preventie rahitism

Tratamentul si combaterea profilaxiei rahitismului

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Tratamentul si combaterea profilaxiei rahitismului

MOTTO:

Consider c ceea ce numin adevrul medicinei nu poate fi altul dect acela potrivit n lumina destinului i raiunii umane de a fi, abordnd toate temele din unghiul de perspectiv al criteriului etic

Alfred de Musset

MOTIVAIE

Profesia de asistent medical reprezint pentru mine un angajament de suflet pentru ntreaga via.

mi doresc s-mi folosesc cunotinele pentru a ajuta oamenii bolnavi.

n special m-a preocupat pregtirea n domeniul pediatriei i doresc s ajut att la educaia prinilor privind creterea i evoluia copiilor n vederea evitrii mbolnvirilor, ct i la tratarea corect a copiilor.

M-a preocupat i pregtirea practic, pentru a fi pregtit n orice moment s acord ajutorul de care poate depinde viaa pacientului.

Deoarece am avut ocazia s urmez cursurile acestei coli, in s aduc mulumiri n mod deosebit domnului Prof. Dr. Nicolae Pristavu i regretatei Doamne Director Habert Rodica pentru nfiinarea acestei coli, precum i coordonatorului tiinific domnul doctor Brsan Iulian, Medic Primar Boli Infecioase, precum i doamnei asistente Constantinescu Paula, ndrumtor i coordonator practic pentru sfaturile date pe tot timpul efecturii lucrrii practice.

INTRODUCERE

nc din antichitate s-a observat c la unii copii apar n perioadele de cretere deformaii osoase, care se exteriorizeaz prin asimetrii ale capului, cocoae, membre strmbr, torace ngust, cu sternul deformat.

Aceste deformaii dispar cu timpul sau las anumite urme. S-a stabilit c pentru buna funcionare a tuturor aparatelor i organelor, ntre srurile de calciu i cele de fosfor din snge i limf, trebuie s existe un echilibru.

Echilibrul acesta se numete fosfo-calcic i se menine printr-un mecanism complex la care particip mai multe organe i esuturi cum ar fi: intestinul, rinichii, oasele, sistemul nervos, glandele paratiroide, precum i vitamina D, a crei prezen n organism depinde de expunerea la lumin.

Vitamina D a mai fost pus n eviden n untura de pete i n unele alimente iradiate n prealabil cu raze ultraviolete.

Rahitismul este o boal provocat de o tulburare a metabolismului srurilor de calciu i fosfor.

Aceast tulburare se datoreaz faptului c din mecanismul reglator al echilibrului fosfo-calcic lipsete vitamina D.

Deci rahitismul comun este o boal carenial, este o stare anormal a ntregului organism n cretere cauzat de lipsa vitaminei D.

Fr vitamina D tubul digestiv al copilului nu absoarbe calciul i fosforul necesare, iar rinichii nu filtreaz n mod normal aceti ioni. Din aceast cauz oasele i pierd capacitatea de a fixa aceste sruri rmnnd moi.

Deformrile osoase sunt principalele semne ale rahitismului, ns tulburrile produse de aceast boal cuprind i alte esuturi: ligamente, muchi, sistem nervos.

Rahitismul este de fapt o boal a ntregului organism.

DATE DIN LITERATURA DE SPECIALITATE

A . DEFINIIE.

Rahitismul semnific o tulburare de mineralizare a matricei proteice osoase i acumularea, creterea matricei cartilaginoase, aprut n perioada de cretere, n principal ca urmare a unui deficit de vitamin D.

Cea mai frecvent la sugar i la copilul mic este forma carenial prin hipovitaminoz D cu perturbarea consecutiv a metabolismului fosfo-calcic i a mineralizrii normale a oaselor.

La osul matur, prin lipsa de mineralizare, se produce osteomalacie, adic o cantitate crescut de esut osteoid nemineralizat acoper trabeculele osoase.

Dup intensitatea manifestrilor se disting dou forme de rahitism; uoare i grave.

n formele uoare ele nu se vd, trebuie descoperite i cutate atent, dar orice rahitism uor la nceput se poate trnasforma ntr-unul grav dac nu se instituie tratamentul potrivit.

Formele grave de rahitism, cu deformri mari, las sigur sechele ce persit de-a lungul ntregii copilrii i chiar la vrsta adult.

B . ANATOMIA I FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS.

I . Forma oaselor

Oasele corpului omenesc au forme diferite, caracteristice. Lund n considerare raporturile care exist ntre cele trei dimensiuni ale lor (lungime, lime, grosime) ele pot fi clasificate n trei grupe:

oase lungi

oase late

oase scurte

II . Structura

II.1. Structura diafizei oaselor lungi.

Pe o seciune transversal sau longitudinalse observ n axul diafizei canalul medular, n care se gsete mduva osoas.

Canalul medular este circumscris de peretele diafizei, n constituia cruia intr, de la exterior spre interior, urmtoarele componente:

periostul

masa osoas

endostul

Periostul este o membran vasculo-conjunctiv ce nvelete la

periferie ntregul os, cu excepia cartilajelor articulare, care sunt acoperite de cartilajul articular.

Examenul microscopic al periostului arat c aceast membran este format la adult din dou straturi, unul extern sau superficial numit periostul fibros i altul intern sau profund numit periostul osteogen.

Periostul fibros este format din esut conjunctiv fibros n care predomin fibrele colagene, i elastice, celulele conjuntive fiind rare, iar substana fundamental aflndu-se n cantitate mic.

n periostul fibros se gsesc vase sanguine ce ptrund n periostul osteogen i apoi mai departe n masa osoas.

Periostul osteogen este format din esut conjunctiv n care predomin celulele conjunctive, din fibre elastice i colagene care provin din periostul fibros i care ptrund n masa osoas. La adult periostul osteogen se afl n stare de repaos.

Masa osoas din structura diafizei are forma unui tub cilindric axat pe canalul medular i este delimitat n partea extern, care vine n raport cu periostul i n partea intern care vine n raport cu endostul, de cteva straturi de lamele osoase dispuse concentruc formnd stratul lamelor fundamental extern i intern.

ntre cele dou sisteme, masa osoas este alctuit din esut osos compact haversian i interhaversian.

Tubul cilindric este nvelit de periost i cptuit de endost.

Canalele haversiene se deshid n canalul medular i n periost. n masa osoas se gsesc terminaii nervoase fine, vase sanguine i limfatice, gzduite n canalele Hvers i Voltmann.

Endostul este o membran conjunctiv care cptuete masa osoas att la nivelul diafizei ct i a epifizei.

Ca structur microscopic, endostul este asemntor cu periostul, el fiind format din fibre conjunctive, n special de reticulin, dintr-un numr restrns de celule conjunctive, din puin substan fundamental i din vase sanguine.

n perioada intrauterin, endostul are funcie osteogenetic, iar la adult este inactiv din acest punct de vedere.

Mduva osoas este o formaiune complexn structura creia intr diferite varieti de esut conjunctiv, vase sanguine i terminaii nervoase.

Ea este prezent att n canalul medular ct i n canalele Havers de calibru mai mare.

Se deosebesc trei varieti de mduv osoas:

roie

galben

cenuie

Mduva roie este, la rndul ei, de dou feluri: osteogen i

hematogen.

Mduva roie osteogen se gsete n diafiza oaselor n perioada

intrauterin i de cretere i are ca rol principal formarea esutului osos.

Celulele mezenchimale se difereniaz n osteoblaste, osteocite i osteoclaste.

Mduva roie hematogen se gsete numai n diafiza oaselor ftului i areca rol primordial formarea elementelor figurate ale sngelui.

La adult ea dispare din diafiza oaselor lungi, rmnnd cantonat numai n esutul osos din epifizele unor oase lungi, oasele late i corpurile vertebrale.

Mduva galben se gsete n diafiza oaselor lungi ale adultului i este format dintr-o reea fin de reticulin i din celule grase (lipocite). Ea se formeaz din mduva roie prin transformare unor tipuri de celule conjuntive n celule grase sau adipoase.

Mduva cenuie este prezent n canalul medular al diafizei oaselor lungi la btrni. Ea se formeaz din mduva galben prin transformarea celulelor grase n unele tipuri de celule conjunctive (lipocitele i pierd coninutul n grsime).

II.2. Structura epifizei oaselor lungi.

Substana osoas are aspectul are un aspect de burete cu cmrue de diferite mrimi (areole), limitate de perei osoi subiri, cuprinse ntr-o capsul de os compact.

