potilasohjauksen laatu: hypoteettisen mallin...

ABCDEFG

UNIVERS ITY OF OULU P .O . Box 7500 F I -90014 UNIVERS ITY OF OULU F INLAND

A C T A U N I V E R S I T A T I S O U L U E N S I S

S E R I E S E D I T O R S

SCIENTIAE RERUM NATURALIUM

HUMANIORA

TECHNICA

MEDICA

SCIENTIAE RERUM SOCIALIUM

SCRIPTA ACADEMICA

OECONOMICA

EDITOR IN CHIEF

EDITORIAL SECRETARY

Professor Mikko Siponen

Professor Harri Mantila

Professor Juha Kostamovaara

Professor Olli Vuolteenaho

Senior Assistant Timo Latomaa

Communications Officer Elna Stjerna

Senior Lecturer Seppo Eriksson


Publications Editor Kirsti Nurkkala

ISBN 978-951-42-8497-7 (Paperback)ISBN 978-951-42-8498-4 (PDF)ISSN 0355-3221 (Print)ISSN 1796-2234 (Online)

U N I V E R S I TAT I S O U L U E N S I S

MEDICA

ACTAD

OULU 2007

D 937

Maria Kääriäinen

POTILASOHJAUKSEN LAATU: HYPOTEETTISEN MALLIN KEHITTÄMINEN

LÄÄKETIETEELLINEN TIEDEKUNTA,HOITOTIETEEN JA TERVEYSHALLINNON LAITOS;OULUN YLIOPISTO;OULUN YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA

D 937

ACTA

Maria K

ääriäinen

D937etukansi.fm Monday, June 4, 2007 8:32 AM

A C T A U N I V E R S I T A T I S O U L U E N S I SD M e d i c a 9 3 7

MARIA KÄÄRIÄINEN


Esitetään Oulun yliopiston lääketieteellisen tiedekunnansuos tumukse l l a j u l k i s e s t i t a r k a s t e t t a v ak s ihammaslääketieteen laitoksen luentosalissa 1 (Aapistie 3)15. kesäkuuta 2007 kello 12

OULUN YLIOPISTO, OULU 2007

Copyright © 2007Acta Univ. Oul. D 937, 2007

Työn ohjaajatProfessori Helvi KyngäsTohtori Tiina Lahdenperä

EsitarkastajatProfessori Tarja SuominenDosentti Marja-Terttu Tarkka

ISBN 978-951-42-8497-7 (Paperback)ISBN 978-951-42-8498-4 (PDF)http://herkules.oulu.fi/isbn9789514284984/ISSN 0355-3221 (Printed)ISSN 1796-2234 (Online)http://herkules.oulu.fi/issn03553221/

Kannen suunnitteluRaimo Ahonen

OULU UNIVERSITY PRESSOULU 2007

http://herkules.oulu.fi/isbn9789514284984

http://herkules.oulu.fi/issn03553221

Kääriäinen, Maria, The quality of counselling: the development of a hypotheticalmodelFaculty of Medicine, Department of Nursing Science and Health Administration, University ofOulu, P.O.Box 5000, FI-90014 University of Oulu, Finland; Oulu University Hospital, P.O. Box 10,FI-90029 OYS, FinlandActa Univ. Oul. D 937, 2007Oulu, Finland

AbstractThe study had two phases. The aim of the first phase was to describe and explain the quality ofcounselling as assessed by patients and nursing staff. The aim of the second phase was to define theconcept of counselling and to test its structure. The data of the first phase of the study was gatheredby postal survey from patients (n = 844) and nursing staff (n = 916) in Oulu university hospital. In theanalysis, basic and multiple variable methods and content analysis was used. The results yielded atheme for further study for the second phase of the study. During the second phase, the concept ofcounselling was defined by concept analysis. The structure of the concept of counselling was testedwith the aid of confirmatory factor analysis using data of the first phase (n = 844) of the study as data.The results of the first and second phase of the study were combined into a hypothetical counsellingquality model.

The resources available for counselling were relatively good but the time was insufficient.Nursing staff's counselling knowledge and skills were relatively good. Patients regarded the attitudesof the nursing staff as partly negative. Of the different counselling methods, individual oralcounselling was the only on which the staff had good command. One in three patients received nowritten counselling material. In addition, one in five patients considered that counselling was notpatient-centred. Interactivity was well implemented. However, before coming to the hospital, patientsdid not receive sufficient counselling on matters related to their illness and its treatment. During theirstay at hospital, counselling on social support was insufficient. Counselling had little or no impact onone in three patients. Counselling had the least effect on the receipt of information by relatives. As awhole, patients did however consider counselling as being good.

Counselling was defined as an action linked to the context, i.e. the background, of the patient andthe nursing staff that was based on interaction, active and goal-oriented. According to thehypothetical model developed, the quality of counselling meant that counselling is based on theprofessional responsibility of the nursing staff, action linked to the context, i.e. the background, of thepatient and the nursing staff that is based on interaction, active and goal-oriented, implemented withappropriate resources, sufficient and has an impact.

The results of the study can be used in counselling theory formulation, improvement ofcounselling quality and in basic and continuing nursing education.

Keywords: concept analysis, counseling, patient education, quality, questionnaires

Kääriäinen, Maria, Potilasohjauksen laatu: hypoteettisen mallin kehittäminenLääketieteellinen tiedekunta, Hoitotieteen ja terveyshallinnon laitos, Oulun yliopisto, PL 5000,90014 Oulun yliopisto, Oulun yliopistollinen sairaala, PL 10, 90029 OYS Acta Univ. Oul. D 937, 2007Oulu

TiivistelmäTutkimus oli kaksivaiheinen. Ensimmäisen vaiheen tarkoituksena oli kuvailla ja selittää ohjauksenlaatua potilaiden ja hoitohenkilöstön arvioimana. Tutkimuksen toisen vaiheen tarkoituksena olimääritellä ohjaus-käsite ja testata käsitteen rakenne. Tutkimuksen ensimmäisen vaiheen aineistokerättiin tätä tutkimusta varten kehitetyillä mittareilla postikyselynä Oulun yliopistollisen sairaalanpotilailta (n = 844) ja hoitohenkilöstöltä (n = 916). Aineiston analyysissä käytettiin perus- jamonimuuttujamenetelmiä sekä sisällönanalyysiä. Tulokset tuottivat jatkotutkimusaiheentutkimuksen toiseen vaiheeseen. Tutkimuksen toisessa vaiheessa ohjaus-käsite määriteltiinkäsiteanalyysillä, jonka aineisto kerättiin harkinnanvaraisesti Medline-, Cinahl- ja Medic-tietokannoista (n = 32) ja käsihakuina yleisteoksista (n = 6). Aineisto analysoitiin induktiivisellasisällönanalyysillä. Analyysin tuloksena määriteltiin ohjaus-käsite. Teoreettisenkäsitteenmuodostuksen jälkeen ohjaus-käsitteen rakenne testattiin konfirmatorisellafaktorianalyysillä. Aineistona käytettiin tutkimuksen ensimmäisen vaiheen aineistoa (n=844).Tutkimuksen ensimmäisen ja toisen vaiheen tulokset yhdistettiin ohjauksen laadun hypoteettiseksimalliksi.

Ohjauksen resurssit olivat kohtalaiset, mutta ohjausaika oli riittämätöntä. Hoitohenkilöstön tiedotja taidot ohjata olivat kohtalaisen hyvät. Potilaiden mielestä hoitohenkilöstön asenteet olivat osittainkielteisiä, vaikka hoitohenkilöstö piti niitä myönteisinä. Ohjausmenetelmistä hoitohenkilöstö hallitsihyvin vain suullisen yksilöohjauksen. Kolmannes potilaista ei saanut kirjallista ohjausmateriaalialainkaan. Lisäksi viidennes potilaista arvioi, ettei ohjaustoiminta ollut potilaslähtöistä. Ohjauksensuunnittelussa ja arvioinnissa ei aina otettu potilaan taustatekijöitä huomioon. Vuorovaikutus toteutuihyvin. Ohjaus oli kuitenkin osittain riittämätöntä varsinkin ennen sairaalaan tuloa sairauteen ja senhoitoon liittyvien asioiden osalta sekä sairaala-aikana sosiaalisen tuen osalta. Potilaslähtöinenohjaustoiminta, ohjauksen riittävyys ja kokonaislaatu selittivät ohjauksen vaikutuksia. Ohjauksellaoli vähän tai ei lainkaan vaikutusta kolmannekseen potilaista. Vähiten ohjaus vaikutti omaistentiedonsaantiin. Kokonaisuudessaan potilaat pitivät ohjauksen laatua hyvänä.

Ohjaus määriteltiin potilaan ja hoitohenkilöstön kontekstiin eli taustatekijöihin sidoksissaolevaksi, vuorovaikutussuhteessa rakentuvaksi, aktiiviseksi ja tavoitteelliseksi toiminnaksi.Ohjauksen lähtökohtana on potilaan ja hoitohenkilöstön konteksti, jonka kohtaaminen edellyttäävuorovaikutukselta kaksisuuntaisuutta. Vuorovaikutus on keino, jolla ohjaussuhdetta rakennetaan.Onnistunut vuorovaikutteinen ohjaussuhde mahdollistaa potilaan ja hoitohenkilöstön välisenaktiivisen ja tavoitteellisen toiminnan.

Kehitetyn hypoteettisen mallin mukaan ohjauksen laadulla tarkoitettiin sitä, että ohjaus onhoitohenkilöstön ammatilliseen vastuuseen perustuvaa, potilaan ja hoitohenkilöstön kontekstiin elitaustatekijöihin sidoksissa olevaa, vuorovaikutussuhteessa rakentuvaa, aktiivista ja tavoitteellistatoimintaa, joka on asianmukaisin resurssein toteutettua, riittävää ja vaikuttavaa. Tutkimustuloksiavoidaan hyödyntää ohjauksen teorianmuodostuksessa, ohjauksen laadun kehittämisessä sekähoitotyön perus- ja täydennyskoulutuksessa.

Asiasanat: käsiteanalyysi, laatu, mittari, ohjaus, potilasopetus

Jukalle

KiitoksetHaluan osoittaa lämpimät kiitokseni kaikille niille, jotka ovat myötävaikuttaneettämän tutkimuksen syntyyn. Erityisen sydämelliset kiitokset osoitan väitöskirjaniohjaajalle, professori, THT Helvi Kynkäälle syvällisestä asiantuntemuksesta, mää-rätietoisen kannustavasta ja rakentavan kriittisestä ohjauksesta ja tuesta, jota olenkoko tutkimusprosessin aikana saanut. Kiitos Helvi, että sain mahdollisuudenlähestyä mukanaan vienyttä tutkimusaihetta ja saada arvokasta kokemusta tavoit-teellisesta tutkimustyöstä, sen haasteellisuudesta, intensiivisyydestä ja palkitsevuu-desta. Tasa-arvoisuuteen ja oikeudenmukaisuuteen perustuvista toimintatavoistasion ollut ilo oppia. Lämmin kiitos myös toiselle ohjaajalleni TtT Tiina Lahdenpe-rälle motivoivasta ja yksityiskohtaisesta ohjauksesta sekä mutkattomasta yhteis-työstä. Tiina, kiitos tuestasi erityisesti tutkimustyön niissä vaiheissa, joissa vähitenuskoin väitöskirjatyöhöni ja itseeni. Suurkiitos molemmille ohjaajilleni oppimisko-kemuksista, joiden kautta olen voinut noviisitutkijana edetä kohti unelmani toteut-tamista!

Väitöskirjakäsikirjoitukseni esitarkastajille, professori, THT Tarja Suomiselleja dosentti, THT Marja-Terttu Tarkalle lausun suuret kiitokseni rakentavista kom-menteista, joiden avulla on ollut mahdollisuus parantaa käsikirjoitusta. Tilastotie-teellisestä ohjauksesta kiitän TtT Outi Kanstetta, FM Helena Laukkalaa ja FT JoukoMiettusta, jotka ovat tukeneet työskentelyäni tutkimusprosessin eri vaiheissa. Kii-tos myös fil.yo Päivi Rajalalle monografian sekä FM Anna Vuolteenaholle abstrak-tin kielenhuollosta.

Olen saanut taloudellista tukea väitöskirjatyöskentelyyni Emil Aaltosen Sääti-öltä, Hoitotieteiden tutkimusseuralta, Oulun yliopiston tukisäätiöltä, Pohjois-Poh-janmaan sairaanhoitopiiriltä ja Sairaanhoitajien koulutussäätiöltä. Kiitän kaikkianäitä tahoja siitä, että olen voinut irrottautua ansiotyöstä tutkimustyöhön prosessineri vaiheissa. Lisäksi kiitän Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin vs. hyh LiisaUkkolaa ja hyh Kaarina Torppaa kannustavasta yhteistyöstä Potilasohjauksenkehittämishankkeessa.

Kauniit kiitokset myös edelläkävijöilleni, entisille kollegoilleni ja kurssikave-reilleni. Mari, kiitos positiivisesta asenteestasi ja ymmärryksestäsi, kun pohdimmemitä eriskummallisimpia asioita samassa tutkimuskammiossamme. Satu, kiitoslukemattomista keskusteluhetkistä sekä tutkimustyön että arkielämän huippuhet-kinä ja aallonpohjilla. Marjo, kiitos sinulle myötäelämisestäsi erityisesti tutkimus-prosessin loppuvaiheessa. Antti, Kati, Kirsi ja Sanna, kiitokset teille rehdistä ver-taistuestanne jatko-opintojen aikana.

Arkitodellisuus on muistuttanut asioiden tärkeysjärjestyksestä monta kertaatämän prosessin aikana. Rakkaat kiitokseni ystävilleni ja perheenjäsenilleni. Saila,kiitos myötäelämisestäsi ja tuestasi arjen iloissa ja suruissa. Äiti ja isä, suurkiitok-seni pyyteettömästä tuestanne ja kannustuksestanne oppimisen ja elämän poluilla.Antti, Päivi ja Jukka, kiitos, kun olette jaksaneet uskoa elämän eri haasteiden voit-tamiseen. Maija-Liisa, kiitos myös sinulle monipuolisesta tuestasi ja sisukkuudes-tasi koko elämäni aikana. Lisäksi kiitos Jouni sinulle optimistisuudestasi, kärsiväl-lisyydestäsi ja tuestasi väitöskirjatyöskentelyn kiivaimpinakin kausina. Kiitos, ettetole koko prosessin aikana menettänyt uskoasi yhteisiin unelmiimme!

Viimeiseksi arvokkaat kiitokseni tutkimukseen osallistuneille Oulun yliopis-tollisen sairaalan potilaille ja hoitohenkilöstölle. Ilman Teidän kiinnostustannetämän tutkimuksen toteuttaminen ei olisi ollut mahdollista.

Pikku-Ainasta (2 kk) iloiten,

10

LyhenteetAGFI Adjusted goodness of fit index, mallin hyvyyden mitta vapausasteet huomioi-

denANOVA Analysis of variance, varianssianalyysib Regression coefficient, regressiokerroinCAIC Consistent Akaike’s information criteria, mallin informatiivisuuden kriteeriCI Confidence interval, luottamusväliCFA Confirmatory factor analysis, konfirmatorinen faktorianalyysiCFI Comparative fit index, mallin hyvyyden mitta vapausasteet huomioidenCVI Content validity index, sisällön luotettavuusindeksiGFI Goodness of fit index, mallin hyvyyden mitta suhteessa havaittuun malliindf Degrees of freedom, vapausasteetF F Value, F-testin testisuureKMO Kaiser-Meyer-Olkin test, indikaattori kahden muuttujan välisen yhteyden tar-

kastelussamd median, mediaaniML Maximum likelihood method, suurimman uskottavuuden menetelmäNFI Normed fit index, mallin hyvyyden mitta suhteessa nollamalliinOR Odds Ratio, vedonlyöntisuhdep p value, p-arvoPCA Principal component analysis, pääkomponenttianalyysiRMR Root mean square residual, mallin keskimääräisen jäännöskovarianssin ja jään-

nösvarianssin indeksiRMSEA Root mean square error of approximation, mallin hyvyyden mitta suhteessa

täydelliseen malliinSD Standard deviation, keskihajontat t value, t-testin testisuureU U value, Mann Whitneyn U-testin testisuureWald Wald test, Waldin testisuureχ2 Chi square, Khiin neliö -testi

Luettelo kuvioistaKuvio 1. Tutkimuksen eteneminen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Kuvio 2. Yhteenveto ohjauksen laadun osa-alueista ja kokonaislaadusta. . . . . . . 41Kuvio 3. Tutkimusasetelma.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43Kuvio 4. Esimerkkejä hoitohenkilöstön kehittämistarpeita koskevista

alkuperäisilmaisuista, niiden pelkistämisestä, ryhmittelystä ja kategorioiden muodostamisesta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Kuvio 5. Ohjauksen kehittämistarpeet potilaiden kuvaamina.. . . . . . . . . . . . . . . . 92Kuvio 6. Ohjauksen kehittämistarpeet hoitohenkilöstön kuvaamina. . . . . . . . . . 104Kuvio 7. Yhteenveto potilaiden ja hoitohenkilöstön taustatekijöiden,

ohjauksen laadun osa-alueiden ja kokonaislaadun yhteyksistä tutkimuksen ensimmäisen vaiheen tulosten mukaan. . . . . . . . . . . . . . . 105

Kuvio 8. Ohjaus-käsitteen ominaispiirteet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110Kuvio 9. Ohjaus-käsitteen ennakkoehdot ja seuraukset. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112Kuvio 10. Ohjaus-käsitteen sisältö ja rakenne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115Kuvio 11. Hypoteettinen malli ohjauksen laadusta.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Luettelo taulukoistaTaulukko 1. Potilasmittarin I version osa-alueet, osioiden lukumäärä,

osiosummakorrelaatiot, osioiden väliset korrelaatiot ja Cronbachin alpha-arvot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Taulukko 2. Hoitohenkilöstömittarin I version osa-alueet, osioiden lukumäärä, osiosummakorrelaatiot, osioiden väliset korrelaatiot ja Cronbachin alpha-arvot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Taulukko 3. Yhteenveto mittareiden luotettavuuden arviointimenetelmistä. . . . . . 58Taulukko 4. Potilaiden taustatiedot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Taulukko 5. Hoitohenkilöstön taustatiedot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Taulukko 6. Potilasmittarin II version summamuuttujien osioiden

lukumäärä, osiosummakorrelaatiot, osioiden väliset korrelaatiot ja Cronbachin alpha-arvot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Taulukko 7. Hoitohenkilöstömittarin II version summamuuttujien osioiden lukumäärä osiosummakorrelaatiot, osioiden väliset korrelaatiot ja Cronbachin alpha-arvot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Taulukko 8. Potilasmittarin II version pääkomponentit, ominaisarvo, pääkomponentin selitysosuus ja kokonaisselitysosuus. . . . . . . . . . . . 66

