3/16/2016

1

ANESTĒZIJA un

LAPAROSKOPISKĀ

GINEKOLOĢIJA

Laparoskopiskās metodes galvenās priekšrocības:

1. neliela ķirurģiskā brūce un mazāka trauma;

2. mazākas postoperatīvās sāpes un diskomforts;

3. retāk pēcoperācijas infekciozās komplikācijas;

4. ātra rekonvalescence;

5. zemāka postoperatīvā letalitāte (jauniem, praktiski

veseliem cilvēkiem perioperatīvā letalitāte ir 4-8 uz

100.000 );

6. mazāki operācijas finansiālie izdevumi.

• Pēc laparoskopiskās

holecistektomijas, salīdzinot ar laparatomiju, ticami zemākā līmenī ir C reaktīvais olbaltums un interleikīns-6, kuri zināmā mērā atspoguļo arī audu bojājuma pakāpi. • Pēcoperācijas periodā mazāk nomākta

ir imūnā sistēma.

Citas priekšrocības:

3/16/2016

2

Laparoskopiski veic:

• vēdera dobuma orgānu patoloģijas diagnostiku,

• holecistektomiju, • olnīcu un olvadu operācijas, • histerektomiju , • fundoplikāciju, • vagotomiju, • hemikolektomiju, • herniorafiju, • limfadenektomiju, • ezofagektomiju u.c.

Relatīvās kontrindikācijas:

• smagas sirds, plaušu, nieru u.c. slimības (to neizmanto pacientiem ar ASA IV un rūpīgi jāizvērtē anestēzijas risku pacientiem ar ASA III);

• smaga hipovolēmija; • grūtniecība, • augsts ICP; • glaukoma (īpaši Trendelenburga pozīcija) • patoloģiskā adipozitāte (nosacīti; rūpīgi

jāizvērtē anestēzijas risks); • saaugumu process peritoneja dobumā; • infekcija peritoneja dobumā (?).

Pneumoperitoneum nodrošina parietālā

peritoneja un vēdera sienas atbīdi no

operācijas vietas

• Gāzi ievada ar plūsmu 4-6 l/min.

• Nav vēlams IPP virs 15 mm Hg.

• Alternatīva metode - bezgāzes videoasistēta laparoskopija, izmantojot speciālu vēdera priekšējās sienas elevatoru.

Laparoskopijas tehnika:

3/16/2016

3

mazāk kairina peritoneju, asinīs šķīst sliktāk,

neizraisa, bet var uzturēt degšanu, kas

varētu izcelties ūdeņraža vai metāna (no zarnu gāzēm) klātienē, veicot diatermiju vai lietojot

lāzertehniku.

CO2 labākā un lētākā gāze,

neizraisa un neuztur degšanu,

neatrodas ilgstoši organismā, ko nodrošina CO2 augstā šķīdība asinīs.

peritoneja kairinājums un hiperkapnija

N2O

Pielietojamās gāzes Pneumoperitoneum veikšanai:

“+”

“-”

Tāpat var tikt izmantots Argons, Hēlijs.

Galvenās pneumoperitoneum problēmas saistāmas ar:

1. Sirds - asinsvadu un elpošanas sistēmas pārmaiņām;

2. CO2 absorbciju no vēdera dobuma un tās ietekmi uz organismu;

3. iespējamo gāzes venozo emboliju;

4. gāzes nonākšanu ekstraperitoneālajā telpā;

5. netīšiem intraabdominālo struktūru bojājumiem;

6. asiņošanas kontroli ierobežotās pārredzamības dēļ.

Pneumoperitoneum nelabvēlīgie efekti

• Pētījumos konstatēta pneimoperitoneja nelabvēlīga ietekme uz:

• - elpošanas sistēmu;

• - sirds/asinsvadu sistēmu;

• - nieru funkciju;

• - metabolo funkciju;

• - CNS

3/16/2016

4

Elpošanas sistēmas pārmaiņas pneumoperitoneum laikā:

- izraisa diafragmas pārvietošanos uz

• augšu, saspiežot plaušas → rezultātā

• plaušu tilpums, tajā skaitā FRC, CR, bet Raw ;

• -attīstās ventilācijas-perfūzijas disbalanss, kas veicina hiperkapniju un hipoksēmiju;

• -veidojas mikroatelektāzes;

• -atbrīvojas ķīmiskie mediatori, kas var veicināt pulmonāro

• vazokonstrikciju, bronhu spazmas u.c. nevēlamas blaknes.

Ventilācijas tilpuma - spiediena cilpas monitoringā vērojamas pārmaiņas → spiediena pieaugums elpceļos → barotraumas risks.

Elpošanas sistēma

V (ml)

Paw (mmHg)

• Palielinātais spiediena pieaugums elpceļos (PIP) vienmēr jāatdiferencē no:

• 1) bronhospazma;

• 2) miorelaksācijas pakāpes mazināšanās;

• 3) intubācijas caurules nokļūšanas galvenajā

• bronhā (īpaši Trendelenburga pozā) un

• 4) pneumothorax.

3/16/2016

5

Hiperkapnija pneumoperitoneum laikā:

• PaCO2 pieaug, jo:

• 1) absorbējas no peritoneja dobuma;

• 2) pasliktinās plaušu ventilācija un perfūzija

sakarā ar plaušu audu saspiešanu un pacienta pozu uz operācijas galda.

