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PROCEDIMIENTO OPERACIONAL TÉCNICO PREVENCION Y CUIDADO DE LESIONES CUTÁNEAS

ASOCIADAS A LA DEPENDENCIA Y CUIDADO DE HERIDAS AGUDAS Y CRÓNICAS

MACROPROCESO: Atención al Cliente Asistencial

PROCESO: Urgencias, Hospitalización, Unidades, Cirugía, Cardiología, Apoyo Diagnóstico y terapéutico.

Responsable: Profesionales de Enfermería

Versión: 1 Fecha de creación : Septiembre de 2015 Fecha de última actualización:

Código: POT0400-105

Elaboró: María Moraima Arias Restrepo Diana María Bohórquez Celis

Revisó: Claudia Yaneth Pulgarín Ortiz

Aprobó: Gloria Paulina Sánchez

Cargo : Enfermera Enfermera

Cargo: Enfermera Jefe de Servicio. Cargo : Jefe Departamento de Enfermería

Firma

Firma: Firma

“Si este documento no está publicado en la intranet, o está impreso, corresponde a una copia No controlada”.

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CONTENIDO

1. JUSTIFICACIÓN

2. OBJETIVO

3. ALCANCE

4. DEFINICIONES

5. INDICACIONES

6. MATERIAL NECESARIO

7. RESULTADOS ESPERADOS

8. CUIDADOS A TENER EN CUENTA

9. ACCIONES EN CASO DE EVENTUALIDAD

10. BIBLIOGRAFÍA

11. ANEXOS

12. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA

13. CONTROL DE CAMBIOS



CÓDIGO: POT0400-105

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1. JUSTIFICACIÓN La prevención de las úlceras por presión constituye un reto en la práctica diaria del cuidado de enfermería, ya que implica evitar en el paciente hospitalizado una complicación asociada al cuidado, dando cumplimiento a las políticas de seguridad clínica. Tras la presencia de una úlcera por presión, sobrevienen una serie de eventos negativos que devalúan el nivel de salud y el nivel de calidad asistencial, como son las complicaciones infecciosas y metabólicas, alteración de la dinámica del tratamiento establecido, aumento de la estancia hospitalaria y costos en la atención; aumento de la carga laboral del personal asistencial y principalmente el retraso en la rehabilitación y reintegro del paciente a su entorno social y laboral sumado a la alteración emocional por deterioro en la imagen corporal, pérdida de autonomía y autoestima. Las úlceras por presión son complicaciones prevenibles en el 95% de los casos, pero el punto crucial para el cuidado del paciente está en la prevención, evitar su desarrollo y aplicar protocolos de cuidado que incluyan las escalas de valoración y planeación de acciones sistemáticas para mantener la integridad cutánea. La prevalencia de las úlceras por presión refleja un fracaso en la calidad asistencial y falta de sensibilización y compromiso en el personal cuidador.

2. OBJETIVOS

• Estandarizar los criterios de valoración, prevención y cuidados en los pacientes con riesgo de presentar lesiones asociadas con la dependencia durante la estancia hospitalaria.

• Utilizar la Escala de Braden como herramienta de valoración de riesgo de presentar úlceras por presión (Braden) para todos los pacientes con períodos prolongados en cama, hospitalizados y sometidos a terapias diagnósticas y/o terapéuticas que limiten la movilización por más de dos horas.

• Disminuir los factores de riesgo asociados a la presencia de lesiones asociadas con la dependencia.

• Unificar los criterios de cuidados de acuerdo a la clasificación y categorización de las lesiones asociadas con la dependencia, establecida por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP).

• Establecer un protocolo de manejo integral de lesiones asociadas con la dependencia. • Educar al paciente y familia sobre las acciones instauradas intrahospitalariamente, para

continuar con el proceso de rehabilitación efectiva y prevención de lesiones asociadas al cuidado en el hogar.

3. ALCANCE Este procedimiento aplica en la Clínica Medellín sede centro, poblado y occidente, para todos los pacientes hospitalizados en urgencias, unidad de cuidados intensivos, unidad de cuidados especiales, hospitalización, urgencias, cirugía, hemodinámica y demás servicios de apoyo especializado, que requieran intervención del riesgo de presentar lesiones asociadas al cuidado y/o que requieran intervención de lesiones de la piel agudas o crónicas con manejo integral de alta complejidad.




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3. DEFINICIONES 3.1 ÚLCERA POR PRESIÓN (UPP): según García, Fernández, et al (1), la definen como una lesión localizada en la piel y/o tejido subyacente, por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión o en combinación de esta con fuerzas de cizalla. Pueden aparecer en ocasiones sobre tejidos blandos sometidos a presiones externas por diferentes materiales y dispositivos clínicos. 3.2 PRESIÓN: es la fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento entre dos planos que en este caso son el paciente y la superficie inerte (cama, silla, mesa quirúrgica, camilla, sondas, dispositivos médicos, etc.). La presión capilar oscila entre 16 y 32mmHg, por tanto, una presión superior a 17mmHg, ocluye el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos, generando hipoxia, la cual de no controlarse progresa a necrosis tisular. El perjuicio neto del tejido está dado por la presión y el tiempo de permanencia con una presión constante. Entonces, a mayor tiempo de exposición del tejido a una presión capilar mayor de 17mmHg, mayor va a ser el daño (isquemia Vs necrosis = UPP). Se tiene información que una camilla quirúrgica ejerce una presión de 240mmHg y el colchón de una cama entre 21 y 71mmHg; esto hace identificar que estas presiones externas son muy superiores a la presión de cierre capilar. Para efectos prácticos, se identifica como factor de riesgo para desarrollar UPP, una presión capilar sostenida mayor o igual a 20mmHg. En conclusión, bastan 1 ó 2 horas de presión mayor a 20mmHg en un área limitada, para producir daño irreversible del tejido. 3.3 HIPEREMIA REACTIVA: reacción de defensa fisiológica determinada por restablecimiento del flujo sanguíneo en un área específica, ante los cambios de presión (menor a 20mmHg), en este caso dado por los cambios de posición espontáneos y automáticos del cuerpo humano. Esta respuesta efectiva se observa en la piel como un enrojecimiento que desaparece una vez se retira la presión. En el caso que persista la presión, el enrojecimiento no blanquea y no desaparece al retirar la presión. Posterior a esto, los vasos sanguíneos se rompen y producen edema. Puede progresar a destrucción tisular, lo que se hace visible con decoloración de la piel y se continúa el daño con destrucción tisular, muerte celular, produciendo una úlcera de característica esponjosa, blanca, con apariencia de esfacelo. 3.4 FRICCIÓN: es una fuerza tangencial que actúa perpendicular a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastre. En el paciente encamado o sentado, se produce por el roce con las sábanas, superficies rugosas o con el roce de sondas, principalmente durante la movilización del paciente, produciendo abrasión.

