primena standardizovanih vrednosti kreatinina u...

FARMACEUTSKI FAKULTET, NOVI SAD

PRIMENA STANDARDIZOVANIH

VREDNOSTI KREATININA U

PROCENI BRZINE GLOMERULARNE

FILTRACIJE

- DIPLOMSKI RAD -

mentor

Prof. dr Nataša Lalić

autor

Nataša Smiljanić

NOVI SAD, 2016. GODINA

Zahvalnica

Svom mentoru prof. dr Nataši Lalić dugujem neizmernu zahvalnost

zbog nesebičnih saveta i pomoći pruženoj prilikom izrade ovog

rada.

Veliku zahvalnost dugujem i članovima komisije prof. dr Mirki Ilić i

prof. dr Srđanu Stojanoviću na velikoj pomoći u korekcijama rada. Takođe sam zahvalna ass. Mr ph Biljani Glišić spec.medicinske

biohemije na velikoj pomoći tokom izrade ovog rada.

Najiskrenije reči zahvalnosti upućujem svima u mom životu koji su

me podržavali, pomagali mi i bodrili me tokom studija.

Mojoj majci

Autor

SADRŽAJ

1. UVOD .......................................................................................................................... 1

2. OPŠTI DEO ............................................................................................................. 2

2.1 Glomerularna filtracija ................................................................................................... 2

2.2 Kreatinin .......................................................................................................................... 5

2.3 Metode određivanja kreatinina ....................................................................................... 6

2.4 Značaj standardizacije serumskog kreatinina ................................................................. 8

2.5 Procena GFR pomoću prediktivnih jednačina ( eGFR) .................................................. 9

2.6 MDRD jednačina ........................................................................................................... 10

2.7 Cockcroft-Gaultova jednačina ...................................................................................... 12

2.8 Primena prediktivnih jednačina kod dece ..................................................................... 13

3. CILJ RADA ........................................................................................................... 14

3.1 Materijal i metode ......................................................................................................... 14

3.2 Metoda određivanja kreatinina u serumu ..................................................................... 15

3.3 Metoda određivanja kreatinina u urinu ........................................................................ 15

3.4 Određivanje klirensa kreatinina .................................................................................... 16

3.5 Procena brzine glomerularne filtracije (eGFR) pomoću MDRD jednačine ................. 16

4. REZULTATI I DISKUSIJA.............................................................. ......... 17

4.1 Frekvenca pacijenata po dekadama ............................................................................. 18

4.2 Vrednosti serumskog kreatinina, MDRD, klirensa kreatinina i kreatinina u urinu ...... 19

4.3 Poređenje klirensa kreatinina i MDRD sa godinama starosti ...................................... 21

4.4 Korelaciona analiza podataka ...................................................................................... 23

4.5 Klasifikacija pacijenata u stadijume HBB na osnovu GFR .......................................... 31

5. ZAKLJUČAK ...................................................................................................... 32

6. SKRAĆENICE .................................................................................................... 33

7. LITERATURA .................................................................................................... 34

KLJUČNA DOKUMENTACIJSKA INFORMACIJA ................... 37

Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR

1

1.UVOD

Hronična bubrežna bolest (HBB) predstavlja globalni zdravstveni problem. Na

osnovu pojedinih studija procenjuje se da će jedna od sedam odraslih osoba oboleti od

HBB, uključujući i jednog od deset pojedinaca sa umereno smanjenom funkcijom bubrega

(1). Tokom proteklih 25 godina incidenca bubrežne insuficijencije se povećala za 1,5%,

dok se broj pojedinaca koji su lečeni dijalizom i transplantacijom bubrega povećao za više

od 8% godišnje (2,3). Faktori rizika za HBB su: kardiovaskularne bolesti, diabetes

mellitus, hipertenzija, starost preko 60 godina (jer funkcija bubrega opada progresivno

tokom vremena), genetska predispozicija (4). Osobe sa HBB imaju povećan rizik za

kardiovaskularnu bolest, i to toliki da je kod ovih pacijenata rizik za smrt od srčane bolesti

10 do 20 puta veći nego kod pacijenata istih godina starosti i pola koji nemaju HBB (5,6).

Glomerularna filtracija (GFR) je glavna funkcija bubrega i zbog toga je određivanje

GFR jedan od ključnih kriterijuma u definiciji bubrežnih bolesti (7). Određivanje GFR ima

najvažniju kliničku primenu u dijagnostikovanju bubrežnih bolesti, oceni stupnja težine

bolesti kao i proceni uspešnosti terapije. Brzina glomerularne filtracije (GFR) se temelji na

merenju koncentracije kreatinina u serumu i u urinu, što predstavlja njegovu najvažniju

kliničku primenu (8). Na merenje koncentracije kreatinina ne utiče samo glomerularna

filtracija nego i drugi faktori kao što su mišićna masa, pol, starost, rasa i drugi faktori, zbog

kojih bi vrednosti mogle da variraju, pa je neophodno uzeti u obzir sve faktore.

Klirens kreatinina je osetljiviji pokazatelj bubrežne funkcije od serumskog

kreatinina, međutim smatra se da ne daje tačnu procenu zbog tubularne sekrecije i

potencijalnih grešaka pri skupljanju 24-časovne mokraće. Nepravilno i netačno sakupljanje

24-časovne mokraće za određivanje klirensa kreatinina a samim tim i određivanja GFR je

bio jedan od glavnih razloga za uvođenje prediktivnih jednačina (7). Procena GFR (eGFR)

odnosno računanje klirensa prema prediktivnim jednačinama se temelji na merenju

koncentracije serumskog kreatinina i podataka o polu, dobi, telesnoj masi, visini i rasnoj

pripadnosti (9). Na taj način se zaobilaze greške prilikom sakupljanja 24-časovne mokraće.


2

2.OPŠTI DEO

2.1. Glomerularna filtracija

GFR (engl. Glomerular filtration rate) je najosetljiviji i najspecifičniji marker

promena ukupne bubrežne funkcije. Brzina glomerularne filtracije (GFR) zavisi od

ukupnog pritiska na glomerularnu membranu, površine i fizičke prirode membrane i

održavanja broja funkcionalno sposobnih glomerula.

Naime, ranim otkrivanjem oštećenja bubrežne funkcije moguće je znatno usporiti

progresiju bubrežnih bolesti, a kod nekih bolesnika sprečiti ili odgoditi dalja oštećenja.

Rano otkrivanje bubrežnih bolesti, koje povećava verovatnost uspešnosti lečenja,

moguće je u najvećem broju bolesnika jedino laboratorijskim pretragama gde određivanje

GFR ima ključnu mesto (7).

Slika 1.

S obzirom da je brzina glomerularne fitracije prihvaćena kao najbolja mera funkcije

bubrega, rane faze hronične bubrežne bolesti definišu se sa GFR ˂ 60 ml/min/ 1,73 m2 ili

prisustvom oštećenja bubrega bez obzira na uzrok tri ili više meseci (tabela 1).


3

Tabela 1. Stadijum hronične bolesti bubrega

STADIJUM HBB OPIS GFR

ml/min/ 1,73 m2

1 Oštećenje bubrega sa normalnom

ili povišenom GFR

> 90

2 Oštećenje bubrega sa blago

smanjenom GFR

60-89

3 Umereno smanjenje GFR 30-59

4 Ozbiljno smanjenje GFR 15-29

5 Bubrežna insuficijencija ˂15

GFR od 60 ml/min/ 1,73 m2 je granična vrednost pri kojoj je kod odraslih približno

50% funkcije bubrega izgubljeno (7).