• Hiperkapnija simpatoadrenālās sistēmas aktivitāte, kas izpaužas ar tahikardiju, aritmiju, lielu sirds izsviedes tilpumu. Miokarda prasība pēc O2 miokarda išēmija.

Sirds-asinsvadu sistēmas pārmaiņas

pneumoperitoneum laikā:

• Augsts IPP īpaši nelabvēlīgi ietekmē SVR, venozo asiņu pieplūdi sirdij un sirds izsviedes apjomu (CO ).

• IPP>10 mm Hg jau izraisa ticamas pārmaiņas asinsritē, un pie IPP>15 mm Hg, SVR sāk pieaugt proporcionāli IPP → venozā stāze apakšējās ekstremitātēs.

• Ja IPP>20 mm Hg, tad v.cava inferior ievērojami saspiesta → ↓venozo asiņu pieplūde sirdij no ķermeņa lejasdaļas un CO ievērojami .

SVR sekmē kreisā kambara un sirds • izsviedes vājināšanos. • Veicot ginekoloģisko laparoskopiju, CO

izteikta notiek pie IPP > 20 mm Hg, bet veicot laparoskopisko holecistektomiju - pie IPP > 15 mm Hg.

• Augsts spiediens elpceļos (Raw ) arī venozo asiņu pieplūdi sirdij un CO – viss ir savstarpēji saistīts.

• Splanchnicus perfūzija par 40%.

Sirds-asinsvadu sistēmas pārmaiņas pneumoperitoneum laikā:

3/16/2016

6

• AT sākumā biežāk , jo SVR

• Endogēno kateholamīnu līmenis asinīs

• Arī vazopresīna līmenis asinīs

• Ir dati, ka 2-AR agonisti (klonidīns, deksmedetomidīns) ticami nelabvēlīgās hemodinamiskās pārmaiņas.

Sirds-asinsvadu sistēmas pārmaiņas pneumoperitoneum laikā:

ARITMIJAS

• CO2 var veicināt. • Biežāk sinusa bradikardiju, nodālo

ritmu, atrioventrikulāro disociāciju un asistoliju.

• Pamatā n.vagus kairinājums (peritoneja iestiepums, hiperkapnija).

• Biežāk novērots izmantojot Halotānu.

• Laparoskopijas laikā Trendelenburga pozīcijā cerebrālā perfūzija var pat par 40 %. Smadzeņu asinsvadi ir dilatēti. ICP , var attīstīties smadzeņu tūskas parādības.

Pneumoperitoneum un CNS izpausmes

3/16/2016

7

• IPP > 20 mm Hg izraisa nieru funkciju traucējumus un diurēzes mazināšanos. Nieru perfūzija un glomerulārā filtrācija , bet RVR .

• Literatūrā minēta akūtas nieru mazspējas attīstība ar oligoanūriju pēc laparoskopijas.

Pneumoperitoneum un Nieru funkcija

• Sekmē laktātacidozes attīstību.

• Īpaši pie augsta IPP un maza sirds

• izsviedes tilpuma, jo cieš laktātu klīrenss no asinīm caur aknām.

• Augsts IPP veicina arī kuņģa regurgitāciju un aspirācijas risku plaušās – apsverama kuņģa zondes ievadīšana, īpaši adipoziem pacientiem, garām operācijām > 4 h.

• Var izraisīt intubācijas trubiņas dislokāciju – ekstubāciju piemēram Trendelenburga pozīcijā.

Laparoskopijas citas ietekmes...

Laparoskopija un grūtniecība

• Laparoskopiju drošāk veikt • otrajā trimestrī, vēlams pirms 23 gr.ned. • Ieteicama augļa sirdstoņu monitorēšana,

veicot transvaginālo ultrasonogrāfiju. • CO2 izraisa ticamu augļa acidozi, mērenu

augļa tahikardiju un arteriālo hipertenziju.

• Ventilējot jāuztur maiga fizioloģiska mātes alkaloze.

• Rekomendē labāk bezgāzu laparoskopiju, arī VA kombinācijā ar EA.

3/16/2016

8

Trendelenburga pozīcija

Trendelenburga pozīcijā cilvēka ķermenis atrodas guļus uz muguras, pie tam kājas vai kāju pēdas ir 15 – 30º augstāk par galvu. Tā ir nosaukta par godu vācu ķirurgam Frīdriham Trendelenburgam.

Trendelenburga pozīcijā:

• venozo asiņu plūsma v.jugularis sistēmā ICP un IOP.

• FRC un V/Q pasliktinās – sakarā ar diafragmas pārvietošanos uz augšu

• Deguna eju tūska →apgrūtināta elpošana

• Lielāks kuņģa satura aspirācijas risks

• Biežāk plexus brachialis iestiepuma simptomātika pēcoperācijas periodā.

Anestēzijas vadīšana laparoskopijas laikā:

• Slimnieks ir kvalitatīvi jāizmeklē pirmsoperācijas periodā (arī ārējās elpošanas izmeklējumi, EcHO kardiogrāfija, veloergometrija, attiecīgo speciālistu konsultācijas u.c.).

• Operācijas laikā uzturam normokapniju. • ETCO2 35 – 40 mmHg. • Propofols, opioīdi, miorelaksanti, inhalācijas

anestētiķis. • Laikus domāt par pēcoperācijas

atsāpināšanu.