Taulukko 9. Hoitohenkilöstömittarin II version pääkomponentit, ominaisarvo, pääkomponentin selitysosuus ja kokonaisselitysosuus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Taulukko 10. Yhteenveto käytetyistä tilastollisista analyysimenetelmistä tutkimuskysymyksittäin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Taulukko 11. Ohjauksen resursseja mitanneiden summamuuttujien tunnusluvut. . . 79Taulukko 12. Ohjauksen toimintamahdollisuuksia selittävät tekijät

logistisessa regressiomallissa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81Taulukko 13. Ohjauksen toteutusta mitanneiden summamuuttujien tunnusluvut. . . 82Taulukko 14. Potilaslähtöistä ohjaustoimintaa selittävät tekijät logistisessa

regressiomallissa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83Taulukko 15.Hyvää vuorovaikutusta selittävät tekijät logistisessa

regressiomallissa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84Taulukko 16. Ohjauksen riittävyyttä ennen sairaalaan tuloa mitanneiden

summamuuttujien tunnusluvut. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85Taulukko 17. Ohjauksen riittävyyttä sairaala-aikana mitanneiden

summamuuttujien tunnusluvut. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86Taulukko 18. Ohjauksen riittävyyttä ennen sairaalaan tuloa ja sairaala-

aikana selittävät tekijät logistisessa regressiomallissa. . . . . . . . . . . . . 88Taulukko 19. Ohjauksen vaikutuksia mitanneen summamuuttujan tunnusluvut.. . . 88Taulukko 20. Ohjauksen vaikutuksia selittävät tekijät logistisessa

regressiomallissa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Taulukko 21. Ohjauksen kokonaislaatua selittävät tekijät logistisessa

regressiomallissa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Taulukko 22. Ohjauksen resursseja mitanneiden summamuuttujien tunnusluvut. . . 93Taulukko 23. Ohjauksen toimintamahdollisuuksia selittävät tekijät

logistisessa regressiomallissa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Taulukko 24. Hoitohenkilöstön tietoja mitanneiden summamuuttujien tunnusluvut. 95Taulukko 25. Hoitohenkilöstön tietoja selittävät tekijät logistisessa

regressiomallissa.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97Taulukko 26. Hoitohenkilöstön taitoja mitanneiden summamuuttujien tunnusluvut. 98Taulukko 27. Hoitohenkilöstön taitoja selittävät tekijät logistisessa

regressiomallissa.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99Taulukko 28. Ohjauksen toteutusta mitanneiden summamuuttujien tunnusluvut. . 101Taulukko 29. Potilaslähtöistä ohjaustoimintaa selittävät tekijät

logistisessa regressiomallissa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102Taulukko 30. Konfirmatorisen faktorianalyysin tulokset ohjaus-käsitteen

rakenteen osalta aineistoon sopivuuden tunnuslukuina. . . . . . . . . . . 114

16

SisällysAbstractTiivistelmäKiitoksetLyhenteetLuettelo kuvioistaLuettelo taulukoistaSisällys 171 Johdanto 19

1.1 Tutkimuksen tausta ................................................................................. 191.2 Tutkimuksen tarkoitus ja eteneminen ..................................................... 21

2 Potilasohjauksen laatu 252.1 Ohjauksen lähtökohdat............................................................................ 252.2 Ohjaus käsitteenä .................................................................................... 272.3 Laatu käsitteenä....................................................................................... 292.4 Ohjauksen laatu potilaan näkökulmasta.................................................. 322.5 Ohjauksen laatu hoitohenkilöstön näkökulmasta.................................... 372.6 Yhteenveto .............................................................................................. 40

3 Tutkimusasetelma, -kysymykset ja hypoteesit 434 Tutkimusaineisto ja -menetelmät 47

4.1 Ohjauksen laadun kuvaaminen ja selittäminen ....................................... 474.1.1 Mittareiden kehittäminen .............................................................. 474.1.2 Tutkimusjoukko ja aineistonkeruu................................................ 584.1.3 Aineiston analyysi......................................................................... 60

4.2 Ohjaus-käsitteen määrittely ja testaaminen............................................. 704.2.1 Käsitteen valinta ja analyysin tarkoitus ........................................ 724.2.2 Käsitteen käytön, lähikäsitteiden ja ominaispiirteiden

tunnistaminen................................................................................ 724.2.3 Käsitteen ennakkoehtojen ja seurausten tunnistaminen................ 754.2.4 Käsitteen määritteleminen ............................................................ 754.2.5 Käsitteen rakenteen testaaminen................................................... 75

4.3 Hypoteettisen mallin muodostaminen ohjauksen laadusta ..................... 785 Tulokset 79

5.1 Ohjauksen laatu potilaiden arvioimana................................................... 795.1.1 Ohjauksen resurssit ....................................................................... 795.1.2 Ohjauksen toteutus........................................................................ 82

5.1.3 Ohjauksen riittävyys ..................................................................... 855.1.4 Ohjauksen vaikutukset .................................................................. 885.1.5 Ohjauksen kokonaislaatu .............................................................. 895.1.6 Ohjauksen kehittäminen................................................................ 90

5.2 Ohjauksen laatu hoitohenkilöstön arvioimana ........................................ 935.2.1 Ohjauksen resurssit ....................................................................... 935.2.2 Ohjauksen toteutus...................................................................... 1005.2.3 Ohjauksen kehittäminen.............................................................. 102

5.3 Yhteenveto ohjauksen laadun keskeisistä tuloksista............................. 1045.4 Ohjaus-käsitteen sisältö ja rakenne ....................................................... 106

5.4.1 Käsitteen käyttötavat ja lähikäsitteet........................................... 1065.4.2 Käsitteen ominaispiirteet............................................................. 1075.4.3 Käsitteen ennakkoehdot ja seuraukset ........................................ 1115.4.4 Käsitteen rakenne........................................................................ 113

5.5 Yhteenveto ohjaus-käsitteen keskeisistä tuloksista............................... 1145.6 Hypoteettinen malli ohjauksen laadusta................................................ 115

6 Pohdinta 1196.1 Tulosten tarkastelua .............................................................................. 1196.2 Tutkimuksen luotettavuus ..................................................................... 123

6.2.1 Mittareiden luotettavuus ............................................................. 1236.2.2 Otannan ja aineistonkeruun luotettavuus .................................... 1256.2.3 Tilastollisten analyysimenetelmien luotettavuus ....................... 1266.2.4 Sisällönanalyysin ja käsiteanalyysin luotettavuus ...................... 1276.2.5 Hypoteettisen mallin luotettavuus............................................... 131

6.3 Eettiset näkökohdat ............................................................................... 1326.4 Tutkimuksen merkitys........................................................................... 1326.5 Johtopäätökset ....................................................................................... 1336.6 Jatkotutkimushaasteet ........................................................................... 134

LähteetLiitteet

18

1 Johdanto

1.1 Tutkimuksen tausta

Ohjaus tunnistettiin jo 1800-luvun puolivälissä hoitohenkilöstön toimintaan kuulu-vaksi, kun Florence Nightingale korosti sen merkitystä potilaiden perustarpeidenhoidossa. Se painottui 1900-luvun alussa erityisesti sairauksien ennaltaehkäisyyn jaterveyden ylläpitämiseen. (Chachkes & Christ 1996.) Nykyään ohjausta pidetäänyleisesti yhtenä hoitotyön toimintona ja olennaisena osana potilaan asianmukaistaja laadukasta hoitoa. Potilaiden ohjaukseen onkin kiinnitetty maailmanlaajuisestihuomiota muun muassa juridisesta, sosiaalisesta, ammatillisesta ja päätöksenteonnäkökulmasta (Kessenich ym. 1997, Glanville 2000, Balmer 2005).

Potilaalla on oikeus saada tietoa omasta terveydentilastaan, hoidon laajuudestaja vaihtoehdoista sekä riskitekijöistä niin, että hän ymmärtää saamansa informaa-tion riittävän hyvin (laki 1992/785, 5 §). Potilaat haluavat tietoa (Palmu & Suomi-nen 1999) ja ovat kiinnostuneita oppimaan (Brumfield ym. 1996, Patterson ym.2000). Väestön koulutustason nousun ja informaatioteknologian lisääntymisenmyötä potilaat etsivät itse tietoa ja osaavat käyttää sitä hyväkseen (Collins ym.2000, STM 2001, Booth ym. 2005, Blay & Donoghue 2006), mikä on vahvistanutpotilaan asemaa oman hoitonsa subjektina, toimijana ja vastuunkantajana (Pernegerym. 2002, Balmer 2005). Väestön terveysorientaation vahvistuminen edellyttääkinpotilaan aktiiviseen osallistumiseen perustuviin hoitotyön toimintoihin panosta-mista.

Ohjauksella voidaan tukea potilaan autonomisen elämän edellytyksiä. Hänelletarjotaan tietoa, mahdollisuuksia ja haasteita, mutta hän luo kuitenkin valinnoillaanitse omaa elämäänsä. (Bandman & Bandman 2002, Perneger ym. 2002.) Yksilönoman toiminnan merkityksen korostamiseksi terveyden ylläpidossa ja edistämi-sessä tarvitaan tietoa siitä, miten omaa terveyttä tukevia valintoja voidaan edistää(STM 2001).

Potilaan ohjaus on olennainen osa kaikkien terveydenhuoltosektorilla toimi-vien ammatillista toimintaa. Ohjaus kuuluu ammatilliseen perusosaamiseen (Kes-senich ym. 1997, OPM 2006) yhtenä ydinosaamisalueena (STM 2000). Suomenerikoissairaanhoidossa ohjaus on tärkeä osa potilaiden hoitoprosessia. Avotervey-denhuollon peruspalvelujen avulla kuntalaisia ohjataan ottamaan vastuuta tervey-destään ja terveellisistä elintavoista sekä ehkäisemään sairauksia (STM 2006b).Myös suurin osa Suomen noin 13 000 sosiaali- ja terveysjärjestöstä keskittyy tarjo-amaan ilmaisia ja kaikille avoimia ohjauspalveluja sekä välittää tietoa ja asiantun-

temusta (STM 2006a). Lisäksi monet terveydenhuollon yritykset ovat investoineetohjausta edistäviin palveluihin, joilla voidaan tukea potilaiden omahoidon toteutta-mista.

Erikoissairaanhoidon rakennemuutos vuodeosastohoidosta avohoitoon on las-kenut hoitopäivien määrää 4,3 %, vaikka poliklinikkakäyntien määrä on kasvanut3,1 % vuosina 2002–2004 (STM 2006a). Hoitoaikojen lyhentyessä potilaita kotiu-tetaan sairaalasta entistä nopeammin, joten aikaa heidän ohjaamiseensa on vähän.Erikoissairaanhoidon potilaiden heterogeenisyys – 15–64-vuotiaiden osuus on noin57 % (STM 2006a) – sekä moniongelmaisuus asettavat erityisvaatimuksia elämän-kaaren eri vaiheissa olevien potilaiden ohjaukselle. Lisäksi erikoissairaanhoidon japerusterveydenhuollon välinen hoitoketju sekä ostopalvelut asettavat haasteitaohjauksen laadun toteutumiselle (STM 2006b).

Muutosten ja haasteiden lisäksi resurssit ohjata potilaita ovat osin puutteelliset(Wengström & Häggmark 1998, Eriksson & Partanen 2005). Kuitenkin ohjaukseenpanostaminen olisi kansantaloudellisestikin tärkeää (Yeh ym. 2005), koska onnis-tuneella ohjauksella on vaikutusta potilaiden ja heidän omaistensa terveyteen (Kimym. 2005, Povlsen ym. 2005, Rhee ym. 2005, Godino ym. 2006) sekä sitä edistä-vään toimintaan (Kara & Ati 2004, Kyngäs ym. 2004, Ponnusankar ym. 2004, Yehym. 2005). Yksittäisissä kunnissa ja sairaanhoitopiireissä onkin perustettu tutki-mus- ja kehittämishankkeita ohjauksen laadun kehittämiseksi (esim. Leino-Kilpiym. 2005, Lipponen ym. 2006).

Ohjauksen laadun näkökulmasta on ongelmallista, että terveyspalvelujen laa-tua ei ole yleensä määritelty yksityiskohtaisesti. Myöskään palvelun laadun osate-kijän, potilaan ohjauksen, laadusta ei ole yleisesti hyväksyttyjä kriteereitä. Kansain-välisellä tasolla ohjaukselle on kyllä laadittu laatustandardeja, mutta niitä ei ole kui-tenkaan systemaattisesti toteutettu ja sisäistetty. (Redman 2004.)

Kansallisella tasolla on valmisteilla hoitotyön suosituksia eri potilasryhmienohjaukseen näyttöön perustuvan toiminnan mukaisesti. Kuitenkin ohjauksen laa-dun systemaattinen määrittely ja kehittäminen on vielä vähäistä, vaikka ohjauksentulee olla yhtä laadukasta kuin minkä tahansa muun potilaan hoidon osa-alueen.Laadun määrittelyä tosin vaikeuttaa eri osapuolten, kuten potilaiden ja hoitohenki-löstön, näkökulmien huomioiminen (Huycke & All 2000). Tässä tutkimuksessaohjauksen laadulla tarkoitetaan asianmukaisilla resursseilla, vuorovaikutteisesti japotilaslähtöisesti toteutettua, riittävää ja vaikuttavaa ohjausta. Potilaslähtöisyys tar-koittaa, että potilaan taustatekijät on huomioitu ohjauksen suunnittelussa ja toteu-tuksessa.

20

Tutkijan kiinnostus laadukkaaseen ohjaukseen perustuu omakohtaisiin koke-muksiin sekä ohjaajana että ohjattavana erikoissairaanhoidossa ja avoterveyden-huollossa. Tavoitteena on ohjausta ja sen laatua tutkimalla saada ajantasaista tietoa,jolla voidaan suunnata ja tehostaa ohjaukseen liittyvää päätöksentekoa, hoitohenki-löstön ohjaustoimintaa, hoitotyön opiskelijoiden ohjausvalmiuksien opetusta jaharjoittelua sekä edistää siten potilaiden autonomisen elämän valmiuksia. Myösmahdollisuus luoda uutta tietoperustaa ja siten lisätä ymmärrystä ohjauksestailmiönä sekä selkeyttää ohjaus-käsitteen käyttöä motivoivat tutkijaa. Tässä tutki-muksessa käytetään ohjauksen ja potilasohjauksen käsitteitä synonyymeinä, koskaohjausta tarkastellaan potilastyön kontekstissa.

1.2 Tutkimuksen tarkoitus ja eteneminen

Tutkimus on osa Oulun yliopiston Hoitotieteen ja terveyshallinnon laitoksen sekäPohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin Potilasohjauksen kehittämishanketta, jonkatavoitteena on kehittää potilasohjausketjua perusterveydenhuollon ja erikoissai-raanhoidon yhteistyönä. Tutkimus kuuluu hoitotieteen tutkimusalaan, jonka tarkoi-tuksena on luoda ja ylläpitää tieteellistä perustaa toiminnalle ja toimintatavoille hoi-totyön käytännössä, koulutuksessa, hallinnossa ja johtamisessa (Vehviläinen-Julku-nen & Paunonen 1998).

Tutkimus etenee kaksivaiheisesti (kuvio 1). Ensimmäinen vaihe on soveltavaatutkimusta (Burns & Grove 2005), sillä se rakentuu aiemman tutkimustiedonvaraan, ja sen tavoitteena on tuottaa uutta tietoa hoitotyön käytännöllisiin tavoittei-siin ja sovelluksiin. Ensimmäisen vaiheen tarkoituksena on kuvailla ja selittää ohja-uksen laatua potilaiden ja hoitohenkilöstön arvioimana. Tavoitteena on tuottaa tie-toa ohjaukseen liittyvän päätöksenteon, hoitohenkilöstön ohjaustoiminnan ja klii-nisten ohjauskäytäntöjen arvioinnin ja kehittämisen sekä hoitotyön opiskelijoidenohjausvalmiuksien opetuksen tueksi. Aineisto kerätään tätä tutkimusta varten kehi-tetyillä mittareilla potilailta (n=844) ja hoitohenkilöstöltä (n=916). Mittarit perus-tuvat kirjallisuuskatsauksiin vuosilta 1995–2002. Empiirisen aineiston analysoin-nissa käytetään tilastollisia perus- ja monimuuttujamenetelmiä sekä sisällönanalyy-siä.

Tutkimuksen ensimmäisen vaiheen tulokset suuntaavat tutkimuksen toista vai-hetta. Tutkimuksen toinen vaihe on perustutkimusta, jonka tavoitteena on tuottaauutta hoitotieteellistä tietoa ilman ensisijaista pyrkimystä hoitotyön käytännöllisiintavoitteisiin ja sovelluksiin. Tutkimuksen toisen vaiheen tarkoituksena on määri-tellä ohjaus-käsite ja testata käsitteen rakenne. Tavoitteena on selventää potilaan ja

21

hoitohenkilöstön välisen ohjaus-käsitteen teoreettisia ja operationaalisia määritel-miä hoitotieteessä, lisätä ymmärrystä ohjauksesta ilmiönä ja laajentaa tutkimukseenperustuvaa tietoperustaa (Morse ym. 1996a, Rodgers 2000a, Wills & McEwen2002) sekä rajata ilmiötä (Hupcey ym. 1996, Paley 1996, Meleis 2005). Käsiteana-lyysin aineisto kerätään kirjallisuushauilla tietokannoista (n=32) ja käsihakuinayleisteoksista (n=6). Aineisto analysoidaan induktiivisella sisällönanalyysillä. Ana-lyysin tuloksena määritellään ohjaus-käsite. Teoreettisen käsitteenmuodostuksenjälkeen ohjaus-käsitteen rakenne testataan konfirmatorisella faktorianalyysilläempiirisesti tutkimuksen ensimmäisen vaiheen aineistolla (n=844).

Lopuksi ensimmäisen ja toisen vaiheen tulokset yhdistetään loogisella päätte-lyllä ohjauksen laadun hypoteettiseksi malliksi. Tulosten avulla voidaan selventääohjauksen määrittelyä ja käyttöä hoitotieteen, hoitotyön käytännön ja koulutuksensisäisessä ja välisessä viestinnässä (Eriksson 1998, Chinn & Kramer 1999,McEwen 2002a ja 2002b) sekä luoda perusteita hoitotyön päätöksenteolle, toimin-nalle ja koulutukselle ohjauksen laadun kehittämiseksi (Johnson & Webber 2001,McEwen 2002a, 2002b ja 2002e, Hardy 2004, Kikuchi 2004a, Meleis 2005).

22

Kuvio 1. Tutkimuksen eteneminen.

23

2 Potilasohjauksen laatu

2.1 Ohjauksen lähtökohdat

Ohjausta voidaan tarkastella juridisista, eettisistä ja teoreettisista lähtökohdista.Ohjauksen perusta on terveydenhuollon juridiikassa (laki 1992/785, laki 1994/559)ja ammattietiikassa (Thomas & Duncan 1999, Bond 2000, Etene 2001). Potilaanasema on määritelty laissa. Lain (1992/785, 5 §) mukaan potilaalle on annettava tie-dot hänen terveydentilastaan, hoidon laajuudesta ja vaihtoehdoista sekä riskiteki-jöistä niin, että hän ymmärtää riittävästi niiden sisällön. Lakia täydentävät hoitosuo-situkset, joiden avulla varmistetaan asianmukainen hoito. Lainsäädäntö perustuuosaltaan yhteiskunnassa vallitseviin arvoihin ja eettisiin käsityksiin. Usein eettinenvelvollisuus ylittää sen minimin, mitä laki edellyttää.

Ohjausta voidaan tarkastella etiikan eri suuntausten, kuten velvollisuus-, seu-raus-, hyve-, toimintakyky- ja eksistentialistisen etiikan näkökulmista (Onnismaa2007). Erityisesti Aristoteleen hyve-etiikan näkökulmasta ammatillisessa etiikassahyve tarkoittaa toiminnassa syntyvää etiikkaa, jolloin ei ole yhtä oikeaa tapaa toi-mia tietyssä ohjaustilanteessa, vaan hoitohenkilöstön on itse valittava kulloinenkintapa toimia (Silfverberg 1998). Ohjauksessa etiikkaa voidaankin pitää resurssina jatyövälineenä (Onnismaa 2000).