GFR se definiše kao renalni klirens, što predstavlja zapreminu plazme koja se u

jedinici vremena očisti od neke supstance putem bubrega. Klirens neke supstance preko

bubrega definiše se formulom:

Us

GFR(ml/min) = ──── x V (1)

Ps

Us-koncentracija supstance u urinu;

Ps-koncentracija supstance u plazmi;

V-zapremina urina

Klirens testovi služe za procenu brzine glomerularne filtracije, ali da bi se neka

supstanca koristila za klirens mora da ispunjava određene kriterijume i to:

- da je koncentracija u plazmi konstantna u toku sakupljanja urina

- da se brzo filtrira iz plazme u glomerule

- da se ne reapsorbuje niti izlučuje putem tubula

- da je merenje koncentracije u serumu i u urinu analitički moguće

Klirens egzogenih supstanci (inulin, joheksol, molekuli obeleženi radioaktivnim

izotopima (51

Cr-EDTA, 99m

Tc-DTPA, 125

I-iotalamat) koje ispunjavaju većinu navedenih

kriterijuma se retko koriste jer je komplikovano, skupo, dugotrajno i nepraktično za


4

rutinski rad u laboratorijama. Od endogenih supstanci najviše je u upotrebi kreatinin, a

nekada se koristio i klirens ureje, koji više nije u upotrebi jer se oko 40% ureje reapsorbuje

u tubulima (16).

Kreatinin nije idealan filtracioni marker jer na njegov metabolizam mogu uticati

različiti faktori, tako da ustaljeno stanje nalazimo jedino kod osoba koje nemaju BB, koje

ne uzimaju određene lekove i kod kojih je ishrana uravnotežena (12).

Međutim iako nije idealan filtracioni marker, kreatinin se koristi jer ispunjava sve

navedene kriterijume, posebno činjenicu da je njegovo stvaranje i izlučivanje u organizmu

konstantno.

Renalni klirens kreatinina izračunava se iz kocentracije kreatinina koja je određena

u plazmi i koncentracije izlučenog kreatinina u urinu u određenom vremenskom periodu

(npr. 24 sata).

Prilikom određivanja klirensa posebna pažnja se mora posvetiti načinu sakupljanja

urina, jer nepravilno sakupljeni uzorci su najčešći izvor grešaka. Najčešće se koristi 24-

časovni urin, mada se može koristiti i kraći vremenski period 4h ili 12h, jer što je duži

period sakupljanja urina to je veći izvor grešaka, kao što su nepotpuno sakupljanje,

neprecizno itd.

U toku izvođenja klirensa neophodno je održavati odgovarajuću hidrataciju

pacijenta, da bi se obezbedila brzina protoka od najmanje 2 ml/min.

Klirens kreatinina se izračunava pomoću formule:

UKr x V (ml/24h) 1,73

Klirens kreatinina (ml/min/1,73 m2) = ─────────────── x ──── (2)

SKr x t (1440min) A

UKr- koncentracija kreatinina u urinu; SKr-koncentracija kreatinina u serumu;

V-zapremina 24-časovnog urina; 1,73-prosečna površina tela; 1440-minuti u 24h;

A- površina tela u m2

Klirens kreatinina se izražava u apsolutnim vrednostima, gde faktor 1,73/A

normalizuje klirens za prosečnu površinu tela (11).

Referentne vrednosti: M: 97 – 137 mL/min ; Ž: 88 - 128 mL/min

S tim da se vrednosti klirens kreatinina smanjuju sa godinama starosti, a postoji

intraindividualna varijacija.


5

2.2. Kreatinin

Kreatinin je organsko jedinjenje koje se u organizmu stvara iz kreatina ili kreatin-

fosfata (10). Međusobno prevođenje kreatina i fosfokreatina je osobina metaboličkih

procesa koji se odigravaju pri mišićnim kontrakcijama. Izvesna količina slobodnog

kreatina u mišićima spontano se (bez enzimskog delovanja) prevodi u svoj anhidrid

kreatinin. Svakodnevno se oko 2 % kreatina u telu konvertuje u kreatinin (11).

Slika 2. Prikaz tautomera kreatinina

S obzirom na to da je količina stvorenog endogenog kreatinina proporcionalna

mišićnoj masi, ova produkcija najviše zavisi od starosti, pola i mišićne mase. Mada se

ponekad moraju uzeti u obzir i drugi faktori koji imaju uticaj na varijabilnost vrednosti

kreatinina kao što su: ishrana (jer npr. kod vegetarijanaca vrednosti kreatinina su niže),

zatim neki lekovi imaju uticaj, hospitalizovani pacijenti, amputacija, ciroza jetre i druga

hronična oboljenja (12).

Nastali kreatinin se krvotokom transportuje do bubrega gde se izlučuje putem

glomerularne filtracije. Na taj način veći deo kreatinina se aktivno izlučuje glomerularnom

filtracijom dok je njegova tubularna reapsorpcija veoma mala. Muškarci izlučuju približno

1,5 g/dan, a žene 1,2 g/dan (10).

Određivanje vrednosti kreatinina u krvi i u urinu je veoma značajno za određivanje

brzine glomerularne filtracije.

Stvaranjem endogenog kreatinina, kao i njegovo izlučivanje veoma je konstantno u

24-časovnom periodu, pa se zbog toga i koristi u dijagnostici za procenu ukupne funkcije

bubrega.


6

Klinička primena kreatinina se temelji na praćenju bubrežne funkcije. U zavisnosti

od stepena oštećenja bubrega menja se i koncentracija kreatinina. Povećana koncentracija

kreatinina u krvi ukazuje na poremećenu funkciju bubrega tj.na glomerularno oštećenje.

Međutim smatra se da nije najbolji pokazatelj bubrežne insuficijencije jer mu se serumska

koncentracija menja tek kada je 50% nefrona bubrega nefunkcionalno (10).

Međutim činjenica da se konstantno stvara i izlučuje i da za bubrege predstavlja

dobar endogeni filtracioni marker i dalje se vrlo efikasno koristi u rutinskoj praksi.

Referentne vrednosti serumskog kreatinina: M 53-106 µmol/L ; Ž 44-97 µmol/L

2.3. Metode određivanja kreatinina

Najpoznatija metoda određivanja kreatinina je čuvena Jaffe-ova metoda. Ova

metoda je u upotrebi još od 1886. godine otkad je Max Jaffe prvi opisao reakciju kreatinina

sa pikrinskom kiselinom u alkalnoj sredini pri čemu nastaje kompleks narandžaste boje čija

se apsorbancija meri na 520 nm. Međutim zbog interferencija lipemičnih, hemolitičnih,

ikteričnih uzoraka i mogućnosti reagovanja drugih nekreatininskih supstanci metoda je

proglašena nespecifičnom (10). Na opisani postupak deluju i drugi hromogeni koji su

prisutni u serumu, kao što su proteini, glukoza, askorbinska kiselina, aceton, piruvat,

acetoacetat, cefalosporini što dovodi do smanjenja analitičke specifičnosti Jaffe-ove

metode za kreatinin.

Interferencije koje potiču od glukoze i acetoacetata su vrlo bitne zbog dijabetičara,

a znamo da oni predstavljaju visoko rizičnu grupu za razvoj HBB (13, 14).

Zbog toga je Jaffe-ova metoda tokom svog postojanja pretrpela veliki broj

modifikacija, s tim da se i danas strogo vodi računa kada su u pitanju lipemični, ikterični i

hemolitični uzorci. Danas je najviše u upotrebi Jaffe-ova kinetička metoda, koja koristi istu

reakciju za kreatinin, s tim da je koncentracija natrijum-hidroksida u većini slučajeva

manja od 0,5 mol/L (11).

Kinetička reakcija se odvija na analizatorima gde mikroprocesor omogućava

merenje apsorbancije u periodu od 16 do 120 sekundi. Tako da se reakcionim vremenom

uklanja uticaj brzih i sporih hromogena.

