manual de procedimentos em enfermagem

GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE SADE SUBSECRETARIA DE ATENO SADE GERNCIA DE ENFERMAGEM

MANUAL DE PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM

BRASLIA DF 2012

GOVERNADOR DO DISTRITO FEDERAL AGNELO SANTOS QUEIROZ FILHO

VICE-GOVERNADORA DO DISTRITO FEDERAL TADEU FILIPPELLI

SECRETRIO DA SECRETARIA DE SADE DO DISTRITO FEDERAL RAFAEL DE AGUIAR BARBOSA

SUBSECRETRIO DE ATENO SADE IVAN CASTELLI

GERENTE DE ENFERMAGEM MRCIO DA MATA DE SOUZA

EQUIPE DE ELABORAO: Maria Helena Barros Coutinho Enfermeira Chefe do Ncleo de Clnicas Mdicas e Cirrgicas da GENF/SAS Sandro Rogrio Gabriel dos Santos Enfermeiro Chefe do Ncleo de Emergncia da GENF/SAS COLABORADORES: Marineusa Aparecida Bueno- Auxiliar de Enfermagem/GENF/SAS/SES Eliene Ribeiro Freitas - Enfermeira HRGU/SES Wellington Antonio da Silva- Enfermeiro HAB/SES Rodrigo Ferreira Silva - NTI/GENF Ana Paula Moreira Lisboa- Enfermeira NCME/CC/CO-GENF Venery Rodrigues Galvo- Enfermeira - GENF/HRG Mayane Santana de Oliveira- enfermeira - PSC/HRG Divinamar Pereira Enfermeira - HRG Terclia- Enfermeira Enfermeira/HRPa Ana Paula - Enfermeira - HRS Fbio Targino - HRS Jorge Henrique da Costa Pinheiro Enfermeiro/HRAS Gerda Lorena Ameida Enfermeira -UTIN/HRAS Raquel da Silva Souza Enfermeira -C.O./HRAS Thas Maria Alves Pereira Enfermeira -Ambulatrio/HRAS Daniela Moraes P. Carmo- Enfermeira -Alto Risco/HRAS Ana Flvia Enfermeira -NCIH/HRAS Juliane Fernandes da Silva Enfermeira - ALCON/HRAS Simone Silva Noronha Enfermeira -CME/HRAS Aline Barbosa Corra Enfermeira -UTI A/HRAS Denise Halmenschlager Enfermeira -GENF/HRAS Ivana Lcia Correa Pimentel de Siqueira Enfermeira Hospital Srio Libans/SP Elenith Jos de Almeida Enfermeira NABE/GENF/SAS/SES Fabiana Tiemi Otsuka Enfermeira- UTO/HRPa Juliana Flix Enfermeira UTI/HRPa Raquel de Sousa Silva Enfermeira CC/HRPa Marcelo Magno de Moraes Enfermeiro - PS/HRPa Douglas Jnior Enfermeiro PS/HRAN Liliane Rodrigues Rios HRAN Elizete Lopes da Silva HRAN Mrcia de Oliveira Assuno HRAN Ins Aparecida LaudarioKawaguchi - HRAN

REVISO TCNICA: COREN-DF

Agradecimentos

A todos os Enfermeiros que colaboraram e apoiaram essa iniciativa.

SUMRIO Apresentao ..................................................................................................................08 Sondagem nasoenteral ....................................................................................................09 Sondagem naso/orogstrica ............................................................................................12 Alimentao por sonda oro/nasogstrica com tcnica de gavagem ...............................14 Lavagem gstrica ............................................................................................................18 Medicao via ocular ......................................................................................................21 Medicao via auricular ..................................................................................................23 Medicao via nasal ........................................................................................................25 Medicao via oral ..........................................................................................................27 Medicao via sublingual ...............................................................................................29 Medicao via nasogstrica/enteral ................................................................................31 Medicao via retal .........................................................................................................34 Medicao via vaginal ....................................................................................................38 Medicao via cutnea ....................................................................................................41 Medicao via subcutnea ..............................................................................................43 Medicao via intramuscular ..........................................................................................46 Medicao via venosa .....................................................................................................49 Medicao via intradrmica ............................................................................................53 Administrao de medicao por nebulizao/inalao .................................................55 Curativo de insero de cateter venoso central ..............................................................57 Curativo de inciso cirrgica simples .............................................................................60 Curativo de inciso cirrgica com deiscncia e/ou sada de secreo ............................63 Puno venosa perifrica ................................................................................................66 Instalao de dispositivo venoso salinizado ...................................................................69 Preveno de lcera de presso ......................................................................................71 Coleta de sangue venoso ................................................................................................73 Coleta de hemocultura ....................................................................................................76 Puno arterial para exame de gasometria .....................................................................79 Coleta de urina para urocultura ......................................................................................82

Coleta de urina para anlise bioqumica .........................................................................84 Coleta de urina de 24 horas ............................................................................................86 Coleta de fezes para exame protoparasitolgico ............................................................88 Coleta de escarro para exame de BK ..............................................................................90 Aplicao de bolsa de gelo .............................................................................................92 Aplicao de compressas frias .......................................................................................94 Aplicao de bolsa de gua morna .................................................................................96 Aplicao de compressas mornas ...................................................................................98 Sondagem vesical de demora .......................................................................................100 Lavagem intestinal ........................................................................................................104 Lavagem intestinal pela colostomia .............................................................................107 Troca de bolsa de colostomia/ileostomia/urostomia ....................................................110 Higienizao da bolsa de colostomia/ileostomia/urostomia ........................................113 Verificao de pulso apical ..........................................................................................116 Verificao de pulso perifrico ....................................................................................119 Controle de temperatura axilar .....................................................................................121 Mensurao da presso arterial ....................................................................................123 Monitorizao cardaca ................................................................................................127 Manuteno/limpeza no sistema de drenagem a vcuo sanfonado (PORTOVAC) .....129 Auxlio e cuidados na passagem do cateter venoso central ..........................................131 Oxigenoterapia por mscara facial ...............................................................................134 Oxigenoterapia por mscara de venturi ........................................................................136 Oxigenoterapia por cateter nasal ..................................................................................138 Aspirao de vias areas ...............................................................................................140 Higiene do estoma traqueal / cnula de traqueostomia ................................................144 Auxlio na intubao orotraqueal / nasotraqueal ..........................................................148 Mensurao da presso venosa central .........................................................................151 Auxlio na ressuscitao cardiopulmonar .....................................................................155 Controle de glicemia ....................................................................................................160 Controle de glicosria / cetonria ................................................................................162 Higienizao simples das mos ...................................................................................164

Higienizao cirrgica das mos .................................................................................166 Preparo do leito sem paciente ......................................................................................168 Preparo do leito com paciente ......................................................................................170 Preparo do leito com paciente operado ........................................................................173 Higienizao da regio ntima feminina e masculina ..................................................175 Higiene oral do paciente acamado ...............................................................................178 Higiene oral do paciente inconsciente .........................................................................180 Higiene ocular ..............................................................................................................182 Banho de asperso com ajuda ......................................................................................184 Banho no leito ..............................................................................................................186 Higiene dos cabelos e do couro cabeludo ....................................................................190 Remoo de pediculose e lndeas ................................................................................192 Verificao de peso corpreo .......................................................................................194 Conteno mecnica no leito ........................................................................................196 Tricotomia ....................................................................................................................198 Realizao de eletrocardiograma ECG .....................................................................200 Colocao de dispositivo para incontinncia urinria masculina ................................202 Transporte/transferncia do leito para cadeira .............................................................205 Transporte/transferncia do leito para maca ................................................................207 Cuidado com o corpo aps a morte .............................................................................209 Auxlio ao procedimento de drenagem de trax ..........................................................212 Troca de selo dgua do frasco de drenagem torcica .................................................214 Hipodermclise ............................................................................................................216 Puno e manuteno de cateter implantado port-a-cath ou CVC-LP-TI ...................219 Implantao e manuteno do cateter central de insero perifrica ..........................223

APRESENTAO

A equipe de enfermagem um dos pilares para a diferenciao do atendimento prestado aos usurios dos servios de sade, e para tanto se faz necessrio a busca contnua pela excelncia tcnica que permita uma prtica consistente e segura para o profissional e cliente/usurio. O objetivo do Manual de Procedimentos de Enfermagem padronizar as tcnicas e os procedimentos realizados pela equipe de enfermagem em toda a rede de assistncia sade pblica do Distrito Federal, fornecendo contedos tericos necessrios, como: finalidade, indicao e contraindicao, responsabilidade, risco e pontos crticos, materiais necessrios, descrio da tcnica, recomendaes e referncias. Este manual visa ser um instrumento que permitir, ao profissional, organizar suas aes com mais competncia, segurana e de forma sistematizada. Nesta busca por alcanar a qualidade da ateno praticada e gerar, enriquecer e difundir conhecimentos que a Gerncia de enfermagem/SAS/SES idealizou e, com a contribuio de vrios enfermeiros da SES, elaborou este Manual de Procedimentos de Enfermagem para que possa servir como fonte de esclarecimento e nortear a execuo dos procedimentos de enfermagem nas unidades de sade da SES/DF. Esperamos que este Manual possa atingir seu real objetivo: convidar o profissional a rever seu comportamento mediante o fortalecimento de seu conhecimento.