Hoitohenkilöstöllä ja organisaatiolla on vastuu siitä, kuinka ohjausta arvoste-taan hoitotyön toimintona (Marcum ym. 2002), ja miten erilaiset resurssit mahdol-listavat ohjauksen (Bond 2000). Eettisen ympäristön lisäksi ohjaus edellyttää hoi-tohenkilöstön oman käsityksen muodostamista siitä, mitä ohjaus on, miten ja miksiohjaa, millainen vastuu potilaalla on valinnoistaan, ja millainen ammatillinen vas-tuu hoitohenkilöstöllä on edistää potilaan valintoja (Marcum ym. 2002, Pernegerym. 2002).

Hoitohenkilöstöön kuuluvilla on ammatillinen vastuu siitä, että he toimivat eet-tisten ohjeiden mukaisesti (Strandell-Laine ym. 2005) potilaan parhaaksi vaillamuita sitoumuksia (Birkelund 2000, Burnard 2005). Potilaalle ei sen sijaan ole ole-massa omia eettisiä ohjeita siitä, miten olla potilaana. Häntä velvoittaa kuitenkinyleinen etiikka. (Draper & Sorell 2002.) Yksilön autonomiaan sisältyy vapausvalita miten toimii, itsemääräämisoikeus ja yksilön ratkaisujen kunnioittaminensekä kyky tehdä itsenäisiä päätöksiä (Bernhardt ym. 2000, Brown & Simpson 2000,Perneger ym. 2002, West 2002).

Potilaalla on oikeus päättää hoidostaan sekä siitä, haluaako ohjausta, ja mitenhän saamansa ohjauksen pohjalta toimii (Bandman & Bandman 2002). Hoitohen-

kilöstön pitää mahdollistaa se, että potilas voi tehdä riittävät taustatiedot saatuaanpäätöksen itsenäisesti ilman pakkoa. Hoitohenkilöstön tulee olla tietoinen voima-varoistaan, jotka heillä on ohjaajina käytössään voidakseen edistää potilaan terve-yttä ja tietämystä (Thomas & Duncan 1999). Toisaalta on myös tiedostettava omatrajansa ohjaajana.

Ohjausta voidaan lähestyä myös erilaisista teoreettisista lähtökohdista. Sitä ontutkittu erityisesti sosiaalisen oppimisen, tiedon, käsitysten ja omahoidon hallinnannäkökulmista (Redman 2004). Sosiaalisen oppimisen näkökulmasta on voitu tun-nistaa potilaita, jotka eivät luota kykyynsä toimia terveellisesti. Lisäksi tutkimuk-sissa on arvioitu erilaisten sosiaalista oppimista tukevien ohjausinterventioiden vai-kutuksia. (Mm. Barlow ym. 2000, Edwards ym. 2000, Perraud 2000, Barlow ym.2001, Moens ym. 2001, Barnason ym. 2002, Reece & Harkless 2002, Creedy ym.2003, Dilorio & Yeager 2003.) Psykososiaaliset ja opetukselliset interventiot ontodettu hyödyllisiksi (Griffin ym. 1999, Klang ym. 1999).

Tiedon näkökulmasta tutkimuksissa on tarkasteltu erityisesti sairauteen liitty-viä tiedon- tai oppimistarpeita (mm. Rees & Bath 2000, Showater ym. 2000, Jen-kins ym. 2001, Hölttä ym. 2002, Johansson ym. 2002, Semple & McGowan 2002,Hanssen ym. 2005, Smith & Callery 2005, Burlingame ym. 2006). Useissa tutki-muksissa tietoa ja sen saantia on mitattu olennaisena osana omahoidon hallintaa.Siihen on pyritty erilaisin omahoito-ohjelmin. Niitä tutkimalla on saatu tuloksiaohjausinterventioista ja niiden vaikutuksista (mm. Jaarsma ym. 2000, Kara & Ati2004, Yeh ym. 2005).

Interventioilla on todettu olevan vähän tai kohtalaisesti vaikutusta sairaudenhoitoon (Hampson ym. 2000). Toisaalta interventiotutkimuksissa on ollut myösrajoituksia. Alle puolet interventioista on ollut teoreettisesti ohjattuja (Glasgow ym.1999), vaikka teoriaan pohjautuvat interventiot on todettu merkittävästi vaikutta-vammiksi. Myös otoskoot ovat olleet pieniä (Griffin ym. 1999, Hampson ym.2000), eettisiä vaikutuksia ja sosioekonomista asemaa ei ole määritelty eikä kustan-nus-vaikuttavuustekijöitä ole osoitettu. (Hampson ym. 2000.) Lisäksi tutkimuk-sissa on kiinnitetty liian vähän huomiota tulosten arviointiin ja interventioiden riit-tävään raportointiin. Puutteet raportoinnissa ovat vaikeuttaneet tehokkaiden mene-telmien toistamista ja soveltamista kliinisessä työssä. (Griffin ym. 1999.)

Käsityksiä on tutkittu teoreettisten mallien, esimerkiksi terveysuskomusmal-lien tai potilaiden terveystilanteen kuvailun, perusteella. Tutkimuksissa on käytettyerilaisia teoreettisia lähestymistapoja, kuten voimavaraisuuden (mm. Sanford 2000,Kettunen 2001, Poskiparta ym. 2001, Leino-Kilpi ym. 2005, Johansson 2006) javuorovaikutuksen lähestymistapoja (Poskiparta 1997, Vehviläinen 2001).

26

Vaikka tutkittua tietoa ohjauksesta on paljon, se on hajanaista eikä anna selkeääkuvaa ohjauksesta, sen laadusta ja siihen liittyvistä ongelmista (Jaarsma ym. 2000,Stenman & Toljamo 2002). Olemassa olevaa tietoa on yhdistelty jonkin verran,mutta tutkimustiedon synteesiä on vaikeuttanut ohjaus-käsitteen käytön ja teoreet-tisten lähtökohtien moninaisuus. Tämän tutkimuksen viitekehyksen rakentamista eiohjaa tietty ohjausteoreettinen lähtökohta, vaan se rakentuu aikaisemman tutkimus-tiedon synteesin varaan. Tietoa potilaiden ohjauksesta ja sen laadusta oletetaan löy-tyvän myös ohjauksen lähikäsitteillä.

2.2 Ohjaus käsitteenä

Hoitotieteessä ja hoitotyössä käytetään paljon ohjaus-käsitettä. Käytännön ilmiönäsitä on kuitenkin vaikea hahmottaa, koska sekä hoitotyön puhekielessä että tieteel-lisessä käytössä siitä esiintyy sekavasti erilaisia käsitteitä. Kuitenkin puhekielen jatieteellisen käytön termit ohjauksesta ovat pitkälti samoja, sillä tieteelliset käsitteetovat vähitellen yleistyneet ja muuttuneet arkipäiväisiksi. (Kyngäs & Hentinen1997, Morse 2000, 2004.)

Ohjausta on käytetty rinnakkain muun muassa tiedon antamisen, neuvonnan,opetuksen, opastuksen ja informoinnin käsitteiden kanssa. Lisäksi englanninkieli-siä käsitteitä, kuten counselling, guidance, advice ja education on käännetty suo-men kielelle eri tavoin. Erityisesti counselling, guidance ja education -käsitteitäkäytetään vastaamaan suomenkielistä ohjaus-käsitettä. Toisaalta käsitteiden välilläon eroavuuksia esimerkiksi vuorovaikutuksen asteen, asiantuntijuuden jakautumi-sen ja toiminnan jatkuvuuden suhteen. (Wilson-Barnett 1988, Hill 1997, Soohbany1999.) Käsitteiden epäselvä käyttö lisää vaikeutta tunnistaa, mitä ohjaus potilas-työssä on.

Ohjaus-käsite liittyy aina johonkin havaittavaan tai hoitohenkilöstön tai poti-laan mielessä olevaan tapahtumaan (Walker & Avant 1995, Kim 2000, Rodgers2000a, Morse 2004, Peterson 2004), jota kutsutaan käsitteen tarkoitteeksi.Ohjaus-käsite on kuvaus tästä tapahtumasta: ajattelun avulla luotu ja kielelliseenmuotoon puettu todellisuuden symboli sekä sanoilla kuvattu ajatuskokonaisuus.(Walker & Avant 1995, Kim 2000, Rodgers 2000a, Morse 2004, Peterson 2004.)Ohjaus-käsite on ajattelun ja kommunikaation väline, jolla ihmiset välittävät tietoatoisilleen (Walker & Avant 1995). Hoitotieteessä ohjaus-käsite ilmentää tieteellisenkiinnostuksen kohteena olevaa hoitotyön toimintoa ja siihen liittyviä kysymyksiä.Lisäksi sitä käytetään tieteen, käytännön ja koulutuksen sisäisessä ja välisessä vies-tinnässä (Chinn & Kramer 1999, McEwen 2002a ja 2002b, Meleis 2005).

27

Ohjaus-käsite koostuu siis ilmiölle annetusta nimestä eli termistä ja itse ilmi-östä termin takana (Chinn & Kramer 1999). Termi on käsitteen sopimuksenvarai-nen symboli, käsitettä edustava ilmaus, joka voi helpottaa käsitteen tutkimista jakehittämistä (Meleis 2005). Sisällöllisesti ohjaus-käsitteessä voidaan erottaa senmerkitys (intensio), joka muodostuu käsitteen ominaisista piirteistä, ja käsitteen ala(ekstensio), joka ilmentää käsitteen sovellusten joukkoa (Kakkuri-Knuuttila 1998).Kahdella kielellisellä ilmauksella voi olla eri merkitys, vaikka niiden ala on sama(Niiniluoto 1999).

Teorian ja tutkimuksen kannalta käsitteet voidaan luokitella operationaalisiin(konkreettisiin) ja teoreettisiin (abstrakteihin) käsitteisiin (McEwen 2002e, Hardy2004). Teoreettisia käsitteitä ei voida suoraan havaita, mutta ne voidaan operatio-naalistaa eli muuttaa mitattavaan muotoon. (Walker & Avant 1995, Wills &McEwen 2002, Morse 2004.) Operationaaliset käsitteet ovat suoraan havaittavissaja ajan ja paikan suhteen rajattuja. Ohjausta voidaan pitää teoreettisena käsitteenä,sillä se on useista havaittavista ja ei-havaittavista ilmiöistä muodostuva käsite, jotaei voida suoraan mitata (Keck 1994, Wills & McEwen 2002).

Käsitteenä ohjaus on dynaaminen, kontekstisidonnainen ja muuttuva. Sensisältö on vaihdellut eri käyttöyhteyksissä, eri aikoina ja eri ihmisillä. (Walker &Avant 1995, Rodgers 2000b ja 2000a, Barrett 2002, Wills & McEwen 2002, Hardy2004.) Monet yhteiskunnalliset, ammatilliset, sosiaaliset, filosofiset ja teoreettisetmuutokset (esim. aika, terveyspalvelujärjestelmä, arvot, teoriat) ovat vaikuttaneetkäsityksiin siitä, mitä ohjauksella ymmärretään. Ohjauksessa on perinteisestikorostettu potilaan ongelmia, kognitiivisuutta, ohjauksen yksilöllisyyttä sekä poti-laan passiivisuutta ja hoitohenkilöstön asiantuntijuutta (Fisher 1976). Myöhemminohjauksessa on painotettu henkilökohtaisten merkitysten löytämistä, potilaan jahoitohenkilöstön jaettua asiantuntijuutta, potilaan vastuuta toiminnastaan sekämahdollisuutta usean potilaan samanaikaiseen osallistumiseen ohjaustilanteessa(King 1981, Knowles 1985, Mattila 1998, Phillips 1999).

Ohjaus-käsite liittyy monitahoiseen ja laajaan ilmiöön (Keck 1994, Wills &McEwen 2002). Se määritellään ja erotetaan muista käsitteistä ominaispiirteidensäperusteella (Walker & Avant 1995, Morse 2000, Rodgers 2000b). Käsitteen määri-telmä on sanallisessa muodossa ilmaistu kuvaus käsitteestä, ja se voi muodostuayhdestä tai useammasta sanasta tai lauseesta (Walker & Avant 1995, Rodgers2000a). Ohjaus on usein tulkittu oman kokemuksen tai käsitteellisen viitekehyksenkautta, ja siksi ohjauksen määritelmät ovat osin sopimuksenvaraisia. Ohjaus onmääritelty muun muassa tiedon antamiseksi, potilaan hoitoprosessiin liittyväksivuorovaikutukseksi, potilaan auttamiseksi valintojen tekemisessä tai hoitotyön toi-

28

minnoksi. Se on käsittänyt joukon toisiinsa liittyviä toimintoja, jotka voivat ollakestoltaan lyhyitä ja kertaluonteisia tai pidempiä ja toistuvia.

Määritelmät ovat olleet sekä teoriaperusteisia että operationaalisia. Teoriape-rusteiset määritelmät eli reaalimääritelmät ovat kuvanneet ohjauksen yleismerki-tystä ja sen tyypillisiä ominaispiirteitä. Operationaaliset määritelmät puolestaanosoittavat, miten ohjaus ilmenee empiirisessä todellisuudessa (Keck 1994, Niini-luoto 1999, Hirsjärvi ym. 2001). Epäselvä määrittely on vaikeuttanut ohjaus-käsit-teen yksiselitteistä käyttöä ja sen tunnistamista suhteessa muihin käsitteisiin ja silleannettaviin merkityksiin (Hirsjärvi ym. 2001, McEwen 2002c, Fawcett 2004, Silva2004).

Ajan ja käytön myötä ohjaus-käsite on kehittynyt, mutta vieläkään ei voidapuhua selkeästä ja hyvin määritellystä, kypsästä käsitteestä, jonka ominaispiirteettunnetaan, jonka käytöstä vallitsee konsensus eri toimijoiden kesken ja jonka sovel-taminen ja käyttö ovat määritelmään nähden johdonmukaisia (Morse ym. 1996b).Wilsonin mukaan (ks. Avant 2000) käsitteet ovatkin harvoin puhtaita, ja niidentarkka rajaaminen toisiinsa nähden on mahdotonta. Lisäksi on huomioitava, ettäohjaus ilmiönä heijastaa ympäröivää yhteiskunnallista tilannetta ja mukautuu toi-mintaympäristön muutoksiin. Ohjauksen ja sen lähikäsitteiden erojen ja yhtäläi-syyksien tiedostaminen on kuitenkin tärkeää, jotta ohjaus olisi perusteltua ja senkehittäminen mahdollista. Ohjaus-käsitteen nykytila vaatiikin selvittämistä: syste-maattista tarkastelua ja kielellistä määrittelyä.

2.3 Laatu käsitteenä

Ohjaus-käsitteen tavoin myös laadun käsite on laaja, kompleksinen, monivivahtei-nen ja epäselvä (Savolainen 1992, Harvey & Green 1993, Reeves & Bednar 1994,Sinkkonen & Kinnunen 1994, Stammis 1996). Siitä huolimatta laatu-käsitettä käy-tetään sekä tieteellisessä että arkikielen käytössä kuin vakiintunutta termiä. Käsi-tettä käytetään muun muassa yhdyssanojen alkuosana ilmaisemaan hyvää laatua.(Nykysuomen sanakirja 1996, Suomen kielen perussanakirja 1996.) Laatu-käsit-teellä pyritään siis luomaan mielikuvaa jostakin hyvästä, arvostetusta ja erinomai-sesta sekä ohjaamaan potilaiden valintoja ja hoitohenkilöstön ohjaustoimintaa. Toi-saalta puhutaan myös huonolaatuisesta ohjauksesta. Arkikielessä laatu määritelläänomien mielikuvien ja kokemusten mukaan huono- tai hyvälaatuiseksi (Lipponen1993). Laatu voidaankin ymmärtää ominaisuudeksi, joka voi saada positiivisia tainegatiivisia arvoja. Tällöin laatu nähdään määreenä, jonka potilas antaa ohjaukselle(Stammis 1996).

29

Ohjaus-käsitteen tavoin myös laatu on käsitteenä dynaaminen ja kontekstisi-donnainen. Sen sisältö ja käyttö vaihtelevat tilanteen ja ajan mukaan (Harvey &Green 1993, Sallis 1996). Lisäksi laadun käsite liittyy läheisesti arvon ja merkityk-sen käsitteisiin. Laatu on subjektiivinen käsite ja sen sisältö riippuu määrittelijänodotuksista, kokemuksista, arvoista, tarpeista, tiedoista, taidoista ja näkökulmasta(Sinkkonen & Kinnunen 1994).

Laatua voidaan määritellä monin eri tavoin. Se on määritelty yleisesti sopivaksipalveluksi, potilaan tarpeisiin ja odotuksiin kelvolliseksi, hyväksyttäväksi, virheet-tömäksi palveluksi ja vakioksi (Lumijärvi & Jylhäsaari 2000). Vuoren (1995)mukaan laatu on palvelun kyky täyttää potilaan tarpeet ja toiveet mahdollisimmanedullisesti.

Perinteisesti laadun on nähty muodostuvan palvelun tavoitteen, tarkoituksen jalopputuotoksen sekä -tuloksien välisestä yhteydestä (Segers & Dochy 1996). Laatuvoidaankin jakaa karkeasti tekniseen ja toiminnalliseen laatuun (Sinkkonen & Kin-nunen 1994). Donabedian (1980) käyttää teknisestä laadusta lopputuloslaadun jatoiminnallisesta laadusta prosessilaadun käsitteitä. Lisäksi hän erottaa laadusta kol-mannen tekijän, rakennelaadun.

Teknisellä tai lopputuloslaadulla voidaan ohjauksen osalta tarkoittaa sen vaiku-tuksia potilaan terveyteen ja sitä edistävään toimintaan sekä sen taloudellisuutta.Toiminnallisella eli prosessilaadulla voidaan tarkoittaa ohjauskäytäntöjä ja erityi-sesti sitä, miten hyvin hoitohenkilöstö toimii sovittujen käytäntöjen mukaan. Poik-keamia prosessilaadussa voivat aiheuttaa hoitohenkilöstön asenteet ja osaamisenpuute. (Vuori 1995.) Ohjauksen näkökulmasta laadun rakennetekijöitä ovat ohjaus-tilat ja -välineistö, hoitohenkilökunnan rakenne ja määrä sekä koulutus. Seuratta-essa ohjauksen laatua tulisi tarkastella kaikkia näitä laadun alueita. Mittaamisentulisi kohdistua ohjauksen ja sen lopputuloksen eli vaikutusten kannalta olennai-simpiin asioihin ja erityisesti niihin, joissa tiedetään aikaisempien mittausten taikokemusten perusteella olevan ongelmia.

Laatua voidaan tarkastella eri näkökulmista. Garvin (1988) jakaa näkökulmattranskendenttiseen, valmistus-, tuote-, käyttäjä- ja arvokeskeiseen näkökulmaan.Tässä tutkimuksessa keskitytään käyttäjä- eli potilaskeskeiseen laadun näkökul-maan, koska kiinnostuksen kohteena on, miten ohjaus soveltuu potilaan tarpeisiin.Potilaskeskeinen lähestymistapa perustuu lähtökohdiltaan potilastyytyväisyyteen.Laatu määräytyy ja käsitteellistyy sen mukaan, missä määrin se miellyttää potilastaja vastaa hänen odotuksiaan. (Savolainen 1992, Lumijärvi 1994, Lillrank 1998.)