Brzi nekreatininski hromogeni u serumu reaguju vrlo brzo nakon dodavanja

reagensa u toku prvih 20 sekundi, dok spori nekreatininski hromogeni reaguju posle 80

sekundi, tako da vreme od 20-80 sekundi odgovara reakciji kreatinina sa reagensom (10).


7

Ono što je bitno kod ove reakcije je da nije potrebna deproteinizacija jer u

kinetičkoj reakciji proteini kao spori hromogeni ne utiču na rezultat.

Međutim usavršavanjem Jaffe-ove metode nisu u potpunosti izbegnute

interferencije, i dalje mogu interferirati α-keto kiseline (pozitivna interferencija) ili

bilirubin (negativna interferencija).

Pored kinetičke Jaffe-ove metode postoje još i enzimske metode određivanja

kreatinina, ali se iako su specifičnije ne koriste jer nisu oslobođene interferencija a i zbog

visoke cene nisu prihvaćene za rutinski rad u laboratorijama (15).

Pored navedenih nekompenzovanih metoda najnovija metoda određivanja

kreatinina je kompenzovana Jaffe-ova metoda. Kod ove metode vrednosti kalibratora su

podešene tako da smanje uticaj proteina na reakciju pri čemu se dobijaju niže vrednosti

kreatinina. Kompenzacija proteina se odvija tako što se od svakog rezultata kreatinina

oduzima tzv. faktor korelacije pa su zbog toga niže vrednosti kreatinina, ali se na taj način

izbegava veći broj interferencija za razliku od nekompenzovanih metode (21).


8

2.4. Značaj standardizacije serumskog kreatinina

Standardizacija metoda za određivanje kreatinina je pokrenuta da bi se eliminisale

varijacije unutar i između laboratorija, i obezbedila neophodna komparabilnost rezultata

kreatinina određenog različitim metodama ili u različitim laboratorijama. 2006. godine

radna grupa NKDEP (National Kidney Disease Education Program) je dala preporuke za

standardizaciju kreatinina. Kako bi se obezbedila sledivost prema IDMS (izotop-diluciona

masena spektrometrija), koja je referentna procedura merenja, metode za određivanje

kreatinina su se morale rekalibrisati sa referentnim materijalom za kreatinin (18,17).

Referentni materijal za kreatinin SRM 967 je humani serumski referentni materijal,

koji je napravljen iz mešavine zamrznutih ljudskih seruma prema smernicama Kliničkog i

laboratorijskog instituta za standarde u dve koncentracije 67 µmol i 346 µmol, koje su

utvrđene primenom GC-IDMS i LC-IDMS metodama (20).

Standardizacija serumskog kreatinina je dobila svoj epilog zbog pojave tzv.

kompenzovane Jaffeove metode, koja podrazumeva matematičku modifikaciju Jaffeove

kinetičke metode, i koja je upoređivana sa HPLC metodom. Kompenzovana metoda je

kalibrisana referentnim materijalom SRM 967 i sledljiva je prema referentnoj proceduri

merenja (IDMS).

Vrednosti kalibratora za kompenzovanu metodu podešene su tako da smanje uticaj

proteina na reakciju, tako da izmereni kreatinin ima niže vrednosti za razliku od

određivanja kreatinina nekompenzovanom metodom.

Kombinacija gasne hromatografije (GC) i izotop-dilucione masene spektrometrije

(IDMS) se smatraju metodom izbora za utvrđivanje tačne koncentracije kreatinina, zbog

visoke specifičnosti, osetljivosti i standardne devijacije manje od 0,3% (18).

Veliki broj rutinskih metoda za određivanje kreatinina u odnosu na referentnu

metodu (IDMS) je određivanjem u serumu davalo visoko odstupanje za kreatinin, a samim

tim i greške u proceni GFR (eGFR). Tako da je standardizacija metoda za određivanje

kreatinina prema referentnom mernom postupku (IDMS) omogućila preciznije i tačnije

određivanje serumskog kreatinina, a samim tim eliminisanje grešaka pri proceni GFR

pomoću prediktivnih jednačina (eGFR) i bolju klasifikaciju bubrežnih bolesti (19).


9

2.5. Procena GFR pomoću prediktivnih jednačina (eGFR)

Budući da je sakupljanje mokraće u određenom vremenskom periodu obično 24h,

glavni izvor grešaka pri određivanju klirensa kreatinina, uvedene su brojne jednačine za

procenu GFR (eGFR (engl. estimated glomerular filtration rate )).

Procena GFR (eGFR) se temelji na koncentraciji serumskog kreatinina i podataka o

dobi, polu, telesnoj visini, telesnoj masi i rasnoj pripadnosti. Ove jednačine polaze od

pretpostavke da je izlučivanje kreatinina putem bubrega stalno i da odgovara stvaranju

kreatinina koje je srazmerno mišićnoj masi. Osim ovoga jednačine pretpostavljaju da je

koncentracija kreatinina u serumu ustaljena, te zato primena ovih jednačina nije korisna za

procenu bubrežne funkcije u stanjima koja dovode do brzih promena koncetracije

kreatinina u serumu (21).

Do sada je objavljen veliki broj istraživanja koja su imala za cilj evaulaciju ovih

jednačina. Međutim mogućnost poređenja rezultata je mala, zbog različitih metoda

određivanja kreatinina i kalibracije merenja kreatinina. Veća podudarnost rezultata u

različitim istraživanjima bi se postigla ukoliko bi se koristila metoda za određivanje

kreatinina koja je upotrebljena za postavljanje jednačina, što povećava značaj

standardizacije metoda za određivanje kreatinina prema referentnoj metodi (IDMS) (22).

Prediktivne jednačine su jednostavne i daju tačniju i precizniju procenu GFR od

same koncentracije kreatinina u serumu. Međunarodno društvo za nefrologiju i KDIGO

preporučuju da se procena GFR izračunava pomoću ovih jednačina, jer se na taj način

zaobilaze greške koje uglavnom nastaju nepravilnim sakupljanjem 24-časovnog urina.

Za proračun procene GFR kod odraslih preporučuju se MDRD i Cockcroft-

Gaultova jednačina, a za procenu GFR kod dece Schwartzova i Counahan-Barrattova

jednačina (7).

Ipak postoje neke kliničke okolnosti u kojima je primena jednačina ograničena, kao

što su trudnoća, bolesti skeletnih mišića, vegetarijanska ishrana, teška pothranjenost,

gojaznost, dobni i konstitucijski ekstremi, procena bubrežne funkcije potencijalnih donora

bubrega, doziranje toksičnih lekova koji se izlučuju putem bubrega, pa je GFR potrebno

proceniti merenjem klirensa kreatinina (21).


10

2.6. MDRD jednačina

(engl. Modification of Diet in Renal Disease)

MDRD jednačina je ustanovljena 1999. godine na osnovu podataka dobijenih

istraživanjem u MDRD studiji (Modification of Diet in Renal Disease Study). MDRD

studija je obuhvatala naučno ispitivanje 1628 osoba sa bubrežnom insuficijencijom, pri

čemu ovo istraživanje nije uključivalo decu (mlađu od 18 god.) i starije od 75 godina, pa

jednačina za ovu grupu nije primenjiva.

Proračun GFR (eGFR) pomoću MDRD jednačine uključuje koncentraciju

serumskog kreatinina i podatke o polu, dobi i rasnoj pripadnosti. MDRD jednačina za

razliku od Cockcroft-Gaultove jednačine ne uključuje telesnu masu u proračunu jer je

standardizovana na prosečnu telesnu površinu od 1,73 m2 (23).

