proces starzenie fizjologicznego

25/03/2020

1

Ocena stanu odżywienie.

Niedożywienie i otyłość w starości.

Właściwe odżywianie u osób starszych.

dr hab. med. Z. Beata Wojszel

Klinika Geriatrii, UMB

ZABURZENIA

STANU ODŻYWIENIA

PROCES

FIZJOLOGICZNEGO

STARZENIA SIĘ

STARZENIE

PATOLOGICZNE

CZYNNIKI

SOCJO-EKONOMICZNE

25/03/2020

2

Proces starzenia

a ryzyko zaburzeń stanu odżywieniaB.J.Rolls,A.Drewnowski:Encyclopedia of Gerontology, 1996

STARZENIE FIZJOLOGICZNE

• zmiany w regulacji pragnienia i poboru płynów

• zmiany w regulacji głodu i poboru pokarmów

•zmiany składu masy ciała

• zmniejszone wydatkowanie energii

•osłabienie zmysłów węchu i smaku

•zaburzenia odczuwania sytości zależnej od zmysłów

Zmiany w składzie masy ciała

Drug Metabolism Reviews, 2009, 41 (2):67-76

lat

lat

tkanka

tłuszczowa

woda śródnaczyniowa/

osocze

woda

całkowita

woda

pozakomórkowa

25/03/2020

3

Starzenie fizjologicznezmiany w składzie masy ciała niezależne od BMI

• ↑masy tkanki tłuszczowej

– ♂ szczyt w 65r.ż., ♀- nieco późniejPrentince AM, Jebb SA, Obes Rev 2001; 2: 141-7

Drug Metabolism Reviews, 2009, 41 (2):67-76


• zmiana rozmieszczenia tkanki tłuszczowej

– ↑ tkanka tł. trzewna

– ↓ tkanka tł. podskórnaZamboni et al., Am J Clin Nutr 1997; 66:111-5

Enzi G et al., Am J ClinNutr 1986; 44:739-46

profil czynników ryzyka

(metabolicznych i sercowo-naczyniowych)

25/03/2020

4


• Utrata masy mięśniowej– zmiany neuronalne

– zmiany hormonalne

– nieprawidłowe żywienie

– brak aktywności fizycznej

– zapalenie niewielkiego stopnia

• Utrata siły mięśniowej

• Gorsza „jakość” tkanki mięśniowej– ↓wielkości i liczby włókien mięśniowych

(zwł. typu II)

– ↓syntezy białek mięśniowych

– ↓funkcji mitochondriów

– przerost przez tkankę tłuszczową

SARKOPENIA

Haunter et al., J Gerontol BIOL SCI 1998: 53, B204-B216.

Siła mięśni prostowników kolana a wiek[220 kobiet, 20-87 lat]

25/03/2020

5

Kallman et al., J Gerontol MED SCI 1990: 45, M82-M88.

Siła mięśni dłoni a wiek

[ 847 mężczyzn, 20-100 lat]

Framingham study:

40 % kobiet w wieku 55-64

45 % kobiet w wieku 65-74 nie jest w stanie

65 % kobiet w wieku 75-84 podnieść 4,5 kg

Spadek siły mięśniowej o 30 % między 50 a 70 r.ż.

Spadek siły mięśniowej o 30 % między 70 a 80 r.ż.

Spadek siły mięśniowej jest wynikiem zmniejszania

się masy mięśniowej, w mniejszym stopniu funkcji.

25/03/2020

6

Cykl „zespołu słabości”wg Fried1/ niezamierzone zmniejszenie

masy ciała (> 5 kg w ciągu

ostatnich 12 miesięcy);

2/ osłabienie — oceniane na

podstawie zmierzonej

dynamometrem siły dłoni, z

uwzględnieniem wieku pacjenta

i wartości jego wskaźnika masy

ciała (BMI);

3/ wyczerpanie — określane np.

przy użyciu skali depresji (CES-

D, Center for Epidemiologic

Studies Depression Scale);

4/ spowolnienie chodu —

mierzone np. szybkością

przejścia dystansu 15 stóp (ok.

4,6 m), z uwzględnieniem płci i

wzrostu badanej osoby;

5/ obniżona aktywność fizyczna

— np. na podstawie skróconej

wersji Minnesota Leisure Time

Activity Questionnaire.

• frail, - 3 kryteria

• pre-frail 1-2 kryteria.

• bez zespołu frailty (robust -

krzepki).