SONDAGEM NASOENTERAL1- FINALIDADE: Permitir a administrao de dietas e medicamentos de maneira mais confortvel e segura, principalmente nos pacientes idosos, acamados e com reflexos diminudos. 2- INDICAO E CONTRAINDICAO: Indicao: pacientes inconscientes e/ou com dificuldade de deglutio. Contra-indicao: pacientes com desvio de septo e TCE. 3- RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 4- RISCO/PONTOS CRTICOS: Traumas nasais; Inflamao do intestino; Diarria; Obstruo da sonda; Pneumotrax. 5- MATERIAL: Mscara descartvel, bandeja, SNE, gel hidrossolvel, seringa 20 ml, gaze, estetoscpio, luva de procedimento, esparadrapo/micropore, SF 0,9%, lanterna (se necessrio), biombo (se necessrio), toalha ou papel toalha. 6- DESCRIO DA TCNICA: Ao da Enfermagem 01-Higienizar as mos; 02-Conferir prescrio mdica, reunir o material e levar para prximo ao paciente; 03-Explicar o procedimento ao paciente e ao familiar; Justificativa 01- Reduzir transmisso de microrganismos; 02- Evitar erros, facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 03-Fazer com que o paciente e a famlia sejam mais cooperativos e tolerantes para um procedimento que, no incio, bastante desagradvel; 04-Resguardar a privacidade do paciente; 05- Facilitar a insero da sonda;

04-Isolar a cama com um biombo; 05-Posicionar o paciente em posio Fowler alta, a menos que haja contra-indicao. Caso o paciente no possa ter a cabeceira elevada, mant-lo em decbito dorsal horizontal, lateralizando a cabea e inclinando-a para frente; 06-Colocar mscara e calar luvas de procedimento; 07-Avaliar a desobstruo nasal e/ou desvio de septo; 08-Inspecionar a condio da cavidade oral do paciente e

06- Proporcionar barreira fsica entre o profissional e os fluidos corporais do paciente; 07- Para inserir a sonda na narina no comprometida; 08- A condio da cavidade oral determina a necessidade

o uso de prtese dentria;

de cuidados de enfermagem para sua higienizao aps a insero da sonda;

09- Colocar toalha ou papel toalha sobre o trax do paciente; 09- Evitar sujar a roupa do paciente; 10- Higienizar narina com SF 0,9% quando necessrio; 11-Mensurar a sonda do pice do nariz ao lbulo da orelha, descer at o apndice xifide adicionando 15 a 20 cm, marcando com fita adesiva; 12- Lubrificar a sonda com gel hidrossolvel; 13- Introduzir a sonda na narina do paciente at sentir uma pequena resistncia, nesse ponto, pea ao paciente para fletir ligeiramente a cabea; 14- Quando possvel, solicitar a colaborao do paciente, pedindo para que faa movimentos de deglutio ; 15- Continuar introduzindo a sonda, acompanhando os movimentos de deglutio do paciente at o ponto pr-marcado; 16- Testar posicionamento, injetando 20ml de ar com seringa de bico. Auscultar com estetoscpio simultaneamente a regio epigstrica e/ou aspirar o contedo gstrico; 17- Aps confirmao do posicionamento adequado da sonda, retirar o fio guia delicadamente; 18- A sonda dever ser fixada adicionalmente na face, do mesmo lado da narina utilizada, com fita adesiva fina; 19- Solicitar que o paciente permanea em decbito lateral Direito; 20- Reunir todo material e deixar o paciente confortvel; 21- Desprezar o material em local apropriado, higienizar a bandeja; 22- Retirar as luvas de procedimento e a mscara descartvel; 23- Higienizar as mos; 24- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio; 23- Reduzir transmisso de microrganismo; 24- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres); 18- Evitar presso excessiva sobre a narina e que a sonda migre para alm da distncia desejada; 19- Facilitar o posicionamento da sonda para o duodeno atravs dos movimentos peristlticos; 20- Manter o ambiente em ordem e demonstrar preocupao com o seu bem estar; 16- A ausculta do fluxo de ar ao entrar no estmago indicador da correta posio da sonda; 11-Determinar o comprimento correto a ser inserido a fim de atingir o duodeno; 12- Reduzir a frico e o trauma tissular; 13- A resistncia indica que a sonda atingiu a nasofaringe e ao fletir a cabea ocorre o fechamento de traquia e abertura do esfago; 14-Ajudar a passagem na sonda pelo esfago;

25- Encaminhar o paciente para controle radiolgico; 26- Aps confirmar a localizao da sonda pela radiografia, iniciar a nutrio/medicao.

25-Confirmar o posicionamento da sonda; 26-Prevenir iatrogenias decorrentes da incorreta localizao da sonda.

7-RECOMENDAES: Em pacientes com suspeita de TCE, recomendado a sondagem oral gstrica, sob suspeita de fratura de ossos da base do crnio. Em pacientes com suspeita de TRM, no elevar o decbito. No sistema de sondagem nasoenteral, deve ser obrigatoriamente realizado um RX aps a passagem da sonda, antes de administrar qualquer tipo de medicao ou dieta. Deixar toalhas prximas importante, pois durante a passagem da sonda, o paciente pode sentir nuseas por estimulao do nervo vago. Caso isso ocorra, interromper o procedimento temporariamente. Ocorrendo vmito, retirar a sonda e atender o paciente, retomando o procedimento mediante avaliao. Para facilitar a sada do fio guia, lubrificar a sonda internamente com 10 ml de gua ou SF antes da passagem da sonda. Se houver resistncia, girar a sonda e ver se ela avana. Se ainda houver resistncia, retirar a sonda, deixar que o paciente descanse, lubrificar novamente a sonda e passar pela outra narina. Guardar o fio guia em uma embalagem limpa e mant-la junto aos pertences do paciente, caso a sonda atual precise ser repassada. 8-REFERNCIAS: 1. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA. Aprova o regulamento tcnico para fixar os requisitos mnimos exigidos para a terapia de nutrio enteral.Resoluo n. 63, de 6 de julho de 2000. Disponvel em: . Acesso em: 11 jan. 2010. 2. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. CRISTINA, M. et al. Manual de enfermagem: Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007 4. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I. Fundamentos de enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 1997. 5. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: . Acesso em: 6 out. 2009. 6. POTTER, Patrcia A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005. 7. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C.S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos ). 8. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto alegre: Artmed, 2007.

SONDAGEM NASO/OROGSTRICA 1-FINALIDADE: Drenar contedo gstrico para descompresso, realizar lavagem gstrica e administrao de medicao/alimento. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: alimentao, hidratao, administrao de medicamentos em pacientes com dificuldade ou impossibilidade de se alimentar, descompresso gstrica, remoo parcial ou total do contedo gstrico e proteo contra brocoaspirao. Contra-indicao: mal formao e obstruo do septo nasal, desconforto respiratrio importante, mal formao e/ou obstruo mecnica/ cirrgica do trato gastrointestinal, neoplasia de esfago ou estomago. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 4-RISCO/PONTO CRTICO: Localizao da sonda (sempre realizar o teste antes da infuso); A sonda pode deslocar-se para o aparelho respiratrio; Leses orais, nasais, esofgicas ou gstricas por deficincia no procedimento; Hemorragia (epistaxe); Otite mdia, sinusite aguda, pneumonia aspirativa; Atentar para fixao adequada da sonda, prevenindo o deslocamento da mesma. 5-MATERIAL: Bandeja, SNG, Gel hidrossolvel, seringa 20ml, gaze, estetoscpio, toalha, luva de procedimento, esparadrapo ou fita adesiva hipoalergnica, mscara descartvel. 6-DESCRIO DA TCNICA: 123Ao da Enfermagem Higienizar as mos; Justificativa 01- Reduzir transmisso de microrganismos;

Conferir a prescrio mdica, reunir todo material na 02- Evitar erros, facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; bandeja e levar para prximo ao paciente; Orientar paciente e familiar sobre o procedimento; 03- Fazer com que o paciente e a famlia sejam mais cooperativos e tolerantes para um procedimento que, no incio, bastante desagradvel; 04- Resguardar a privacidade do paciente;

45-

Isolar a cama com um biombo , se necessrio;

Posicionar o paciente em posio Fowler alta, a 05- Facilitar a insero da sonda; menos que haja contra-indicao; caso o paciente no possa ter a cabeceira elevada, mant-lo em decbito dorsal horizontal, lateralizando a cabea e inclinando-a para frente; Colocar mscara e calar luvas de procedimento; 06- Proporcionar barreira fsica entre o profissional e os fluidos corporais do paciente;

6-

789-

Verificar o uso de prteses dentrias mveis, solicitando ao paciente para retir-los; Avaliar obstruo nasal e/ou desvio de septo; Higienizar a narina com soluo fisiolgica, se necessrio;

07- Prevenir obstruo de orofaringe; 08- Para inserir a sonda na narina no comprometida;

10- Colocar a toalha no trax (ou papel-toalha);

10-Evitar de sujar o roupa do paciente;

11- Medir a sonda da ponta do nariz at o lbulo da 11-Mensurar o comprimento da sonda para localizao no orelha e, a seguir, estender a sonda at o apndice estmago; xifide. Acrescentar a medida de dois dedos, marcando com fita adesiva; 12- Lubrificar a sonda utilizando gaze gel hidrossolvel; 13- Introduzir na narina do paciente at sentir uma pequena resistncia, nesse ponto, pea ao paciente para fletir ligeiramente a cabea; 14- Quando possvel, solicitar a colaborao do paciente, pedindo para que faa movimentos de deglutio; 15-Continuar introduzindo a sonda, acompanhando os movimentos de deglutio do paciente at o ponto prmarcado; 16-Testar posicionamento, injetando 20ml de ar com seringa de bico. Auscultar com estetoscpio concomitantemente a regio epigstrica e/ou aspirar o contedo gstrico; 17- A sonda dever ser fixada adicionalmente na face, do mesmo lado da narina utilizada, com fita adesiva fina; 18- Manter a sonda fechada ou aberta, conforme a indicao da prescrio; 19- Recolher todo material, deixando o ambiente em ordem e encaminhar ao expurgo; 20- Retirar as luvas de procedimento e a mscara descartvel; 21- Higienizar as mos; 22- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 12- Reduzir a frico e o trauma tissular; 13- A resistncia indica que a sonda atingiu a nasofaringe e ao fletir a cabea ocorre o fechamento de traquia e abertura do esfago; 14- Ajudar na passagem da sonda pelo esfago;

16- A ausculta do fluxo de ar ao entrar no estmago indicador da correta posio da sonda;

17- Evitar presso excessiva sobre a narina e que a sonda migre para alm da distncia desejada;

19- Manter o ambiente em ordem;

21-Reduzir transmisso de microrganismos; 22- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: Orientar paciente ou acompanhante quanto ao volume e tempo de infuso; Manter decbito elevado e comunicar qualquer alterao; A sonda dever ser testada sempre antes da administrao da dieta; Aps a administrao da dieta, manter a sonda limpa e permevel; Sinais de asfixia como cianose, acesso de tosse e dispnia so indicativos de que a sonda est sendo direcionada para o trato respiratrio, neste caso, retirar a sonda imediatamente; A higiene nasal e oral dever ser rigorosa em paciente com SNG para evitar complicaes como parotidites; Em caso de perda ou deslocamento da sonda em pacientes de ps operatrio de cirurgias de esfago e estmago a sonda no pode ser repassada nem mesmo reintroduzida sem avaliao mdica. 8-REFERNCIAS : 1. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: . Acesso em: 6 out. 2009. 3. POTTER, P. A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005. 4. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C.S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos).