Masa osoas din structura epifizei este format ndeosebi din esut osos spongios, esutul osos compact (haversian) formnd doar un strat foarte subire la suprafaa epifizei.

n ceea ce privete periostul i endostul acestea sunt prezente i n structura epifizelor dar cu urmtoarele particulariti:

periostul lipsete de pe suprafeele articulare ale epifizelor fiind nlocuit de cartilajul articular

endostul cptuete toate trabeculele care delimiteaz areolele

III . Dezvoltarea oaselor

n perioada embrionar i fetal, scheletul este format din membrane

conjunctive (scheletul craniului) i din cartilaj hialin (membrele, coastele i scheletul axial).

n a treia sau a patra sptmn de dezvoltare a embionului apar primele procese de osificare, la nivelul claviculei.

ncepnd de la natere i pn n jurul vrstei de 25 de ani scheletul continu s se dezvolte prin creterea oaselor n lungime i n lime.

Procesul de transformare a membranelor conjunctive m os i nlocuirea catilajului hialin prin os alctuiesc osificarea sau osteogeneza. Acest proces asigur totodat creterea n grosime i n lungime a osului n viaa intra i extrauterin.

Osteogeneza este un proces att de distrugere ct i de construcie.

Faza n care predomin fenomenele de construcie, transformarea membranelor conjunctive i a catilajului hialin n esut osos i se numete osificare primar n urma creia ia natere osul brut, incomplet difereniat numit os primar.

Faza n care sunt prezente fenomenele de distrugere i de remaniere se numete osificare secundar. Aceasta d natere chiar din primii ani ai vieii unui os modelat cu structur definitiv, caracteristic osului adult numit os secundar.

Punctele n care ncepe i se extinde osteogeneza poart numele de puncte de osificare. n procesul de osteogenez osteoblastele i osteoclastele care se difereniaz din celulele mezenchimale sau din fibroblaste cu un rol determinant, ele sintetiznd componentele de baz ale substanei fundamentale a esutului osos precum i fibrele colagene. n matricea elaborat de aceste celule se depun sruri de calciu n special sub form de cristale de fosfat tricalcic.

Pe msur ce osul seformeaz, osteoclastele intervin prin procese de distrucie i rezorbie local n determinarea structurii definitive a osului nou format.

Osteogeneza care se petrece n membranele conjunctive poart numele de osificare de membran, intramembranoas sau desmal, iar cea care are loc n cartilajul hialin se numete osificare de cartilaj, intracartilaginoas sau encondral.

IV . Creterea oaselor.

1 . Creterea oaselor n lungime. Se face prin intermediul diafizei i are la baz un proces de osificare ce se desfoar n cartilajul de conjugare.

La nceput acest proces se petrece att epifiz spre ct i spre diafiz. Ulterior procesul de cretere spre epifiz se oprete formndu-se la marginea epifizar a cartilajului de conjugare a lamei osoase ce oprete procesul de osteogenez.

Creterea osului continu ns numai spre marginea diafizar a carilajului de conjugare.

n timpul creterii osului, cartilajul de conjugare este supus n permanen unui proces de neoformaie i n acelai timp de distrugere. Acest cartilaj crete att prin multiplicarea celulelor ct i prin mrirea volumului substanei fundamentale.

Celulele cartilaginoase se aeaz n serii longitudinale axiale lund aspectul unor fiicuri de monede. Procesul dublu de formare i distrugere a carilajului ct i ptrunderea esutului conjunctiv mezenchimal n caritilajul de cretere remaniat determin la acest nivel urmtoarele cinci zone:

zona cartilajului hialin sau zona de rezerv

zona cartilajului seriat sau zona de cretere

zona cartilajului hipertrofiat, degenerat i calcificat

zona de eroziune

zona de osificare sau osteoid

2 . Creterea oaselor n grosime. Se face proporional cu cea n

lungime prin activarea osteogenetic a periostului.

La adult dup ncetarea creterii oaselor, periostul devine inactiv din punct de vedere osteogenetic dar nu-i pierde capacitatea osteogenetic, pe care o poate activa n cazuri de fracturi, cnd periostul are un rol deosebit n formarea calusului care sudeaz fragmentele osului fracturat

C . METABOLISMUL VITAMINEI D.

Vitamina D este liposolubil, se absoarbe n intestinul subire n prezena srurilor biliare i a lipazei i este transportat n snge legat de o -2 globulin din grupa Gc. n ficat are loc prima hidroxilare care trtansform vitamina D n 25-hidroxi vitamina D sub aciunea unei 25 hidroxilaze.

25-OH-D este principalul metabolit circulant al vitaminei D, iar concentraia sa plasmatic 10-30 mg/ml variaz cu gradul de nsorire.

n rinichi are loc o a doua hidroxilare a vitaminei D sub aciunea 1- hidroxilaze, rezultnd 2 metabolii principali: 1-, 25 dihidroxivitamina D i 24,25 dihidroxivitamina D.

1-, 25 (OH)2 D3 reprezint forma activ a vitaminei D (calcitriol).

1- hidroxilaza este o enzim mitocondrial situat n celulele tubului contort proximal aflat n principal sub controlul parathormonului (PTH); creterea nivelului PTH stimuleaz sinteza de 1-, 25 (OH)2 D3 n timp de scderea lui o inhib.

Vitamina D2 (ergocalciferolul) umeaz aceleai etape de metabolizare n producerea 1-, 25 (OH)2 D3 i are activitate biologic similar calcifeolului.

Excreia de metabolii ai vitaminei D se face pe cale biliar i intestinal. n urin vitamina D se elimin sub form glico-conjugat sau sub forma altor derivai hidrosolubili.

Rolul fiziologic al vitaminei D.

1-, 25 (OH)2 D3 acioneaz la nivelul a 3 organe int:

intestin subire: crete absorbia activ de calciu n duoden i jejun i stimuleaz absorbia intestinal de fosfor

oase: stimuleaz resorbia osoas cu eliberarea de calciu i fosfor n spaiul extracelular, induce sinteza poetic la nivelul nucleilor celulelor int osoase, favoriznd mineralizarea osului

rinichi: crete reabsorbia tubular a calciului i fosforului

D . ETIOLOGIE.

Factorii determinani sunt:

aportul insuficient de vitamina D3 natural (rezultat din transformarea provitaminei din piele sub aciunea razelor solare, aceasta fiind i principala surs de vitamina D2 provenit din alimentaie).

Factorii favorizani sunt: expunerea insuficient la razele solare, n

special la ultraviolete, excesul de finoase ori lapte de vac fr adaos de vitamine la sugar, profilaxia incomplet cu vitamin D, nevoi crescute (ex.prematuri).

Cauzele rahitismului sunt strns legate de mprejurrile care produc srcirea organismului n vitamina D i n srurile minerale.

Totui fenomenul osificrii este n funcie nu numai de prezena vitaminei D i a srurilor minerale ct i de echilibrul dintre celelalte principii alimentare, de influenele nocive pe care le poate suferi organismul i chiar factorul individual ce ine de vrst i constituie.

Cauzele rahitismului: trebuie cutate condiiile de mediu cu lips de aer i lumin n oraele cu cldiri nalte, atmosfer ncrcat cu gaze, praf, fum, vapori de ap.

Pn la vrsta de 4-5 luni alimentai prost condus mai ales n cazurile de alimentaie artificial i mixt contribuie n egal msur la mbolnvirea de rahitism ca i nerespectarea condiiilor de igien.

E . FIZIOLOGIE.

Carena endo sau exogen de vitamin D are ca efect scderea absorbiei calciului la nivelul intestinului subire i tendina la hipocalcemie.

Calcemia este ns o constant a homeostaziei organismului uman foarte strns reglat.

Paratiroidele sunt constituite din cordoane celulare anastomozate i o strom conjunctiv care conine vase sanguine, limfatice i nervi.

Celulele paratiroide sunt de dou tipuri i anume: celulele principale sau neglandulare, cele mai numeroase la om, pn la pubertate singurul tip celular prezent, cu citoplasm clar i celulele oxifile care apar n glande numai dup natere.

Paratiroidele sunt glande endocrine indispensabile vieii deoarece prin hormonii lor contribuie la controlul homeostaziei serice a Calciului i fosforului de care depinde activitatea unor organe i funcii vitale.

Activitatea partiroidian este condiionat de nivelul concentraiei sanguine a calciului ionizat care acioneaz direct asupra glandei, determinnd printr-un mecanism de feed-back stimularea secreiei cnd calcemia are tendina spre scdere i inhibarea secreiei cnd calcemia crete.

