PRESENTASI KASUSWanita usia 24 tahun dengan thalassemia dan

gagal jantung kanan

29 Oktober 2013

Ferdy Ferdian, dr.Lazuardhi Dwipa, dr., SpPD.

Muh. Apandi, dr., SpPD-Kger., MARS.

Outline…Pendahuluan

Thalassemia intermedia Gagal jantung kanan Hipertensi paru

Laporan kasus Anamnesis Pemeriksaan fisik Penunjang Diagnosis Tatalaksana

PermasalahanApa diagnosis anemia?Apa kelainan jantung?

PembahasanThalassemia

Thalassemia kardiomiopati

SLIDE 2

Pendahuluan…

• Seorang wanita penderita thalassemia intermedia dengan gagal jantung kanan

• Etiologi gagal jantung kanan pada penderita thalassemia intermedia

• Penyulit jantung pada penderita thalassemia bermanifestasi dalam bentuk kardiomiopati

• Patofisiologi kardiomiopati tersebut bersifat multifaktoral

SLIDE 3

Identitas Nama : Ny Eli N Umur : 24 th Alamat : Sumedang No MR : 13001435 Status : Gakinda MRS : 04/10/13 Pulang : 11/10/13 (8)

SLIDE 4Laporan kasus..

AnamnesisKeluhan utama : Pembesaran perut

• Pembesaran perut (+)– Sejak 13 bulan SMRS– Pembesaran perut terjadi secara perlahan lahan

• Bengkak tungkai (+) – Bengkak pada kedua tungkai sejak 1 bulan SMRS– Meninggalkan bekas bila ditekan– Tidak disertai nyeri atau lebih hangat

• Mata tampak kuning (+)– 1Bln, BAK menjadi seperti air teh , Tidak disertai gatal kulit

SLIDE 5

Anamnesis

• Perut terasa penuh (+)– Cepat menjadi kenyang– Tidak ada mual muntah, muntah hitam (-)– Tidak ada nyeri perut– Tidak ada kelainan BAB (Hitam/Dempul)

• Lemah badan (+)– Letih, lesu, pandangan berkunang kunang

• Keringat malam (+) Penurunan berat badan (+)

SLIDE 6

Keluhan utama : Pembesaran perut

Anamnesis

• Tidak ada sesak napas, nyeri dada ataupun berdebar, Nyaman tidur dengan satu bantal

• Tidak ada panas badan• Tidak ada batuk , riwayat batuk lama• Tidak ada keluhan BAK

– BAK terasa perih, tergesa gesa, sulit menahan BAK– BAK menjadi lebih sering, BAK malam hari

SLIDE 7

Keluhan utama : Pembesaran perut

Anamnesis

• Tidak ada kontak penderita batuk lama• Tidak ada riwayat pengobatan TB paru• Tidak ada nyeri sendi, kemerahan kedua pipi,

kulit terbakar bila terkena matahari, bercak kehitaman kulit

SLIDE 7

Keluhan utama : Pembesaran perut

Anamnesis

• Enam tahun SMRS– Lemah badan, berobat ke dokter umum– Periksa lab Hb 6 g/dL, dirujuk ke RS Sumedang– Dirawat 5 hari, oleh SpPD dikatakan anemia hemolitik,

mendapatkan tranfusi darah – Pulang perbaikan, obat pulangnya asam folat– Rutin kontrol setiap sebulan / tiga bulan– Kurang lebih setiap 4 bulan sekali tranfusi darah

