procedimentos em falta

EXECUTAR NEBULIZAÇÃO MATERIAL NECESSÁRIO: - Fonte de oxigénio ou ar - Nebulizador - Saco de sujos - Kit de nebulização - Solução para nebulização (SF)

Atividades Fundamentação Reunir material Vigiar Respiração Monitorizar Sat. O2 Vigiar pulso, PA

Estas ações permitem avaliar o “status” ventilatório da pessoa e permitem depois avaliar a eficácia do procedimento.

Explicar o procedimento à pessoa e outros significativos Posicionar a pessoa optimizando a ventilação

Posição: fowler, fowler elevado ou semi-fowler para facilitar a expansão diafragmática, melhorando a ventilação e assim a distribuição das partículas aerossolizadas por todas as regiões pulmonares.

Preparar e colocar nebulizador Incentivar inspirações profundas

As inspirações profundas facilitam a dispersão das partículas aerossolizadas

Incentivar a pessoa a tossir (salvo contra-indicação) Registar o procedimento

Registo: - Aerossol, tempo e quantidade de administração - Tolerância e colaboração do doente - Resposta ao procedimento

INSTRUIR TÉCNICA DE TOSSE (TOSSE DIRIGIDA)

Atividades Fundamentação Tosse dirigida É uma mudança intencional

ensinada ao doente pelo enfermeiro Recurso indispensável, quando o doente não consegue eliminar as secreções

Posicionar a pessoa: - Semi-fowler no leito - Sentado numa cadeira com o tronco ligeiramente inclinado para a frente e antebraços apoiados (posição de cocheiro)

Ajuda na expiração (potencia o movimento do diafragma) e permite uma melhor compressão torácica. Caso a pessoa se encontre impossibilitada de assumir esta posição, a cabeceira da cama deve ser elevada (semi-fowler), com joelhos flectidos e os pés devem ficar apoiados sobre o colchão.

Instruir a pessoa para a execução da técnica (3 fases)

1ª fase: preparatória (obtida pela inspiração ampla e prolongada) 2ª fase: fecho da glote e contração da musculatura respiratória (abdominais e intercostais), originando um aumento da pressão intratorácica

3ª fase: expulsiva (o ar é expulso, em alta velocidade acompanhada pela abertura da glote e diminuição da pressão intratorácica. A tosse deve partir do tórax e não da parte posterior da boca ou garganta.

Instruir a pessoa a fazer uma expiração forçada

O ensino da expiração forçada deve ser traduzido pelo embaciamento de um espelho. Esta manobra abre a glote, e ajuda a mobilizar as secreções (esta técnica pode substituir a tosse) O doente deve evitar tossir quando possui aneurismas, pressão intra-craniana elevada, redução da perfusão arterial coronária e lesões agudas da coluna, cabeça e pescoço.

INICIAR/MANTER OXIGENOTERAPIA MATERIAL NECESSÁRIO: - Fonte de oxigénio - Debitómetro/Fluxómetro - Sistema de administração (cânula nasal, venturi, cateter) - Humidificador com água destilada

Atividades Fundamentação Reunir material

Posicionar a pessoa optimizando a ventilação

Posição: fowler, fowler elevado ou semi-fowler facilita a expansão diafragmática

Vigiar Respiração Monitorizar Sat. O2 Vigiar pulso, PA Vigiar coloração das extremidades Monitorizar consciência

Permite avaliar o status ventilatório da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior avaliação da eficácia do procedimento

Explicar o proc. à pessoa e outros significativos; Informar a pessoa das sensações prováveis durante o proc.

Diminui a ansiedade e promove a colaboração da pessoa

Colocar sistema de administração

Pesquisar alteração da integridade cutânea, provocada pelo sistema de administração

Todos os sistemas de administração de O2 podem provocar lesões ao nível dos seus locais de apoio

Registar o procedimento Método de admin. Volume e % de admin. Tolerância e colab. do doente

ASPIRAR SECREÇÕES DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES MATERIAL NECESSÁRIO: - Aspirador (vacuómetro, reservatório de recolha e tubos de conexão) - Conexão em Y - Saco de sujos - Sondas de aspiração - Frasco de SF (100ml) - Avental - Luvas esterilizadas/não esterilizadas - Máscara de proteção - Resguardo de proteção

Atividades Fundamentação Lavar as mãos

Reunir o material

Explicar o procedimento à pessoa e outros significativos


Posicionar a pessoa Aspiração oral: semi-fowler com cabeça voltada para um dos lados, proporciona conforto e permite melhor acesso, prevenindo ainda a possibilidade de vómito; Aspiração nasal: pescoço em hiperextensão; Inconsciente: decúbito lateral

Vigiar/Monitorizar Respiração Monitorizar Sat. O2 Vigiar pulso (roncos, tosse ineficaz, vibração da parede torácica, borbulhar)

Permite avaliar o status ventilatório da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior avaliação da eficácia do procedimento

Colocar resguardo de proteção, avental e máscara

(hiperoxigenar com [O2] máx. enquanto preparo o material)

Abrir frasco de soro

Preparar sonda de aspiração (abrir o seu invólucro e conectar a sonda ao tubo de aspiração através da peça em Y ou similar)

Lavar as mãos

Calçar luvas não esterilizadas

Verificar o comprimento da sonda a introduzir

Esta medição é realizada entre o ápice nasal e o lóbulo da orelha

Regular pressão da aspiração Verificar se o aspirador está a funcionar (tapar os dois buracos do Y e regular a pressão)

Conectar sonda ao Y

Calçar luva palhaço

Colocar a traqueia no plástico das luvas

Instruir a pessoa a inspirar profundamente

Diminui risco de hipoxémia

Inserir a sonda No ponto máximo da inspiração

Aspirar secreções

Conectar oxigénio

Vigiar/Monitorizar Respiração Monitorizar Sat. O2

Para perceber se a aspiração foi eficaz

Vigiar pulso

Limpar a sonda Evita a proliferação de microrganismos Facilita a remoção de secreções da tubuladura do sistema de a aspiração Se a sonda for reintroduzida utilizar fluidos esterilizados

Desconectar a sonda Enrolar na mão dominante Retirar a luva envolvendo a sonda

Colocar o Y no papel das luvas

Rejeitar luvas, avental, resguardo

Trocar doseador

Avaliar a respiração

Lavar as mãos

Efetuar registos - dados que nos levaram a fazer o procedimento - alterações dos sinais vitais durante o procedimento - características das secreções - tolerância e colaboração do doente

PRESSÃO: Adulto: 100-150 mmHg, 13-19,5 Kpa Idoso: 100-120 mmHg, 13-15,6 Kpa Criança (< 9 anos): 100-120 mmHg, 13-15,6 Kpa

Criança: 80-100 mmHg, 10,4-13 Kpa RN: 60-80 mmHg, 7,8-10,4 Kpa A pressão depende: - local que se pretende aspirar - consistência das secreções - presença de riscos associados (hemorragia, lesão da mucosa, atelectasia, hipoxemia) INSERÇÃO DA SONDA: Até: - 15cm - Tosse - Sentir resistência Não utilizar sucção enquanto introduz sonda para permitir trocas gasosas antes de obstruir o fluxo aéreo, e diminuir risco de atelectasia, traumatismo dos tecidos, hipoxia ASPIRAR SECREÇÕES: Movimentos giratórios da sonda enquanto se clampa e desclampa (diminui risco de lesão dos tecidos). TEMPO: 10-15 seg. – diminui risco de lesão dos tecidos e risco de hipoxemia e aumenta a eficácia na aspiração. NÚMERO DE ASPIRAÇÃO: nasal/oral: 1x por sonda; 3x por sonda. Trocar sonda se obstruída. Limitar aspirações repetidas com a mesma sonda: diminui o risco de hipoxemia, risco de atelectasia e traumatismo das vias aéreas.