Potilaiden näkökulmasta laatu on heidän odotustensa ja ohjauksen vastaavuu-den aste. Potilas vertaa kokemustaan tarpeisiinsa (Stammis 1996, Silén 1997) eli

30

subjektiivisiin laatuvaatimuksiinsa. Hänen tarpeensa ilmenevät erilaisina odotuk-sina. Mitä paremmin kokemukset vastaavat hänen odotuksiaan, sitä paremmaksihän mieltää ohjauksen laadun (Lumijärvi 1998, Grönroos 2001). Odotusten jatoteutuman välinen vertailu synnyttää laatumielikuvan (Lillrank 1998). Potilaidenlaatumielikuvien selvittäminen auttaa tunnistamaan, minkä arvon potilaat antavatohjauksen lopputulokselle sekä auttaa potilaita konkretisoimaan tavoitteitaan jaosallistumaan terveytensä hoitoon, mikä saattaa tuottaa olennaista hyötyä ja saadaaikaan parempia tuloksia.

Potilaskeskeisessä laadussa ohjaus voidaan ymmärtää potilaan valintojen janiihin vaikuttavien tekijöiden kokonaisuudeksi. Ohjauksen laatu ei tarkoita pelkäs-tään sen yleistä erinomaisuutta, vaan potilaiden tarpeisiin sisältyvien ominaisuuk-sien kokonaisuutta. Potilaskeskeisen laadun näkökulmasta ohjauksen laadun selvit-tämisessä pulmallista on potilaiden heterogeenisyys erilaisine tarpeineen ja intres-seineen. Ongelmallista on myös se, että potilaan valintoja käyttää palveluja ohjaa-vat usein tiedon sijaan subjektiiviset mielikuvat, tuttavien kokemukset tai pelkkäsattuma. (Lillrank 1998.)

Potilaiden näkemykset palvelun laadusta voivat perustua joko oletettuun taikoettuun (Grönroos 2001). Koetun laadun ilmentymänä voidaan pitää potilastyyty-väisyyttä, jota on käytetty myös ohjauksen laadun tarkastelussa. Potilaat ovat arvi-oineet yleensä välitöntä ohjausta. Rustin ja Oliverin (1994) mukaan potilas arvioitällöin kognitiivisesti kokemansa laadun ominaisuuksia, vertaa niitä odotuksiinsa jareagoi tulokseen affektiivisesti. Strasser ym. (1993) painottavat puolestaan sitä, ettätyytyväisyys on asenteellinen reaktio, jossa yhdistyvät potilaan kognitiiviset jaaffektiiviset kokemukset.

Potilaslähtöisen ohjauksen laadun arvioinnissa on rajoitteensa. Universaaliateoreettista mallia tai viitekehystä siitä, miten tyytyväisyys ohjaukseen muodostuu,ei ole. Yleisesti potilastyytyväisyyteen vaikuttavat ohjauksen tarkoituksenmukai-suus ja hyöty. Toisaalta jokin erityinen ohjauksen ominaispiirre voi kuvastaa erin-omaista laatua tai nostaa sen arvoa ja taas jossakin toisessa yhteydessä sama piirrevoi vaikuttaa päinvastoin. Potilaan subjektiivinen tyytyväisyys ei kuitenkaan yksi-oikoisesti ennusta tulevia valintoja: hän voi siirtyä toiseen hoitoyksikköön monen-laisin perustein, joita on ohjauksen laatukyselyin lähes mahdoton selvittää. (Lill-rank 1998.)

Potilaiden tyytyväisyyttä ohjaukseen on selvitetty paljon. Osa heistä on olluttyytyväisiä (mm. Collins ym. 2000, Jolley & Cert 2000, Elf & Wikbland 2001, Hen-derson & Zernike 2001, Allen 2002, Echlin & Rees 2002, Semple & McGowan2002, Kim ym. 2005), osa tyytymättömiä saamaansa ohjaukseen (mm. Driscoll

31

2000, McCaughan & Thompson 2000, Rees & Bath 2000, Perreault ym. 2006).Potilaat ovat pääsääntöisesti tyytyväisiä silloin, kun he saavat riittävästi tietoa sai-raudesta ja sen hoidosta (Perreault ym. 2006). Tyytymättömyyttä taas aiheuttaasisällöltään niukka ohjaus. Ongelmaksi on koettu puutteet tiedonsaannissa (Coulterym. 1999), ei niinkään tapa, jolla tietoa on annettu (Henderson & Zernike 2001).

Tietoa etsivät potilaat ovat olleet tyytyväisiä ohjauksen saantiin (Elf & Wikb-land 2001). Toisaalta tietoa etsivien ja sitä välttelevien välillä ei ole todettu erojatyytyväisyydessä ohjaukseen (Butow ym. 1998). Sen sijaan siviilisäädyllä (Elf &Wikbland 2001) ja iällä on ollut yhteyttä tyytyväisyyteen (Butow ym. 1998). Nai-misissa ja avoliitossa olevat ovat olleet naimattomia tyytyväisempiä (Elf & Wik-bland 2001). Toisaalta tyytyväisten potilaiden määrää on voinut lisätä se, että heeivät halua osoittaa negatiivista kriittisyyttä terveyspalvelujaan kohtaan (Elf &Wikbland 2001). Vaikka ohjaukseen on oltu tyytyväisiä, 65 % potilaista on koke-nut, että heitä valmisteltiin hoitoon riittämättömästi (Hallowell ym. 1997).

Laatua täytyy tarkastella aina monesta käsiteltävään ilmiöön liittyvästä pers-pektiivistä (Huycke & All 2000) sen moninaisen sisällön ja määritteiden vuoksi.Tässä tutkimuksessa ohjauksen laatua määriteltäessä huomioidaan sekä potilaidenettä hoitohenkilöstön näkökulmat. Ohjauksen laadun selvittämisen pääpaino onkuitenkin potilaiden näkökulmassa.

2.4 Ohjauksen laatu potilaan näkökulmasta

Ohjausta ja sen laatua koskeva aikaisempi tutkimustieto jäsenneltiin kuvailevallakirjallisuuskatsauksella. Aineisto kerättiin kirjallisuushauilla Medline-, Cinahl- jaMedic-tietokannoista. Kansainvälisissä tietokannoissa potilaiden ohjauksesta haet-tiin artikkeleita counseling, patient education, patient teach$ ja patient inform$-hakusanoilla. Artikkeliviitteitä löytyi yhteensä 17 297, joista hoitotieteellisissälehdissä julkaistuja oli 7 594. Hakua rajattiin ajallisesti vuosiin 1995–2002(n=3 195) ja edelleen elektronisesti saatavilla oleviin artikkeleihin (n=338). Näistä254 viitettä hylättiin otsikon tai tiivistelmän perusteella, koska ne käsittelivätomaisten ohjausta tai ohjausta osana laajempaa kokonaisuutta, kuten hoidon laatuatai omahoito-ohjelmaa. Lähempään tarkasteluun valittiin 84 viitettä. Lisäksi lähde-viitteiden perusteella tutkimukseen valittiin seitsemän artikkelia.

Kansallisessa Medic-tietokannassa käytettiin ohja* ja potilasohja*-hakusa-noja. Viitteitä löytyi yhteensä 107, joista manuaalisen otsikon tai tiivistelmän tar-kastelun jälkeen 56 viitettä hylättiin, koska ne käsittelivät toiminnan tai opiskelijoi-den ohjausta. Tutkimuksen ulkopuolelle rajattiin myös ammatilliset artikkelit

32

(n=25) ja opinnäytetyöt (n=15). Lopulta tieteellisiä artikkeleita oli 11, joista tutki-mukseen valittiin hoitotieteelliset artikkelit (n=5).

Haku rajattiin kaikissa tietokannoissa ajallisesti kahdeksaan vuoteen, koskasitä pidettiin riittävän edustavana aikana läpileikkaukselle potilaiden ohjaukseenliittyvän tutkimuksen nykytilasta. Lopullinen aineisto muodostui 96 artikkelista. Seanalysoitiin induktiivisella sisällönanalyysillä. Alkuperäisilmaisut pelkistettiin jaryhmiteltiin alakategorioiksi samankaltaisuuksien ja eroavuuksien mukaisesti. Ala-kategoriat nimettiin sisällön perusteella. Lopuksi samansisältöiset alakategoriatabstrahoitiin yläkategorioiksi, jotka myös nimettiin sisällön mukaan. (Dey 1995,Polit & Beck 2004.) Analyysin tuloksena muodostettiin seuraavat kategoriat: poti-laslähtöisyys, ohjauksen riittävyys, ohjauksen toteutus ja vaikutukset.

Laadukkaalle ohjaukselle on ominaista potilaslähtöisyys, jolla tarkoitetaanpotilaan taustatekijöiden, kuten tarpeiden ja omaisten huomioimista. Potilaidenohjaustarpeet liittyvät tietoon ja tukeen. Tiedontarpeet kohdistuvat pääosin sairau-teen (Semple & McGowan 2002) ja sen hoitoon (Carlsson ym. 1996), näiden vai-kutuksiin (Jickling & Graydon ym. 1997) ja niistä selviytymiseen (Luker ym.1996). Tukea potilaat tarvitsevat psykososiaalisiin tekijöihin, kuten omien ja omais-tensa tunteiden käsittelyyn (Brumfield ym. 1996, Carlsson ym. 1996, Mattila 1998,Soohbany 1999). Siitä, kuinka hyvin potilaat tunnistavat ohjaustarpeensa, on risti-riitaista tietoa. Brumfieldin ym. (1996) mukaan potilaat eivät tunnista omia ohjaus-tarpeitaan, vaan he pitävät tärkeinä niitä asioita, joita hoitohenkilöstö ottaa ohjauk-sessa esille. Martensin (1998) mukaan potilaat puolestaan tunnistavat ohjaustar-peensa, mutta niitä ei huomioida rutiininomaisessa ohjauksessa.

Potilaat, joilla sairaus on ollut pitkän aikaa (Arthur & Clifford 1998) tai jotkaitse etsivät aktiivisesti tietoa, osaavat arvioida ohjaustarpeensa hyvin (Elf & Wikb-land 2001). Hoitohenkilöstölle potilaiden ohjaustarpeiden arviointi on vaativaa,koska tarpeet vaihtelevat potilaiden taustatekijöiden (Arthur & Clifford 1998,Beger & Cook 1998, Johansson ym. 2002), kuten heidän terveydentilansa ja senmuutosten mukaan (Rees & Bath 2000). Ohjaustarpeeseen vaikuttavat potilaan ikä,sukupuoli, koulutus, siviilisääty, elinolosuhteet sekä sairauden laatu ja sen vaikutuspotilaan jokapäiväiseen elämään (Beger & Cook 1998, Johansson ym. 2002, Perne-ger ym. 2002). Se, miten ohjaustarve vaihtelee edellä esitettyjen asioiden suhteen,ei ole yksiselitteistä.

Myös omaiset kuuluvat potilaan taustatekijöihin. Potilaat haluavat, että heidänomaisiaan rohkaistaan yhteistyöhön ja heidät otetaan mukaan ohjaukseen (Martens1998). Omaisten läsnäolo ohjauksessa auttaa tulkitsemaan ja käyttämään tietoasekä välttämään väärinkäsityksiä. Se myös helpottaa lisäkysymysten esittämistä.

33

(Pålsson & Nordberg 1995.) Lisäksi ohjaus vähentää omaisten ahdistuneisuutta(Driscoll 2000) sekä parantaa heidän kykyään tukea potilasta (Palmu & Suominen1999). Useissa tutkimuksissa (esim. Pålsson & Nordberg 1995, Mattila 1998, Dris-coll 2000) on kuitenkin osoitettu omaisten saavan puutteellisesti ohjausta sekätukea ohjaukseen osallistumiseen.

Laadukas ohjaus edellyttää, että potilas saa riittävästi ohjausta. Useissa tutki-muksissa on todettu, että potilaat ovat olleet osin tyytymättömiä saamaansa ohjauk-seen. He tarvitsevat enemmän tietoa sairaudestaan ja sen hoidosta, kuten sairaudenoireista, syistä, ongelmista ja lääkehoidosta (Arthur & Clifford 1998, Stenman &Toljamo 2002). Ongelman taustalla ovat joko potilaisiin tai hoitohenkilöstöön tainäihin molempiin liittyvät tekijät. Potilaat voivat välttää ohjausta (Baker & Pettig-rew 1999), unohtaa asioita (Jolley & Cert 2000) ja kieltää niitä. Lisäksi aina he eivätymmärrä annettua tietoa (Phillips 1999, Perneger ym. 2002), eivätkä myöskään tun-nista tilannetta ohjaukselliseksi (Holloway 1996). Toisaalta hoitohenkilöstö ei ainahuomioi potilaiden ohjaustarpeita (Martens 1998). Lisäksi ohjausta ei anneta suo-raan potilaalle, vaan sitä välitetään ensiksi jollekin toiselle, esimerkiksi omaiselle(Palmu & Suominen 1999). Myös hoitohenkilöstön kiire ja tiedon puute sekä hoi-tohenkilöstön ja potilaiden ristiriitaiset käsitykset ohjauksen sisällöstä vaikeuttavatohjauksen saantia (Brumfield ym. 1996, Holloway 1996, Luker ym. 1996, Phillips1999). Potilaat toivovat enemmän tietoa sairaudesta ja sen hoidosta, kun taas hoito-henkilöstö uskoo ohjaavansa heitä riittävästi juuri näissä asioissa (Arthur & Clif-ford 1998, Stenman & Toljamo 2002).

Ohjauksen toteutusta kuvataan suullisen ohjauksen, kirjallisen ohjausmateriaa-lin ja audiovisuaalisen ohjauksen avulla. Useimmiten ohjaus toteutetaan suullisesti,koska vuorovaikutusta pidetään ohjauksen kulmakivenä (Mills & Sullivan 1999).Kaksisuuntainen vuorovaikutus mahdollistaa potilaiden kysymysten esittämisen,väärinkäsitysten oikaisemisen ja tuen saamisen hoitohenkilöstöltä (Martens 1998,Edworthy & Devins 1999). Potilaat odottavat myös rohkaisua sekä mahdollisuuttailmaista sairauteen liittyviä tunteita ohjauksen aikana (Mattila 1998, Soohbany1999, Stenman & Toljamo 2002).

Suullista ohjausta toteutetaan joko yksilöllisesti tai ryhmissä. Potilaat arvosta-vat yksilöohjausta, koska se mahdollistaa heidän omista tarpeistaan lähtevänohjauksen, aktiivisuuden ja motivaation tukemisen, jatkuvan palautteen antamisensekä vapaamuotoisen ilmapiirin. Toisaalta yksilöohjaus vaatii hoitohenkilöstöltäaikaa. (Martens 1998, Edworthy & Devins 1999.)

Yksilöohjausta pidetään oppimisen kannalta ryhmäohjausta tehokkaampana.Toisaalta ryhmäohjaus toimii hyvin, kun useilla potilailla on samaan aiheeseen liit-

34

tyviä ohjaustarpeita. (Beger & Cook 1998.) Keskustelunomaisessa ryhmäohjauk-sessa potilaat saavat tietoa ja mahdollisuuden muodostaa tukiverkostoaan ryhmänjäsenistä (Beger & Cook 1998). Ryhmältä saatu tuki on sairauden hyväksymisen jasopeutumisen kannalta tärkeää (Raappana ym. 2002). Sen sijaan ryhmäluentoapidetään passiivisena menetelmänä, ja potilaiden siitä saama hyöty riippuu hoito-henkilöstön esitystavasta ja kielellisestä ilmaisusta. Esimerkiksi vierasperäistensanojen käyttö vaikeuttaa asioiden ymmärtämistä ja vähentää potilaiden motivaa-tiota asiaa kohtaan. (Beger & Cook 1998.) Myös demonstraatiot suulliseen ohjauk-seen yhdistettynä ovat yleisesti käytettyjä menetelmiä. Demonstraatioiden avullapotilaat oppivat tehokkaasti taitoja, joita he tarvitsevat itsensä hoitamisessa. (Brusym. 1998.)

Kirjallista ohjausmateriaalia käytetään runsaasti, ja sitä pidetään tarpeellisenatiedonlähteenä (esim. Arthur & Clifford 1998, Timonen & Sihvonen 1998, Mills &Sullivan 1999, Jolley & Cert 2000, Semple & McGowan 2002). Se ei kuitenkaanaina perustu potilaiden näkökulmaan asiasta, ja koska teksti on kirjoitettu liian vai-keasti, osa potilaista ei ymmärrä sitä (Scriven & Tucker 1997, Mills & Sullivan1999, Semple & McGowan 2002). Laadukas kirjallinen ohjausmateriaali on sanas-toltaan selkeä (Jolley & Cert 2000, Johansson ym. 2002, Semple & McGowan2002) ja sisällöltään potilaiden tarpeita vastaava, ajan tasalla oleva sekä mahdolli-simman vähän tunteisiin vetoava (Mills & Sullivan 1999 ja 2000). Lisäksi yksin-kertaiset kuvat helpottavat muistamista ja ymmärtämistä (Winslow 2001).

Kirjallisen ohjausmateriaalin vaikuttavuudesta on niukasti tietoa (Arthur &Clifford 1998). Sen avulla potilaat pystyvät kuitenkin lisäämään tietoaan, säilyttä-mään saamansa tiedon, palauttamaan asian mieleensä sekä selvittämään mahdolli-sia väärinymmärryksiä (Beger & Cook 1998, Mills & Sullivan 1999). Sen avullamyös omaiset ja muu hoitohenkilöstö ovat tietoisia potilaalle annetuista ohjeista(Mills & Sullivan 1999). Kirjallinen ohjausmateriaali on vaikuttava ja taloudellinenmenetelmä silloin, kun se tukee suullista ohjausta (Arthur & Clifford 1998, Martens1998, Semple & McGowan 2002), mutta ei korvaa tätä (Rees & Bath 2000).

Audiovisuaalista ohjausta käytetään menetelmistä vähiten. Tietoa ja tukea tar-jotaan yleisesti tai vuorovaikutteisesti teknisten laitteiden, kuten videoiden, äänika-settien, tietokoneohjelmien ja puhelimen välityksellä. Potilaat haluavat ohjausma-teriaalia videoina (Palmu & Suominen 1999). Niistä hyötyvät etenkin ne, joiden onvaikea lukea kirjallista materiaalia (Meade 1996). Videoiden käyttö mahdollistaaohjauksen oikea-aikaisuuden, tukee potilaiden itsehoitoa ja vähentää pelkoja(Krouse 2001). Lisäksi se on taloudellista (Wilson & Stein 1997). Toisaalta videonsisältö voi herättää potilaassa vahvoja tunteita tai aiheuttaa väärinkäsityksiä, joten

35

hänellä pitäisi olla mahdollisuus keskustella asioista hoitohenkilöstön kanssa (Wil-son & Stein 1997, Krouse 2001). Myös ajasta ja paikasta riippumaton äänikasettienohjauskäyttö hyödyttää potilaita. Niitä on helppo kuljettaa ja räätälöidä potilaanyksilöllisiin tarpeisiin. Kuitenkin niitä tulisi käyttää kirjallisen ohjausmateriaalinyhteydessä. (Hagopian 1996.)

Tietokoneavusteisesti potilaita ohjataan vielä vähän. Useimmiten tietokoneoh-jelmia käytetään kirjallisen ohjausmateriaalin ohessa. Potilaat hyötyvät siitä iästäriippumatta. Tietokoneen käyttötottumusten puute tai näkökyvyn ja koordinaationrajoitukset eivät estä heitä osallistumasta tietokoneavusteiseen ohjaukseen.(Edworthy & Devins 1999.) Tietokoneavusteisen ohjauksen on osoitettu lisäävänpotilaiden tietoa ja edistävän toivottua hoitokäyttäytymistä (Neafsey ym. 2002).Myös puhelimen avulla tarjotaan tietoa sekä potilaille että heidän omaisilleen(Carlsson ym. 1996, Piette ym. 2000).

