cva secundaire preventie

Download CVA secundaire preventie

Post on 11-Jan-2017

217 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Deze online versie bevat alle beschikbare updates over de secundaire preventie van CVA, gevolgd door de Transparantiefiche van juni 2010.

    Secundaire preventie van cerebrovasculaire accidenten (CVA) Zoekdatum tot 15 maart 2015 Een overzichtsartikel bevestigt de boodschap van de transparantiefiche1. Na een CVA of TIA is het risico op een recidief groot (6% per jaar) waardoor een preventieve medicamenteuze aanpak verantwoord is. In afwezigheid van VKF is acetylsalicylzuur de eerste keus en clopidogrel een alternatief bij intolerantie of contra-indicatie voor acetylsalicylzuur. Er is geen plaats voor combinaties van antitrombotica. Heelkundig ingrijpen valt te overwegen bij een carotisstenose van meer dan 70%. Het belang van de aanpak van cardiovasculaire risicofactoren (roken, hypertensie, hyperlipemie en hyperglykemie) met medicamenteuze en niet-medicamenteuze interventies (rookstop, dieet, beweging) wordt benadrukt. Referenties 1. Rdaction Prescrire. Aprs un AVC ischmique: prvention des rcidives. Prescrire

    2014;34:681-84.

  • Secundaire preventie van cerebrovasculaire accidenten

    Zoekdatum tot 1 maart 2014

    Natuurlijk verloop

    De ABCD2 score, een gevalideerd instrument om het risico van CVA na een doorgemaakt TIA in te schatten, heeft volgens een recente meta-analyse een beperkte voorspellende waarde1. De sensitiviteit van deze score varieerde van 37% tot 87% en de specificiteit van 81% tot 34%. Volgens de auteurs zijn symptomen zoals afasie en motorische uitval de belangrijkste risicofactoren.

    Het gebruik van implanteerbare holters (implantable loop recorders (ILR)) zou de kans verhogen op het detecteren van voorkamerfibrillatie als oorzaak van een CVA. Een studie met 51 patinten die initieel de diagnose CVA kregen zonder voorkamerfibrillatie, toont aan dat een ILR bij 25% van de patinten toch voorkamerfibrillatie detecteerde. In afwachting van de resultaten van lopende studies is het voorlopig nog te vroeg om dit relatief invasief en duur diagnostisch middel aan te bevelen2.

    Medicamenteuze aanpak

    Een systematische review onderzocht of een behandeling met twee anti-aggregantia werkzamer is dan een behandeling met n anti-aggregans bij patinten na een ischemisch CVA of TIA3. De gencludeerde patinten werden gedurende minstens n jaar behandeld met n of twee anti-aggregantia (acetylsalicylzuur, clopidogrel, dipyridamol, ticlopidine). Het risico van een nieuw CVA verminderde niet door een behandeling met twee anti-aggregantia vergeleken met enkel acetylsalicylzuur of met enkel clopidogrel.

    a. Systematische review met meta-analyse waarin 7 RCTs met een minimale duur van 1 jaar werden gencludeerd met in totaal 39.574 patinten. Studies met doses acetylsalicylzuur hoger dan 325 mg werden uitgesloten. Een behandeling met twee anti-aggregantia verminderde niet statistisch significant het risico van een nieuw CVA vergeleken met enkel acetylsalicylzuur of clopidogrel (vs. ASA: RR = 0,89; 95% - BI 0,78 tot 1,01; vs. clopidogrel: RR = 1,01; 95% - BI 0,93 tot 1,08). 3 studies onderzochten de associatie van acetylsalicylzuur met clopidogrel en 3 studies de associatie van acetylsalicylzuur met dipyridamol. Het risico van een intracranile bloeding was hoger bij gebruik van twee anti-aggregantia vergeleken met enkel clopidogrel (RR = 1,46; 95% - BI 1,17 tot 1,82). Vergeleken met enkel acetylsalicylzuur gaf combinatietherapie geen hoger risico van bloeding (RR = 0,99; 95% BI 0,70 tot 1,42).

    Deels in tegenspraak hiermee is in een recente Chinese studie bij patinten met een TIA of een beperkt ischemisch CVA een significant verminderd risico van een nieuw CVA op korte termijn vastgesteld met de associatie van acetylsalicylzuur en

  • clopidogrel, vergeleken met acetylsalicylzuur alleen4. Het type CVAs bij Aziatische patinten verschilt wel van dat van Westerse populaties. Intracranile stenosen komen bijvoorbeeld frequenter voor.

    a. Een RCT uit China randomiseerde 5.170 patinten binnen 24u na het ontstaan van een TIA of beperkt CVA naar een behandeling van 90 dagen met acetylsalicylzuur 75mg + clopidogrel (300 mg op dag 1, gevolgd door 75 mg vanaf dag 2) of acetylsalicylzuur 75mg + placebo. In de groep die clopidogrel kreeg, werd acetylsalicylzuur gestopt na 21 dagen. Na 90 dagen waren er in de groep met clopidogrel en acetylsalicylzuur significant minder CVAs (8,2% vs. 11,7%, HR = 0.68; 95% - BI 0,57 tot 0,81). Er was geen verschil in aantal bloedingen tijdens deze korte follow-up periode.

