presentazione referto strutturato

5/7/2018 Presentazione Referto Strutturato - slidepdf.com

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1 Applicazione realizzata

L’applicazione si inserisce in uno scenario nel quale già operano diversi

software, tipicamente un RIS, un software di imaging ed un Archivio

(PACS). Spesso questi software si trovano su piattaforme diverse, infatti

la configurazione in cui è stato provato il prototipo è quella di un PACS

sotto ambiente Linux (dcm4chee1), un software di imaging in ambiente

OSX (OsiriX2), e un RIS in commerciale in ambiente Windows

(AccDiaLab3,); questo perché nessuna piattaforma dispone di esponenti

validi per tutte e tre le categorie di software.

Software Open source Dcm4chee

1 http://www.dcm4che.org/

2 http://www.osirix-viewer.com/

3 http://www.chorus-soft.it/



1

OsiriX, il software di imaging più utilizzato per l'interpretazione di immagini diagnostiche(MacOSX)

AccDiaLab, RIS commerciale operante sotto ambiente Windows



2

Siccome è potenzialmente possibile che l’applicazione possa essere usata

su una qualsiasi delle tre piattaforme, la portabilità è stato il fattore

principale che ha portato alla scelta di JAVA come linguaggio di sviluppo.

Inoltre lo stesso PACS preso in considerazione, dcm4chee, è stato

realizzato in JAVA, e i creatori hanno realizzato anche un piccolo

framework (librerie dcm4che) sotto licenza open source che fa da

middleware tra DICOM ed il prototipo.

Lo scopo principale dell’applicazione è permettere al radiologo di

refertare un esame, e per farlo il radiologo deve poter accedere ai dati

dell’esame. Questi dati potrebbero risiedere in uno qualsiasi dei software

prima descritti; il programma deve quindi riuscire ad interagire

indifferentemente con tutti questi prodotti.

Recuperate le informazioni relative all’esame, il programma deve

permettere di refertarlo senza stravolgere il modo di operare corrente, per

questo motivo si è lasciata grande flessibilità e l’interfaccia è stata resa

simile a quella di un Word Processor, con alcune funzioni proprie del

referto facilmente accessibili.

Il prodotto finale è un referto scritto in vari formati, ognuno memorizzato

in un apposito server.



3

Il workflow globale dell’applicazione è :

RIS

Archivio

Workstation

WorkList

1. Esegue l’Accettazione

2. Espone il servizio WorkList (IP,AETitle, Porta)

Modalità

Prima dell’esecuzione chiede alla

WorkList i dati del paziente che

utilizzerà l’Header del file DICOM.

Dopo l’esecuzione invia le Img DICOM

alla Workstation e all’Archivio

Visualizza Immagini

si possono

Scegliere le Key Frame

Effettuare le Secondary Capture

Programma

per la refertazionestrutturata

5. Interroga RIS per completare le info dell’

Header DICOM (dati indispensabili solo per il CDA-HL7)

6. Redige il referto con img (SC)

7. Salva su Workstation il DICOM-SR e

Marca esame come refertato su RIS

8. Esegue CMOVE dello studio dalla WS

all’archivio PACS e

Converte in XML

Converte in CDA e invia il file al repository FSE (Exist)

Converte in HTML mostrando il risultato nel Browser Converte in PDF e stampa

3.

4.

Archivia a lungo

termine i dati

9.

5. ; 8.

MEMORIZZAZIONEResponsabilità

del TSRM

REFERTAZIONE

Responsabilità delRadiologo

ARCHIVIAZIONEResponsabilità del

Conservatore

Workflow tipico di lavoro del programma per refertazione strutturata ideato



4

RIS

Storage Image

Temporaneo Storage Image

PERMANENTE

PACSWS

FSE(CDA HL7)

WorkList

Modalità

DICOM SR

Referto

in HTML

Refertoin PDF

CDA

HL7

XSL

XSL

X

M

L

Schema dell’applicazione per la redazione

del referto strutturato

KEY

FRAME

RIS OsiriX Dcm4chee

img1

img2

img3

img4

HEADER DATI

Filtri di ricerca

Quesito Diagnostico

……………………..

…………………..

………………...

Storia Clinica

………………….

…………………..

…………………….

Rilievi

…………………….

…………………….

Conclusione diagnostica

………………………..

………………………………………….

……………………………..

XSL

– Iterazione del programma per la refertazione strutturata con RIS, PACS , WS e FSE



5

Per poter effettuare qualsiasi tipo di operazione, la prima azione che il

radiologo deve compiere è quella di ricercare un esame.

Stabilite quali sono le sorgenti possibili, il programma provvede ad

effettuare una richiesta di “echo” per controllare se effettivamente la

sorgente è attiva; a seconda del risultato di questa richiesta verrà attivata

o meno la sorgente tra quelle selezionabili.

