Endometrosis

Dra. Claudia M. BattistaMédica Adscripta al Servicio de Ginecología, Mastología y Reproducción del

Hospital Francés

IntroducciónLa endometrosis es una enfermedad que afecta a muchas mujeres durante su vida reproductiva, provoca dolor pelviano, infertilidad y quistes ováricos, y se caracteriza por la presencia de tejido endometrial fuera del útero. Las investigaciones más actualizadas, sugieren que, ésta enfermedad ocurre en el 100% de las mujeres, que la mayor parte de ellas curan espontáneamente, que sólo entre el 4 y el 15% son sintomáticas, que entre el 1 y el 8% necesitan tratamiento y que se presenta en la etapa fértil de la vida.

ObjetivosA través del desarrollo de los temas propongo:

• Brindar información actualizada a cerca de las posibilidades diagnósticas y terapéuticas de ésta enfermedad.• Facilitar la construcción de algoritmos de diagnóstico y tratamiento.• Promover la toma de decisiones adecuada a cada caso.

Esquema de contenidos• Epidemiología• Etiología• Anatomía Patológica• Clasificación• Diagnóstico: Signos y síntomas; exámenes complementarios.• Tratamiento: Médico y quirúrgico.

EpidemiologíaAproximadamente el 1 al 7% de todas las mujeres premenopáusicas presentan alguna forma de endometrosis. La mayor incidencia se observa en mujeres nulíparas entre los 25 y 40 años, pudiendo afectar a las mujeres incluyendo multíparas, en cualquier etapa de la vida. Se registraron casos de niñas adolescentes y mujeres mayores de 70 años.Si bien la incidencia de la endometrosis varía en cada país, parece no tener mayor predisposición por ninguna raza. Se han informado evidencias de una tendencia genética o familiar de endometrosis. En general, se ha hallado que alrededor del 7% de todos los familiares de primer grado tienen endometrosis. La mayoría de los casos ocurre en familias en las cuales el familiar de primer grado tuvo endometrosissevera. Se ha demostrado una asociación entre diversas características menstruales y la endometrosis. Se observa una mayor incidencia de endometrosis en mujeres con ciclos menores de 27 días (polimenorrea) y cuyo flujo menstrual supera los 8 días (hipermenorrea). La endometrosis es menos común en mujeres que comenzaron a fumar antes de los 17 años y fumaron más de un atado por día. Las mujeres que hacen actividad física regularmente tienen menor probabilidad de tener endometrosis. Estos hallazgos presuntamente son secundarios a niveles reducidos de estrógeno endógeno. La endometrosis a menudo mejora o se estabiliza durante el embarazo. Los partos en edad temprana o frecuentes pueden disminuir el riesgo de desarrollo de esta enfermedad, así como también el uso prolongado de anticonceptivos orales a bajas dosis y los embarazos múltiples.

Factores de riesgo: Edad, menarca precoz, duración del ciclo, duración e intensidad de la menstruación, nuliparidad, antecedentes familiares, nivel socioeconómico alto, malformaciones uterinas.

Factores protectores: Ejercicio, tabaquismo, anticonceptivos orales.

EtiologíaTeorías del desarrollo de la endometrosis:

• Menstruación retrógrada, con implantación directa de celulas endometriales• Metaplasia celómica• Inducción• Diseminación hematógena• Inmunológica• Hereditaria