Spontaniczna aktywność fizyczna a wiek

(NHANES 2003-2004)

25/03/2020

7

Wiek a wydatek

energetyczny

• RMR- resting metabolic rate

• AEE- activity energy expenditure

• TEF- termic effect of food

Proces starzenia

a ryzyko zaburzeń stanu odżywieniaB.J. Rolls, A.Drewnowski:Encyclopedia of Gerontology, 1996

UWARUNKOWANIA SOCJO-EKONOMICZNE

• zła sytuacja materialna

•niska emerytura

•pogarszający się stan zdrowia

•nierosnący dochód

•śmierć współmałżonka

•izolacja społeczna/ samotność

•okres żałoby

25/03/2020

8

Proces starzeniaa ryzyko zaburzeń stanu odżywienia

B.J.Rolls,A.Drewnowski:Encyclopedia of Gerontology,1996

STARZENIE PATOLOGICZNE•Choroby przewlekłe

•zakażenia, nowotwory

• ch. p. pokarmowego (zaparcia, biegunki, zespoły złego wchłaniania)

•ch. układu sercowo-naczyniowego (nadciśnienie, niewydolność serca, miażdżyca)

•ch. endokrynologiczne (ch. tarczycy, nadcz.przytarczyc, niedocz. kory nadnerczy)

•ch. układu oddechowego (POCHP)

•ch. psychiczne (depresja, demencja, anorexia nervosa....)

•ch. neurologiczne (udary, choroba Parkinsona)

•Leki (politerapia/ polipragmazja!!!)

•Diety zalecane przez lekarzy

•Zły stan uzębienia/ protez

Niedożywienie wśród osób starszychdane epidemiologiczne

• niejednoznaczne dane (trudności i różnice metodologiczne)

– populacja ogólna : 3-7% (Wielka Brytania) ; 15% (USA)

– chorzy ambulatoryjni- 10-38% ma ciężkie niedożywienie

białkowo-energetyczne

– chorzy nieopuszczający domu- 5-12%

– hospitalizowani- 26-65%

– mieszkańcy instytucji opieki długoterminowej: 5-85%

– powszechność łagodnych deficytów witaminowych

SENECA (DeGroot i in., 1996); Morley, 1997

25/03/2020

9

Częstość występowania niedożywienia u pacjentów szpitalnych

McWhirtter & Pennington, 1994

27% pacjentów chirurgii ogólnej

umiarkowane - 16%, poważne - 1%

39% pacjentów ortopedii


43% pacjentów oddziałów geriatrycznych


• w większości przypadków- nierozpoznane !

• tylko 5% osób niedożywionych skierowano do leczenia dietetycznego

Przyczyny

niezamierzonej

utraty masy

ciała w starości

Alibhai i in., 2005

• ch. nowotworowa-16-36%

• ch. psychiczna (zwł. depresja)-9-42%

• ch. p/pokarmowego- 6-19%

• ch. endokrynologiczne- 4-11%

• ch. ukł. krążenia- 2-9%

• zab. odżywiania lub alkoholizm-4-8%

• ch. ukł. oddechowego- ~6%

• ch. neurologiczne- 2-7%

• przewlekła infekcja- 2-5%

• ch.nerek- ~4%

• ch. tkanki łącznej- 2-4%

• działania uboczne leków- ~2%

• nieznana- 10-36%

25/03/2020

10

Wybrane wskaźniki niedożywienia

w populacji osób starszych

Lecture Notes on Geriatric Medicine, 2003

• Hemoglobina<12g%– 40% w instytucjach

– 6-9% w środowisku domowym

• Fe w surowicy ok. 20%

• Kw. foliowy ok. 20%

• B12 w surowicy ok. 20%

• B6 w erytrocytach ok. 6%

• Wit. C do 50%

• Wit. D do 70%

Częściej deficyty biochemiczne

niż objawy kliniczne!

RACJONALNE ŻYWIENIE

ŻYWNOŚĆ

• Wartość energetyczna

• Składniki pokarmowe

• Konsystencja

• Strawność przyswajalność

TABELE SKŁADU I WARTOŚCI

ODŻYWCZEJ PRODUKTÓW

ORGANIZM

• Stan fizjologiczny

• Stan zdrowia

• Stan odżywienia

• Sposób żywienia

ZAPOTRZEBOWANIE

OCENA

ZALECENIA DIETETYCZNE

Energia

Węglowodany

Tłuszcze

Białka

Składniki

mineralne

Witaminy

Wg Gawęcki J, Hryniewiecki L (red.): Żywienie człowieka. Podstawy nauki o żywieniu, Warszawa 2000

