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GUIA DE PRACTICA CLINICA SEDACIÓN- ANALGESIA-RELAJACION EN CUIDADOS INTENSIVOS

Macroproceso: Atención al Cliente Asistencial

Proceso: Unidad de Cuidados Intensivos

Responsable: Jefe Médico de Unidades

Versión: 1 Fecha de creación: Enero de 2014 Fecha de última actualización: Fecha de próxima revisión: Enero de 2019

Código: DA0400-164

Elaboró: Juan Luis Echeverri Ospina

Revisó: Bladimir Gil Valencia

Aprobó: Álvaro Puerta Arango

Cargo: Jefe de Unidades

Cargo:

Médico Intensivista

Cargo: Director Médico

Firma:

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CONTENIDO

1. POBLACIÓN OBJETO 2. USUARIOS DE LA GUÍA 3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION) 4. ASPECTOS CLINICOS 5. METODOLOGÍA 6. DEFINICIONES 7. ETIOPATOGENIA 8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN 9. DIAGNOSTICO Y AYUDAS PARACLINICAS 10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 11. TRATAMIENTO (ESPECÍFICO Y COADUVANTE) 12. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACIÓN DE LA GUÍA 13. ACCIONES DE ENFERMERÍA Y OTRAS DISCIPLINAS 14. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUÍA 15. ANEXOS 16. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA 17. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES 18. BIBLIOGRAFÍA Y MATERIAL DE CONSULTA 19. CONTROL DE CAMBIOS

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SEDACIÓN- ANALGESIA-RELAJACION EN CUIDADOS INTENSIVOS

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1. POBLACIÓN OBJETO Todo paciente quien ingrese a la unidad de cuidado intensivo (UCI) y que necesiten sedación, analgesia o relajación. 2. USUARIOS DE LA GUÍA La guía va dirigida a intensivistas y personal de enfermería que labora en la UCI 3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUÍA (INTRODUCCIÓN) Permitir al paciente crítico una estadía confortable mientras está en la unidad de cuidado intensivo, de manera que se acople bien a todos los dispositivos invasivos a los cuales está conectado. Esto se logra con la implementación de un adecuado uso de medicamentos sedantes y analgésicos que permitan evitar agitación, dolor, síndromes de abstinencia y estados de delirium 4. ASPECTOS CLÍNICOS La situación de los pacientes en las unidades de cuidado intensivo es a menudo inconfortable ya que presentan dolor, privación de sueño, agitación y ansiedad en grados variables debido a múltiples razones. Es necesario, por un lado otorgar a estos pacientes un grado de confort y seguridad, y por otro facilitar las prácticas de cuidado tanto de los médicos como del personal de enfermería, a través de una adecuada sedación y analgesia. Es por esto que la poblacion diana de esta guia son los pacientes de UCI y de UCI que requieran de este tipo de intervencion para aegurar una adecuada recuperacion. La recomendación clave es asegurar una adecuada analgesia acompñada de un nivel minimo necesrio de sedacion mientras el paciente mejora. Luego retirar sedacion y mantener el paciente despierto y activo para poder hacer un retiro temprano de dispositivos de soporte y poder trasladar los pacientes en forma temprana de la unidad. 5. METODOLOGÍA Para la elaboración de la presente guía se realizó una revisión de las guías existentes en la institución relacionadas con el tema. No se encontraron guías en el Sistema Integral de la Calidad en la Clínica Medellín. Posteriormente, se hizo una búsqueda bibliográfica, extrayéndose información de artículos en investigaciones referenciadas al final de la presente guía, con soporte basado en evidencia científica. Esta guía tendrá vigencia de tres años y será el Director Médico quien designará el responsable de su revisión.

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6. DEFINICIONES Mantener un nivel óptimo de confort y seguridad para el paciente críticamente enfermo es una meta universal para el clínico. Por esta razón queremos plantear una propuesta para hacer sedación, analgesia y relajación neuromuscular en los pacientes ingresados a la unidad de cuidados intensivos o a la unidad de cuidados intermedios teniendo cuenta las siguientes situaciones:

- Escalas de valoración del nivel de sedación. - Sedación en el paciente en ventilación mecánica. - Analgesia. - Ansiedad y Agitación Psicomotora. - Delirium. - Relajación Muscular.

Sedación La sedación en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) tiene como objetivo principal reducir los niveles de ansiedad y agitación de los pacientes que allí se encuentran. Recordar siempre, que ante pacientes que exhiben signos de ansiedad o agitación, la primera prioridad es identificar y tratar algún tipo de alteración fisiológica subyacente, tales como hipoxémia, dolor, hipoglucemia, hipotensión, y supresión de drogas o alcohol. La sedación en UCI también debe tener como objetivo crear un estado de relativa amnesia, de modo que los pacientes no tengan recuerdos poco placenteros al salir de la unidad. Su principal objetivo en el enfermo crítico es proporcionar comodidad y disminuir la ansiedad, especialmente en las situaciones con severo compromiso hemodinámico e insuficiencia respiratoria que precisan ventilación mecánica, en las cuales es importante conseguir una buena adaptación con el ventilador así como descenso del consumo de oxígeno. Se debe obtener en cada momento el nivel de sedación óptimo, según la situación clínica del paciente, por ello se utilizan escalas para evaluar el nivel de sedación y ajustar las dosis de drogas al nivel deseado. Analgesia Los pacientes de UCI comúnmente tienen dolor y disconfort físico por diversas causas que incluyen las enfermedad subyacente, procedimientos invasivos, trauma, y los sistemas de monitoreo y/o terapéuticos frecuentemente utilizados. Por esta razón es muy importante para el clínico dirigir su atención a la analgesia cuando considere hacer sedación en los pacientes críticamente enfermos. Existen causas de dolor relativamente obvias como incisiones quirúrgicas o trauma, pero debemos siempre considerar otras más sutiles como la succión del tubo endotraqueal o la colocación de líneas invasivas. También problemas preexistentes como fracturas esqueléticas por cáncer metastásico y prolongada inmovilidad por reposo en cama deben ser consideradas como causas probables de dolor. Es así como un alto nivel de vigilancia hacia la presencia de dolor y de una adecuada analgesia es primordial en todos los pacientes de UCI. Para pacientes que no pueden comunicarse, específicamente aquellos en ventilación mecánica, la evaluación de dolor debe hacerse a través de la observación subjetiva de comportamientos relacionados con dolor (movimientos, expresión facial, y postura), de ciertos indicadores fisiológicos (frecuencia cardiaca, presión arterial, y frecuencia respiratoria), y de los cambios en estos parámetros luego de la terapia analgésica. Dentro de la guía proponemos como medidas iniciales algunas intervenciones no farmacológicas que incluyen