ALIMENTAO POR SONDA ORO/NASOGSTRICA COM TCNICA DE GAVAGEM 1-FINALIDADE: Oferecer suporte nutricional ao paciente com incapacidade de receber alimentao por via oral ou amamentao fisiolgica normal. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: Coletar amostras de contedo gstrico para exames, esvaziamento gstrico, nutrio, hidratao e administrao de medicamentos aos pacientes impossibilitados de deglutir. Contra-indicao: desconforto, dor local, hemorragias, infeces, clicas, nuseas, vmitos, alteraes da flora bacteriana e anormalidades associadas a eletrlitos e metablitos e refluxo gstro-esofgico. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 4-RISCO/PONTO CRTICO: Localizao da sonda (sempre realizar o teste antes da infuso); Nusea, vmito e mal-estar; Refluxo e broncoaspirao. 5-MATERIAL: Frasco com dieta, frasco com gua, seringa de 20 ml, equipo especfico para dieta, gua potvel e estetoscpio. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao da Enfermagem 01- Higienizar as mos; 02- Conferir a prescrio mdica e reunir todo material necessrio; 03- Conferir se a dieta est de acordo com a prescrio; 04- Observar a integridade do frasco e aspecto e temperatura da dieta; 05- Conectar o equipo ao frasco da dieta; 06- Explicar o procedimento ao paciente sempre que possvel; 07- Posicionar o paciente em posio semi-Fowler ou Fowler 08- Confirmar o posicionamento da sonda com seringa de 20ml; 05- A administrao em temperatura ambiente evita alteraes bruscas de temperatura no TGI; 06- Reduzir a ansiedade e propicia a cooperao; 07- Minimizar os riscos de aspirao traqueobrnquica por refluxo gstrico; 08- Assegurar proteo s vias areas e apropriada localizao da sonda; Justificativa 01- Reduzir transmisso de microrganismos; 02- Evitar erro; facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 04- Evitar erro;

09- Conectar o equipo na sonda, dobrando-a para evitar a entrada de ar; 10-Abrir o equipo , deixando a dieta correr lentamente, conforme prescrio mdica; 11-Aps trmino da dieta, lavar a sonda com 20ml de gua filtrada em push 12- Conectar frasco com gua; 13-Fechar a sonda; 14-Manter o paciente em decbito elevado por 30 minutos; 15-Deixar o paciente confortvel; 16-Recolher todo material, deixando o ambiente em ordem e encaminhar para o expurgo, 17-Higienizar as mos; 18-Checar o procedimento; 19-Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 10- Introduzir a frmula a uma velocidade lenta e regular permite que o estmago se acomode ao alimento e diminui o sofrimento gastrintestinal; 11- Evitar obstrues por resduos alimentares; 12- Hidratar; 13-Evitar vazamentos; 14- Prevenir refluxo gstrico e, consequentemente, aspirao brnquica; 15- Demonstrar preocupao com o seu bem estar; 16- Manter a ordem do ambiente; 17- Reduzir transmisso de microrganismo; 18-Informar que a ao foi realizada; 19- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: Os frascos de gua administrados no decorrer do dia tm como objetivo hidratar o paciente e no substituem a lavagem manual com a seringa. Realizar limpeza das tampas conectoras com lcool a 70% e da parte externa da sonda. Trocar a fixao sempre que houver sujidade. O equipo especfico dever ser trocado segundo orientaes do NCIH. Verificar rotineiramente o resduo gstrico (volume de lquido dentro do estmago) a fim de determinar se o volume alimentar ultrapassa ou no a capacidade fisiolgica do paciente. Se for: Menor que a metade do ltimo volume infundido: desprezar e administrar o prximo frasco; Maior/igual que a metade do ltimo valor infundido: reinfundir e descontar esse valor da prxima dieta.Verificar com o mdico a utilizao de pr-cinticos e modificar a administrao da NE para bomba de infuso; Maior/igual que o total do ltimo volume infundido: desprezar, dar pausa na dieta e comunicar ao mdico; Se o paciente ficar nauseado ou vomitar, interrompa a alimentao imediatamente. A validade da dieta de 180 minutos a partir do recebimento do frasco na unidade. Normalmente, a dieta deve ser administrada no perodo de 90 a 120 minutos, respeitando-se o intervalo de pelo menos 1 hora entre a administrao de uma dieta e outra, a fim de evitar desgaste da mucosa intestinal. 8-REFERNCIAS: 1. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA. Aprova o regulamento tcnico para fixar

os

requisitos mnimos exigidos para a terapia de nutrio enteral.Resoluo n. 63, de 6 de julho de 2000.2. 3. 4. 5. Disponvel em: . Acesso em: 11 jan. 2010. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: . Acesso em: 6 out. 2009. POTTER, P. A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos). TAYLOR, Carol et al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre, Artmed, 2007.

LAVAGEM GSTRICA 1-FINALIDADE: A retirada urgente de substncia ingerida a fim de reduzir a absoro sistmica; Administrar medicamentos, como carvo ativado, em alguns casos de intoxicao exgena, e a soluo salina gelada, como mtodo de resfriamento em situaes de hipertermia maligna; Tratar uma obstruo ou um local de sangramento; Obter contedos gstricos para anlise laboratorial. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: tratamento das intoxicaes exgenas; esvaziar o estmago em preparao para um exame endoscpico; Contra-indicao: depois de ingesto de substncia corrosiva. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 4-RISCOS/PONTOS CRTICOS: Pneumonia aspirativa; Laringoespasmo e leses traumticas da orofaringe, esfago e/ou estmago; Desequilbrio hdrico (intoxicao hdrica e hiponatremia) e desequilbrio eletroltico (hipernatremia).

5-MATERIAL: Sonda nasogstrica Levine de grosso calibre, gel hidrossolvel, luvas de procedimento, seringa de 20ml com bico estetoscpio, micropore sistema de drenagem gstrica.

6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de enfermagem 01- Higienizar as mos e colocar mscara; 02- Conferir prescrio mdica e reunir o material; 03- Orientar paciente e famlia sobre o procedimento; Justificativa 01- Reduzir transmisso de microrganismos; 02- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 03- Fazer com que o paciente e a famlia sejam mais cooperativos e tolerantes para um procedimento que, no incio, bastante desagradvel; 04- Resguardar a privacidade do paciente; 05- Diminuir a passagem do contedo gstrico para o

04-Isolar a cama com um biombo; 05- Posicionar o paciente em decbito lateral esquerdo

elevado com cabea fletida; 06- Calar luvas de procedimento; 07-Inspecionar a condio da cavidade oral do paciente e o uso de prteses dentrias; 08-Colocar toalha ou papel-toalha sobre trax do paciente; 09-Higienizar narina com SF 0,9% quando necessrio; 10- Medir a sonda a partir da narina, estendendo at o lbulo da orelha e descendo em diagonal at o apndice xifide, acrescentando a medida de dois dedos; 11- Realizar a marcao do posicionamento ideal na sonda com micropore; 12- Lubrificar a sonda com gel hidrossolvel; 13- Introduzir a sonda na narina do paciente at sentir uma pequena resistncia nesse ponto, pea ao paciente para fletir ligeiramente a cabea; 14-Quando possvel, solicitar a colaborao do paciente, pedindo para que faa movimentos de deglutio; 15-Continuar introduzindo a sonda acompanhando os movimentos de deglutio do paciente at o ponto prmarcado; 16- Realizar a fixao da sonda com micropore na narina do Paciente; 17- Injetar ar com uma seringa de 20ml e auscultar concomitantemente o epigstrico do paciente; 18- Aspirar o contedo gstrico; 19- Administrar volumes fracionados de SF 0,9% conforme prescrio mdica, permitindo retorno, at que o lquido instilado retorne claro e no se observe resduos; 20- Drenar o volume infundido em sistema de drenagem; 21- Aspirar o volume e/ou ordenhar a sonda, se necessrio; 22- Retirar a sonda e recolher o material;

duodeno durante a lavagem gstrica; 06- Proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos corporais;

08- Evitar de sujar o trax do paciente; 09-Desobstruir e facilitar a boa visualizao; 10- Mensurar o comprimento da sonda para localizao no estmago;

12- Reduzir frico e trauma; 13- A resistncia indica que a sonda atingiu a nasofaringe e ao fletir a cabea ocorre o fechamento da traquia e abertura do esfago; 14- Esse movimento ajuda a passagem da sonda;

16- Evitar que a sonda fique mal posicionada; 17/18-Confirmar o posicionamento da sonda no estmago;

20- Diminuir o risco de enchimento excessivo com a soluo irrigante;


23- Higienizar as mos; 24- Deixar o paciente confortvel;

23- Reduzir transmisso de microrganismo; 24- Demonstrar preocupao com o seu bem estar;

25- Realizar anotaes de enfermagem pertinente 25- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; passagem da sonda, volume e aspecto do lquido Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais drenado em pronturio. de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 7-RECOMENDAES: Em crianas, utiliza-se SF 0,9% aquecido a 38C para evitar hipotermia. Durante a lavagem, observar o volume de retorno, que dever ser o mesmo do infundido. Checar a necessidade de coleta de material para anlise laboratorial, que deve anteceder a lavagem gstrica. Observar continuamente qualquer alterao de nvel de conscincia e monitorar frequentemente os sinais vitais, pois a resposta vagal natural intubao pode deprimir a frequncia cardaca do paciente. 8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: . Acesso em: 6 out. 2009. 4. POTTER, P. A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005. 5. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos). 6. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