Efectele PTH de meninere a homeostaziei calcice se realizeaz prin aciunea la 3 nivele:

la nivel intestinal, mpreun cu calcitriolul, crete absorbia intestinal de calciu

la nivelul osului determin printr-un mecanism rapid (prin creterea permeabilitii osteocitelor pentru Calciu i activarea pompei de calciu care le transport n lichidul extracelular) i unul mai lent (creterea numrului i intensificarea activitii osteoclastelor) mobilizarea calciului din oase i a fosforului i inhibiia osteogenezei

la nivelul rinichilor crete absorbia Calciului din tubul contort distal (inhib resorbia fosfatului) i de asemenea a Magneziului. De asemenea PTH acioneaz la nivel renal prin reglarea unei enzime (1- hidroxilaz) ce intervine n formarea unui hormon calcitaminotrop

Calcitonina acioneaz n final hipercalcemiant:

scderea permeabilitii membranei osteocitelor pentru calciu, mpiedicnd astfel trecerea calciului n lichidului extracelular

inhibiia activitii osteoclastelor i recderea numrului lor, ceea ce duce la scderea procesului de resorbie osoas

stimularea eliminrilor renale de Calciu i Magneziu i de asemenea stimularea formrii calcitriolului la nivel renal

Calcitriolul este un metabolit activ al vitaminei D3 i care se activeaz

prin dou hidroxilri succesive, rezultnd n final 1,25 (OH)2 D3 considerat un hormon hipercalcemiant care acioneaz specific la nivelul a 3 organe:

la nivelul intestinului particip mpreun cu PTH la creterea absorbiei Calciului

la nivelul osului mobilizeaz Calciul i Fosfatului prin stimularea activitii osteoclastelor

la nivel renal induce reabsorbia Calciului

Ca efect al carenei n vitamina D i al hiperparatiroidismului

reacional, osul rahitic sufer urmtoarela modificri:

insuficienta mineralizare a matricei proteice

formarea exuberant de esut osteoid care nu se mai mineralizeaz

esutul osteoid exuberant i matricea osoas insuficient mineralizat nu confer suficient duritate i astfel oasele se ndoaie sub greutatea corpului. Osul i pierde rigiditatea, extremitile distale se lesc i pot aprea chiar fracturi n formele grave de boal

F . TABLOU CLINIC I FORME CLINICE

Manifestrile clinice sunt variabile n funcie de durata i gravitatea carenei pe primul plan aflndu-se anomaliile scheletice.

1 . Semne osoase

Craniu:

craniotabes caracterizat printr-un ramolisment al zonelor occipitale i parietale n afara liniilor de sutur elastice la presiune manual

deformri de oase frontale (frunte olimpian), bose parietale, aplatizri occipitale, asimetrii craniene

ntrzierea nchiderii fontanelelor n special a fontanelei anterioare

alterri dentare: ntrziere n apariia dentiiei, hipoplazie dentar i a smalului, carii precoce

Torace:

tumefacia jonciunilor condro-costale realiznd aa numitele mtnii costale

deformri: aplatizare anterio-posterioar, lrgirea bazei toracelui cu proeminena falselor coaste realizndu-se o depresiune submamar (anul Harrison) prin nfundarea permanent a coastelor la nivelul inseriilor muchiului diafragm

Membre:

tumefieri epifizare la nivelul oaselor lungi foarte aproape de articulaiile pumnului i gleznei realiznd buseletele epifizare sau brri

deformri caracteristice dar tardive, consecina unui rahitism deja sever i mai ales la nou-nscut, n care ramolismentul osos favorizeaz ncurbarea membrelor inferioare (care iau forma unor paranteze mici) dup instalarea mersului

Acestea pot fi de tipul: genu varum, genu valgum, coxa vara

antrennd, tulburri de mers (mers legnat).

Coloan vertebral i bazin:

cifoz dorsolombar

coxa vara

coxa valga

2 . ntrzierea staturo-ponderal apare n rahitismele grave, evoluate i

netratate.

3 . Semne musculo-ligamentare. Se traduc prin hiperlaxitatea

ligamentar i hipotonie muscular responsabile de:

ntrziere n instalarea achiziiilor motorii ale sugarului

atitudinea cefalic n poziia eznd

distensie abdominal cu hernie ombilical

scderea rigiditii normale a cutiei toracice, cu diminuarea consecutiv a eficacitii ventilaiei responsabile de apariia unor bronhopneumonii grave la sugar

oboseal muscular ce poate avea aspectul unei miopatii proximale la copilul mai mic

4 . Semne de hipcalcemie (tetania hipocalcemic):

latent (spasmofilie)

manifest (propriu-zis) = laringospasm, spasm carpopedal, convulsii

5 . Semne legate de carene nutriionale asociate:

anemie feripriv

pseudo-hepatosplenomegalie, hipotonie muscular, hiperlaxitate ligamentar

Forme clinice

1 . Forma clasic prezentat anterior.

2 . Rahitism carenial cu debut tardiv survine n a doua copilrie sau adolescen.

Este dominat de dureri osoase i oboseal muscular, putnd mbrca aspectul de pseudo-miopatii.

Deformrile diefizelor membrelor inferioare sunt tardive.

3 . Rahitismul prematurului.

Prematurii au o mineralizare osoas mai redus comparativ cu nou-nscuii la termen deoarece ei nu beneficiaz de acumularea scheletal de calciu i fosfor din ultimul trimestru de sarcin.

Predomin leziunile osoase ale cutiei toracice (coaste demineralizate cu fracturi multiple) avnd ca rezultat tulburri respiratorii.

G . DIAGNOSTIC POZITIV I DIFERENIAL

Incidena maxim a debutului este cuprins ntre 3-6 luni, i se manifest cu paloare, hipotonie muscular, ntrziere pondero-statural, splenomegalie i uneori complicaii revelatorii:

tetanie rahitic

laringo-spasm

hipocalcemie

convulsii

Copii sunt agitai, irascibili, nelinitii, transpirai, cu tulburri de

somn.

n perioada de stare se constat hipotonie muscular dovedit de ntrzieri n susinerea capului a poziiei eznde, a mersului, meteorism abdominal cu hernia liniei albe, abdomen trilobat, cu aspect batracian, cifoz dorso-lombar n poziie eznd, modificri ale rigiditii cutiei toracice i, n formele severe, hipotonia scade fora de contracie muscular, evocatoare pentru o miopatie.

Modificrile scheletului se observ iniial la nivelul capului i apoi la torace i membre.

Apar frecvente infecii mai ales respiratorii, hiperexcitabilitate nervoas, uneori cu apariia semnelor de tetanie.

Semne radiologice

A . Oasele lungi: modificri la nivelul metafizelor epifizelor i diafizelor.

Modificrile metafizelor sunt cele mai precoce i constau n:

lrgirea transversal

linia metafizar (normal uor convex) ncurbat, cu aspect de cup i apariia de spiculi laterali

aspect franjurat, neragulat al zonei de esut cartilaginos

Modificri epifizare:

lrgirea spaiului metafizo-epifizare

ntrzierea apariiei nucleilor de osificare, radio-transparen crescut i contur lateral neregulat

Aceste modificri sunt foarte vizibile pe radiografia de pumn.

Modificri diafizare:

demineralizarea accentuat, tradus printr-o radiotransparen exagerat a osului

subierea corticalei

dedublri costale

La copilul mai mare apar:

ngroarea corticalei (prin proliferarea excesiv a esutului osteoid cu un raport cortico-diafizar mai mare de 5%)

deformri diafizare = genu varum, genu valgum

pseudofracturi n formele severe

fracturile veritabile sunt rare

B . Torace.

Coaste: lrgirea, ncubarea n afar a extremitilor lor anterioare, demineralizare, fracturi, calus exuberant - n formele severe

C . Craniu:

ntrzierea osificrii suturilor

subierea tabelelor osoase

ngroarea tablei externe n zonele frontalei occipitale (la copilul peste 2 ani)

uneori craniostenoz precoce

D . Coloana vertebral:

dublu contur al corpurilor vertebrale (profil)

scolioze, cifoze

Semne biologice: traduc anomalii ale metabolismului fosfo-calcic.

Se disting trei stadii evolutive:

Stadiul I la debutul carenei n vitamina D:

hipocalcemie

fosfatemie normal = este stadiul n care pot aprea convulsii

Stadiul II corespunznd agravrii carenei n vitamina D:

calcemie normal

hipofosfatemie

hipocalcemie

Stadiul III corespunde unei carene prelungite i severe, n care reacia paratiroidelor se epuizeaz:

hipocalcemie

hipofosfatemie

hipocalciurie

fosfataza alcalin crete

Diagnostic diferenial.

1 . Osteocondrodistrofiile se caracterizeaz prin anomalii metafizare mici produse de tulburarea metabolismului fosfocalcic.

2 . Hipofosfatazia, boal ereditar cu transmitere autozomal recesiv, e nsoit de anomalii metafizare asemntoare celor din rahitism dar fosfatemia este normal; calcemia este normal sau crescut, fosfatazele alcaline serice sunt sczute.

3 . Rahitismele vitamino-rezistente sunt de luat n calcul n faa unui rahitism care nu rspunde la tratamentul cu vitamin D n doze mari.