Aún no se conoce con precisión la etiología de la endometrosis, y se han sugerido varias teorías. La teoría de la menstruación retrógrada sin duda juega en ella un papel importante. Las situaciones que aumentan la menstruación retrógrada, tales como períodos menstruales prolongados y obstrucción al flujo, se asocian con una mayor incidencia de endometrosis. La teoría de la menstruación retrógrada postula que durante el flujo menstrual regurgitan fragmentos endometriales de manera retrógrada. En consecuencia, se implanta tejido endometrial en los ovarios y en el peritoneo. Ésta teoría proviene también del hallazgo de que el endometrio descamado es viable y puede implantarse y desarrollarse en tejidos de la cavidad peritoneal.La metaplasia celómica, por lo cual los derivados celómicos (epitelio ovárico y epitelio peritoneal pelviano) se transforman en tejido de tipo endometrial, también se ha sugerido como causa de endometrosis. Se piensa que algunos procesos inflamatorios, tales como irritación de peritoneo pelviano de origen hormonal o infeccioso, o irritación por regurgitación del flujo menstrual, son capaces de desencadenar la metaplasia celómica. Si ésta teoría fuera correcta, la endometrosis se desarrollaría en ausencia de útero y no existen informes de ello.La teoría de la inducción combina la teoría de la menstruación retrógrada con la celómica, y postula que una sustancia química del tejido endometrial hace que el mesenquima no diferenciado se convierta en tejido endometrialOtras teorías del desarrollo de la endometrosis incluyen la diseminación hematógena, la diseminación linfática, factores inmunológicos y factores genéticos. Probablemente, esta patología se deba a una combinación de factores. Un factor clave en el desarrollo de la endometrosis es que ésta patología depende de la producción ovárica de esteroides para su desarrollo y mantenimiento:• Revierte cuando se suprime la función ovárica• Poco frecuente en pacientes amenorreicas• Raramente aparece antes de la menarca• Desaparece en la menopausia• Se estabiliza o mejora con el embarazo• Parece ser prevenida con embarazos tempranos o frecuentes• Afecta con mayor incidencia el peritoneo pelviano y el ovárico, que contienen altas concentraciones de estradiol.

Anatomía PatológicaEl ovario no sólo es la localización más frecuente de la endometrosis, sino también de la formación de un endometrioma. El examen in situ ha mostrado la histopatología precisa del endometrioma ovárico. Sampson identificó cuatro características principales del endometrioma: nódulos de tejido endometrialque revisten la pared, en los que se evidencia un desprendimiento menstrual, el denominado “lugar de perforación”, adherencias periováricas y presencia de nódulos adenomióticos fuera del quiste dentro de las adherencias. Hughesdon demostró que la pared del endometrioma estaba formada por la corteza ovárica, presentando la teoría de la invaginación de la corteza ovárica. El lugar de la perforación era aparentemente el de la invaginación. A medida que éstos quistes se agrandan, pueden desprender tejido endometrial y conducir a densas y extensas adherencias que fijan los ovarios a las estructuras adyacentes, incluyendo las paredes peritoneales, trompas de Falopio y colon signoideo.Los elementos básicos de la endometrosis observados en el examen microscópico son epitelio endometrial, glándulas o estructuras glandulosas, estroma y hemorragia.Las implantaciones endometrósicas presentan diversos aspectos. Las lesiones amarillentas o rojizas son vasculares y contienen glándulas y estroma endometrial. Esta corresponde probablemente a la forma más activa y reciente. Las lesiones rojizo parduscas contienen tejido endometral activo y una pequeña cantidad de hemosiderina. Las lesiones de color negro normalmente representan antiguas lesiones (burned out). Estas contienen poco endometrio pero son ricas en hemosiderina. La endometrosis puede presentarse simplemente como cicatrices superficiales o adherencias. Las estructuras que pueden estar comprometidas en la endometrosis incluyen al ovario, fondo de saco posterior y pliegue uterovesical anterior. Otras localizaciones comunes pero menos frecuentes son el ligamento ancho posterior y los ligamentos uterosacros. Localizaciones menos comunes comprometen las trompas de Falopio, el útero, tabique rectovaginal, colon sigmoideo, cuello uterino, vulva, vagina, ombligo, intestino delgado, cicatrices de laparotomía o episiotomía, mucosa ureteral y vesical, pleura y pulmón.

Diagnóstico

• Signos y síntomas

Son múltiples los síntomas atribuidos a la endometrosis, sin embargo son muchas las mujeres que cursan en forma asintomática, y son muchos los síntomas atribuidos a ésta enfermedad, que también ocurren en asociación con otras patologías.

Los síntomas más comunes son:

•` Dolor pélvico• Infertilidad• Masa pelviano

Y en segundo plano:

• Hemorragias uterinas disfuncionales• Manifestaciones cutáneas• Síntomas propios de localizaciones extrañas

Dolor pélvico

Es quizás el síntoma más importante de la endometrosis. Las manifestaciones dolorosas de ésta enfermedad pueden ser varias:

• Dismenorrea• Dispareunia• Dolor pelviano crónico

Cualquiera de éstas manifestaciones de dolor a largo plazo son responsables de efectos negativos sobre la personalidad de la paciente, que repercuten sobre su vida laboral, social y familiar.