OPTIMIZAR TUBO DE DRENAGEM/DRENO TORÁCICO AVALIAR: Padrão respiratório Características da drenagem Dificuldade respiratória + agitação + taquicardia anormal

Atividades Fundamentação Pesquisar funcionalidade do dreno: - Verificar conexões das tubuladuras; - Verificar selo de água (pressão sempre negativa)

- verifica-se as conexões das tubuladuras para certificar o seu bom ajuste; a existência de “fugas” pode provocar, nas situações mais graves, pneumotórax hipertensivo - a água atua como um selo evitando que, por exemplo, o ar, em caso de pneumotórax, seja “aspirado” para o espaço pleural

Verificar oscilação do nível da água

A oscilação do nível da água é um excelente indicador da boa comunicação entre o espaço pleural e o frasco de drenagem bem como da pressão intrapleural. O nível da água sobe quando a pessoa inspira e desce

(coágulo: murgir o dreno com as pontas dos dedos; Se dreno obstruído: chamar o médico) Primeiras 24 horas: é normal drenar 500/800 ml

com a expiração. Assim: * As oscilações do nível de água maiores que 6 cm por respiração podem significar a presença de secreções abundantes ou aumento do trabalho respiratório devido a complicações * A paragem das oscilações pode significar que o tubo está torcido ou ocluído, ou que uma das conexões se tenha solto, ou ainda, o pulmão estar já reexpandido.

Verificar borbulhamento da drenagem (pneumotórax: é normal o borbulhar do líquido)

Alerta-se para o facto do borbulhamento poder significar extravasamento do ar (“fuga”)

Evitar mobilização indesejada do dreno Evitar direção indesejada do fluxo no tubo de drenagem (na ausência de válvula unidirecional)

Ex: dreno dobrado, torcido ou ainda comprimido (na cama, ou debaixo do doente).

Evitar complicações O sistema de drenagem

durante a troca do recipiente coletor Evitar elevar o recipiente coletor Prender o recipiente coletor à cama (se necessário)

deve manter-se abaixo do nível de inserção do dreno para impedir o refluxo de líquido drenado para o espaço pleural.

INSTRUIR TÉCNICA DE EXERCÍCIOS DOS MÚSCULOS

PÉLVICOS (EXERCÍCIOS DE KEGEL) Definição: Intervenção de enfermagem que visa a melhoria do suporte estrutura do soalho pélvico, através do fortalecimento dos músculos que o compõem. De acordo com os consensos existente na literatura, os exercícios da musculatura pélvica devem ser considerados como um recurso terapêutico no contexto das situações de incontinência, associadas a fragilidade do soalho pélvico. Estes exercícios devem ser realizados duas vezes por dia, todos os dias. O programa deve incluir oito a dez repetições para cada um dos exercícios propostos. Contudo, numa fase inicial e conforme a tolerância do cliente, podem ser ensaiadas séries de cinco repetições, para cada exercício. Vários ensaios clínicos relatados na literatura sugerem que, numa primeira fase (seis a oito semanas), os resultados obtidos são, os resultados obtidos são, fundamentalmente, de natureza proprioceptiva. Só no final deste período é que começam a ser visíveis resultados objetivos, em termos da musculatura pélvica. Os mesmos estudos apontam para taxas de sucesso deste tipo de exercícios que variam de 50 a 70%. O conjunto de atividades que se apresentam corresponde àquilo que, com maior frequência, surge na literatura, passível de ser realizado pelos clientes, inclusive em casa.

De acordo com a evidência disponível, a simplicidade deste conjunto de exercício pode constituir um fator promotor da adesão dos clientes ao programa de treino.

Atividades Fundamentação

Explicar a natureza e os objetivos dos exercícios, à pessoa

Sentado ou em pé, imaginar que está a urinar. Após, procurar interromper o jacto urinário, de forma a não deixar que a urina saia

Esse tipo de exercício visa a consciencialização por parte do cliente, da musculatura envolvida no controlo da eliminação Trata-se de um exercício de propriocepção.

Em pé, com as pernas semi-flexionadas e um pouco afastadas, coloque as mãos nas nádegas, pressionando-as, enquanto realiza contração da musculatura pélvica.

Em pé, com as pernas afastadas e semi-flexionadas, permanecer em contração isométrica da musculatura pélvica.

Com cotovelos e joelhos apoiados no chão, realizar a contração isométrica da musculatura pélvica.

Com os joelhos e mãos apoiadas no chão, realizar a contração isométrica da musculatura pélvica. No momento da contração, as costas deverão curvar-se e, no momento do relaxamento, voltar à sua posição normal.

Sentado, com as costas eretas e as pernas cruzadas, contrair a musculatura pélvica.

Em decúbito dorsal, com as pernas semi-fletidas e os pés no chão, expirar profundamente. Após, colocar a pelve em retroversão e, em seguida, elevar as nádegas mantendo a retroversão. Repousar lentamente inspirando, levando

lentamente a região lombar até o solo.

Em decúbito dorsal, com as nádegas ligeiramente elevadas com uma almofada, as pernas flexionadas e cruzadas e os pés apoiados no chão; sustentar, entre as faces internas do joelho, uma “bola medicinal”: - Elevar as nádegas o mais alto possível expirando, - Voltar a posição de partida inspirando. Fazer o exercício com a perna direita sobre a esquerda e vice-versa.

Em decúbito dorsal, com as nádegas apoiadas no chão, colocar entre os joelhos uma “bola medicinal” e elevar as duas pernas estendidas.

Em decúbito dorsal, com as nádegas ligeiramente elevadas, com uma perna

de apoio flexionada, fazer a elevação do corpo. Realizar o exercício com as duas pernas.

Em pé, com uma bola entre as faces internas das coxas, colocar-se na ponta dos pés, contraindo o períneo e relaxando-o, ao voltar com as plantas dos pés ao chão.

Sentado, com as duas pernas estendidas, realizar contrações da musculatura perineal.

Em pé, apoiado numa parede, realizar retroversão da pelve, com a musculatura pélvica contraída. O cruzamento das pernas aumenta o trabalho muscular desejado.

INSTRUIR TÉCNICA DE TREINO VESICAL De acordo com os consensos existentes na literatura, nalgumas situações de incontinência urinária é possível diminuir o número de episódios de perda involuntária de urina, com base no estudo das circunstâncias que envolvem as perdas de urina e, posterior, estabelecimento de um plano – horário - de micções, capaz de minimizar o impacto negativo da incontinência no quotidiano do cliente. Os estudos disponíveis recomendam esta intervenção, em particular, no contexto da incontinência urinária total e funcional.


Explicar vantagens do programa

Explorar as condições e os intervalos de tempo entre as perdas involuntárias de urina. (Avaliação do Padrão de Eliminação: - Diário Miccional - Pad Test - Instrumentos (Questionários que nos permitem avaliar o impacto

A elaboração, por parte do cliente e/ou conviventes significativos de um registo diário das micções, incluindo as involuntárias, com respetivo horário e condições envolvente (“após ingestão de café”; “durante a ida ao mercado”; “2 horas depois de me deitar”), durante, pelo menos, uma semana,

da incontinência na vida do indivíduo))

constitui um recurso indispensável para a construção de um programa de treino vesical.

De início, estabelecer intervalos de tempo, entre cada micção, iguais ou inferiores à média obtida na análise dos episódios de perdas involuntárias.