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una adecuada posición del paciente con la cabecera levantada, lo cual reduce el dolor bajo de espalda y mejora la molestia por los tubos a tórax. La estabilización temprana de fracturas, y la eliminación de algunos estímulos físicos irritantes (adecuada posición del tubo endotraqueal en la tráquea a 2.0cm o más por encima de la carina y adecuada posición de las mangueras del ventilador para evitar tracción del tubo orotraqueal) son importantes también para mantener el confort del paciente. A pesar de las consideraciones anteriores, la mayoría de pacientes van a requerir la administración de agentes farmacológicos para control del dolor. Ansiedad Es una condición caracterizada por aprehensión, incremento en la actividad motora, y un despertar autonómico. La combinación de dolor, estímulos sensoriales anormales, y un medioambiente poco familiar son los desencadenantes más importantes de ANSIEDAD en pacientes hospitalizados, particularmente aquellos que están en la UCI. Para pacientes en ventilación mecánica, la incapacidad para hablar y poder expresar temor, son los dos generadores más importantes. Agitación Se caracteriza por un comportamiento verbal inadecuado, agresión física, y un incremento en la actividad motora por parte del paciente. Esta condición puede generar peligro de daño al paciente o al personal médico a su cargo. Delirium Es definido como un estado de deterioro global de los procesos cognitivos, usualmente de comienzo súbito, característicamente reversible y asociado a desorientación, perdida de la memoria reciente, alucinaciones, y comportamientos inapropiados. Un estado de hiperactividad autonómica va algunas veces asociado a la aparición del delirium. Se describen dos tipos de delirium en los pacientes críticamente enfermos: la forma de DELIRIUM HIPOACTIVO, el cual va asociado con un peor pronóstico y se caracteriza por un retardo psicomotor manifestado por inatención, obnubilación y disminución de la movilidad; y la forma de DELIRUIM HIPERACTIVO o AGITADO, el cual se reconoce fácilmente por agitación, comportamiento combativo, falta de orientación, y un estado de confusión luego del tratamiento con sedantes. Siempre que un estado de delirium se hace evidente, algún proceso subyacente de tipo metabólico o fisiológico debe ser identificado y corregido. Una vez descartada alguna causa orgánica como causa de la aparición del mismo, el siguiente paso es asegurar que el paciente está recibiendo adecuada analgesia, ya que el dolor es la principal causa de agitación en el paciente críticamente enfermo En general, el manejo de sedo analgesia se da para:

- Alivio del malestar, la ansiedad y el miedo. - Control de la agitación. - Inducción del sueño. - Facilitar la ventilación mecánica. - Producir anestesia para parálisis farmacológica. - Situaciones especiales: técnicas diagnósticas y terapéuticas tales como realización de

endoscopias, fibrobroncoscopias, traqueostomías, curación de heridas, síndrome de abstinencia alcohólica, farmacodependencia.

- Hipertensión endocraneana, edema cerebral, etc.

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ESCALAS DE VALORACION DEL NIVEL DE SEDACION Es muy importante valorar diariamente el nivel de sedación. Para esto proponemos la utilización de una escala llamada: ESCALA DE SEDACION Y AGITACION DE RICHMOND (RASS). Esta es una escala que ha sido extensamente estudiada y validada en pacientes críticamente enfermos y que miden sedación y agitación simultáneamente. Se caracteriza por una buena correlación con las dosis de los sedantes utilizados en los pacientes, por lo tanto, nos permitirá ajustar las dosis de los mismos según la meta previamente establecida. Esta escala proporciona un enfoque sencillo para graduar el comportamiento del paciente con cuatro niveles de severidad para ansiedad y agitación, incluyendo el paciente combativo. Un nivel para el paciente despierto y tranquilo. Cinco niveles para sedación, incluyendo el paciente inconsciente sin respuesta a ningún estimulo. ESCALA RASS (ANEXO 1) +4: Combativo [severamente combativo y violento – riesgo para el personal médico y para el paciente]. +3: Muy agitado [comportamiento agresivo al personal – se retira tubos o catéteres]. +2: Agitado [asincronía en el ventilador – movimientos bruscos no intencionales]. +1: Inquieto [ansioso o aprehensivo pero sin movimientos agresivos o vigorosos]. 0: Alerta, calmado, tranquilo. -1: Somnoliento [no totalmente alerta pero con un despertar sostenido y contacto visual a la voz mayor de 10seg]. -2: Sedación superficial [breve despertar y contacto visual a la voz de menos de 10 seg]. -3: Sedación moderada [movimientos o apertura ocular a la voz pero sin contacto visual]. -4: Sedación profunda [ninguna respuesta a la voz pero hace movimientos al estimulo físico]. -5: Inconsciente [ninguna respuesta a la voz ni al estimulo físico]. Su valoración se hace a través de tres sencillos pasos: observación – estímulo verbal – estímulo físico. Si el paciente está alerta – inquieto – agitado, el puntaje está entre 0 y +4. Si el paciente no está alerta, llame el paciente por su nombre y solicítele que abra sus ojos. Si el paciente despierta y hace apertura y contacto visual sostenido (mayor a 10seg), el puntaje es -1. Si esta apertura ocular y contacto visual es breve (menor a 10seg), el puntaje es -2. Si hay algún movimiento en respuesta a la voz pero sin contacto visual, el puntaje es -3. Cuando no hay ninguna respuesta al estimulo verbal, estimule físicamente al paciente moviendo sus hombros o frotando el esternón. Si el paciente presenta algún movimiento al estimulo físico, el puntaje es -4. Si el paciente no presenta respuesta a ninguno de los estímulos, el puntaje es -5. Nuestra propuesta es mantener un RASS de 0 a -2, o más alto según los requerimientos de ventilación mecánica de los pacientes. La sedación será ajustada por el profesional de enfermería para lograr la meta de Escala de RASS indicada por el Intensivista.

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7. ETIOPATOGENIA No aplica.