3.5 CIZALLAMIENTO: combina los efectos de presión y fricción, produciendo fuerzas paralelas en la piel y la fascia superficial contrapuesto con el esqueleto y la fascia profunda. Un ejemplo común es el paciente en posición semifowler. Al deslizarse en la cama ejerce fricción y al mismo tiempo presión sobre el sacro y el coxis. Debido a la suma de estas fuerzas, la presión que se necesita para detener el flujo sanguíneo es menor y la lesión se produce más rápido. Las fuerzas de cizalla producen un descenso importante en el flujo sanguíneo arterial y venoso. Al sumar las fuerzas de presión con las fuerzas de cizalla, la disminución del flujo sanguíneo arterial profundo puede descender hasta un 40% de su flujo normal.




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A este daño isquémico, se suman la alteración de la circulación linfática y la producción de radicales libres de oxígeno, causados por el fenómeno de reperfusión, lo cual empeora el daño neto del tejido, desencadenando una respuesta inflamatoria que puede empeorar el pronóstico del paciente. 3.6 FACTORES DE RIESGO PARA LA APARICIÓN DE ÚLCERA S ASOCIADAS CON LA DEPENDENCIA

3.6.1 Fisiopatológicos: como consecuencia de diferentes problemas de salud:

• Lesiones cutáneas: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad. • Trastorno en el transporte de oxígeno: trastornos vasculares periféricos, éstasis venoso,

trastornos cardiopulmonares. • Deficiencias nutricionales (por defecto o por exceso): delgadez, desnutrición, obesidad,

hipoproteinemia, deshidratación. • Trastornos inmunológicos: cáncer, infección. • Alteración del estado de conciencia: estupor, confusión, coma. • Deficiencias motoras: paresias, parálisis. • Deficiencias sensoriales: pérdida de la sensación dolorosa, neuropatía diabética. • Alteración de la eliminación (urinaria/intestinal): incontinencia.

3.6.2 Derivados del tratamiento:

• Inmovilidad impuesta, resultado de determinadas alternativas terapéuticas. • Tratamientos o fármacos inmunosupresores, sedantes. • Sondajes

3.6.3 Situacionales:

• Inmovilidad: Personas que no se mueven en la cama. El 90% de los pacientes con menos de 20 movimientos espontáneos durante la noche, pacientes que no pueden sentarse en silla de ruedas, o levantarse de la cama por sí mismos, que permanecen sentados por tiempo mayor de una hora, pueden desarrollar úlceras.

• Por efecto del roce tanto de la ropa como de otros objetos. 3.6.4 Del desarrollo:

• Niños o lactantes: rash asociado al pañal. • Ancianos: Utilización de pañales, alteraciones tróficas de la piel.

3.6.5 Derivados del entorno:

• Falta de educación al paciente y su familia sobre los cuidados que se deben tener para manejar este tipo de situaciones.

• Deficiencia en la práctica por parte de los equipos sanitarios. 3.7 ESCALA DE VALORACIÓN DE RIESGO: una escala de valoración del riesgo de UPP es un instrumento que establece una puntuación en función de una serie de parámetros considerados como factor de riesgo, con el fin de identificar precozmente quién puede presentar UPP, proporcionar un criterio objetivo para la aplicación de medidas preventivas y clasificar a los pacientes en función del grado de riesgo, con fines epidemiológicos y establecimiento de estándares para prevenir riesgos asociados al cuidado de la salud.




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3.7.1 ESCALA DE BRADEN: es una escala de valoración del riesgo para desarrollar úlceras por presión, publicada por Bárbara Braden y Nancy Bergstrom en 1985. Consta de seis subescalas así: percepción sensorial, exposición a la humedad, actividad física, movilidad, nutrición, roce y peligro de lesiones cutáneas. Estas categorías de valoración determinan los factores relacionados con la exposición a la presión intensa y prolongada y la relación de tolerancia de los tejidos a esa presión recibida. (Ver anexo 1)

El resultado de la suma de las puntuaciones obtenidas en las distintas categorías puede oscilar entre 6 y 23 puntos. Según la puntuación se identifican los siguientes grupos de riesgo:

< 12 = riesgo alto 13 – 15 = riesgo medio 16 – 18 = riesgo bajo > 19 = sin riesgo

A nivel de evidencia científica se encuentra que el uso de las escalas de valoración es más eficaz en la identificación de pacientes con riesgo que el juicio clínico aislado. 3.8 CLASIFICACIÓN-CATEGORIZACIÓN DE LAS LESIONES R ELACIONADAS CON LA DEPENDENCIA La variedad en la presentación de las lesiones, el mecanismo de producción de las mismas y diversas categorizaciones presentadas, dieron origen a un nuevo modelo de teórico para el desarrollo de úlceras por presión y otras lesiones relacionadas con la dependencia (1), publicadas en por el GNEAUPP, en mayo del 2014. En este trabajo, se pone de manifiesto como las úlceras por presión y otras lesiones relacionadas con la dependencia, no poseen uniformidad clara en su presentación, sino que están condicionadas por el factor etiológico dominante, como la presión sola o la combinación con las fuerzas de cizalla. Otra forma de presentarse es debido a la presión externa, ejercida por dispositivos utilizados para fines diagnósticos o terapéuticos como son sondas, elementos de oxigenoterapia, dispositivos intravasculares, entre otros. 3.8.1 CATEGORIZACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN: 3.8.1.1 Categoría I. Eritema no blanqueable: piel intacta, con enrojecimiento no blanqueable de un área localizada, generalmente sobre una prominencia ósea, aunque puede encontrarse sobre tejidos blandos, asociados a presión externa ejercida por dispositivos o materiales clínicos. Puede haber dolor. Se observa un área firme, suave, más caliente o fría en comparación con los tejidos adyacentes. Puede haber edema e induración en un espesor mayor de 15mm. En las pieles oscuras puede ser difícil de identificar, por tanto, hay que identificar si hay cambios en la temperatura, edema o induración. Su coloración puede diferir de la de los tejidos de la periferia.