25/03/2020

11

ZALECENIA ŻYWIENIOWE W STAROŚCIPRAWIDŁOWY STAN ODŻYWIENIA

• Zapotrzebowanie energetyczne

– wzór Harris’a-Benedict’a, wzór WHO

– metoda uproszczona: 20-25kcal/kg/dzień

– uwzględnienie aktywności fizycznej• × 1,12 siedzący tryb życia

• × 1,27-1,45 duża aktywność fizyczna

Brocklerhurst’s Textbook of Geriatric Medicine & Gerontology, 2010

Wartość energetyczna dziennego spożycia w starości ,w

porównaniu z osobami 30-39-letnimi, jest mniejsza o:

•550 kcal/dzień 60-69 lat

•745 kcal/dzień 70-79 lat

NHANES III, 1976-1980

Briefel RR, McDowell MA, Alaimo K et al., Am J Clin Nutr 1995; 62:1072S-1080S


• Zapotrzebowanie na białko

– dorośli- 0,8 g/kg m.c./dzień

– osoby starsze- 1,0-1,2 g/kg m.c./dzieńRand WM, Pellett PL, Young VR. Am J Clin Nutr 2003; 77:109-27

– 1,2-1,5 g/kg m.c./dzień- odleżyny, niedożywienie, oparzenia, utrata białka przez p. pok.

Barrocas A, Craig LD, Foltz MB, Prim Care 1994; 21:149-73

– ostrożnie w przewlekłej chorobie nerekHalton TL, Hu FB, J Am Coll Nutr 2004; 23:373-85

25/03/2020

12


• Zapotrzebowanie na tłuszcze

– ↑ ryzyko cukrzycy, choroby sercowo-naczyniowej→ wskazania do diety ubogotłuszczowej

ale czasem

– trudności z pokryciem zapotrzebowania energetycznego

• Węglowodany złożone

– 45-65% dziennego zapotrzebowania energetycznego

• Błonnik- 25-30g/dz.

• Sód- 1,5g/dz. Brocklerhurst’s Textbook of Geriatric Medicine &

Gerontology, 2010


• Zapotrzebowanie na witaminy i substancje

mineralne

– ↑ zapotrzebowanie na wapń, witaminę D,

• Ca- 1200mg/dzień

• Wit. D

– 51-60 lat- 5-10ug/dzień

– 70+lat- 5-15ug/dzień

– ↑ zapotrzebowania na kwas foliowy, wit. B6, wit. B12

(↑ homocysteiny w surowicy)

SUPLEMENTACJA


25/03/2020

13


• Zapotrzebowanie na wodę

– 1ml/kcal przyjętego pożywienia

lub

– 30ml/kg m.c./dz.Chidester JC, Spangler AA, J Am Diet Assoc 1997; 97:23-8

• Aktywność fizyczna

•↑ chorobowości i śmiertelnościVan Nes i in., 2001; Saletti i in., 2005

•↑ ryzyko utraty sprawności fizycznej/ ADLLarrieu i in., 2004

•↑ ryzyko instytucjonalizacjiVan Nes i in., 2001

•↑ ryzyko powikłań wewnątrzszpitalnychzapalenie płuc, zaburzenia gojenia, zakażenia i rozejście

rany, przetoki, odleżyny, posocznica, złamaniaPertkiewicz, 2001

•gorsza jakość życiaCrogan i Pasvogel, 2003

•większe koszty terapiiReilly i wsp. 1998; Braunschweig i wsp., 2000;

Następstwa

niedożywienia w starości

25/03/2020

14

Jak zwalczać niedożywienie ?Po pierwsze →rozpoznać zagrożenie

Wywiad dietetyczny i ocena stanu odżywienia powinny być częścią każdego badania lekarskiego !

Rozpatrywane łącznie z badaniem klinicznym i planowanym leczeniem- umożliwiają ustalenie wskazań do leczenia

żywieniowego

1/ wywiad żywieniowy

2/ badanie fizykalne

3/ somatometria

4/ badania biochemiczne

5/stan immunologiczny

6/ testy przesiewowe

(MNA, DETERMINE Checklist)

Istotna utrata masy ciała

• 2%/ tydzień

• 5%/ miesiąc

• 7,5%/ 3 miesiące

• 10%/ 6 miesięcy


25/03/2020

15

Krótki kwestionariusz oceny stanu odżywieniaMINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)

Guigoz Y., Vellas B. i wsp., 1994

I. Dane antropometryczne (BMI, obwód ramienia w

połowie długości, obwód łydki, spadek m.c. w ciągu ostatnich 3 m-cy)

II. Ocena ogólna (czy mieszka w domu rodzinnym? czy zażywa

więcej niż 3 leki/ dzień? stres psychiczny lub ciężka choroba w ciągu

ostatnich 3 m-cy, aktywność ruchowa, zaburzenia neuropsychiczne,

obecność otarć naskórka, owrzodzeń)

III. Ocena diety (ilość i rodzaj posiłków spożywanych, utrata

apetytu, zaburzenia połykania, żucia, trawienia, ilość płynów

przyjmowanych w ciągu dnia, samodzielność przy spożywaniu

posiłków)

IV. Subiektywna samoocena chorego (czy uważa, że

ma zaburzenia stanu odżywienia? Jak ocenia swój stan zdrowia w

porównaniu z innymi ludźmi w tym samym wieku?)