Cauzele principale ale acestora sunt reprezentate de:

tulburri ale absorbiei vitaminei D = celiakie, fibroz chistic, colestaze prelungite

tulburri ale metabolismului vitaminei D

rahitismul ereditar pseudo-carenial

insuficiena renal cronic cu deficit n 1- hidroxilaz

tratament anticonvulsivant cu fenobarbital sau fenitoin

carena calcic, mai frecvent la prematur prin erori de regim alimentar; de exemplu = diareea cronic cu intoleran la proteinele laptelui de vac i regim fr lapte, carne mixat fr adaos de calciu

tulburri ale metabolismului calciului

rahitismul hipofosfatemic familial, cu transmitere dominant X-linkat, apare n jurul vrstei de 1 an, se caracterizeaz prin tulburri de cretere i deformri osoase severe: fosfatemia este foarte sczut, calcemia este nromal

carena n fosfor la copiii cu nutrie parenteral total, srac n fosfor

prematurii de gradul III i IV alimentai exclusiv cu lapte matern, al crui coninut n fosfor i calciu este insuficient pentru nevoile acestora

tubulopatii

acidoza renal primitiv

sindromul Lwe (sindrom oculo-cerebro-nazal care se cu dismorfism facial, nanism armonic, manifestri neurologice, oculare, renale i modificri craniene, toracice i ale membrelor)

H . EVOLUIE, COMPLICAII I PROGNOSTIC

Rahitismul chiar dac este avansat nu expune viaa copilului, dar predispune la mbolnviri mai frecvente i mai grave. Acest nu mai surprinde ac se are n vedere c n aceast boal exist o infecie cronic a esutului limfatic, tulburrii ciculatorii i de ventilaie pulmonar.

n plus, copilul rahitic are o reactivitate sczut, adic se apr mai puin fa de germenii microbieni din cauza suferinelor generale ale organismului.

Rahitismul la copiii fr infecii supraadugate evolueaz n cteva luni spre vindecare. Alteori n evoluia lui se observ recderi, boala ntinzndu-i evoluia pe o perioad de 2-3 ani. De aceste cazuri trebuie neaprat inut seama atunci cnd se instituie tratamentul, prinii avnd obligaia de a prezenta n mod periodic copilul la controlul medical.

Vindecarea rahitismului o demonstreaz cel mai bine radiografia osoas i analizele hematologice.

Vindecarea se apreciaz n mod curent prin examenul direct al copilului. Dac oasele capului capt consistena normal, dac fontanela anterioar se nchide normal i dac funciile motorii revin, considerm copilul vindecat.

Distensia abdominal, splenomegalia, anemia dispar mult mai trziu.

Deformrile osoase evidente chiar dac boala este vindecat nu se terg dact pe msur ce copilul nainteaz n vrst. Unele deformri ca: bolta palatin ogival, cifoza bazinul strmb persist toat viaa.

Deformrile genunchiului, piciorul plat, scolioza, se recupereaz dac tratamentul general antirahitic se asociaz cu tratamentul ortopedic, gimnastica medical.

Vindecarea.

Vindecarea rahitismului se face n trepte

n 7-10 zile se normalizeaz modificrile biochimice cu excepia fosfatazelor alcaline care se menin la valori crescute att timp ct persist modificrile radiologice

vindecarea radiologic ncepe dup 2-3 sptmni i dureaz circa 4 sptmni

examenele clinice osoase dispar cel mai tardiv, dup cteva luni sau chiar dup 1-2 ani de la iniierea tratamentului

Complicaiile.

Complicaiile rahitismului sunt:

infecii bronho pulmonare cu evoluie trenant i recidivant

hipocalcemia responsabil de apariia convulsiilor i riscul morii subite

Sechelele apar n rahitismul netratat sau incorect tratat:

deformri scheletice ireversibile

nanism definitiv

TRATAMENT I PROFILAXIE

A . MSURI DE COMBATERE N PERIOADE PRENATAL

Femeia gravid, viitoare mam, se va alimenta variat i echilibrat cu toate principiile nutritive att de origine animal ct i vegetal.

Prin observaie s-a stabilit c raia zilnic a femeii gravide trebuie s-i aduc ntre 2.300 i 3.300 calorii. Aceast raie variaz bineneles cu activitatea, factorii climaterici, starea de nutriie premergtoare sarcinii i vrsta femeii. n total greutatea la sfritul sarcinii este mai mare cu 10 kg.

Cnd gravida are tendina la obezitate, reducerea alimentaiei nu se va face niciodat pe seama proteinelor ci numai pe seama glucidelor i lipidelor. Proteinele i srurile minerale sunt foarte necesare viitorului copil pentru a-l feri de rahitism.

Tot pentru a asigura o dezvoltare normal copilului, inclusiv o bun osificare, viitoarea mam trebuie s duc o via ordonat, linitit cu munc obinuit. i sunt interzise muncile grele, obositoare, ridicarea greutilor, folosirea vehiculelor care zdruncin, trepidaiile, sriturile acestea o expun la naterea prematur ce predispune copilul la rahitism.

Pentru c dezvoltarea copilului nu depinde dect de alimentaie i ocupaia mamei ci i de starea ei de sntate, viitoarea mam trebuie s se prezinte regulat la controlul medical, s efectueze anmalizele prescrise i s urmeze ntocmai sfaturile medicale.

Profilaxia medicamentoas la gravid se poate efectua prin dou metode:

continuu din luna a 7-a, zilnic 500 UI/zi oral vitamina D, se crete la 1.000 UI/zi cnd alimentaia este necorespunztoare, poluare, anotimp nensorit, unele disgravidii

discontinuu, cte 200.000 UI de vitamina D oral la nceputul lunii a 7-a i n luna a 9-a (la interval de minim 45 de zile)

B . PROFILAXIA POSTNATAL

Nevoile fiziologice de vitamin D sunt de 400 UI/zi sub form de

vitamina D2 (ergocalciferol) care este coninut n alimente ca laptele fortificat, ficat, untur de pete, glbenu de ou, sardine, scrumbii, macrou i vitamina D3 (colecalciferol) care se formeaz din colesterol prin hidroxilare dubl n ficat i tripl n rinichi, sub aciunea calciului din diet i a PTH.

La prematuri i la copii cu condiii de mediu neprielnice, nevoile cresc la 1.000 UI/zi.

Profilaxia postnatal ncepe la 2 sptmni (mai devreme exist un deficit trnazitoriu de hidroxilaz pentru a activa vitamin D n ficat i n rinichi).

ntre 2 sptmni i 1 an se administreaz zilnic 500 UI oral, iar ntre 1 an i 2 ani doar n anotimpul rece. La copii cu riscdoza este ntre 500 i 1.000 UI/zi.

Schema discontinu prevede administrarea cte unei doze de 200.000 UI/zi n prima sptmn, la 2 luni, 4 luni, 6 luni injectabil apoi pe cale oral la 9, 12, 18 i 24 de luni.

Se asociaz calciu gluconic n serii de 10 fiole per os. ntre 2 i 6 ani se administreaz cte 200.000 UI de trei ori n lunile reci. La coal se administreaz anual una sau dou doze a cte 200.000 UI.

C . TRATAMENT CURATIV

Tratamentul curativ va fi aplicat sugarului i copilului cu semne clinice, radiologice i biologice de rahitism florid la care anamneza cu privire la dozele profilactice de vitamina D sunt negative.

Ca i profilaxia tratamentul se poate face cu doze stass sau cu doze fracionate, zilnice de vitamin D.

1 . Terapia cu doze stass const n administrarea a teri doze de cte 100.000 UI vitamin D I.M. la intervale de 2 zile. Dup 30 de zile se recomand o nou administrare de 200.000 UI vitamina D3 I.M. dup care se trece la schema profilactic.

O alt schem terapeutic recent recomandat const n administrarea unei doze unice stass de 600.000 UI vitamina D3 I.M. continuat dup 30 de zile cu administrarea profilactic.

2 . Terapia cu doze fracionate se face prin administrarea de 2.000-3.000 UI/zi oral timp de 6-8 sptmni dup care se va relua schema profilactic.

3 . Msuri adjuvante.

aport de calciu = n toate formele de rahitism florid este necesar administrarea unui suplimente de calciu de 0,5-1 g calciu elementar/zi oral, timp de 1-2 zile, nainte i dup nmceperea terapiei cu vitamina D, apoi 50 mg/kg corp sau 0,5 g/1 an de vrst pn n momentul consolidrii vindecrii (aproximativ 4-3 sptmni)

regim igieno-dietetic corespunztor vrstei i strii de nutriie

prevenirea i corectarea deformrilor prin cur heliomarin (dup vrsta de 1 an), masaj, gimnastic pasiv

copilul cu rahitism florid nu va fi lsat s se ridice n picioare i s mearg pn la stabilizarea bolii

n formele cu deformri severe se aplic aparat gipsat sau osteotomii de corecie, dar nu nainte de 12-18 luni de tratament corect

D . EDUCAIE SANITAR

Prin natere, copilul trece la condiii cu totul noi, care cer un efort de adaptare din partea ntregului organism.

Din aceast cauz el trebuie acomodat i alimentat cu grij noilor condiii de via. El este expus supranclzirii ori hipotermiei, infeciilor dac prinii nu tiu s-i creeze condiiile de mediu propice unei bune dezvoltri.