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3.8.1.2 Categoría II. Úlcera de espesor parcial: pérdida de espesor parcial de la dermis que se presenta como úlcera abierta poco profunda, con un lecho de la herida normalmente rojo-rosado y sin presencia de esfacelos. Puede haber confusión con las relacionadas con humedad y fricción. La valoración es crucial para la diferenciación. Si se encuentran signos de maceración, la lesión está más relacionada con la humedad y si se observan ampollas o flictenas, la orientación del mecanismo de desarrollo es más por fricción. En esta categoría no se deben incluir las excoriaciones, lesiones por adhesivos o laceraciones cutáneas.

3.8.1.3 Categoría III. Pérdida total del grosor l a piel: pérdida total del tejido dérmico. La grasa subcutánea puede ser visible, sin exposición de los huesos, tendones ni músculos. Puede presentar esfacelos y/o tejido necrótico (húmedo o seco), que no oculta la profundidad de la pérdida del tejido. Puede incluir tunelizaciones y/o cavitaciones. La profundidad de esta lesión varía según la localización anatómica, de acuerdo a la cantidad de tejido adiposo que cubra el área. En las zonas anatómicas más expuestas como oreja, nariz, región occipital, la profundidad será menor, en contraste con otras áreas como muslo, glúteos, abdomen, con mayor proporción de tejido adiposo y por tanto, con lesiones de mayor profundidad.

UPP categoría II




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3.8.1.4 Categoría IV. Pérdida total del espesor d e los tejidos: hay exposición de hueso, músculo o tendón. Puede presentar esfacelos y/o tejido necrótico húmedo o seco. Es más frecuente encontrar cavitaciones o tunelizaciones. La profundidad de estas lesiones varía según la localización anatómica y el tejido subcutáneo (adiposo) que esta contenga. También se pueden extender hasta el músculo y/o estructuras de soporte como tendones, fascia, cápsula de la articulación. El hueso el visiblemente palpable y frecuentemente ocurren complicaciones como osteomielitis u osteítis. 3.8.1.5 LESIÓN DE TEJIDOS PROFUNDOS: el área donde se localiza es más irregular, causada por las fuerzas de cizalla y generalmente la forma no es tan redondeada como el resto de las lesiones por presión. Presenta por lo general un doble eritema. El segundo es más oscuro, de color púrpura o marrón y se encuentra dentro del primer eritema. El área puede estar circundada por un tejido que es doloroso, firme o blando, más caliente o más frío que los tejidos adyacentes. En las personas de piel oscura se debe evaluar cambios alrededor de la lesión con variación en la temperatura, induración en área mayor de 15mm alrededor y edema. Su evolución es rápida y generalmente desfavorable.




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3.8.2 LESIONES CUTÁNEAS ASOCIADAS A LA HUMEDAD Fueron descritas por primera vez en el 2005 por el equipo de expertos del PEUAP (Panel Europeo de Asesores en Úlceras por Presión), lo cual fue aceptado posteriormente por el GNAUPP y NPAP (Panel nacional de Asesores en Úlceras por Presión, en Norteamérica), entendiendo que las úlceras asociadas a la humedad, tienen un mecanismo de producción y unas características clínicas diferentes a las UPP. Esto generó el interés del GNEAUPP por publicar finalmente el Documento Técnico No. X, 2006 “Incontinencia y Úlceras por Presión”. Para este procedimiento operacional, se tomará como definición de úlceras por humedad, la establecida por el GNEAUPP: “La lesión localizada en la piel, que no afecta los tejidos subyacentes y se presenta como inflamación, eritema y/o erosión de la misma, causada por la exposición prolongada y continua, a diversas fuentes de humedad con potencial irritativo para la piel (orina, heces, exudados de heridas, efluentes de estomas o fístulas, sudor, salina o moco)”. Sin embargo, diversas investigaciones han sugerido que la humedad por si sola no produce las lesiones; se debe incluir el tiempo de exposición que debe ser prolongado, sumado al volumen y cantidad, diversidad y el contenido de irritantes químicos de la fuente de humedad, el pH de la sustancia, los microorganismos patógenos y el estado fisiológico y de salud del paciente (4). La exposición continua y la capacidad irritante de las sustancias, alteran la barrera natural de la piel, aumentando la probabilidad que se rompa, fundamentalmente por la dermatitis, la alcalinización cutánea y alteración de la capa dermolipídica, lo cual acelera la pérdida de agua y de elasticidad. 3.8.2.1 CARACTERÍSTICAS DE LAS LESIONES CUTÁNEAS AS OCIADAS A HUMEDAD Se presentan como inflamación de la piel, que puede ocurrir sola o con la presencia de maceración o erosiones situadas sobre zonas muy expuestas a la humedad, como glúteos, pliegues inter mamarios, ingle, surco anal, entre otros. Los bordes son difusos e irregulares, con forma de espejo (copia de la lesión), acompañadas de eritema importante y solución de continuidad de la piel. 3.8.2.2 CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES CUTÁNEAS ASOC IADAS A LA HUMEDAD (5) Estás lesiones cumplen características de dermatitis ya estratificadas como:

• Dermatitis intertriginosa o dermatitis por transpir ación: producida por el sudor en la zona de pliegues cutáneos. Se define como una dermatosis inflamatoria causada por humedad en superficies opuestas a la piel que contactan entre sí. Es frecuente la sobreinfección por hongos y bacterias en este tipo de lesiones. Se ubican en regiones axilares, infra mamarios, por debajo del panículo adiposo e inguinales.

• Dermatitis asociada a la incontinencia: se produce por el contacto de la orina y heces con la piel. Es la más frecuente de las lesiones por humedad.

• Dermatitis perilesional: asociada al exudado proveniente de las heridas y cuya localización está relacionado con la lesión primaria.