A opção por intervalos de tempo, inicialmente, mais curtos visa aumentar o sentimento de controlo do cliente, por diminuição dos episódios de incontinência. Reduzir (cerca de 30 min) os intervalos de tempo programados entre as micções, se ocorrerem mais que 2 episódios de incontinência nas 24 horas. Se não se verificarem episódios de incontinência durante 48 horas aumentar os intervalos programados entre as micções (cerca de 30 min). Esta estratégia visa a determinação do maior tempo de intervalo possível sem perdas, entre as manobras de esvaziamento.

Controlar condições que se revelem “provocadoras” de episódios de perda involuntária de urina.

A identificação e controlo das situações que, de acordo com os relatos do cliente, estão frequentemente associados às perdas de urina, pode contribuir para a diminuição dos episódios de incontinência.

Criar memorandos dos horários das micções.

A existência de mecanismos e rotinas que garantam o cumprimento do programa de treino vesical constitui uma variável a considerar. De acordo com a literatura, importa criar rotinas que não colidam, antes pelo contrário, com os hábitos diários do cliente.

Proporcionar privacidade e comodidade durante o uso do WC.

A utilização de instalações sanitárias comuns a várias pessoas, ou a celeridade que por vezes é incutida às pessoas podem ser fatores impeditivos da concretização do plano

terapêutico.

Desaconselhar permanência no W.C. superior a 5 minutos para a tentativa de iniciar a micção

Tempo excessivo a tentar iniciar a micção pode resultar no aumento da tonicidade esfincteriana, e pode ainda aumentar demasiado a pressão intravesical, sem sucesso. O recurso à monobra de Valsava e/ou Credê deve ser considerada.

Elogiar progressos do cliente.

INSERIR CATÉTER URINÁRIO Devido ao alto potencial de infecção associado a esta intervenção de enfermagem, mesmo quando todos os preceitos técnicos são respeitados, esta intervenção deve ser utilizada de forma muito criteriosa. Inclusive, na maioria dos atuais sistemas de acreditação da qualidade dos serviços de saúde, sempre que é inserido um catéter urinário, deve ser justificada, cabalmente, a sua utilização. Neste quadro, urge ponderar adequadamente a utilização desta intervenção de enfermagem. MATERIAL NECESSÁRIO: • Pacote esterilizado para cateterização vesical de uso único e que contem habitualmente: um campo, cuvete riniforme, pinça, bolas de cambric, 1 seringa com água destilada e gel hidrossolúvel, recipiente para colocar solução anti-séptica, saco para sujos e um par de luvas. • Catéter vesical –Selecionado de acordo com a duração prevista da algaliação. O Latex e o Silicone são os mais frequentes sendo o primeiro indicado para cateterizações de curta duração e o segundo para situações de maior duração. Na escolha do tipo de cateter é necessário inquirir o doente e ou pessoas significativas acerca de possível alergia ao látex. Deve utilizar-se o calibre mais pequeno que permita uma boa drenagem. O calibre

recomendado é de 12 a 14 unidades de Charriére (Ch), na mulher e de 14 a 16 Ch no homem. - Seringa de 10 cc para testar a integridade do balão - Sistema de drenagem esterilizado. - Adesivo - Sistema de fixação (Avaliar consciência, observar região perineal, despistar patologias)

Na inexistência de pacote para cateterização vesical, será necessário reunir, além do material já referido: Lubrificante hidrossolúvel

Luvas esterilizadas.

Seringa de 10ml com água estéril.

Cuvete.

Saco de sujos.

Pinça de Kocker (facultativo).

Campo com janela esterilizado (facultativo).


Explicar a intervenção ao cliente.

Reunir o material

Proporcionar privacidade e posicionar a pessoa/aconselhar

A posição frequentemente utilizada é o decúbito dorsal. Nas mulheres deve

posicionamento. considerar-se como alternativa o decúbito lateral. Esta posição, apesar de não ser muito utilizada, diminui o constrangimento.

Lavar e secar o períneo, se necessário.

À Luz das orientações mais recentes, nomeadamente da DGS, com base nos “Guidelines” do CDC, esta atividade dispensa a utilização de qualquer antisséptico

Lavar as mãos.

Abrir o campo esterilizado impermeável e colocá-lo sobre a cama entre as pernas da pessoa. Ter cuidado para não tocar senão na face inferior do campo com as mãos sem luvas esterilizadas. Dispondo de pacotes específicos para o procedimento: Abrir o pacote de cateterização vesical

Abrir usando técnica asséptica. Define um campo para colocar os materiais esterilizados.

Retirar o sistema de Não retirar a tampa do

drenagem da embalagem colocando-o no campo.

tubo de drenagem, a tampa mantém a esterilidade no interior do sistema de drenagem e da respetiva conexão.

Abrir o invólucro do catéter urinário e colocá-lo no campo.

Calçar luvas esterilizadas.

Testar o balão do catéter urinário.

Podem ocorrer defeitos de fabrico pelo que esta medida evita o risco de repetição da cateterização

Conectar o catéter urinário ao sistema de drenagem e fechar a torneira de esvaziamento.

Vai evitar perdas acidentais de urina no campo

Lubrificar o catéter urinário com um lubrificante hidrossolúvel: Nas mulheres lubrificar cerca de 3 a 5 cm e nos homens cerca de 5 cm da extremidade do catéter.

Reduz a fricção, facilitando a inserção do catéter, evitando lesões da mucosa uretral.

Nas mulheres:

Separar os grandes lábios com a mão não dominante para expor o meato, colocar o polegar e o indicador junto aos pequenos lábios.

Manter esta separação durante a inserção do cateter urinário.

A partir desta etapa, a mão não dominante deixa de estar estéril e, desta forma, não pode mais ser utilizada para manusear qualquer equipamento esterilizado.

Executar a anti-sepsia dos pequenos lábios com uma pinça, compressa esterilizada e solução anti-séptica.

Dispensável à luz das orientações da DGS: A anti-sepsia deve ser feita num único movimento, no sentido do clitóris para o ânus, utilizando-se uma compressa para cada movimento.

Com a mão dominante, pegar no catéter urinário a cerca de 7,5 cm da extremidade.

Inserir suavemente o catéter urinário cerca de 5 a 7,5 cm. Quando a urina surgir no tubo, inserir mais 5 cm do catéter urinário para que o balão não seja insuflado na uretra.

Se a urina não flui rodar ligeiramente o catéter urinário porque o orifício pode estar contra a parede da bexiga.

Nos homens:

Pegar no pénis com a mão não dominante, retrair o prepúcio e segurar o pénis abaixo da glande

Puxar o pénis para cima e A posição perpendicular

para a frente, fazendo um ângulo de 90 graus com os membros inferiores para que fique próximo da perpendicular com o corpo.

desfaz a curvatura anterior da uretra, facilitando a passagem do catéter urinário, na porção designada por uretra esponjosa (12-14 cm distais).

Inserir o catéter urinário já lubrificado cerca de 22 a 24 cm, com a mão dominante.

Quando a urina surge no tubo (independentemente do sexo do cliente):

Insuflar o balão com água estéril (na quantidade indicada pelo fabricante). Retirar as luvas.

Fixar o catéter urinário. Visa prevenir traumatismos por tração e fricção na uretra. A fixação do catéter na mulher deve realizar-se na transição da face interna para a face anterior da coxa e no homem deve ser fixo ao abdómen de forma a eliminar a pressão no ângulo penoescrotal. Em alternativa lateralmente na coxa.

Suspender o sistema de drenagem/saco coletor na

O saco coletor deve permanecer abaixo do nível

barra da cama. da bexiga para evitar o refluxo da urina, o fluxo de urina faz-se por gravidade. Contudo, hoje em dia, existem sistemas coletores com dispositivos anti-refluxo.

