Seminario Central de Clnica Mdica

Seminario Central de Clnica MdicaPresenta: Ana BaezDiscute: Bruno LevyResumen del casoPaciente mujer de 33 aosAntecedentes : Consumo de lcteos sin pasteurizarAntecedente familiar de trombosisEPIA hace 6 mesesLigadura Tubaria Bilateral hace 4 aosADVI a cocanaFoco positivo para TBC

Consulta por dolor abdominal de una semana de evolucinRegistros febriles en domicilioResumen del casoAl ingreso se inicia tratamiento para EPIA

Durante la internacin se constata Trombosis de Vena Ovrica derecha, por lo que inicia anticoagulacin

Durante los primeros das de su internacin no presenta registros febriles

Se inicia tratamiento antibitico dirigido a rescate en flujo vaginal con tazonam. Das despus comienza con registros febriles diarios

Por persistencia de registros febriles se rota a imipenem

Por falta de respuesta, se suspenden antibiticosResumen del casoTROMBOSIS DE VENA OVRICA

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FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO?Trombosis de vena ovricaLa TVO es un cuadro infrecuente, que en la mayor parte de los casos se da en el perodo postparto, y que puede simular un abdomen agudo

Por fuera del perodo postparto se asocia habitualmente a EPIA, ciruga ginecolgica o abdominal reciente, trombofilias y neoplasias

La localizacin ms frecuente es la vena ovrica derecha (>80%)Trombosis de vena ovricaTrombofilias:

En general aparecen a edad temprana

Afectan territorios venosos no habituales

Son recurrentes sin tto

Comunmente hay antecedentes familiares

Hay una respuesta desproporcionada frente a estmulos trombogenicos conocidos; en aproximadamente el 50% de los pacientes con trombofilias que desarrollan trombosis puede detectarse un factor desencadenanteTrombofiliasPueden dividirse en dos grandes grupos:

Por dficit de factores antitrombticos:Dficit de protena SDficit de protena CDficit de antitrombina III

Por aumento de factores protrombticos Factor V de LeidenResistencia a la protena C activadaMutacin de la protrombinaFactores VII, XI, IX, VIII, F VW, fibringeno

Cuando estudiar?Lo ideal es estudiar la presencia de trombofilias luego de suspender la anticoagulacin

Durante la anticoagulacin pueden estudiarse:Mutacin Factor V de LeidenHomocisteinemiaMutacin de protrombinaAnticardiolipinasTrombosis de vena ovricaEn los casos asociados a EPIA, la hiptesis ms aceptada respecto a su gnesis es la lesin endotelial por translocacin bacteriana desde los plexos venosos vaginales y uterinos

Por esto, se considera en general que se trata de una tromboflebitis

El tratamiento recomendado involucra anticoagulacin y tratamiento antibitico. La duracin de estos no est bien establecida, pero en general se acepta una semana de tratamiento antibitico y 6 meses de anticoagulacin (en tanto no haya una causa evidente que obligue a prolongarla)

En general, la defervescencia del cuadro se da dentro de las 48-72hs de tratamientoVolviendo a nuestra pacienteEs suficiente la trombosis ovrica para explicar el cuadro de nuestra paciente y su evolucin?

Fiebre de Origen DesconocidoSe refiere a una condicin en la que un paciente tiene una temperatura elevada a pesar de que las investigaciones mdicas exhaustivas no encuentran una causa o etiologa

Criterios diagnsticos (1961):Fiebre de ms de 38,3 a repeticinNo se alcanza un diagnstico despus de 3 semanas de estudios exhaustivosAl menos 1 semana de estudio intrahospitalario

Se divide en clsica (la fiebre es de inicio extra nosocomial), nosocomial (la fiebre aparece tras 24hs de estancia hospitalaria), asociada a neutropenia y asociada a HIV

Fiebre de Origen DesconocidoETIOLOGASNO INFECCIOSAINFECCIOSANEOPLASIASAUTOINMUNEMISCELNEASIDIOPTICAEnfermedad de CrohnSe trata de una enfermedad de etiologa desconocida que se caracteriza por inflamacin transmural del tracto gastrointestinal, pudiendo involucrar cualquier porcin desde la boca al ano