Dismenorrea: • Es la forma más usual de presentación• Entre el 50-91% de las pacientes con endometrosis tienen dismenorrea• Inicialmente es leve y se intensifica en los ciclos siguientes• Aparece entre la 3° y 4° década de la vida• El dolor se inicia 24-48 horas antes de la menstruación, y se mantiene durante la misma• Típicamente es bilateral, en hipogastrio, aunque puede ser unilateral• Puede irradiarse a la zona lumbar, miembros inferiores y genitales• Es refractaria al tratamiento con agentes no esteroideos

“Una dismenorrea secundaria o adquirida es debida a endometrosis hasta que se demuestre lo contrario” (A. Acosta, Infertilidad y Endometrosis, 1990.)

Dispareunia:Se presenta entre un 25-40% de las pacientes con endometrosis. Es motivado por la afectación del septum recto-vaginal y asociado con útero en RVF adherido (fijo-inmóvil), ovarios adheridos y nódulos endometrósicos en ligamentos úterosacros y fondo de saco de Douglas. Persiste durante varias horas. Es más frecuente en el premenstruo y alivia con el cambio de posición durante el coito.

Dolor pelviano crónico:Es el síntoma aislado más constante. Se presenta durante un período no menor de 6 meses, pudiendo cursar con intervalos de tiempo libres de dolor. Afecta principalmente los cuadrantes inferiores del abdomen, tiende a agravarse antes de la menstruación. Puede ser agudo, por rotura del endometrioma y la consecuente peritonitis química que produce o puede ser crónico, por una pequeña laceración del quiste y la salida lenta y constante del líquido endometrósico que se prolonga hasta el cierre de la cápsula del quiste. Este dolor puede ser cíclico, constante o intermitente.

Mecanismos del dolor pélvico en la endometrosis:• Las lesiones jóvenes y atípicas producen más prostaglandinas• Las lesiones clásicas y viejas producen dolor por presión mecánica o estimulación directa de las fibras nerviosas mediante la formación de cicatrices o infiltrados fibróticos.

Mecanismos postulados:1. Implantación peritoneal----Reacción inflamatoria----Producción de macrófagos----Liberación de enzimas lisozomales----Lesión tisular----dolor y producción de Prostaglandinas que son mediadores de éste.2. Prostaciclinas y prostaglandinas----estimulan a los receptores del dolor3. Implantación profunda EDMT----dolor4. Rotura endometrioma ----dolor agudo o crónico5. Adherencias, cicatrices, retracciones y fibrosis que acompañan a la EDMT ----dolor6. Fijación del intestino por adherencias y procesos retráctiles----dolor y distención durante la defecación. También puede producir dispareunia.7. Dispareunia----como consecuencia de la fijación del útero en RVF, del bloqueo del Douglas, ovarios adheridos y fibrosis de los ligamentos uterosacros.8. Fijación del intestino----dolores cólicos y distención----colon irritable y endometrosis.9. Afectación perineural----dolor

Se han descripto la afectación directa de las fibras nerviosas del Nervio Obturador a nivel de la Fosa Obturatriz o del Nervio Femoral cuando afecta el Canal Inguinal.

Si bien, el dolor pélvico es una manifestación importante de la EDMT, no existe correlación entre la severidad de la patología y el grado de dolor que provoca. Hay pacientes con EDMT leve muy sintomáticas y otras con EDMT severas asintomáticas.

Infertilidad:La EDMT es frecuentemente asociada a la infertilidad. Jansen observó que el 30-60% de las parejas estériles, sometidas a una laparoscopía presentaba EDMT. Si la EDMT va acompañada de adherencias o alteraciones anatómicas de los órganos pelvianos, sí se puede explicar la dificultad en conseguir una gestación, ahora bien, si tan solo existe un estadio mínimo, no está claro que sea responsable de la infertilidad.Muchas son las hipótesis que relacionan a la EDMT con la infertilidad:• desórdenes ovulatorios (amenorrea, alteraciones en la foliculogénesis, galactorrea, hiperprolactinemia, Síndrome de Folículo Luteinizado no roto)• alteraciones del líquido peritoneal• efectos adversos de las Prostaglandinas y sustancias tóxicas producidas por los implantes endometrósicos• alteraciones del sistema inmune• aumento de la tasa de abortos espontáneos (10-20%)

Hemorragias uterinas disfuncionales.Otro síntoma frecuente en la EDMT es el sangrado uterino anormal:• spotting premenstrual (altamente predictivo de EDMT)• hipermenorrea• polimenorrea• ciclos irregulares

Manifestaciones cutáneas:Se han observado implantes cutáneos en peritoneo, vagina, región inguinal y periumbilical, cicatrices quirúrgicas. La sospecha de sobre éstas lesiones, es no solo por su aspecto sino por el dolor cíclico. Cuando se presentan en el conducto inguinal se debe realizar diagnóstico diferencial con hernia inguinal encarcelada.