SLIDE 8

Keluhan utama : Pembesaran perut

Anamnesis

• Empat bulan SMRS– Perut membesar, berobat ke RS Cideres– Dirawat 6 hari, oleh SpPD dikatakan thalassemia,

mendapatkan tranfusi darah 4 labu– Pulang perbaikan

SLIDE 9

Keluhan utama : Pembesaran perut

Anamnesis

• Tidak ada darah tinggi, Tidak ada kencing manis• Tidak ada anggota keluarga menderita penyakit yang sama• Tidak ada riwayat penggunaan narkoba suntik, tato atau

tindik, tidak pernah operasi• Sudah menikah, Bekerja sebagai ibu rumah tangga• Belum mempunyai anak, Tidak ada riwayat keguguran• Tidak ada keluhan haid, menstruasi pertama 15 th• Tumbuh kembang sebaya dengan teman seusianya

SLIDE 10

Keluhan utama : Pembesaran perut

Anamnesis SLIDE 11

Keluhan utama : Pembesaran perut• Surat pengantar pulang dari RS Cideres

– tanggal keluar perawatan 27 Mei 2013– Lama perawatan 6 hari– Dk/ susp thalasemia beta dan hepatosplenomegali– Pemeriksaan penunjang yang dicatat di surat pengantar

pulang tanggal 21 Mei 2013 Hb5.9 (PRC 4 kolf 9.5) Ht20 Leu5000 Tro145.000 GDS79 Ur25 Kr0.4 SGOT29 SGPT25 Bil total4.05 Bil direk 2.0 HbA2 4.5 HbF7.3

Pemeriksaan fisikTanda vitalT

D : 100 / 60 mmHg

RR : 20x / menit Normal

Suhu : 36o6oC

KU : Sakit sedang, CM

SLIDE 12

Pemeriksaan fisik

Konjungtiva anemis

Sklera subikterik

JVP 5+4 cmH20

BPH ICS 4

ICS IV 1 cm lateral

Cembung

Venaektasi

Ascites

HepatosplenomegaliEdema pitting

ILUSTRASI

SLIDE 13

Pemeriksaan fisik SLIDE 14

JVP 5+4

Ny Eli, 24 th

Pemeriksaan fisik SLIDE 15

Perut cembung Venaektasi

Pemeriksaan fisik SLIDE 16

Hepatosplenomegali Edema piting

TimelineTimeline6 tahunSMRS

4 bulanSMRS

4/10/13

Pucat Lemah Lesu BerkunangRS SumedangAnemia hemolitik

BerobatRS CideresThalassemia

Diagnosis awalSLE dengan keterlibatan hematologis dan serositis

11/10/13

MRS1 bln

SMRS

Mata kuningBengkak tungkai

Berat badan menurunKeringat malam

Diagnosis akhirThalasemia kardiomiopati (kardiomiopati restriktif) PH dc kanan dengan hepar bendunganThalassemia intermediaHemosiderosisCholelitiasisTranfusion Related Immune Hemolitic Anemia

Pembesaran perut dan bengkak tungkai berkurang

13 bulanSMRS

Perut membesar

PULANG

Lama perawatan 8 hari

Diagnosis perawatanSusp kardiomiopati restriktif dc kananThalassemia intermediaCholelitiasisTranfusion related immune hemolitic anemia

SLIDE 17

Penunjang SLIDE 18Parameter 4/10 5/10 10/10 15/2

Ferritin 1036Serum Iron 120 (37-145)TIBC 171 (260-445)

Cairan ascitesJumlah sel 51 sel, PMN2% MN98%, Kuning agak keruh, LDH 216, Albumin 2040, Protein 3203, Glukosa 92, Gram (-)SAAG>1.1

Albumin serum 3.3Protein serum 5.1SGOT 11 SGPT 6Bil total 2.88Bil direk 1.39PT 17.1 INR 1.36 APTT 53 Fibrinogen 146 D Dimer 1.1HBsAg (-) Anti HCV (-)

COOMBS direk +4 Indirek (-)