Niedożywienie u osób dorosłych

wg ESPEN 20151/ BMI – <18,5 kg/m2 albo;

2/ stwierdzenie łącznie niezamierzonej

utraty masy ciała (warunek niezbędny-

>10% zwykłej masy ciała w nieokreślonym

czasie lub >5% w ciągu 3 miesięcy) oraz

obniżenie co najmniej 1 z 2 wskaźników:

– BMI (<20 kg/m2- <70 r.ż. i <22 kg/m2 >70 r.ż)

lub

– beztłuszczowej masy ciała (FFM – fat free

mass) K-<15 kg/m2 i M- <17 kg/m2

25/03/2020

16

Postępowanie w niedożywieniu

w starości• postępowanie przyczynowe

• liberalizacja ograniczeń dietetycznych

• działania edukacyjne w zakresie zachowań żywieniowych

• ↑ aktywności fizycznej- zależnie od stanu ogólnego

• leczenie żywieniowe– planowe podawanie odpowiednio dobranych i

dostosowanych do potrzeb pacjenta składników pożywienia

– staje się częścią terapii dopiero wtedy, gdy pojawią się kliniczne, bądź biochemiczne objawy niedoborów składników odżywczych

Utrata ≥5% masy ciała w wywiadzie

potwierdzenie i udokumentowanie

Czy podaż kalorii jest odpowiednia?

NIE TAK

Upośledzone wchłanianie?

TAKNIE

Leczenie przyczynowe

Zmieniony metabolizm/ katabolizm:

ch. endokrynne (tarczycy, cukrzyca)?

nowotwór ?

infekcja (IZW, TB)?

zespół małego rzutu?

przewlekła ch. ukł oddechowego?

Czy podaż pokarmu jest prawidłowa?NIE

NIE

TAK

czynniki społeczne

potrzeba opieki

Ch. j.ustnej i zab. połykania

Ocena stomatologiczna i in.

TAK

Jadłowstrętdepresja→psychoterapia, leki

leki→korekta

alkohol (?)

choroba→leczenie, w tym- żywieniowe

zab. smaku→niedobór cynku, leki

Wg Hazzard’s 2009, Geriatric Medicine and Gerontology

25/03/2020

17

Postępowanie w niedożywieniu

w starości• postępowanie przyczynowe

• liberalizacja ograniczeń dietetycznych

• działania edukacyjne w zakresie zachowań żywieniowych

• ↑ aktywności fizycznej- zależnie od stanu ogólnego

• leczenie żywieniowe– planowe podawanie odpowiednio dobranych i

dostosowanych do potrzeb pacjenta składników pożywienia

– staje się częścią terapii dopiero wtedy, gdy pojawią się kliniczne, bądź biochemiczne objawy niedoborów składników odżywczych

Uwarunkowania interwencji

żywieniowej

• Stopień niedożywienia białkowo-kalorycznego

• Aktualna podaż a zapotrzebowanie

• Oczekiwany czas niedostatecznej podaży

• Wpływ interwencji na efekty kliniczne• Potencjalne korzyści

• Potencjalne skutki uboczne

• Szansa na odwrócenie skutków głodzenia

• Jakość życia

• Preferencje pacjenta/ jego opiekunów

25/03/2020

18

Możliwości interwencji

żywieniowej• Zwiększenie podaży drogą doustną

– Częste posiłki, przekąski

– Wzmocnienie smaku potraw

– Dostarczenie ulubionych potraw (wysokokaloryczne, np. słodycze)

– Suplementy białkowo-kaloryczne- pomiędzy głównymi posiłkami!

– Preparaty wielowitaminowe

– Czynniki środowiskowe (towarzystwo przy posiłkach, atrakcyjność posiłków, leki podczas posiłków, unikanie pokarmów źle tolerowanych, normalizacja motoryki jelit, aktywność fizyczna, zdrowie j.ustnej…)

• Środki anaboliczne/ wzmagające apetyt

• Żywienie dojelitowe/ pozajelitowe

ZWIĘKSZENIE PODAŻY

DROGĄ DOUSTNĄ

• Gdy niedożywienie łagodne/umiarkowane• m.c.= 85-90% wyjściowej m.c.