3/16/2016

9

• Enhanced recovery after surgery (ERAS, jeb “fast-track

surgery”)

• Pirmsākumi Dānijā 1990.-jos gados, Profesors Henrik Kehlet

• Mūsdienās izplatīta tendence visā pasaulē; ERAS izmanto kolorektālajā ķirurģijā, ortopēdijā, laparoskopiskajā ķirurģijā

un citās nozarēs.

• Pēc būtības tā ir multimodāla uz pierādījumiem balstīta stratēģija, kura vērsta uz 1) pirmsoperācijas pacienta stāvokļa

optimizāciju un 2) protokolētu ķirurģisko/anestēzijas menedžmentu ar nolūku mazināt pēcoperācijas orgānu

disfunkciju un komplikācijas, tādejādi uzlabojot atlabšanu.

ERAS lietošanai raksturīga uzlabota pacientu pieredze, klīniskie iznākumi un komandas darbs.

Paātrinātas Atlabšanas ( ERAS) Koncepcija

• 1. Multidisciplinārā pieeja operācijas, anestēzijas un pēcoperācijas

aprūpes plānošanā, iesaistot ķirurgus, anesteziologus, intensīvās

terapijas speciālistus, fizioterapeitus, dietologus u.c.

• 2. Pacientu detalizētā pirmsoperācijas izglītošana, informēšana (t.sk. informatīvie bukleti) un individualizētā riska novērtēšana

(CPET un risku/izdzīvošanas kalkulatori)

• 3. Izvairīšanās no pirmsoperācijas dehidratācijas - dzidru

šķidrumu uzņemšana līdz 2 st. pirms operācijas, iesk. ogļhidrātu dzērienus

• 4. Izvairīšanās no sedatīvas premedikācijas

• 5. Neizmantot rutīni ķirurģiskās drenāžas un nazogastrālās zondes

(jo var paildzināt pēcop. paralītisko ileusu)

• 6. Antibakteriālā profilakse 30 minūšu laikā pirms grieziena (griezienu infekcijas riska mazināšanai)

ERAS principi ietver:

ERAS principi ietver:

• 7. Minimāli invazīva ķirurģiskā pieeja (laparoskopija, rokas asistētā

laparoskopija u.tml.) vai šķērseniski griezieni (mazāka sāpju

stimulācija un pēcoperācijas elpošanas disfunkcija) un optimālā anestēzija (stresa atbildes mazināšanai)

• 8. Temperatūras kontrole un izvairīšanās no hipotermijas

• 9. Mērķtiecīgs šķidruma menedžments (goal-directed fluid therapy, GDFT), balstoties uz volēmijas dinamiskiem indikatoriem (izmantojot ODM, ClearSight, LidcoRapid u.c. metodes)

• 10. Uzmanība sliktas dūšas un vemšanas profilaksei un ārstēšanai

• 11. Multimodālā analgēzija (tādejādi samazinot sistēmisko opioīdu

lietošanu un ar to saistītas komplikācijas) un sāpju komandas aktīva iesaistīšana pacienta pēcoperācijas aprūpē ( parastie analgētiķi: paracetamols + NSPIL , torakālā epidurālā analgēzija, intratekālie opioīdi, vēdera priekšējās sienas bloki - rectus sheath, TAP ).

•

3/16/2016

10

Pneimoperitoneja izveidošana, troakāru ievadīšanas principi

un komplikācijas

Dr. Rita Zarembina

Priekules slimnīca

PNEIMOPERITONEUM DEFINĪCIJA

Gāzes ievadīšana vēdera dobumā Izmanto : netoksisko CO2 gāzi, kurš nekairinā apkārtējos audus un neizraisa emboliju

Citas gāzes: N2O, gaiss, hēlijs, argons

CO2 (oglekļa dioksīds):

1)ietekmē elpošanas centru un palielinā plaušu kapacitāti

2)nonākot asinīs oglekļa dioksīds saistās ar hemoglobīnu, tāpēc neveidojas embolija

Gāzes ievadīšana vēdera dobumā

• Gāzi ievada ar insuflatoru

• Ātrums: līdz 1,5 L/min

• Apjoms: 2-3 L, lieliem pacientiem līdz 5-6 L

• Vēdera dobuma spiediens 10-12 mm Hg, līdz 16 mm Hg

3/16/2016

11

Ievadīšanas metodes

• Vereša adatas ievadīšanas principi

• Hasson metode

• Tiešā troakāra ievadīšana vedera dobumā

Vereša adatas ievadīšanas principi

• Tika pazistāms pateicoties ungāru ārstam Janošam Verešam 1938 gadā

• Biežāk izmantota vieta – naba

• Alternatīvā vieta: Palmera punkts

VEREŠA adata ir doba adata ar mandrēnu un kanulu. Mandrēns uz atsperes atrodas iekšpusē VA. Pēc iekļušanas vēdera dobumā mandrēns izvirzās un aizsēdz adatas galu un pasargā no audu un orgānu bojājumiem vēdera dobumā.

VA diametrā no 1,5 – 2,0 mm un garumā 10-15 cm

VA drošības pasākumi: vai tie ir nepieciešami?

• “Click” tests

• Aspirācijas test

• Šķidruma ievadīšanas test

• Perkusija

3/16/2016

12

Ja es nevaru ievadīt VA?!