De aici rezult necesitatea instruirii mamei, dar i a ntregii familii, n aceast privin de ctre medic ajutat de asistentul medical.

Aerul, lumina, micarea i alimentaia potrivit etapelor copilriei sunt factori indispensabili dezvoltrii i bunei funcionri a ntregului organismm acetia fiind de fapt factorii cei mai importani n combaterea rahitismului.

Pentru creterea copilului se va alege camera cea mai bun, cea mai luminoas, nsorit, uor de aerisit. Patul copilului va fi aezat n colul cel mai luminos al camerei, dar nu sub fereastr i nici lng calorifer sau sob. n sezonul rece trebuie nclzit moderat la 22-24 oC.

Un copil supranclzit transpir iar cnd este dezbrcat sau scos afar recete uor. Decalajul prea mare ntre temperatura i frigul de afar predispune cile respiratorii ale copilului la cataruri.

Aerisirea camerei unde st copilul se face deschiznd fereastra de cteva ori pe zi, mai ales cnd este soare. Prin fereastra deschis, razele ultraviolete naturale ptrund nuntru.

Foarte important pentru a preveni rahitismul este a ine copilul ct mai mult timp n aer liber. Scoaterea lui la aer va fi ct mai prelungit mai ales n centrele aglomerate, sau n cazul familiilor care nu dispun de o camer nsorit pentru copil.

Adaptarea copilului se face n modul urmtor:

dac s-a nscut primvara sau vara, el va fi scos la dou sptmni dup natere i inut afar 20-30 de minute, prelungindu-se treptat n zilele urmtoare; n sezonul clduros, copilul poate petrece cea mai mare parte a zilei afar, bineneles la umbr; va fi adpostit n camer numai la prnz, cnd soarele nclzete prea puternic, dac locuina nu are curte cu loc umbros

dac s-a nscut iarna, copilul se scoate numai dup 2-3 sptmni de la natere, n funcie de temperatura aerului, dar numai dup ce a fost acomodat cu aerul rece; n acest scop se mbrac adecvat apoi se ine n faa geamului deschis 2-3 minute crescnd progresiv pn la 10-20 minute/zi

Nu se va scoate copilul n zilele cu vnt, ploaie, ninsoare sau

lapovi, ger sub 10 oC.

Aerul proaspt i rcoros este cel mai igienic mijloc de favorizarea a unui somn adnc i odihnitor.

Helioterapia.

n sezonul cald cel mai fiziologic mijloc de a combatere a rahitismului l constituie bile de soare. Ele pot ncepe la copii sntoi de la 3 luni, dup ce temperatura aerului de afar ajunge la 25-27 oC la orele 8-10 dimineaa i 17-18 dup-amiaz.

Se ncepe cu pruden, expunnd gradat cte un minut picioarele i gambele, a doua zi i coapsele i a treia zi i abdomenul, abia n a patra zi se dezvelete i corpul ntreg cu excepia capului care terbuie s rmn tot timpul acoperit. Dup 3-4 zile de expunere se fac 1-2 zile pauz.

Pentru prevenirea rahitismului pn la vrsta de 1 an alimentaia copilului trebuie s conin o cantitate suficient de sruri de calciu i fosfor provenite din lapte i produse lactate (iaurt, brnz de vaci) n cantitate de 500-600 g/zi chiar dac sugarul este obinuit cu alimentaia diversificat.

Dup 1 an copilul trebuie s primeasc zilnic alimente variate de origine animal i vegetal.

STUDIUL CAZURILOR PRACTICE

2001Cazul clinic nr.1

N

U

R

S

I

N

GNumele: B

Prenumele: A

Data naterii: 10.02.2001

Talie : 49 cm

Greutate : 4800 g

Sex : F

Diagnostic la internare: 1. Rahitism florid

2. Rinofaringit acut cu reacie otic

Diagnostic la extenare: 1. Rahitism florid

2. Anemie hipocrom

Numr de zile de spitalizare: 7 zile

Am efectuat practica n secia Pediatrie unde am urmrit trei cazuri de sugari cu rahitism.

Cazul I

Nume

B

Prenume

A

Talia

49 cm

Greutate

4800 g

Sex

F

Data naterii

10.02.2001

Data internrii

18.05.2001

Data externrii

25.05.2001

Diagnostic la externare

Rahitism florid

Anemie hipocrom

1 . Comunicare.

n vederea elaborrii planului de nursing pentru ngrijirea bolnavului, am purtat o discuie cu mama copilului, din care am obinut date referitoare la apariia problemelor, semnelor i simptomelor bolii, motivele pentru care s-a prezentat la spital, dac a mai prezentat i alte boli asociate, antecedente heredo-colaterale i personale ale pacientului, modul de via anterior internrii.

Motivele internrii: tuse, rinoree, febr, agitaie, anorexie

Antecedente heredo-colaterale: familie aparent sntoas

Antecedente personale fiziologice: natere spontan la termen, prezentaie cranian, T = 47 cm, G = 2500 g, PC = 32 cm, PT = 33 cm, alimentat fiziologic 3 luni, apoi alimentat micxt cu lapte de vac

Antecedente personale patologice: fr importan

Condiii de via: bune, familie organizat, locuin salubr

Venit mediu lunar: mama casnic, tatl salariat cu un venit de 1.200.000 lei

Comportament fa de mediu: echilibrat

Antecedente vaccinale: vaccinat antihepatit B i BCG n maternitate, DTP+VPOT+HepB la 2 luni

Istoricul bolii: debut brusc, n urm cu o zi cu tuse, rinoree, febr, agitaie, anorexie

Se prezint pentru control i este internat pentru tratament de specialitate.

Examen clinic:

G = 4800 g, Talie = 49 cm, PC = 41 cm, PT = 42 cm, T = 38 oC

Starea general mediocr

Tegumente i mucoase palide

esut grsos subcutanat: turgor flasc

Sistem ganglionar periferic: nu se palpeaz

Sistem osteo-articular: craniotabes fronto-parietal bilateral, fontanela anterioar 3/3,5 cm, normotensiv

Sistem muscular: tonus diminuat, nu ine capul

Examenul aparatului respirator:

respiraie de tip abdominal, regulat, frecvena rspiratorie 40/min, murmur vezicular prezent, fr raluri bronice

Examenului aparatului cardio-vascular:

regiunea precordial de aspect normal, aria matitii cardiace n limite normale, zgomote cardiace ritmice, fr sufluri supraadugate

alura ventricular 120 b/min, TA = 80/40 mmHg

Examenul aparatului digestiv i a anexelor sale:

alimentat mixt cu lapte de vac, faringe intens hiperemic

apetit diminuat, abdomen mobil cu respiraia

cicatricea ombilical normal

ficat i splin n limite normale

Aparat urogenital:

lojile renale libere, rinichi nepalpabili, miciuni frecvente

Sistem nervos i organe de sim:

stare de contien pstrat

nu ine capul

Examene complementare: Hb = 9,5 g%, NL = 7400/mm3,

VSH = 15 mm/min, Ca = 8,8 g%, Fosfataza alcalin = 140 UI, Fosfatemia = 2 mg%, Glicemia = 70 mg%, excreia de urin = normal

Tratament.

Penicilina G = 400.000 UI 1 Fl

DS = inj. I.m. 1 ml/6h

DHF

Soluie otic 2 picturi ora 18ooParacetamol 1 cp/divizat n 4

Vitamina D2 100.000 UI inj. i.m. la 3 zile

Calciu gluconic = 5 ml p.o., soluie Fersol 10 picturi

Alimentaie

- Similac + MO 5% zahr

2 . Apreciere.

Corobornd datele aflate de la mam cu examenul clinic efectuat de medic i cu observaiile personale am stabilit urmtoarele:

manifestri subiective = tuse, rinoree, febr, agitaie, anorexie

manifestri obiective = craniotabes fronto-parietal, bilateral, faringe intens hiperemic, tegumente palide, turgor flasc

3 . Analiza datelor culese.

Pe baza datelor din anamnez, istoricul bolii mpreun cu cele obinute din examenul clinic al sugarului, cele paraclinice din foaia de obsevaie precum i observaiile proprii, s-a suspicionat diagnosticul de rahitism.

Rinofaringita acut cu reacie otic, iar ca diagnostic de nursing am stabilit urmtoarele nevoi:

nevoia de a respira

nevoia de a se alimenta i a bea

nevoia de a elimina

nevoia de a dormi i a se odihni

nevoia de a se mbrc i a se dezbrca

nevoia de a-i menine tegumentele integre, curate

nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale

Examen clinic:


Starea general mediocr












alimentat mixt cu lapte de vac, faringe intens hiperemic




Aparat urogenital:



stare de contien pstrat

nu ine capul

Examene complementare: Hb = 9,5 g%, NL = 7400/mm3,

VSH = 15 mm/min, Ca = 8,8 g%, Fosfataza alcalin = 140 UI, Fosfatemia = 2 mg%, Glicemia = 70 mg%, excreia de urin = normal

Tratament.