• Albuminy=25-30g/L

• Transferyna=1,5-2,0g/L

• Liczba limfocytów=800-1200/μL

• Jednocześnie- postępowanie przyczynowe!

25/03/2020

19

Cele leczenia żywieniowego w geriatriiESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics (2006)

1. dostarczenie wystarczającej ilości energii, białka, mikroelementów

2. poprawa lub utrzymanie stanu odżywienia,

3. poprawa lub utrzymanie sprawności, aktywności, potencjału rehabilitacyjnego

4. poprawa lub utrzymanie jakości życia

5. poprawa rokowania- zmniejszenie chorobowości i śmiertelności

Volkert D et al., Clinical Nutrition 2006, 25:330-360

ŻYWIENIE DOJELITOWEwskazania

• wystarczające żywienie per os niemożliwe

w ciągu > 7 dni

• uzupełniające żywienie w złym stanie ogólnym (wyniszczenie)

• po dużych operacjach w obrębie szyi i przewodu pokarmowego

• pacjenci po urazach, wentylowani

• dysfagia neurogenna (udary naczyniowe, ch. Parkinsona, demencja)

• nowotwory

25/03/2020

20

PEG„Wytworzenie PEG ma wynikać z przesłanek

medycznych, a nie z wygody podania pokarmu, oszczędności czasu, pieniędzy, siły roboczej- nie może być substytutem właściwej opieki pielęgniarskiej”

• Początkowo-– próba suplementarnego żywienia doustnego za

pomocą płynnych diet

– poradnictwo w zakresie żywienia i techniki połykania pokarmów

– brak poprawy- PEG we wczesnej fazie choroby

KONTROWERSJE

• Demencja- czy rozpoczynać żywienie

dojelitowe?

• Nowotwór „terminalny”- czy

rozpoczynać żywienie dojelitowe?

25/03/2020

21

Demencja a niedożywienie

• ok. 50% osób z demencją przebywających w instytucjach opiekuńczych- niedożywienie

Sandman i in., 1987

• 8 lat od wystąpienia choroby Alzheimera- 50% chorych wymaga pomocy przy spożywaniu posiłków/ sztucznego żywienia

Gray, 1989

• ostatnia faza demencji- 58% chorych ma zaburzenia połykania

Keene i in., 2001

Demencja a niedożywienie

PEG- naturalna odpowiedź na problemy żywienia osób z demencją?

• Nie ma dowodów na to, że PEG w zaawansowanej demencji:– zapobiega aspiracji, niedożywieniu,

odleżynom

– poprawia stan funkcjonalny/ jakość życiaCandy i wsp., Int J Paliat Nurs, 2009

ALE:– nacisk ze strony rodziny (nikt nie chce podjąć

decyzji by „zagłodzić członka rodziny na śmierć”)

Galicia-Castillo M., Geriatrics, 2006

25/03/2020

22

Głęboka demencja= stan terminalny

Nie zawsze jest tak traktowana!

• Brak skierowań do hospicjów/ opieki paliatywnej

• Agresywne leczenie

(duże różnice między krajami/ instytucjami)

Rozwiązanie→ karmienie doustne

ALE:

– Refundacja- tylko żywienia dojelitowego

– Jeśli ma być skuteczne, to wymaga średnio:

• 45-90 minut/ dzień/ pacjenta

• żywienie dojelitowe: tylko 15-30 minutGalicia-Castillo M., Geriatrics, 2006

Skuteczność interwencji żywieniowej

w demencji• 40 pacjentów Special Care Unit for Dementia (SCU)

– 31-AD; MMSE- 5,1±5,9; Barthel Index- 45,9 ± 22,3; liczba chorób- 4,9 ± 2,9

– 19/40 (47.5% )- niedożywienie

Interwencja: • modyfikacja składu diety, jakości/ konsystencji posiłków (zależnie od preferencji

pacjenta/ zdolności żucia/ połykania/ stanu uzębienia), modyfikacje środowiskowe

• ↑czas poświęcany przez pielęgniarkę (zachęcanie/ nadzór/ pomoc),

• suplementy żywieniowe (bogatokaloryczne/ bogatobiałkowe)- co miesiąc ocena wskazań

Po 6 miesiącach– niedożywienie- u 10 pacjentów (25%)

– niedożywieni w badaniu wyjściowym- istotna statystycznie poprawa poziomu albumin, oraz pozytywny trend w zakresie: cholesterolu, TIBC, Hb

– masa ciała, BMI- bz

Po 18 miesiącach- pozytywne zmiany utrzymały się nadal

WNIOSKI:

• Niedożywienie nie jest sytuacją nieodwracalną w demencji, ale może być oceniane i leczone skutecznie za pomocą interwencji żywieniowej

• Kontrola masy ciała nie jest najlepszym wskaźnikiem służącym ocenie skuteczności interwencji żywieniowej w tym przypadku

Boffelli S. i in., 2004, JAGS 52: 1216-1227

25/03/2020

23

Leczenie żywieniowe w opiece

paliatywnej

„Żywienie dojelitowe powinno być podawane w celu

zmniejszenia utraty masy ciała tak długo, jak długo chory

wyraża na to zgodę i do chwili rozpoczęcia fazy umierania.