Síntomas poco frecuentes dependientes de le localización de los implantes.

• Dolor torácico- pleural, derrame pleural, neumotórax, hemoptisis (implantación pulmonar)• Cefaleas (lesiones cerebrales)• Dolor lumbar (nódulos endometrósicos retroperitoneales)• Rectorragias• Ascitis masiva, síntoma muy poco frecuente, se observó en mujeres jóvenes de raza negra• Disuria y hematuria• Sangrado de lesiones cutáneas

Hallazgos físicos que pueden despertar la sospecha de EDMT.• Masa pelviana hiperestésica, especialmente ovario aumentado de tamaño• Útero e RVF inmóvil• Nodulación en ligamentos uterosacros, pared posterior del útero, ovarios o fondo de saco• Lesiones pigmentadas en ombligo, vulva, vagina, cuello uterino o cicatrices quirúrgicas.

Si el diagnóstico de EDMT está en duda lo mejor es repetir el exámen físico el primer día de la menstruación, momento en que hay mayor dolor tumefacción y resblandecimiento de las áreas de EDMT. El incremento cíclico del foco del órgano con endometrosis se conoce con nombre de “signo de Halban”

¿Qué paciente tiene más probabilidad de padecer EDMT?• Nulípara• 25-40 años• Miembro de pareja estéril• Parentesco en 1er. grado con pacientes con endometrosis• Ciclos regulares inferiores a 27 días• Flujo menstrual durante 8 o más • Mejoría sintomática durante embarazo anterior

Exámenes Complementarios:Debido a que existe una gran variedad de presentaciones y que no existen signos patognomónicos de EDMT, la laparoscopia es el único camino para diagnosticar con exactitud una EDMT. El diagnóstico deberá realizarse por observación directa de las lesiones.

• Endometrosis peritoneal: es muy variable y cambiante en humanos, quizá a su irregular dependencia hormonal. Los depósitos peritoneales pueden ser claros, rojos, azules, marrones o blancos, lo que refleja la edad del depósito. Al principio las lesiones están formadas por tejido endometrial normal, pero con el tiempo se encapsulan, oscurecen y llenan de depósitos de hemosiderina, por lo que se constituyen en tres tipos:1. Nódulos, que contienen epitelio glandular inactivo pero con fibrosis y pigmentación.2. Vesículas, pequeña lesión de menos de 5 mm. con tejido endometrial en el 95% de los casos. Existe un aumento de la vascularización en el peritoneo que rodea la lesión.3. Pápulas, que contienen estructuras quísticas glandulares y estromáticas localizadas en el tejido subperitoneal. También es una lesión muy vascularizada.Muchos depósitos se localizan en los ligamentos uterosacros, debido al íntimo contacto con el líquido peritoneal.• Endometrosis ovárica: el ovario es un lugar de frecuente aparición de endometrosis, en su superficie o en la forma clásica de endometrioma. Las lesiones superficiales consisten en pequeños depósitos de endometrio similares a los observados en el peritoneo. Estas lesiones se localizan con frecuencia en la fosa paraovárica y ésta área es de obligada observación durante la laparoscopia.

Las lesiones peritoneales atípicas, especialmente si no tienen las características de hemorragia, color rojo o negro y fibrosis, deben biopsiarse, pues pueden confundirse con procesos peritoneales malignos. Las lesiones ováricas y de fosa posterior también deberían biopsiarse, pues son las zonas de mayor malignización de la endometrosis. En la endometrosis peritoneal la frecuencia biopsias positivas en lesiones oscuras varía del 72 al 100%, en las lesiones rojas del 65 al 100% y en las blancas del 22 al 91%. En ausencia de tejido endometrial, el diagnóstico se basa en la presencia de hemosiderina, macrófagos y tejido fibrorreactivo.

