PRESENTASI KASUSAnestesi Regional 

ANESTESI SPINAL SEORANG PRIA 37 TAHUN DENGAN HIDRONEFROSIS ET CAUSA URETEROLITHIASIS SINISTRA 1/3 DISTAL

 Pembimbing:Letkol CKM dr. Jumbo Utomo, Sp.An

Andriansyah Karnanda1510221020

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI, REANIMASI, DAN TERAPI INTENSIF

KESEHATAN DAERAH MILITER II SRIWIJAYARUMAH SAKIT TINGKAT II dr. A.K GANI PALEMBANGKEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN

TINGGIFK UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN

JAKARTA

Anestesi• Anestesi adalah keadaan tidak merasakan apa apa. 

anestesi

General anestesi

Inhalasi  Parenteral

Regional anestesi

ANESTESI REGIONAL

• Anestesi regional adalah suatu tindakan anestesi yang menggunakan obat analgetik lokal untuk menghambat hantaran saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir untuk sementara. Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya, sedangkan penderita tetap sadar.

• Anestesi spinal merupakan salah satu macam anestesi regional. Anestesi spinal (anestesi lumbal, blok subarachnoid) dihasilkan bila kita menyuntikkan obat analgetik lokal ke dalam ruang subarachnoid di daerah antara vertebra L2-L3 / L3-L4 (obat lebih mudah menyebar ke kranial) atau L4-L5 (obat lebih cenderung berkumpul di kaudal).

Anestesi spinal• Analgesi spinal (anestesi lumbal, blok subarachnoid) dihasilkan bila

kita menyuntikkan obat analgetik lokal ke dalam ruang subarachnoid di daerah antara vertebra L2-L3 / L3-L4 (obat lebih mudah menyebar ke kranial) atau L4-L5 (obat lebih cenderung berkumpul di kaudal).

• Indikasi : anestesi spinal dapat digunakan pada hampir semua operasi abdomen bagian bawah, perineum dan kaki. Anestesi ini memberi relaksasi yang baik, tetapi lama anestesi didapat dengan lidokain hanya sekitar 90 menit. Bila digunakan obat lain misalnya bupivakain, sinkokain, atau tetrakain, maka lama operasi dapat diperpanjang sampai 2-3 jam.

• Kontra indikasi : pasien dengan hipovolemia, anemia berat, penyakit jantung, kelainan pembekuan darah, septikemia, tekanan intrakranial yang meninggi.

Untuk tujuan klinik, pembagian tingkat anestesi spinal adalah sebagai berikut:

• Sadle block anestesi, yang terkena pengaruhnya adalah daerah perineum.

• Spinal rendah, daerah yang mengalami anestesi adalah daerah umbilikus / Th X di sini termasuk daerah thoraks bawah, lumbal dan sakral.

• Spinal tengah, mulai dari perbatasan kosta (Th VI) di sini termasuk thoraks bawah, lumbal dan sakral.

• Spinal tinggi, mulai garis sejajar papilla mammae, disini termasuk daerah thoraks segmen Th4-Th12, lumbal dan sakral.

Langkah langkah anestesi spinal• Perlu menjelaskan kepada penderita tentang hilangnya

kekuatan motorik dan berkaitan keyakinan kalau paralisisnya hanya sementara.

• Pasang infus, minimal 500 ml cairan sudah masuk saat menginjeksi obat anestesi lokal.

• Posisikan pasien duduk. Asisten harus membantu memfleksikan posisi penderita. ( Kepala menunduk)

• Inspeksi : garis yang menghubungkan 2 titik tertinggi krista iliaka kanan kiri akan memotong garis tengah punggung setinggi L4-L5.

•  

• Palpasi : untuk mengenal ruangan antara 2 vertebra lumbalis.

• Setelah tindakan antiseptik daerah punggung pasien dan memakai sarung tangan steril, pungsi lumbal dilakukan dengan penyuntikan jarum lumbal no. 22 lebih halus no. 23, 25, 26 pada bidang median dengan arah 10-30 derajat terhadap bidang horisontal ke arah kranial pada ruang antar vertebra lumbalis yang sudah dipilih. Jarum lumbal akan menembus berturut-turut beberapa ligamen, yang terakhir ditembus adalah duramater subarachnoid.

• Setelah stilet dicabut, cairan LCS akan menetes keluar. Selanjutnya disuntikkan larutan obat analgetik lokal ke dalam ruang subarachnoid. Cabut jarum, tutup luka dengan kasa steril.

• Monitor tekanan darah setiap 5 menit pada 20 menit pertama, jika terjadi hipotensi diberikan oksigen nasal dan ephedrin IV 5 mg, infus 500-1000 ml NaCl untuk memperbaiki tekanan darah.