Hb 4.2 5.8 6.0 5.4

Ht 15 19 20 18

Leukosit 5100 4100 4600 3000

Trombosit 126 rb 111rb 89 rb 84 rb

MCV 90.1 90.7 90.1 90.5

MCH 25.9 27.1 27.0 27.0

MCHC 38.8 29.9 30.0 29.8

Ureum 7

Kr 0.04

GDS 100

Na 138 138 139

K 3.3 2.7 3.6

Penunjang SLIDE 19

AnisopoikilositosisHipokrom mikrositer

Normoblas

Penunjang SLIDE 20

Sinus takikardia

Penunjang SLIDE 21

Kardiomegali tanpa bendungan paru DD/ Posisi

Penunjang SLIDE 22

Hepar ukuran membesar, sudut tumpul, permukaan rata, tekstur parenkim homogen halus, kapsul tidak menebal, tidak tampak bayangan nodul / massa. Vena porta dan vena hepatika melebar. Tampak koleksi cairan di sekitarnya

Penunjang SLIDE 23

Kantong empedu besar normal dinding normal tampak bayangan hiperekhoikmultipel dengan acoustic shadow dengan ukuran terbesar 11.7 mm.

Penunjang SLIDE 24

Limpa ukuran membesar, tekstur parenkim homogen halus, tidak tampak nodul / massa. Vena lienalis tidak melebar. Pankreas tidak ada kelainan. Tidak tampak bayangan nodul hipoekhoik pada paraaorta dan parailiaka

Kesimpulan :Hepatosplenomegali, ascites, cholelitiasis multipel, Pankreas, ginjal, VU urinaria Normal

Penunjang SLIDE 25

Kesimpulan EchokardiografiDilated LANormal LV systolic functionDiastolic dysfunction cannot be measured due to fusion, PHNormal RV contractility

Diagnosis SLIDE 26

• Thalasemia kardiomiopati (kardiomiopati restriktif) PH decompensatio kordis kanan dengan hepar bendungan, hemosiderosis, cholelitiasis, Tranfusion Related Immune Hemolitic Anemia pada penderita Thalassemia Beta Intermedia

Permasalahan…

• Apa diagnosis anemia pada pasien ini?• Apa kelainan jantung pada pasien ini bila

dihubungkan dengan penyakit dasar?

SLIDE 27

Pembahasan kasus..

• Apa diagnosis anemia pada pasien ini?• Apa kelainan jantung pada pasien ini bila

dihubungkan dengan penyakit dasar?

SLIDE 28

Pembahasan kasus..

• A HGB <13.5 g/dL or a HCT <41.0 percent represents anemia in men; a value <12.0 g/dL or <36.0 percent, respectively, represents anemia in women

• Differences may also exist between races, in older adults, and in athletes

SLIDE 29

Schrier S, et al. 2013. Uptodate 2013

ANEMIA definition

Pembahasan kasus..

SLIDE 30

Bakta I, et al. 2009.

ANEMIA

Penderita seorang wanita dewasa dengan Hb<12 (Hb4.2 g/dL)

Pembahasan kasus..

SLIDE 31

ANEMIA

Bakta I, et al. 2009.

SADT penderita dengan seri eritrosit hipokrom mikrositer

Pembahasan kasus..

SLIDE 31

ANEMIA

Bakta I, et al. 2009.

Klinis anemia (Ada)Atrofi lidah, spoon nail (Tidak ada)Hb<12 (Ada)Kadar Fe plasma menurun (Tidak ada)Iron-binding capacity meningkat (Tidak ada)Serum Feritin menurun (Tidak ada)Abnormalitas elektroforesis Hb (Tidak ada)

TIDAK COCOK Anemia defisiensi Fe

Oehadian A. 2011. Pendekatan diagnosis anemia hipokrom mikrositer

Klinis anemia (Ada)Hb<12 (Ada)Biasanya jarang < 9 gr% (Tidak ada)Kadar Fe plasma menurun (Tidak ada)Iron-binding capacity meningkat (Tidak ada)Serum Feritin normal atau meningkat (Ada)Abnormalitas elektroforesis Hb (Tidak ada)