8. FACTORES DE RIESGO Y PREDISPOSICIÓN No aplica. 9. DIAGNÓSTICO Y AYUDAS PARACLÍNICAS La única ayuda paraclínica que se utiliza para esta intervención es la escala de medición de sedación que se aplicara en la unidad que se conoce como la ESCALA DE SEDACION Y AGITACION DE RICHMOND [RASS]. Esta escala se describe ampliamente en el documento. 10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

No aplica. 11. TRATAMIENTO (ESPECÍFICO Y COADYUVANTE)

11.1 SEDACION

BENZODIACEPINAS Las benzodiacepinas (BZD) cumplen sus funciones a través de la interacción con sitios específicos de unión en el receptor GABA neuronal (acido γ-aminobutirico). Esto lo hacen facilitando la acción inhibitoria del GABA en la transmisión de impulsos neuronales. La unión del agonista al receptor GABA resulta en un aumento en la conductancia del cloro e hiperpolarización de la célula neuronal. Las neuronas hiperpolarizadas son resistentes a la excitación. Todas las BZD parenterales son liposolubles y con un gran volumen de distribución, razón por la cual se difunden ampliamente a través de los tejidos corporales. La administración en infusión continua y por periodos prolongados en los pacientes críticamente enfermos produce una acumulación preferencial de la droga en los tejidos periféricos, donde su metabolismo no es posible. Cuando la infusión de BZD es suspendida, la droga almacenada en los tejidos periféricos es liberada a la circulación sanguínea, prolongando su efecto clínico. Este efecto es más pronunciado en pacientes obesos con grandes volúmenes de distribución y en ancianos con reducida función hepática y renal.

MIDAZOLAM Este medicamento tiene un rápido inicio de acción y una corta duración del efecto, por lo que se hace ideal para tratar pacientes agudamente agitados. Es metabolizado por oxidación microsomal hepática a un metabolito activo llamado α-hydroxylmethylmidazolam (60% de la potencia del compuesto padre) el cual es eliminado por vía renal. Por lo tanto, un efecto sedante prolongado se puede presentar por la acumulación del metabolito activo en pacientes

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con disfunción renal. Por su corta vida media, su uso en infusión continúa será la terapia sedantes más importante a usar en nuestros pacientes. La dosis recomendada es 0,02 – 0,08 mg/kg cada 1 a 2 horas para bolos IV intermitentes y para infusión continua IV se recomienda una dosis de 0,04 – 0,2 mg/kg/h [0.7 – 4 ug/kg/min]. LORAZEPAM Es el menos liposoluble de todas las BZD y por lo tanto atraviesa la barrera hematoencefálica mas lentamente, resultando en un inicio tardío de su efecto y una duración más prolongada del mismo. Es metabolizado por glucuronidación hepática a productos inactivos, característica que lo hace resistente a interacción medicamentosa. Es una muy buena opción cuando se requiere una sedación a largo plazo. La dosis recomendada es 0,02 – 0,06 mg/kg cada 2 a 4horas cuando se usa como bolos IV intermitentes y para infusión continua IV se recomienda una dosis de 0,01 – 0,1 mg/kg/h. Recomendamos su uso por VO cuando se requiere hacer transición de los pacientes hacia una BDZ de más larga acción a una dosis de 1 – 2 mg cada 6 a 8hs.

DIAZEPAM Es altamente liposoluble y se distribuye rápidamente dentro del SNC. Es metabolizado por el sistema microsomal hepático a un metabolito activo llamado desmethyldiazepam, el cual tiene una vida media larga y es eliminado por el riñón. Esto genera una prolongada duración del efecto sedante y se acepta como una buena opción para sedación a largo plazo. Puede ser utilizado para prevenir síndrome de abstinencia ya que permite hacer transición de los pacientes hacia una BDZ de más larga acción. La dosis recomendada es 0,1 – 0,2 mg/kg cada 2 a 4 horas.

PROPOFOL Este es un agente hipnótico y sedante con un rápido inicio y final de acción. El Propofol parece actuar también en el receptor GABA neuronal (acido γ-aminobutirico), sin embargo su sitio de acción en este receptor es diferente al de las BZD. Es una droga hidrofóbica con alta solubilidad lipídica, lo que le permite cruzar la barrera hematoencefálica rápidamente. Produce cierto grado de amnesia anterograda y al igual que las BZD, carece de propiedades analgésicas. Una vez se suspende la infusión de PROPOFOL, la mayoría de los pacientes son capaces de responder comandos a los 10 min y pueden ser liberados de la ventilación mecánica dentro de la primera hora de la suspensión de la infusión. PROPOFOL posee varias ventajas potenciales para sedación y control de convulsiones en el paciente neurológico y neuroquirúrgico críticamente enfermo. PROPOFOL disminuye el metabolismo cerebral resultando en un efecto dual al reducir el flujo sanguíneo cerebral y esto a su vez, causa reducción de la presión intracraneana. Además el rápido despertar del PROPOFOL permite una interrupción de la infusión para poder hacer una adecuada evaluación neurológica del paciente neurocrítico. La dosis del PROPOFOL para infusión continua IV es 5 – 80 ug/kg/min. Como efectos secundarios a tener en cuenta se incluyen: 1. Hipotensión, un efecto que es relacionado con la dosis, especialmente cuando se administra en bolos y que se explica debido a la combinación de una disminución de la resistencia vascular sistémica y de la contractilidad miocárdica. 2. Hipertrigliceridemia, un evento asociado a infusiones prolongadas o a dosis altas ya que el medicamento es emulsificado en un vehículo de fosfolípidos que produce 1,1 kcal/mL como aporte calórico de grasas y que debe ser tenida en cuenta como fuente calórica. 3. Síndrome de la Infusión de Propofol, manifestado por arritmias, falla cardiaca, acidosis metabólica, hiperkalemia, y

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rabdomiolisis. Es una rara complicación reportada en pacientes que reciben el medicamento a altas dosis.