MDRD jednačina:

eGFR = 175 x [standardizovan SKr]-1,154

x [dob]-0,203

x [F] x [1,210]crnac (3)

SKr –koncentracija kreatinina u serumu u μmol/L ;

F-faktor, za žene F=0,742; za muškarce F=1;

Dob - starost pacijenta izražena u godinama;

GFR je izražena u ml/min/1,73 m2

Formula se aplikuje na računar i izračunava automatski iz kreatinina u serumu,

godina života i pola pacijenta (26).

Ova jednačina daje tačniju procenu GFR kod pacijenata sa bubrežnom

insuficijencijom nego izmereni klirens kreatinina, s tim da se obavezno mora koristiti

kinetička metoda sa alkalnim pikratom za određivanje serumskog kreatinina. U cilju

dobijanja što tačnije koncentracije serumskog kreatinina poželjno je da većina laboratorija

standardizuje metodu za određivanje kreatinina tako da ona bude sledljiva prema

referentnoj IDMS metodi (24).

Međutim postoje neka ograničenja ovog izračunavanja GFR.Ona ne može biti tačna

ako je funkcija bubrega promenjiva, u stabilnom stanju ili kada je mišićna masa

nenormalna. Procena GFR može biti netačna u ekstremnoj starosti, kod pacijenata sa


11

teškom neuhranjenosti ili gojaznosti, paraplegije i kvadriplegije, kod trudnica, i ne

uključuje zdrave osobe.

MDRD jednačina je netačna za pacijente na lekovima i uslovima koji ometaju

sekreciju kreatinina (na primer cimetidin i trimetoprim) ili kreatinin test ( na primer

dijabetična ketoacidoza ili primena cefalosporina). U ovim slučajevima 24-časovni klirens

kreatinina može biti neophodan da se precizno proceni bubrežna funkcija (25).

Rezultati eGFR se izražavaju kao:

eGFR ˂ 60 ml/min/1,73 m2

eGFR ˃ 60 ml/min/1,73 m2

S obzirom na ograničenja MDRD jednačine, vrednosti eGFR manje od 60

ml/min/1,73 m2 upućuju na sakupljanje urina u toku 24h i standardno određivanje klirensa

kreatinina radi procene bubrežne funkcije (26).

Primena MDRD jednačine i izveštavanje eGFR uz serumski kreatinin je do sada

dala kontraverzna mišljenja. Zato što jedna grupa naučnika smatra da dok ne bude

postojalo dosledno određivanje kreatinina u svim laboratorijama, primenu eGFR bi trebalo

ograničiti samo na screening visoko-rizičnih osoba i praćenje pacijenata sa već

dijagnostikovanom HBB (27). Dok druga grupa naučnika smatra da je MDRD jednačina

potpuna primenjiva jer je njenim izveštavanjem zajedno sa serumskim kreatininom dovelo

do povećanja prepoznavanja HBB u više od 60% slučajeva (8).

Iz svega navedenog kliničari bi trebali da uz serumski kreatinin izdaju i koriste

vrednosti eGFR da bi se smanjio rizik od loše klasifikacije bubrežnih bolesti (8).


12

2.7. Cockcroft-Gaultova jednačina

Cockcroft-Gaultova jednačina je objavljena 1976. godine na osnovu istraživanja

koje je obuhvatilo 247 ispitanika, kod kojih nije bilo dokaza o postojanju bubrežne ili

jetrene bolesti.

Ova jednačina daje procenu klirensa kreatinina (KrCl) na osnovu koncentracije

kreatinina u serumu i podataka o dobi i telesnoj masi (22,28).

Cockcroft-Gaultova jednačina:

(140- godine) x TT (kg)

KrCl (ml/min) = ──────────────── x 0,85(žene) (4)

0,814 x S-kreatinin (mg/dl)

TT-telesna masa; S-kreatinin-koncentracija kreatinina u mg/dl; 0,85-faktor za žene

Proračun površine tela i izražavanje GFR u ml/min/1,73 m2 zahteva podatak o

visini i težini pacijenta. Jednačina za izračunavanje klirensa kreatinina kod žena sadrži

korekcioni faktor zbog 15 % manje mišićne mase kod žena (28,29).

Cockcroft-Gaultova jednačina se veoma primenjuje kao vodič za doziranje lekova

koji se eliminišu putem bubrega (npr. aminoglikozidi).

Međutim ova jednačina ima ograničenja kada su u pitanju bolesnici sa

uznapredovalim renalnim oštećenjem, bolestima jetre, bolesnici sa ugroženim vitalnim

funkcijama kao i oni sa nestabilnom bubrežnom funkcijom gde ona nije primenjiva.

Takođe je pokazano da je ova jednačina manje tačna kod gojaznih i starijih osoba (29).


13

2.8. Primena prediktivnih jednačina kod dece

Procena GFR kod dece se vrši pomoću Schwartzove i Counahan-Barratove

jednačine, koje zahtevaju koncentraciju serumskog kreatinina i podatke o visini dece.

Pri proceni GFR obe jednačine uzimaju u obzir visinu jer je ona srazmerna

mišićnoj masi. Pored serumskog kreatinina koji se određuje kinetičkom Jaffeovom

metodom, visine deteta za procenu GFR pomoću ovih jednačina neophodni su i faktori koji

zavise isključivo od doba deteta (7,30).

Schwartzova jednačina:

0,55 (F) x TV (cm)

KrCl (ml/min) = ───────────── (5)

S-kreatinin (mg/dl)

Counahan-Barrattova jednačina:

0,43 (F) x TV (cm)

KrCl (ml/min) = ───────────── (6)

S-kreatinin (mg/dl)

TV-telesna visina deteta;

S-kreatinin-koncentracija serumskog kreatinina;

F-faktor

- za novorođenčad i dojenčad F=0,45 ;

-deca 1-12 godina F=0,55 ;

-adolescenti F=0,70


14

3. CILJ RADA

Cilj ovog rada je poređenje klasičnog klirensa kreatinina sa procenjenom GFR

(eGFR) izračunatom pomoću MDRD jednačine, i kako će se upotreba ove dve različite

metodologije odraziti na klasifikaciju bubrežnih bolesti.

Specifični ciljevi ovog rada su:

1. Odrediti koncentraciju kreatinina u serumu kompenzovanom

Jaffeovom metodom u istim uzorcima

2. Izmeriti koncentraciju kreatinina u 24-časovnom urinu u svim

uzorcima i izračunati klirens kreatinina

3. Primeniti rezultate serumskog kreatinina za procenu GFR (eGFR)

prema MDRD jednačini

4. Uporediti vrednosti klirensa kreatinina i eGFR na istim uzorcima

5. Klasifikovati pacijente prema fiziološkim i patološkim vrednostima

u stadijume HBB

6. Utvrditi postoji li odstupanje između klirensa kreatinina dobijenog

standardnim putem sa eGFR dobijenog pomoću empirijske formule

3.1. Materijal i metode

Istraživanje je sprovedeno u okviru biohemijske laboratorije Doma zdravlja u

Bijeljini (Republika Srpska), korišteni su podaci iz postojeće baze podataka. Istraživanje je

obuhvatilo 74 pacijenata, kod kojih su urađene sledeće analize: koncentracija kreatinina u

serumu, koncentracija kreatinina u 24-časovnom urinu, diureza, klirens kreatinina, eGFR.

Grupu čine 43 žene i 31 muškarac starosti od 25 do 85 godina. Pored pola pacijenata koji

je neophodan za proračun eGFR, od ispitivanih pacijenata su uzeti i ostali podaci potrebni

za ovaj proračun a to su starost i rasna pripadnost.