MEDICAO VIA OCULAR 1-FINALIDADE: Auxiliar no tratamento de patologias oculares, exames oftalmolgicos ou lubrificao ocular. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: pacientes em tratamento de patologias oculares, dilatao pupilar, anestesia, melhoria dos tecidos oculares irritados, lubrificao ocular em pacientes em coma, sedados e inconscientes. Contraindicao: pacientes em ps-operatrio imediato de cirurgia ocular. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCOS/PONTOS CRTICOS: Verificao do medicamento prescrito, olho a ser tratado e dose; Irritao ocular; dor e ardor; Infeces por m realizao do procedimento. 5-MATERIAL: Gaze, conta-gotas e medicao prescrita, leno de papel, bandeja, luva de procedimento se necessrio. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao da Enfermagem 01-Higienizar as mos; 02- Conferir a prescrio mdica, preparar o material e lev-lo numa bandeja at o paciente; 03-Explicar o procedimento ao paciente; Justificativa 01- Reduzir transmisso de microrganismo; 02- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;

04-Utilizar luvas de procedimento, se houver presena de 04- Proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos secreo; corporais; 05-Fazer ou auxiliar o paciente na lavagem dos olhos, com gua, se houver presena de secreo/residuos; 05- Evitar que os resduos sejam transportados para dentro do olho quando o saco conjuntival estiver exposto;

06-Lavar e secar no sentido do canto interno do olho para 06- Evitar que lgrimas ou que o liquido da lavagem o externo; escorram para o olho oposto e evitar o transporte de resduos para os dutos lacrimais;

07-Colocar o paciente sentado ou elevar a cabeceira com a cabea inclinada para trs; 08-Afastar com os dedos a plpebra inferior com 08- Oferecer um reservatrio natural para depositar o auxilio de uma gaze e solicitar que o paciente olhe lquido teraputico; para cima; 09-Aplicao de colrio: Remover o conta-gotas e pingar o nmero de gotas prescritas, aproximadamente 1 a 2 cm acima do saco conjuntival com o cuidado de no tocar na conjuntiva do paciente. Orientar o cliente a fechar os olhos, mov-los e piscar suavemente. Secar o excesso de medicao com um leno de papel. 10-Aplicao de pomadas: Aplicar uma fina camada de pomada ao longo da extremidade interna da plpebra inferior(na conjuntiva), com o cuidado de no tocar a ponta da bisnaga na conjuntiva do paciente. Limpar o excesso com uma gaze. Solicitar que o paciente permanea com o olho fechado por alguns minutos. 11- Recolher o material em uma bandeja e encaminhar ao expurgo; 12-Higienizar as mos; 13-Checar o procedimento; 14-Realizar anotaes de enfermagem no pronturio.

Contribuir para melhor distribuio da medicao Remover o excesso do medicamento e promover conforto. Distribuir o medicamento igualmente no olho e nas margens das plpebras e evita a contaminao do aplicador. Remover o excesso do medicamento e promover conforto.

11-Manter o ambiente em ordem; 12-Reduzir transmisso de microrganismo; 13-Informar que a ao foi realizada; 14- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: Caso tenham sido prescritas gotas e pomada, as gotas devem ser instiladas primeiramente. Utilizar um novo leno de papel absorvente para cada olho para evitar contaminao cruzada. Se a ponta do conta-gotas ou pomada for contaminada, descarte-os e providencie outro estril. 8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: . Acesso em: 6 out. 2009. 4. POTTER, P. A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005. 5. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto

Alegre: Artmed, 2007.

MEDICAO VIA AURICULAR 1-FINALIDADE: Auxiliar no tratamento de patologias especficas no interior do pavilho auricular, exames otolgicos. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: pacientes em tratamento de patologias otolgicas, diminuir o cermen e alvio da dor e produzir anestesia local. Contra-indicao: pacientes com otorragia e em ps-operatrio imediato de cirurgia otolgica ou auricular. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCOS/PONTOS CRTICOS: Derrame de gotas fora do ouvido por um mau posicionamento; Irritao, dor, ardor, prurido. 5- MATERIAL: Bandeja, medicao prescrita, conta-gotas, gaze e luvas de procedimento, se necessrio. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao da Enfermagem 01- Higienizar as mos; 02- Conferir a prescrio e reunir o material em uma bandeja e levar at o paciente; 03-Explicar o procedimento ao paciente; 04-Colocar o paciente sentado ou deitado, com a cabea inclinada lateralmente; 05- Calar luvas de procedimento se houver presena de Justificativa 01- Reduzir transmisso de microrganismos; 02 -Evitar erros; facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao; 04- Prevenir a sada das gotas do canal auditivo; 05-Proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos

secreo; 06-Segurar a poro superior do pavilho auricular e puxar suavemente o lbulo para cima e para trs em pacientes adultos. Em crianas, o lbulo puxado para baixo e para trs; 07- Com o auxlio de uma fonte de luz, examine o canal auditivo para verificar se h secreo.Caso haja, limpe o canal com leno de papel absorvente ou cotonete; 08- Pingar a quantidade de gotas prescritas sem tocar o conta gotas no paciente; 09- Pedir ao paciente para permanecer em decbito lateral por 2 a 3 minutos; 10- Repetir o procedimento no lado contrrio, se estiver prescrito; 11- Recolher o material do quarto, deixando o paciente confortvel e encaminhar o material de descarte ao expurgo; 12- Higienizar as mos; 13- Checar o procedimento; 14- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio.

corporais; 06-Ajudar a tornar reto, de maneira apropriada, o canal auditivo para a instilao;

07- As secrees podem reduzir a eficcia da medicao;

08- Evitar contaminar o frasco; 09- Para possibilitar que a medicao penetre no canal;


12- Reduzir transmisso de microrganismos; 13-Informar que a ao foi realizada; 14- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: Para aplicao de cremes, faz-se um fuso de gaze colocando creme na extremidade. Deve-se introduzir no ouvido com o auxilio de uma pina. A medicao deve ser administrada em temperatura ambiente, se estiver guardada em geladeira, retirar e aguardar o tempo necessrio. Orientar o paciente para permanecer alguns minutos em posio lateral, para evitar refluxo da medicao. Se o cliente apresentar vertigem, mantenha a grade lateral do leito levantada e ajude-o durante o procedimento, se necessrio. 8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara koogan, 2009. 3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: . Acesso em: 6 out. 2009. 4. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

MEDICAO VIA NASAL 1-FINALIDADE: Administrar medicamento atravs das narinas para auxilio no tratamento de doenas inflamatrias e infecciosas das vias respiratrias superiores ou para serem absorvidos sistematicamente. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: pacientes em tratamento de patologias inflamatrias/infecciosas das vias areas superiores ou servir de via de absoro para determinados medicamentos e tratamentos hormonais. Contra-indicao: pacientes com epistaxe e em ps-operatrio imediato de cirurgias de otorrinolaringologia e rinoplastia. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCOS/PONTOS CRTICOS: Irritao, dor, epistaxe, ardor. 5-MATERIAL: Bandeja, lenos de papel ou gaze, conta gotas e medicao prescrita. 6-DESCRIO DA TCNICA: 12Ao da Enfermagem Higienizar as mos; Conferir a prescrio e reunir todo o material necessrio numa bandeja e lev-lo at o paciente; Justificativa 01- Reduzir transmisso de microrganismo; 02 -Evitar erros; facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo;

34567-

Explicar o procedimento ao paciente; Solicitar para que limpe as narinas com lenos de papel; Colocar o paciente sentado ou elevar a cabeceira; Higienizar as mos; Para acesso do medicamento: faringe posterior: solicitar ao paciente que incline a cabea para trs. ao seio etmide ou esfenide: colocar um travesseiro sob os ombros e inclinar a cabea do paciente para trs. aos seios frontais e maxilares: solicitar ao paciente que incline a cabea para trs e para o lado que deve ser tratado. Pingar as gotas nas narinas, no tocar nas paredes da narina;

03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;

06- Reduzir transmisso de microrganismo; 07- Facilitar o depsito da droga onde seu efeito desejado;

8-

08-Evitar contaminar o conta-gotas e que o cliente espirre;

09- Observar a reao do paciente e posicion-lo novamente no leito, de acordo com sua necessidade; 10-Recolher o material, coloc-lo na bandeja e encaminhar ao expurgo; 11-Higienizar as mos; 12-Checar o procedimento; 13- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 10-Manter o ambiente em ordem; 11-Reduzir transmisso de microrganismo; 12- Informar que a ao foi realizada; 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: Orientar o paciente a no assoar o nariz imediatamente aps a instilao da medicao, apesar do desconforto que ela pode vir a causar. 8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: . Acesso em: 6 out. 2009. 4. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

MEDICAO VIA ORAL 1-FINALIDADE: Administrar medicaes com apresentao em cpsulas, suspenso, gotas, comprimidos e ps, que so absorvidas pelo trato gastrintestinal. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: todos os pacientes conscientes e com boas condies de deglutio. Contra-indicao: pacientes inconscientes, com distrbio de deglutio e/ou rebaixamento do nvel de conscincia, nuseas e vmitos. 3 - RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4 RISCOS/PONTOS CRTICOS: Engasgos, dificuldade em engolir comprimidos, drgeas e/ou cpsulas; paciente desprezar o comprimido na ausncia da enfermagem; medicaes com apresentao de comprimidos que precisam ser macerados, risco para sub ou super dosagem, absoro varivel, perodo de latncia mdio a longo, ao do suco gstrico, sabor, pH do trato intestinal. 5- MATERIAL Bandeja, copinhos descartveis, fita crepe e etiqueta, seringa, triturador de comprimidos, esptula, canudinho, conta-gotas, papel toalha, medicamento prescrito e copo com gua. 6- DESCRIO DO PROCEDIMENTO Ao da Enfermagem Justificativa

01- Higienizar as mos; 02- Conferir a prescrio e reunir o material em uma bandeja; 03- Identificar os copinhos com os rtulos;