En función de los hallazgos laparoscópicos se clasifica el grado de endometrosis según la Sociedad Americana de Medicina de la Reproducción, revisada en 1985, en 4 estadios:I- Endometrosis MínimaII- Endometrosis LeveIII- Endometrosis ModeradaIV- Endometrosis Severa

Otros procedimientos diagnósticos incluyen:

• El Ca 125 es un antígeno de superficie celular derivado del epitelio celómico, peritoneo y cerviz. Aumenta en suero y líquido peritoneal de pacientes con endometrosis moderada o severa, pero no es específico de endometrosis, puede elevarse en casos de infecciones pélvicas. No se debe utilizar como prueba de cribato de endometrosis, y sólo tiene interes como seguimiento de la enfermedad.

• Resonancia Magnética: la ecografía sigue siendo el método de elección para valorar las masas anexiales, pero la RMN estaría indicada cuando se precisa realizar un diagnóstico diferencial, a pesar de que lesiones de menos de 2 cm. Son difíciles de identificar. La sensibilidad y especificidad de la técnica para diagnosticar quistes endometriales es del 90 y 98%.

Diagnóstico diferencial

Aparato Ginecológico:• Patología Ovárica: Quiste funcional, tumor maligno del ovario, quiste de ovario a pedículo torcido, enfermedad pelviana inflamatoria, embarazo ectópico roto.• Patología Uterina: Adenomiosis, dismenorrea funcional.• Infertilidad

Aparato Gastrointestinal:• Patología colónica: cáncer rectosigmoideo, apendicitis aguda, diverticulitis.

Sistema Urinario:• Urétero, vesico y uretropatías.• Infección, tumor, litiasis.

TratamientoPara el tratamiento de la endometrosis se dispone de numerosas alternativas terapéuticas clínicas y quirúrgicas.

Tratamiento QuirúrgicoLas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la endometrosis fueron descriptas antes del advenimiento de tratamientos médicos efectivos. La cirugía es aún una práctica usual y constituye un valioso enfoque terapéutico indicado para el tratamiento del dolor, de la infertilidad y otros síntomas en presencia de endometrosis pelvianas muy extendidas y cuando endometrosis menos extendidas son refractarias al tratamiento médico hormonal para el tratamiento del dolor.La cirugía puede ser conservadora, manteniendo la capacidad de procreación de la paciente, o radical. Ésta incluye la anexohisterectomía. La cirugía conservadora consiste en la resección del tejido endometrósico y la extirpación de los órganos pelvianos comprometidos por la enfermedad, excepto el útero, y por lo menos una trompa y un ovario. Siempre ser lo más conservador, se liberarán adherencias y se cauterizarán con electrocoagulación los focos peritoneales. Los índices de embarazo después de la cirugía conservadora por endometrosis oscilan entre 33 y 90%. Por regla general, la probabilidad de embarazo es mayor cuando el estadio de la enfermedad es menor.Si ésta enfermedad es acompañada por dolor pelviano, se realizará neurectomia presacra..Cuando el dolor que presenta la paciente es severo y ésta no tiene deseos de descendencia o paridad cumplida se puede realizar cirugía radical, es decir histerectomía con anexectomía bilateral.

Tratamiento MédicoEn el pasado, para tratar la endometrosis se empleaban estrógenos, progesterona y andrógenos. En la actualidad, éstos fueron reemplazados por otras drogas más efectivas, los agonistas de la GnRH, hormona liberadora de gonadotrofina.Los agonistas de la GnRH son pequeños péptidosque desensibilizan la secreción hipofisaria de gonadotrofinas. Ësto induce a un estado hipogonadal mediante la supresión de la función ovárica tan efectiva como la que se manifiesta durante la menopausia.La forma de administración de ésta medicación incluyen la forma de inyección mensual y spray nasal. La forma de administración será evaluada por el profesional tratante, y el tratamiento se realizará por 6 ciclos.Los anticonceptivos orales no sólo no son tan efectivos como los análogos, sino que se requieren dosis muy altas para lograr un efecto terapéutico sobre la endometrosis.Luego de finalizado el tratamiento médico, se realizará el second look laparoascópico para completar el tratamiento.