W ostatnim okresie życia zaspokojenie łaknienia i pragnienia

chorych na ogół wymaga podania niewielkich ilości

pożywienia i wody. Do podawania płynów i leków chorym

leczonym w szpitalu oraz w domu może służyć droga

podskórna”ESPEN, 2006

Leczenie żywieniowe w opiece

paliatywnej• kryterium Bozettiego- „zastosowanie leczenia

żywieniowego jest uzasadnione, jeśli oczekiwany czas przeżycia chorego przekracza 2-3 m-ce”

→Ponieważ szacowanie okresu przeżycia jest trudne-decyzja oparta na dyskusji onkologa, specjalistów opieki paliatywnej i leczenia żywieniowego

• kryterium psychologiczne- „należy brać pod uwagę uwarunkowania kulturowe i psychologiczne, i jakkolwiek podawanie pożywienia i płynów jest z medycznego punktu widzenia nieskuteczne, może przynieść korzyści natury psychologicznej i kulturowej” (European Association for Palliative Care)

• Interwencja żywieniowa powinna być podjęta zanim rozwiną się objawy wyniszczenia

25/03/2020

24

Eur J Publ Health 2017, 28 (2): 295–300

Występowanie nadwagi i otyłości w Europie

%

Under-

weight

Normal

weight

Over-

weightObese P

Age <0.001

18–39

years

3.7 59.5 28.0 8.8

40–59

years

1.2 41.6 40.0 17.1

≥60

years

1.2 35.5 42.4 20.9

European Social Survey round 7, 2014

NASTĘPSTWA OTYŁOŚCI

choroba niedokrwienna serca nadciśnienie tętniczecukrzyca typu 2 hiperlipemia udarnowotworybezdech senny schorzenia wątroby i pęcherzyka żółciowego choroba zwyrodnieniowa stawówproblemy ginekologiczneproblemy psychologiczne/ psychiatryczne

Guh, DP, et al. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health. 2009;9:88.

CDC, Obesity: Halting the epidemic by making health easier at a glance, C.D.P.a.H. Promotion, Editor. 2011, Center for Disease Control and Prevention.

Hatzenbuehler ML, Keyes KM, Hasin DS. Associations between perceived weight discrimination and the prevalence of psychiatric disorders in the general population. Obesity. 2009;17(11):2033–9.

25/03/2020

25

Model mechanizmów prowadzących do otyłości sarkopenicznej

Batsis JA & Villareal DT. Sarcopenic obesity in older adults: aetiology, epidemiology and treatment strategiesNature Reviews Endocrinology. 2018, 1:513–37.

NASTĘPSTWA KLINICZNE SO

Baumgartner et al., Ann N Y Acad Sci 2000; 904:437-48

Ryzyko wystąpienia 3 lub więcej niesprawności

funkcjonalnych u osób po 60 roku życia rośnie

– 8- krotnie u ♂

– 10-krotnie u ♀

jeśli występuje otyłość sarkopeniczna (SO)

Wpływ większy niż oddzielny wpływ S i O

25/03/2020

26

ZAMIERZONA UTRATA MASY CIAŁA W STAROŚCI

↑ ryzyko śmierciWallace i in., 1995

↑ ryzyko złamania szyjki kości udowejEnsrud i in., 2003

zalecenie „utrzymania masy ciała” ?

WPŁYW BMI NA ŚMIERTELNOŚĆ/ PRZEŻYCIE W PODESZŁYM WIEKU

Weiss A et al. J Gen Intern Med. 2008,23,19

Pacjenci hospitalizowani w oddziale

geriatrii (Izrael) w latach 1999-2000-

follow up do 2004 roku

N=470; 82±7 lat

BMI przy przyjęciu- 25,2 ±4,5 kg/m2

Krzywe przeżycia

zależnie od kwartyla

BMI

Skorygowany do wieku wskaźnik

śmiertelności

na 100 pacjento-lat

25/03/2020

27

Weight Loss Interventions in Older Adults with Obesity:

A Systematic Review of Randomized Controlled Trials

Since 2005

Journal of the American Geriatrics Society, Volume: 65, Issue: 2, Pages: 257-268, First published: 19 September 2016, DOI: (10.1111/jgs.14514)

„Chociaż brakuje dobrej jakości badań interwencyjnych w otyłości u osób starszych, to należy stwierdzić, że wyniki dostępnych RCT sugerują, iż redukcja masy ciała może prowadzić do poprawy sprawności i jakości życia.”