01- Reduzir transmisso de microrganismos; 02- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 03- Evitar possveis erros;

04- Colocar os medicamentos no copinho sem toc-los. 04- Apoiar os princpios de assepsia; Usar seringa ou medidor para os lquidos; 05- Diluir o medicamento com gua, quando necessrio; 06- Levar a bandeja at o paciente e coloc-la na mesa de cabeceira; 07- Informar o procedimento ao paciente; 08- Conferir a etiqueta com os dados do paciente; 09- Colocar o paciente sentado ou em decbito elevado; 10- Entregar o copinho com o medicamento e copo com gua ao paciente; 11- Esperar o paciente deglutir todos os medicamentos; 12- Recolher o material e coloca-lo na bandeja; 13- Recolocar o paciente em posio confortvel e segura; 14- Desprezer o material descartvel no lixo; 15-Higienizar as mos; 16- Checar o procedimento; 17- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 15-Reduzir a transmisso de microrganismos; 16- Informar que a ao foi realizada; 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 07-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao; 08- Evitar possveis erros; 09- Facilitar a deglutio e evitar a aspirao; 10- A gua umidifica as mucosas e evita que o medicamento grude; 11- Garantir a administrao adequada; 12- Manter o ambiente em ordem; 13- Demonstrar preocupao com o seu bem estar;

7-RECOMENDAES: Todo medicamento deve ser checado aps sua administrao e, se no foi dado, deve-se circular o horrio e anotar o motivo no espao reservado para anotao de enfermagem. Deve-se observar e anotar qualquer tipo de reao por um paciente aps receber determinado medicamento. Caso o paciente se mostre confuso ou desorientado, necessrio verificar o interior de sua boca para se certificar de que ele engoliu a medicao. Se o cliente recusar alguma medicao, registre a recusa e notifique o enfermeiro Caso no haja possibilidade do paciente deglutir cpsulas, no se deve abri-las e administrar seu contedo diludo. Nesse caso, recomenda-se verificar com o mdico a possibilidade de alterao da teraputica medicamentosa.

8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I. Fundamentos de enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005. 2. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: . Acesso em: 6 out. 2009. 5. POTTER, P. A.; ANNE, G. P. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2005. 6. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

MEDICAO VIA SUBLINGUAL 1FINALIDADE: Administrar medicaes por via sublingual para serem absorvidos diretamente pelos pequenos vasos sanguneos ali situados, sem passar atravs da parede intestinal e pelo fgado. Essas substncias atuam rapidamente porque o epitlio fino e a abundante vasculatura da mucosa bucal possibilitam a absoro direta pela corrente sangunea. 2INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: todos os pacientes. Contra-indicao: leso mucosa oral. 3RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4RISCOS/PONTOS CRTICOS: No colaborao do paciente consciente; Irritabilidade da mucosa; Dificuldade em pediatria. 5-MATERIAL: Bandeja, copinhos de medicao, fita adesiva ou etiqueta, medicamento prescrito. 6- DESCRIO DA TCNICA: Ao de enfermagem justificativa

01-Higienizar as mos; 02-Conferir a prescrio e reunir o material; 03-Identificar os copinhos com os rtulos; 04-Colocar os medicamentos no copinho sem toc-los; 05-Levar a bandeja at o paciente e coloc-la na mesa de cabeceira; 06- Informar o procedimento ao paciente; 07-Entregar o medicamento ao paciente orientando-o para coloc-lo sob a lngua sem mastigar ou deglutir at que ele se dissolva totalmente; 08-Recolher o material, desprezando o copinho no lixo; 09-Higienizar as mos; 10-Checar o procedimento; 11- Realizar anotaes de enfermagem no pronturio.

01- Reduzir transmisso de microrganismo; 02- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 03- Evitar possveis erros; 04- Evitar contaminao;

06- Propiciar a colaborao; 07- Garantir a absoro completa do medicamento;

09- Reduzir transmisso de microrganismo; 10-Informar que a ao foi realizada; 11- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: Advirta o cliente a no mastigar o comprimido nem toc-lo com a lngua, para evitar deglutio acidental. Em medicaes com ao anti hipertensiva, verificar a presso arterial a cada 30 minutos por 2 horas em mdia. Em casos de reaes adversas, comunicar enfermeiro e mdico; Verificar o nvel de conscincia do paciente a fim de avaliar se a terapia medicamentosa por via sub-lingual deve ser revista junto ao mdico. 8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005. 4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: . Acesso em: 6 out. 2009. 5. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

MEDICAO VIA NASOGSTRICA/ENTERAL 1-FINALIDADE: Administrar medicaes por sonda a pacientes com impossibilidades, dificuldades ou contra indicaes de deglutio. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: pacientes em uso de sonda e com impossibilidade de deglutir. Contra-indicao: jejum, sangramento. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4RISCOS/PONTOS CRTICOS: Obstruo da sonda, m absoro por via gstrica, m localizao da sonda, refluxo gstrico e broncoaspirao. 5-MATERIAL: Bandeja, triturador de comprimido e medicao prescrita, seringas, luva de procedimento, estetoscpio, copo com gua filtrada, cuba-rim, gaze, papel toalha e fita adesiva/etiqueta. 6- DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01-Conferir a prescrio mdica; 01- Evitar erros; Justificativa

02- Fazer etiquetas de identificao com informaes do paciente e medicamento; 03- Reunir o material em uma bandeja; 04-Higienizar as mos; 05- Retirar o medicamento e: a. Se for soluo aspirar a dose prescrita com uma seringa de 10 ou 20ml b. Se for comprimido retirar da embalagem, triturar at tornar p, diluir em 10ml de gua potvel e aspirar com seringa de 10 ou 20ml 06-Identificar a seringa com etiqueta; 07-Levar a bandeja at o quarto e coloc-la na mesa de cabeceira; 08-Explicar o procedimento ao paciente ou acompanhante; 09-Solicitar ao paciente que fique sentado ou coloc-lo em posio de Fowler ou semi-Fowler; 10- Higienizar as mos e calar luvas de procedimento;

02- Evitar erros e possveis complicaes; 03- Facilitar o organizao e o controle eficiente do tempo; 04- Reduzir transmisso de microrganismo;

06- Evitar erros;

08-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao; 09- Diminuir os riscos de aspirao de dieta e refluxo gstrico; 10- Reduzir a transmisso de microrganismos proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos corporais;

11-Testar a permeabilidade e o posicionamento da sonda; 12-Adaptar seringa na sonda; 13-Injetar lentamente toda a medicao; 14-Aps a ltima administrao,lavar a sonda/gastrostomia sob presso com gua potvel; 15-Deixar a sonda fechada e manter o paciente confortvel; 16-Reunir o material utilizado; 17-Retirar as luvas e higienizar as mos; 18-Checar o procedimento; 19-Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 17-Reduzir transmisso de microrganismo; 18- Informar que a ao foi realizada; 19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 12- Assegurar proteo s vias areas e apropriada localizao da sonda; 14-Garantir a permeabilidade da sonda;

7-RECOMENDAES: Realizar o teste de posicionamento da sonda (ausculta) certificando-se da localizao da mesma, antes da administrao da medicao. Anotar o total de lquidos infundidos, incluindo a diluio, a fim de garantir o controle do balano hdrico. Medicaes oleosas e com revestimento entrico ou comprimidos ou cpsulas de liberao controlada so contra indicadas para administrao por SNG. Medicaes oleosas aderem parede da sonda e resistem a mistura com solues de irrigao e o esmagamento de comprimidos com revestimento entrico ou de liberao controlada, para facilitar o transporte atravs da sonda, destri as suas propriedades pretendidas. Aps administrao da medicao injetar: Crianas com SNG n 8FR 5 ml de gua filtrada SNG n 10FR 7 ml de gua filtrada SNE n 6FR 8 ml de gua filtrada SNE n 8FR 10 ml de gua filtrada Adulto SNE ou SNG 20ml de gua filtrada Observao: No caso de SNG aberta, o tempo de fechamento da sonda em torno de 60 minutos, variando conforme o tempo de absoro da medicao. Evite sempre que possvel esquemas de medicamentos que freqentemente interrompam a alimentao gastroentrica. Dissolver e administrar cada medicamento separadamente, lavando a sonda com gua potvel entre as medicaes. 8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005. 4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: . Acesso em: 6 out. 2009. 5. SANTOS, A. E.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SILVA, C. S. Procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos). 6. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

MEDICAO VIA RETAL 1-FINALIDADE: Administrar medicao contra indicada por via oral , de difcil administrao por esta via ou quando o frmaco pode ser instvel no sistema digestivo, favorecendo a absoro devido a circulao dupla existente na mucosa retal. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: facilitar eliminaes de fezes e eliminar gases ou evitar distenso abdominal; facilitar eliminao de fezes sugestivas de melena; preparar o paciente para cirurgias, exames do trato gastrintestinal e lombar; administrar medicamentos. Contra-indicao: paciente com leses na regio anal, diarria, diverticulite, enterorragia, arritmias cardacas por estimulao vagal. 3RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4RISCOS/PONTOS CRTICOS: Administrao da soluo em alta temperatura (em caso de clister), causando queimaduras no paciente; Dor, resistncia durante a introduo da medicao; Leso da mucosa, expulso do medicamento, absoro irregular e incompleta. 5-MATERIAL: Bandeja, gel hidrossolvel, medicamento prescrito, saco plstico, luva de procedimento, gaze e papel higinico, comadre (S/N), biombo, mscara descartvel, culos de proteo, fita adesiva e etiqueta. Em casos de administrao de solues: sonda retal,extenso para o frasco de soluo, forro impermevel, lenol, toalha de banho.