• Komplikāciju* risks pie neveiksmīgas VA ievadīšanas atkarībā no mēģinājumu daudzuma

Mēģinājumu skaits Komplikāciju risks (%)

1 0.8 – 16.3

2 16.3 – 37.5

3 44.4 - 64

4 84.6 - 100

* Ekstraperitoneālā gāzes ievadīšana, omenta un zārnu

traumatizācija, kā rezultāts – neveiksmīga laparoskopija

Autors: J Faria, 2015. gada janvāris

Lēmums: Palmera punkts

• Atrodas 3 cm zem kreisas ribas lokas mediclavicularis līnijā

• Gandrīz nav riska ievainot lielus asinsvadus Indikācijas:

• Aizdomas par periumbilikāliem saaugiem

• Pēc 2 ievadīšanas mēģinājumiem nabā

• Nabas bruka

• Ļoti tievs pacients

Palmera punkts

Aizliegts izmantot pacientiem:

•Anamnēzē liesas, kunģa operācijas

•Hepatosplenomegalia

•Portāla hipertensija

3/16/2016

13

Hassona metode

• Pirmo reiz aprakstīja Hassons 1971. gadā

Metodes priekšrocības:

• Nav gāzes embolijas

• Nav preperitoneālas gāzes ievadīšanas

• Mazāka iespēja ievainot lielus asinsvadus

Troakāru veidi

• Vienreizējas lietošanas un daudzreizējas lietošanas

• Konusa veida, truls, piramidālais, asimetriskais

• Troakāru Izmēri:

• 6 mm diametrā

• 11 mm diametrā

• 15 mm diametrā

• 10,5 un 15 cm garumā ( ir arī īsākie un garākie)

Troakāru ievadīšanas vietas

• Naba

• Subcostali

• Suprasymphyseali

3/16/2016

14

Tiešā troakāra ievadīšana

• Pirmo reizi paziņojis Dingfelders 1978. gadā

Lai izvairītos no sekojošām VA metodes komplikācijam:

• Pneumoperitoneum

• Preperitoneālā insuflācija

• Zārnu ievainojums

• CO2 embolija

Šo metodi retāk izmanto ģinekeloģijas specialisti

Tiešā troakāra (TT) ievadīšana pret VA

• TT ievadīšana ir ātrāka un drošāka metode nekā VA

VA ievadīšanu saistītas neveiksmes:

• Adatas neievadīšana vēdera dobumā

• Ekstraperitoneālā insuflācija

• Omenta ievainojums

Optiskais troakārs

• Neizmanto CO2 insuflāciju

• Nodrošinā video kontroli troakāra ievadīšanas laikā vedera dobumā

• Nesamazinā zarnu un asinsvadu ievainošanas risku

3/16/2016

15

VA un troakāra ievadīšanas komplikācijas

• Vēdera priekšējas sienas asinsvadu bojājums

• Ekstraperitoneālā gāzes ievadīšana

• Organu bojājums

• Asinsvadu bojājums retroperitoneālajā telpā

Laparoskopisko operāciju komplikāciju biežums ir ~ 1%.

Ievērības cienīgs ir fakts, ka aptuvēni puse no šiem sarežģījumiem rodas troakāra un VA ievadīšanas brīdī, kā arī gāzes insuflācijas laikā.

Mirstība laparoskopiskā ķirurgija ir mazāk nekā 0,02 %.

Vēdera priekšējas sienas asinsvadu bojājums

Vēdera priekšējas sienas asinsvadu bojājums

• Ir reti, ja izmanto tipiskās VA ievadīšanas punktus, bet tas ir iespējams pie asinsvadu anomālijām vai vēdera priekšējas sienas varikozes

• Cauršūt vai piespiest

Ekstroperetoneālā gāzes ievadīšana

• VA nav vēdera dobumā un pirms tam netika veikti drošības testi

• Gāze varētu būt ievadīta:

1) zemādas taukaudos

2) preperitoneālā telpā

3) omentum majus

4) apzarnis

3/16/2016

16

Organu bojājums

• Zarnu bojājums

• Urīnpūšļa bojājums

• Kuņģa bojājums

Ja ķirurga kvalifikācija atļauj, tad bojājumu likvidēt laparoskopiskā veidā vai pāriet uz laparotomiju.

Vēlu atklātas komplikācijas:

1) Hemoperitoneum

2) Peritonīts

3) Vēdera dobuma abscess

Periumbilical Adhesions

Pacientu gruppas Ubmbilikal

athesiones (%)

Masīva saauguma process ar

zarnu ievainojuma

risku (%)

Anamnnēzē nav abdominālas operācijas (n-469) 0,68 0,42 Anamnēzē laparoskopiska operācija ( n=125) 1,6 0,8 Laparotomia transvera inferior (n=131) 19,8 6,87

Laparotomia mediana (n=89) 51,7 31,46 Autors: J Faria, 2015. gada janvāris

Konstatē ~ 10 % laparoskopisko operāciju gadījumos

Asinsvadu bojājums retroperitoneālajā telpā

• Masīva asiņošana

• Hematomas veidošanās saknes zarnu apzarnī

• Steidzama laparotomija ( aicināt asinsvadu ķirurgu)

• VA nekādā gadījumā neievadīt taisnā lenķī ( ievadīšanas lenķis 45 0 )

• Gāzes embolija tagad prakstiski nenotiek, jo izmanto CO2, pat ja VA nejauši nokļuva asinsvadā

IR NEPIECIEŠAMI VEIKT TESTUS PIRMS GĀZES IEVADĪŠANAS

3/16/2016

17

NOTE BENE!