TIDAK COCOK Anemia penyakit kronis / inflamasi

Oehadian A. 2011. Pendekatan diagnosis anemia hipokrom mikrositer

Klinis anemia (Ada)Hb<12 (Ada)Dapat ditemukan hepatosplenomegali (Ada)Kadar Fe plasma normal atau tinggi (Ada)Iron-binding capacity normal (Ada)Serum Feritin normal atau meningkat (Ada)Abnormalitas elektroforesis Hb (Tidak ada)

TIDAK COCOK Anemia sideroblastik

Oehadian A. 2011. Pendekatan diagnosis anemia hipokrom mikrositer

Klinis anemia (Ada)Hb<12 (Ada)Hepatosplenomegali (Ada)Hipokrom mikrositer, sel target, fragmentosit, normoblas (Ada)Kadar Fe plasma meningkat (Tidak ada)Iron-binding capacity normal atau sedikit meningkat (Ada)Serum Feritin normal atau meningkat (Ada)Elektroforesis Hb ditemukan kelainan (Ada)

COCOK Thalassemia

Oehadian A. 2011. Pendekatan diagnosis anemia hipokrom mikrositer

Pembahasan kasus..

SLIDE 32

ANEMIA

Setianingsih I, 2011

• Thalassemia– Thalassemia adalah kelompok anemia yang

disebabkan oleh defek pada pembentukan rantai globin sehingga produksi hemoglobin menurun yang diwariskan secara genetik

– Secara genotip thalassemia dibagi menjadi dua yaitu thalassemia dan thalassemia

Pembahasan kasus..

SLIDE 33

ANEMIA

Sumantri R, et al. 2009

HB.ANORMAL DEWASA : 96-98% Hb totalHB.A2NORMAL DEWASA : 1.5-3% Hb total

HB.FNORMAL DEWASA : 0.5-1%

Muncie H, et al. 2009

Elektroforesis Hb penderita denganHbA2 4.5 % (Normal 1.5-3%) (Meningkat)HbF 7.3 % (Normal 0.5-1%) (Meningkat)HbH (Beta-4) / HbBart (Gamma-4) (Tidak ada)

Pasien adalah seorang penderita Thalassemia beta

Sumantri R,et al. 2009. Talasemia

Pembahasan kasus..

SLIDE 34

ANEMIA

Sumantri R, et al. 2009

Klinis anemia sejak 6 tahun SMRSRiwayat tranfusi sejak usia balita (Tidak ada)Gangguan tumbuh kembang (Tidak ada)Facies cooley (Tidak ada)Short stature (Tidak ada)

Pasien adalah seorang penderita Thalassemia beta intermedia

Sumantri R,et al. 2009. Talasemia

Pembahasan kasus..

SLIDE 35

ANEMIA

Devkota B, 2013. Antiglobulin test

• COOMBS test – Tes adanya antibodi terhadap eritrosit

• Direct : Tes ini akan menditeksi antibodi yang ada di permukaan eritrosit

• Indirect : Tes ini akan menditeksi antibodi yang ada dalam aliran darah

Pada penderita didapatkan COOMBS test direk +4COOMBS test indirek (-)

Kesimpulan :Ditemukan adanya antibodi yang melekat pada eritrosit pasien thalassemia

Devkota B, 2013. Antiglobulin test

Pembahasan kasus..

SLIDE 36

ANEMIA

Sumantri R,et al. 2009. Talasemia

• Pada kasus ini pasien adalah penderita thalassemia beta intermedia, yang umumnya masih dapat mempertahankan Hb>7 g/dL

• Pasien ini dengan Hb 4.2 g/dL• Hal ini dimungkinkan karena pada penderita

terdapat faktor yang memperberat. Pada kasus ini dipikirkan terjadi suatu Tranfusion Related Immune Hemolitic Anemia

Pembahasan kasus..

SLIDE 37

ANEMIA

Silvergleid A,et al. 2013.