6-DESCRIO DA TCNICA: Ao da Enfermagem 01-Conferir a prescrio e reunir o material; 02-Higienizar as mos; 03- Nos casos de lavagem ou clister: a- Preparar a soluo prescrita a uma temperatura morna b- Conectar o equipo de soro sonda e retirar o ar; 04-Levar a bandeja ao quarto e coloc-la na mesa de cabeceira; 05-Explicar o procedimento ao paciente; 05-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao; Justificativa 01- Evitar erros; facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 02-Reduzir transmisso de microrganismos; a- Promover conforto pois a gua fria pode causar clica abdominal e difcil reteno da soluo d- A entrada de ar pode distender ainda mais o intestino

06-Isolar o leito com um biombo; 07-Colocar forro impermevel e toalha sob o paciente; 08-Calar luvas de procedimento; SU1P2O- SCITobrRirIOo: paciente expondo apenas suas ndegas e coloque forro impermevel sob os quadris; 09- Solicitar ao paciente que faa higiene da regio anal, 13ouLreuablriizfaicr aqruaansodnodealereetasltiov ueroimbipcoosdsiobfilriatascdoo;do enema com gel hidrossolvel; 101- 4CoCloaclararoapsalcuiveanstedeempropcoesdiioe ndteoS, icmolso. cCaurbaram-ossccaorma lendescisarptarvaeleexpocrualopsedneaspraos tnedoe;gas; 15- Afastar as supositrio ao 11-Entregar ondegas com gaze; pacien te e ( s e h o u v e r p o ss i b il id a d e ) . 1 6 - I nt r o d u zi r a s o n d a r e ta l C a s o co n t r rio , l e va n t e a (c e r ca d e 7 a 0 c m ) o u o bico do ndfreagsacosudpoecrliios a mo no rtedrolecnliteanmteenctoe dominante ; m; 7In121-rientar o sAtrburairooceliqeunitpeoaerienafluiznadrirvle rniatsamreesnptieratodeoso volume da soluo. No caso de clister, aperte o frasco at esvaziar profundas pela boca; completamente; 13-Utilize o dedo indicador da mo dominante, insira o 1s8u-pOosriitenrtiaor, olupbarcifiiecnatdeop, acrearcteandtaer7r,e5tcemr a astolusenotipr 2 3 17 q- u5e ael1e5 o r R ultrmapinasustoosu; o esfncter anal interno; da parede intestinal e dos esfincteres 12-Preservar o pudor e proteger a roupa de cama; 13-Facilitar a insero da sonda e prevenir leso da mucosa; 14- Reduzir a transmisso de microrganismo e atender s precaues padro; 15-Ajudar a visualizar a insero; 16- A insero lenta da sonda minimiza os espasmos

15- O

intestinal;

aciente a aguardar o mximo de

tempo que ele 2c1o- nDseeigxuairr orepteacr ioenmteecdoicnafmoretnvtoel;; 162-A2-juRdeacroolhpearcoiemntaeteariiralaeo cboalnohcaerirnoaobuacnodleojcaa; r comadre; Retirar as material em uma ecolher oluvas de procedimento;bandej e x p u r g o ; 2 4 - E n c a m inhar os resduos para o expurgo;

19- Retirar a sonda ou o frasco do clister e encaminhar o 182- 5R-eHtiriagrieansizluarvaass emhiogsie; nizar 14Gapraacniteanotecaoonfboarnthoediroo p(aocuieonfetere as mos; , ceenrccoormagaed-roe)a, para peremlimaniencaer oquinietetostien,asle; 192- 6C-hCechaercaorporopcreodceimdiemnetnot;o; necessrio, retenha o supositrio 37- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. pressionando o nus com uma compressa de gaze; 20- Observar o efeito do procedimento aps a eliminao

17- Infuso rpida causa imediata distenso e presso intestinal resultando na expulso muito rpida da soluo, defecao insatisfatria ou dano mucosa; 18-Permitir que as contraes musculares sejam suficientes para produzir bons resultados;

21- Demonstrar preocupao com o seu bem estar; 22- Manter o setor organizado;

24-Manter o ambiente em ordem; 25- Reduzir transmisso de microrganismos; 26-Informar que a ao foi realizada;

27-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais specto e quantidade de evacuao; de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 20-Realizar anotaes de enfermagem no pronturio, anotando a LAVAGEM (ENTEROCLISMA) OU CLISTER (ENEMA): 09- Pendurar o frasco plstico com a soluo prescrita no suporte de soro; Solicitar ao paciente que faa higiene da regio anal, ou realizar quando ele estiver impossibilitado; Colocar o paciente em posio de SIMS;

06- Preservar a privacidade do paciente; 07- Prevenir que os lenis sejam sujos; 08- Proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos corporais;

09- A presena de fezes interfere na colocao do supositrio e efeito da medicao; 10- Expor o nus e ajudar a relaxar o efincter anal externo; 11-Promover a independncia e maior participao do paciente ao tratamento;

12- Ajudar a relaxar o esfncter anal e reduzir a ansiedade e desconforto durante o procedimento;

7-RECOMENDAES: Um supositrio recomendado para aliviar uma constipao intestinal deve ser retido pelo maior tempo possvel( ao menos 20 min) para Em caso de pomadas, o aplicador tambm dever ser lubrificado. Verificar as caractersticas das eliminaes( presena de sangue, muco e secrees), alm de fezes aparentes cor, consistncia, odor e qu Quando houver resistncia passagem da sonda ou o paciente sentir dor no local, interrompa o procedimento e avise o mdico. A sonda deve ser inserida at depois do esfncter interno, a insero alm, pode danificar a mucosa . 8-REFER15N- CPIrAoSp:orcionar melhor efeito teraputico; 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005. 4. MA1N7-UMAaLndte rporoacmedbiimenetnetoesmdoerednefmer;magem. So Paulo, 2005. Disponvel em: . Acesso em: 6 out. 2009. 5. SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. 10- Exp(oSrarierbeoaadseparptliiccaasdoe eendfeelrimmaitgaermo elomcaal;dultos). 6. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed, 2001. - alizar antissepsia da regio com movimentos 11 a 7. TAYLOR, Carol et. al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007. 8c.ircuTlaIMreBs(Yd,oBcernbtarorapKa.raCaosnecxetirteoms eidhaadbeisl)i;dades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007. 12- Fazer uma prega no tecido subcutneo utilizando o dedo indicador e polegar da mo oposta a que segura a seringa; 13- Puncionar em ngulo de 45 a 90, aspirare injetar lentamente com a mo oposta a que segura a seringa; 14-Soltar a prega subcutnea e remover a agulha suavemente com movimento rpido e nico

passando lentamente no local um algodo seco; 15-Observar o paciente por alguns minutos, mantendo-o em repouso; 16- Recolher o material deixando o ambiente em ordem; 17- Retirar as luvas e higienizar as mos; 18- Checar o procedimento;

01- Evitar erros e facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 02- Reduzir transmisso de microrganismo; 03- Remover sujidades/microrg an is m o s ; M E D I C A O VIA INTRAMUSCULAR 1-FINALIDADE: A administrao de solues medicamentosas no msculo que no podem ser absorvidas diretamente pela mucosa gstrica. Obter ao mais rpida do que por via oral. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: Quando h necessidade de absoro rpida do frmaco. Para pacientes que no podem tomar medicao por via oral, quando a administrao IV no adequada ou para substncias que so modificadas pelos sucos digestivos. Contra-indicao: Pouca massa muscular, cicatrizes ou leses. 0 7 - Re d u z ir an s ie d a d e e p ro p iciar cooperao; 3 -R E S P O N S A B I L I D A D E : Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 08-Reduzir a transmisso de microrganismos e 4RprIoSpCoOrcSio/PnaOr NbaTrOreSirCa RfsiTcaICeOntSre: as mos e os fluidoLs ecsorepsonraoism; sculo, nervos e vasos por falha tcnica; Administrao de substncias irritantes ou com pH diferente; Alteraes orgnicas por reao do medicamento; 09-O 5-MATERIAL: Bandeja, etiqueta ou fita adesiva, medicamento prescrito, lcool a 70% e bolas de algodo, seringa, agulha adequada e 40 12 (para aspirar), luvas de procedimento, diluente se 11-xRemover os microrganismos colonizantes; necessrio. 6-DESCRIO DA TCNICA: 12- Facilitar a aplicAaoo dnao Ennvfeelrmdoatgeecmido subcutneo; bandeja; 01- Conferir a prescrio e reunir o material na 02- Higienizar as mos; 03-Desinfetar tampas e/ou ampolas com lcool a 70%; 04- Fazer a diluio se necessrio, e aspirar a medicao; 05- Retirar o ar da seringa; 05- O acmulo de ar desloca o medicamento e pode causar erros na dose; Justificativa 01- Evitar erros e facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 02-Reduzir transmisso de microorganismo; 03- Remover sujidades/microrganismos;

17- Reduzir transmisso de microrganismos; 18- Informar que a ao foi realizada;

Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

06- Trocar as agulhas, colocando a especfica para via IM (ver recomendaes); 07- Levar a bandeja ao quarto do paciente, colocando-a na mesa de cabeceira; 08- Explicar o procedimento ao paciente; 09- Colocar o paciente na posio mais adequada ao procedimento; 10- Expor a rea de aplicao e delimitar o local;

11- Higienizar as mos e calar luvas de procedimento;

12- Fazer a anti-sepsia com lcool a 70% e deixar secar;

13- Pinar o msculo e introduzir a agulha no local, com o bisel lateralizadofazendo um ngulo de 90 graus, aspirar lentamente para certi 14- Injetar lentamente o contedo da seringa, empurrando o mbolo com a mo oposta a que segura a seringa; 15- Retirar a agulha com um nico movimento, rpido e Firme; 16- Comprimir levemente o local com algodo seco sem massagear;

17- Observar se o paciente est bem e deix-lo em posio confortvel; 18- Recolher o material, descartar os perfuro cortantes em recipiente apropriado; 19- Retirar as luvas e higienizar as mos; 20- Checar o procedimento; 21- Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 06-O tamanho correto da agulha est associada com reduo de complicaes tipo abcessos, ndulos e dor;

09-O relaxamento do local minimiza o desconforto;