15

3.2 Metoda određivanja kreatinina u serumu

U uzorcima seruma kreatinin je određivan kinetičkom Jaffeovom metodom na

automatskom biohemijskom analizatoru Cobas c311. Kinetička Jaffe-ova reakcija se

zasniva na reakciji kreatinina sa pikrinskom kiselinom u baznoj sredini pri čemu nastaje

narandžasto obojeni kompleks čija je koncentracija proporcionalna koncentraciji kreatinina

u serumu. Interferencije nekreatininskih hromogena pre svega proteina su korigovane

oduzimanjem faktora korelacije koji je u ovom slučaju bio -26 µmol/L (B= -26 µmol/L),

pri čemu su dobijene niže vrednosti kreatinina. Rezultati su izraženi u µmol/L.

Veličina uzorka:10 µL

Čuvanje uzorka: 7 dana na temperaturi +4°C, za duže čuvanje preporučuje se -20°C

Referentne vrednosti: M 62-106 µmol/L ; Ž 40-80 µmol/L

3.3 Metoda određivanja kreatinina u urinu

Kreatinin u 24-časovnom urinu određivan je na istom analitičkom sastavu,

kinetičkom Jaffeovom metodom sa alkalnim pikratom, sa orginalnim reagensima uz

razblaženje urina 1:10 fiziološkim rastvorom. S tim da je neophodno obratiti pažnju na

način sakupljanja 24-časovnog urina zato što je upavo to najčešći izvor grešaka pri

određivanju same koncentracije kreatinina u 24h urinu a samim tim i procene GFR ,

odnosno proračuna klirensa kreatinina.

Tako da je neophodno pre početka sakupljanja urina (npr.u 7 ujutro) potpuno isprazniti

mokraćnu bešiku, a zatim sakupljati sve porcije urina u određenom vremenskom periodu

(npr. 24h) uključujući i poslednju (u 7h narednog jutra) u predviđenu bocu za takve uzorke

u kojoj se nalazi odgovarajući konzervans. Neophodno je izmešati sve porcije urina, i

izmeriti zapreminu urina (diurezu), koja je takođe vrlo bitna za proračun klirensa

kreatinina, i zbog toga je poželjna preciznost ovih procedura jer od njih zavise određeni

laboratorijski rezultati. Uzorci urina su čuvani u frižideru na temperaturi od +4-8°C.

Čuvanje uzorka: 2-3 dana na temperaturi + 25°C, 6 dana na temperaturi +4-8°C

Referentne vrednosti: M 7-14 mmol/24h ; Ž 9-21 mmol/24h


16

3.4. Određivanje klirensa kreatinina

Klirens kreatinina je izračunat prema jednačini:

UKr x V (ml/24h) 1,73

Klirens kreatinina (ml/min/1,73 m2) = ─────────────── x ────

SKr x t (1440min) A

Klirens kreatinina je izražen u ml/min/1,73 m2; UKr-je koncentracija kreatinina u

urinu izražena u mmol/L (24h) ; SKr-je koncentracija kreatinina u serumu izražena u

µmol/L; V- je zapremina 24-časovnog urina izražena u ml; A-je površina tela pacijenta

izražena u m2; 1,73-prosečna površina tela.

3.5.Procena brzine glomerularne filtracije (eGFR) pomoću

MDRD jednačine

Rezultati za procenu brzine glomerularne filtracije (eGFR) su dobijeni aplikacijom

na računar u programu Excel, pri čemu su korišteni podaci serumskog kreatinina, pola i

godina starosti pacijenata.

eGFR = 175 x [standardizovan SKr]-1,154

x [dob]-0,203

x [F] x [1,210]crnac

Gde je SKr-koncentracija serumskog kreatinina; dob-godine starosti pacijenata;

F-faktor koji zavisi od pola (za žene F=0,742; za muškarce F=1); i 1,210 ukoliko

je pacijent crnac tj.druga rasa

Rezultati za eGFR su izraženi u ml/min/1,73 m2


17

4. REZULTATI I DISKUSIJA

Rezultati biohemijskih parametara 74 pacijenta koji su obrađivani u ovoj studiji

posmatrani su prema godinama starosti i polu. Na grafikonu 1. prikazana je podela

pacijenata prema polu, pri čemu se vidi da su veći deo bile osobe ženskog pola.

Grafikon 1. Podela ukupnog broja pacijenata prema polu

42%

58%

Podela pacijenata prema polu

Muški pol Ženski pol


18

4.1. Frekvenca pacijenata po dekadama

Tabela 2. Podela pacijenata prema dekadama starosti i polu

Godine starosti Ženski pol Muški pol Total

25-35 5 2 7

35-45 9 4 13

45-55 9 6 15

55-65 8 7 15

65-75 8 9 17

75-85 4 3 7

Total 43 31 74

Grafikon 2. Prikaz pacijenata po dekadama starosti i polu

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

25-35 35-45 45-55 55-65 65-75 75-85

Ukupan broj pacijenata po dekadama starosti i polu

Broj pacijenata (M)

Broj pacijenata (Ž)


19

4.2. Vrednosti serumskog kreatinina, MDRD, klirensa kreatinina i

kreatinina u urinu

Tabela 3. Prikaz pacijenata po godinama starosti i vrednostima serumskog kreatinina,

MDRD, klirensa kreatinina i kreatinina u urinu

Godine

starosti X ± SD

Kreatinina u

serumu

X ± SD

Kreatinina u urinu

X ± SD

MDRD

X ± SD

Klirensa

kreatinina

25-35 64,14 ± 20,90 7,26 ± 3,51 114,78 ± 43,28 130,00 ± 49,09

35-45 84,61 ± 26,81 11,09 ± 2,67 77,00 ± 18,56 157,23 ± 30,56

45-55 94,66 ± 60,03 8,95 ± 1,68 79,3 ± 29,43 135,46 ± 51,16

55-65 126,80 ± 105,37 8,82 ± 2,02 63,36 ± 30,05 109,73 ± 47,86

65-75 157,76 ± 181,45 8,95 ± 3,90 58,60 ± 36,89 94,41 ± 47,15

75-85 139,57 ± 49,87 6,57 ± 2,46 43,00 ± 22,36 57,28 ± 19,56

Grafikon 3. Poređenje serumskog kreatinina, MDRD, klirensa kreatinina i kreatinina u

24h urinu prema godinama starosti

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

25-35 35-45 45-55 55-65 65-75 75-85

Poređenje serumskog kreatinina, MDRD, klirensa

kreatinina i kreatinina u 24h urinu

Serumski kreatinin

MDRD

Klirens kreatinina

Kreatinin u urinu


20

Grafikon 3. jasno pokazuje kontinuirano opadanje klirensa kreatinina sa

istovremenim povećanjem koncetracije kreatinina u serumu što znači da funkcija bubrega

opada s povećanjem godina starosti (4).

Takođe na grafikonu se vidi da poređenjem koncetracije serumskog kreatinina koji

raste sa godinama starosti procenjena brzina glomerularne filtracije eGFR (dobijena putem

MDRD jednačine) se smanjuje. S tim da MDRD pokazuje niže vrednosti od klirensa

kreatinina i samim tim pacijente svrstava u druge stadijume HBB.

Ali ipak kada su u pitanju bubrežne bolesti potrebno je povesti računa pogotovo

kod starijih pacijenata koji mogu da imaju normalan kreatinin zbog istodobnog smanjenja

mišićne mase koji može da prikrije značajno smanjenje bubrežne funkcije (25).

Imajući u vidu referentne vrednosti serumskog kreatinina iz grafikona 3 vidimo da

je MDRD jednačina pacijente preciznije smestila u određene grupe HBB nego klirens

kreatinina kome se verovatno može pripisati neadekvatno sakupljanje 24h urina, ali ipak

imajući u vidu ograničenja MDRD jednačine preporučuje se da se vrednosti eGFR manje

od 60 ml/min/1,73 m2 provere klasičnim određivanjem klirensa, i ostalim kliničkim

nalazima što je u saglasnosti sa već objavljenim rezultatima u literaturi (25,26).