AGONISTAS ALFA - 2 CENTRALES. Los adrenoreceptores α-2 están localizados en diferentes sitios a través del cuerpo incluyendo el SNC, sistema cardiovascular, y sistema respiratorio. La acción de los agonistas α-2 en estos sitios va unida con un efecto fisiológico específico. Dentro del SNC, los adrenoreceptores α-2 son encontrados en las terminaciones nerviosas simpáticas pre-sinápticas y en neuronas noradrenergicas donde ellos inhiben la liberación de noradrenalina. El nucleus ceruleus en el tallo cerebral es donde se origina la respuesta hipnotica y sedante a los agonistas α-2 por inhibir el disparo de estas neuronas. El efecto bradicardico e hipotensor de los agonistas α-2 se inicia en los núcleos motores dorsales del vago a nivel medular, los cuales tienen una alta densidad de adrenoreceptores α-2. El efecto analgésico es mediado por la estimulación de adrenoreceptores α-2 a nivel espinal y supraespinal dentro del SNC. Adrenoreceptores α-2 post-sinápticos también han sido encontrados en la musculatura lisa arterial y venosa donde ellos producen vasoconstricción. DEXMETOMEDINA Es un agente agonista de receptores α-2 estrechamente relacionado con la CLONIDINA, el prototipo dentro de su clase. Se considera un agente sedante con efecto ahorrador de analgésicos y su característica es una sedación profunda pero con un fácil despertar ante mínimos estímulos, lo que permite hacer una valoración neurológica continua. Por sus múltiples efectos, reduce simultáneamente los requerimientos de sedación y analgesia, y produce un efecto ansiolítico comparable a las BZD. Su metabolismo se hace en el hígado para ser luego eliminado en la orina como un glucuronido con una vida media de eliminación, una vez se suspende la infusión, de 2 a 2,5 hs. La dosis recomendada va de 0,2 a 0,6 ug/kg por hora IV. 11.2 ANALGESIA

OPIACEOS Este grupo de medicamentos producen analgesia al interactuar con una variedad de receptores opioides a nivel de sistema nervioso central (SNC) y periférico (SNP). Los opioides actualmente disponibles tienen actividad contra varios de estos receptores, sin embargo, el receptor µ y el receptor κ son los más importantes para analgesia. Existen 2 subtipos de µ-receptores: los receptores µ-1 que median analgesia y los receptores µ-2 que median depresión respiratoria, nauseas, vomito, constipación, y euforia. Sin embargo, no existen agentes disponibles que se unan exclusivamente a receptores µ-1. FENTANYL Es un opioide sintético agonista puro de µ-receptores, altamente lipofílico, y con una potencia hasta 100 veces mayor que la morfina. Es el analgésico preferido en pacientes críticamente enfermos con inestabilidad hemodinámica ya que tiene un rápido inicio de acción (casi inmediato) y una corta duración de la misma (0.5 a 1h). Sin embargo, cuando se usa en infusión continua por periodos prolongados, este se acumula en el tejido graso, para luego hacer un fenómeno de redistribución a la circulación una vez el medicamento suspendido, prolongando

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de esta manera la duración del efecto clínico; un fenómeno conocido como vida media dependiente del contexto. Tiene una alta rata de extracción hepática y no se acumula en presencia de disfunción renal. No contiene metabolito activo y no causa venodilatación ya que no induce liberación de histamina. La dosis recomendada es de 0.35 – 1.5 ug/kg cada 1 a 2 horas para bolos IV intermitentes y para infusión continua IV se recomienda una dosis de 0.7 - 12 ug/kg/h [0.01 – 0.2 ug/kg/min]. MORFINA Es un potente agonista de µ-receptores con actividad adicional sobre κ-receptores. Su metabolismo se da principalmente en el hígado por conjugación, generando un metabolito activo conocido como morfina-6-glucoronido. Este metabolito activo posee actividad analgésica, es varias veces más potente que la morfina, y es de excreción renal; por lo tanto se acumula de manera importante en presencia de disfunción renal. Una característica importante de la morfina es que estimula la liberación de histamina, generando reacciones alérgicas y un efecto venodilatador que produce inestabilidad hemodinámica. Otros efectos adversos asociados a la administración de morfina incluyen depresión respiratoria, nauseas y vomito, hipoactividad gastrointestinal, y sedación, los cuales son mediados por su efecto sobre receptores µ-2. En presencia de disfunción hepática y renal, la depuración de la morfina se reduce por lo que el efecto de sedación y depresión respiratoria puede prolongarse hasta por 1 semana. La dosis recomendada es de 0.05 – 0.15 mg/kg cada 2 - 4 horas para bolos IV intermitentes y para infusión continua IV se recomienda una dosis de 0.07 – 0.5 mg/kg/h.

AINES Este tipo de medicamentos dan analgesia por inhibición competitiva de la ciclooxigenasa, una enzima crítica en la cascada inflamatoria, dando como resultado una disminución en la formación de los precursores de las prostaglandinas. Por lo tanto, no tienen ninguna ventaja analgésica sobre los opiaceos a menos que la inflamación sea la causa primaria del dolor. Como efectos adversos asociados a su utilización se incluyen sangrado gastrointestinal, sangrado por inhibición plaquetaria, y disfunción renal. Pacientes con hipovolemia o shock, pacientes ancianos, y pacientes con un deterioro renal previo están más predispuestos a injuria renal inducida por AINES. KETOROLACO Es el único medicamento de este tipo disponible para administración por vía IV que pudiera ser útil para analgesia en pacientes críticamente enfermos. Tiene una vida media de 3 a 8 horas, la cual se incrementa en pacientes ancianos en un 30% a 50%. No debe usarse en forma continua por más de 5 días, ya que esto aumenta la tasa de falla renal y sangrado gastrointestinal. La dosis recomendada para uso por VO es 10 mg cada 4 – 6 hs y para uso IV es de 30 mg iniciales y luego 15 – 30 mg cada 6 hs. Ambos esquemas deben mantenerse solo hasta por 5dias.

ACETAMINOFEN Es un medicamento con propiedades analgésicas y antipiréticas a través de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas en SNC. Comparado con la morfina, se considera un agente analgésico débil; sin embargo, al usarlo en combinación con un opiode, produce mayor efecto

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analgésico que el obtenido con el opioide solo. Su utilidad en UCI se limita a mejorar dolor leve o discomfort, tal como aquel asociado con reposo prolongado en cama o como antipirético. Se debe administrar a una dosis no mayor de 4 gr/día y se debe reducir a menos de 2 gr/día en pacientes con historia de ingesta importante de alcohol o con un pobre estado nutricional, esto por su hepatotoxícidad debido a los depósitos de glutation depletados, una característica importante en estos pacientes.