ENSINAR SOBRE AUTO-VIGILÂNCIA: COLOSTOMIA Esta intervenção de enfermagem deve ser integrada, a par da anterior, num programa sistematizado de cuidados a pessoa portadora de colostomia, onde também se incluem, por exemplo, orientações acerca do regime alimentar, no sentido de promover o Auto controlo.


Ensinar sobre importância de vigiar regularmente o estoma

Informar sobre as características normais das ostomias de eliminação (intestinal)

Cor vermelho-róseo; Húmida; Ligeiramente sangrante quando friccionada; Indolor ao toque; Edema do pós-operatório diminui gradualmente

Informar sobre complicações das ostomias de eliminação (intestinal).

Separação mucocutânea; Isquemia (cor vermelho escuro); Necrose (castanho e sem humidade); Prolapso; Hérnia peri-estomal; estenose do estoma; irritação/ maceração da pele peri-

estomal. Sinais de comprometimento circulatório, prolapsos ou macerações cutâneas peri-estomais, são situações que a surgir, devem levar a pessoa a procurar assistência. Pelo contrário, o aparecimento de alguns pontos hemorrágicos durante a limpeza ou secagem, é normal e deve-se à renovação da mucosa cólica. É uma situação que normalmente reverte rapidamente.

POSICIONAR A PESSOA NA CAMA

Atividades Considerações

Gerir o ambiente. Adaptar a temperatura e a ventilação do ambiente, fechando portas e janelas, evitando a perda rápida de calor. Manter a privacidade fechando cortinas. Assegurar a privacidade

Informar sobre o procedimento

Promove a participação e o envolvimento da pessoa.

Obter consentimento

Preparar material: Almofadas, Rolos, Tábua de pés, Outros

Travar as rodas da cama Promove a segurança

Ajustar a altura da cama Diminui a tensão no dorso do enfermeiro

Colocar a cama na posição horizontal

DECÚBITO DORSAL


Posicionar a pessoa de costas.

Centrar o corpo do doente com a coluna alinhada ( alinhar ombros com a bacia).

Reduz tensão muscular

Colocar uma almofada sob a cabeça e o pescoço da pessoa.

Reduz a flexão lateral do pescoço. Diminui a tensão sobre o músculo esternocleidomastoideu.

Posicionar os membros superiores paralelamente ao corpo com cotovelos ligeiramente fletidos.

Mantém o alinhamento corporal. Promove relaxamento.

Colocar almofadas sob os antebraços em pronação.

Reduz a rotação interna do ombro e evita a extensão dos cotovelos.

Colocar almofadas sob as mãos

Mantêm as mãos em posição de função

Colocar rolos/almofadas ou sacos de areia sob a superfície lateral dos trocânteres.

Evita a rotação externa da articulação coxo-femural.

Colocar uma pequena almofada ou rolo sob a região poplítea e sob a

Promove o relaxamento e reduz a pressão sobre os calcâneos, evitando o

DECÚBITO SEMI-DORSAL (PONTO INTERMÉDIO ENTRE O DECÚBITO LATERAL E DORSAL)


Com a pessoa em decúbito lateral, colocar almofadas ao longo do corpo (região dorso-lombar e membros inferiores). Com uma mão no ombro e outra na anca, deixar descair a pessoa em direção às almofadas, deitando-a parcialmente sobre o dorso

Colocar uma almofada sob a cabeça e o pescoço da pessoa.

Mantém o alinhamento. Reduz a flexão lateral do pescoço. Diminui a tensão

região supra-calcanea para elevar os calcâneos.

aparecimento de zonas de pressão.

Colocar a tábua de pés ou almofadas macias em contacto com a região plantar.

Permite manter a articulação tibiotársica alinhada, prevenindo o pé equino

Posição de Fowler (cabeceira da cama elevada a cerca 45º) e Semi-fowler (cabeceira da cama elevada a cerca de 30º). Nestas posições deve-se colocar almofadas sob os antebraços e rolos/almofadas ou sacos de areia sob a superfície lateral dos trocânteres de modo a manter o alinhamento corporal. Os joelhos devem estar em flexão apoiados em almofadas.

sobre o músculo esternocleidomastoideu.

Colocar o membro superior mais afastado da cama ao longo do corpo, ligeiramente fletido e ao mesmo nível do tronco.

Colocar o membro superior mais próximo da cama ao longo do corpo, com cotovelo em ligeira flexão e antebraço sobre pequena almofada

Fletir ligeiramente os membros inferiores.

Colocar o membro inferior mais próximo da cama ligeiramente à frente em relação ao outro

Membro superior mais afastado da cama deve ficar ao nível do tronco e ligeiramente fletido ao nível do joelho.

Mantém alinhamento

DECÚBITO LATERAL


Colocar a pessoa em dorsal e deslocá-la para o lado oposto para o qual se pretende lateralizar.

Proporciona espaço para virar a pessoa de lado

Movimentar pessoa de dorsal para lateral

Colocar uma almofada sob Mantém o alinhamento.

a cabeça e o pescoço da pessoa.

Reduz a flexão lateral do pescoço. Diminui a tensão sobre o músculo esternocleidomastoideu.

Colocar o membro superior mais próximo da cama em abdução e rotação externa da articulação escapulo-umeral e flexão do cotovelo a cerca de 90º.

Colocar uma almofada sob o braço mais afastado da cama, ficando o braço ligeiramente fletido, a nível do ombro.

Diminui a rotação interna e adução do ombro, protegendo a articulação.

Fletir o membro inferior mais afastado da cama a 90º

Estabiliza posição de lateral

Colocar almofadas sob o membro inferior mais afastado da cama de forma a ficar a nível do tronco.

Colocar joelho do membro inferior mais próximo da cama ligeiramente fletido.

DECÚBITO SEMI-VENTRAL OU POSIÇÃO DE SIMS (PONTO INTERMÉDIO ENTRE O DECÚBITO LATERAL E VENTRAL)


Colocar pessoa em decúbito dorsal no lado oposto ao que pretende virar.

Com o enfermeiro localizado no lado oposto e de frente para a pessoa, colocar o membro superior em contacto com a cama em extensão e adução.

Colocar almofada à frente do adbómen sobre a cama.

Colocar as mãos sobre o ombro e a anca mais afastados da cama, puxando-os para si, deitando a pessoa parcialmente sobre o abdómen.

Colocar uma pequena almofada sob a cabeça e o pescoço da pessoa.

Mantém o alinhamento. Reduz a flexão lateral do pescoço. Diminui a tensão sobre o músculo esternocleidomastoideu.

Colocar o membro superior mais próximo da cama em rotação interna e abdução e o cotovelo ligeiramente fletido.

Colocar membro superior mais afastado da cama, fletido ao nível do ombro e cotovelos e em pronação, sobre almofadas para que fique ao nível do tronco

Evita a rotação interna do ombro. Mantém o alinhamento.

Fletir ligeiramente os membros inferiores.

O joelho em contacto com a cama deverá ficar posicionado atrás, em relação ao outro.

Colocar almofada sob o membro inferior mais afastado da cama.

DECÚBITO VENTRAL (PRONAÇÃO)


Colocar a pessoa em decúbito dorsal no lado oposto ao que se pretende virar.

Colocar uma pequena almofada sob o abdómen abaixo do nível do diafragma, se necessário.

Reduz a pressão sobre as mamas de algumas mulheres. Diminui a hiper-extensão das vértebras lombares e a tensão sobre a região lombar. Melhora a respiração, reduzindo a pressão do colchão sobre o diafragma.

Com o enfermeiro localizado no lado oposto e de frente para a pessoa, colocar o membro superior em contacto com a cama em extensão e adução.

Colocar as mãos sob o ombro e a anca em contacto com a cama, puxando-os para si, deitando a pessoa sobre o abdómen.