21

4.3. Poređenje klirensa kreatinina i MDRD sa godinama starosti

Tabela 4. Poređenje klirensa kreatinina i MDRD sa godinama starosti pacijenata

Godine starosti X ± SD

Klirensa kreatinina

X ± SD

MDRD

25-35 130,00 ± 49,09 114,78 ± 43,28

35-45 157,23 ± 30,56 77,00 ± 18,56

45-55 135,46 ± 51,16 79,30 ± 29,43

55-65 109,73 ± 47,86 63,36 ± 30,05

65-75 94,41 ± 47,15 58,60 ± 36,89

75-85 57,28 ± 19,56 43,00 ± 22,36

Grafikon 4. Prikaz godina starosti po dekadama sa vrednostima klirensa kreatinina i

MDRD

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

25-35 35-45 45-55 55-65 65-75 75-85

Poređenje klirensa kreatinina i MDRD

Klirens kreatinina

MDRD


22

Iz grafikona 4. se vidi da postoji izvesno odstupanje između ove dve metodologije.

Obe metode imaju ograničenja u svom radu ali i standarde kada se i u kojim slučajevima

primenjuju (25).

Već je rečeno da klirens kreatinina ima svoje nedostatke zbog neadekvatnog i

nepreciznog sakupljanja 24h urina ali i da je u određenim situacijama neophodan u

rutinskoj praksi (25,26).

S druge strane i MDRD jednačina takođe ima ograničenja kada je neophodan 24h

klirens kreatinina da se precizno proceni bubrežna funkcija (21). Ali standardizacijom

kreatinina MDRD jednačina je potpuno primenjiva i vrednost eGFR bi trebala da se izdaje

uz serumski kreatinin da bi se smanjio rizik od loše klasifikacije BB (7,9).

Uzimajući u obzir ograničenja obe metode posebno MDRD jednačine koja daje

niže vrednosti , svaka eGFR manja od 60 ml/min/1,73 m2

upućuje na standardno

određivanje klirensa kreatinina radi provere (7).

Na grafikonu 4. se vidi da brzina glomerularne filtracije opada sa godinama starosti

kao i eGFR, s tim da eGFR ima mnogo niže vrednosti od klirensa i na taj način pacijente

svrstava drugačije u stadijume BB od klirensa.

Zaključno sa ovim primenjivanje eGFR je potpuno opravdano kako za praćenje

visoko-rizičnih grupa tako i za prepoznavanje bubrežne insuficijencije.

Levey i saradnici potvrđuju da je MDRD jednačina potpuna tačna i prihvatljiva,

zato što je njihovim istraživanjem izveštavanje eGFR uz serumski kreatinin dovelo do

prepoznavanja HBB u 22% do 85% slučajeva (8).

Poređenjem klirensa kreatinina i MDRD jednačine (eGFR) na grafiku 4. uočava se

da starosna grupa od 25-35 godina odstupa od ostalih starosnih grupa, a razlog tome je

nedovoljan broj pacijenata u toj grupi koji je bio potreban za statističku obradu i

upoređivanje sa ostalim starosnim grupama koje su imale dovoljan broj pacijenata i

pokazale rezultate koji su slični i u ostalim istraživanjima na ovu temu.


23

4.4 Korelaciona analiza podataka

Šapiro-Wilk test normalnosti se smatra najboljim testom normalnosti. Preporučuje

za uzorke čiji obim nije veći od 2000. Test statistika je data izrazom:

2

2

yy

yaW

i

ii

Nulta hipoteza ovog testa jeste da je uzorak iz normalne raspodele. Ukoliko je p-

vrednost testa manja od datog praga značajnosti α, tada odbacujemo nultu hipotezu, tj.

smatramo da naši podaci ne odgovaraju normalnoj raspodeli. U suprotnom, ukoliko je p-

vrednost testa veća od α, prihvatamo nultu hipotezu, odnosno zaključujemo da podaci

odgovaraju normalnoj raspodeli.

Korelaciona analiza podrazumeva postupak kojim se utvrđuje pokazatelj jačine

statističke veze među pojavama. Standardna mera jačine statističke veze kod kvantitativnih

varijabli je Pirsonov koeficijent korelacije, dok se kod rang varijabli, ili kod numeričkih

vrednosti koje nemaju normalnu raspodelu, kao mera statistilke povezanosti utvrđuje

najčešće Spirmanov koeficijent korelacije ranga. Spirmanov koeficijent korelacije utvrđuje

se na osnovu izraza:

16

12

2

nn

drs

S obzirom da se na osnovu uzorka procenjuje jačina statističke veze u populaciji u

sledećem koraku se testira značajnost utvrđene vrednosti primenom t - testa. Test veličina

uzvrđuje se na osnovu izraza:

21

2

r

nrt

r – koeficijent korelacije iz uzorka;

n – veličina uzorka

Odluka o značajnosti donosi se upoređenjem izračunate i kritične (teorijske)

vrednosti Studentove distribucije.

Da bi se ispitao oblik distribucija analiziranih podataka primenjeni su Kolmogorov

– Smirnov test i Šapiro-Wilk test. Kako se Šapiro-Wilk testu daje prednost kod manjeg

broja podataka rezultati testa ovog testa dati su u tabeli 5.


24

Tabela 5. Šapiro-Wilk test normalnosti

Parametri

Test veličina

W

p – vrednost

Klirens kreatinin 0,97891 0,79597

MDRD< 60 0,96416 0,39388

Klirens kreatinin (1) 0,87955 0,00027*

MDRD> 60 0,81659 0,00001*

Serumski kreatinin 0,61053 0,00000*

MDRD< 60 (1) 0,96393 0,38875

Serumski kreatinin (1) 0,91756 0,00395*

MDRD> 60 (1) 0,81659 0,00001*

* p < 0,05- verovatnoća dostignuta testom

Rezultati testa ukazuju da od posmatranih empirijskih distribucija, Klirens

kreatinin, MDRD< 60 i MDRD< 60 (1) imaju normalnu raspodelu, dok ostale distribucije

manje iili više odstupaju od normalnog rasporeda. Na ovakav zaključak ukazuju i grafički

prikazi (histogrami) raspodela posmatranih parametara u odnosu na normalnu

distribuciju (grafikoni 5-12).

Grafikon 5. Distribucija frekvencija Klirens kreatinina u odnosu na normalnu

raspodelu

Histogram

K-S d=,12656, p> .20; Lil l iefors p> .20

Shapiro-Wilk W=,97891, p=,79597

-20 0 20 40 60 80 100 120 140 160

Klirens kreatinin

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Fre

kve

ncija


25

Grafikon 6. Distribucija frekvencija MDRD < 60 u odnosu na normalnu raspodelu

Grafikon 7. Distribucija frekvencija Klirens kreatinina (1) u odnosu na normalnu

raspodelu

Histogram



0 10 20 30 40 50 60

MDRD<60

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Fre

kve

ncija

Histogram

K-S d=,18326, p<,15 ; Lil l iefors p<,01


0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

Klirens kreatinin

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Fre

kve

ncija


26

Grafikon 8. Distribucija frekvencija MDRD > 60 u odnosu na normalnu raspodelu

Grafikon 9. Distribucija frekvencija Serumskog kreatinina u odnosu na normalnu

raspodelu

Histogram



40 60 80 100 120 140 160 180 200

MDRD>60

0

5

10

15

20

25

Fre

kve

ncija

Histogram



0 100 200 300 400 500 600 700 800

Serumski kreatinin

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

Fre

kve

ncija


27

Grafikon 10. Distribucija frekvencija MDRD < 60 (1) u odnosu na normalnu

raspodelu

Grafikon 11. Distribucija frekvencija Serumskog kreatinina (1) u odnosu na

normalnu raspodelu

Histogram



0 10 20 30 40 50 60

MDRD<60

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Fre

kve

ncija

Histogram



30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

Serumski kreatinin

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Fre

kve

ncija


28

Grafikon 12. Distribucija frekvencija MDRD > 60 (1) u odnosu na normalnu

raspodelu

Kako većina posmatranih parametara odstupa od normalne raspodele u cilju

utvrđivanja povezanosti između posmatranih parametara izračunati su Spirmanovi

koeficijenti korelacije i testirana je njihova značajnost.