• Tranfusion related immune hemolitic anemia• Hemolysis in a patient receiving, or having recently received,

a blood transfusion properly referred to as a hemolytic transfusion reaction (HTR)

• Acute hemolytic transfusion reaction – occurs during or immediately after transfusion

• Delayed hemolytic transfusion reaction – occurs days to weeks following a transfusion

Pembahasan kasus..

SLIDE 38

ANEMIA

Silvergleid A,et al. 2013.

Penelitian Iran, 2011, N=7010% penderita thalassemia memiliki aloantibodi terhadap sel darah merah (anti red cell antibody)Terutama jenis Rhessus dan Kell system

Hassan, et al. reported a 22.7% prevalence of alloantibodies in 75 multi-transfused patients with thalassemia

Karimi, et al. blood sampling was performed for 711 β-thalassemia patients in Dastgheib Hospital in Shiraz, and autoantibodies and alloantibod-ies were observed among 1.7% and 5.3% of the patients, respectively

Singer, et al. (Asian) that 22% thalassemia patient became alloimmunized

Pembahasan kasus..

• Apa diagnosis anemia pada pasien ini?• Apa kelainan jantung pada pasien ini bila

dihubungkan dengan penyakit dasar?

SLIDE 39

Pembahasan kasus..

• Klinis dengan perut membesar sejak 13 bulan, membesar secara perlahan

• Perut cembung, Pekak samping dan pindah (+)• Pungksi cairan ascites keluar 3 liter

• Analisa cairan ascites dengan SAAG>1.1 dan protein cairan ascites >2.5 g/dL

• USG abdomen didapatkan pelebaran venaporta dan vena hepatika

SLIDE 40

Runyon BA. 2013

SAAG>1.1

SAAG lebih dari 1,1 g/dL menunjukkan adanya hipertensi portal dan mengindikasikan bahwa asites terjadi akibat peningkatan tekanan di dalam sinusoid hepar

Penyebab yang mungkin, antara lain :Sirosis, kardiak sirosis, sindrom obstruksi sinusoidal, metastasis hepar masif atau trombosis vena hepatica / Budd Chiari Syndrome (BCS).

Kadar protein asites > 2,5 g/dL menunjukkan sinusoid hepar yang normal dan memungkinkan aliran protein ke cairan asites, seperti pada

asites kardiak

Runyon BA, et al. 2013. Diagnosis and evaluation of patient with ascites

Pembahasan kasus..

SLIDE 41

Runyon BA. 2013

Kuning keruh

Jumlah sel <500

SAAG>1.1

Protein cairan ascites>2.5

Cardiac ascites

Pembahasan kasus..

SLIDE 42

Friedman LS, et al. 2013

• Klinis dengan perut membesar • Pemeriksaan fisik ditemukan sklera subikterik, JVP

meningkat, Hepatomegali, ascites, edema tungkai• Pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan kadar

bilirubin (70% kasus) Peningkatan SGOT/SGPT (30% kasus) Albumin serum menurun (30-50% kasus) Pemanjangan PT dan INR

• USG abdomen didapatkan hepatomegali

Pada penderita menunjang suatu congestive

hepatopathy atau hepar bendungan

Pembahasan kasus..

SLIDE 43

Thalassemia kardiomiopati

Kremastinos D, et al. 2010

Kardiomiopati thalassemia dibagi menjadi : 1) Kardiomiopati dilatasi (gangguan kontraksi ventrikel kiri)

2) Kardiomiopati restriktif (restriksi pengisian ventrikel kiri, hipertensi pulmonal dan gagal jantung kanan)

Kardiomiopati dilatasiKriteria WHO, EF<45%, Left ventricular end diastolic diameter (LVEDD)>117%

Hare JM, et al. 2008, Braunwald’s Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine

Kardiomiopati restriktifSuatu kondisi medis dimana dinding otot jantung menjadi terlalu kaku sehingga terjadi gangguan pemompaan jantungBelum memiliki kriteria diagnosis yang seragamUkuran jantung biasanya normal (tidak berdilatasi / hipertrofi)Ejeksi fraksi normal (preserved)Gambaran anatomi klasik kardiomiopati restriktif adalah ventrikel yang normal dengan dilatasi atrium yang nyataTerjadi peningkatan tekanan arteri pulmonal akibat high filling pressure

Nihoyannopoulos P, et al. 2009. European Journal of Echocardiography 10, iii23 – iii33

Pembahasan kasus..

SLIDE 44

Thalassemia kardiomiopati

Kremastinos D, et al. 2010

• Pada kasus ini • Left Ventricular Ejection Fraction (LVEF) = 58% (53-77%)• Left Ventricular End Diastolic Diameter (LVEDD) = 47.6 mm

(35-52 mm)• Left atrium = 41.8 mm (15-40 mm)• Mean PA pressure 31 (Normal PAP 25 mmHg)

Kardiomiopati restriktifUkuran jantung normal (Ada)Ejeksi fraksi normal (Ada)Dilatasi atrium (Ada)Peningkatan tekanan arteri pulmonalis (Ada)

Nihoyannopoulos P, et al. 2009. European Journal of Echocardiography 10, iii23 – iii33

Pada penderita menunjang suatu

kardiomiopati restriktif

Pembahasan kasus..

SLIDE 45

Thalassemia kardiomiopati

Kremastinos D, et al. 2010

Pada penderita thalassemia beta mayor

Kardiomiopati berhubungan dengan iron overload

Lalu?Bagaimana dengan

thalassemia beta intermedia

.Mutasi kromosom 11

Gangguan sintesis rantai globin beta

Tetramer alpha mengalami presipitasi

Terbentuk inclusion body

Hemolisis

Anemia hemolitik

Hipoksia jaringan kronis

Feedback peningkatan eritropoesis

Eritropoesis ekstrameduler Hepatosplenomegali

Peningkatan kardiac output

Tranfusi rutin

HemosiderosisHemosiderosis miokard

Thalassemia beta

Hipoksia jaringan kronis

Feedback peningkatan eritropoesis

Eritropoesis ekstrameduler Hepatosplenomegali

Peningkatan kardiac output

Tranfusi rutin

.

Penimbunan besi Absorbsi besi dari usus

Hemosiderosis

TIBC jenuh

NTBI meningkat

ROS meningkat

Miokard nekrosis Kardiomiopati restriktif

Viral infection Kardiomiopati dilatasi HEART FAILURE

Agen kelasi

PATHWAY pada THALASSEMIA BETA DENGAN TRANFUSI DARAH RUTINBagaimana dengan yang tidak menjalani tranfusi darah rutin seperti

pada penderita thalasemia beta intermedia???

Kremastinos DT, et al. 2010, Circ Heart Fail. 2010;3:451-458

Thalassemia beta intermedia

Hemolisis

Anemia hemolitik

Hipoksia jaringan kronis

Eritropoesis ekstrameduler

Peningkatan CO

.

Hb bebas Nitric oxide

NO scavanging

Decreased NOCreate ROS

Disfungsi endotel

Vasokonstriksi

Peningkatan resistensi pulmonal

Eritrosit arginase

Arginin menurun

Protein C menurun

Hipercoagulable state

Trombosis

Kombinasi peningkatan kardiak output, peningkatan resistensi pulmonal serta trombosis arteri pulmonal akan menyebabkan HIPERTENSI PARU / PULMONARY HYPERTENSION (PHT)

Aessopos A, et al. 2001. PHT (TG>30 mmHg) was present in 59% patient with thalassemia intermedia. 7% with severe PHT and 5.4% with CHF

Terimakasih..Every problem has a solution.. Every hardship has a relief.. Every difficulty comes with ease..