Neste movimento, o membro superior próximo à cama deverá estar paralelo ao corpo, com a palma da mão em contacto com o membro inferior, para que fique posicionado posteriormente ao corpo.

Virar a cabeça da pessoa Reduz a flexão das vértebras

para um dos lados, apoiando-a, se necessário, com uma pequena almofada.

cervicais.

Colocar membros superiores em abdução e rotação interna com o cotovelo ligeiramente flectido ou com os ombros e cotovelos flectidos

Mantém o alinhamento corporal adequado.

Colocar os membros inferiores em extensão com ligeira flexão dos joelhos.

Apoiar as pernas com uma almofada

Reduz a pressão do colchão sobre os dedos dos pés.

Transferir pessoa da cama para a cadeira de rodas Pessoas que não consigam fazer carga nos membros inferiores A - (com um enfermeiro / prestador de cuidados)

Atividades Fundamento

Gerir o ambiente. Adaptar a temperatura e a ventilação do ambiente, fechando portas e janelas, evitando a perda rápida de calor. Manter a privacidade fechando cortinas.

Providenciar os recursos para junto da pessoa.

Gerir o tempo

Informar a pessoa sobre procedimento.

Promove a participação e o envolvimento da pessoa.

Ajustar altura da cama Diminui o trabalho muscular no movimento, diminui a fadiga e reduz o risco de lesões musculares


Lavar as mãos. Prevenir a contaminação

Instalar a cadeiras de costas voltadas para a cabeceira. A frente da cadeira faz um ângulo de

Facilitar a execução do procedimento Promover segurança

± 30o com a barra lateral

da cama. Travar a cadeira.

Remover o braço da cadeira de rodas do lado da cama.

Facilitar a execução do procedimento

Remover ou afastar os pedais da cadeira de rodas.

Prevenir acidentes Facilitar a execução do procedimento

Posicionar-se à frente da cadeira, voltado para a pessoa. Colocar o seu braço sobre os ombros do enfermeiro / prestador de cuidados, passando os braços do enfermeiro / prestador de cuidados sob os braços da pessoa, entrelaçando as mãos, de forma a apoiar a base das costas e estabilizar o tronco.


Estabilizar os joelhos da pessoa de modo a bloqueá-los.

Reforçar a posição de verticalidade. Facilitar a execução do procedimento. Providenciar segurança.

Executar a transferência, evitando movimentos de torção e flexão do tronco, virando a pessoa, segurando-a pela cintura, até ficar enquadrada com a cadeira de rodas e com a região poplítea encostada ao assento.

Providenciar segurança. Facilitar a execução do procedimento. Utilização correcta da mecânica corporal

Instalar os pedais da cadeira de rodas em posição de apoio, ajustando-os ao indivíduo (flexão 90º coxo femoral e do joelho).

Promover alinhamento corporal.

Verificar o alinhamento corporal, segundo o eixo sagital, observando-o de frente.

Assegurar que a pessoa sinta conforto e segurança.

Promover o bem-estar e prevenir quedas e traumatismos

Lavar as mãos.

Prevenir a transmissão cruzada de microrganismos

Arrumar Unidade O meio arrumado/limpo estimula o bem-estar da pessoa.

Despedir /falar com pessoa

Promover relação terapêutica

B - (com dois enfermeiros / prestadores de cuidados)


Gerir o ambiente. Adaptar a temperatura e a ventilação do ambiente, fechando portas e janelas, evitando a perda rápida de calor. Manter a privacidade fechando cortinas.


Gerir o tempo


Promover a participação e o envolvimento da pessoa.

Ajustar altura da cama

Diminuir o trabalho muscular no movimento, diminui a fadiga e reduz o risco de lesões musculares

Travar as rodas da cama Promover a segurança


Instalar a cadeiras de costas voltadas para a cabeceira e afastada da cama. Travar a cadeira.


Remover os braços da cadeira de rodas;


Um enfermeiro / prestador de cuidados de cada lado da pessoa (a qual deve estar sentado na beira da cama);

A pessoa apoia as mãos no ombro mais afastado dos enfermeiros / prestadores de cuidados;

Fletir membros inferiores, afastados cerca de 45 cm, estando o pé dianteiro virado para a pessoa e o outro a fazer um ângulo de 60 a 90 graus;

Cruzar os braços nas costas da pessoa e no cavado poplíteo;

Efetuar elevação corporal, fazendo extensão dos membros inferiores e flexão dos membros superiores, mantendo o tronco em extensão;

O enfermeiro / prestador de cuidados mais próximo à cadeira de rodas., desloca-se em 1º lugar, passando pela sua frente;

fletir membros inferiores, afastados cerca de 45 cm e a fazer um ângulo de 60 a 90 graus e sentar a pessoa.

Instalar os pedais da cadeira de rodas em posição de apoio, ajustando-os à pessoa (flexão 90º coxo femoral e do joelho).


Verificar o alinhamento corporal da pessoa, segundo o eixo sagital, observando-a de frente.



Lavar as mãos. Prevenir a transmissão cruzada de microrganismos




C - (COM DOIS ENFERMEIROS / PRESTADORES DE

CUIDADOS)



Gerir o tempo


Promover a participação e o envolvimento da pessoa.


Instalar a cadeiras de costas voltadas para a cabeceira e afastada da cama. Travar a cadeira.


Remover os braços da cadeira de rodas.


Colocar um lençol dobrado (à largura) e resistente sob e transversalmente à pessoa (antes da pessoa estar sentada na cama).

Um enfermeiro / prestador de cuidados de cada lado da pessoa (a qual deve estar sentado na beira da cama);

Enrolar o lençol em cada um dos lados.

A pessoa apoia as mãos no ombro mais afastado dos enfermeiros / prestadores de cuidados;

Fletir membros inferiores, afastados cerca de 45 cm, estando o pé dianteiro virado para a pessoa e o outro a fazer um ângulo de 60 a 90 graus;

Utilização correta da mecânica corporal, Facilitar a execução do procedimento

Segurar no lençol, colocando uma das mãos a nível do tronco da pessoa e a outra mão a nível das suas coxas.

Efetuar elevação corporal, fazendo extensão dos membros inferiores e flexão dos membros superiores, mantendo o tronco em extensão

O enfermeiro / prestador de cuidados mais próximo à cadeira de rodas., desloca-se em 1º lugar, passando pela sua frente;

Fletir membros inferiores, afastados cerca de 45 cm e a fazer um ângulo de 60 a 90 graus e sentar a pessoa.

Instalar os pedais da cadeira de rodas em posição de apoio, ajustando-os à pessoa (flexão 90º coxo femoral e do joelho).


Verificar o alinhamento corporal da pessoa, segundo o eixo sagital, observando-a de frente.



Lavar as mãos. Prevenir a transmissão cruzada de microrganismos




MOVIMENTAR A PESSOA NA CAMA DESLOCAR NO MESMO DECÚBITO (MAIS PARA A ESQUERDA OU MAIS PARA A DIREITA) Um enfermeiro / prestador de cuidados

Atividades que concretizam a intervenção

Justificação/Considerações

1. Ficar de frente para o leito e encostar um dos joelhos à cama.

1. O joelho servirá como ponto de apoio, quando o

peso for transferido.

2. Manter os pés afastados aproximadamente 45 cm, com o pé dianteiro dirigido para o lado da cama e o traseiro fazendo um ângulo de 60o a 90o com o dianteiro.

2. Base larga para estabilidade; manter o pé traseiro totalmente apoiado no chão, quando fletir os joelhos, para maior estabilidade.

3.Colocar os antebraços debaixo da pessoa, um na cabeça e região escapular e o outro na região inferior do tórax.