DIPIRONA Es un analgésico muy usado en nuestro medio y que se propone para dar analgesia en bolos intermitentes o infusión continua. Además con efectos antipiréticos importantes. La dosis recomendada es 1 – 2.5gr IV cada 6 – 8hs como bolos intermitentes. En situaciones especiales puede requerirse como analgesia postQX en infusión continua a una dosis de 150 – 450mg/h IV. Su efecto secundario más importante son reacciones de hipersensibilidad que se manifiestan como discrasias sanguíneas o shock. 11.3 ANSIEDAD Y AGITACION Para el manejo de estados de de ansiedad y agitación en UCI, nuestra recomendación es el uso de BZD (MIDAZOLAM IV o LORAZEPAM VO) a las dosis previamente mencionadas. Adicional a esto, considerar siempre la administración de una adecuada analgesia en aquellos pacientes que la necesiten. Para el manejo del delirium en UCI se recomienda la utilización de agentes neurolépticos, dentro de los cuales el más importante es el HALOPERIDOL.

HALOPERIDOL Es un medicamento perteneciente al grupo de las butirofenonas utilizado algunas veces para sedación en pacientes en ventilación mecánica. Su acción la ejerce antagonizando la neurotransmisión mediada por dopamina en SNC, principalmente a nivel de ganglios básales. Este efecto estabiliza la función cerebral pero puede inducir síntomas extrapiramidales que pueden ser deletéreos para el paciente. Su uso genera un estado de tranquilidad y sedación leve sin efectos analgésicos ni de amnesia, y los pacientes entran en un estado de afecto cerebral plano. Su indicación precisa se hace en aquellos pacientes que están agudamente agitados o hiperactivos. Su comienzo de acción luego de la administración por vía IV es de 2 – 5 min y tiene una vida media de 2hs. La dosis recomendada es un bolo inicial de 1 – 10 mg IV y luego se titula con bolos repetitivos cada 30 min en dosis incrementales de 1 – 5 mg, hasta que la agitación o el delirio se controlen. Luego de esto se debe continuar con dosis de 2 – 10 mg cada 4 a 6hs y descontinuar la terapia en forma gradual los días posteriores. También puede usarse como sed a una dosis de 3 – 25 mg/h sin pasar de una dosis tope de hasta 300mg al día. Esto puede permitir una disminución en la dosis de los otros sedantes y facilitar un proceso exitoso de destete del ventilador. A pesar de que no tiene efectos importantes sobre el drive respiratorio y mantiene cierta estabilidad cardiovascular, su efecto adverso más importante es una prolongación del intervalo QT en el EKG; un fenómeno dosis dependiente y que puede generar una taquicardia ventricular polimórfica tipo torsade de pointes, la cual puede ser potencialmente letal. Otros efectos adversos importantes incluyen la aparición de un síndrome extrapiramidal, el cual es más frecuente después de la administración oral del medicamento; y el Síndrome Neuroléptico Maligno, una complicación asociada al bloqueo dopaminérgico central y que se caracteriza por síntomas extrapiramidales, rigidez muscular, severa hipertermia, aumento en los niveles de CPK, hiperglicemia, y diversas alteraciones en el estado de

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conciencia. Su tratamiento se hace suspendiendo el Haloperidol, y con agentes como Bromocriptina – Dantrolene – Pancuronio, además de mediadas de soporte general. 11.4 RELAJANTES NEUROMUSCULARES Varias indicaciones han sido propuestas para el uso a corto y largo plazo de un agente relajante neuromuscular (ARNM) en UCI. En estas situaciones, el uso de un ARNM puede ser importante para el cuidado óptimo del paciente. Estas incluyen:

- Facilitar la adaptación de los pacientes a la ventilación mecánica. - Facilitar la colocación de un tubo orotraqueal en los pacientes que se intuban. - Control de la presión intracraneana (PIC) en pacientes con TEC. - Reducción del tono muscular en ciertas condiciones medicas que incluyen Tetanus –

Síndrome Neuroléptico Maligno – Estatus Epiléptico. - Facilitar la realización de ciertos procedimientos o estudios diagnósticos como

broncoscopias – traqueotomías percutáneas – estudios de imágenes.

Los ARNM se clasifican en despolarizantes y no despolarizantes según su efecto sobre el receptor de Acetilcolina. En nuestra guía queremos proponer solo el uso de ARNM no despolarizantes en nuestros pacientes basándose en las indicaciones previamente mencionadas. Los medicamentos a utilizar incluyen: BROMURO DE PANCURONIO [Pavulon amp x 4mg]. Es un compuesto no despolarizante de larga acción que es efectivo luego de una dosis en bolo por vía IV de 0.06 – 0.1 mg/Kg hasta por 90 minutos luego de su aplicación. Este medicamento tiene un efecto vagolítico muy importante (más del 90% de pacientes en la UCI tendrán un incremento en la frecuencia cardiaca de hasta 10 latidos x minuto), lo cual limita su uso en pacientes que no pueden tolerar episodios intermitentes de taquicardia. En pacientes con falla renal o disfunción hepática, su efecto es prolongado debido un incremento en la vida media de eliminación y a la disminución en la depuración de su metabolito 3-hydroxypancuronium.

VECURONIUM [Norcuron amp x 4mg]. Es un medicamento de acción intermedia, considerado un análogo estructural del PANCURONIUM sin acción vagolítica. Se recomienda una dosis en bolo IV de VECURONIUM de 0.06 – 0.1 mg/kg, la cual produce un bloqueo a los 60 a 90 segundos de su aplicación y que tiene una duración de 25 a 30 min. El medicamento es de excreción hepática y renal, de modo que los pacientes con falla renal y disfunción hepática tendrán una disminución en los requerimientos del mismo para mantener un adecuado nivel de bloqueo neuromuscular. Tiene un metabolito activo llamado 3-desacetylvecuronium, el cual posee un 50% de actividad del compuesto padre, de modo que pacientes con disfunción orgánica pueden tener concentraciones plasmáticas incrementadas de tanto el compuesto padre como el metabolito, y esto contribuye a la prolongación del bloqueo si la dosis no es ajustada.

ROCURONIUM [Esmeron amp x 50mg]. Es un medicamento que se caracteriza por un rápido inicio de acción y una duración intermedia. La dosis recomendada es un bolo IV de 0.6 – 1.0 mg/kg y con esta, un nivel de bloqueo

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adecuado se logra luego de 2 a 3 min de su aplicación. También posee un metabolito intermediario conocido como 17-desacetylrocuronium, el cual tiene solo 5 a 10% de actividad comparada con el compuesto padre. Se considera una opción para la intubación de pacientes taquicárdicos o con inestabilidad hemodinámica por su rápido inicio de acción y la ausencia de efectos cardiovasculares; por lo tanto es el medicamento de primera elección cuando se requiere de una intubación de secuencia rápida en pacientes críticamente enfermos.