La forma de presentacin ms clsica involucra astenia, diarrea prolongada y recurrente con dolor abdominal con o sin sangrado, prdida de peso y fiebre

Si bien esos son los sntomas ms comunes, el diagnstico suele ser difcil por ser los mismos flucuantes, presentndose de forma incompleta y alternante

El sntoma ms frecuente es la diarrea y el dolor abdominal

Se acompaa de un estado de hipercoagulabilidad, pudiendo ser el motivo original de consulta una trombosis en un sitio atpicoEnfermedad de CrohnLa analtica sangunea puede ser normal, aunque los ms frecuente es la presencia de reactantes de fase aguda, anemia y leucocitosis

La tomografa y la RMI son tiles para ayudar al diagnstico, aunque la endoscopa con toma de biopsia es el mtodo ms sensible y especficoDIAGNOSTICO POSIBLEFiebre de Origen Desconocido de etiologa neoplsicaPatologas ms frecuentes:Linfomas (Ms frecuente No Hodgkin)LeucemiaRenalCarcinoma hepatocelular

Para destacar en nuestra paciente:Cncer de ovario

Linfomas No HodgkinConsiste en un grupo de diversas neoplasias malignas de tejidos linfoideos derivados de clulas progenitoras T o B, o clulas maduras T o BSu forma de presentacin es variable, desde patologas de gran agresividad que progresan rpidamente a la muerte hasta enfermedades de curso lento, con evolucin de aos, en las que predominan las masas de lento crecimiento o los sntomas BLinfomas No HodgkinLa fiebre de origen desconocido es una forma de presentacin relativamente frecuente de los linfomas no Hodgking, sobre todo en sus variantes ms agresivas

En ms de dos tercios de los pacientes, la presentacin inicial involucra la presencia de una adenopata perifrica

En la amplia mayora de los casos se evidencia la presencia de adenopatas abdominales (retroperitoneales o mesentricas) y/o hpatoesplenomegalia. Menos frecuentes son las adenopatas mediastinales

Es frecuente que la presentacin involucre citopenias

La VES elevada y la anemia son casi constantes en estas patologas En series de pacientes diagnosticados con linfoma en el marco de una FOD, el casi 100% de los casos presentaba VES elevada

El mtodo diagnstico ms importante en estos casos es la biopsia de mdula seaDIAGNOSTICO POSIBLEFiebre asociada a frmacosAproximadamente un tercio de los pacientes hospitalizados sufrirn de reacciones adversas a los frmacos (incluyendo la fiebre) durante su hospitalizacin

Entre las drogas que pueden causar fiebre, las ms frecuentes son:Antibiticos: penicilinas y sus derivados, sulfonamidas, nitrofurantona, vancomicina, antimalricosAntihistamnicosAntiepilpticos (ms frecuente la fenitona)AINESAntiarrtmicosAntitiroideosMs raramente heparina, digoxina y aminoglucsidos

En general, la fiebre aparece desde las primeras dosis de la medicacin, pero no es infrecuente que la misma se presente luego de das, semanas o incluso aos de tratamiento

El diagnstico se hace a partir de la suspensin, con consiguiente mejora de la curva trmica en las siguientes 72hs. Pero hay reportes de pacientes que persisten febriles por semanas, sin que haya otro factor que la explique, teniendo una respuesta tarda a la suspensinDIAGNOSTICO POSIBLEFiebre de Origen Desconocido de Causa InfecciosaLas infecciones son la causa ms frecuente de FOD, significando aproximadamente el 42% de los casos

Dentro de las causas infecciosas, la ms frecuente es la tuberculosis, particularmente en su forma miliar

Con menor frecuencia se presentan los abscesos abdominales y plvicos, las endocarditis, los abscesos dentarios y la brucelosisTuberculosisEs una de las principales causas de FOD

La forma miliar es la que ms frecuentemente se presenta como FOD.