3. Move-se cerca de 1/3 da pessoa para que a força supere a carga.

4.Flectir os joelhos e 4. O peso corporal do

deslocar o peso para a perna traseira, enquanto puxa com o biceps e empurra o joelho de encontro ao leito.

enfermeiro é usado para ajudar a movimentar a pessoa; os músculos das coxas e braços criam a força.

5.Colocar os antebraços sob a região lombar e região nadegueira da pessoa e repetir como em 3.

5. O mesmo que em 3.

6.Colocar os antebraços debaixo das coxas e pernas da pessoa e repetir como em 3.


DESLOCAR NO MESMO DECÚBITO (MAIS PARA A ESQUERDA OU MAIS PARA A DIREITA) Dois enfermeiros / prestadores de cuidados

Os posicionamentos dos operadores do movimento são os mesmos;

Cada enfermeiro /prestador de cuidados fica responsável por cerca de 50% do peso da pessoa;

Um enfermeiro /prestador de cuidados coloca os antebraços debaixo da pessoa, um na cabeça e região escapular e o outro na região inferior do tórax;

O outro enfermeiro /prestador de cuidados coloca os antebraços debaixo da bacia e coxa da pessoa;

À contagem de três ambos deslocam os seus pesos, puxando a pessoa para o lado pretendido.

MUDAR A PESSOA DE DECÚBITO DORSAL PARA

DECÚBITO LATERAL



1. Colocar a perna distal da pessoa sobre a proximal.

1. Reduz a fricção sobre a perna.

2. Colocar o braço distal da pessoa sobre o tórax.

2. Evita o deslocamento com hiperextensão do ombro

3. Posicionar os pés afastados cerca de 45 cm, estando o pé dianteiro voltado para a cama e o traseiro a fazer um ângulo de 60

o a 90

o com o

dianteiro.

3. Base de apoio para a estabilidade.

4. Colocar uma das mãos 4. Impede a torção da

sobre o ombro distal e a outra sobre a anca distal.

coluna durante o movimento.

5. Fletir os joelhos e pressionar o joelho dianteiro de encontro à cama à medida que desloca o peso para a perna traseira, puxando a pessoa para o lado do enfermeiro.

5. O peso do enfermeiro é utilizado para ajudar no movimento; a força é criada pelos músculos das coxas e braços.

6. Ir para o outro lado do leito.

6. Dar continuidade à manobra.

7. Com os pés posicionados como descrito atrás, colocar os antebraços sob o ombro proximal e deslocar o peso para trás, enquanto se exerce uma pequena força puxando suavemente o ombro para estabilizar a posição da pessoa

7. Obter base de apoio para a estabilização. Estabilizar a pessoa na posição lateral, diminuindo a tendência a rolar de volta ao decúbito dorsal.

8. Fazer o mesmo para a anca.


MUDAR A PESSOA DE DECÚBITO DORSAL PARA DECÚBITO VENTRAL



1. Mover a pessoa para um dos lados do leito.

1. Impede que a pessoa esteja na beira da cama, no final do movimento.

2. Levantar as grades laterais desse lado e deslocar-se para o outro lado.

2. Evita que o doente caia; promove a segurança da pessoa.

3. Colocar o braço proximal da pessoa próximo ao corpo, com o cotovelo em extensão.

3. A pessoa rolará sobre esse braço, impedindo que fique preso sob o corpo, no final do movimento.

4. Colocar a perna distal da pessoa cruzada sobre a proximal.

4. Reduz a fricção.

5. Colocar as almofadas adequadas para o apoio do abdómen, numa posição ventral, se necessário.

5. Diminui a pressão e aumente o conforto da pessoa.

6. Manter os pés afastados cerca de 45cm; um deles junto ao leito, o outro atrás, fazendo um ângulo

6. Uma grande base de apoio e os pés totalmente apoiados no chão garantem maior estabilidade.

de 60o a 90

o com o

dianteiro

7. Colocar uma mão na região escapular distal e a outra na anca distal da pessoa; deslocar o corpo (do operador) para trás e puxar a pessoa para o lado.

7. Utilização do peso corporal, mais a musculatura das coxas e braços e impede a torção da coluna durante o movimento.

MOVER A PESSOA DE BAIXO PARA CIMA NO LEITO (DOIS ENFERMEIROS / PRESTADORES DE CUIDADOS)

Atividades Considerações / ilustrações

1. Deve estar um enfermeiro de cada lado do leito.

1. A pessoa está no meio da cama, de forma que cada enfermeiro/prestador de cuidados faça o mínimo de esforço para o alcançar.

2. Ficar de frente para o lado oposto ao movimento.

2. Permite o uso de uma força de impulsão, quando se desloca a pessoa

3. O pé mais afastado do leito fica para a frente e o outro deve estar a cerca de 45cm. O pé dianteiro deve estar paralelo ao leito e o pé traseiro deve apontar


para o lado da cama, formando um ângulo de 60

o a 90

o com o outro pé.

4. Flectir os joelhos da pessoa (se possível).

4. Há redução do atrito do colchão sobre as pernas.

5. Cada enfermeiro coloca os seus antebraços sob a região escapular e anca da pessoa.

5. Balanceamento do corpo.

6. Os enfermeiros devem estar com os joelhos flectidos e a coluna recta.

6. Para usar preferencialmente a musculatura das coxas.

7. Na contagem três, os enfermeiros deslocam o seu peso para a perna traseira.

7. Coordenação do movimento; o deslocamento do peso reduz a força necessária para o movimento.

NOTA: Em muitos casos há necessidade dos enfermeiros/prestador de cuidados se colocarem do mesmo lado do leito. Um deles ficará responsável pelo segmento superior, enquanto o outro trabalha com o segmento inferior. Ambos ficarão de frente para o sentido do movimento e procederão como exposto em cima.

SENTAR A PESSOA NO LEITO COM AS PERNAS PENDENTES



1. Mover a pessoa para o lado do leito onde se encontra o enfermeiro.

1. A beira do leito não interfere com a flexão dos joelhos da pessoa, enquanto sentado.

2. Elevar a cabeceira do leito até ao ponto máximo, colocando a pessoa em posição de fowler.

2. Redução da força que a pessoa ou enfermeiro terão de fazer para o movimento.

3. Auxiliar ou colocar as pernas da pessoa para fora do leito.

3. Utilização do peso das pernas da pessoa como um contrapeso ao seu próprio segmento superior, reduzindo a força necessária para atingir a posição.

4. Ficar de frente para a cabeceira do leito com o pé dianteiro apontado para ela e o pé mais próximo do leito apontado para a cama, mantendo um


ângulo de 60o a 90

o entre

eles e uma distância de cerca de 45cm.

5. Colocar o antebraço distal em relação ao leito sob a região escapular da pessoa; o braço mais próximo do leito é colocado sobre os joelhos.

5. Distribuição da carga para prevenir a rotação da coluna da pessoa durante o movimento.

6. O enfermeiro flete os joelhos enquanto transfere o seu peso para baixo, impulsionando as pernas da pessoa para baixo e os seus ombros para cima.

6. Utilização do peso do enfermeiro para reduzir a carga sobre o biceps e o triceps, durante o movimento.

ASSISTIR A TRANSFERIR DA CAMA PARA A CADEIRA DE RODAS PESSOA COM ALTERAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR NUM HEMICORPO OU NUM MEMBRO INFERIOR E QUE APRESENTEM TAMBÉM ALTERAÇÕES DO EQUILÍBRIO A - (COM UM ENFERMEIRO / PRESTADOR DE CUIDADOS)


Gerir o ambiente Adaptar a temperatura e a ventilação do ambiente, fechando portas e janelas, evitando a perda rápida de calor. Manter a privacidade fechando cortinas.