Audiovisuaalisen ohjauksen avulla pystytään selvittämään väärinkäsityksiä,palauttamaan asioita muistiin sekä tarjoamaan ohjausta helpommin myös omaisille.Toisaalta materiaalin kehittäminen, tuottaminen ja käyttö vaativat henkilöstö-, aika-ja laiteresursseja sekä asianmukaisia valmiuksia. (Mills & Sullivan 1999.) Begerinja Cookin (1998) mukaan audiovisuaalista ohjausta pidetään vähemmän vaikutta-vana menetelmänä. Toisaalta potilaat ja omaiset toivovat audiovisuaalisen ohjauk-sen käyttöä suullisen ohjauksen lisäksi (Patterson ym. 2000).

Ohjauksen vaikutuksia on tutkittu interventiotutkimuksilla. Sen on todettuedistävän potilaan toimintakykyä (Hawley 1995, Brus ym. 1998, Powell ym. 2001),mielialaa (Klang ym. 1999, Piette ym. 2000, Semple & McGowan 2002), elämän-laatua (Lahdensuo ym. 1996), selviytymistä (Pellino ym. 1998, Jaarsma ym. 1999,Driscoll 2000, Jaarsma ym. 2000, Levy ym. 2000, Kyngäs ym. 2001), hoitomyön-teisyyttä (Mattila 1998), hoitoon sitoutumista (Stenman & Toljamo 2002) sekäomahoitoa (Hagopian 1996, Jaarsma ym. 2000). Lisäksi ohjauksella on ollut vaiku-tusta tiedon määrään (Petterson ym. 1999), ymmärtämiseen (Hagopian 1996, Art-hur & Clifford 1998, Done & Lee 1998, Nilsson ym. 1999, Jolley & Gert 2000) jamuistamiseen (Hayes 1998).

Ohjaukseen käytetyillä kustannuksilla on saatu aikaan säästöjä, jotka tosin tule-vat esiin vasta pitkällä aikavälillä. Ohjaus edistää kustannustehokkaalla tavalla hoi-don seurantaa (George ym. 1999) ja vähentää potilas- ja omaispuheluiden määrää(Medland & Ferrans 1998). Lisäksi se pienentää vuotuisia potilaskohtaisia koko-naiskustannuksia (Lahdensuo ym. 1996), kun potilailla on vähemmän toistuviaoireita (Jaarsma ym. 2000), lisäsairauksia (Klang ym. 1999, Jaarsma ym. 2000,Piette ym. 2000), sairauteen liittyviä hoitokäyntejä (Lahdensuo ym. 1996, George

36

ym. 1999, Levy ym. 2000), sairaspoissaolopäiviä (Lahdensuo ym. 1996, Levy ym.2000, Piette ym. 2000) sekä lääkkeiden käyttöä (Lahdensuo ym. 1996).

Aikaisempien tutkimusten ja kirjallisuuden perusteella ohjauksen laadulla tar-koitetaan tässä tutkimuksessa potilasnäkökulmasta asianmukaisilla resursseilla,vuorovaikutteisesti ja potilaslähtöisesti toteutettua, riittävää ja vaikuttavaa ohja-usta. Ohjauksen laatu muodostuu ohjauksen resursseista, toteutuksesta, riittävyy-destä ja vaikutuksista.

2.5 Ohjauksen laatu hoitohenkilöstön näkökulmasta

Hoitohenkilöstön näkökulmaa koskevaa aikaisempaa tutkimustietoa ohjauksesta jasen laadusta kerättiin kirjallisuushauilla Medline-, Cinahl- ja Medic -tietokan-noista. Kansainvälisissä tietokantahauissa käytettiin indeksoituja hakusanoja nur-sing staff, nurses, counseling ja patient education sekä vapaita tekstihakusanojapatient teach$ ja patient inform$. Kansallisessa tietokannassa käytettiin ohja*- japotilasohja* -hakusanoja. Haut rajattiin englannin- ja suomenkielisiin hoitotieteel-lisiin julkaisuihin vuosilta 1995–2002 (n=126). Aikarajauksen katsottiin olevanriittävän pitkä tuoreen tutkimustiedon löytämiselle.

Kirjallisuuskatsauksen ulkopuolelle rajattiin ammatilliset artikkelit (n=25) jaopinnäytetyöt (n=15) sekä artikkelit (n=16), jotka otsikon tai tiivistelmän perus-teella liittyivät taloudellisen ja hallinnollisen toiminnan tai opiskelijoiden ohjauk-sen tai potilaiden ja omaisten näkökulmaan. Sen sijaan katsaukseen otettiin mukaaneri hakujen kautta tavoitettujen julkaisujen lähdeluetteloista löytyneet artikkelit(n=5). Lopullinen aineisto muodostui 75 artikkelista. Se analysoitiin induktiivisellasisällönanalyysillä. Analyysin tuloksena muodostettiin seuraavat kategoriat:ammatillinen vastuu, ohjausvalmiudet ja ohjauksen toteutus.

Ohjauksen onnistuminen edellyttää hoitohenkilöstöltä ammatillista vastuutaedistää potilaan valintoja (Trocino ym. 1997, Bond 2000, Marcum ym. 2002). Hoi-tohenkilöstön vastuu ohjauksessa keskittyy tietojen ja taitojen välittämiseen poti-laalle siten, että hänellä on mahdollisuus osallistua päätöksentekoon (Brown &Simpson 2000), tehdä valintoja ja toimia tilanteensa edellyttämällä tavalla (Rees &Bath 2000). Potilaan käyttäytymisen ymmärtämiseksi hoitohenkilöstön tulee tun-nistaa arvolähtökohtansa (Ahroni 1996, Marcum ym. 2002). Potilaiden toiveidenmukaiseen eli kiireettömään, asiantuntevaan ja luotettavaan ohjaukseen ja siinäkehittymiseen hoitohenkilöstö tarvitsee jatkuvaa oman työnsä eettistä pohdintaa(Mattila 1998) voidakseen toimia potilaan parhaaksi (Birkelund 2000).

37

Hoitohenkilöstöllä on vastuu siitä, kuinka ohjausta arvostetaan hoitotyön toi-mintona (Marcum ym. 2002), ja miten erilaiset resurssit, kuten aika, ohjausmateri-aali ja -välineistö mahdollistavat ohjauksen (Bond 2000). Kuitenkin hoitohenkilös-tön kiire ja tiedon puute sekä toimintaympäristön paineet ovat olleet esteenä ohja-uksen onnistumiselle (Lepistö ym. 1995, Luker ym. 1996, Wengström & Häggmark1998).

Hoitohenkilöstön vastuusta huolimatta potilaiden ohjaus on ollut muodollistaja yleisluontoista, eikä se ole aina perustunut potilaan tietoon ja näkemyksiin ohjat-tavista asioista (Karlsen 1997). Hoitohenkilöstön antama ohjaus on ollut hallitse-vaa, vaikka sen tulisi olla pikemminkin osallistuvaa tai konsultoivaa (Bottorff &Varcoe 1995, Faulkner ym. 1997, Poskiparta 1997). Myös hoitohenkilöstön ja poti-laiden käsitykset ohjauksen sisällöstä ovat olleet ristiriitaisia (Suominen ym. 1995,Brumfield ym. 1996).

Laadukkaan ohjauksen tarjoamiseksi hoitohenkilöstö tarvitsee hyviä ohjaus-valmiuksia. Niitä pidetään hoitohenkilöstön osaamisvaatimusten ydinosaamisalu-eina (STM 2000) ja ammatilliseen perusosaamiseen kuuluvina (Kessenich ym.1997). Hoitohenkilöstöltä edellytetään hoitotyön suunnitelman mukaista potilaanohjausta sekä sähköisen ohjauksen tuntemusta (STM 2000). Suunnitelmallinen toi-minta edellyttää tietoa potilaan tarpeista, motivoinnista, ohjattavista asioista sekäohjausmenetelmistä (Phillips 1999, Turner ym. 1999, Mattila 2000, Kettunen 2001,Best 2001, Marcum ym. 2002). Kuitenkin esimerkiksi tiedot ravitsemuksesta, sosi-aaliturvasta ja potilaan mielialasta (Honka 1999) sekä yksilöohjauksesta (Nolanym. 2001, Aujoulat ym. 2002) ja ryhmäohjauksesta ovat olleet vajavaiset (Lampi-nen ym. 2000).

Lisäksi hoitohenkilöstön tulisi seurata tutkimustietoa ja päivittää tietonsa, jottapotilas saa pätevää, oikeaa, asianmukaista ja juuri hänen tilanteeseensa sopivaaohjausta päätöksenteon ja valintojen tueksi (Thomas & Duncan 1999). Tutkimus-tiedon käyttö ohjauksessa edellyttää tutkimuksen luku- ja arviointitaitoja (Luker &Kenrick 1995, Pelttari 1997), joissa hoitohenkilöstöllä on ollut puutteita (Carrollym. 1997, Dunn ym. 1998, Oranta ym. 2002). Tiedon tulisi myös rakentua loogi-seksi kokonaisuudeksi ja sitä tulisi osata käyttää yksilöllisissä potilastilanteissa(Leino-Kilpi ym. 2001).

Hyvän asiasisällön tuntemisen lisäksi (Hindsen & Frilund 1995, Pelttari 1997,Hildén 1999, Lohiniva 1999, Naumanen & Romppanen 1999) tarvitaan myösohjaustaitoja, kuten päätöksentekokykyä ohjaustarpeesta ja -sisällöstä (Pelttari1997) sekä vuorovaikutus- ja johtamistaitoja (Poskiparta 1997, Mattila 1998)ohjausilmapiirin luomiseen (Ahroni 1996, Brumfield ym. 1996, Karlsen 1997, Best

38

2001, Llahana ym. 2001) sekä ohjausprosessin ylläpitämiseen ja arviointiin (Mat-tila 1998, Phillips 1999, Turner ym. 1999, Best 2001, Carpenter & Bell 2002, Mar-cum ym. 2002). Päätöksenteon potilaan ohjaustarpeesta hoitohenkilöstö on kokenuthelpoksi (Laitakari ym. 1997), mutta ohjauksen seurannan ja tulosten arvioinnin(Laitakari ym. 1997) sekä potilaiden motivoinnin vaikeaksi (Bonnet ym. 1998).Puutteita on myös ollut ohjauksen suunnitelmallisuuden, havainnollistamisen jakirjaamisen suhteen (Honka 1999). Lisäksi hoitohenkilöstön vuorovaikutustai-doissa on ollut kehittämisen tarvetta (Payne ym. 2002). Näin ollen lisäkoulutustapotilaiden ohjaukseen onkin pidetty tarpeellisena (Shute ym. 1997).

Hoitohenkilöstön ammatillisen vastuun ja ohjausvalmiuksien lisäksi laaduk-kaan ohjauksen toteuttaminen vaatii vuorovaikutteisuutta ja potilaslähtöisyyttä.Vuorovaikutus edellyttää hoitohenkilöstöltä ystävällisyyttä, empaattisuutta, poti-laan aktiivista kuuntelemista ja positiivisen palautteen antamista (Poskiparta 1997,Reutter & Ford 1997, Turner ym. 1999, Rycroft-Malone ym. 2000, Kettunen 2001).Hoitohenkilöstön täytyy myös havainnoida potilaan verbaaleja ja nonverbaalejailmaisuja, jotta he pystyvät tarvittaessa muuttamaan omaa lähestymistapaansa.Vuorovaikutussuhde edellyttää luottamusta ja tiedon välittymistä, jotta potilastavoidaan auttaa juuri niissä asioissa, joissa on avun ja tuen tarve. (Kettunen 2001.)Hyvä ohjaaja luo potilaan kehitystä edistävää ilmapiiriä, rohkaisee häntä ja antaamahdollisuudet tunteiden ilmaisuun (Laitakari ym. 1997, Mattila 1998, Soohbany1999, Stenman & Toljamo 2002). Hoitohenkilöstön tulee myös keskustella potilaanesittämistä kysymyksistä (Laitakari ym. 1997) ja hänelle tarjolla olevista vaihtoeh-doista (Reutter & Ford 1997).

Ohjauksen toteuttamisessa hoitohenkilöstö on pitänyt tärkeänä potilaslähtöi-syyttä, kuten potilaan ongelmiin vastaamista ja ratkaisujen etsimistä. Ohjaukseenon todettu sisältyvän ymmärryksen osoittamista potilaalle, reagointia hänen asioi-hinsa sekä hänen ongelmiinsa puuttumista tarpeen mukaan. (Soohbany 1999.) Hoi-tohenkilöstön tehtävänä onkin ohjauskokemuksen kautta auttaa ja tukea potilastatoimimaan aktiivisesti ja tavoitteellisesti oman tilanteensa hahmottamisessa(Ahroni 1996, Mattila 1998, Nilsson ym. 1999, Phillips 1999, Best 2001, Donovan& Ward 2001). Tavoitteen saavuttamiseen vaikuttaa hoitohenkilöstön kyky aistiapotilaan tilanne (Mattila 1998) ja valita yhteistyötä tukevia ohjausmenetelmiä(Martens 1998, Mills & Sullivan 1999). Kuitenkaan hoitohenkilöstö ei ole käyttä-nyt riittävästi aikaa ohjauksen tarpeen selvittämiseen (Payne ym. 2002). Lisäksiohjauksessa on otettu esiin erilaiset ohjeet, reseptit ja hoitohenkilöstön päätelmät(Toman ym. 2001), vaikka potilas olisi kaivannut apua tiedon soveltamisessaomaan elämäänsä (Kettunen 2001).

39

Aikaisempien tutkimusten ja kirjallisuuden perusteella ohjauksen laadulla tar-koitetaan tässä tutkimuksessa hoitohenkilöstön näkökulmasta asianmukaisillaresursseilla, vuorovaikutteisesti ja potilaslähtöisesti toteutettua ohjausta. Ohjauk-sen laatu muodostuu ohjauksen resursseista ja toteutuksesta.

2.6 Yhteenveto

Potilaan ohjausta on tutkittu paljon hoitotieteessä. Saatu tieto on hajanaista, eikäanna selkeää kuvaa ohjauksen laadusta. Ongelmana on ollut erityisesti se, että tietoaei ole kriittisesti arvioitu ja eikä tiedosta ole tehty synteesiä. Tutkimustiedon syste-maattista synteesiä on vaikeuttanut ohjaus-käsitteen käytön ja teoreettisten lähtö-kohtien moninaisuus. Tämän tutkimuksen viitekehyksessä potilaiden ohjausta jasen laatua ei tarkastella minkään yksittäisen teoreettisen lähtökohdan mukaisesti,vaan se on rakennettu aikaisemman tutkimustiedon synteesin varaan. Tietoa onhaettu myös muilla hakusanoilla kuin ohjaus, koska useissa tutkimuksissa ohjauson korvattu sen lähikäsitteillä.

Aikaisempien tutkimusten ja kirjallisuuden perusteella ohjauksen laadulla tar-koitetaan tässä tutkimuksessa asianmukaisilla resursseilla, vuorovaikutteisesti japotilaslähtöisesti toteutettua, riittävää ja vaikuttavaa ohjausta. Potilaslähtöisyys tar-koittaa, että potilaan taustatekijät on huomioitu ohjauksen suunnittelussa ja toteu-tuksessa. Ohjauksen laatu muodostuu ohjauksen resursseista, toteutuksesta, riittä-vyydestä ja vaikutuksista. Ohjauksen kokonaislaatu suuntaa ohjauksen kehittä-mistä. (Kuvio 2.)

Viime vuosia koskevien kirjallisuushakujen (liitekuvio 1) tulokset potilaidenohjauksesta ja sen laadusta ovat aiemmin esitettyjen kirjallisuuskatsausten suuntai-sia (ks. luvut 2.4–2.5). Laadukkaan ohjauksen toteuttamiselle ovat välttämättömiäasianmukaiset ohjausresurssit, kuten hoitohenkilöstön ohjausvalmiudet (Arranzym. 2005, Booth ym. 2005, Eriksson & Partanen 2005, Gunes ym. 2005, Washburnym. 2005, Willaing & Ladelund 2005). Ohjauksen toteuttamisen lähtökohtana ovatpotilaan taustatekijät, kuten tietoon ja tukeen liittyvät ohjaustarpeet (Hanssen ym.2005, Smith & Callery 2005, Burlingame ym. 2006) sekä potilaan sosiaaliset tekijät(Koivunen ym. 2003, Rhee ym. 2005, Deyirmenjian ym. 2006).

Menetelmällisesti ohjausta voidaan toteuttaa suullisesti, kirjallisesti (Boothym. 2005, Fagermoen & Hamilton 2006, van Zuuren ym. 2006) ja audiovisuaali-sesti (Baker ym. 2004, Kisak ym. 2004, Balmer 2005, Coleman ym. 2005, Kim ym.2005, Yeh ym. 2005, Blay & Donoghue 2006). Suullisessa ohjauksessa on keskeistäpotilaan ja hoitohenkilöstön vuorovaikutteinen ohjaussuhde (Schillinger ym. 2004,

40

Sharp & Tishelman 2005), jossa potilasta rohkaistaan osallistumaan keskusteluun(Fagermoen & Hamilton 2006), tarjotaan mahdollisuus kysyä sekä annetaan palau-tetta (Kyngäs ym. 2004, Prouty ym. 2006). Kirjallisen ohjausmateriaalin tulisiennen kaikkea vastata potilaiden tarpeisiin (Johansson ym. 2004) ja olla ymmärret-tävää (Hoffmann & McKenna 2006). Potilaslähtöisyyden tulisikin olla niin ohjauk-sen menetelmällisessä kuin sisällöllisessä suunnittelussa olennaista (Johansson ym.2003, Kyngäs ym. 2004).

Potilaslähtöinen ohjaus edellyttää, että hoitohenkilöstö toimii aktiivisesti (Wil-laing & Ladelund 2005), tavoitteellisesti ja johdonmukaisesti ohjaustilanteissa(Kyngäs ym. 2004, Heino 2005, Habich 2006). Tavoitteena on turvata potilaalleriittävä ja vaikuttava ohjaus sekä antaa mahdollisuus osallistua ohjauksen kehittä-miseen. Se, että potilas saa ohjausta riittävästi jo ennen sairaalaan tuloa vaikuttaapotilaiden tyytyväisyyteen (Kim ym. 2005) ja mielialaan (van Zuuren ym. 2006).Lisäksi sairaalakäynnin aikana saadulla ohjauksella on vaikutuksia esimerkiksipotilaiden tiedon määrään (Baker ym. 2004, Ponnusankar ym. 2004, Povlsen ym.2005, Shen ym. 2006), elämänlaatuun (Leino-Kilpi ym. 2005, Bengtsson ym.2006), kliinisiin tuloksiin (Kim ym. 2005, Povlsen ym. 2005, Rhee ym. 2005,Godino ym. 2006), sairaala-ajan pituuteen (Yeh ym. 2005) ja omahoitoon (Kara &Ati 2004, Kyngäs ym. 2004, Yeh ym. 2005) sekä hoitoon sitoutumiseen (Ponnus-ankar ym. 2004).

Kuvio 2. Yhteenveto ohjauksen laadun osa-alueista ja kokonaislaadusta.