Penicilina G = 400.000 UI 1 Fl

DS = inj. I.m. 1 ml/6h

DHF

Soluie otic 2 picturi ora 18ooParacetamol 1 cp/divizat n 4


Calciu gluconic = 5 ml p.o., soluie Fersol 10 picturi

Alimentaie

- Similac + MO 5% zahr

4 . Evaluare.

Din analiza datelor culese, am stabilit c, din punct de vedere al dependenei copilului este vorba despre un bolnav cu rahitism florid i rinofaringit acut care necesit ngrijiri speciale privind combaterea semnelor i simptomelor.

Copilul necesit ngrijiri infirmiere din partea asistentei medicale privind:

asigurarea copilului cu lenjerie curat de pat i corp

supravegherea funciilor vitale

msurarea greutii corporale

asigurarea efecturi toaletei generale i locale

educaie sanitar a mamei cu privie la alimentaia copilului

Intervenii proprii:

repartizarea pe secie (salon curat, lenjerie curat)

dezbrcarea i mbrcarea n hainele spitalului

urmrirea funciilor vitale i vegetative

urmrirea scaunului

recoltarea produselor de laborator

asistarea medicului la examenul clinic al sugarului

servirea medicului cu instrumentar

supravegherea sugarului i mamei

alimentaia corespunztoare

controlul tegumentelor

administrarea tratamentului prescris de medic

Intervenii delegate:

pregtirea pentru efectuarea examenului clinic

monitorizarea funciilor vitale

asigurarea alimentaiei

administrarea medicamentelor

adunarea documentelor i analizelor i notarea n foaia de observaie

urmrirea sugarului dup efectuarea tratamentului

ntocmirea biletului de ieire

Epicriza: sugar n vrst de 3 luni, internat n secia Pediatrie pentru tuse, rinoree, febr, agitaie, anorexie, craniotabes fronto-parietal, urmeaz tratamentul cu Penicilin G, DHF, soluii ortice, Paracetamol, vitamina D2, calciu gluconic, fersol i se externeaz vinecat cu stare general bun.

Se recomand alimentaia corespunztoare pe S VI, i se va administra vitamina D2 200.000 UI inj. i.m., apoi se va trece la scema profilactic sociind cu vitamina C i calciu gluconic.Se va evita abaterea.

n sezonul clduros se va pstra igiena copilului i a celor ce l ngrijesc, igiena tegumentelor i a mucoaselor, a rufriei, scoaterea la aer zilnic, vaccinri conform vrstei.

DataProblema Obiective de realizatRolul asistentei medicaleEvaluare

Rol autonomRol delegat

18.05. 2001G = 4800 g

T = 49 cm

PC = 41 cm

PT = 42 cm

Tuse

Rinoree

Febr 38 oC

Agitaie

Nu ine capul

FA = 3/3,5 cmInternarea n spital

ntocmirea documentelor pentru internare (FO i FT)

Trecerea prin filtrul seciei

Izolarea bolnavului n spital ntr-o camer cu temperatur optim, bine aerisit

Supravegherea funciilor vitale

Combaterea tusei, rinoreei, febrei

Prevenirea complicaiilor

Pregtirea bolnavului pentru recoltarea analizelor de laborator

Educaia sanitar a mamei privind alimentaia i igiena copiluluiIdentific bolnavul

Inventariaz bolnavul

Preia bolnavul n secie, l dezbrac i l mbrac

Repartizeaz copilul mpreun cu mama n salon i i ajut s se acomodeze cu secia

Msoar i nregistreaz funciile vitale

Recolteaz analizele de laboratorPregtete copilul pentru consultaii

Afieaz n FO rezultatele analizelor recoltate diminea, la venirea copilului

Hb = 9,5 g%

NL = 7400/mm3VSH = 15 mm/h

Calcemia = 8,3 mg%

Fosfatemia = 2 mg%

Fosfataza alcalin = 140 UI

Ex. urin = normal

Glicemia = 70 mg%

Urmrete i noteaz n FO funciile vitale (T = 38 oC, Puls = 120 b/min.)

Administreaz medicamentele prescrise de doctor:

Penicilin G 400.000 UI/4 ml; 1 ml inj i.m. la 4 oreBolnavul se prezint la camera de gard nsoit de mam

Se decide internarea n secia Pediatrie i aplicarea tratamentului prescris de medic

Stare general mediocr, dependent privind nevoia de a avea tegumente curate, a bea, a se mbrca, a se dezbrca, a se odihni, a-i menine temperatura n limite normale

Pentru satisfacerea acestor nevoi necesit supraveghere ndeaproape din partea asistentei medicale i a mamei



19.05

2001Tuse

Rinoree

Agitaie

Febr 37,7 oC

Faringe hiperemicAsigurarea bolnavului cu o camer avnd temperatur optim, bine aerisit

Asigurarea unei igiene corespunztoare

Asigurarea cu lenjerie de corp i de pat curat

Asigurarea alimentaiei indicate

Asigurarea medicaiei prescrise de medicSupravegheaz sugarul cnd doarme

Supravegheaz sugarul la supt

Asigurarea temperaturii adecvate n camera unde doarme sugarul i a lenjeriei sterile, din bumbac, pentru sugar

Dezobstruiaz cile respiratorii superioare

Hidrateaz bolnavul

Administrarea medicaiei prescris de medic

Pregtete sugarul pentru efectuarea igienei personlePoziioneaz bolnavul pentru efectuarea examenului clinic.

Administrarea medicaiei:

Penicilina G 1 ml/6 ore

Paracetamol 1 c/din 4

DHF sol otic

Vitamina D2 100.000 UI , inj. i.m.

Sesizeaz i informeaz medicul asupra semnelor aprute la sugar

Urmrirea i notarea n FO a frecvenelor vitale

T = 37,7 oC

P = 120 min.Bolnav cu stare general influenat

Rspunde la tratamentul prescris de medic i efectuat de asistenta medical

Bolnav echilibrat fizic i psihic



20, 21, 22, 23, 24. 05.2001Tuse

Rinoree

Faringe hiperemic

AfebrilAsigurarea unui microclimat corespunztor

Anunarea mamei c, n 25.05.2001 i se va face externarea



Asigurarea medicaiei prescrise de medicAsigurarea linjeriei curate

Dezobstruarea cilor nazale

Supravegherea sugarului lasupt

Supravegherea sugarului cnd doarme

Pregtirea sugarului pentru efectuarea igieni personale

Recolteaz analizele de laborator

Strngerea documentelor pentru nregistrarea lor n FOPoziionarea bolnavului pentu efectuarea examenului cliic

Noteaz n FO rezultatele analizelor de laborator

Hb = 10,5g%

NL = 6.800/mm3Calcemie = 9,5 mg%

VSH = 8 mm/1 h

Administrarea medicaiei prescrise de medic

Vitamina D2 100.000, inj i.m.

Supravegherea ndeaproape a copiluluiBolnav cu stare general bun

Echilibrat fizic i psihic

Echilibrat acido-bazic, apetent, afebril, fr complicaii



25.05.

2001Scoaterea copilului din evidena secieintocmirea biletului de externareI se nmneaz, mamei

biletul de externare

reeta prescris i indicaiile medicaleBolnav cu stare general bun, afebril, aparent, a rspuns energic la tratament i ngrijirile nursing


N

U

R

S

I

N

GNumele: D

Prenumele: M


Talie : 70 cm

Greutate : 7000 g

Sex : F


2. Encefalopatie cronic

3. Anemie hipocrom


2. Encefalopatie cronic


Cazul II

Nume

D

Prenume

M

Talia

70 cm

Greutate

7000 g

Sex

F

Data naterii

12.11.2000

Data internrii

24.05.2001

Data externrii

30.05.2001


Rahitism florid

Encefalopatie cronic

Anemie hipocrom

1 . Comunicare.


Motivele internrii: tegumente palide, rinoree, transpiraii cefalice, ntrziere n dezvoltarea psihomotorie: nu gngurete, nu se ntoarce de pe spate pe abdomen, nu ine capul, nu st n ezut


Antecedente personale fiziologice: natere spontan cu sarcin distocic, alimentat artificial cu LV, apoi diversificat cu LV, MR+B,SZ


Venit mediu lunar: mama casnic, tatl salariat cu un venit de 1.000.000 lei


Antecedente vaccinale: vaccinat antihepatit B i BCG n maternitate

DTP+VPOT+HepB la 2 luni

DTP+VPOT la 4 luni


Istoricul bolii: insidios, cu transpiraii cefalice pe fondul intrzierii psiho-motorii.

Este trimis de medicul de familie pentru control i este internat pentru tratament de specialitate.