Gerir o tempo

Instruir a pessoa sobre procedimento.

Encorajar o indivíduo a ser independente Promover o autocuidado


Ajustar a altura da cama Diminui o trabalho muscular no movimento, diminui a fadiga e reduz o risco de lesões musculares


Instalar a cadeiras de costas voltadas para a cabeceira, paralelamente à cama, do lado do hemicorpo com mais força muscular. Travar a cadeira.


Posicionar-se à frente da cadeira, flectir membros inferiores, manter pés bem afastados, aproximadamente 45 cm, com o pé dianteiro dirigido para o lado da cama e o traseiro (mais próximo da cadeira) fazendo um ângulo de 60

o

a 90o com o dianteiro.

Apoiar o joelho da pessoa, do lado com menos força, com o joelho.

Aumentar a estabilidade e evitar flexão da coluna. Estabilizar membro inferior, da pessoa, com menos força muscular

Instruir pessoa para colocar os braços sobre os ombros do enfermeiro. Os braços do enfermeiro


ficam sob os braços da pessoa, de forma a apoiar a base das costas ou então colocar cinto de transferência à volta da cintura do mesmo.

O enfermeiro desloca o seu peso para trás e puxa o cinto para cima, levantando a pessoa da cama. Instruir a pessoa para mover a sua perna, mais próxima à cadeira, para a frente.

Promover segurança. Facilitar a execução do procedimento. Utilização correta da mecânica corporal,

Instruir a pessoa e, à contagem de três, os dois rodam virando-se em direção à cadeira, evitando movimentos de torção e flexão do tronco.

Instruir a pessoa para se baixar e segurar nos braços da C.R.. O enfermeiro transfere o seu peso da perna de trás para a da frente, fletindo os membros inferiores

Providenciar segurança. Facilitar a execução do procedimento. Utilização correta da mecânica corporal

para sentar a pessoa na cadeira e usa o pé para impedir que a pessoa deslize para a frente.

Instalar os pedais da cadeira de rodas em posição de apoio e, ajustando-os ao indivíduo (flexão 90º coxo - femoral e do joelho).

Promover alinhamento corporal, conforto e segurança

Verificar o alinhamento corporal, segundo o eixo sagital, observando-o de frente.

Assegurar que o indivíduo sinta conforto e esteja seguro.

Lavar as mãos Prevenir a transmissão cruzada de microrganismos




COLHER SANGUE PARA HEMCULTURA Considerações Prévias/Avaliação Inicial: • Tipo de amostra solicitada (requisição…) • Indicação do momento oportuno para a colheita • Cumprir protocolo da instituição Material necessário: • Tabuleiro • Luvas • Compressas esterilizadas

• Álcool 70% e Iodopovidona

• Garrote • Resguardo (SOS) • Frascos de hemoculturas: Aeróbios Anaeróbios Fungos: Exame Micológico Micobactérias: Pesquisa de BK,..

• Contentor de corto perfurantes

• Penso de proteção

• Saco(s) para enviar as amostra(s) ao laboratório

• Saco de sujos • Rótulo(s)

Métodos: • Sistema Vacutainer® (butterfly e porta-tubos) • Seringa agulha: seringa de capacidade adequada à quantidade de sangue a colher; agulha 20G (25/9) ou 21G (25/8). Atividades Considerações / ilustrações

Lavar as mãos

Identificar a pessoa, lendo a “pulseira” de identificação - dirigir-se à pessoa pelo nome.

Deve incluir outros aspetos, de forma a evitar o erro… A requisição certa, o material certo, o momento da colheita certo, a preparação certa…

Explicar procedimento, objetivo e obter consentimento


Solicitar/posicionar a pessoa e expor o membro

Promove o conforto e a acessibilidade da veia

Selecionar a área a puncionar

A área de eleição para a colheita de sangue é a fossa antecubital, nomeadamente as veias cefálicas, basílica e cubital superficial, mas pode haver necessidade de optar por outras regiões

Palpar a veia. Se necessário, solicitar à pessoa para abrir e fechar a mão

Nos membros superiores, a ação de abrir e fechar a mão aumenta o fluxo de sangue para a zona pretendida e distende as veias, facilitando a sua visualização e palpação Para melhor visualização da veia é, com frequência, necessário colocar o garrote

Colocar resguardo SOS Protege lençóis e roupa da pessoa

Calçar luvas Previne exposição ao sangue

Adaptar a agulha à seringa ou o butterfly ao porta tubos

Colocar e apertar garrote (5 a 15 cm acima do local de punção)

Restringe o fluxo sanguíneo e facilita a seleção da veia. O garrote não deve estar muito apertado para não interferir com o fluxo arterial; os pulsos distais devem permanecer palpável Aliviar ou desapertar o garrote se a seleção da veia for demorada

Executar antissépsia sobre a veia e até 5 cm de diâmetro, do centro para a periferia, com compressa

Previne a contaminação (não tocar na área). Ter em atenção o tempo de atuação do(s) antisséptico(s)

esterilizada

Tracionar firmemente a pele, lateralmente à veia, com o polegar da mão não dominante, enquanto segura o dispositivo de punção com a mão dominante

Fixa a veia, previne movimentos da pele durante a inserção da agulha e diminui a dor

Inserir a agulha com o bisel voltado para cima, na porção mais reta da veia e num ângulo de 15º a 30º. Quando a agulha estiver na veia, baixá-la ligeiramente e inseri-la aproximadamente mais 0,5 cm

O bisel voltado para cima reduz o traumatismo da veia e facilita a penetração na pele, minimizando a dor. Garante a presença da agulha na veia e o sucesso no procedimento

Aliviar ou desapertar o garrote

Se a veia for muito fina devemos manter o garrote com a mesma pressão, até ao final da colheita

Colher a quantidade de sangue necessária

No adulto, colher 8 a 10ml de sangue Na criança colher 1 a 3ml, ou conforme as indicações escritas nos frascos de hemocultura

Inocular a quantidade de A introdução do sangue no

sangue em cada frasco (se utilizar agulha e seringa)

frasco, deve ser segundo o protocolo da instituição. Geralmente mantém-se a agulha para inocular o sangue nos frascos - iniciar pelo frasco de Anaeróbios - inclinar o frasco para permitir a mistura do sangue com o meio de cultura

Rotular frascos (conforme protocolo). Cada frasco tem dois códigos de barras: um fixo e um amovível

Evita o erro. Especifica as condições de realização da colheita

Colocar rótulo no frasco, sem tapar o código de barras fixo, com indicação de: -nome completo da pessoa -indicação do(s) membro(s) onde foi realizada a punção -momento da colheita (data e hora) Colar o código de barras amovível de cada frasco na requisição, indicando o

Permite a fidelidade dos resultados

membro e o momento da colheita

Remover garrote

Rejeitar materiais e retirar luvas

Rejeitar materiais de acordo com a Circular Informativa n.º 13/DA de 12/05/2009, da DGS, Divisão de Saúde Ambiental

Lavar as mãos

Efetuar registo Conforme protocolo no serviço. Exemplo: Data; Hora - Colheita de sangue para hemocultura (anaeróbios, aeróbios e fungos) na fossa antecubital esquerda.

NOTAS: Respeitar o protocolo do laboratório de microbiologia de cada instituição hospitalar. • Não utilizar Iodopovidona em colheitas para Micologia. • Se a colheita for realizada através de Cateter Venoso Central (CVC), este facto tem que ser mencionado na requisição e na rotulagem dos frascos. • Cada pedido para Hemoculturas implica geralmente duas colheitas de sangue em membros diferentes.

• Há condições específicas a respeitar (momento da colheita; quantidade a colher; intervalo de tempo estipulado entre as colheitas…) referenciadas na requisição ou nos protocolos do serviço/instituição.