PEMULIHAN

• Untuk memindahkan pasien dari ruang pulih sadar ke ruang perawatan perlu dilakukan skoring tentang keadaan pasien setelah anestesi dan pembedahan. Untuk regional anestesi digunakan skor Bromage.

• BROMAGE SCORING SYSTEMKriteria Skor

Gerakan penuh dari tungkai 0

Tak mampu ekstensi tungkai 1

Tak mampu fleksi lutut 2

Tak mampu fleksi pergelangan kaki 3

Bromage skor< 2 boleh pindah ke ruang perawatan.

Bupivakain (Regivell)• Bupivakain adalah derivat butil yang 3 kali lebih kuat dan

bersifat long acting (5-8 jam). • Mekanisme kerjanya mencegah depolarisasi pada

membran saraf yang terlokalisir pada regional suntikan

• Ikatan dengan HCl sehingga mudah larut air• Potensinya 3-4 x dari lidokain dan lama kerjanya 2-5 x

lidokain• Presentase pengikatannya sebesar 82-96% pada saraf

dan sisanya bebas dalam tubuh. Melalui N-dealkilasi zat ini dimetabolisasi menjadi pipekoloksilidin (PPX). Ekskresinya melalui kemih 5% dalam keadaan utuh, sebagian kecil sebagai PPX, dan sisanya metabolit-metabolit lain. Plasma t1/2 1,5-5,5 jam.

• Dosis : 5-15mg (sediaan 1 ampul 20 mg)

Berbagai efek obat analgetik lokal• 1. SSP -> dapat melewati barier darah otak :

menstabilisasi sel sel neuron otak sehingga dapat mengobati pasien status epileptikus

• 2. Ganglion otonom dan hubungan saraf- otot : menghambat transmisi impuls pada ganglion otonom melalui hambatan pelepasan asetilkolin

• 3. Kardiovaskular: memperpanjang periode refrakter jantung & efek langsung pada arteriole (vasodilatasi) -> sehingga TD < 100 diberikan ephedrin.

• TURP dengan menggunakan anestesia regional tanpa sedasi ( Awake TURP ) lebih dipilih daripada anestesia umum karena hal berikut :• 1. Manifestasi awal dari Sindrom TURP lebih bisa dideteksi pada

pasien yang sadar• 2. Vasodilatasi periferal berfungsi untuk membantu meminimalisir

overload sirkulasi. • 3. Komplikasi hiponatremi akibat tertariknya Na+ oleh air irrigator

dapat cepat dikenali dengan adanya penurunan kesadaran, mual, kejang.

• 4. Kehilangan darah akan lebih sedikit.

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA• Nama : Tn R• Umur : 37 tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Diagnosis pre operatif  : Ureterolithiasis Sinistra 1/3 Distal,

  Hidronefrosis sinistra• Macam Operasi : Ureterorenoskopi (URS) dan DJ stent• Macam Anestesi: Anestesi spinal (Regional)• Operator : Mayor CKM dr. Bambang Triono, SpU• Ahli Anestesi : Letkol CKM dr. Jumbo Utomo, Sp.An• Tanggal Operasi : Kamis, 2 Juni 2016 jam 19.15

PEMERIKSAAN PRA ANESTESI1. Anamnesa • Keluhan utama : Nyeri pinggang kiri bawah• Riwayat Penyakit Sekarang : 

– Pasien mengeluh nyeri pinggang < 1 tahun kemudian menjalar ke perut seperti kram. ± 1 hari SMRS pasien kencing keluar darah, sebelumnya pasien sudah pernah kencing darah 1 bulan yang lalu dan pernah diobati serta disarankan di laser tetapi pasien belum melakukan dan diberi obat kemudian hilang nyerinya.  ± 1 hari SMRS nyeri pinggang kambuh lagi kemudian ke RST dr. AK Gani Palembang .

• Riwayat Penyakit Dahulu :• Riwayat asma (–)• Riwayat alergi (–)• Riwayat hipertensi atau penyakit jantung (–)• Riwayat DM (–)• Riwayat operasi sebelumnya (-)

2. Pemeriksaan Fisik:• Keadaan umum : baik, CM, GCS E4V5M6• Vital sign  :        T : 126/80 mmHg

         N  :  65 x/menit         RR :  16 x/menit          T :  36,70C         BB  :  55 kg

• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor

• Mulut    : Jalan nafas : tersumbat (-), ompong (-), gigi palsu (-), oedem (-), kekakuan sendi rahang (-), kaku leher (-)