    Een systematische review onderzocht de werkzaamheid van -blokkers in de secundaire preventie van CVA en TIA (los van hypertensiebehandeling)5. Er kon geen statistisch significant verschil aangetoond worden op de eindpunten CVA, mortaliteit en cardiovasculaire eventsa. Van het kortwerkende atenolol werd vroeger reeds vermoed dat het minder goed beschermt tegen CVA dan andere antihypertensieve behandelingen6.

    a. Systematische review waarin 2 RCTs gencludeerd werden die atenolol 50mg vergeleken met placebo bij 2.193 patinten na een CVA of TIA, (onafhankelijk van al dan niet hypertensie). Atenolol geeft geen statistisch significante reductie van het risico op fataal en niet-fataal CVA vergeleken met placebo (RR 0,94, 95% BI 0,75 tot 1,17). Ook op andere eindpunten (mortaliteit, myocardinfarct, cardiale sterfte en majeure vasculaire events) bleek geen significant verschil.

    In hun update van de NHG standaard Beroerte wijzigen de auteurs hun advies over het gebruik van anti-aggregantia7 in de secundaire preventie van CVA. Bij patinten met een TIA of een CVA zonder cardiale emboliebron wordt een behandeling met acetylsalicylzuur en dipyridamol aanbevolen. De auteurs baseren zich op de ESPRIT-studie en 2 meta-analyses na het verschijnen van deze RCT, waaruit blijkt dat dipyridamol een bescheiden effect heeft in de secundaire preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen. De auteurs stellen dat dit bescheiden effect klinisch relevant is.

    Heelkundige aanpak

    Twee gerandomiseerde studies tonen geen meerwaarde van het sluiten van een patent foramen ovale, vergeleken met enkel medicatie. In de RESPECT-studie werden 980 patinten na een cryptogeen CVA gerandomiseerd naar een medicamenteuze behandeling (anticoagulantia of anti-aggregantia) of een heelkundige aanpak met sluiten van een patent foramen ovale8. Na een gemiddelde follow-up van 2,6 jaar was er geen verschil in het primaire eindpunt; CVA of sterftea. In de tweede studie, PC-studie, werden 414 patinten gerandomiseerd9. Na 4 jaar was er geen statistisch significant verschil in het primaire eindpunt van sterfte, CVA of perifere trombo-embolieb. Eerder toonde de CLOSURE-studie al geen voordeel aan van sluiten van een patent foramen ovale.

  • a. RESPECT-studie: RCT waarin 980 patinten gedurende gemiddeld 2,6 jaar werden opgevolgd. In de intention to treat analyse was er geen statistisch significant verschil tussen de groep die medicatie kreeg en de groep waarbij het patent foramen ovale via transcutane weg gesloten werd (HR = 0,49; 95% BI 0,22 tot 1,11; p = 0,08). Er was geen statistisch significant verschil in ongewenste effecten. In de medicatiegroep kreeg 46.5% enkel acetylsalicylzuur, 25,2% kreeg warfarine en 14% clopidogrel. De patinten in de heelkundegroep kregen na de ingreep ook een behandeling met anti-aggregantia met tijdens de eerste maand een associatie van clopidogrel met acetylsalicylzuur. Het is niet duidelijk of de patinten in deze studie nog andere medicatie (bv. statines) kregen.

    b. PC-studie: RCT die 414 patinten gedurende 4 jaar randomiseerde naar een behandeling met medicatie of sluiting van een patent foramen ovale via transcutane weg. Er was geen statistisch significant verschil tussen beide groepen op het primair eindpunt sterfte, CVA of perifere trombo-embolie (HR = 0,63; 95% BI 0,24 tot 1,62 p = 0,34). Er was eveneens geen statistisch significant verschil in ongewenste effecten. De antitrombotische behandeling van de patinten in de medicatiegroep werd bepaald door de behandelend arts en bestond uit anti-aggregantia of anticoagulantia. In de heelkundegroep bestond de behandeling uit acetylsalicylzuur gedurende minstens 5 maanden met ticlopidine of clopidogrel gedurende 1 tot 6 maanden. Het is niet duidelijk of de patinten in deze studie nog andere medicatie (bv. statines) kregen.

    In een eerdere update (2012) bespraken we reeds de resultaten van de SAMMPRIS-studie waaruit bleek dat stenting van intracranile stenose bij patinten na een CVA of TIA nadelig is. De resultaten na 2 jaar follow-up bevestigen dit: het percentage CVA of sterfte bedroeg 14,1% in de medicatiegroep vergeleken met 20,6% in de groep na stenting10.

    Referenties

    1. Hill MD. ACP Journal Club: review: a dichotomized ABCD2 score has limited ability to predict stroke risk

  • 8. Carroll JD, Saver JL, Thaler DE, et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. N Engl J Med 2013;368:1092-100. DOI: 10.1056/NEJMoa1301440.

    9. Meier B, Kalesan B, Mattle HP, et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. N Engl J Med 2013;368:1083-91. DOI: 10.1056/NEJMoa1211716.

    10. Kamel H. Medical Therapy Beats Intracranial Stenting Even Over the Long Term NEJM Journal Watch 2013, December 3. Comment on: Derdeyn CP et al. Aggressive medical treatment with or without stenting in high-risk patients with intracranial artery stenosis (SAMMPRIS): The final results of a randomised trial. Lancet 2013 Oct 26; [e-pub ahead of print]. (http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)62038-3/fulltext).

  • Secundaire preventie van cerebrovasculaire accidenten

    Zoekdatum tot 1 april 2013

    Nieuwe gegevens over de medicamenteuze aanpak

    Bij patinten met een lacunair herseninfarct leidt het associren van clopidogrel aan