U tabeli 6. data je korelaciona analiza između Klirens kreatinina i MDRD< 60.

Između ova dva parametra utvrđena je statistički značajna pozitivna veza, odnosno

saglasnost (r=0,832554). Porast, odnosno povećanje vrednosti jednog parametra, usloviće

povećanje drugog posmatranog parametra.

Tabela 6. Spirmanov koeficijent korelacije Klirens kreatinina i MDRD< 60

Spearman Rang korelacija

Označene korelacije imaju značaja na p < ,05000

Variable Klirens kreatinina MDRD ˂ 60

Klirens kreatinina 1,000000 0,832554

MDRD ˂ 60 1,000000

Korelaciona analiza povezanosti Klirens kreatinina (1) i MDRD> 60, pokazuje da

između ova dva parametra ne postoji statistički značajna saglasnost (tabela 7). Izračunata

vrednost Spirmanovog koeficijenta korelacije je niska vrednost i iznosi samo r= 0,047317.

Histogram



40 60 80 100 120 140 160 180 200

MDRD>60

0

5

10

15

20

25

Fre

kve

ncija


29

Što znači da u ovom istraživanju MDRD˃60 nije pouzdan, jer nije u dobroj korelaciji sa

vrednostima Klirensa kreatinina što potvrđuje jako nizak koeficijent korelacije.

Tabela 7. Spirmanov koeficijent korelacije Klirens kreatinina (1) i MDRD> 60



Variable Klirens kreatinina (1) MDRD ˃60

Klirens kreatinina(1) 1,000000 0,047317

MDRD ˃ 60 1,000000

Između Serumskog kreatinina i MDRD<60, primenom korelacione analize,

utvrđena je statistički značajna negativna saglasnost (tabela 8). Stepen povezanosti ova dva

parametra je visok i iznosi skoro r= 0,90. Povećanje jednog od parametara (Serumskog

kreatinina) dovodi do smanjenja vrednosti drugog posmatranog parametra (MDRD< 60).

Tabela 8. Spirmanov koeficijent korelacije Serumskog kreatinina i MDRD< 60



Variable Serumski kreatinin MDRD ˂60

Serumski kreatinin 1,000000 -0,895047

MDRD ˂ 60 1,000000

Povezanost slična prethodno navedenoj utvrđena je i između Serumskog kreatinina

(1) i MDRD> 60. Između ova dva parametra postoji statistički značajna negativna veza

(tabela 9). Stepen slaganja iskazan vrednošću Spirmanovog koeficijenta korelacije je nešto

manja nego u prethodnom slučaju (r = 0,809612). I ovde porast vrednosti jednog dovodi do

smanjenja vrednosti drugog parametra.

Tabela 9. Spirmanov koeficijent korelacije Serumskog kreatinina (1) i MDRD> 60



Variable Serumski kreatinin (1) MDRD ˃60

Serumski kreatinin (1) 1,000000 -0,809612

MDRD ˃60 1,000000


30

Grafikon 13. Grafički prikaz odnosa kreatinina u serumu i MDRD

Na grafiku 13. je prikazan odnos koncentracije kreatinina u serumu i procenjene

glomerularne filtracije (eGFR) dobijene MDRD jednačinom, pri čemu se vidi da porastom

koncetracije kreatinina u serumu opada eGFR, što je isti slučaj i sa klirensom kreatinina.

Iz ovoga sledi da pri povećanju koncetracije kreatinina u serumu brzina

glomerularne filtacije se smanjuje tj. funkcija bubrega postepeno opada te iz tog razloga

dolazi do nagomilavanja kreatinina u krvi.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

0 50 100 150 200 250

Kre

ati

nin

u s

eru

mu

µm

ol/

L

MDRD ml/min/1,73 m2


31

4.5. Klasifikacija pacijenata u stadijume HBB na osnovu GFR

Tabela 10. Ukupan broj pacijenata klasifikovan u stadijume HBB prema GFR

Stadijum HBB GFR

ml/min/1,73 m2

Žene Muškarci Ukupan broj

pacijenata

1 ˃90 32 16 48

2 60-89 5 7 12

3 30-59 7 5 12

4 15-29 0 1 1

5 ˂15 0 1 1

Grafikon 14. Frekvenca ukupnog broja pacijenata u stadijume HBB prema GFR

Na grafiku 14. je prikazan ukupan broj pacijenata klasifikovan u stadijume HBB na

osnovu klirensa kreatinina.

0

5

10

15

20

25

30

35

˃ 90 60-89 30-59 15-29 ˂ 15

Bro

j p

aci

jen

ata

GFR ml/min/1,73 m2

Ukupan broj pacijenata klasifikovanih u

stadijume HBB prema GFR

ŽENE

MUŠKARCI


32

5. ZAKLJUČAK

1. Iz dobijenih rezultata možemo zaključiti da vrednosti serumskog kreatinina rastu

sa godinama starosti dok GFR opada.

2. Ranim otkrivanjem HBB moguće je smanjiti rizik komplikacija HBB i usporiti

opadanje bubrežne funkcije.

3. Procena brzine glomerularne filtracije (eGFR) pomoću MDRD jednačine je

dovoljno tačna za kliničke svrhe i nije lošija od GFR dobijene na osnovu 24h klirensa

kreatinina.

4. Primenom MDRD jednačine se zaobilaze greške pri sakupljanju 24h urina koje

zbog neadekvatnog i nepreciznog sakupljanja uzorka menjaju rezultate.

5. Statistički ove dve metode nisu u potpunosti uporedive ali su potpuno obe

primenjive. Dobijeni rezultati se uglavnom slažu sa do sada objavljenim literaturnim

podacima na ovu temu, i uzimajući u obzir ograničenja MDRD jednačine, dokazano je da

se kod vrednosti eGFR ˂ 60 ml/min/1,73 m2 mora raditi standardno određivanje klirensa

kreatinina.

6. Kliničkim laboratorijama se preporučuje da uz serumski kreatinin izdaju i

vrednosti eGFR na osnovu kojih bi se pacijent svrstao u jedan od stadijuma BB.

Iako to može biti samo jedan od pokazatelja, kliničarima se skraćuje vreme i

usmerava ih na plan delovanja koji obuhvata druge dijagnostičke procedure za rano

otkrivanje oštećenja bubrežne funkcije i lečenje. A ranim otkrivanjem BB moguće je

sprečiti ili odgoditi dalja oštećenja i povećati uspešnost dejstva terapije.


33

6. SKRAĆENICE

HBB- hronična bubrežna bolest

BB- bubrežna bolest

GFR- brzina glomerularne filtracije

eGFR- procenjena brzina glomerularne filtracije

NKDEP- nacionalni edukacijski program za bubrežne bolesti IFCC

IDMS- izotop- diluciona masena spektrometrija

HPLC- tečna hromatografija visoke rezolucije

GC-IDMS- gasna hromatografija sa izotop- dilucionom masenom spektrometrijom

LC-IDMS- tečna hromatografija sa izotop- dilucionom masenom spektrometrijom

SRM- standardni referentni materijal

SKr- koncentracija kreatinina u serumu

Ukr- koncentracija kreatinina u 24h urinu

S- serum

U- urin (mokraća)


34

7. LITERATURA

1. Chadban SJ, Briganti EM, Kerr PG, Dunstan DW, Welborn TA, Zimmet PZ et al.

Prevalence of kidney damage in Australian adults: The AusDiab kidney study. J Am

Soc Nephrol 2003;14: S131-8.