10-H necessidade de boa visualizao para estabelecer o loca7lRcoErCreOtoMeEeNviDtaAr danoEsSa: os tecidos; As medicaes devem ser encaminhadas ao quarto em bandeja, exceto nos casos de pacientes com algum tipo de precauo, quando devem ser acondicionadas em embalagem plstica. 11-Reduzir trans m is s o d e m i c r o rg a n is m o s e p r om o v e r S e a p a re c er s a n g u e n a s er in g a a o re a li z ar a aspirao, porque a agulha se encontra em um vaso sanguineo. barreira fsicaCeansotriessaos omcoorrsae, pflauriedoa sincjoerpoor,ariest;ire a agulha, prepare outra injeo com outro equipamento. No reencape a agulha. Descarte-a em local apropriado. 12-Remover os mMicarnotergnahnaisromdozsicoodloenaipzalinctaeseesr.eduzir a irritao tissuOlalro; cal de uma injeo intramuscular deve ser escolhido cuidadosamente, levando-se em conta o estado fsico geral do paciente e a indicao da injeo, feitas nos seguintes msculos: Deltide (contra-indicao): 13-AdmiCnrisiatrnaraas mdee0diaca10oannoos local correto em pacientes idosos, edemaciados ou que tenham pouca massa muscular. No indicada par Pacientes de pequeno aporte muscular e idoso. 14- A injVeoluomreasluizpaedraiolrena t2ammeln, tseubresdtunzcaiadsoirreitaontes. trauPmaacideontt parestesia ou paralisia dos membros superiores. escicdoom; Paciente submetido a mastectomia e/ou esvaziamento cervical. Dorso-Gltea: no quadrante superior externo da regio gltea(at 5 ml) O paciente deve estar em posio ventral ou lateral. 15- Reduziur mo aderesgcionofomrutoit;o usada em adultos Contra-indicada em crianas menores de 2 anos, idosos, pacientes com atrofia dos msculos da regio, parestesia ou paralisia de MMII, leses vasculares MMII. Anterolateral-coxa: no tero mdio do msculo vasto lateral da coxa(at 4 ml). 16-Evitar o r e t o r n o d a m e d i c a o e c o n t rol ar o O p a c i e n te d e v e es t a r d e ita d o c o m M M II em extenso ou sentado com a perna fletida. sangrLamoceanl tpor.eAfemridaosspaagreamcrpiaondeaso(cmaseionnoarersoqeuseca1p2emdeosefs)r,mqauceordecoelboecmal idmeuanpilziacaeos. para o tecido circunvizinho, irritando-o; Ventro-gltea : Pouco utilizada no Brasil, no apresenta contra-indicaes. 17-ObseGrvraurpeo ientterriovi:rquparelqcuoecreimdaednete em caso de reao Volume mximo:4 ml Adversa; Se o volume a ser administrado ultrapassar a capacidade do msculo, a dose dever ser fracionada e aplicada em mais de um local. 18-Manter o ambiente em ordem e evitar acidentes; Seleo de local de aplicao de IM e calibre da agulha, segundo caractersticas do paciente: 19-Reduzir transmisso de microrganismos; 20-Informar que a ao foi realizada; 21-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

Calibre da agulha

Local

Caractersticas do paciente

30 x 7 mm 25 x 7 mm 25 x 6 mm

Ventrogltea Dorsogltea Deltide Vasto lateral da coxa Vasto lateral da coxa

Pacientes adultos. Homens com peso corpreo entre 60 e 118 Kg. Mulheres entre 60 e 90 Kg. Pacientes adultos. Mulheres com peso superior a 90 Kg indicam-se agulhas com pelo menos 3,8 cm de comprimento. Crianas a avaliao clnica imprescindvel para tomada de deciso.

Fonte: adaptado de Bork, A. M. T. Enfermagem baseada em evidncias Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. COREN-SP. Programa Segurana do Paciente: Recomendaes para Boas Prticas. Disponvel em: < htt//www.inter.coren-sp.gov.br >. Acesso em: 18 fev. 2011. 3. GIOVANI, Arlete M. M. Enfermagem: clculo e administrao de medicamentos. 2. ed. So Paulo: Legnar Informtica e Editora, 1999. 4. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005.

5. 6. 7. 8. 9.

MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: . Acesso em: 6 out. 2009. SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos bsicos. So Paulo: Atheneu, 2009. (Srie boas prticas de enfermagem em adultos). SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed, 2001. TAYLOR, Carol et. al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

MEDICAO VIA VENOSA 1-FINALIDADE: Administrao da droga diretamente na veia para se obter ao imediata. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: quando h necessidade de ao imediata da medicao, necessidade de infuso de grande volume,

04-Desinfetar as tampas e ampolas com lcool 70%; 05-Diluir os medicamentos, se necessrio para obter a dose prescrita; administrao de solues irritantes que poderiam causar necrose tecidual se inoculadas por outra via. Contraindicao: administrao de solues oleosas. 036--ORrEieSnPtOarNoSpAaBciIeLnIteDeAaDfEa:mlia sobre o procedimento; Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 047- RCoIlSoCcaOr So/PpOacNieTnOteSnCa pRosiICoOmSa: is adequada ao Ripscroocdeedirmeaenteos; alrgicas e intoxicaes, choque, embolia gasosa, flebite, esclerose da veia, hematoma, infiltrao medicamentosa, abscesso. 5-MATERIAL: 0B8-aHnidgeiejan,izmaredaiscmameonsteo cparlesacrriltuov,alsuvdaespdreocperdocimedeinmtoen; to, garrote, bolas de algodo com lcool 70%, seringa, catter, diluente, agulha(para aspirar), etiqueta/fita adesiva, adesivo hipoalergnico/esparadrapo. 6-DESCRIO DA TCNICA: ADMINISTRAO POR PUNO VENOSA: Ao de Enfermagem 01- Conferir a prescrio e reunir o material na bandeja; 09-Realizar a puno (ver pgina 58); 1002-C- oHniegciteanrizaasrearsinmgaoqsu; e contm a medicao ao catter venoso instalado; 03- Identificar as etiquetas (nome, leito, medicamento, dosagem, via e diluio); 11-Tracionar o mbolo da seringa at que flua uma pequena quantidade de sangue; 12-Soltar o garrote; 13-Injetar todo o medicamento, no tempo recomendado; 14-Observar sinais de infiltrao, queixas de dor, ADdeMscIoNnIfSoTrtRo AoualtOerPaOResAnCo EpacSiOenVte E; NOSO J INSTALADO: 01-Repetir itens 01 a 08; 1052-RLeitmiraprara aagcuonlheaxcoomdouamcemssoovvi meneonstoo conmicolecooglila 70%; comprimindo o local com algodo seco; 1063-O-Cbosneervcatarroa psaecriinegnatecpoomr malgeduincsamionuaotoasc, emssaontveenndoosoo; e m re p o u so ; 04 - Blo q u ea r o acesso do soro durante o perodo de administrao do onde foi feito a aplicao ou qualquer intercorrncia. Justificativa medicamento; 17-Recolher o material utilizado e descartar os perfuro 05cTorratacinotneasreomrmebcoiplioendtaesaeprir nogpariaatd oq;ue reflua uma pequena quantidade de sangue; 1086-R-Ientjiertaarr atos dlouvoams eedhiicgaiemneiznator ,ansomtemosp; o recomendado; 07-Retirar a seringa, recolocar a proteo do cateter 19-Cvheencoasrooopurorececodnimecetnartoo; equipo no cateter, restabelecer a infuso de soro e rever o gotejamento ou fazer a

01-Evitar erros e facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 02-Reduzir transmisso de microrganismo; 03-Para garantir que o medicamento seja dado pessoa, via e dosagem certas;

02- Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim, a introduo dos mesmos no vaso, durante o procedimento; 20-Fazer anotao de enfermagem colocando o local

onde foi feito a aplicao ou qualquer intercorrncia.

04- Remover sujidades/microrganismos;

06-Rseadluinziizr aanosieddoacdaeteeterp;ropiciar cooperao; 08-Observar sinais de infiltrao, queixas de dor, desconforto ou alteraes no paciente; 09-Observar o paciente por alguns minutos, mantendo-o 08- Remedruezpirouastor;ansmisso de microrganismo e p ro p o r c io n a r 10- R e co l h e r o m b a r r e i ra f s ic a e nt r e a s m a te r i a l uti l i z a do e d e s ca r ta r o s e o s perfuro ocsofrlutaidnotessceomrproercai ipsi;ente apropriado; 11- Retirar as luvas e higienizar as mos; 12-Checar o procedimento; 13-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 09-Identificar possveis intercorrncias; 10-Deixar o ambiente em ordem e prevenir acidentes; 11-Reduzir transmisso de microrganismos; 12-Informar que a ao foi realizada; 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: A medicao administrada por esses mtodos geralmente produz efeito rpido, de modo que o cliente deve ser monitorado em relao ao aparecimento de reaes adversas, tais como arritmia cardaca e anafilaxia. A observao do local da puno deve ser rigorosa, o extravasamento intravenoso (infiltrao) para o tecido subjacente poder trazer srias complicaes para o paciente. 14-EvitarApoosrsetvireaisr coodmispploicsaitiveosintatrisavceonmoosoa, bdsecvees-ssoesp, ressionar o local com bola de algodo seco por 2 minutos. flebiteCsa, ltirboremdboosfldeibsipteoss,itqivuoes:so as infeces mais Adulto scalp: 19G, da co uns decorrentes 21G, 23G via endovenosa e injeo por Catter flexvel: 14G, 16G, 18G, 20G, 22G evita Crercioanntaamscinalap:2o5pGo,r2b7aGctrias da pele; Catter flexvel: 22G, 24G 15- EvitarEamfocramsoadeoddore, hedeemmaatoomuad;e flebite, interrompa a infuso imediatamente e retire o dispositivo. Verifique a compatibilidade entre medicamentos administrados simultaneamente (em conexes Y). Consulte sobre a compatibilidade entre medicamentos e os diluentes/solues a serem utilizados. 1 6 - Id e nt if ic ar p o s sv e is intercorrncias; 8 -R E F E R N C I A S : 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara 17- MaKnoteorgaona, mbiente em ordem e prevenir acidentes; 2009. 3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005. 4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:

18-Redu. Acesso em: 6 out. 2009. 5. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed, 2001. 6. TAYLOR, Carol et. al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007. 19-Informar que a ao foi realizada; 7. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007. 20-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