• Jebkura laparoskopiskā operācijā var rasties komplikācijas

• Hassona metode var samazināt komplikācijas pie troakāra ievadīšanas vēdera dobumā

• Tieša troakāra ievadīšanas tehnika ir ātrāka un drošāka, bet nav pietiekāmi novertēta ģinekoloģiskā laparoskopijā

• Neviena no augstākminētam metodēm un jaunām tehnoloģijam neļauj pilnīgi izvairīties no asinsvadu un organu bojājumiem

NOTE BENE!

• Sēkot jaunām tehnoloģijām, pilnveidoties profesionālā jomā

• Labākais ceļš komplikāciju samazināšanai: izmantot laparoskopisku tehnoloģiju, kuru tu labāk pārvaldi.

PALDIES PAR UZMANĪBU!

3/16/2016

18

Laparoskopiskā anatomija

Dace Melka

Latvijas Jūras medicīnas centrs

Ginekoloģijas nodaļas vadītāja

Vēdera priekšējā siena

Vēdera priekšējas sienas apasiņošana

Virspusējā apasiņošana

• Zari no a.femoralis

• A. epigastrica superficialis

• A. circumflexa ilium superficialis

3/16/2016

19

Vēdera priekšējas sienas apasiņošana

• Dziļā apasiņošana

– A.epigastrica superior

– A.epigastrica inferior

Umbo

• Naba – ir vieta kur saplūst visas mm. saistaudu makstis, fascijas un peritonejs

– Visplānākā vieta kur iekļūt vēderā

– Lig. teres hepatis – iet no nabas iekšējas puses pa labi līdz aknām. Iekšā ir v. umbilicalis un vv.paraumbilicales kas ieplūst apakšējā dobā vēnā.

– Atrodas L3 - L4 līmenī pretī jostas lordozei

3/16/2016

20

Umbo

• NB! Zem umbo atrodas aortas bifurkācija un v.iliaca communis sin

• V.iliaca communis sin. – biežākā vaskulāro komplikāciju vieta durot ar Vēresa adatu

Mazā iegurņa asinsapgāde

3/16/2016

21

• A. uterina segmenti

– Parietāls segments

– Parametrāls segments

– Mesometrāls segments

1. lb. ureters 2. a.iliaca communis 3. a.rectalis media 4. a.vaginalis 5. a.uterina 6. vv.uterinae 7. a.vesicalis inf. 8. a.umbilicalis 9. a.iliaca interna 10. a.obturatoria

2

1

9

3 6

4 10 5 7

8

Ureters (urīnvads)

• Ureter – 30 – 35 cm garš – pars abdominalis (lumbalis), pars pelvica – Atrodas retroperitoneali – Tas šķerso - vēdera dobumā – vasa ovarica

- iegrunī – a.iliaca ext.dxt., a.iliaca communis sin. – To šķerso – a. Uterina – Uretera apasiņošana virs mazāiegurņa iet no mediālās puses,

mazajā iegurnī no laterālās puses – Apasiņo zari no a.renalis, a. ovarica un a.uterina – Iegurņa dobumā var sadalīt 5 daļās – parietālā,

retroligamentārā, intraligamentārā, retrovesicalā, intravesicālā

3/16/2016

22

1 At the crossing with the iliac vessels

2 At the crossing with the uterine artery

3 At the angle of the vaginal fornix

Biežākās ureteru bojājuma vietas

M. iegurņa nervi

3/16/2016

23

Pelviperineālā inervācija

Veģetatīvā nervu sistēma

• Plexus hypogastricus superior un Plexus hypogastricus inferior – Simpātiskās šķiedras no T10 – L1

• sfinkteru atslābšana • urīnpūšļa inervācija • inhibē peristaltiku • mazo muskuļu stimulācija dzimumakta laikā • stimulē orgasmu

– Parasimpātiksās šķiedras no n. vagus • sfinkteru kontrakcijas • rectum funkcija • vaginālā sekrēcija sadalās divos n. hypogastricus un n. splanchnicus no L1 – L2; S2 – S4

Iegurņa telpas

3/16/2016

24

Iegurņa telpas

• Vesicovaginalā telpa

– Starp urīnpūsli un maksti

– Vajadzīga pie histerectomijas un SCP

• Reciusa telpa (sp.prevesicale)

– Priekšā pubis + lig. Cooperi

– Aizmugurē – ves.urinaria

– Laterāli – m.obturatorius int.

– Apakšā – fascia pubocervicalis

Iegurņa telpas

• Paravesicala telpa – Mediāli – urīnpūslis – Laterāli – fascia obruratoria interna (m.obruratorius int) – Apakšā – m. iliococcygeus šķiedras. – Satur – a.umbilicalis, a., v., n. obturatorius

• Pararektāla telpa

– Priekšā – lig.latum uteri – Laterāli – a.iliaca int. – Apakšā – m.puborectalis (m.levator ani) – Satur – ligg. sacrouterina, a.uterina – Ureters sadala uz divām telpām – Okabayashi (mediāli) un

Latzko (laterāli)

Iegurņa telpa

• Rektovagināla telpa – Starp maksti un taisno zarnu

• Presakrāla telpa – Sacrum līmenī aiz peritoneum

– Aizmugurē – sacrum ar mugurkaula saitēm

– Pa labi – a.iliaca comm.dxt. + ureter dxt.

– Pa kreisi – a.iliaca comm.sin + ureter sin. + a.et v.mesenterica inferior.