Examen clinic:


Starea general influenat




Sistem osteo-articular: craniotabes fronto-parietal bilateral, fontanela anterioar 3/3 cm, normotensiv








alimentat mixt cu LV,MR+B,SZ formula dentar 0/0




Aparat urogenital:



nu st n ezut

nu ine capul

Examene complementare: Hb = 9 g%, NL = 7000/mm3,

VSH = 12 mm/min, Ca = 8,5 g%, Fosfataza alcalin = 130 UI, Fosfatemia = 2,5 mg%, Glicemia = 70 mg%, excreia de urin = normal

Tratament.


DHP = 2 pic.

Paracetamol inf. 1sup.

Calciu gluconic = 5 ml p.o.,

Fe. polimaltozat 0,5 ml. i.m.

Vit. C 2 ml. i.m.

Encefabol 5 ml./zi

Alimentaie

6x120

2 x OP+BV5x

1 x SZ+CMix

3 x 50 ml. Similac, 110 ml. MO5 x Z

2 . Apreciere.


manifestri subiective = rinoree, transpiraii cefalice, paloare

manifestri obiective = nu gngurete, nu ine capul, nu se ntoarce de pe spate pe abdomen, nu st n ezut


Pe baza datelor din anamnez, istoricul bolii mpreun cu cele obinute din examenul clinic al sugarului, cele paraclinice din foaia de obsevaie precum i observaiile proprii, s-a suspicionat diagnosticul de rahitism florid, encefalopatie cronic, anemie hipocrom.

Ca diagnostic de nursing am stabilit urmtoarele nevoi:

nevoia de a respira


nevoia de a elimina





4 . Evaluare.

Din analiza datelor culese, am stabilit c, din punct de vedere al dependenei copilului este vorba despre un bolnav cu rahitism florid, encefalopatie cronic i anemie hipocrom, care necesit ngrijiri speciale privind combaterea semnelor i simptomelor: transpiraii cefalice, rinoree, n trzierea psiho-motorie.







Intervenii proprii:




urmrirea scaunului
















Epicriza: sugar n vrst de 7 luni, internat n secia Pediatrie pentru trnaspiraii cefalice, rinoree, paloare, ntrziere psiho-motorie, urmeaz tratamentul cu vitamina D2, calciu gluconic, Fe. polimaltozat i se externeaz vinecat cu stare general bun.

Se recomand prezentarea la control peste 2 sptmni, alimentaie corespunztoare, profilaxia rahitismului, pstrarea igienei copilului i a celor ce-l ngrijesc, igiena tegumentelor i mucoaselor, a rufriei, scoaterea la aer zilnic, vaccinri conform vrstei.



24.05. 2001G = 7000 g

T = 70 cm

PC = 43 cm

PT = 42 cm

Transpiraii cefalice

Paloare

Rinoree

FA 3/3 cm.

Formula dentar 0/0

Nu ine capul

Nu gngurete

Nu st n ezutInternarea n spital




Combaterea transpiraiilor cefalice, rinoreei, palorii










Hb = 9 g%

NL = 7000/mm3VSH = 12 mm/h

Calcemia = 8,5 mg%

Fosfatemia = 2,5 mg%


Ex. urin = normal

Glicemia = 70 mg%



Vitamina D2 inj i.m.

Calciu gluconic p.o.

Vitamina C 2 ml i.m.

Fe polimaltozat 0,5 ml

DHP 2 pic.

Paracetamol infantil 1 sup. i.r.

Ecephabol 5 mlBolnavul se prezint cu trimitere de la medicul de familie nsoit de mam pentru manifestrile amintite la punctul 1


Stare general influenat, dependent privind nevoia de a avea tegumente curate, a bea, a se mbrca, a se dezbrca, a se odihni, a-i menine temperatura n limite normale




25.05

2001Transpiraii cefalice

Paloare

Rinoree

FA 3/3 cm.

Formula dentar 0/0

Nu ine capul

Nu gngurete

Nu st n ezutAsigurarea bolnavului cu o camer avnd temperatur optim, bine aerisit





Supravegheaz sugarul la alimentaie



Hidrateaz bolnavul








DHP 2 pic.


Ecephabol 5 ml

Urmrete i noteaz n FO funciile vitale:

T = 36,8 oC






26.05

2001Transpiraii cefalice

Paloare

Rinoree

FA 3/3 cm.

Formula dentar 0/0

Nu ine capul

Nu gngurete









Hidrateaz bolnavul








DHP 2 pic.


Ecephabol 5 ml


T = 36,8 oC





N

U

R

S

I

N

GNumele: V

Prenumele: G


Talie : 60 cm

Greutate : 7400 g

Sex : M


2. pneumonie acut interstiial



Cazul III

Nume

V

Prenume

G

Talia

68 cm

Greutate

7400 g

Sex

M

Data naterii

20.10.2000

Data internrii

22.05.2001

Data externrii

28.05.2001


Rahitism florid

Penumonie interstiial acut

1 . Comunicare.


Motivele internrii: febr, dispnee, tuse, nelinite, transpiraii cefalice, tahipnee, stare general alterat


Antecedente personale fiziologice: natere spontan la termen, alimentat natural apoi diversificat cu LV, MR+B, SZ+CMix, PZ+BV


Venit mediu lunar: mama muncitoare 1.500.000 lei, tatl salariat cu un venit de 2.500.000 lei


Antecedente vaccinale: vaccinat antihepatit B i BCG n maternitate


DTP+VPOT la 4 luni


Istoricul bolii: debut brusc, n urm cu o zi cu febr, dispnee, tuse, transpiraii.

Se prezint pentru consult i este internat pentru tratament de specialitate.

Examen clinic:

G = 7400 g, Talie = 68 cm, PC = 41 cm, PT = 42 cm, T = 39oC

Starea general alterat

Tegumente i mucoase calde, transpirate


Sistem ganglionar periferic: adenopatie latero-cervical bilateral


Sistem muscular: tonus diminuat


dispnee, tahipnee, frecvena rspiratorie 50/min, raluri bronice bilateral





alimentat diversificat cu LV,MR+B,SZ+CMix, PZ+BV formula dentar 0/2




Aparat urogenital:



nu st n ezut

stare de contien prezent

Examene complementare: Hb = 12 g%, NL = 8400/mm3,

VSH = 21 mm/or, Ca = 8,5 g%, Fosfataza alcalin = 140 UI, Fosfatemia = 3 mg%, MRF = opaciti liniare i n benzi fluu, infrahilare, Glicemia = 75 mg%, excreia de urin = normal

Tratament.

Ampiclin fl 250 mg, 1 fl. la 6 ore

Gentamicin fl. 40 mg, 1 ml la 12 ore

Romergan sirop linguri


Calciu gluconic = 5 ml p.o.,

Vit. C 2 ml. i.m.

Propifenazon sup., 1/zi

Alimentaie

6x120

2 x OP+BV5%

1 x SZ+CMix

3 x 50 ml. Similac, 110 ml. MO5 x Z

2 . Apreciere.


manifestri subiective = febr, transpiraii cefalice, dispnee, nelinite, tuse

manifestri obiective = tahipnee, raluri bronice bilaterale, nu st n ezut


Pe baza datelor din anamnez, istoricul bolii mpreun cu cele obinute din examenul clinic al sugarului, cele paraclinice din foaia de obsevaie precum i observaiile proprii, s-a suspicionat diagnosticul de rahitism florid, pneumonie acut.

Ca diagnostic de nursing am stabilit urmtoarele nevoi:

nevoia de a respira


nevoia de a elimina





4 . Evaluare.

Din analiza datelor culese, am stabilit c, din punct de vedere al dependenei copilului este vorba despre un bolnav cu rahitism florid, pneumonie acut, care necesit ngrijiri speciale privind combaterea semnelor i simptomelor: febr, dispnee, tuse, nelinite, transpiraii cefalice, tahipnee, raluri bronice bilaterale.







Intervenii proprii:




urmrirea scaunului
















Epicriza: sugar n vrst de 8 luni, internat n secia Pediatrie pentru febr, tuse, dispnee, nelinite, transpiraii cefalice urmeaz tratamentul cu Ampicilin, gentamicin, Romergan, vitamina D2, calciu gluconic, Vitamina C, Propifenazon i se externeaz vindecat cu stare general bun.

Se recomand prezentarea la control peste 1 sptmn, alimentaie corespunztoare, profilaxia rahitismului, pstrarea igienei copilului i a celor ce-l ngrijesc, igiena tegumentelor i mucoaselor, a rufriei, scoaterea la aer zilnic, vaccinri conform vrstei.



22.05. 2001G = 7400 g

T = 68 cm

PC = 41 cm

PT = 42 cm

Febr 39oC


Stare general alterat

Dispnee

Tahipnee

Tuse

FD = 0/2Internarea n spital




Combaterea transpiraiilor cefalice, rinoreei, palorii










Hb = 12 g%

NL = 8400/mm3VSH = 21 mm/h

Calcemia = 8,5 mg%

Fosfatemia = 3 mg%


Ex. urin = normal

Glicemia = 75 mg%

MRF = opaciti liniare, benzi fluu, infrahilare



Ampicilin 1 fl. La 6 ore

Gentamicin 1 ml la 12 ore, i.m.