MEDICAO VIA INTRADRMICA 1FINALIDADE: Administrao de solues com absoro lenta e, fins diagnstico. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: diagnosticar reaes de hipersensibilidade (provas de PPD para TB), sensibilidade de algumas alergias, dessensibilizao e vacina. Contra-indicao: presena de leses nos locais de aplicao. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4RISCOS/PONTOS CRTICOS: Aparecimento de edema, rubor e dor; Leso da derme, se tcnica incorreta. 5-MATERIAL: Bandeja, seringa de 1 ml, agulha para aspirar 25X7,13x4.5, bolas de algodo ou 25X8, medicamento prescrito, luvas de procedimento, lcool a 70%. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Conferir a prescrio e reunir o material necessrio; 02- Higienizar as mos; 03-Desinfetar as tampas e ampolas com lcool 70%; 04- Aspirar o medicamento utilizando agulha de 25x7 e Justificativa 01- Evitar erros e facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 02-Reduzir transmisso de microrganismos; 03-Remover sujidades/microrganismos ;

seringa de 1 ml, sem deixar ar no interior; 05- Trocar a agulha por outra de 13x4,5; 06-Levar a bandeja com o material para o quarto do paciente; 07-Explicar o procedimento ao paciente; 08-Colocar o paciente na posio mais adequada; 09-Higienizar as mos e calar luvas de procedimento; 10- Ao mesmo tempo em que apia o antebrao do cliente com sua mo, estique a pele com o polegar e indicador; 11-Introduzir a agulha (somente o bisel apontado para cima) fazendo um ngulo de 15 graus, quase paralelamente superfcie da pele, com um movimento delicado, porm firme; jamais aspirar; 12- Injetar lentamente o medicamento prescrito, e observar a formao de ppula; 13- Retirar a agulha com um nico movimento, rpido e firme; 14-No friccione nem massageie o local da ppula e oriente o paciente a no coar nem esfregar o local 15- Recolher o material; 16- Retirar as luvas e higienizar as mos; 17- Checar o procedimento; 18-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 14-Evitar causar irritao no tecido subjacente e comprometer a absoro; 15-Manter o ambiente em ordem; 16-Reduzir transmisso de microrganismos; 17- Informar que a ao foi realizada; 18-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 09- Reduzir a transmisso de microrganismos e proporcionar barreira fsica entre as mos e os fluidos corporais; 07-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao;

7-RECOMENDAES: Para testes de alergias e reaes de hiperssenbilidade, o local utilizado face ventral do antebrao (por ser pobre em plos e local da pele mais claro). Vacina BCG insero inferior do msculo deltide do brao direito. Agulha 13 X 4,5 ou 13 X 3,8 Grupo etrio: qualquer idade reas de aplicao: face ventral do antebrao e rea escapular Administre um volume mximo de 0,5 ml. As seringas de aplicao tm capacidade para 1 ml e apresentam graduaes em decimais ou centesimais.

8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005. 4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: . Acesso em: 6 out. 2009. 5. SWEARINGEN, Pamela L. Atlas fotogrfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre, Artmed, 2001. 6. TAYLOR, Carol et. al. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007. 7. TIMBY, Brbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

ADMINISTRAO DE MEDICAO POR NEBULIZAO/INALAO 1-FINALIDADE: Umidificar as vias respiratrias, fluidificar secrees da membrana mucosa do trato respiratrio, para facilitar sua expulso e ajudar no tratamento medicamentoso de doenas pulmonares. 2-INDICAO/CONTRAINDICAO: Indicao: pacientes internados, ambulatoriais e de pronto atendimento, com prescrio mdica Contra-indicao: pacientes com claustrofobia, pacientes com traumas ou queimaduras no rosto. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Intoxicao por concentraes altas de oxignio; Ressecamento da crnea, mucosa oral; Sensao de sufocamento. 5-MATERIAIS: Bandeja, inalador, fluxmetro, SF 0,9%, medicamento prescrito. 6-DESCRIO DA TCNICA: Ao de enfermagem 01- Higienizar as mos; 02- Conferir a prescrio e reunir todo o material e levar junto ao paciente; 03- Colocar o SF 0,9% no reservatrio do inalador e medicao, conforme prescrio mdica; 04- Orientar o paciente sobre o procedimento; 04- Reduzir ansiedade e propiciar cooperao; Justificativa 01-Diminui os microrganismos e profilaxia da infeco cruzada; 02- Evitar erros e facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo;

05- Colocar o paciente em posio de Fowler; 06- Montar o sistema e conectar o inalador a rede de oxignio ou ar comprimido atravs do fluxmetro; 07- Regular o fluxo de oxignio ou ar comprimido de acordo com a prescrio atravs do fluxmetro, verificando se h sada de nvoa do inalador; 08- Colocar a mscara sobre a face do paciente delicadamente e orient-lo a respirar tranquilamente; 09- Manter a nebulizao/inalao durante o tempo indicado e observar o paciente;

05- Permite que as micropartculas penetrem profundamente nas vias areas; 06- Para que o fluxo aja diretamente sobre o medicamento que est no nebulizador;

10- Demonstrar preocupao com o seu bem estar; 10- Deixar o paciente confortvel; 11- Manter em ordem o ambiente; 11- Recolher o material para limpeza e guarda; 12- Reduzir a transmisso de microrganismos; 12- Higienizar as mos; 13- Checar o procedimento; 14-Realizar anotaes de enfermagem no pronturio. 13- Informar que a ao foi realizada; 14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAES: Em casos de insuficincia respiratria, deve-se deixar preparado material para intubao endotraqueal. As mscaras, traquias e frascos de nebulizao devem ser lavadas e colocados em soluo desinfetante, seguindo as orientaes do NCIH. Aps a nebulizao, importante estimular a tosse e exerccios de respirao profunda, favorecendo a eliminao de secrees. Observar e anotar os sinais vitais, o nvel de conscincia e a perfuso perifrica. Manter os inaladores dentro de um saco plstico, junto ao leito. O sistema de nebulizao deve ser trocado a cada 24 horas. Observar o paciente por alguns minutos e verificar a presso arterial, pulso e freqncia respiratria. Os lquidos usados em nebulizadores/inaladores devero ser estreis. 8-REFERNCIAS : 1. CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009.

CURATIVO DE INSERO DE CATETER VENOSO CENTRAL 1-FINALIDADE: Preveno de infeces e sada acidental. 2- INDICAO / CONTRA INDICAO: Indicao: todo paciente com cateter venoso central. Contra indicao: no h. 3- RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 4- RISCO / PONTOS CRTICOS: Trao acidental do cateter; Contaminao na execuo do procedimento; Perda da permeabilidade do cateter por dobra. 5- MATERIAL: Bandeja, pacote de curativo, gazes, clorexidina alcolica 0,5%, lcool 70% ou PVPI tpico, luva de procedimento, mscara, pelcula transparente, adesivo hipoalergnico e luvas estreis(se necessrio). 6- DESCRIO DA TCNICA: Ao de Enfermagem 01- Conferir a prescrio e reunir o material necessrio; 02- Orientar o paciente e a famlia sobre o procedimento; 03- Colocar mscara; 04- Posicionar o paciente em decbito dorsal horizontal com o rosto voltado para o lado oposto ao que est o cateter; 05- Higienizao das mos e colocar luvas de procedimento; 05-Reduzir transmisso de microorganismo e proporcionar barreira fsica entre as mos e fluidos Justificativa 01-Evitar erros e facilitar a organizao e o controle eficiente do tempo; 02-Reduzir ansiedade e propiciar cooperao; 03-Proteger o trabalhador durante o exerccio de suas Atividades e reduzir transmisso de microrganismos;

corporais; 06- Abrir o pacote de curativo; 07- Retirar curativo anterior, com pina dente de rato ou com as mos enluvadas, de forma cautelosa, fazer expresso na insero; 08- Umedecer a gaze com soluo antissptica e, com o auxlio de pina aplic-la na rea mais prxima do cateter em movimentos circulares no sentido de dentro para fora (repetir o procedimento pelo menos trs vezes); 09- Proteger a insero do cateter com gaze estril; 10- Com auxlio de uma pina, umedecer gaze em soluo antissptica e aplicar na pele ao redor do cateter a partir da periferia da rea anteriormente tratada. Executar movimentos circulares cada vez mais amplos, sem nunca retornar com a mesma gaze ao local j aplicado. Limpar uma rea de aproximadamente 10 cm de dimetro.Repetir o procedimento pelo menos trs vezes; 11- Com uma gaze embebida de soluo anti-sptica, limpar toda a extenso do cateter, com movimentos da proximal para distal, repetindo o movimento se necessrio; 12- Depois que a soluo secou, cubra o local com um curativo de gaze ou semi-permevel transparente. Anote data e hora do curativo; 13- Retirar o material e levar ao expurgo; 14- Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mos; 15- Checar o procedimento; 16-Realizar as anotaes de enfermagem no pronturio. 14-Reduzir transmisso de microrganismo; 15- Informar que a ao foi realizada; 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 07- Para no lesionar a pele ou exteriorizar o cateter e averiguar possveis stios infecciosos; 08-Evitar transferncia de microrganismos de volta rea limpa;

7-RECOMENDAES: Utilizar SF 0,9% para limpeza local, quando houver leso de pele. A inspeo e expresso da insero do cateter deve ser feita diariamente, atentando-se para o aspecto da pele ao redor, pois algumas vezes pode apresentar-se alterada (hiperemia ou leso) devido a processos alrgicos ou trocas freqentes de curativos. Nas primeiras 24 horas, o curativo dever ser realizado com gaze e adesivo. No utilizar pelcula se houver exudato no ponto de insero, neste caso, realizar curativo com gaze e adesivo. A retirada do curativo anterior deve ocorrer de maneira cautelosa, a fim de no lesar a pele e no exteriorizar o cateter. O cateter deve estar afixado com pontos e coberto com um pequeno curativo, sem muito micropore ou esparadrapo, para

evitar contaminao. O curativo deve ser trocado sempre que houver sinais de umidade ou presena de sujidade. 8-REFERNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005. 4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em: . Ac

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