Batsis et al. J Am Geriatr Soc. 2017 Feb;65(2):257-268.

doi: 10.1111/jgs.14514. Epub 2016 Sep 19.

Effect of exercise alone or combined with dietary supplements on

anthropometric and physical performance measures in community-

dwelling elderly people with sarcopenic obesity: A meta-analysis of

randomized controlled trials

Journal of the American Geriatrics Society, Volume: 65, Issue: 2, Pages: 257-268, First published: 19 September 2016, DOI: (10.1111/jgs.14514)

„Wyniki badań– pomimo krótkiego czasu trwania ocenianych interwencji i różnic w ich zakresie-sugerują, że ĆWICZENIA FIZYCZNE- same lub w połączeniu z SUPPLEMENTAMI DIETY- mogą przynieść osobom starszym z otyłością sarkopeniczną mieszkających w swych domach korzyści w postaci pozytywnego wpływu na tkankę tłuszczową i mięśnie, jak również na wyniki testów funkcjonalnych (siła uścisku dłoni i szybkość chodu).”

Martinez-Amat et al. Maturitas. 2018 Apr;110:92-103. doi:

10.1016/j.maturitas.2018.02.005. Epub 2018 Feb 13.

25/03/2020

28

Jak zwalczać

otyłość w starości?

Dieta ubogoenergetyczna ?

Ćwiczenia fizyczne?

Operacje bariatryczne?

Farmakoterapia?

eksplorator.wordpress.com

Very Low Calorie Diets for Weight Loss in Obese Older Adults-A Randomized Trial.

Czas interwencji:12 tygodni

3x w tyg. ćwiczenia fizyczne +

Redukcja masy ciała

Porada żywieniowa (36) 3.7%

Dieta niskokaloryczna (40) 5.1%

Dieta bardzo niskokaloryczna (41) 11.1%

(800kcal/dzień)

dobrze tolerowana,

istotne zmiany w składzie masy ciała

• tłuszcz- ↓16,8%

• odtłuszczona masa ciała- ↓4,8%

• gęstość mineralna kości- ↓1,2%

• relatywna odtłuszczona masa ciała- ↑3.8%

Poprawa w zakresie sprawności fizycznej

RESTRYKCJE KALORYCZNE

(od 500 do 1000kcal/dzień)

MOŻLIWOŚCI INTERWENCJI W OTYŁOŚCI

J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2017; 73 (1):59-65

25/03/2020

29

The Effect of Intentional Weight Loss on Fracture Risk in Persons With Diabetes:

Results From the Look AHEAD Randomized Clinical Trial

Journal of Bone and Mineral Research, Volume: 32, Issue: 11, Pages: 2278-2287, First published: 05 July 2017, DOI:

(10.1002/jbmr.3214)

• śr. wiek- 59 (45-76), 60% kobiet, 63% rasy kaukaskiej, • śr. BMI - 36 kg/m(2) • utrata masy ciała -6.0% w ILI i 3.5% w DSE• follow-up -11.3 lat, interwencja- 9,6 lat 16 ośrodków akademickich• 5145 osób w wieku z cukrzycą

• ILI- restrykcje kaloryczne

i aktywność fizyczna z docelową redukcją

macy ciała ≥7%

versus

• DSE- wsparcie i edukacja w cukrzycy

Złamania ogółem Złamania niskoenergetyczne


AKTYWNOŚĆFIZYCZNA

• 249 osób - 66.9 ± 4.7 lat, 71% kobiet, 32% Afroamerykanów, BMI: 34.4 ± 3.7 kg/m(2)

• 18 m-cy interwencji

• WL- restrykcje kaloryczne (n=82)

• WL+AT- + ćwiczenia aerobowe

• WL+RT + ćwiczenia z oporem

Effect of Exercise Type During Intentional

Weight Loss on Body Composition in Older

Adults with Obesity

Beavers, K. M., et al. (2017). Obesity (Silver Spring) 25(11): 1823-1829.

25/03/2020

30

Fan X et al. The Growth Differentiation Factor 11 (GDF11) and Myostatin (MSTN) in tissue specific aging. Mech Ageing Dev 2017; 164 (108-12.