COLHER SANGUE/ADMINISTRAR MEDICAMENTO/ OPTIMIZAR CATETER VENOSO CENTRAL

Considerações Prévias/Avaliação Inicial: -Vigiar local de inserção do cateter parcialmente implantado (CPI) -Vigiar a pele sobre a câmara de injeção do cateter totalmente implantado (CTI) -Utilizar sempre máquina perfusora (rigor no ritmo de perfusão) -Cumprir protocolo do serviço (manipulação/heparinização do cateter e tratamento do local de inserção) Material: -Tabuleiro -Luvas esterilizadas -Máscara cirúrgica -Campo com material esterilizado (compressas, cápsula, campo, …) -Seringas -Agulha(s): calibre e comprimento em função das características do medicamento -Agulha de Huber (CTI) -Sistema fechado com válvula de acesso bidirecional, preferencialmente de pressão positiva (ex: Posiflow®, CLC2000 ) -Penso esterilizado transparente -Compressas esterilizadas

-Soro fisiológico -Iodopovidona solução dérmica/álcool 70º ou solução alcoolizada (conforme protocolo) -Heparina sódica/Fibrilin (conforme protocolo) -Contentor para corto perfurantes -Saco de sujos Notas: Selecionar o material de acordo com o procedimento a realizar. Adicionar material necessário à preparação do medicamento, colheita de sangue, heparinização e tratamento do local de inserção do cateter.


Lavar as mãos

Identificar a pessoa, lendo a “pulseira” de identificação - dirigir-se à pessoa pelo nome. Verificar os outros quatro certos… Medicamento certo, dose certa, hora certa e via certa

Evita o erro

Explicar procedimento, objetivo e obter consentimento


Abrir campo com material esterilizado

Mantém assepsia na manipulação do cateter.

Previne infeção Calçar luvas esterilizadas

Desinfetar a parte externa do cateter (CPI), torneira de três vias e/ou conexões, com álcool a 70º

Colocar campo sob a(s) extremidade(s) do cateter (CPI), torneira de três vias e/ou conexões

Desinfetar a membrana do sistema fechado com válvula de acesso, durante 15”

Nota: Em algumas instituições e na manipulação do cateter venoso central (CPI) com válvula bidirecional, na administração de medicamentos é utilizada a técnica “No touch” que consiste em:

Higienizar as mãos com SABA (solução antisséptica de base alcoólica)

Mantém assepsia na manipulação do cateter Previne infeção

Desinfetar cada via do cateter (da extremidade proximal à distal) e conexões, com a solução antisséptica adotada pela CCI

Desinfetar a membrana do sistema fechado com válvula de acesso, durante 15”

Colocar compressa esterilizada sob a(s) extremidade(s) do cateter, torneira de três vias e/ou conexões

Cateter Totalmente Implantado (CTI)

Realizar antissepsia da pele sobre a câmara de injeção

Previne a infeção A antissepsia deve ser realizada antes de qualquer injeção/punção, com o antisséptico indicado no protocolo

Puncionar septo de injeção com agulha de Huber

Evita a deterioração do septo de injeção. Palpar e fixar a câmara entre dois dedos da mão não dominante. Inserir a agulha, previamente preenchida com soro fisiológico, perpendicularmente à pele (ângulo de 90º) e até que a sua extremidade toque na base metálica da câmara

Vigiar sinais de infeção/infiltração (rubor, tumefação…)

Colocar penso de microfilme

Permite fixar a agulha de Huber, protege o local de punção e permite observar o mesmo

Administrar Medicamento e/ou Colher Sangue por (CPI) na Ausência de Perfusão

Adaptar seringa

Desclampar cateter

Aspirar 5 a 10ml de sangue e rejeitar

Confirma o correcto posicionamento do cateter, a sua permeabilidade, assim como permite remover a solução heparinizada

Administrar o medicamento ou colher sangue

Lavar cateter (flush) com soro fisiológico -10 ml Conforme protocolo do serviço

O flush com soro fisiológico deve ser efetuado após a administração do medicamento, colheita de sangue e antes da heparinização (evita a precipitação do

medicamento e a redução do efeito terapêutico da heparina)

Preencher cateter com solução heparinizada Exemplos: _Aspirar 0,5ml de heparina (2500 UI) para seringa de 10ml _Favorecer o contacto da heparina com as paredes da seringa _Rejeitar totalmente a heparina, com movimentos rápidos do êmbolo da seringa _Aspirar 10ml de soro fisiológico _Preencher o lúmen do cateter com 1 a 2ml da solução _ Heparina 1ml (5000UI) + Soro Fisiológico 9ml

Na ausência de sistema fechado com válvula de acesso de pressão positiva Previne obstrução do cateter A heparinização (quantidade, concentração de heparina e periodicidade) deverá ser efetuada de acordo com o protocolo do serviço e/ou indicações do laboratório. A quantidade de solução a administrar em cada via do cateter, varia de acordo com o seu comprimento e lúmen. No cateter que não seja utilizado por longos períodos, a lavagem e heparinização pode ser efetuada mensalmente ou de acordo com protocolo do serviço

Desinfetar válvula de acesso bidirecional com

Previne contaminação

álcool a 70º

Clampar cateter A via do cateter tem de se manter clampado para prevenir a embolia gasosa

Administrar Medicamento e/ou Colher Sangue por (CPI) na Presença de Perfusão

Administrar medicamento: -Fechar sistema(s) de perfusão/interromper máquina(s) perfusora(s) - Clampar cateter -Desadaptar sistema se não tem via de torneira disponível - Adaptar seringa - Administrar medicamento - Lavar cateter (flush) com soro fisiológico - Reiniciar perfusão(ões)

Na presença de torneira de três vias fechá-la antes de desadaptar sistema. A incompatibilidade de medicamento/solução implica a lavagem do cateter antes e após a sua administração. A administração simultânea de vários medicamentos implica sempre a lavagem do cateter entre eles, mesmo na ausência de incompatibilidade

Colher sangue: - Fechar sistema(s) de perfusão e interromper máquina(s) perfusora(s) - Desinfetar válvula de acesso bidireccional

A colheita de sangue por CPI, deve ser através da via que não a da perfusão. Se excecionalmente for utilizada a via de perfusão, aspirar 10ml de sangue e rejeitar; colher o sangue Se

durante 15” - Adaptar seringa na via do cateter própria para colheita - Aspirar 5 a 10ml de sangue e rejeitar - Colher sangue - Lavar, heparinizar e desinfetar a válvula de acesso bidirecional - Clampar a via do cateter - Reiniciar perfusão(ões)

perfusão lenta, fazer (flush) antes de a reiniciar

Rejeitar o material e retirar luvas

Rejeitar materiais de acordo com a Circular Informativa n.º 13/DA de 12/05/2009, da DGS, Divisão de Saúde Ambiental

Lavar as mãos

Efetuar registos Conforme protocolo e procedimento efetuado. Exemplo: Data; Hora - Soro Glicosado 5%, 1000ml, 125ml/h, através de máquina perfusora e por CVC, inserido na veia subclávia direita

Notas: - Via do cateter exclusiva para NPT ⇒ não utilizar para administrar medicamentos - Na presença de Nutrição Parentérica Total - substituir sistema de perfusão cada 24 h - Na presença de soluções lipídicas - substituir sistema perfusão cada 12 h - Preferencialmente, a via do cateter para administração de medicamentos e colheitas de sangue não deve ser a da perfusão - Se colheita de sangue por CVC comunicar ao laboratório através da sua identificação na respetiva requisição ⇒ A perfusão prévia de soluções ou a heparinização da via do cateter pode alterar o significado dos resultados

procedimentos em falta

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