– Vajadzīga pie presakrālas neurektomijas + pie SCP

3/16/2016

25

Elektroķirurģijas pamati

Jēdzieni

• Elektriskā strāva - daļiņu (lādiņnesēju) orientēta plūsma. Strāvas stiprums (I) tiek mērīts ampēros.

• Voltāža (spriegums) - potenciālu starpība starp diviem elektriskās vai elektroniskās shēmas punktiem jeb spēks, kas virza elektrīsko strāvu. Spriegums (U) tiek mērīts voltos.

• Impedance (rezistence) - īpašība bremzēt brīvo elektronu kustību vielās. Impedance (R) tiek mērīta omos. R = U/I

• Jauda - elektromagnētiskās enerģijas pārveidošanas vai patērēšanas ātrumu elektriskās ierīcēs. Jauda (P) tiek mērīta vatos. P = U * I

Jēdzieni

3/16/2016

26

Jēdzieni

Augstas frekvences elektroķirurģija

Elektriskās ķēdes veidi

Monopolārā ķēde Bipolārā ķēde

3/16/2016

27

Elektriskās ķēdes veidi

Dažādi elektroviļņu veidi

Elektroķirurģijas radītie audu efekti

• Kaltēšana (dessication)

• Proteinu koagulācija

• Vaporizācija

• Fulguracija

3/16/2016

28

Elektrības radītie audu efekti

Vaporizācija

Kaltēšana / Dehidratācija

Elektroķiruģijas rādītie audu efekti

Elektroķirurģijas audu efekti

• Vaporizācija

– Tiek saniegta griešanas režīmā

– Bezkontakta tehnika

– Atkarīga no stravas blīvuma (elektroda lieluma)

– Audi ātri sasildās līdz 100 gr. C veidojas ūdens tvaika puslīši kas pārplēš šūnu.

3/16/2016

29

Elektroķirurģijas audu efekti

Elektroķirurģijas audu efekti

• Koagulācija – Proteinu denaturācija ar lenāku

temperatūras kāpumu – Šūnas tiek kaltētas nevis

eksplodē – Tiek sasniegtā griešanas režīmā

bet ar lielāku elektroda virsmu – Kontakta metode – Jābūt labi sakļautām malām – Var sasniegt arī ar koagulācijas

režīmu, bet efektivitāte sliktāka

Elektroķirurģijas audu efekti

3/16/2016

30

Elektroķirurģijas audu efekti

• Fulgurācija (fulguration/ spray coagulation)

– Tiek sasniegta koagulācijas rezīmā

– Bezkontakta tehnika

– Laparoskopijā neizmanto

Elektroķirurģijas audu efekti

Elektroķirurģijas audu efekti

• Laterāla termiska izplatība jeb, «sēnes» efekts

– Palielinoties impedancei strava izplatās arvien talāk no elektroda

3/16/2016

31

Faktori kas ietekmē audu efektus

• Vilņa veids – «griešana» vs «koagulācija»

• Generatora iestātījumi – jauda (W)

• Aktīva elektroda platība (izmers) – strāvas blīvums

• Aktivācijas laiks

• Audu tips

• Piedegums – krevele ap aktīvu elektrodu

Rekomendācijas

• Izmantot mazāko iespējamo jaudu

• Izmantot zemas voltāžas vilni (griešanas režīms)

• Izmantot īslaicīgu elektrodu aktivāciju – pulsveida aktivāciju

• Izmantot bipolāro strāvu

• Apstādināt aktivāciju vaporizācijas fāzes beigās

Komplikācijas

• Op. zāles ergonomijas saistītas

• Ar Ķirurgu saistītas

• Ar aktīvo instrumentu saistītas

• Ar atgriešanas elektrodu saistītas

3/16/2016

32

Komplikācijas

• Op. zāles ergonomijas saistītas

– Škidrumi uz elektroķirurģijas generatora

– Degošo materiālu izmantošana pie antiseptikas, enerģijas izmantošana mitrā vidē

– Pacienta kontakts ar metāliskiem priekšmetiem (šauras op. zāles)

Sastopami ļoti reti, bet IR sastopami!!!

Komplikācijas

• Ar ķirurgisku personālu saistītas – Nejauša elektroda aktivācija

– Vairāku instrumentu salikšana vienā vietā

• Kā novērst? – Balstīt kāju uz grīdas, kad aktivācija nav vajadzīga

– Pieeja pedālei ir tikai ķirurgam

– Atvienot vadu tiklīdz instruments nav vajadzīgs

– Nelikt pievienotos strāvai instrumentus vienā kabatā ar citiem

Komplikācijas

• Ar atgriešanas elektrodu saistītas

– Nepietiekams kontakts

– Nepareizs novietojums

3/16/2016

33

Komplikācijas

• Atgriešanas elektroda pareizs novietojums

– Labi vaskularizēta mīksta virsma

– Bez kaulu izvelvējumiem

– Bez metāliskiem priekšmetiem

– Bez rētainām izmaiņām

– Bez matiem

Komplikācijas

• Ar aktīvu elektrodu saistītas

– «Direct coupling» - tiešā saite

– «Capacitive coupling» - kapacitatīvā saite

• «Antena coupling»

– Izolācijas sabrukums

– Atlieku siltums

Komplikācijas

• «Direct coupling» – Tīšā vai netīšā aktīva elektroda pieskaršanās citam

vadītājam – kamerai, instrumentam, troakaram

– Bojājums var būt ārpus kameras redzes lauka

• Kā novērst? – Jāaktivē elektrods tikai redzes kontrolē

3/16/2016

34

Komplikācijas

• «Capacitive coupling»