• Dermatitis cutánea asociada a exudado: en este caso, el exudado no proviene de las heridas, sino de otros procesos como el linfaedema.




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• Dermatitis periostomal: ocasionada por los efluentes procedentes de ostomías. • Dermatitis por saliva o mucosidad

Todas estas lesiones van acompañadas de síntomas como prurito, hormigueo y dolor. Bajo múltiples investigaciones y clasificaciones de las dermatitis de contacto, escala visual del eritema y clasificación de las escoriaciones, la GNEAUPP propuso categorizar las lesiones cutáneas asociadas a la humedad así:

3.8.2.2.1 Categoría I. Eritema sin pérdida de la i ntegridad cutánea: piel íntegra con enrojecimiento que puede ser no blanqueable, en un área definida, generalmente sometido a la humedad. Según el grado de eritema, se puede clasificar como: 1A. Leve o moderado : piel rosada 1B. Intenso : piel roja oscura o rojo. 3.8.2.2.2 Categoría II. Eritema con pérdida de la integridad cutánea: pérdida parcial del espesor de la dermis. Se observa una lesión abierta, poco profunda con un lecho de la herida rojo-rosado; bordes macerados de color blanco- amarillento y pueden encontrarse múltiples lesiones satelitales de las mismas características de coloración entremezclada. De acuerdo al grado de erosión se pueden subclasificar: 2A. Leve o moderado: erosión menor del 50% del total del eritema. 2B. Severo o intenso: erosión del 50% o más del espesor del eritema. Se deben diferenciar de otras lesiones por presión, fricción, lesiones por adhesivos o excoriaciones.




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3.8.3 LESIONES POR ROCE O FRICCIÓN En estas lesiones solo se afectan las capas superficiales de la piel, mientras que las capas profundas permanecen intactas. Los mecanismos de desarrollo de las lesiones por fricción y por cizalla son diferentes. Como su nombre lo indica, las lesiones por fricción se producen por el roce de dos superficies en el mismo sentido o en sentido contrario. En estos casos sería la piel del paciente con superficies como sábanas, sillas, férulas, dispositivos clínicos, entre otros. Esto genera una energía mecánica que de acuerdo a la intensidad produce energía calórica. Ambas energías producen un daño neto en la piel del paciente, sumado a otras características como el nivel de humedad de la piel, la naturaleza del tejido textil, humedad del ambiente y la fuerza de tracción que se ejerza en el paciente. Se pueden presentar en cualquier superficie, sea prominencia ósea o no y se producen generalmente cuando el paciente está en posición sentado o semisentado y se va deslizando provocando el roce de la piel a través de la sábana, en un sillón o la cama. También se ejerce frecuentemente, cuando se moviliza la paciente en cualquier dirección, sin separarlo de la superficie de apoyo. Si durante la movilización la piel del paciente se queda adherida a la superficie cama o sillón, se produce un rozamiento en seco y la fuerza predominante será la cizalla, produciendo lesión de tejidos profundos. Se pueden producir lesiones por higiene inadecuada al frotar intensamente o por el roce con un paño absorbente o pañal. 3.8.3.1 CATEGORIZACIÓN DE LAS LESIONES POR ROCE O F RICCIÓN 3.8.3.1.1 Categoría I. Eritema sin fictena: piel intacta con enrojecimiento no blanqueable de una zona generalmente sometida a fricción, donde el eritema presenta formas lineales, siguiendo los planos del deslizamiento. Puede presentar edema, calor y dolor en comparación con los tejidos adyacentes.




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3.8.3.1.2 Categoría II. Presencia de flictena: flictena que se mantiene intacta con líquido en su interior, sin solución en la continuidad, lo cual indica compromiso solo de la epidermis o dermis. La piel es fina y fácil de retirar. Si el contenido de la flictena es hemática, puede haber confusión con las úlceras por presión-cizalla, donde la lesión compromete tejidos profundos y la piel es mucho más dura.

3.8.3.1.3 Categoría III. Lesión con pérdida de l a integridad cutánea: pérdida parcial del espesor de la dermis que se presenta como úlcera abierta, poco profunda, con un lecho de la herida rojo-rosado o puede existir con hematoma o sangre coagulada. A nivel perilesional, pueden quedar restos de la piel que cubría la flictena y los bordes de la piel pueden estar levantados. Se pueden presentar confusión con otras lesiones como las relacionadas con la humedad, la presión o las lesiones por adhesivos y excoriaciones.




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3.8.4 LESIONES MIXTAS O COMBINADAS Las lesiones multi causales tienen un abordaje más difícil y una capacidad de resolución más compleja. Las lesiones se presentan en combinación de los factores etiológicos: humedad-presión; presión-fricción; humedad-fricción; lesiones multicausales de más de dos componentes (presión, cizalla, rose-fricción, humedad), los cuales pueden actuar de manera conjunta y las manifestaciones clínicas están relacionadas de acuerdo a las características de cada una de las categorías presentadas. Recomiendan clasificar las lesiones utilizando el tipo de lesiones y su categoría. Ejemplo:

• Lesión por presión-humedad, categoría IV – 2B

• Lesión por presión-fricción, categoría II-II 3.9. XEROSIS: modificación estructural del estrato córneo, caracterizada por resequedad, aspecto áspero, descamativo y pruriginoso de la piel. Se observa fisuración y agrietamiento de la piel, por pérdida acelerada de agua y alteración en la capa lipídica. 3.10 HEMOSIDERINA: compuesto insoluble de óxido férrico que procede generalmente de la hemoglobina. Forma un pigmento ocre o pardo, pero al entrar en contacto con la luz forma un pigmento de color oscuro. Se produce por la acumulación de hierro en una zona con estasis venosa. La incompetencia valvular venosa produce reflujo sanguíneo y acumulación de sangre en la periferia. Esta acumulación de hierro en áreas selectivas toma una coloración oscura al entrar en contacto con la luz.

UPP I Y II –FRICCION III




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4. INDICACIONES

• Se aplicará la escala de valoración de riesgo de presentar lesiones asociadas a la dependencia, Escala de Braden, a todo paciente hospitalizado, pacientes sometidos a terapia intervencionista con tiempos mayores a dos horas y pacientes en el servicio de urgencias que lleven más de cuatro horas en observación, teniendo en cuenta su condición clínica y proceso de atención y todo paciente en proceso de hospitalización.