Ohjauksen toteutus *potilaslähtöisyys *vuorovaikutus *ilmapiiri

Ohjauksen riittävyys

Ohjauksen vaikutukset

Ohjauksen kehittä-minen

Ohjauksen resurssit *toiminta-mahdollisuudet *valmiudet

Ohjauksen kokonaislaatu

41

3 Tutkimusasetelma, -kysymykset ja hypoteesitTutkimuksessa tarkastellaan potilasohjauksen laadun osa-alueiden (resurssit, toteu-tus, riittävyys, vaikutukset) ja taustamuuttujien yhteyttä ohjauksen kokonaislaa-tuun. Lisäksi selvitetään hoitohenkilöstön taustamuuttujien yhteyttä ohjauksen laa-dun osa-alueisiin (resurssit ja toteutus). Muuttujia tarkastellaan kuviossa 3 olevientekijöiden ja yhteyksien kautta. Nuolet kuvaavat käsitteiden välisten yhteyksien tar-kastelun suuntaa.

Potilasaineistossa ohjauksen kokonaislaatu on keskeinen selitettävä (riippuva)muuttuja ja ohjauksen laadun osa-alueet sekä taustamuuttujat selittäviä (riippumat-tomia) muuttujia. Hoitohenkilöstöaineistossa keskeinen selitettävä muuttuja onohjauksen laadun osa-alue (resurssit tai toteutus) ja selittäviä muuttujia taustamuut-tujat. Lisäksi potilasaineistosta tarkastellaan kutakin yksittäistä ohjauksen laadunosa-aluetta selitettävänä muuttujana ja muita ohjauksen laadun osa-alueita sekätaustamuuttujia selittävinä muuttujina.

Kuvio 3. Tutkimusasetelma.

Tutkimus on kaksivaiheinen. Vaihe I: Tutkimuksen ensimmäisen vaiheen tarkoituk-sena on kuvailla ja selittää ohjauksen laatua potilaiden ja hoitohenkilöstön arvi-oimana.

Tutkimuskysymykset ja teoreettisen viitekehyksen perusteella muodostetuthypoteesit ovat:

Taustatekijät / potilas • demografiset • sairauteen liittyvät • hoitokäyntiin

liittyvät

Ohjauksen resurssit*

Ohjauksen kokonaislaatu**

Taustatekijät / hoitohenkilöstö • demografiset • ohjaukseen liittyvät

Ohjauksen toteutus*

Ohjauksen riittävyys*

Ohjauksen vaikutukset*

* muuttuja on summamuuttuja, ** muuttuja on yksittäinen osio

Ohjauksen laatu potilaiden arvioimana:

1. Millainen on ohjauksen laatu potilaiden arvioimana?a) Millaiset ovat ohjauksen resurssit sairaala-aikana? b) Miten ohjaus toteutuu sairaala-aikana?c) Miten riittävää ohjaus on ennen sairaalaan tuloa ja sairaala-aikana?d) Millaisia vaikutuksia ohjauksella on ennen sairaalaan tuloa ja sai-

raala-aikana?e) Millainen on ohjauksen kokonaislaatu ennen sairaalaan tuloa ja sai-

raala-aikana?f) Millaiset ovat ohjauksen kehittämistarpeet?

2. Miten potilaiden taustatekijät ovat yhteydessä ohjauksen laadun osa-alueisiinja ohjauksen kokonaislaatuun?

3. Miten potilaiden taustatekijät, ohjauksen laadun osa-alueet ja kokonaislaatuselittävät yksittäisiä ohjauksen laadun osa-alueita?

Hypoteesi 1. Potilaan taustatekijät ja ohjauksen laadun osa-alueet sekä ohjauksenkokonaislaatu selittävät yksittäisiä ohjauksen laadun osa-alueita.4. Miten potilaiden taustatekijät ja ohjauksen laadun osa-alueet selittävät

ohjauksen kokonaislaatua?Hypoteesi 2. Potilaan taustatekijät ja ohjauksen laadun osa-alueet selittävät ohjauk-sen kokonaislaatua.

Ohjauksen laatu hoitohenkilöstön arvioimana:5. Millainen on ohjauksen laatu hoitohenkilöstön arvioimana?

a) Millaiset ovat ohjauksen resurssit sairaalassa? b) Miten ohjaus toteutuu sairaalassa?c) Millaiset ovat ohjauksen kehittämistarpeet?

6. Miten hoitohenkilöstön taustatekijät ovat yhteydessä ohjauksen laadunosa-alueisiin?

7. Miten hoitohenkilöstön taustatekijät ja ohjauksen laadun osa-alueet selittävätyksittäisiä ohjauksen laadun osa-alueita?

Hypoteesi 3. Hoitohenkilöstön taustatekijät ja ohjauksen laadun osa-alueet selittä-vät yksittäisiä ohjauksen laadun osa-alueita.

44

Vaihe II: Tutkimuksen toisen vaiheen tarkoituksena on määritellä ohjaus-käsite jatestata käsitteen rakenne.

Tutkimuskysymykset ja käsiteanalyysin pohjalta muodostettu hypoteesi ovatseuraavat: 8. Mitä ohjaus-käsitteellä tarkoitetaan teoreettisen analyysin perusteella?

a) Miten ohjaus-käsitettä on määritelty? b) Mitkä ovat ohjaus-käsitteen lähikäsitteet?c) Mitkä ovat ohjaus-käsitteen ominaispiirteet?d) Mitä ennakkoehtoja ohjaus-käsitteen esiintyminen edellyttää?e) Mitä seurauksia ohjaus-käsitteestä on?

9. Millainen on ohjaus-käsitteen rakenne empiirisen analyysin perusteella? Hypoteesi 4. Ohjaus-käsitteen rakenne muodostuu potilaan ja hoitohenkilöstönkontekstista, vuorovaikutuksesta sekä ohjaustoiminnasta, jotka ovat yhteydessä toi-siinsa.

Ensimmäisen ja toisen vaiheen tulokset yhdistetään ohjauksen laatua kuvaa-vaksi hypoteettiseksi malliksi.

45

4 Tutkimusaineisto ja -menetelmät

4.1 Ohjauksen laadun kuvaaminen ja selittäminen

4.1.1 Mittareiden kehittäminen

Tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessa survey-tutkimuksella kuvailtiin ja selitettiinohjauksen laatua potilaiden ja hoitohenkilöstön arvioimana. Menetelmä oli tyypil-tään retrospektiivinen poikittaistutkimus, jolla pyrittiin tuottamaan tutkimuksentoista vaihetta varten jatkotutkimusaihe (ks. Uhari & Nieminen 2001). Menetelmäsoveltui mielipiteiden ja tietojen kartoittamiseen isoille ryhmille. Sen avulla saatiinkerätyksi nopeasti aineistoa ja vastaajat pysyivät tuntemattomina. (Burns & Grove2005.) Lisäksi saatiin tarkkaa tietoa ohjauksen laadun eri tekijöiden välisistä riip-puvuuksista.

Tutkimuksessa käytettiin kahta ohjauksen laatua arvioivaa strukturoitua mitta-ria: potilasmittaria ja hoitohenkilöstömittaria. Mittarilla tarkoitetaan tässä yhtey-dessä samaa asiaa mittaavaa osio- tai kysymysjoukkoa. Mittareiden kehittämiseenpäädyttiin aihealueen tutkimuksien kartoittamisen, löydettyjen mittareiden ja nii-den käyttökokemusten sekä soveltuvuuden arvioinnin jälkeen. Valmiita ja sopiviamittareita ei löytynyt ohjauksen laadun tarkasteluun tutkimusongelmien kannalta.Myöskään valmiita, sopivia ja luotettavia aineistoja ei ollut saatavilla.

Mittareiden kehittämisessä määriteltiin ensin ohjauksen laatu, jota haluttiinmitata. Käsitteen määrittelyprosessin alkuvaiheessa perehdyttiin ohjaukseen liitty-viin aikaisempiin tutkimuksiin ja muuhun kirjallisuuteen (Burns & Grove 2005,Metsämuuronen 2006). Ilmiö käsitteellistettiin ohjausta ja sen laatua koskevien kir-jallisuuskatsausten avulla (luvut 2.4–2.5). Myös ohjauksen laadusta käydyt keskus-telut hoitotyön ja hoitotieteen asiantuntijoiden kanssa auttoivat jäsentämään käsi-tettä ja sen osa-alueita. Ohjauksen laatu määriteltiin asianmukaisilla resursseilla,vuorovaikutteisesti ja potilaslähtöisesti toteutetuksi, riittäväksi ja vaikuttavaksiohjaukseksi. Ohjauksen kokonaislaatu suuntaa ohjauksen kehittämistä.

Asianmukaisilla resursseilla tarkoitettiin hoitohenkilöstön tietoja, taitoja, asen-teita ja ohjausmenetelmien hallintaa sekä ohjauksen toimintamahdollisuuksia sai-raalassa käynnin aikana. Ohjauksen toimintamahdollisuuksista käytettiin mittarissakäsitettä ohjauksen puitteet. Puitteet-käsitteen monimerkityksisyyden vuoksi tässätutkimusraportissa käytetään käsitettä toimintamahdollisuudet. Ohjauksen toteutusmääriteltiin sisältävän vuorovaikutuksen ja potilaslähtöisen toiminnan sairaala-käynnin aikana. Ohjauksen riittävyys määriteltiin sekä ennen sairaalaan tuloa että

sairaala-aikana saaduksi ohjaukseksi sairauteen, sen hoitoon ja hoidon jälkeiseenvointiin sekä sosiaaliseen tukeen liittyvistä asioista. Ohjauksen vaikutuksilla tarkoi-tettiin niitä hyötyjä, joita ohjauksesta oli ennen sairaalaan tuloa ja sairaala-aikana.Ohjauksen kokonaislaaduksi määritettiin sekä ennen sairaalaan tuloa että sai-raala-aikana saatu ohjaus kokonaisuudessaan. Ohjauksen kehittämisellä tarkoitet-tiin niitä tekijöitä, joita ohjauksen kehittämisessä pidettiin tarpeellisina.

Ohjauksen laatu -käsite jaettiin potilaiden näkökulmasta seuraaviin osa-aluei-siin: ohjauksen resurssit, toteutus, riittävyys, vaikutukset ja kehittäminen. Hoito-henkilöstön näkökulmasta ohjauksen laadun osa-alueet jaettiin ohjauksen resurssei-hin, toteutukseen ja kehittämiseen. Lisäksi potilasmittarin taustatiedot jaoteltiindemografisiin, sairauteen ja hoitokäyntiin liittyviin ja hoitohenkilöstömittarissademografisiin ja ohjaukseen liittyviin tekijöihin. Käsitteellistämisen jälkeen määri-tettiin konkreettinen mittari eli tutkittava ilmiö operationalisoitiin (Alkula ym.1995).

Ensimmäisessä potilasmittarin versiossa taustamuuttujia oli 7 ja tutkimusmuut-tujia 129 (ohjauksen resurssit 11, riittävyys 66, toteutus 32, vaikutukset 18, koko-naislaatu 1 ja kehittäminen 1). Hoitohenkilökunnan vastaavassa versiossa oli 6taustamuuttujaa ja 114 tutkimusmuuttujaa (ohjauksen resurssit 62, toteutus 51,kehittäminen 1). Mittareiden kysymykset olivat pääosin strukturoituja. Potilaan jahoitohenkilöstön omien näkemysten ilmaiseminen mahdollistettiin ohjauksenkehittämistä koskevien avointen kysymysten avulla.

Mittareihin valittiin ne taustamuuttujat, joilla oli aiemmissa tutkimuksissa ollutyhteyttä ohjaukseen ja sen laatuun. Hoitohenkilöstömittarin taustamuuttujista suku-puoli, tehtävänimike ja työyksikkö olivat luokitteluasteikollisia, ikä, työkokemus jaohjaukseen käytetty aika suhdeasteikollisia. Potilasmittarin taustamuuttujista puo-lestaan sukupuoli, siviilisääty, koulutus, hoitoyksikkö ja käynnin luonne olivat luo-kitteluasteikollisia, ikä sekä sairauden kesto suhdeasteikollisia taustamuuttujia.Tutkimusmuuttujat olivat sekä potilas- että hoitohenkilöstömittarissa järjestysastei-kollisia. Tutkimusmuuttujia mitattiin pääosin Rensis Likertin (1932) kehittämällä5-portaisella asteikolla, koska se järjestää vastaajat "samanmielisyyden" määränmukaan ja soveltuu siten mielipiteiden, asenteiden ja uskomusten mittaamiseen.(Polit & Beck 2004.) Lisäksi likert-asteikoilla oletettiin saatavan muuttujille riittä-västi varianssia. Potilasmittarissa ohjauksen toteutukseen kuuluvaa ilmapiiriämitattiin lisäksi neliportaisella semanttisella differentiaaliasteikolla, joka soveltuumittaamaan subjektiivisia tunteita jotain asiaa kohtaan (Gillis & Winston 2002,Polit & Beck 2004).

48

Sekä potilas- että hoitohenkilöstömittareiden mitta-asteikkojen skaalat olivatpääosin positiivinen–positiivinen -skaaloja. Poikkeuksena oli ohjauksen toteutuk-seen liittyvä osa-alue. Posiitivinen–positiivinen -skaalattujen asteikkojen etuna voi-daan pitää sitä, ettei asteikossa tullut tulkinnallisesti moniselitteistä keskikohtaa(vrt. positiivinen–negatiivinen -skaalattu asteikko), vaan asteikon keskikohta oliluonnollinen jatkumo pienemmille arvoille. En osaa sanoa -vastausvaihtoehdonkäyttöä perusteellaan sillä, että erilaisista hoitoyksiköistä osallistuville potilaille jahoitohenkilöstölle haluttiin tarjota mahdollisuus myös epävarmuutta ilmaisevaanvaihtoehtoon. Oletuksena oli, että osa osioista olisi jäänyt vastaamatta ilmankyseistä vaihtoehtoa. (Burns & Grove 2005.) Mittareiden ensimmäisen versionosa-alueiden osioiden lukumäärä, mitta-asteikkojen skaalat, mittaustasot ja vas-tausvaihtoehdot on esitetty liitetaulukoissa 1 ja 2.

Mittareiden luotettavuutta arvioitiin sisäisen validiteetin ja sisäisen johdonmu-kaisuuden osalta. Mittareiden sisäisestä validiteetista varmistettiin sisältövalidi-teetti ja face-validiteetti sekä rakenne- eli käsitevaliditeetti (Nunnally & Bernstein1994, Blacker & Endicott 2000, Polit & Beck 2004, Burns & Grove 2005). Kritee-rivaliditeettia ei käytetty validiteetin arvioimisessa, koska soveltuvaa muuttujaa eiollut saatavilla. Sisältövaliditeetti arvioitiin asiantuntija-arvioiden ja asiantuntijapa-neelin avulla sekä rakenne- eli käsitevaliditeetti pääkomponenttianalyysillä. Mitta-reiden sisäisen johdonmukaisuuden eli konsistenssin (Nunnally & Bernstein 1994,Polit & Beck 2004, Burns & Grove 2005) arvioinnissa käytettiin osioanalyysiä (osi-oiden välisiä korrelaatiokertoimia, osiosummakertoimia) sekä Cronbachinalpha-kerrointa.

Asiantuntija-arviot ja asiantuntijapaneelit

Sisältövaliditeetissa tarkasteltiin, kattavatko kysymykset ohjauksen laatua riittä-västi (Blacker & Endicott 2000). Sisältövaliditeetti arvioitiin kolmivaiheisen pro-sessin avulla. Aluksi harkinnanvaraisesti valitut hoitotyön (n=2) ja hoitotieteen asi-antuntijat (n=3) arvioivat käsitteiden kattavuutta, niiden sisällön asianmukaisuuttasekä väittämien ymmärrettävyyttä ja selkeyttä. Lisäksi he arvioivat face-validiteet-tia, eli mittaavatko mittarit ohjauksen laatua (Nunnally & Bernstein 1994, Blacker& Endicott 2000). Arviointien perusteella mittareihin tehtiin korjauksia. Tämän jäl-keen muokattujen mittareiden kattavuutta, asianmukaisuutta, ymmärrettävyyttä jaselkeyttä arvioitiin asiantuntijapaneeleissa kirjallisesti 4-portaisella mitta-astei-kolla (ääripäinä 1=ei lainkaan sopiva, 4=erittäin sopiva) (Knapp 1998, Polit & Beck2004, Burns & Grove 2005). (Liite 1.)

49

Potilasmittaria arvioiva asiantuntijapaneeli koostui hoitotyön edustajista(n=18), jotka Oulun yliopistollisen sairaalan ylihoitajat ja osastonhoitajat valitsivatharkinnanvaraisesti. Näin osallistujiksi saatiin ilmiöstä kiinnostunutta ja sisällönparhaiten tuntevaa hoitohenkilöstöä sairaalan eri tulosyksiköistä. Sisällönarvioin-nissa olisi voinut käyttää myös potilaita, mutta rajallisten tutkimusresurssien vuoksipäädyttiin heitä hoitaviin henkilöihin. Hoitohenkilöstölle suunnatun mittarin asian-tuntijapaneeliin osallistui hoitotieteen opiskelijoita (n=21), jotka valikoituivat sat-tumanvaraisesti tutkimusmenetelmien luennoille saapuneista opiskelijoista. Heitävoidaan pitää hoitotyön asiantuntijoina, sillä kaikilla heillä on hoitotyön perustut-kinto. Samat asiantuntijat arvioivat myös face-validiteettia tarkastelemalla mittarinsopivuutta ohjauksen laadun tutkimiseen (Blacker & Endicott 2000). He arvioivaterityisesti sitä, ovatko mittarin osiot tarkoituksenmukaisia, ymmärrettäviä ja yksi-selitteisiä (Bowling 2002).

Asiantuntijapaneeleiden arviot analysoitiin laskemalla niistä sisällön luotetta-vuusindeksit (CVI, content validity index) (Vehviläinen-Julkunen & Paunonen1998). Mittareita voidaan pitää sisällöllisesti pätevinä, osioita ymmärrettävinä jasisäisesti yhtäpitävinä eli homogeenisina, sillä mittareiden jokaisen osa-alueensisältövaliditeetti-indeksi oli ≥0.80. Asiantuntijapaneeleiden arvioiden perusteellapotilasmittarista poistettiin (-31) ja siihen lisättiin (+11) osioita, myös hoitohenki-löstömittarista poistettiin (-35) ja siihen lisättiin (+16) osioita.

Sisällön arviointiprosessin viimeisessä, kolmannessa vaiheessa samat hoito-työn (n=2) ja hoitotieteen asiantuntijat (n=3) kuin prosessin ensimmäisessä vai-heessa arvioivat suullisesti käsitteiden kattavuutta, niiden sisällön asianmukai-suutta sekä osioiden ymmärrettävyyttä ja selkeyttä. Asiantuntija-arvioiden perus-teella potilasmittarista poistettiin (-1) ja siihen lisättiin (+3) osioita, kuten myös hoi-tohenkilöstömittarista poistettiin (-2) ja siihen lisättiin (+5) osioita. Kaiken kaikki-aan sekä asiantuntija-arvioiden että asiantuntijapaneelin perusteella potilasmitta-rista poistettiin 32 ja siihen lisättiin 14 osiota ja hoitohenkilöstömittarista poistettiin37 ja siihen lisättiin 21 osiota. (Liitetaulukot 3 ja 4).