Casos ClínicosCaso Clínico N°1.Paciente de 26 años, asintomática que en exámen de rutina se tacta formación anexial de 3cm por 6cm. Se solicita ecografía ginecológica transvaginal que confirma dicha formación. Con diagnóstico presuntivo de hidrosalpinx se realiza laparoscopía diagnóstica y terapéutica. Ca 125. negativo.En la laparoscopia diagnóstica se observa la formación previamente descripta, adherencias multiples, compromiso rectosigmoideo y multiples focos de endometrosis peritoneal. Se reseca la formación quistica del ovario derecho, se liberan las adherencias y electrocoagulan los focos peritoneales. Se enviael material a anatomía patológica para se confirmación. Estadificación quirúrgica: endometrosis E IV (severa). Anatomía patológica: Endometrosis. Se indica tratamiento con análogos durante 4 ciclos, vía intramuscular, 1 aplicación mensual cada 28 días, a partir del 1° día del próximo ciclo. Luego second look laparoacópico. Second look: se observó franca remisión de las lesiones descriptas en la cirugía anterior, se electrocoagulan los focos restantes. La paciente continúa en amenorrea, luego de 9 meses nace por parto normal, niño de 3400 grs.

Caso Clínico N°2Paciente de 23 años, estudiante de Derecho, nivel socioeconómico alto, delgada, nulípara. Consulta por dismenorrea creciente en los dos últimos años. Menarca 12 años, ciclos menstruales regulares, 7/28. El dolor ahora persiste desde una semana antes de la llegada de la regla hasta una semana después de la misma. El dolor es constante y no presenta síntomas concomitantes. Durante los últimos 6 meses, también refiere dispareunia, que cede con el cambio de posición durante la relación sexual y tenesmo rectal. El exámen físico revela un útero de tamaño normal en retroflexión, y pequeñas nodulaciones en el fondo de saco. Ambos ovarios se muestran palpables y de tamaño normal.Tratamiento: Se indica laparoscopia, observándose endometrosis moderada, con pequeñas lesiones endometrósicas en ambos ovarios, nódulos en fondo de saco y algunas adherencias en foseta ovárica y el fondo de saco. Las adherencias fueron liberadas y se resecaron las lesiones . Luego de éste tratamiento el dolor mejoró indicándose luego de la confirmación anatomopatológica de endometrosis, tratamiento médico con análogos durante 3 ciclos y second look laparoscópico.

Caso Clínico N°3Paciente de 26 años, que consulta por dolor pelviano severo, sensación de distención abdominal, dispareunia y esterilidad primaria de 2 años de evolución. También refería dismenorrea moderada desde su menarca a los 10 años, que se había intensificado en los últimos meses y no mejoraba con el tratamiento con anticonceptivos. Su ritmo menstrual era de 6/28, su profesión médica, nivel socio económico medio-alto. El exámen físico bimanual evidenció la existencia de dos masas quísticasanexiales, una en cada anexo, adheridas al útero, de 4cm., dolorosas a la palpación, que ocupaban el fondo de saco de Douglas. Se solicitó ecografía ginecológica transvaginal, que informó de la existencia de dos quistes ováricos de 3 y 4 cm de diámetro, adheridos a estructuras vecinas, de aspecto endometrósico.