• Se establecen medidas estandarizadas de prevención y manejo de lesiones asociadas a la dependencia.

• Se establecen medidas estandarizadas de manejo inicial de heridas agudas o crónicas que requieran manejo integral con curaciones de alta complejidad.

4.1 Procedimiento

• Identificar los pacientes que cumplan con los criterios para la aplicación de la escala de

Braden y realizar la escala de valoración del riesgo de lesiones asociadas a la dependencia.

• Realizar la escala de Braden al ingreso del paciente y posteriormente aplicar la escala cada 12 horas en los pacientes hospitalizados en el servicio de unidades de cuidados intensivos, unidad de cuidados especiales y unidad de cuidados coronarios.

• Realizar la escala de Braden al ingreso del paciente a los servicios de hospitalización y posteriormente aplicar la escala cada 24 horas o antes si el estado del paciente cambia. Tener en cuenta factores de riesgo como: intervención quirúrgica superior a 4 horas, la aparición de isquemia por cualquier causa, estados de hipotensión sostenida, pérdidas de sensibilidad y/o movilidad de cualquier origen, pruebas diagnósticas invasivas que requieren reposo de 24 horas como intervencionismo cardiaco o periférico por vía femoral.

• Realizar la escala de Braden a todo paciente que requiera estudios o terapias radiológicas con tiempos mayores de dos horas. Aplicar medidas preventivas de acuerdo a la valoración del riesgo y guías de cuidado establecidas por cada servicio con relación a las características de los procedimientos realizados.

• Para los pacientes que ingresen al servicio de cardiología invasiva, procedentes de hospitalización y unidades especializadas (UCI, UCE, UCC), se podrá tener en cuenta la escala de valoración del riesgo realizada previamente en estos servicios, para implementar cuidados de prevención de lesiones cutáneas asociadas a la dependencia, durante el procedimiento y recuperación.

• Realizar la escala de Braden a todo paciente en el servicio de urgencias, que esté hospitalizado y pacientes que tengan una estancia en el servicio por un tiempo mayor de 4 horas, con condiciones clínicas que impliquen riesgo de lesiones cutáneas asociadas a la dependencia (Pacientes con deterioro del sensorio, agitación, deterioro de la movilidad, incontinencia, humedad persistente, estados de hipoperfusión, deterioro nutricional) y aplicar medidas de cuidado de acuerdo a la evaluación del riesgo.

• Realizar la escala de Braden a los pacientes que se encuentren en urgencias, que cumplen con las condiciones anteriormente mencionadas, cada 24 horas si el riesgo es medio o alto, o antes si la condición del paciente lo amerita.




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• Identificar los factores de riesgo, aplicar medidas de prevención de lesiones asociadas a la dependencia y cuidados específicos según el tipo de riesgo.

• Registrar dentro del plan de atención de enfermería, las actividades encaminadas a la prevención de lesiones asociadas a la dependencia y acciones de intervención de lesiones ya establecidas.

• Evaluar pertinencia y gestionar interconsulta con clínica de heridas, previa autorización del médico especialista tratante (cirugía general, plástica, oncológica, vascular periférico, cardiovascular, neurocirugía, ortopedia, dermatología, medicina interna, infectología), para todo paciente que ingrese con lesiones cutáneas asociadas a la dependencia, pacientes que presenten complicaciones asociadas al cuidado de tipo cutáneo dentro de la hospitalización o intervención intrainstitucional y pacientes con heridas agudas o crónicas que requieran intervención con curaciones de alta complejidad e insumos medicados, de acuerdo al estado clínico del paciente.

4.1.1 Prevención de lesiones cutáneas asociadas a l a dependencia y heridas agudas y crónicas

• Realizar baño en cama en seco con paños jabonosos. • Realizar cambios de posición cada 2 horas o antes si es necesario a pacientes que

permanezcan en cama y tengan limitaciones de movilidad. • Realizar cambios de posición cada hora, por aproximadamente un minuto, liberando zonas de

presión sostenida, en aquellos pacientes que permanezcan sentados en silla por períodos prolongados.

• Observar la integridad de la piel diariamente mientras se realiza la higiene corporal. • Secar de manera suave teniendo en cuenta zonas interdigitales y pliegues. No realizar fricción

con la toalla. • Lubricar la piel con capas delgadas de crema hidratante con pH neutro y dejarla secar. • Masajear muy suavemente con crema hidratante. Evitar el exceso de crema, pues esto

conlleva al riesgo de infección por micosis. No masajear áreas rojas, eritemas o prominencias óseas.

• Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas. • Proporcionar ropa limpia y cómoda (si presenta molestias por humedad). • Evaluar frecuentemente el estado del pañal en aquellos pacientes con incontinencias o

alteración en el control de esfínteres, evitando así exceso de humedad, lesiones y contaminación por orina o materia fecal.

• Aplicar crema protectora (óxido de zinc), en área perineal y pliegues cutáneos. Debe aplicarse en capa delgada para cumplir con la función de aislamiento, facilitar su retiro y evitar lesiones asociadas a fricción por el retiro. Se recomienda retirar capas de crema protectora con aceite cosmético (Ej. Almendras, aceite para bebé).

• Prevenir y aliviar la presión y el rozamiento con la realización de movimientos en cama o silla. • Usar una superficie estática si el paciente puede asumir varias posiciones sin apoyar su peso

sobre la úlcera por presión (silla, cama), o una superficie dinámica de apoyo, como colchones de aire alternante, si el paciente es incapaz de asumir varias posiciones sin que su peso recaiga sobre las úlceras.




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• Colocar películas transparentes en puntos de fricción y/o zonas de apoyo como prominencias óseas.

• Reducir la presión de los tejidos colocando en zonas de riesgo, almohadas, rollos con sábanas o con la realización de puentes.

• Evitar el exceso de apósitos adhesivos, principalmente en pieles frágiles. Determinar características de la piel y el tipo de fijador que requiere (Ej. Tejido hipo alergénico, película transparente). Manejar inicialmente las esfacelaciones con gasa vaselinada y cubrir con vendaje circular.