ATRACURIUM [Tracrium amp x 25mg].

Es un ARNM de acción intermedia con mínimos efectos cardiovasculares y asociado a la liberación de histamina cuando se administra a altas dosis. Es inactivado en el plasma por hidrólisis ester y eliminación Hoffman, de modo que la presencia de disfunción hepática y renal no afecta la duración del bloqueo. Posee un metabolito intermediario conocido como Laudanosine, el cual resulta de su eliminación tipo Hoffman y que ha sido asociado con excitación del sistema nervioso central (SNC). Esto ha conducido a la duda acerca de la posibilidad de precipitar convulsiones en pacientes que han recibido dosis extremadamente altas de ATARCURIUM o quienes están en falla hepática, ya que el Laudanosine es metabolizado en el hígado. Se recomienda su uso específicamente en pacientes con falla renal o disfunción hepática y a una dosis en bolo IV de 0.4 mg/kg. 12. CRITERIOS DE ALTA O DELIBERACIÓN DE LA GUÍA La suspensión de sedantes o analgésicos se dará a criterio médico, bajo ciertos criterios a tener en cuenta:

- Destete ventilatorio. - Mejoría del estado de salud. - Sospecha de compromiso del estado neurológico para evaluación del mismo. - Paciente que aunque presente dispositivos médicos se encuentre consiente, orientado y

tranquilo. - No halla presencia de delirio ni agitación, en donde el paciente o personal asistencial no

corra peligro. Se delega en el personal de enfermería la suspensión diaria de la sedación siempre y cuando se cumplan los criterios previamente mencionado para la liberación de la guía; esto con el fin de facilitar la liberación de los pacientes del soporte ventilatorio mecánico. 13. ACCIONES DE ENFERMERÍA Y OTRAS DISCIPLINAS El personal de enfermería debe implementar de manera adecuada todas estas estrategias terapéuticas en un trabajo compartido con el grupo de médicos intensivistas. También deben tener toda la competencia para identificar y eliminar factores externos desencadenantes de agitación y ansiedad; al igual que la capacidad de implementar estrategias no farmacológicas y terapias complementarias para asegurar el confort de los pacientes mientras estén en la Unidad de Cuidado Intensivo. Estos aspectos incluyen:

- Continua estimulación - Luz excesiva. - Dolor.

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- Pérdida o limitación de la movilidad. - Cambios de temperatura. - Promover el sueño. - Disminuir el ruido. - Respetar el ritmo vigilia – sueño. - Masajes en la espalda y pies en cada turno. - Practicar la musicoterapia en pacientes ventilados. - Informar continuamente al paciente del estado de su enfermedad y procedimientos a

realizar, a su vez que el uso indispensable de algunos elementos dentro del cubículo como el uso del timbre.

- Brindar un ambiente óptimo para el paciente. - Evaluación periódica del paciente. - Educar a la familia y al paciente. - Evitar la sobresedación. - Evaluar y corregir factores predisponentes. En caso de presentarse reacciones adversas

a los medicamentos de sedo-analgesia o errores en la administración, informar de inmediato a enfermera (o) jefe e intensivista de turno. No olvidar notificar el evento adverso.

- Garantizar el monitoreo continuo de signos vitales. - Garantizar las medidas de protección personal y movilizar el paciente con ayuda de

otras personas. - Reportar cualquier evento adverso asociado a ventilación mecánica y retiro de

dispositivos médicos. - Aplicar y consignar escala RASS dos veces al día por el profesional de enfermería (una

por cada turno) realizando la lista de chequeo que aparece en la historia clínica electrónica.

- Definir meta del nivel de sedación diariamente. - Ajustes en los niveles de fármacos administrados por enfermería. - Si es necesario modificaciones más frecuentes.

14. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUIA Sin duda que la sedación no es inocua y hay amplios reportes de problemas asociados a ellas. Sin embargo, los efectos benéficos del buen uso de opiáceos asociados o no a benzodiacepinas en el paciente ventilado exceden los problemas derivados de su administración. En general, todos los agentes sedantes que usamos en los pacientes en VM poseen un efecto depresor cardiovascular. La ketamina pudiera ser una excepción, pero es raramente usada con estos fines. El compromiso cardiovascular puede ser secundario a la droga misma o a efectos indirectos derivados de una disminución del nivel de catecolaminas. En pacientes con gran nivel de estrés, el uso de pequeñas dosis de fentanyl o midazolam, drogas consideradas estables desde el punto de vista cardiovascular, pueden producir un deterioro hemodinámico severo. No es infrecuente la depresión cardiovascular profunda, llegando incluso al paro cardiopulmonar, después de intubar pacientes con gran trabajo ventilatorio o que están cayendo en fatiga. La gran disminución del nivel de estrés por la sedación y el reposo diafragmático, junto a la ventilación con presión positiva en un paciente generalmente hipovolémico se juntan para producir estas complicaciones. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes, una adecuada titulación de los sedantes más el aporte de volumen o vasopresores en dosis bajas es suficiente para controlar la situación.

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Más grave que el potencial compromiso hemodinámico con el uso de sedantes en pacientes ventilados, es el compromiso de la función neurológica, siendo la mayor parte de las veces resultado de una inadecuada administración de los mismos. Una sedación excesiva puede producir un retardo en el despertar y una prolongación en la estadía en ventilador. En ocasiones, pudiera enmascarar síntomas como dolor que pudiera dificultar el diagnóstico de una complicación, especialmente en presencia de relajantes musculares. En pacientes con trauma cerebral, por otra parte, una sedación insuficiente puede aumentar el consumo de oxígeno cerebral produciendo isquemia, mientras si es excesiva dificulta la evaluación clínica del paciente.