Individuate le sole fonti disponibili tra quelle configurate, l’utente ne può

selezionare una in particolare sulla quale effettuare la ricerca. Oltre a

selezionare la sorgente, può inoltre restringere ulteriormente i risultati

selezionando dei filtri relativi al paziente, alla modalità, al tempo

interrogare e allo stato dell’esame (refertato o non).

Effettuata la ricerca, il programma rappresenta i risultati sotto forma di

una struttura ad albero secondo lo schema logico DICOM paziente-studio

- Maschera per la ricerca di esami



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Subito dopo la ricerca, viene lanciato un thread che verifica l’esistenza

degli stessi esami sulle altre fonti non-selezionate ma disponibili, e nel

caso l’esame fosse presente altrove, provvede ad “integrare” le

informazioni delle varie fonti.

Individuato l’esame interessante il radiologo a questo punto può effettuare

varie operazioni fra

1. Visualizzazione della cartella clinica del paziente: se definito

all’interno della configurazione l’URL del repository in cui sono

archiviati i dossier sanitari dei pazienti in formato CDA HL7, è

possibile acquisire le informazioni sul paziente;

2. Visualizzazione delle immagini sulla workstation: la fase di

interpretazione dei dati può anche essere contestuale a quella di

refertazione, per questo motivo il software mette a disposizione un

pulsante che permette di richiamare via RPC (Remote Procedure

Call) le immagini di un particolare esame sulla workstation;

3. Visualizzazione dei referti precedenti;

4. Refertazione: apre la seconda finestra utile per refertare l’esame.

Osservando attentamente le operazioni disponibili, si può notare che non è

possibile modificare vecchi referti. E’ questa una caratteristica voluta,

perché legalmente una volta creato un referto esso non può più essere

modificato. Nel caso si voglia creare un referto che vada a sostituire uno

già esistente, la procedura corretta è quella di crearne uno nuovo, ed

associare al nuovo referto il vecchio, per esplicitare che si sta effettuandouna sostituzione.

L’operazione più interessante che si può effettuare è quella di procedere

alla creazione di un nuovo referto. Cliccando sul tasto “referta”, viene

presentata all’utente una maschera che è formata da due parti principali:

a sinistra, è possibile vedere un’anteprima di tutte le immagini dell’esame

ordinate per serie; mentre a destra c’è il contenuto del referto vero e

proprio



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Interfaccia utente per la refertazione

Per visualizzare le immagini alla sinistra, la procedura normale sarebbe

quella di effettuare una richiesta DICOM di “Query&Retrieve” per avere le

immagini originali e rimpicciolirle realizzando così un’anteprima da poter

inserire nell’interfaccia utente. Tuttavia un’immagine DICOM può essere

anche piuttosto voluminosa (nell’ordine di 10 MegaByte), e considerando

che una singola serie può arrivare a contenere anche centinaia di

immagini ci si rende presto conto di come l’intera operazione potrebbe

richiedere tempi improponibili. Alcuni nodi DICOM implementano una

parte dello standard (PS 3.18) che descrive come realizzare un server web

DICOM, detto WADO. L’operazione più comune che un server WADO

realizza, è quella di visualizzare un’immagine. Per cui se un nodo DICOM

implementa questa parte dello standard, è possibile sfruttarla per evitare

l’iter descritto, in questo modo l’intero lavoro di anteprima viene



8

demandato al server, che avendo le immagini già a disposizione impiega

pochissimo tempo. L’intero processo diventa una semplice richiesta HTTP.

Il modo in cui richiedere un’immagine ad un server WADO non è standard,

dipende da come il server web è stato realizzato, per questo motivo è

compito del driver specificare qualora sia presente, qual è l’URL per

richiedere la risorsa voluta.

Nella parte destra della finestra di refertazione possiamo invece trovare

quello che è il modello del referto. Come si vede dalla figura 28, il foglio è

suddiviso in vari blocchi, sempre definiti all’interno del file di

configurazione e personalizzabili dal singolo radiologo. Ogni blocco è

identificato da un codice internazionalmente riconosciuto, in modo che si

possa sempre associare quella parte di testo all’argomento al quale si

riferisce.

La prima parte del referto denominata come “Studio DICOM” è immutabile

e contiene tutti i dati relativi all’esame, come la data, l’orario, la modalità,

l’apparecchiatura utilizzata, i dati del paziente, ecc…;

Per le restanti parti, il prototipo propone un modello di default, costituito

da 7 parti:

• Quesito Diagnostico: viene specificata quella che è la richiesta da

parte del medico di base

• Storia clinica: contiene l’anamnesi del paziente

• Tecnica di esame: le modalità in cui si è svolto l’esame, come adesempio la posizione del paziente rispetto all’apparecchiatura, la

quantità di radiazioni assorbite ed il TSRM che ha eseguito l’esame

• Rilievi: la sezione fondamentale in cui vengono descritti i reperti

• Conclusioni Diagnostiche: le conclusioni del radiologo

• Suggerimenti per il prescrittore: suggerimenti da parte del radiologo

per colui che ha richiesto l’esame



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Ogni sezione è compilabile facoltativamente e a livello implementativo è

realizzata come un JAVA BEAN, in modo che il template venga creato

dinamicamente in modo semplice.