Ms raramente, ciertas formas localizadas extrapulmonares (renal, genital) pueden tener esta forma de presentacin

Si bien generalmente se acompaan de alteraciones de la analtica sangunea (anemia y aumento de VES son las ms frecuentes), se han descripto numerosos casos en los que el laboratorio de rutina es normal

En estos pacientes, las tcnicas de imagen y la exploracin invasiva toman un valor fundamental. El hallazgo de imgenes compatibles, la evidencia macroscpica de implantaciones peritoneales en la laparoscopa o la anatoma patolgica de las biopsias son muchas veces la piedra angular de este diagnstico

Por lo variado de sus formas de presentacin, que pueden ir desde cuadros anodinos hasta formas de rpida evolucin, es indispensable un alto nivel de sospecha y una bsqueda concienzuda de focos epidemiolgicosDIAGNOSTICO ALEJADOBrucelosisSe trata de una zoonosis transmitida a los humanos por el contacto con fluidos de animales contaminados o alimentos como leche no pasteurizada

Las manifestaciones clnicas incluyen fiebre, sudoracin nocturna astenia, anorexia, artralgias, prdida de peso y depresin

Estos sntomas pueden aparecer de forma insidiosa, en el curso de das o semanas y tener un curso oscilante

Es una causa reconocida de fiebre de origen desconocidoBrucelosisLos hallazgos en el examen fsico de pacientes con brucelosis son generalmente mnimos o estn ausentes

Los hallazgos ms frecuente son linfoadenopatas perifricas y hepatoesplenomegalia, aunque bien pueden estar ausentes

Ocasionalmente pueden evidenciarse signos de afectacin focal de algn rgano (sacroiletis, meningitis por brucela, etc)

Cuando se presenta como enfermedad genital, generalmente lo hace como abscesos o cervicitis

BrucelosisLa analtica sangunea generalmente presenta alteraciones leves e inespecficas, siendo lo ms frecuente una leucopenia y alteracin del hepatograma leves

El nico hallazgo imagenolgico til para el diagnstico son las calcificaciones en copos de nieve en hgado

El diagnstico se basa en test serolgicos y cultivos especficos

El test de Rosa de Bengala tiene una sensibilidad del 94% y una especificidad cercana al 100%Fiebre facticiaSe trata de pacientes que fingen enfermedad en funcin de obtener un rdito; el mismo puede ser econmico, laboral, emocional o social

Generalmente se trata de una manifestacin de una enfermedad psiquitrica subyacente

En general estos pacientes pueden tener una historia de automutilacin, de mltiples internaciones con procedimientos invasivos, con variados diagnsticos presuntivos, formando una historia clnica con un verdadero mosaico de patologas

Muchas veces la fiebre es en realidad una manipulacin por parte del paciente de los termmetros

Fiebre facticiaPuede detectarse a partir de notar que la fiebre se presenta con temperaturas extremas (incluso mayores a 41), sin que haya sntomas acompaantes

Puede haber tambin verdaderas patologas autoinflingidas, con pacientes que subrepticiamente consumen medicacin a la que son alrgicos o incluso se administran por va parenteral distintas sustancias (desde frmacos a leche u orina), dando como resultado infecciones recurrentes de piel y partes blandas o bacteriemias

Es un diagnstico difcil, ya que obliga a un seguimiento muy estricto del paciente y pone al mdico en un lugar poco habitual: como cuestionador de la patologaDIAGNOSTICO POSIBLECmo continuamos el estudio?ALGORITMO DIAGNSTICO FODEvaluacin ClnicaAnamnesis CompletaExamen Fsico ExhaustivoLaboratorio + CultivosLaboratorio de RutinaHemo cultivosSerologasPPDAuto anticuerpos + PxEImgenesRx de traxTC trax, abdomen y pelvisEcocardio gramaGamma grafaPET ScanTcnicas InvasivasBiopsia hepticaBiopsia ganglionarBiopsia de mdula seaLparo exploradoraRosa de Bengala + HC para brucela

Colonoscopa + leon

Gammagrafa

Puncin biopsia de mdula sea

Biopsia heptica?

Muchas Gracias!