• Valorar sitio de inserción de sondas, ostomías, vías centrales, materiales de osteosíntesis, drenajes y vendajes, evitando la presión constante en una zona que pueda provocar úlceras. Utilizar fijadores prediseñados y estandarizados según aplique (Ej. Fijador de sonda vesical).

• Cambiar de postura de forma individualizada y siguiendo una rotación programada cada 2 horas durante el día y la noche, o antes según las condiciones del paciente, puesto que; por ejemplo una persona caquéctica el tiempo de rotación deberá ser menor a 2 horas.

• Al movilizar al paciente en la cama o silla, no halar ni arrastrar, solo levantar. • Pacientes con reposo en cama, mantener elevada la cabecera máximo 40 grados, con el fin

de evitar cizallamiento en la zona sacra. • Manejar integralmente el estado nutricional del paciente. Interconsultar con nutrición si es

necesario. • Personas con antecedentes de enfermedad vascular de origen venoso, utilización de medias

de compresión vascular. • Persona con diabetes tener especial cuidado con sus pies, luego del baño secar muy bien

interdigitalmente, humectar piel, las uñas deben de estar cortas, solo limar con lima de cartón no utilizar cortauñas, utilizar calzado amplio, cómodo, no sandalias.

• Brindar educación continua a la familia y el paciente e involucrarlos en su manejo integral, haciendo énfasis en los cuidados con la piel, cambios frecuentes de posición y prevención de lesiones cutáneas asociadas al cuidado.

4.1.2 Intervenciones de enfermería en pacientes que presentan lesiones asociadas a la dependencia y heridas crónicas y agudas Realizar valoración diaria de los siguientes parámetros:

• Localización anatómica de la lesión. • Categorización para las lesiones asociadas a la dependencia. • Origen de la lesión para heridas agudas y crónicas (quirúrgica, traumática, dermatológica,

vascular, metabólica). • Dimensiones: medir el tamaño de la lesión, determinando la superficie que ocupa, para

realizar seguimiento de su evolución (largo x ancho x profundidad). • Características de los bordes: regulares, irregulares, epitelizando, macerados, necróticos,

hiperqueratósicos (callosidad). • Tipo de tejido en el lecho de la lesión:

� Tejido necrótico (negro duro) � Tejido necrótico húmedo (amarillo, grueso o de fácil retiro) � Tejido de granulación (rojo brillante, sangra fácilmente)




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� Tejido de granulación maduro (rojo u oscuro, sangra menos, lecho abombado en forma de “mora”.

� Tejido hipergranulado (tejido de granulación que sobrepasa la superficie, los bordes) � Tejido epitelizado (perfundido, liso, brillante, escaso sangrado)

• Características del exudado: cantidad, olor, color y tipo (seroso, hemático, purulento, serosanguinolento, hematopurulento, oleoso, efluente de órgano como orina, material fecal, gástrico, bilioso)

• Características de la piel circundante: sana, xerosis, escamativa, seca, hemosiderina, macerada, eritema, brillante, empastada, erosionada.

• Sensibilidad, dolor • Si hay edema, deformidad. • Perfusión en extremidades: color, calor, llenado capilar, pulsos. • Signos clínicos de infección local: exudado purulento, fetidez, bordes inflamados, eritema,

calor, fiebre. • Evaluar condiciones de la piel (descamativa, grietas, resequedad) en extremidades inferiores

en personas con enfermedades vasculares y diabetes, con la finalidad de observar posibles lesiones y prevenir complicaciones.

• Intervención y cuidado de dolor de acuerdo a la escala análoga del dolor, realizar manejo efectivo, si es pertinente Interconsultar con dolor y cuidado paliativo.

4.1.3 Tratamiento de las lesiones cutáneas asociada s a la dependencia y heridas agudas y crónicas - Utilizar técnicas de posición (encamado o sentado) y elegir una adecuada superficie de apoyo,

para disminuir el grado de rozamiento, presión y cizallamiento. Mantener la piel seca (medidas de prevención).

- Crear un campo estéril para la limpieza de la herida. - Usar guantes estériles. - No limpiar la herida con antisépticos locales - povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada,

ácido acético), son tóxicos para los fibroblastos humanos. - Proteger la zona periulceral con un preparado a base de zinc y aplicarlo en capas delgadas. - El apósito elegido para ocluir la úlcera deberá siempre sobrepasar en 2,5 – 4 cm los bordes de la

misma. - Utilizar películas transparentes para las UPP estadio I. - Las UPP a partir del estadio II deben ser valoradas y tratadas por clínica de heridas previa orden

médica. - En caso de heridas de origen vascular (venoso / arterial), es fundamental para su tratamiento

eficaz, contar con resultados de ayudas diagnósticas para confirmar su origen y así utilizar vendajes compresivos o no, ya que; por ejemplo, en el tratamiento de las úlceras venosas es prioritario la utilización de vendajes compresivos para una adecuada evolución y la utilización de estos en una úlcera de origen arterial complicaría aún más la lesión.

- Heridas abiertas quirúrgicas, utilización de técnicas estériles e insumos de alta tecnología o sistema de presión negativa manejados por el servicio de clínica de heridas.

- Siempre utilizar un medio húmedo (gasas vaselinadas o impregnadas de oxido de zinc) y técnicas estériles para la curación de heridas mientras la persona es interconsultada y valorada por el servicio de clínica de heridas.




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- Cambio de gasas externas a necesidad, según drenaje para evitar exceso de humedad y maceración de los bordes.