– Enerģijas atdeve no viena vadītāja uz otru caur izolējošo materiālu bez tiešā kontakta

– Predisponējošie faktori

• Koagulācijas režīms monopolāram instrumentam

• Aktivācija atvērtā lokā (bez kontakta ar audiem)

Komplikācijas

• «Capacitive coupling»

«Capacitive coupling occurs almost exclusively with the monopolar instruments due to the high voltage (roughly 9000 V when used on 30W coagulation mode).» - Safe energy use in the operating room. Current Problems in Surgery 52(2015)447–468

Komplikācijas

«Capacitive coupling»

• Kā novērst? – Neaktivēt elektrodu atvērtā lokā

– Izmantot metāla vai plastikāta troakārus

– Neizmantot hibrīda troakārus vai mazus plastikāta fiksatorus metāla troakāriem

– Izmantot «griešanas» režīmu monopolāriem instrumentiem

– Īsa pulsveida aktivācija

– Izmantot bipolāru instrumentu un citas enerģijas

3/16/2016

35

Komplikācijas

«Antena coupling» – Capacitive coupling paveids

– Elektriskā strāva tiek pārnesta no instrumenta vada uz citu pārvādatāju

• Predisponējošie faktori – Paralēla orientācija

– Paralēla kontakta garums

– Tuva atrašanās starp diviem vadiem

• Biežaka situācija – monopolārs vads un kameras vads

Komplikācijas

«Antena coupling»

• Ka novērst?

– Instrumentu vadi un kameras vadi atrodas dažādās op. galda pusēs.

Komplikācijas

«Izolācijas sabrukums» – Bieži nav redzamas ar aci – Jo mazāks defekts, ko lielāks

strāvas blīvums -> dziļāks bojājums

• Kā novērst? – Aktīva elektroda

monitorēšanas sistēma – Instrumentu kopšana un

savlaicīga maiņa – Neizmantot «koagulācijas

režīmu»

3/16/2016

36

Komplikācijas

• Atlieku siltums

– Paaugstināta temperatūra instrumenta galā pēc strāvas aktivācijas

– Lielāks ultraskaņas skalpeļiem

• Kā novērst?

– Neskarties audiem tūlīt pēc instrumenta deaktivācijas

Jaunas tehnoloģijas

• Modernizēta bipolāra tehnoloģija

– LigaSure

– EnSeal

• Ultraskaņas instrumenti

– Harmonic ACE

– Ultracision

Jaunas tehnoloģijas

• Modernizēts bipolārs instruments

– LigaSure

• Impedances kontrole

• TissueFect™ sensing technology

• LigaSure™ tissue fusion

– EnSeal

• PTC – positive temperature coefficient

• Audu temperatūras kontrole

3/16/2016

37

Jaunas tehnoloģijas

• Ultraskaņa

– Mehāniska enerģija

Jaunas tehnoloģijas

Izmaiņas starp elektroķirurģiskiem instrumentiem un ultraskaņas iekārtām

Kategorija Elektroķirurģija Ultraskaņa

Atgriešanas elektrods Vajadzīgs Nav vajadzīgs

Dūmu produkcija Ir Nav

Ietekme uz elektriskiem implantiem

Ir Nav

Stravas kustība caur pacientu

Ir Nav

Siltuma produkcija Pasta vīga Atkarīga no aplikācijas laika

Siltuma izkliede Vidēja Minimāla

Cena Zema / vidēja Vidējas / liela

Komplikācijas Tiešā saite Kapacitatīvā saite Audu pielipšana

Termāla trauma (ilgstoša siltuma uzturēšana pēc aktivācijas beigām)

Jaunas tehnoloģijas

3/16/2016

38

Rekomendācijas

• Izmantot mazāko iespējamo jaudu

• Izmantot «griešanas» režīmu

• Īsa intermitējoša aktivācija

• Neaktivēt ilgstoši atvertā lokā monopolāro

• Izmantot metāla troakārus

• Atcerēties par atlieku siltumu

• Aktivēt instrumentu tikai tiešā redzes kontrolē

Pamatiemaņas ikdienas laparoskopiskajā ķirurģijā.

Audu dissekcija.

Juris Vītols

JV klīnika

Noli nocere!

• Vai un kad laparoskopija ir zelta standarts?

• Kā izlemt vai laparoskopija ir īstais ārstēšanas ceļš?

• Vai vienmēr laparoskopiska operācija beidzama laparoskopiski?

• Kosmētikas principi.

3/16/2016

39

Laparoskopija vs. mini-laparotomija

Laparoskopija Mini-laparotomija

Ātrāka atlabšana ✚

Mazāks asins zudums

✚

Īsāks hospitalizācijas laiks

✚

Mazāk pretsāpju līdzekļu

✚

Īsāks operācijas laiks ✚ ?

Dissekcija vēstures griežos

• Sagriezt, lai izzinātu

– Dissecare (lat.)

– Ana-tomnein (gr.)

• Vivisekcija – dzīvnieku izmantošana izziņas procesam

Dissekcija vēstures griežos

• Apmēram 300 gadus p.m.ē. Calcedons un Eristratus pētīja līķus, bet Galēns ir pētījis mērkaķus ( Barbary Macaqus)

• Islāma pasaulē līķu disekciju sāka veica 12-13.g.s.