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15. ANEXOS ANEXO 1 ESCALA DE SEDACIÓN RASS +4 Combativo +3 Muy agitado +2 Agitado +1 Inquieto 0 Alerta y calmado -1 Somnoliento -2 Sedación superficial -3 Sedación moderada -4 Sedación profunda -5 No alertable SEDACIÓN Y ANALGESIA ANSIOLISIS SEDOANALGESIA HIPNOSIS Despierto

Sedación ligera

Sedación Consciente

Sedación profunda

Anestesia general

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ANEXO 2 PRUEBA DEL DESPERTAR DIARIO Y TRANSICION A SEDACIÓN CONCIENTE

SI ¿Hay contraindicación médica? NO

-Hipertensión endocraneana. -Lesión pulmonar aguda con altas presiones en la vía aérea y severo compromiso en los índices de oxigenación. -Choque de cualquier origen. -Síndrome de abstinencia. -Delirium no tratado. -Bajo efectos de bloqueantes neuromusculares.

-Propicie sueño nocturno y brinde un ambiente cómodo. -Inicie Dexmedetomidina según indicación médica. -Evalúe cada hora con escalas de analgesia y sedación para meta propuesta. -Trate discomfort inicialmente con medidas no farmacológicas. -Si hay dolor tratar de corregirlo con opiáceos (fentanyl – remifentanyl - morfina) según prescripción médica. -Si hay ansiedad o agitación administrar bajos bolos de rescate y si persiste reiniciar infusión al 50% de la dosis suspendida.

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ANEXO 3 RECOMENDACIONES - FLUJOGRAMA PARA SEDACION Y ANALGESIA ESCALAS DE VALORACION DEL NIVEL DE SEDACION 1. Evalué diariamente el nivel de sedación y agitación de los pacientes y fije una meta para esto según las condiciones individuales de cada uno. 2. Evalué el nivel de sedación utilizando una escala conocida como ESCALA DE SEDACION Y AGITACION DE RICHMOND [RASS]. 3. Recomendamos mantener los pacientes con un RASS de 0 a -2. Considere niveles mayores de sedación en pacientes con alto PEEP o con modos no convencionales de ventilación mecánica. SEDACION 1. Todo paciente con indicación de sedación en UCI debe recibir MIDAZOLAM en infusión continua IV a dosis de 0.7 – 4 ug/kg/min y titularlo para mantener un nivel de 0 a -2 en la escala RASS. Cuando se requiera el uso de relajantes musculares, un nivel de sedación más profundo debe ser logrado. 2. Se debe considerar el inicio temprano de LORAZEPAM oral como una forma de hacer transición de los pacientes a una BZD de más larga acción y evitar así, síndrome de abstinencia al suspender el MIDAZOLAM. Los pacientes en los cuales se debe hacer esta transición son aquellos con más de 5días en infusión de MIDAZOLAM, especialmente los politraumatizados o con TEC. 3. La suspensión de la sedación debe hacerse de forma gradual para evitar la aparición de un síndrome de abstinencia. Esto en pacientes que han recibido infusión de MIDAZOLAM por más de 5 – 7 días. Se debe reducir el 40% inicialmente y luego un 10% cada 12 a 24hs hasta suspenderla totalmente. 4. El uso de PROPOFOL o DEXMETOMEDINA se considera opcional en pacientes neurocríticos que requieran una valoración neurológica más frecuente o en aquellos pacientes que no han logrado un nivel adecuado de sedación a pesar de dosis máximas de MIDAZOLAM. 5. Se debe considerar la interrupción diaria de la sedación en todos aquellos pacientes considerados estables. Esto les permite a los pacientes pasar algunos momentos despiertos e interactivos; además reduce la cantidad de sedantes administrados y podría disminuir el tiempo en ventilación mecánica y el tiempo de estadía en UCI. Una vez el paciente despierte y si aun no está listo para ser liberado de la ventilación mecánica, la sedación se debe reiniciar a la mitad de la dosis previa y hacer ajustes posteriores según las necesidades de cada paciente. Se excluyen de esta conducta aquellos pacientes inestables que reciben DOPAMINA a 10ug/kg/min o mas o cualquier dosis de NOREPINEFRINA, aquellos pacientes con hipertensión endocraneana cuando la PIC no ha sido adecuadamente controlada en las ultimas 24hs, y aquellos pacientes en ventilación mecánica con un PEEP mayor de 8. ANALGESIA 1. Todo paciente en ventilación mecánica y con requerimientos de analgesia por diferentes razones, debe recibir FENTANYL en infusión continua a una dosis de 0.01 – 0.2 ug/kg/min en

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combinación con la infusión de MIDAZOLAM. Ambos medicamentos se deben titular para lograr un nivel de 0 a -2 en la escala RASS. 2. No se recomienda el uso de infusiones de FENTANYL en pacientes no intubados y no ventilados por el efecto sedante y de depresión respiratoria que produce. 3. Para terapia analgésica en forma intermitentes, se recomienda el uso de MORFINA por vía IV a una dosis de 0.1 mg/kg cada 2 – 4 hs en pacientes quienes no han recibido opioides previamente. Se debe siempre tener en cuenta el estado hemodinámico del paciente por el efecto liberador de histamina y espaciar los intervalos de administración en pacientes con algún grado de disfunción renal o hepática, ya que su metabolito activo se acumula y podría generar una prolongación de su efecto clínico. La otra opción para analgesia intermitente seria DIPIRONA IV a una dosis de 1 – 2.5 gr cada 6 – 8hs. 4. AINES o ACETAMINOFEN pueden ser usados como coadyuvantes a los opioides en la terapia analgésica en pacientes seleccionados. La terapia con KETOROLACO debe ser limitada a un máximo de 5 días, con estrecho monitoreo del desarrollo de insuficiencia renal o sangrado gastrointestinal. 5. Se recomienda el uso de ACETAMINOFEN o DIPIRONA como antipirético en pacientes seleccionados. ANSIEDAD – AGITACION PSICOMOTORA – DELIRIUM 1. Se recomienda el uso de LORAZEPAM por VO a una dosis de 1 – 2mg cada 6 a 8hs como una forma de controlar la ansiedad y agitación en pacientes admitidos a UCI. 2. HALOPERIDOL es la droga de elección en pacientes con delirium hiperactivo y síntomas agudos de agitación que pongan en peligro su integridad o la del personal médico a su cuidado. Iniciar con una dosis de 1 – 10 mg IV y luego titular dosis adicionales e incrementales cada 30min hasta que el delirio o los signos de agitación se controles. No pasar de una dosis tope de 300mg. Su uso en infusión continua se considera opcional como un medicamento ahorrador de sedantes en algunos pacientes en ventilación mecánica y un difícil despertar. Siempre vigilar el intervalo QT y síntomas extrapiramidales para considerar reducir la dosis o suspender el medicamento. RELAJANTES MUSCULARES 1. El uso de ARNM en los pacientes críticamente enfermos se debe restringir a las siguientes indicaciones: facilitar la adaptación de los pacientes a la ventilación mecánica, durante la intubación orotraqueal, para el control de la PIC en pacientes con TEC, en ciertas condiciones medicas que incluyen Tetanus – Síndrome Neuroléptico Maligno – Estatus Epiléptico, y para facilitar la realización de ciertos procedimientos o estudios diagnósticos en UCI. 2. BR PANCURONIO debes ser el medicamento a utilizar en los pacientes de UCI que requieran el uso de ARNM. Se debe excluir de su uso aquellos pacientes inestables en los cuales la inducción de taquicardia e hipertensión este contraindicada. La dosis recomendada es en bolos de 0.06 – 0.1 mg/kg IV. 9 3. VECURONIUM o ROCURONIUM serian las opciones terapéuticas en pacientes en los cuales los efectos vagolíticos estén contraindicados. La dosis recomendada para el VECURONIUM es de 0.06 – 0.1 mg/kg y para el ROCORONIUM es de 0.6 – 1 mg/kg, ambos en bolos IV. 4. Cuando se requiera una intubación de secuencia rápida en pacientes inestables críticamente enfermos, la mejor opción es el uso de ROCURONIUM IV a una dosis de 1.0 mg/kg, ya que este induce unas condiciones excelentes para intubación a los 60seg de aplicación del medicamento.