El plan de tratamiento de la úlcera por presión dependerá de la valoración de la lesión: Si son lesiones de grado I: Aplicar película transparente semipermeable. Si la zona lesionada es el talón, utilizar siempre protección y dispositivo (almohadas) en la cara posterior del tercio medio de la pierna para evitar la presión. Si son lesiones grado II: Aplicar apósitos hidrocoloides en placa, favorecedores de la limpieza rápida de la herida, que atrapan la secreción cargadas de gérmenes. Si existe flictena perforar y extraer el líquido con aguja fina, valorar cantidad de exudado, y posterior aplicación de hidrocoloides. En lesiones de grado III y IV Si la úlcera está limpia o tuviera esfacelos pero tras la limpieza quedara libre de ellos, aplicar apósito hidrocoloide/hidrorregulador en placa e hidrogel amorfo o con alginato. Tener en cuenta que lesiones a partir del grado II deben ser manejadas por clínica de heridas . Si se observa en el lecho de la lesión tejido necrótico o esfacelos utilizar métodos de desbridamiento; estos métodos no son incompatibles entre sí, por lo que es aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados: 1. Desbridamiento quirúrgico: Recortar por planos y en diferentes sesiones, siempre empezando por el área central - salvo en el desbridamiento radical en quirófano -. Es aconsejable la aplicación de un antiálgico tópico. Si sangrara, aplicar compresión directa o apósitos hemostáticos. Requiere conocimientos, destreza, una técnica y material estéril. 2. Desbridamiento enzimático: Aplicar productos enzimáticos del tipo de la colagenasa, aumentando el nivel de humedad con suero fisiológico. No utilizar como método único si ya existe placa necrótica seca. 3. Desbridamiento autolítico: Aplicar cualquier apósito capaz de producir condiciones de cura húmeda. Para evitar que se formen abscesos o “se cierre en falso” la lesión, será necesario rellenar parcialmente - entre la mitad y las tres cuartas partes- las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura húmeda, además de la placa superficial. Estos productos reblandecen y separan la necrosis y placas secas absorbiéndolos en la estructura gelatinosa, además de retener la secreción cargada de gérmenes (fase de limpieza). Así mismo,




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crean un equilibrio dinámico que se caracteriza por un ambiente húmedo estable en la herida y que aporta las condiciones ideales para la granulación y la epitelización. Los apósitos basados en cura húmeda son: - Hidrocoloides/hidrorreguladores, en placa, en gránulos o en pasta (sólo ejercen su acción cuando

se convierten en gel al absorber las secreciones de la herida). - Hidrogeles en estructura amorfa o en placa que por su acción hidratante, facilitan la eliminación

de tejidos no viables en el caso de las heridas con tejido esfacelado. Se trata de geles acabados y de rápida acción desbridante

- Alginatos (El alginato de calcio, igualmente, en contacto con las sales sódicas presentes, por ejemplo en la sangre y la secreción de las heridas, se transforma en un gel hidrófilo con un poder absorbente también muy elevado).

- Hidrofibra de hidrocoloide. - Poliuretanos La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determinada por el nivel de exudado. Si estamos utilizando el apósito correcto, según el nivel de exudado, realizar los cambios según las características del apósito. Si existen fugas con el apósito seleccionado, es signo de que éste debía haber sido cambiado por un apósito de mayor poder absorbente. Un apósito hidrocoloide se cambiará cuando el abombamiento producido al absorber las secreciones de la herida se aproxima a 1,0 ó 1.5 cm del borde del apósito. Ante la presencia de signos de infección local, deberá de intensificarse la limpieza y el desbridamiento; utilizar apósitos de alginato calcio o de hidrofibra. Si la úlcera no evoluciona favorablemente al cabo de una semana, o continúa con signos de infección local, habiendo descartado la presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia, deberá implantarse un régimen de tratamiento con una pomada antibiótica local con efectividad contra los microorganismos que más frecuentemente infectan la úlcera por presión y durante un período máximo de dos semanas, si al cabo de las dos semanas continuara con infección realizar cultivo. 5. MATERIAL NECESARIO - Formato de escala de Braden. - Gráfica de cambios de posición. - Colchón antiescaras. - Módulos de espuma prediseñados o medios acolchados (cobijas, almohadas) para preservar los

cambios de posición. No utilizar sábanas ni cobertores de cama, pues su textura es áspera y favorece las úlceras por presión-fricción.

- Películas transparentes. - Crema corporal con pH neutro.




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- Crema protectora a base de óxido de zinc. - Dispositivos protectores de piel específicos según el tipo de lesión. - Insumos medicados de acuerdo al tipo de lesión (hidrofibras, hidrocoloides, hydrogeles,

hidrofobos, alginatos, espumas) - Solución salina al 0.9% - Guantes limpios - Guantes estériles. - Gasas. - Solución antiséptica: utilizada solo en heridas contaminadas por algún tipo de fluido o suciedad

del medio ambiente (materia fecal, orina, partículas polvo, huevos o larvas de insectos, entre otros)

- Tejido hipoalergénico, micropore, sedasiva. - Bolsa roja. - Historia clínica. Plan de atención de enfermería, notas de enfermería, escalas, curaciones. 6. RESULTADOS ESPERADOS - Preservar la integridad cutánea en los pacientes ingresados a la institución para cualquier tipo de

atención ya sea en hospitalización o de forma ambulatoria. - Disminuir las complicaciones por lesiones cutáneas asociadas a la dependencia, alteración en el

proceso de cicatrización y/o infecciones de sitio operatorio. - Evaluar de manera integral los pacientes con heridas agudas y crónicas e intervenirlos de manera

efectiva con criterios de cuidados estandarizados de acuerdo a los principios terapéuticos. 7. CUIDADOS A TENER EN CUENTA - Realizar una valoración inicial del paciente de forma integral, analizando sus antecedentes y la

integridad de la piel de forma continua, hará que se brinde un cuidado de enfermería más completo y principalmente que se realice prevención de la aparición de las lesiones cutáneas asociadas a la dependencia.

- Al ingresar un paciente, ya sea trasladado entre servicios, o remitido de otra institución, el personal de enfermería debe revisar minuciosamente el estado de la piel a su ingreso y continuar esta actividad en cada turno, registrando y describiendo en la historia clínica los hallazgos encontrados.

- Brindar y hacer uso de las herramientas institucionales para la protección de la integridad de la piel.

- Tener en cuenta que el cuidado es continuo, que no hay razones por las cuales se deba descuidar la protección de la integridad de la piel. En los pacientes con movilización limitada, se debe realizar cambios de zona de presión, para lo cual la movilización es parcial. Se debe procurar la higiene corporal y conservar medidas de sábanas estiradas, secas y protección previa de sitios de presión sostenida.