Sisältövaliditeetti-indeksejä ei laskettu enää uudelleen sisällön arvioinnin vii-meisessä vaiheessa tehtyjen muutosten jälkeen, koska mittareiden sisällöllinenpätevyys (sisältövaliditeetti-indeksi ≥0.80) voitiin osoittaa jo arviointiprosessin toi-sessa vaiheessa. Lisäksi mittareiden muutosten yhteydessä niihin lisättiin osioita,joiden yksimielisyyttä ei arvioitu. Asiantuntija-arviointien perusteella myös muuta-mien osioiden sanamuotoja muotoiltiin uudelleen (Pett ym. 2003). Asiantuntijoidensubjektiivisiin arviointeihin perustuen mittareiden sisältövaliditeetti ja face-validi-teetti osoittautuivat hyviksi.

50

Asiantuntija-, paneeli- ja asiantuntija-arviointien jälkeen potilas- ja hoitohenki-löstömittareiden täyttämiseen kuluva aika testattiin kahdella potilaalla ja kahdellahoitohenkilöstön edustajalla. Potilailla aikaa kului 15 minuuttia ja 24 minuuttia,keskimäärin 20 minuuttia. Hoitohenkilöstöllä kului aikaa 7 minuuttia ja 15 minuut-tia, keskimäärin noin 10 minuuttia. Potilasmittarissa on osa-alueita ja osioita hoito-henkilöstömittaria enemmän, joten mittarin täyttämiseen kuluvan ajan kaksinker-taisuutta voidaan pitää siitä johtuvana. Lisäksi ohjauksen laatu ilmiönä on voinutolla potilaille hoitohenkilöstöä vieraampi ja siten hidastanut mittarin täyttämistä.Potilaat ja hoitohenkilöstö pitivät mittarin täyttämistä kokonaisuudessaan kohtuul-lisena.

Esitestauksen tutkimusjoukko ja aineistonkeruu

Mittarit esitestattiin Oulun yliopistollisen sairaalan eri tulosyksiköiden potilailla jahoitohenkilöstöllä. Tarkoituksena oli selvittää, onko mittareissa mitattu ohjauksenlaatua käsitteenä riittävästi ja onnistuneesti (Blacker & Endicott 2000) eli saa-daanko aineistosta tukea mittareiden teoreettisille rakenteille (Nummenmaa ym.1997, Burns & Grove 2005, Metsämuuronen 2006). Mittarin luotettavuuden lisää-miseksi kyselylomake esitestattiin mahdollisimman samanlaisilla vastaajilla kuinvarsinainen tutkimus suoritettiin.

Potilasmittarin esitestauksen perusjoukon muodostivat Oulun yliopistollisensairaalan potilaat ja hoitohenkilöstömittarin osalta sairaanhoitajat, kätilöt, fysiote-rapeutit, perus-, lähi- ja lastenhoitajat sekä lääkärit, jotka olivat vakituisessa työsuh-teessa tai heidän sijaisensa. Aineistonkeruu toteutettiin molemmille tutkimusjou-koille helmikuussa vuonna 2003. Potilaista noin 1 % perusjoukosta (N=21 624) jahoitohenkilöstöstä noin 9 % (N=1 671) kattava otos valittiin ositetulla satunnais-otannalla siten, että ositteet muodostuivat eri tulosyksiköistä: sisätaudit, lastentau-dit, aistin- ja syöpäsairaudet, leikkaus- ja tehohoito, naistentaudit ja genetiikka sekäkuntoutus. Potilaiden osalta ositteet valittiin systemaattisella otannalla poliklinikanaakkosjärjestyksen tai osaston numerojärjestyksen (Pahkinen & Lehtonen 1989) jahoitohenkilöstön osalta tehtävänimikkeen (hoitaja, lääkäri) mukaisesti. Ositteidenotoskoot määritettiin suhteellisella kiintiöinnillä. Otos suhteutettiin kunkin tulosyk-sikön potilas- tai hoitaja-lääkärimäärään (Pahkinen & Lehtonen 1989). Osittamallaperusjoukko tulosyksiköittäin pyrittiin varmistamaan osajoukoille riittävä otos-koko, otokselle edustavuus sekä vähentämään otantaharhaa (Pahkinen & Lehtonen1989, Polit & Beck 2004).

51

Ennen aineistonkeruun käynnistymistä kaikille osajoukkoon kuuluvien hoi-toyksiköiden osastonhoitajille järjestettiin informaatiotilaisuus tutkimuksesta jaaineistonkeruun toteuttamisesta. He vastasivat tiedottamisesta hoitohenkilöstölle jamittareiden jakamisesta omassa hoitoyksikössään. Potilasmittarin osalta osallistu-misen valintakriteereinä olivat vähintään 11 vuoden ikä, tehty kotiutuspäätös jakyky vastata itsenäisesti kyselyyn. Ikärajausta perustellaan sillä, että tutkimukseenosallistujiksi haluttiin myös nuoria, jotka tässä tutkimuksessa määriteltiin 11–18-vuotiaiksi. Jo ≥11-vuotiaiden nuorten arvioitiin pystyvän vastaamaan kyselyynitsenäisesti.

Hoitohenkilöstö jakoi kyselylomakkeet potilaille (n=300) kotiutumisjärjestyk-sessä. Aineiston keruu kesti viisi viikkoa. Lomakkeet postitettiin palautuskirje-kuoressa tutkijalle. Niitä palautui yhteensä 126, joista 11 hylättiin puutteellisentäyttämisen vuoksi (<50 % kysymyksistä oli vastattu). Analysoitavia lomakkeita oli115. Vastaajista enemmistö (66 %) oli naisia, yli puolet (55 %) naimisissa olevia,kaksi viidennestä (40 %) perusasteen koulutuksen käyneitä ja yli puolet (60 %) hoi-dossa osastolla. Vastaajien keski-ikä oli 42 vuotta (SD=20.87, md=47,vaihteluväli11–81 v.) ja sairauden kesto keskimäärin noin neljä vuotta (SD=7.81, md=0.9, vaih-teluväli 0 vrk–37 v.).

Hoitohenkilöstömittarin osalta osastonhoitajat jakoivat kyselylomakkeet työ-vuoroissa oleville hoitajille ja lääkäreille (n=150). Lomakkeet palautettiin sulje-tussa kirjekuoressa tutkijalle. Niitä palautui yhteensä 109. Vastaajien keski-ikä oli42 vuotta (SD=9.97, md=44, vaihteluväli 22–61 v.) ja työkokemus 18 vuotta(SD=10.21, md=20, vaihteluväli 2 kk–36 v.). Kaikki vastanneet olivat hoitajia.Heistä yli puolet (55 %) työskenteli osastolla ja vajaa puolet (45 %) poliklinikalla.Työpäivän aikana ohjaukseen käytettiin keskimäärin noin 3 tuntia aikaa (SD=1.61,md=3, vaihteluväli 30 min–6 h). Ohjaukseen käytettiin enemmän aikaa poliklini-kalla kuin osastolla (t=-4.01, p<0.001).

Esitestausaineiston analyysi

Esitestausaineistot analysoitiin SPSS for Windows 11.1. -ohjelmalla. Aluksiaineisto tarkistettiin muuttujaluettelon avulla ja jokaisesta muuttujasta otettiin frek-venssijakaumat sekä sijaintia ja hajontaa kuvaavat tunnusluvut. Lisäksi tarkasteltiinerityisesti puuttuvien havaintojen määrää. Myös jatkuvat muuttujat luokiteltiin jakielteisesti ilmaistut muuttujat käännettiin uusiksi muuttujiksi.

Rakenne- eli käsitevaliditeettia arvioitiin pääkomponenttianalyysillä (PCA,principal component analysis), jonka tarkoituksena oli etsiä muuttujien kombinaa-

52

tioista eli yhdistelmistä selitettävää mallia, tiivistää tietoa ja löytää tärkeimmätmuuttujat (Kim & Mueller 1978, Tabachnick & Fidell 2000, Nummenmaa 2004).Pääkomponenttianalyysi valittiin, koska muuttujat eivät pääosin olleet normaalija-kautuneita ja niiden välillä oli yhteisvaihtelua, eli multikollineaarisuutta eli ne kor-reloivat keskenään. Menetelmän valintaa puolsi myös se, että tarkoituksena olivähentää mittarin muuttujia ja tarkastella mittarin rakennetta ilman tutkijan ennak-kokäsitystä. Pääkomponenttianalyysillä haluttiin löytää mittareiden osa-alueistapääkomponentti, joka selitti mahdollisimman paljon vaihtelusta, ja sitä seuraavatpääkomponentit, jotka selittivät mahdollisimman paljon jäljellä olevasta vaihte-lusta. Menetelmä analysoi kaiken varianssin, myös virhevarianssin.

Pääkomponenttianalyysillä mitattiin korrelaatioita mittarin järjestysasteikollis-ten osa-alueiden muuttujien välillä. Menetelmän käyttö vaatii otoskooksi yli viisin-kertaisen määrän havaintoyksiköitä muuttujien lukumäärää kohden (DeVellis 1991,Comrey & Lee 1992, Kline 1995, Pett ym. 2003). Hoitohenkilöstö- ja potilasmitta-rin osalta otoskokoa voidaan pitää pienenä (<200 havaintoyksikköä) (Comrey &Lee 1992). Ennen pääkomponenttianalyysiä puuttuvien havaintojen esiintymistätarkasteltiin ristiintaulukoinnin avulla. Ne jakautuivat satunnaisesti potilas- ja hoi-tohenkilöstöryhmien välillä. Hoitohenkilöstöaineistossa puuttuvat tiedot korvattiinsaman työyksikön samojen ammattihenkilöiden keskiarvolla ja potilasaineistossasaman hoitoyksikön potilaiden keskiarvolla (Tabachnick & Fidell 2000, Metsä-muuronen 2006).

Ennen pääkomponenttianalyysiä tarkasteltiin muuttujien välisiä korrelaatioita.Mittarin järjestysasteikollisten osa-alueiden muuttujista laskettiin Pearsonin taiSpearmanin korrelaatiokertoimet (Pett ym. 2003). Korrelaatiokertoimien perus-teella poistettiin kummastakin mittarista yksi muuttuja, joka ei korreloinut (r<0.30)yhdenkään muun muuttujan kanssa (Munro 2005, Metsämuuronen 2006). Kyseisiämuuttujia voidaan pitää huonoina, sillä ne saattoivat olla liian neutraaleja tai hyvinäärimmäisiä väittämiä, eivätkä saaneet varianssia eli hajontaa vastauksiin.

Aineiston riittävyys ja korrelaatiomatriisin käytettävyys pääkomponenttiana-lyysiin testattiin Bartlettin sväärisyystestillä ja Kaiser-Meyer-Olkin testeillä. Bart-lettin testi testasi kaikkien korrelaatioiden eroa nollasta (Metsämuuronen 2006).Testi osoitti aineistot riittäviksi (p<0.001). Kaiser-Meyer-Olkin testillä testattiinkorrelaatioiden suhdetta korrelaatioihin, joissa oli mukana osittaiskorrelaatiot(p>0.60). Myös tämä testi osoitti aineistot riittäviksi pääkomponenttianalyysiin(p>0.75) (Metsämuuronen 2006). Tulokset viittasivat siihen, että muuttujat korre-loivat riittävästi keskenään ja niillä oli riittävästi varianssia (Nummenmaa ym.1997, Metsämuuronen 2006).

53

Pääkomponentteja muodostettaessa testattiin erilaisia pääkomponenttiratkai-suja arvioimalla sisällön ohella kunkin pääkomponenttimallin osioiden latauksia,kommunaliteettikertoimia ja selitysosuuksia. Pääkomponenttien määrää testattiinsekä vapaalla että pakotetulla faktoroinnilla. Tulokset olivat samansuuntaisia, mitävoidaan pitää mittarin rakenteen kannalta hyvänä. Vapaalla faktoroinnilla pääkom-ponenttien määrä valittiin pääkomponentin sisältämien väittämien hyvyyden eliominaisarvon (>1.0) (Nummenmaa 2004, Burns & Grove 2005, Metsämuuronen2006), vaihtelun selitysosuuden (>5 %), Cattellin scree -testin tai kokonaisvarians-sia kuvaavien prosenttilukujen sekä sisällöltään mielekkään pääkomponenttimallinperusteella (Kline 1995, Pett ym. 2003, Metsämuuronen 2006).

Pääkomponenttimatriisin rotatointi suoritettiin suorakulmaisella eli ortogonaa-lisella Varimax-rotaatiolla, koska oletuksena oli, että pääkomponentit eivät korre-loi keskenään voimakkaasti (Kim & Mueller 1978, Metsämuuronen 2006). Kuhun-kin pääkomponenttiin otettiin ne muuttujat, joiden pääkomponenttilataus yhdellepääkomponentille oli ≥0.30, useammalle pääkomponentille ≥0.20 ja kommunali-teetti ≥0.30 (Metsämuuronen 2006). Potilasmittarista jätettiin analyysin ulkopuo-lelle alhaisen kommunaliteetin tai pääkomponenttilatausten perusteella 17 ja hoito-henkilöstömittarista 25 muuttujaa.

Sekä potilasmittarin että hoitohenkilöstömittarin osalta pääkomponenttiana-lyysin tuloksena saatiin muodostetuksi yhdestä kolmeen pääkomponenttia mittarinosa-alueista riippuen. Potilasmittarin pääkomponenttimallien selitysosuudet olivat56–76 % ja pääkomponenttien ominaisarvot 1.08–9.57. Mittariin jääneiden osioi-den kommunaliteetit vaihtelivat 0.38–0.89 ja pääkomponenttilataukset 0.37–0.94välillä. Hoitohenkilöstömittarin pääkomponenttimallien selitysosuudet vaihtelivat46–66 % ja pääkomponenttien ominaisarvot 1.01–7.66 välillä. Mittariin jääneidenosioiden kommunaliteetit olivat 0.31–0.85 ja pääkomponenttilataukset 0.34–0.98.

Potilasmittarin validiteettia testattiin myös siten, että laskettiin samojen väittä-mien kielteisten ja myönteisten osioiden korrelaatiot. Erisuuntaiset väittämät korre-loivat (r=-0.53–0.67) keskenään tilastollisesti merkitsevästi (p<0.001), joten niidenvoidaan todeta mittaavan samaa asiaa.

Mittarin reliabiliteettia, kykyä tuottaa ei-sattumanvaraisia tuloksia estimoitiinsisäisen johdonmukaisuuden eli konsistenssin osalta (Nunnally & Bernstein 1994,Polit & Beck 2004, Burns & Grove 2005). Sisäisellä johdonmukaisuudella selvitet-tiin sitä, kuinka yhdenmukaisesti mittareiden osa-alueiden muuttujat mittasivatsamaa asiaa eli olivat konsistentteja keskenään (Metsämuuronen 2006). Arvioimi-sessa käytettiin Cronbachin alpha-kerrointa (Cronbach 1951, DeVellis 1991, Good-win & Goodwin 1991, Waltz ym. 1991, Knapp 1998, Bowling 2002, Polit & Beck

54

2004, Burns & Grove 2005), koska se sopii mittareille, joissa on useita vastausvaih-toehtoja (Ferketich 1990). Mittarin ensimmäisen version alpha-arvot vaihtelivatpotilasmittarissa 0.95–0.97 ja hoitohenkilöstömittarissa 0.54–0.93 välillä.Alpha-arvoja ≥0.70 voidaan pitää kohtalaisina (Landis & Koch 1977), mutta hyvinäuudelle mittarille (Nunnally & Bernstein 1994).

Koska mittareiden suuri osioiden lukumäärä on voinut kasvattaa alpha-arvoa(Ferketich 1991, Nunnally & Bernstein 1994), osioiden välisiä yhteyksiä tarkastel-tiin osioanalyysillä. Siinä tarkasteltiin osiosummakorrelaatioita ja osioiden välisiäkorrelaatioita (Ferketich 1991, Nunnally & Bernstein 1994, Knapp & Brown 1995,Laippala ym. 1997, Burns & Grove 2005). Osiosummakorrelaatiot vaihtelivat poti-lasmittarissa 0.32–0.97 ja hoitohenkilöstömittarissa 0.31–0.76 välillä. Kummasta-kin mittarista poistettiin osio, joka ei korreloinut (r<0.30) muiden osioiden kanssa(Ferketich 1991). Osioiden väliset korrelaatiot vaihtelivat potilasmittarissa 0.31–0.99 ja hoitohenkilöstömittarissa 0.30–0.81 välillä. (Taulukko 1 ja 2.)

Taulukko 1. Potilasmittarin I version osa-alueet, osioiden lukumäärä, osiosummakorre-laatiot, osioiden väliset korrelaatiot ja Cronbachin alpha-arvot.

Mittareiden reliabiliteetin lisäämiseksi esitestauksessa kiinnitettiin huomiota myösosioiden ymmärrettävyyteen, järjestykseen ja määrään, instruktioiden tehokkuu-teen, tiedonkeruumenetelmän onnistumiseen kyselylomakkeita jakavan hoitohen-kilöstön toiminnan osalta (Vehviläinen-Julkunen & Paunonen 1997, Munro 2005)sekä otoksen riittävyyteen ja saatavuuteen. Potilasmittarin osioiden ymmärrettä-vyyttä arvioitiin yli 65-vuotiaiden (n=15) ja perusasteen (perus-, kansa- ja/tai kes-kikoulun) suorittaneiden (n=35) potilaiden osalta. Ryhmien alpha-arvot olivatsamansuuntaisia.

Mittarin osa-alueet Osiot (n) Osiosummakorrelaatiot Osioiden väliset korrelaatiot

Cronbachin alpha

Taustatiedot 9Ohjauksen resurssit

Ohjausmenetelmien hallinta 11 0.85–0.97 0.78–0.99 0.97Ohjauksen riittävyys 38 0.32–0.72 0.31–0.78 0.96Ohjauksen toteutus

IlmapiiriPotilaslähtöinen ohjaustoiminta

719

0.80–0.920.49–0.80

0.67–0.870.45–0.72

0.960.95

Ohjauksen vaikutukset 14* 0.66–0.85 0.46–0.84 0.97Yhteensä 100***Ohjauksen vaikutusten avoin kysymys on sisällytetty osiomäärään.**Ohjauksen kokonaislaatu (yksittäinen osio) ja ohjauksen kehittäminen (avoin kysymys) on sisällytetty osiomäärään.

55

Taulukko 2. Hoitohenkilöstömittarin I version osa-alueet, osioiden lukumäärä, osiosum-makorrelaatiot, osioiden väliset korrelaatiot ja Cronbachin alpha-arvot.

Asiantuntija-arviot ja asiantuntijapaneelit

Tilastollisen analyysin jälkeen arvioitiin mittareiden sellaisten osioiden asianmu-kaisuutta, joissa puuttuvien havaintojen määrä oli suuri tai jotka oli jätetty matalienkorrelaatioiden perusteella analyysien ulkopuolelle. Muuttujien sisällöllistä merkit-sevyyttä arvioitiin harkinnanvaraisesti valittujen hoitotyön (n=2) ja hoitotieteenasiantuntijoiden (n=2) kanssa ja osioiden selkeyttämiseksi tehtiin korjauksia.Lisäksi pääkomponenttianalyysin matalien pääkomponenttilatausten ja kommuna-liteettien perusteella poistettavien osioiden sisällöllistä vastaavuutta arvioitiin har-kinnanvaraisesti valituista hoitotyön edustajista koostuvassa asiantuntijapaneelissa(n=8), jossa käytettiin strukturoitua arviointilomaketta.

