MODULO MOD.Q.005: Rev. 001

U.O. PATOLOGIA CLINICA Pagina 1 d! 3

MODULO RICHIESTA CONSULTAZIONE REFERTO ON UNE

COMPILARE IN' STAMPATELLO

Il/la sottoscritto/a

Nome Cognome

Nato/a a il ielefonc

CHIEDE

di essere abilitato/a al servizio gratuito di consultazione dei referti tramite il sito web aziendale(www.asurzona4.marche.it) e di ricevere username e password necessari per accedere al sistema, visualizzaree per stampare i referti a domicilio.

ACCETTA

le seguenti condizioni di erogazione del servizio on line:1. l'accesso al sistema, la visualizzazione e la stampa a domicilio saranno possibili solo in caso di avvenuto

pagamento del ticket, se dovuto,2. l'U.O. Patologia Clinica è esonerata dall'obbiigo della stampa del referto, salvo espressa richiesta da parte

dell'utente, da ripetersi di volta in volta,

3. per gli esiti delle prestazioni eseguite presso altri laboratori, nel referto compare "VEDI ALLEGATO". In talcaso è necessario ritirare ii referto presso la segreteria del laboratorio.

A' sensi de! Decreto Legislativo 193/03 sulla privacy, i! sottoscritto autorizza l'Azienda Sanitaria alia trasmissione del referto tramite il sito webaziendale utilizzando il protocollo SSL per la trasmissione sicura de: dati, esoneranao Gè ogni resDonsaDiiitè ii personale per quanto riguaraa iatrasmissione degli stessi. Per l'accesso al servizio, il sottoscritto si impegna, altresì, ad utilizzare unicamente username e password allo stessoassegnati e a mantenerne l'assoluta riservatezza.

Daia Firma

CONSENSO ALTRATTAMENTO DEI DAT! (D.Lgs. n. 195/2003)lì sottoscritto, presa visione dell'informativa sul trattamento dei dati in ambito sanitario, che viene

consegnata,

• manifesta il consenso al trattamento dei propri dati personali necessari alio svolgimento delie

operazioni indicate nell'informativa, presso l'U.O. Patologia Clinica

D non manifesta il consenso ai trattamento dei propri dati personali necessari allo svolgimento delle

operazioni indicate nell'informativa, presso l'U.O. Patologia Clinica

Data Firma

marchearea vasta n. 2

MODULO MOD.Q.005Rev. 001

Pagina 2 di 3

MODULO RICHIESTA CONSULTAZIONE REFERTO ON LINE

COPIA PER L'UTENTE

Regione Marche

Azienda Sanitaria Unica Regionale

Area Vasta n. 2 - Senigallia

Informativa su! trattamento dei dati personali(ex art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 "Codice della Privacy)

Desiaeriamo informarla che la normativa sulla privacy (Dee. Leg. N. 196 del 30/05/03) ha previsto la tutela della persona

rispetto al trattamento dei suoi dati. L'uso dei dati è improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e tutela la

riservatezza e i diritti dei Cittadini.

Ai sensi dell'articolo 15 del citato decreto legislativo, Le rendiamo, pertanto, le seguenti informazioni:

1. il trattamento dei dati personali che Le verranno richiesti per fruire dei servizi:

a) ha la soia finalità di consentire:

6 la tutela aelia saiute e delia incolumità;

0 l'accertamento e certificazione aello stato di salute;

• la ricerca scientifico-statistica finalizzata alla tutela della salute e della incolumità fisica;

« gli adempimenti amministrativo-contabili connessi alia gestione delle attività istituzionali;

b) è svolto ir. forma manuale o informatizzata.

2. La raccolta dei dati personali avviene ai fini delia formulazione della diagnosi per la cura aella salute e per gliadempimenti dei connessi obblighi di legge. In caso di rifiuto da parte dell'interessato, questa struttura potrebbenon essere in grado di erogare ia prestazione richiesta.

3. L'uso dei dati avviene nel rispetto aei segreto professionale, d'ufficio e della riservatezza ed in forma anonima

nell'ipotesi di ricerca scientifico-statistica; gli stessi vengono custoditi in modo da garantire la sicurezza presso le sedioperative dei soggetti autorizzati al trattamento, dei responsabili e degli incaricati.

4. Il Titolare del trattamento dei dati è l'Azienda Sanitaria Unica Regionale Marche, con sede legale in Ancona viaCaduti del Lavoro n. 40.

5. In qualità di Interessato, Lei è titolare aei diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/2003. Per esercitare i Suoi diritti, sipotrà rivolgere direttamente alia ASUR o al Sue MMG/PLS.

INFORMAZIONE IMPORTANTI PER L'UTENZA:

1. L'accesso al sistema, la visualizzazione e ia stampa a domicilio saranno possibili solo incaso di avvenuto pagamento dei ticket, se dovuto.

2. L'U.O. Patologia Clinica è esonerata dell'obbligo della stampa del referto, salvo

espressa richiesta da parte dell'utente, da ripetersi di volta in volta.3. Per gli esiti delle prestazioni eseguite presso altri laboratori, nel referto compare

"VEDI ALLEGATO". In ta! caso è necessario ritirare il referto presso la segreteria deilaboratorio.

—::<

MODULO

U.O. PATOLOGIA CLINICA

MOD.Q.005

Rev. 001

Pagina 3 di 3

MODULO RICHIESTA CONSULTAZIONE REFERTO ON UNE

CONSULTAZIONE REFERTI ONLINE AREA VASTA 2 SENIGALLIASeguire ie istruzioni di seguito riportate. Collegarsi al sito: WWW.3SUr.marche.it

CONTINUARE CON IL SITO WEB (SCELTANON CONSIGLIATA)... attendere qualche secondo

CLICCARE IN

CORRISPONDENZA

DELLE "FRECCE"

nsenre username e password, come indicatonell'etichetta consegnata dalla segreteria

A.S.U.R. Aziènde Sanitaria Unica SegionaleZoiiaFemioriaie !•; <! - Senioalfe

LaDorail-i:, analisi Osoedaie a-. Seme

Entra nel sistèma

PER LA STAMPA DEL

REFERTO CLICCARE

SULL'ICONA

Oppure inserire su "Preferiti" direttamente i! fini" f *^ '":-r--.l^^^r,L;^..:-^g,or,L.rr.a:ci^.fi:4^/.aDiN)eLSeriigallia/ 1