Propifenazon sup.



Vitamina C 2 ml i.m.Bolnavul se prezint pentru consult nsoit de mam pentru manifestrile amintite la punctul 1


Stare general alterat, dependent privind nevoia de a avea tegumente curate, a bea, a se mbrca, a se dezbrca, a se odihni, a-i menine temperatura n limite normale




23.05

2001Febr 38,5oC


Stare general alterat

Dispnee

Tahipnee

Tuse









Hidrateaz bolnavul




Ampicilin 1 fl. La 6 ore

Gentamicin 1 ml la 12 ore, i.m.



Calmotusin 5 pic. x 2/zi


T = 38,5 oC

P = 110 min.Bolnav cu stare general ameliorat





24.25.26.227.05

2001Febr 38oC


Dispnee

Tuse

Asigurarea bolnavului cu o camer avnd temperatur optim, bine aerisit




Asigurarea medicaiei prescrise de medic

Anunarea mamei c n data de 28.05.2001 i se va face externareaSupravegheaz sugarul cnd doarme




Hidrateaz bolnavul



Noteaz n FO rezultatele analizelor de laborator:

Hb = 12 g%

NL = 6800/mm3VSH = 12 mm/h

Calcemia = 9 mg%


Vitamina D2 100.000 UI i.m. n data de 25,27

Ampicilin 250 mg la 6 ore i.m.

Paracetamol infantil 1 sup.

Bolnav cu stare general ameliorat




28.05.

2001Evoluie favorabil, afebrilScoaterea copilului din evidena secieintocmirea biletului de externareI se nmneaz, mamei

biletul de externare

reeta prescris i indicaiile medicaleSugar cu stare general bun, afebril, apetent, a rspuns energic la tratament i ngrijirile nursing

Control periodic la medicul de familie

CONCLUZII

n cazul bolnavilor cu rahitism florid care necesit internare n spital, pe lng ngrijirile acordate i tratamentul medicamentos recomandat de medic, este necesar ca familia, n special mama, s fie informat i educat asupra modului de via pe care trebuie s-l urmeze copilul, explicnd familiei necesitatea respectrii anumitor reguli:

instalarea rahitismului este favorizat de erorile de conducere a alimentaieii mai ales de tulburrile digestive prelungite i repetate ale copilului; alimentaia dezechilibrat n principiile nutritive de baz nu aduce organismului n cretere toate materialel de construcie necesare osificrii scheletului, iar tulburrile digestive mpiedic att absorbia nutrienilor ct i a vitaminei D

Pn la vrsta de 4 luni, laptele de mam reprezint alimentul ideal

pentru copil; totui acesta nu previne rahitismul dac sugarul est lipsit de lumin i aer.

deosebit de predispui la rahitism sunt copii nscui toamna, iarna, prematurii, gemenii chiar dac sunt alimentai la sn; dar i mai expui acestei boli sunt copii alimentai artificial nainte de 4-5 luni; la acetia din urm greelile de alimentaie i tulburrile digestive sunt mult mai frecvente

gradul de mineralizare al scheletului la un nou-nscut este foarte diferit de la un copil la altul, fapt dovedit prin examene clinice i radiologice; aceast variabilitate este o consecin a unor condiii de mediu (clim, sezon, alimentaie, tulburrile de sarcin, mbolnvirile mamei) care-i pot exercita influena nefavorabil, ns nainte de natere

copilul are o predispoziie deosebit la aceast mbolnvire n prima copilrie, cnd creterea este foarte activ, producnd un uor dezechilibru ntre cantitile necesare de sruri minerale i vitamin D i posibilitile copilului de le procura

ANEXA.

Recoltarea exsudatului nazo-faringian

Exsudatul nazo-faringian este un lichid rezultat n urma unui proces inflamator faringian.

Scop - explorator = depistarea germenilor patogeni de la nivelul

faringelui n vederea tratamentului

- depistarea persoanelor sntoase puttoare de germeni

Tehnica:

se recolteaz nainte de administrarea antibioticelor sau sulfamidelor

se va spla pe dini seara, iar dimineaa nu se va mnca.

asistenta se spal pe mini i se dezinfecteaz cu alcool

i pune mnuile de protecie

invit pacientul s deschid gura

inspecteaz fundul de gt, apas limba cu spatul lingual

flambeaz gura eprubetei

introduce tamponul faringian cu care terge depozitul de pe faringe i amigdale

flambeaz gura eprubetei i introduce tamponul faringian n eprubet care se nchidea cu dopul flambat

Recoltarea sputei

Sputa este un produs ce reprezint totalitatea secreiilor ce se expulzeaz din cile respiratorii prin tuse.

Tehnica:

i se ofer pacientulu paharul cu ap penrt a-i clti gura i faringele

i se ofer vasul de colectare n funcie de examenul cerut

se solicit pacientului s expectoreze dup un efort de tuse

se colecteaz sputa matinal sau adunat din 24 de ore

Msurarea respiraiei.

Scop - evaluarea funciei respiratorii a pacientului, fiind un indiciu al evoluiei bolii, al apariiei unor complicaii i al prognosticului.

Materiale necesare:

ceas cu secundar

creion de culoare verde

foaia de temperatur

Interveniile asistentei:

aezarea pacientului n decubit dorsal, fr a explica tehnica, ce urmeaz a fi efectuat

plasarea minii, cu faa palmar pe suprafaa toracelui

numrarea inspiraiilor timp de un minut

consemnarea valorii obninute printr-un punct pe foaia de temperatur

unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioar pentru obinerea curbei

n alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obinut ct i caracteristicile respiraiilor:

RS = 20 resp/min

RD = 18 resp/min de amplitudine medie, corespunztoare, ritm regulat

Msurarea pulsului.

Scop evaluarea funciei cardio-vasculare.

Locuri de msurare:

oricare arter accesibil palprii i care poate fi comprimat pe un plan osos: artera radial, femural, humeral, carotid, temporal

Materiale necesare:

ceas cu secundar

creion rou

Intervenia asistentei:

pregtirea psihic a pacientului

asigurarea repaosului fizic i psihic pentru 10-15 min

splarea pe mini

reperarea arterei

fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei

exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vrful degetelor

numrarea pulsaiilor timp de un minut

consemnarea valorii obinute printr-un punct pe foaia de temperatur, innd cont c fiecare linie orizontal a foii reprezint patru pulsaii

unirea valorii prezente cu cea anterioar cu o linie, pentru obinerea curbei

consemnarea n alte documente medicale a valorii obinute i a caracteristicilor pulsului

PD = 80 /min

PS = 90 /min pentru un puls regulat

Msurarea tensiunii arteriale.

Scop evaluarea funciei cardio-vasculare (fora de contracie a inimii, rezistena determinat de elasticitatea i calibrul vaselor)

Materiale necesare:

aparat pentru msurarea tensiunii arteriale

cu mercur Riva-Roci

cu manometru

oscilometru Pachon

stetoscop biauricular

tampon de vat

alcool

creion rou

Interveniile asistentei:

pentru metoda auscultatorie

pregtirea psihic a pacientului

asigurarea repaosului fizic i psihic timp de 15 minute

splarea pe mini

se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului, sprijinit i n extensie

se fixeaz membrana stetoscopului pe artera humeral, sub marginea inferioar a manetei

se introduc olivele stetoscopului n urechi

se pompeaz aer n manet pneumatic, cu ajutorul perei de cauciuc pn la dispariia zgomotelor pulsatile

se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei, pn cnd se percepe primul zgomot arterial (care reprezint valoarea TA maxime) se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau acul manometrului, pentru a fi consemnat

se continu decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice

se reine valoarea indicat de coloana de mercur, n momentul n care zgomotele dispar, aceasta reprezint tensiunea arterial minim

se noteaz pe foaia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontal de culoare roie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercurse unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat

n alte documente medicale se nregistreaz cifric:

Ex. TA max. = 150 mmHg

TA min. = 75 mmHg

Se dezinfecteaz olivele stetoscopului i membrana cu alcool

pentru metoda palpatorie

determinarea se face prin palparea arterei radiale

nu se folosete stetoscopul biauricular

etapele sunt identice metodei auscultatorii

are dezavantajul obinerii unor valori mai mici dect realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibil numai dup reducerea accentuat a compresiunii exterioare

metoda oscilometric

maneta pneumatic va fi bine fixat pe braul pacientului

manometrul ve fi plasat la nivelul arterei la care se face determinarea

msurtoarea va fi precedat de linitirea pacientului

n caz de suspiciune, se repet msurtoarea fr a scoate maneta de pe braul pacientului

la indicaia medicului, se pot face msurtori comparative la ambele brae

Pagina 50 din 49

preventie rahitism

Documents