- El compromiso y la aplicación correcta del protocolo, facilitará el logro de los estándares de calidad y de seguridad clínica, asegurando la excelencia en el cuidado. En caso del paciente no obtener mejoría con el manejo inicial, se debe solicitar valoración por clínica de heridas previa autorización del especialista titular y de acuerdo a las intervenciones o pruebas diagnósticas que estén relacionadas con el diagnóstico o manejo de la lesión




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8. ACCIONES EN CASO DE EVENTUALIDAD Realizar seguimiento y manejo interdisciplinario y reportar al área de seguridad clínica los eventos adversos y complicaciones. 9. BIBLIOGRAFIA

• García FP, Soldevilla JJ, Pancorbo PL, Verdú J, López P, Rodríguez M, y otros. Clasificación-categorización de las lesiones relacionadas con la dependencia. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP No. 2. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño, 2014

• Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick reference guide. Second edition, 2014.

Consultado en: http://www.npuap.org/wp-content/uploads/2014/08/Updated-10-16-14-Quick-Reference-Guide-DIGITAL-NPUAP-EPUAP-PPPIA-16Oct2014.pdf

• García FP,Cabrerizo M, García A, Pancorbo PL, García F, González F, Briones O, y otros.

Guía de Práctica Clínica para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión. Servicio Andaluz de Salud. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño, 2012

• Pancorbo PL, García FP, Soldevilla JJ, Blasco C. Escalas e instrumentos de valoración del

riesgo de desarrollar úlceras por presión. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP No. 11. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño, 2009

• Werdin F, Tennenhaus M, Schaller H-E, Rennekampff H-O. Evidence-based Management

Strategies for Treatment of Chronic Wounds. Eplasty. 2009: 9-19. En: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2691645/

• Hipergranulación en heridas crónicas: un problema ocasional pero no infrecuente: Daniel Chaverri Fierro, Enfermero. Unidad de Geriatría, Hospital Sagrado Corazón (Huesca). Diplomado en Enfermería. Licenciado en Antropología, Experto GNEAUPP nivel avanzado. Máster en Cuidados y Curas de Heridas Crónicas. Posgrado en Enfermería Quirúrgica. Consultado en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1134-928X2007000300006&script=sci_arttext

• Escala visual análoga del dolor. Consultado en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/eav_1.pdf




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10. ANEXOS 10.1 Tabla 1. ESCALA DE VALORACIÓN DE RIESGO DE UP P BRADEN

Percepción sensorial

Exposición a la

humedad Actividad Movilidad Nutrición

Riesgo de lesiones cutáneas

1 Completamente limitada

Constantemente húmeda Encamado Completamente

inmóvil Muy pobre Problema

2 Muy limitada Húmeda con frecuencia En silla Muy limitada Probablemente

inadecuada Problema potencial

3 Ligeramente limitada

Ocasionalmente húmeda

Deambula ocasionalmente

Ligeramente limitada

Adecuada No existe problema aparente

4 Sin limitaciones Raramente húmeda

Deambula frecuentemente Sin limitaciones Excelente




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Tabla 2. Ficha para realización de cambios de posic ión

Decúbito lateral izquierdo

Decúbito lateral derecho

Decúbito supino

• LUBRICAR CON CREMA HUMECTANTE TRES VECES AL DÍA DE ACUERDO A LA VALORACIÓN DEL ESTADO DE LA PIEL

• PROTEGER PROMINENCIAS ÓSEAS CON

PELÍCULAS TRANSPARENTES Y LIBERAR ÁREAS DE PRESIÓN CON MATERAL ACOLCHADO, SUAVE

• INCLUIR ESTAS ACTIVIDADES DE CUIDADO,

CUANDO EL PACIENTE ESTÉ SENTADO Y SEA COMPLETAMENTE DEPEDIENTE DEL CUIDADO

• EDUCAR E INVOLUCRAR LOS CUIDADORES EN LA

REALIZACIÓN DE LOS CUIDADOS

• RECUERDA REGISTRAR LAS ACTIVIDADES DE CUIDADOS EN LA HISTORIA CLÍNICA




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11. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA. Se definirán los criterios para la evaluación de la adherencia al POT. Cada POT debe tener un listado de los principales puntos que permitan a un evaluador imparcial hacer un análisis retrospectivo del cumplimiento de esta según 11 pertinentes. 1. Se evaluó el riesgo de úlceras por presión del paciente mediante la aplicación inicial de la escala de BRADEN al ingreso. 2. Se continua evaluando el riesgo de ulceras por presión mediante la aplicación de la escala de BRADEN cada 24 horas . 3. En caso de cambios en la condición clínica del paciente se hizo una nueva escala de BRADEN. 4. Se realizó educación al cuidador saber la escala de BRADEN y los cuidados a tener en cuenta para evitar las úlceras por presión en el paciente durante la estancia hospitalaria . 5. Se dieron indicaciones correctas al personal sobre los cambios de posición del paciente y el horario indicado en el kárdex de enfermería . 6. Existe evidencia en la historia clínica del paciente, de los cambios de posición realizados por el personal auxiliar de enfermería, estipulados por el jefe de enfermería en el kárdex. 7. Se incluyó la evaluación el estado nutricional del paciente para determinar el riesgo. 8. El personal de enfermería tiene claro para qué sirve la escala de BRADEN y cada cuanto se realiza y se actualiza esta. 9. En caso de una lesión cutánea asociada a la dependencia, se hace el respectivo reporte a la línea 888. 10. En caso de una lesión cutánea asociada a la dependencia que requiere intervención especializada, se hace el reporte oportuno al médico y se gestiona la orden para evaluación y manejo por clínica heridas. 12. En caso de heridas crónicas y ostomías de difícil cuidado se interconsulta por clínica de heridas.




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12. CONTROL DE CAMBIOS

VERSIÓN FECHA NATURALEZA RESPONSABLES

1 Septiembre de 2015 Creación de documento.

Elaboró: María Moraima Arias Restrepo (Enfermera ) Diana María Bohórquez Celis (Enfermera ) Revisó: Claudia Yaneth Pulgarin Ortiz (Enfermera Jefe de Servicio) Aprobó: Gloria Paulina Sánchez Cárdenas (Jefe Departamento de Enfermería)

procedimiento operacional tÉcnico …intra.clinicamedellin.com/m21_gallery/10827.pdf · •...

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