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5. En pacientes con falla renal o disfunción hepática significativa, se recomienda el uso de ATRACURIUM dada las condiciones favorables de su metabolismo tipo Hoffman. La dosis recomendada es 0.4 mg/kg IV en bolo. 6. Nunca use los ARNM en infusión continua por periodos prolongados. Solo se deben administrar en bolos IV y a las dosis recomendadas. Siempre reevalué la necesidad de continuarlos luego de 24 hs de administración. 7. Cuando considere la utilización de un ARNM, siempre asegúrese de que el paciente tiene un adecuado nivel de sedación y analgesia; ya que la mayoría de los pacientes pueden tolerar la ventilación mecánica sin el uso de ARNM si un adecuado nivel de sedación y analgesia es provisto.

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16. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA La monitorización de la adherencia se hará teniendo en cuenta los siguientes aspectos:

- Lograr estados de ansiolisis y amnesia. - Cumplimiento de meta de RASS definida por el intensivista en cada turno. - Tolerancia al soporte ventilatorio y al ambiente de UCI. - Reducir el consumo de O2 y otorgar a los pacientes un grado de confort y seguridad. - Brindar al paciente una apropiada monitorización del nivel de sedación y el ajuste

dinámico de las dosis de fármacos empleados a las necesidades del paciente. - Prevenir eventos adversos como la pérdida de catéteres periféricos u otros dispositivos

médicos: catéteres centrales, líneas arteriales, sondas a tórax, sondas gástricas, entre otros y a la auto-extubación.

- Impactar satisfactoriamente en aspectos como la prolongación de estadía de pacientes en UCI y el número de días de conexión a VM.

17. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES En la elaboración de esta guía no se presentaron conflicto de intereses. 18. BIBLIOGRAFÍA Y MATERIAL DE CONSULTA - Jacobi J, Fraser G. Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics

in the critically ill adult. Crit Care Med 2002; 30:119 – 136. - Szokol JW, Vender J. Anxiety, delirium, and pain in the intensive care unit. Crit Care Clinics

2001; 17(4): 821 – 842. - Young Ch, Prielipp RC. Benzodiazepines in the intensive care unit. Crit Care Clinics 2001;

17(4): 843 – 862. - Angelini G, Ketzler JT, Coursin D. Use of Propofol and others nonbenzodiazepine sedatives

in the intensive care unit. Crit Care Clinics 2001; 17(4): 863 – 880. - Maze M, Scarfini Ch, Cavaliere F. New agents for sedation in the intensive care unit. Crit

Care Clinics 2001; 17(4): 881 – 897. - Hall LG, Oyen LJ, Murray MJ. Analgesic Agents: pharmacology and application in critical

care. Crit Care Clinics 2001; 17(4): 899 – 923. - Murphy GS, Vender J. Neuromuscular Blocking Drugs: use and misuse in the intensive care

unit. Crit Care Clinics 2001; 17(4): 925 – 942. - Fraser G, Riker RR. Monitoring Sedation, Agitation, Analgesia, and Delirium in critically ill

adult patients. Crit Care Clinics 2001; 17(4): 967 – 987. - Kress JP, Hall JB. Sedation in the mechanically ventilated patient. Crit Care Med 2006; 34:

2541 – 2546. - Ostermann M, Keenan SP, Seiferling RA. Sedation in the Intensive Care Unit. JAMA 2000;

283: 1451 – 1459. - Kress JP, Pohlman AS, O´Connor M. Daily interruption of sedative infusions in critically ill

patients undergoing mechanical ventilation. New Eng J Med 2000; 342: 1471 – 1477. - Sessler CN, Gosnell M, Grap MJ. The Richmond Agitation–Sedation Scale: validity and

reliability in adult intensive care unit patients. Am J Resp Crit Cara Med 2002; 166: 1338 – 1344.

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- Ely E, Truman B, Shintani A. Monitoring sedation status over time in ICU patients. JAMA 2003; 289: 2983 – 2991.

- Bugedo T. Guillermo. Sedación y bloqueo muscular en paciente ventilado. [en línea].< http://escuela.med.puc.cl/publ/MedicinaIntensiva/Sedacion.html>. Citado en junio de 2011.

- Villegas Fernando, Ramoz Alfonso. Sedación en la unidad de terapia intensiva. [en línea]. < http://db.datex-ohmeda.com/>. Citado en junio de 2011

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19. CONTROL DE CAMBIOS

VERSIÓN FECHA NATURALEZA RESPONSABLE

1 Enero de 2014 Se crea documento por ser una terapia frecuente en la Unidad de Cuidados intensivos.

Elaboro: Juan Luis Echeverri Ospina (Jefe de Unidades) Revisó Bladimir Gil Valencia (Médico Intensivista) Aprobó: Álvaro Puerta Arango (Director Médico)

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