Seorang Anak, umur 5 tahun dengan keluhan nyeri telan

Seorang Anak, umur 5 tahun dengan keluhan nyeri telan

STATUS PASIENIDENTITAS PASIENNama: An. QUmur: 5 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Jalan Limbangan Boja Pekerjaan : -Agama : IslamNo. RM: 038318-2013Tanggal Periksa: 29 Oktober 2013

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan pada tanggal 29 Oktober 2013, jam 10.30 WIB secara autoanamnesadan alloanamnesis di Poli THT-KL RSUD Ambarawa.Keluhan Utama : Nyeri telan

Riwayat Penyakit Sekarang 3 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri ketika menelan. Pasien merasa bertambah nyeri ketika menelan makanan. Nyeri dirasakan hilang timbul. Pasien juga mengeluh sering demam. Demam sering disertai dengan batuk dan pilek. Lendir berwarna putih. Menurut orang tua pasien, ketika tidur pasien sering mengorok tetapi tidak sering terbangun.

Pasien tidak mengeluh nyeri pada kedua telinga, tidak ada kurang pendengaran, tidak gemerebek dan tidak ada sakit kepala. Pasien hanya diberikan obat penurun panas bila demam, pasien belum pernah diperiksakan ke dokter. 5 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri ketika menelan, menurut keluarga, pasien juga masih sering mengorok ketika tidur. Tidak ada keluhan demam, batuk, pilek dan hidung tersumbat.Tidak ada keluhan telinga berdenging, terasa penuh, nyeri telinga, ataupun pendengaran berkurang.

Pasien melakukan pemeriksaan rutin di sekolah, Setelah diperiksa, pasien diberitahukan bahwa amandelnya membesar dan disarankan untuk periksa ke dokter spesialis THT. Kemudian pasien dibawa berobat ke poli THT RSUD Ambarawa. Oleh dokter disarankan untuk dilakukan operasi. Keluarga pasien setuju untuk dilakukan operasi pengangkatan amandel.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat sakit serupa : disangkalRiwayat ISPA : diakui. Pasien sering batuk pilek sejak 1 tahun laluRiwayat asma: disangkalRiwayat Alergi: disangkalRiwayat penyakit lain: disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaAnggota keluarga tidak ada yang sakit seperti iniRiwayat Alergi: disangkalRiwayat Sosial EkonomiPasien tinggal bersama kedua orang tuannya.Ayahnya pegawai swasta, dan ibunya tidak bekerja.Pasien masih bersekolah di TK dan sering membeli jajanan yang dijual diluar sekolah yang mengandung pewarna dan pemanis buatan.Biaya pengobatan menggunakan biaya pribadi.Kesan ekonomi :cukup

PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalisata Keadaan Umum: BaikKesadaran : ComposmentisKooperativitas : KooperatifStatus Gizi : BB: 16 kgPB: tidak dilakukan pemeriksaan

Vital Sign TD: tidak dilakukanNadi :90x/menitRR: 32 x/menitSuhu : 36,7oCKepala dan Leher Kepala : MesosefalWajah : Simetris, deformitas (-)Leher : Pembesaran Kelenjar Limfe(-/-)Mata Conjungtiva Anemis (-/-)Sclera Ikterik (-/-)Secret (-/-)

Thorax : dalam batas normalAbdomen : dalam batas normalSuperiorInferiorAkral dingin--Oedem--Sianosis--GerakAktifAktifReflek fisiologisTidak diperiksaTidak diperiksaReflek patologisTidak diperiksaTidak diperiksaCRT< 2 detik< 2 detikStatus Lokalisata TelingaADASPreaurikulaFistel (-)Fistel (-)RetroaurikulaDbnDbnAurikulaNyeri Tarik (-),Kelainan Kongenital (-)Nyeri Tarik (-),Kelainan Kongenital (-)Tragus painNyeri Tekan (-)Nyeri Tekan (-)MastoidNyeri ketok (-), hipermis (-)Nyeri ketok (-), hiperemis (-)CAECanalis Acustikus Eksternus ADASMukosa DbndbnDischarge(-)(-)Serumen (-)(-)Granulasi (-)(-)Furunkel (-)(-)Jamur (-)(-)Corpus alienum (-)(-)Kolesteatom(-)(-)Membran TimpaniMembran TimpaniADASIntak(+)(+)Warna Mengkilat seperti mutiaraMengkilat seperti mutiaraReflek cahaya (+)(+)Perforasi (-) (-) Bulging (-)(-)Hidung dan Sinus Paranasal Bentuk DbnMassa (-)Deformitas (-)Radang (-)Sinus EtmoidSinus FrontalSinus MaxillaHiperemis (-)(-)(-)Nyeri Tekan(-)(-)(-)Nyeri Ketok(-)(-)(-)Oedem (-)(-)(-)Cavum NasiDextra SinistraKonka nasi inferiorHipertrofi (-)Oedem (-)Mukosa pucat (-)Warna merah mudaHipertrofi (-)Oedem (-)Mukosa pucat (-)Warna merah mudaSeptum NasiDeviasi (-)Deviasi (-)Secret (-)(-)Massa (-)(-)TenggorokNasofaring: Pemeriksaan Rinoskopi Posterior tidak dilakukanOrofaring Mukosa Bukal: Hiperemis (-)Lidah: dalam batas normalUvula: di tengah, dalam batas normalPalatum : Hiperemis (-)Arcus faring: Hiperemis (-), granulasi (-)

Tonsil Tonsil Dextra SinistraUkuran T3T2Warna Hiperemis (+)Hiperemis (+)Kripte MelebarMelebarPermukaan Tidak rata Tidak rataDetritus (-)(-)

Tonsil dekstra: Detritus (-), hiperemis (+), permukaan tidak rata, kripte melebar (+), T3Tonsil sinistra: Detritus (-), hiperemis (+), permukaan tidak rata, kripte melebar (+), T3Gigi dan MulutGigi dan mulut: Caries (-)Lidah : dbnPalatum: simetris , radang (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan laboratorium darah rutinX- Foto ThoraxPA:

DIAGNOSIS KERJAAdenotonsilitis kronis

PENATALAKSANAAN (INITIAL PLAN)MedikamentosaAntibiotik: Inj. amoxicilin 2x250mg per hariSaran dilakukan tonsilektomi

IpMxKeadaan umum Tanda vital Keluhan pasien

IpExMemberitahu kepada pasien dan keluarganya tentang penyakit pasien, pemeriksaan yang diperlukan, komplikasi dari penyakit dan bagaimana cara menanganinya.Menganjurkan pasien untuk menjaga kebersihan mulut.Menganjurkan pasien untuk menghindari makanan yang terlalu panas, pedas, dan mempunyai bahan penyedapMenyarankan kepada pasien untuk dilakukan operasi

Prognosis Quo ad Vitam: dubia ad bonamQuo ad Sanam : dubia ad bonamQuo ad Fungsionam: dubia ada bonam