2. El Nahas AM, Bello AK. Chronic kidney disease: the gloal challenge. Lancet 2005;

365: 331–40.

3. Moeller S, Gioberge S, Brown G. ESRD patients in 2001: global overview of

patients, treatment modalities and development trends. Nephrol Dial Transplant

2002;17: 2071-6.

4. Thomas L, Huber AR. Renal function – estimation of glomerular filtration rate.

Clin Chem Lab Med 2006;44 (11): 1295–302.

5. Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Clinical epidemiology of cardiovascular disease

in chronic renal disease. Am J Kidney Dis 1998;32:S112-9.

6. Weiner DE, Tighiouart H, Amin MG, Stark PC, MacLeod B, Griffith JL et al.

Chronic kidney disease as a risk factor for cardiovascular disease and all-cause

mortality: a pooled analysis of community-based studies. J Am Soc Nephrol 2004;15:

1307-15.

7. National Kidney Foundation K/DOQI. Clinical practice guidelines for chronic

kidney disease: evaluation, classification, and ratification. Am J Kidney Dis

2002;39Suppl 1:S1–266.

8. Levey AS, Stevens LA, Hostetter T. Automatic reporting of estimated glomerular

filtration rate: just what the doctor ordered. Clin Chem 2006; 52: 2188-93.

9. Wuyts B, Bernard D, Van Der Noortgate N i sur. Reevaluation of formulas for

predicting creatinine clearance in adults and children, using compensated creatinine

methods. Clin Chem 2003;49:1011–14.

10. Burtis, Carl A., i Edward R. Ashwood. Tietz Textbook of Clinical Chemistry.

Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1994.

11. Majkić-Singh N. Medicinska biohemija. Beograd: Društvo medicinskih

biohemičara Srbije, 2006; 17: 396.

12. Thomas L. Creatinine. In: Thomas L, editor. Clinical laboratory diagnostics.

Frankfurt: TH Books, 1998: 366–74.


35

13. Lo SC, Tsai KS. Glucose interference in Jaffe creatinine method: effect of calcium

from peritoneal dialysate. Clin Chem 1994; 40: 2326–7.

14. Koumantakis G, Wyndham L. Fluorescein interference with urinary creatinine and

protein measurements (Letter). Clin Chem 1991; 37: 1799.

15. Crocker H, Shephard MD, White GH. Evaluation of an enzymatic method for

determining creatinine in plasma. J Clin Pathol 1988: 41; 576-81.

16. Laterza OF, Price CP, Scott MG. Cystatin C: an improved estimator of glomerular

filtration rate? Clin Chem 2002;48:699–707.

17. Mauro Panteghini, Gary L.Myers, W. Greg Miller, Neil Greenberg. »The

importance of metrological traceability on the validity of creatinine measurement as an

index of renal function.« Clin Chem Lab Med, 2006: 1187-1192.

18. Myers GL, Miller WG, Coresh J, Fleming J, Greenberg N, Greene T, et al.

Recommendarions for improving serum creatinine measurement: a report from the

laboratory working group of the National Kidney Disease Education program. Clin

Chem 2006; 52: 5–18

19. Levey AS, Coresh J, Greene T, Marsh J, et al. Expressing the Modification of Diet

in Renal Disease study equation for estimating glomerular filtration rate with

standardized serum creatinine values. Clin Chem 2007;53:766–72.

20. May, W.; Parris, R.; Beck, C.; Fassett, J.; Greenberg, R.; Guenther, F.; Kramer, G..;

Wise, S.; Gills, T.; Colbert, J.; Gettings, R.; MacDonald, B.; Definitions of Terms and

Modes Used at NIST for Value-Assignment of Reference Materials for Chemical

Measurements; NIST Special Publication 260-136, U.S. Government Printing Office,

Gaithersburg, MD; 2000.

21. Wuyts B, Bernard D, Van Der Noortgate N i sur. Reevaluation of formulas for

predicting creatinine clearance in adults and children, using compensated creatinine

methods. Clin Chem 2003;49:1011–14.

22. Perrone RD, Madias NE, Levey AS. Serum creatinine as an index of renal funtion:

new insights into old concepts. Clin Chem 1992;38:1933-53.

23. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Green T, Rogers N, Roth D. A more accurate

method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: A new prediction

equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med

1999;130:461–70.


36

24. Vrkić. »Procjena brzine glomerularne filtracije i mjerenje proteinurije i

albuminurije.« Medix, , Nada br. 74 (2008): 9-15.

25. Sherry Woodhouse, MD, FCAP, FASCP; Wayne Batten, FSMT; Helen

Hendrick, FSMT; Paul Allen Malek, MD, FCAP, FASCP. The Glomerular

Filtration Rate: An Important Test for Diagnosis, Staging, and Treatment of Chronic

Kidney Disease. Lab Med. 2006;37(4):244-247.

26. Lalić N. Ispitivanje funkcije bubrega. (slajdovi sa predavanja, pdf fajl)

27. Rainey PM. Automatic reporting of estimated glomerular filtration rate – jumping

the gun? Clin Chem 2006; 52: 2184–7.

28. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum

creatinine. Nephrone 1976;16:31–41.

29. Cirillo M, Anastasio P, De Santo NG. Relationship of gender, age and body mass

index to errors in predicted kidney function. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:1791–

8.

30. Schwartz GJ, Haycock GB, Edelmann CM Jr, Spitzer A. A simple estimate of

glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine.

Pediatrics 1976;58:259-63.


37

FARMACEUTSKI FAKULTET, NOVI SAD

KLJUČNA DOKUMENTACIJSKA INFORMACIJA

Redni broj:

RBR

Identifikacioni broj:

IBR

Tip dokumentacije: Monografska dokumentacija

TD

Tip zapisa: Tekstualni štampani materijal

TZ

Vrsta rada: Diplomski rad

VR

Autor: Nataša Smiljanić

AU

Mentor: Prof. dr Nataša Lalić,

MN red. prof. Farmaceutski fakultet, Novi Sad

Naslov rada: Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u

proceni brzine glomerularne filtracije

NR

Jezik publikacije: Srpski (latinica)

JP

Jezik izvoda: Srpski (latinica)

JI Zemlja publikovanja: Srbija

ZP

Uže geografsko područje: Republika Srbija, AP Vojvodina

UGP

Godina: 2016.

GO Izdavač: Autorski reprint

IZ

Mesto i adresa: Farmaceutski fakultet, Novi Sad

MA

Fizički opis rada: Poglavlja 7; strana 36; lit. citata 30; tabela 10; slika 2;

FO grafikona 14; jednačina 6.

Naučna oblast: Farmacija-Medicinska biohemija

NO

Naučna disciplina: Klinička biohemija

ND


38

Predmetna odrednica / Ključne reči:

PO Serumski kreatinin; Klirens kreatinina; MDRD

UDK:

Čuva se: Farmaceutski fakultet, Novi Sad

ČU biblioteka

21.000 Novi Sad, Trg mladenaca 5

Važna napomena: Nema

VN Datum prihvatanja teme od strane NN veća: 29.02.2016.

DP Datum odbrane:

DO

Članovi komisije:

(Naučni stepen / ime i prezime / zvanje / fakultet)

KO

Predsednik: dr Mirka Ilić, redovni profesor Farmaceutskog fakulteta, Novi Sad

Član: dr Srđan Stojanović, vanredni profesor Farmaceutskog fakulteta , Novi Sad

Član: dr Nataša Lalić, redovni profesor Farmaceutskog fakulteta, Novi Sad, mentor

primena standardizovanih vrednosti kreatinina u...

Documents