hemoconcentración, disminuye el volumen plasmático circulante hasta el 40%, produciéndose elevación del valor del hematócrito.

e) Activación del proceso de coagulación , hay descenso de plaquetas y baja concentración de protrombina II.

f) Hígado, encéfalo, corazón y pulmones pueden ser afectados.

g) Edema. h) Aumento de peso. i) Retención de agua y sodio. j) Proteinuria (1, 10). En los casos estudiados, observamos que ambas tuvieron manifestaciones clínicas similares, con la diferencia que el caso # 2 tuvo mayor afectación que al sistema nervioso que el caso # 1, y con mayor aproximación a la eclampsia. La separación entre preeclampsia leve y grave, no siempre tiene límites definidos. En ocasiones pueden aparecer signos que pueden ser un presagio de eclampsia como: cefalea, somnolencia, vértigo, desorientación, síntomas visuales, náuseas, vómitos, dolor epigástrico (subjetivos), hiperreflexia, excitación motora, retinopatía hipertensiva y a veces edema retiniano (objetivos) (9). La preeclampsia es totalmente reversible y comienza a ceder con la finalización del embarazo, lo cual podemos comprobar en nuestras pacientes. Si sólo se considera el bienestar materno sería apropiado interrumpir el embarazo en todos los casos de la enfermedad, pero si se toma en consideración al feto debería proceder adecuadamente. En casos de mujeres levemente preeclámpticas con

fetos en su mayoría inmaduros, pero sin signos de disfunción fetal, esto no es sensato (9) (Cuadro 1).

Cuadro 1

Razones para terminar un embarazo (11)

a) INDICACIONES MATERNAS: 1. Presión diastólica superior a 110mmHg. después

de 24 horas de tratamiento. 2. Trombocitopenia. Menor de 100.000 por

milímetro cúbico. 3. Alteraciones de las pruebas hepáticas o renales. 4. Coagulación intravascular diseminadas. b) INDICACIONES FETALES: 1. Pruebas de bienestar fetal alteradas (por

monitoreo). 2. Retardo del crecimiento intrauterino. 3. Evidencia de madurez pulmonar. Conclusiones y recomendaciones Los signos de preeclampsia son de aparición insidiosa, por ello es importante la revisión regular del médico, para la prevención, valoración y tratamiento de la enfermedad. El tratamiento es sintomático, pues la enfermedad es de origen idiopático, en consecuencia no puede ser suspendido, cuando regresan los síntomas antes del parto. Debe realizarse la profilaxis común a todas las embarazadas, es decir: dieta pobre en sodio y control del peso. Basándose en los conocimientos actuales acerca de la patogenia de la eclampsia (10) se ha pensado en el uso de sustancias antioxidantes (vitamina E y C) para evitar la formación excesiva de peróxidos. Se valora la ingesta de calcio. También se propone el consumo de aspirina en mínimas cantidades (inhibe la agregación plaquetaria). Bibliografía 1. Benson R: Diagnóstico y tratamiento gineco-

obstétricos. 2ª ed, Ed El Manual Moderno, México 704-722, 1982

2. Cunningham M, MacDonald P: Williams Obstetricia.

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20ª ed, Ed Médica Panamericana, Argentina 647-693, 1998

3. Fauci M, Braunwald E: Harrison Principios de

Medicina Interna. 14ª ed, Ed McGraw Hill, México 1266-1271, 1998

4. González A, Boto V, Pineda A: Eclampsia.

Fisiopatología y descubrimientos del SNC. Estudio mediante TAC en pacientes eclampticas. Clínica e investigación en Ginecología y Obstetricia, Publicaciones Médicas Periódicas, España 21 (5): 222-227, Mayo 1994

5. Magann E, Martín J: Hipertensión de inicio reciente

en la embarazada. Clínica de ginecología y obstetricia. Temas actuales. Urgencias obstétricas anteparto y generales. Ed Interamericana, México I (Parte I): 147-158, 1995

6. Magann E, Martín J: Pre-eclampsia y Eclampsia

postparto complicada. Clínica de Ginecología y obstetricia. Temas actuales. Urgencias obstétricas Intraparto y Postparto. Ed Interamericana McGraw Hill, México II (Parte II): 315-331, 1995

7. Martín J: Tratamiento urgente en la eclampsia puerperal. Clínica de ginecología y obstetricia. Temas actuales. Urgencias obstétricas Intraparto y Postparto. Ed Interamericana McGraw Hill, México II (Parte II): 295-311, 1995

8. Nolan T: Evaluación y tratamiento de hipertensión no

complicada. Clínica obstétrica y ginecológica. Ed McGraw Hill, México 153-160, Enero 1995

9. Schwarcz R, Duverges C: Obstetricia. 4ª ed, Ed El

Ateneo, Argentina 220-232, 1989 10. Usandizaga J, Fuente P: Tratado de Obstetricia y

Ginecología. 1ª ed, Ed McGraw Hill Interamericana, España 381-397, 1997

11. Vélez H, Borrero J: Fundamentos de Medicina. El

paciente en estado crítico. 1ª ed, Ed por Corporación para las investigaciones biológicas, Medellín - Colombia 687-706, 1.991

Dr. José Pablo Chú Lee Teléfonos: (593) (04) 274075 – 303773 Guayaquil – Ecuador

FE DE ERRATAS: En  el  volumen  7  N°1  del  año  2001,  artículo  “Atención  del  parto  en  adolescentes  precoces:  consideraciones obstétricas  y  perinatales.  Hospital  Matenidad  Enrique  C.  Sotomayor”,  la  autoría  corresponde  a  los  siguientes  profesionales: Ernesto Romero Velasco Fabrizio Pezo Barreto Myrna Vargas Alvarado María Gencón Guamán De esta manera se procede a corregir el nombre del autor Fabrizio Pezo Barreto en lugar de cómo aparece en el artículo mencionado, Fabrizio Pezo Velasco.