A la pareja se le completó el estudio básico de esterilidad: FSH y LH en fase folicular y lútea, espermograma, histerosalpingografía, histeroscopía con biopsia endometrial premenstrual y test post coital. De todos éstos exámenes sólo se consideró anómala la existencia de un retraso madurativo de 4 días en la biopsia endometrial. Con el fin de completar y precisar el estudio diagnóstico se decide laparoscopia diagnóstica y terapéutica. La laparoscopia confirmó la presencia de dos quistes endometrósicos, uno de 4 cm. En ovario derecho y otro de 2 cm. En ovario izquierdo, con adherencias laxas tubováricas y pequeños implantes de 0.5 cm. En peritoneo del fondo de saco de Douglas. Se resecan las masas ováricas, se liberan las adherencias y electroagulan los implantes. Con el diagnóstico de endometrosis Estadio III de la AFS, se indica tratamiento médico con análogos durante 6 meses. Al finalizar el tratamiento médico se indica second look laparoscópico, comprobándose ausencia de patología. Debido a que la paciente continuaba con dismenorrea leve, se indicó tratamiento con antiprostaglandínicos. A los seis meses de la última cirugía, se embaraza espontáneamente. Cursa embarazo normal, y finaliza la gestación sin problemas. A los 6 meses del parto, la paciente comienza con dismenorrea intensa, dolor pelviano y dispareunia, por lo cual se solicita ecografía ginecológica transvaginal que informa la presencia de 2 endometriomas de 4 cm. Se inicia tratamiento prequirúrgico con análogos durante 3 meses. Laparoscopia: Se observa la presencia de los endometriomasdescriptos, adherencias tubarias y al Douglas. Se produce la rotura quística durante la decapsulación y salida de líquido achocolatado. Se procede a la reconstrucción ovárica y se completa el tratamiento con 3 meses de anticonceptivos. Luego de 2 años, la pareja decide buscar un nuevo embarazo. La paciente continúa asintomática. Se decide FIV. Luego de 4 intentos sin éxito, se toma conducta expectante. Actualmente cursa embarazo de 18 semanas sin complicaciones.Lectura Sugerida1. The American Fertility Society: Revised American Fertility Society classification of endometrosis. Fertil Sterl 1985; 43: 351-355.2. Hughesdon PE. The structure of endometrial cysts of the ovary. J Obstet Gynaecol Brit Emp1957;44:481-487.3. Nezhay y col. A clinical and histologic classification of endometriomas: implications for a mechanism of pathogenesis. J Reprod Med 1992; 37: 771-776.4. Donnez J y col. Peritoneal endometriosis, ovarian endometriosis, and adenomyotic nodules of the rectovaginal septum are three different entities. Fertl Steril 1997; 685. Rebón PF y col. Manejo Laparoscópico del Dolor Pelviano Crónico. Revista de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de la Provincia de Buenos Aires. 1997; 152: 19-24.6. Rebón PF y col. Endometrosis: etiología, diagnóstico y tratamiento laparoscópico. VII Sesión Científica de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología. 1996.7. Rebón PF y col. Endometrosis. XXII Congreso Argentino de Ginecología y Obstetricia. 1997.8. Rebón PF, Gauthier F, Battista, C. Endometrosis: La Gran Intriga. VII Congreso de Obstetricia y Ginecología de la Pcia. de Buenos Aires. 2000. Premio Colegio de Médicos.

Cuestionario1. ¿Aproximadamente qué porcentaje de mujeres premenopáusicas sufre de alguna forma de endometrosis?• A-1-2%• B-2-5%• C-10-15%• D-15-20%• E-50%2. ¿A qué edad se observa más comúnmente la endometrosis?• A-13-18• B-18-25• C-25-40• D-40-50• E-Mayor de 503. El riesgo de desarrollo de endometrosis en mujeres con embarazos tempranos o frecuentes puede ser:• A-Menor• B-Mayor• C-Indiferente• D-No tiene relación• E-Las pacientes con endometrosis siempre presentan esterilidad

4. ¿A qué porcentaje de adolescentes se les ha detectado endometrosis durante una laparoscopia practicada para determinar dolor pelviano?• A-9%• B-17%• C-31%• D-52%• E-80%

5. ¿Aproximadamente qué porcentaje de mujeres presenta menstruación retrógrada?• A-15%• B-20%• C-60%• D-70%• E-90%

6. La teoría de la etiología de la endometrosis que postula que el epitelio ovárico y peritoneal puede transformarse en tejido de tipo endometrial se denomina:• A-teoría de la menstruación retrógrada• B-teoría de la metaplasia celómica• C-teoría hereditaria• D-teoría de la fenestración uterina• E-no tiene nombre específico

7. ¿Qué tipo de dolor se asocia con la endometrosis?• A-cíclico, dismenorreico• B-crónico, disociado con el ciclo mentrual• C-severo y agudo, similar al de quiste de ovario roto• D-tenesmo• E-todos los anteriores

8. Una laparoscopia inicialmente diagnóstica resulta siempre adecuada para establecer el diagnóstico de endometrosis e implementar el tratamiento quirúrgico conservador?• A-Verdadero• B-Falso• C-Nunca se inicia el tratamiento con laparoscopia• D-Siempre se inicia el tratamiento médico• E-Es indiferente la forma de iniciar el tratamiento.

9. Cuando se la combina con una cirugía conservadora por endometrosis,la neurectomía presacra• A-Mejora la probabilidad de fecundación• B-Mejora el dolor pelviano• C-Mejora la dismenorrea• D-Mejora la dispareunia• E-Todos son correctas

10. Cuando se utiliza para el tratamiento de la endometrosis un agonista GnRH puede:• A-Reducir el dolor• B-Reducir la extensión de la endometrosis en la pelvis• C-Mejorar la probabilidad de embarazo• D- Todas las anteriores• E- Ninguna de las anteriores