• Tibetā veica rituālās disekcijas “Debesu bērēs” jau 18.-20.g.s. p.m.ē. budisma medicīnas centros (ziņas par cilvēka anatomiju Ajūrveidās)

3/16/2016

40

Dissekcija vēstures griežos

• Eiropā attieksme mainījās pat atkarībā no valsts

• Apmēram 13.g.s. baznīca deklarēja, ka cilvēka līķis nav dievišķš un apmēram 1315. gadā Mondino de Liuzzi veica publisku līķa dissekciju

• Tad seko liegums

• Vezālijs zaga līķus, lai veiktu dissekciju, kā dēļ 16.g.s. viņš bija spiests bēgt uz Palestīnu svētceļojumā, bēgot no inkvizīcijas

Dissekcija vēstures griežos

• Tajā pašā laikā katoliskā baznīca lika anatomizēt Siāmas dvīņus, lai noskaidrotu vai viņiem ir viena dvēsele (uzskatīja, ka tā mīt sirdī)

• ASV 19.g.s. dissekcija nozīmēja kā pēcnāves sodīšanu

• Anglijā dissekcija bija liegta līdz 16.g.s., pēc tam izvēlētām personām no Karaliskās ārstu kolēģijas un ķirurgu-bārddziņu kompānijas tika ļauts veikt ierobežotu līķa anatomizāciju skaitu

• Sāka trūkt līķu un parādījās līķu tirgus

Dissekcija vēstures griežos

• 20.g.s. dissekcija ir rutīna studenta apmācības procesā

• 21.g.s. – interaktīvās kompjūterprogrammas, dzīvnieku aizsardzības organizācijas

3/16/2016

41

• …bet Latvijas “humānajā” medicīnā ķirurga māksla apgūstama sūrā ikdienas darbā soli pa solim, apgūstot dissekcijas māku operācijas laikā.

Pamata iemaņas laparoskopiskajā ķirurģijā

• Teorija

– Anatomija

– Instrumenti, elektrība

– Operācijas zāle, utt.

– Komplikāciju risināšana

• Trenažieri

– Acu roku koordinācija

– Šūšana

Piramīdas princips prasmju apgūšanā

3/16/2016

42

Rezekcijas, KSS, histerektomijas, miomektomijas, adheziolīze

Cistektomijas, dzemdes piedēkļu

ķirurģija

Diagnostiskas laparoskopijas

Skatīties, asistēt

Konvenciālās ķirurģijas zināšanas, prasmes

Teorija, aparatūra, trenažieri

Izmērs Saaugumi Adipozitāte

Dissekcija

• Audu ķirurģiska atdalīšana to anatomiskajās robežās nodrošinot hemostāzi

• Pamatveidi

– Asā dissekcija

– Neasā dissekcija

– Elektroķirurģiskā dissekcija

Dissekcijas pamatprincipi

• Audu iestiepums

– Jo lielāks iestiepums, jo mazāks enerģijas efekts uz blakus audiem

• Audu avaskulārās zonas

– Satur taukus un saistaudus

• Adekvāta ekspozīcija

– Trendelenburga pozīcija, T-lifts, šuves

• Hemostāze

3/16/2016

43

Avaskulārās zonas

• Rēcija telpa

• Rektovaginālā telpa

• Rektosakrālā telpa

• Vezikovaginālā telpa

• Paravezikālā telpa

• Pararektālā telpa

• Parasakrālā telpa

Prevezikālā telpa (Rēcija telpa)

• Priekšējā robeža – Kūpera saites un iegurņa kaula mugurējā daļa

• Apakšējā robeža – m. levator ani

• Augšējā robeža – m. rectus abdominis

• Laterālā robeža – m. obturatorius int. fascija

• Mugurējā robeža – urīnpūšļa priekšējā siena

Rēcija telpa

3/16/2016

44

Presakrālā telpa

• Priekšējā robeža – rectum mugurējā siena

• Mugurējā robeža – sacrum priekšējā virsma

• Laterāli tā pāriet uz pararektālo telpu

• Svarīgi – presakrālo nervu pinumu saglabāšana

Vezikovaginālā, vezikocervikālā telpa

• Ir turpinājums viena otrai

• Apakšējā robeža – uretras proksimālā trešdaļa

• Augšējā robeža – plica vesicouterina

• Priekšējā robeža – urīnpūslis un proksimālā uretras daļa

• Mugurējā robeža – maksts priekšējās siena un dzemdes priekšējā siena

• Sānu robežas – urīnpūšļa siena

Rektovaginālā telpa

• Priekšējā robeža – rekto-vaginālā septa (2)

• Mugurējā robeža – rektum priekšējā siena

• Laterāli – m.levator ani fascija un uterosakrālās saites (1)

• Augšējā robeža – Duglasa dobuma pamatne

• Apakšējā robeža – starpenes audi

3/16/2016

45

Paravezikālā telpa

• Atrodas virs kardinālām saitēm • Apakšējā robeža – m. levator

ani fascija • Mediālā robeža – pūslis,

obliterēta a. hypogastrica • Laterāli – a. iliaca int. • Mugurējā robeža – kardinālā

saite ar a. uterina (7) • Priekšējā robeža – simfīze • Svarīgi elementi –

– A. hypogastrica – ureters

Pararektālā telpa

• Apakšējā robeža, pamatne – m. levator ani.

• Mediālā robeža – ureters (2)

• Priekšējā robeža – a. uterina (kardinālā saitē) (3)

• Laterālā robeža – a. iliaca int. (4)