• Miostatyna- negatywny regulator rozrostu mięśni

• ↑Poziomu GDF8 w mięśniach z zanikiem włókien u człowieka i zwierząt

• Mutacje miostatyny hamujące jej wpływ-istotna hipertrofia i hiperplazja mięśni szkieletowych (u ludzi i zwierząt)

• Myszy z nadekspresją follistyny (inhibitor GDF8) i z mutacjami inaktywującymi receptor ACTRIIB-hiperplazja i hipertrofia mięśni

Inhibitory miostatyny (GDF8- growth and differentiation factor 8)


SG i RYGB są skuteczne u osób starszych w zakresie istotnej redukcji masy ciała i chorób zależnych od otyłości

Garofalo F et al. Surg Obes Relat Dis . 2017;13(1): 1-6.

RYGB wydaje się operację bardziej efektywną w zmniejszaniu masy ciała niż SG

Casillas RA et al. Surg Obes Relat Dis . 2017;13(9): 1476-83.

RYGB u osób starszych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań pooperacyjnych związanych z operacją laparoskopową i dłuższym pobytem w szpitalu

Haskins I N et al. Obes Surg 2018; 28(9): 2745-52.

Rehospitalizacje osób starszych po operacjach bariatrycznych są rzadsze, a wskaźnik 30-dniowej śmiertelności jest podobny jak u osób młodszych.

Morgan DJR, Ho KM. ANZ J Surg 2017; 87(6): 471-6.

Operacje bariatryczne• SG- laparoskopowa

rękawowa resekcja żołądka

• RYGB- ominięcie żołądkowo-jelitowe

• LAGB- laparoskopowa regulowana opaska żołądka

25/03/2020

31

• 451 starszych pacjentów w prywatnym

ośrodku chirurg. 2013-2015• Wiek- 67.92 lat 65-84 lata

• BMI- 40.32• M/K- 1:1.7

• 86%-pierwsza operacja bariatryczna• 77.6- z chorobami współistniejącymi

• Follow up- 9-45 m-cy

Operacje bariatryczne u osób starszych-

czy powinna istnieć granica wieku?

Susmallian S et al. Medicine 2019 Jan; 98(3): e13824.

Operacje bariatryczne u osób starszych-czy powinna istnieć granica wieku?

Susmallian S et al. Medicine 2019 Jan; 98(3): e13824.

25/03/2020

32

Fracture Risk After Gastric Bypass Surgery:

A Retrospective Cohort Study

Journal of Bone and Mineral Research, Volume: 33, Issue: 12, Pages: 2122-

2131, First published: 16 July 2018, DOI: (10.1002/jbmr.3553)

• follow-up -3.1 [IQR], 1.7 to 4.6 lat,

• Zwiększone ryzyko złamań u osób:

• z cukrzycą [HR] 1.26; 95% CI, 1.05 to 1.53;• bez cukrzycy HR 1.32; 95% CI, 1.18 to 1.47;

• Ryzyko rosło z upływem czasu

• Nie miał na to wpływu stopień utraty masy ciała,

niedostateczna podaż Ca i wit D

• Rosło też ryzyko urazów.

AGING CLINICAL AND EXPERIMENTAL RESEARCH 2016, 28 (6):1251–7

In conclusion, 24 weeks liraglutide in a dose up to 3.0 mg treatment in overweight and obese elderly patients with T2DM is safe, well tolerated and facilitates the fat mass loss, particularly in android fat mass. It might also improve SMI, by suggesting the hypotheses that the liraglutide is a potentially skeletal muscle anabolic agent.

Liraglutide and obesity in elderly: efficacy in fat loss and safety in order to prevent sarcopenia. A perspective case series study

https://link.springer.com.sk48qdo6020b.han.umb.edu.pl/journal/40520

https://link.springer.com.sk48qdo6020b.han.umb.edu.pl/journal/40520

25/03/2020

33

TERAPIA OTYŁOŚCI W STAROŚCI

DIETA +AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA

8-10% redukcja masy ciała/ 6miesięcy

deficyt energetyczny- 500-1000kcal/dzień

dieta zbilansowana, urozmaicona

białko- 1,2g/kg m. c.

multiwitaminy/ suplementy składników mineralnych

1500mg Ca/dz.

1000IU witaminy D/dz.

programy ćwiczeń łączące ćwiczenia aerobowe z ćwiczeniami z oporem

operacje bariatryczne- wybrane przypadki

Jiang BC, Villareal DT. Therapeutic and lifestyle approaches to obesity in older persons.Curr Opin Clini Nutr Metab Care 2019, 22: 30-36

Dziękuję za uwagę!

proces starzenie fizjologicznego

Documents