L’utente può inserire in ogni sezione del testo libero o facendo click su

un’immagine inserirla nel testo. In alternativa al testo libero,

specificamente per ogni sezione l’utente può inserire delle frasi già pronte

prese da un database. Ogni frase nel database è identificata da un codice

che le attribuisce un significato indipendente dal testo attraverso dei

dizionari medici universalmente riconosciuti.

Oltre a queste frasi già pronte, l’utente può inserire delle frasi

personalizzate nel database, cercando per quanto possibile di attribuirle

un codice quanto più significativo prendendolo dai dizionari esistenti.

Tuttavia questo è un lavoro che per quanto meticoloso non può essere

sicuramente preciso.

Fin quando non verrà creato un dizionario completo e universalmente

accettato un referto comprensibile dai soli codici resta un’utopia.

Nonostante ciò, un referto costituito da sole frasi fatte sarebbe

auspicabile, perché permetterebbe con un minimo di organizzazione, già a

livello locale, della singola struttura ospedaliera ad esempio, di effettuare

indagini statistiche sui referti; e poi magari potrebbe crearsi una spinta

che partendo dal basso porti alla creazione di uno standard anche in

quest’ambito. Terminato il lavoro di refertazione, è possibile salvare il

referto, che verrà codificato dapprima in formato DICOM SR, ed inviatoalla WS e poi con una CMOVE da questa al PACS per essere conservato

insieme alle immagini per una durata che attualmente la legge prevede

essere “illimitata”. Oltre al referto in formato DICOM SR, il prototipo

fornisce una versione dello stesso in XML.

Dato referto in XML applicando appositi XSL, viene convertito in CDA-HL7,

HTML e in PDF, che verranno usati rispettivamente per integrare la

cartella clinica del paziente, per la visualizzazione e per la stampa. I passi

attuati per le trasformazioni sono



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Applicazioni fogli di stile per renderizzare il CDA-HL7 su browser e in PDF

Il risultato in HTML è il seguente.



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- Studio DICOM

Data di acquisizione: 17 Febbraio 2010Ora di acquisizione: 143722Id. accettazione: 2010000002367011Modalità nello studio: CTMarca apparato di acquisizione: GE MEDICAL SYSTEMSModello apparato di acquisizione:: CT/e DualNumero di serie acquisite: 2Numero di immagini acquisite: 23

- Quesito diagnostico

Ricerca masse tumorali nel polmone sinistro.

- Storia Clinica

Paziente fumatrice dall'adolescenza che ha già manifestatoforme maligne di tumore.

- Tecnica di esame

Esame eseguito seguendo i normali protocolliDose di radiazioni assorbita dal paziente: 7 mSvTSRM che ha eseguito l'esame: Guido Rossi

- Descrizione dei reperti – Rilievi

Si rileva una massa di tessuto soffice, larga 3 centimetri conmargini poco definiti (rif. immagine 1). Non si identificanocalcificazioni nella massa (rif. immagine 2). Data la storiaclinica del paziente la massa si sospetta maligna. Lacomparazione con gli esami precedenti può essere utile neldeterminare la velocità di accrescimento della massa stessa.La forma esterna del cardiomediastino rientra nei limitinormali. L'aorta segue un corso tortuoso nell'addome (rif.immagine 3).La vascolarizzazione polmonare è normale senza l'evidenzadi adenopatie mediastiniche. Il testo di questo referto escritto da un informatico con poche cognizioni mediche.

- Conclusioni DiagnosticheMassa di tessuto soffice di 3 cm nel lobo superiore destro diaspetto maligno

- Suggerimenti per il Prescrittore

Si consi lia ulteriore a rofondimento dia nostico.

- Immagini di riferimento

- Immagine 1

- Immagine 2

- Immagine 3

Dichiarazione diconsenso:

Accordata il 15 Febbraio 2010 anche per i trattamenti effettuati da collaboratori della strutturadiagnostica sulle immagini diagnostiche in luoghi fisicamente diversi dalla struttura stessa

Autore: 150203 ASL CASERTA - 341110 - CENTRO SEEN AVERSA il 17 Febbraio 2010

Medico di Base: 465789 - DIANA TAMMARO

Firmato

legalmente:

Dott. Radiologo il 17 Febbraio 2010

aziente: FABOZZI PAPERINA Data di nascita: 11 Ottobre 1839

DatiContatto:

VIA OMBRELLO 3PAPEROPOLITel Casa: 9999 .5673451

ID Paziente: FBZPPR39R99F843H (MEF)

Generata: 17 Febbraio 2010 Genere: femminile

presentazione referto strutturato

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