• Thorax  : retraksi (-)• Cor : BJ I – II normal, reguler bising (-)• Pulmo  : Suara dasar vesikuler : kanan/kiri = +/+ Suara tambahan whezing kanan/kiri = -/-, RBK kanan/kiri = -/-, RBH kanan/kiri = -/-

• Abdomen   :  – I :  datar, distended (-), massa (-), skar (-), caput medusa (-)

– A : Bising usus (+) normal– P :  Nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba– P : Timpani pada 4 kuadran

RENCANA ANESTESI• Persiapan Operasi

• Persetujuan operasi tertulis (+) • Puasa > 6 jam• Infus RL 20 tetes /menit

 • Jenis Anestesi : Regional Anestesi• Teknik Anestesi : intradural spinal anestesi• Analgesi spinal :  Regivell 20 mg• Maintenance : O2 2 lt/menit• Monitoring : tanda vital selama operasi tiap 15 menit, kedalaman anestesi, cairan, perdarahan.

• Perawatan pasca anestesi di ruang pemulihan

TATALAKSANA ANESTESI• 1. Di ruang persiapan

– Cek persetujuan operasi– Periksa tanda vital dan keadaan umum– Lama puasa > 6 jam.– Cek obat-obat dan alat anestesi.– Infus RL 40 tetes/menit.– Posisi terlentang.– Pakaian pasien diganti pakaian operasi.

• Di ruang operasi• Jam 19.10  : pasien ditidurkan di ruang operasi dengan posisi telentang, dilakukan pemasangan, manset, monitor, infus RL 500 cc.

• Jam 19.12 : Pasien duduk ditopang oleh seorang asisten, diberikan suntikan bupivakain 20 mg.

• Jam 19.15 : Operasi dimulai dan pasien diberikan ketorolac 30 mg.

• Jam 20.15 :  Pasien dipasang catheter no. 16• Jam 20.20 :  Operasi selesai

• Monitoring Selama AnestesiJam Tensi Nadi Sa02

19.15 126/85 62 99

19.30 119/86 65 100

19.45 122/72 63 97

20.00 113/75 60 97

20.15 112/74 60 98

20.20 121/78 62 100

Di ruang pemulihan• Jam 20.25 : pasien dipindahkan ke ruang pulih sadar dalam keadaan sadar, posisi terlentang, diberikan O2 4 liter/menit, dan tanda-tanda vital serta saturasi O2 dimonitoring tiap 30 menit

• Jam 20.55 : pasien stabil baik, dipindahkan ke Cempaka– Bromage score = 0 (Gerakan penuh dari tungkai)

Instruksi Pasca Anestesi•  Rawat pasien posisi supine, oksigen 3 L/mnt, kontrol tanda vital. Bila tensi turun dibawah 90/60mmHg, berikan ephedrin 10 mg. Bila muntah berikan injeksi ondansetron 4 mg IV. Bila kesakitan berikan injeksi ketorolac 30 mg IV.

Ringkasan Pada pasien ini, dilakukan anestesi secara regional karena memiliki

keuntungan yaitu: Bahaya kemungkinan terjadinya aspirasi kecil karena pasien dalam keadaan

sadar. Relaksasi otot yang lebih baik. Analgesi yang cukup kuat.

Pada anestesi spinal komplikasi yang biasanya sering terjadi adalah hipotensi. Hipotensi dapat terjadi pada sepertiga pasien yang menjalani anestesi spinal. Hipotensi terjadi karena : Penurunan venous return ke jantung dan penurunan cardiac out put. Penurunan resistensi perifer.

Penurunan venous return juga dapat menyebabkan bradikardi. Untuk mengatasi bradikardi yang terjadi dapat diberikan sulfas atropin 0,25 mg IV.

Jika tekanan darah sistolik turun di bawah 75 mmHg atau terdapat gejala-gejala penurunan tekanan darah, maka harus cepat diatasi untuk menghindari cedera ginjal, jantung dan otak, di antaranya dengan memberikan oksigen dan menaikkan kecepatan tetesan infus dan jika perlu diberikan vasokonstriktor seperti pada pasien ini diberikan efedrin 10 μg yang telah diencerkan jika tekanan sistolik dibawah 100 mmHg.

Anestesi spinal terutama yang tinggi dapat menyebabkan paralisis otot pernafasan, abdominal, intercostal. Oleh karenanya, pasien dapat mengalami kesulitan bernafas. Untuk mencegah hal tersebut, perlu pemberian oksigen yang adekuat dan pengawasan terhadap depresi pernafasan yang mungkin terjadi.

Akan tetapi pada kasus ini tidak terjadi hambatan yang berarti baik dari segi anestesi maupun dari tindakan operasinya.

TERIMA KASIH