Asiantuntijapaneelin arviot analysoitiin laskemalla niistä sisällön luotettavuus-indeksit (CVI). Osioita pidettiin sisällöllisesti epäpätevinä, vaikeasti ymmärrettä-vinä ja sisäisesti epäyhtenäisinä eli heterogeenisinä, mikäli sisältövalidi-teetti-indeksi oli ≤0.50. Paneeliarviointien perusteella potilasmittarista poistettiin20 ja siihen lisättiin 5 osiota. Hoitohenkilökunnan mittarista poistettiin 27 ja siihenlisättiin 8 osiota. (Liitetaulukot 5 ja 6.) Kirjallisten arviointien lisäksi harkinnanva-raisesti valitut hoitotyön (n=2) ja hoitotieteen asiantuntijat (n=2) arvioivat poistet-tavia osioita suullisesti ja heidän arviointiensa perusteella potilasmittariin lisättiinvielä 3 osiota ja hoitohenkilöstömittarista poistettiin 1 osio.

Mittareiden luotettavuutta arvioitiin monin eri menetelmin (taulukko 3). Käy-tettyjen arviointimenetelmien perusteella mittareiden sisältö- ja rakennevaliditeettioli hyvä, samoin niiden sisäinen johdonmukaisuus.

Luotettavuuden arvioinnin myötä potilasmittarin II versiossa (liite 2) taustatie-toja selvitettiin 7 kysymyksellä ja ohjauksen laatua seuraavilla osa-alueilla: ohjauk-

Mittarin osa-alueet Osiot (n) Osiosummakorrelaatiot Osioiden väliset korrelaatiot

Cronbachin alpha

Taustatiedot 7Ohjauksen resurssitTiedotTaidotAsenteetToimintamahdollisuudetOhjausmenetelmien hallinta

1311449*

0.44–0.760.50–0.750.36–0.470.31–0.470.36–0.60

0.30–0.640.36–0.670.31–0.420.30–0.320.34–0.65

0.930.930.600.540.79

Ohjauksen toteutus 29 0.31–0.61 0.30–0.81 0.90Yhteensä 78***Ohjausmenetelmien avoin kysymys on sisällytetty osiomäärään.**Ohjauksen kehittäminen (avoin kysymys) on sisällytetty osiomäärään.

56

sen resurssit (15 osiota), ohjauksen toteutus (27 osiota), ohjauksen riittävyys (38osiota), ohjauksen vaikutukset (13 osiota ja 1 avoin kysymys), kokonaislaatu (1osio) ja kehittäminen (1 avoin kysymys). Ohjauksen riittävyyttä mitattiin ennen sai-raalaan tuloa ja sairaala-aikana (riittävästi–riittämättömästi–en tarvinnut). Ohjauk-sen toteutuksesta mitattiin potilaslähtöistä ohjaustoimintaa ja vuorovaikutusta (täy-sin samaa mieltä–täysin eri mieltä) sekä ilmapiiriä (asteikolla 14). Ohjauksenresursseista mitattiin ohjauksen toimintamahdollisuuksia (täysin samaa mieltä–täy-sin eri mieltä), hoitohenkilöstön tietoja, taitoja ja asenteita sekä ohjausmenetelmienhallintaa (kiitettävä–huono–en saanut). Lisäksi mitattiin ohjauksen vaikutuksia(erittäin paljon–ei lainkaan), ohjauksen kokonaislaatua (yksittäinen osio) ja ohjauk-sen kehittämistä (avoin kysymys). Ohjauksen vaikutuksia selvitettiin myös avoi-mella kysymyksellä, mutta vastaukset rajattiin tämän tutkimuksen ulkopuolellevastausten pienen määrän vuoksi. (Liitetaulukko 7.)

Hoitohenkilöstömittarin II versiossa (liite 3) taustatietoja selvitettiin 6 kysy-myksellä ja ohjauksen laatua seuraavilla osa-alueilla: ohjauksen resurssit (64 osiotaja 1 avoin kysymys), ohjauksen toteutus (13 osiota) sekä ohjauksen kehittäminen (1avoin kysymys). Ohjauksen resursseista mitattiin tietoja, taitoja (kiitettävä–huono),asenteita (täysin samaa mieltä–täysin eri mieltä), ohjausmenetelmien hallintaa (kii-tettävä–huono–en käytä menetelmää) ja ohjauksen toimintamahdollisuuksia (täysinsamaa mieltä–täysin eri mieltä). Ohjausmenetelmien hallintaa selvitettiin myösavoimella kysymyksellä, mutta vastaukset rajattiin tämän tutkimuksen ulkopuolellevastausten pienen määrän vuoksi. Ohjauksen toteutusta arvioitiin potilaslähtöisenohjaustoiminnan ja vuorovaikutuksen osalta (täysin samaa mieltä–täysin erimieltä). Osiot olivat 4- tai 5-portaisia. Lisäksi ohjauksen kehittämistä selvitettiinyhdellä avoimella kysymyksellä. (Liitetaulukko 8.)

57

Taulukko 3. Yhteenveto mittareiden luotettavuuden arviointimenetelmistä.

4.1.2 Tutkimusjoukko ja aineistonkeruu

Tutkimuksen perusjoukon muodostivat Oulun yliopistollisen sairaalaan potilaat jahoitohenkilöstö tutkimusaineistonkeruun ajankohtana marras–tammikuussa vuo-sina 2003–2004. Otanta toteutettiin siten, että se edusti mahdollisimman hyvinperusjoukkoa. Potilaista noin 10 % perusjoukosta (N=21 624) ja hoitohenkilöstöstänoin 85 % perusjoukosta (N=1 671) kattava otos valittiin samoin otantamenettelyinja valintaperustein kuin esitestausvaiheessa (ks. luku 4.1.1). Otannan määrittämisenperusteena käytettiin Oulun yliopistollisen sairaalan tilastoja potilas- ja hoitohenki-löstömääristä sekä heidän jakautumisestaan sairaalan eri tulosyksiköiden osastoilleja poliklinikoille.

Potilaiden aineisto (n=2 071) kerättiin Oulun yliopistollisen sairaalan kuudentulosyksikön osastoilta ja poliklinikoilta. Hoitohenkilöstö jakoi lomakkeet poti-laille kotiuttamisvaiheessa. Potilas täytti lomakkeen omatoimisesti kotonaan japalautti sen postitse tutkijalle. Aineiston keruu kesti 11 viikkoa. Potilaiden osalta 29kyselylomaketta hylättiin puutteellisten vastausten vuoksi (<50 % kysymyksistä olivastattu). Analysoitavia lomakkeita oli 844 kappaletta, vastausprosentti oli 41. Tut-kija ei saanut tietoonsa vastaajien henkilöllisyyttä, mikä esti uusintakyselyn suorit-tamisen.

Vastaajista yli puolet (56 %) oli naisia ja eli avioliitossa tai rekisteröidyssä pari-suhteessa. Vajaalla puolella (43 %) oli perusasteen (perus-, kansa-, keskikoulu taikansanopisto) koulutus. Potilaiden keski-ikä oli 49 vuotta (SD=18.88, md=52,vaihteluväli 11–90 v.) ja sairauden kesto keskimäärin noin 5 vuotta (SD=0.71,md=1, vaihteluväli 0 vrk–60 v.). Potilaista yli puolet (56 %) oli ollut osastolla javajaa puolet (44 %) poliklinikalla. Suurin osa (84 %) oli suunnitellulla hoitokäyn-nillä. (Taulukko 4.) Ikä korreloi sukupuolen (r=0.98, p=0.005), siviilisäädyn(r=-0.40, p<0.001), koulutuksen (r=-0.61, p<0.001) ja hoitoyksikön kanssa (r=0.43,

Mittarin luotettavuus MenetelmäSisäinen validiteetti

Sisältövaliditeetti

Face-validiteetti

Rakenne- eli käsitevaliditeetti

Aikaisempien tutkimusten ja mittareiden analyysi, asiantuntijapanee-lit, asiantuntija-arviotAsiantuntija-arviot, asiantuntijapaneelit

Pääkomponenttianalyysi, Varimax-rotaatioPearsonin tulomomenttikorrelaatiokerroinSpearmanin korrelaatiokerroin

ReliabiliteettiSisäinen johdonmukaisuus Cronbachin alpha-kerroin

Osioanalyysi (osiosummakorrelaatiot, osioiden väliset korrelaatiot)

58

p<0.001). Naiset (t=-2.79, p=0.005) ja naimattomat olivat muita nuorempia(F=56.62, p<0.001). Perusasteen koulutuksen käyneet (F=35.94, p<0.001) ja osas-tohoidossa olleet olivat puolestaan muita vanhempia (t=4.66, p<0.001). Naisia kävimiehiä enemmän sairaalan poliklinikalla (U=60898.00, p<0.001) ja suunnitellullahoitokäynnillä (U=76945.50, p=0.009).

Taulukko 4. Potilaiden (n=844) taustatiedot.

Hoitohenkilöstön otos (n=1 418) valittiin Oulun yliopistollisen sairaalan 41 osas-tolta ja 17 poliklinikalta. Osastonhoitajat jakoivat lomakkeet tutkittaville. Lomak-keet palautettiin postitse tutkijalle. Kaikki palautetut kyselylomakkeet (n=916) oli-vat hyväksytysti täytettyjä. Vastausosuus oli 65 %. Vastaajista valtaosa (93 %) olihoitajia. Vastaajien keski-ikä oli 42 vuotta (SD=9.6, md=42, vaihteluväli 22–64 v.)ja työkokemus keskimäärin noin 16,5 vuotta (SD=9.8, md=17, vaihteluväli 2 kk–40 v.). Suurin osa (81 %) työskenteli osastolla. Työpäivän aikana ohjaukseen käy-tettiin keskimäärin aikaa 2,5 tuntia (SD=1.79, md=2, vaihteluväli 1 min–10 h).(Taulukko 5.) Hoitohenkilöstön ikä ja työkokemus korreloivat positiivisesti keske-nään (r=0.89, p<0.001). Osastolla työskentelevät olivat nuorempia (t=-3.33,p=0.001) ja heillä oli lyhyempi työkokemus kuin poliklinikalla työskentelevillä(t=-4.26, p < 0.001). Poliklinikalla käytettiin ohjaukseen enemmän aikaa kuin osas-tolla (t=-4.50, p < 0.001).

Taustamuuttuja Muuttujan arvo n %Sukupuoli Nainen

Mies466363

5644

Ikä <19 v.19–33 v.34–49 v.50–65 v.>65 v.

9380

199269185

1110243322

Siviilisääty NaimatonAvoliitossaAvioliitossa / rekisteröidyssä parisuhteessaEronnut tai leski

97128430110

13175614

Koulutus Perusaste (perus-, kansa-, keskikoulu, kansanopisto)Keskiaste (lukio, ylioppilastutkinto, keskiasteen ammattitutkinto)Alempi korkea-aste (opistotason tai ammattikorkeakoulututkinto)Ylempi korkea-aste (korkeakoulututkinto, jatkotutkinto)

32517817972

4324249

Hoitoyksikkö OsastoPoliklinikka

330470

5644

Sairauden kesto

<0,5 v.0,5–3 v.>3 v.

293240258

373033

Käynnin luonne

Suunniteltu käynti Päivystyskäynti

701132

8416

59

Taulukko 5. Hoitohenkilöstön (n=916) taustatiedot.

4.1.3 Aineiston analyysi

Muuttujamuunnokset

Aineistot analysoitiin SPSS 13.0 for Windows-ohjelmalla. Aluksi aineisto tarkistet-tiin muuttujaluettelon avulla ja kielteisesti ilmaistut muuttujat käännettiin myöntei-siksi muuttujiksi. Lisäksi vastaukset käännettiin siten, että kaikki olivat arvoltaansamansuuntaisia (suurin–pienin mahdollinen).

Potilaiden taustatiedoista jatkuvat muuttujat luokiteltiin uudelleen seuraavasti.Iästä muodostettiin kolme luokkaa: nuoret <19 v., työikäiset 19–65 v. ja ikääntyneet>65 v.. Sairauden kestosta muodostettiin seuraavat luokat: alle 3 v., 3–8 v. ja yli 8 v..Taustamuuttujista koulutus ja siviilisääty pysyivät luokituksen osalta ennallaan (ks.taulukko 4). Hoitohenkilöstön taustatietojen luokitteluun ei tehty tutkimusjoukonkuvailun jälkeen muutoksia (ks. taulukko 5).

Järjestysasteikollisista muuttujista muodostettiin summamuuttujia, koska ilmi-ötä haluttiin tarkastella kokonaisuutena. Muuttujien ryhmittely perustui aikaisem-paan teoreettiseen tietoon tai pääkomponenttianalyysiin (ks. luku 4.1–.1.3), jossasisällöltään samoja ominaisuuksia mittaavat muuttujat saatiin selville. Summa-muuttujien muodostamisessa käytettiin parhaimmaksi arvioidun mallin pääkom-ponentteja (vrt. Goodwin & Goodwin 1991). Pääkomponenttipisteiden sijasta käy-tettiin alkuperäisiä pistemääriä. Tiedot, jotka eivät koskeneet vastaajia (esimerkiksien tarvinnut ohjausta), ja osiot, joista heillä ei ollut mielipidettä tai se oli neutraali

Taustamuuttuja Muuttujan arvo n %Sukupuoli Nainen

Mies83776

928

Ikä <30 v.30–39 v.40–49 v.>49 v.

138218326217

16243624

Tehtävänimike HoitajaLääkäri

84668

937

Työkokemus terveydenhuollossa <5 v.5–14 v.15–24 v.≥25 v.

151219310225

17243425

Työyksikkö PoliklinikkaOsasto

168729

1981

Ohjausaika työpäivänä 1 h>1 h–3,5 h>3,5 h

233320209

314227

60

(en osaa sanoa), koodattiin nollaksi, jotta summamuuttujan arvo voitiin laskeamyös niille henkilöille, jotka eivät olleet ilmaisseet mielipidettään kaikkiin sum-mattaviin väittämiin.

Summamuuttujat muodostettiin laskemalla yhteen jokaista ohjauksen laadunosa-aluetta mittaavien muuttujien arvot ja jakamalla summa muuttujien lukumää-rällä. Muunnokset tehtiin, jotta summamuuttujien osioiden vaihtelevasta lukumää-rästä huolimatta ne saatiin keskenään vertailukelpoisiksi. Summamuuttujien teo-reettiset vaihteluvälit ja luokittelurajat olivat 1–5 asteikolla: 1.00–2.49=huono,2.50–3.49=tyydyttävä ja 3.50–5.00=hyvä tai 1–4 asteikolla: 1.00–2.49=huono,2.50–4.00=hyvä. Luokittelurajojen perusteena käytettiin histogrammi- ja box-plot-kuvioita, joista tarkasteltiin muuttujien jakaumia ja havaintojen jakautumistaeri luokkiin. Pääsääntöisesti jakaumat olivat jonkin verran vinoja suurimpaanarvoon päin.

Potilasmittarissa ohjauksen riittävyydestä ennen sairaalaan tuloa muodostettiinkaksi summamuuttujaa (ohjaus sairaudesta ja hoidosta), ohjauksen riittävyydestäsairaala-aikana kolme (ohjaus sairauden hoidosta, hoidon jälkeisestä voinnista jasosiaalisesta tuesta), ohjauksen toteutuksesta sairaala-aikana kolme (ilmapiiri, poti-laslähtöinen ohjaustoiminta, vuorovaikutus) ja ohjauksen resursseista sai-raala-aikana kolme (tiedot, taidot, asenteet ja ohjausmenetelmät sekä toimintamah-dollisuudet) lisäksi vaikutuksista ennen sairaalaan tuloa ja sairaala-aikana yksi.Hoitohenkilöstömittarissa summamuuttujat muodostettiin ohjauksen resursseihinkuuluvista tiedoista, taidoista, asenteista ja ohjausmenetelmistä sekä toimintamah-dollisuuksista sairaalassa. Tiedoista muodostettiin kolme (tiedot sairauden hoi-dosta, hoidon jälkeisestä voinnista ja sairauden merkityksestä potilaan arkeen), tai-doista kaksi (vuorovaikutus- ja itsehoitoon tukemisen taidot), asenteista ja ohjaus-menetelmistä sekä toimintamahdollisuuksista kustakin yksi summamuuttuja. Ohja-uksen toteutuksesta muodostettiin kaksi summamuuttujaa (potilaslähtöinen ohjaus-toiminta ja vuorovaikutus).

Summamuuttujia tarkasteltiin frekvenssijakaumien, pylväsdiagrammien sekäsijaintia ja hajontaa kuvaavien tunnuslukujen avulla. Summamuuttujien toimi-vuutta tarkasteltiin edelleen osiosummakorrelaatioiden ja osioiden välisten korre-laatioiden perusteella. (Laippala ym. 1997.) Summamuuttujien ulkopuolelle jätet-tiin osioiden välisten korrelaatioiden (<0.30) perusteella molemmista mittareistayksi ohjauksen toteutusta mittaava osio (Ferketich 1991). Potilasmittarin osiosum-makorrelaatiot vaihtelivat 0.47–0.91 ja osioiden väliset korrelaatiot 0.30–0.88välillä. Hoitohenkilöstömittarin osalta vastaavat korrelaatiot vaihtelivat 0.33–0.87ja 0.30–0.85 välillä. (Taulukot 6 ja 7.)

61

Taulukko 6. Potilasmittarin II version summamuuttujien osioiden lukumäärä, osiosum-makorrelaatiot, osioiden väliset korrelaatiot ja Cronbachin alpha-arvot.

Summamuuttujien sisäistä konsistenssia arvioitiin Cronbachin alpha-arvolla (Num-menmaa 2004, Metsämuuronen 2006). Cronbachin alpha-arvot vaihtelivat potilas-mittarissa 0.82–0.96 ja hoitohenkilöstömittarissa 0.63–0.92 välillä. Alpha-arvoja≥0.70 voidaan pitää hyvänä uudelle mittarille (DeVellis 1991, Nunnally & Bern-stein 1994). Tulokset osoittivat, että korkeat osiosummakorrelaatiot ja osioidenväliset korrelaatiot ovat sidoksissa korkeisiin alpha-arvoihin (Knapp & Brown1995). (Taulukko 6 ja 7.)

Summamuuttuja Osiot (n)

Osiosumma-korrelaatiot

Osioiden väliset

korrelaatiot

Cron-bachin alpha

Ohjauksen resurssitToimintamahdollisuudetTiedot, taidot ja asenteetOhjausmenetelmien hallinta

438

0.54–0.740.88–0.910.47–0.58

0.42–0.750.83–0.880.31–0.76

0.850.950.82

Ohjauksen riittävyys 37 0.47–0.67 0.30–0.86 0.95Ohjaus sairaudesta ennen sairaalaan tuloaOhjaus hoidosta ennen sairaalaan tuloaOhjaus sairauden hoidosta sairaala-aikanaOhjaus hoidon jälkeisestä voinnista sairaala-aikanaOhjaus sosiaaliseen tukeen sairaala-aikana

687

115

0.80–0.870.76–0.840.56–0.740.58–0.750.55–0.74

0.68–0.860.61–0.800.34–0.670.32–0.640.39–0.67

0.950.950.870.920.86

Ohjauksen toteutusIlmapiiriPotilaslähtöinen ohjaustoimintaVuorovaikutus

7155

0.77–0.870.64–0.860.77–0.86

0.70–0.830.40–0.760.63–0.82

0.920.960.93

Ohjauksen vaikutukset 13 0.66–0.84 0.49–0.87 0.96Yhteensä 93** yksi osio jätettiin summamuuttujien ulkopuolelle

62

Taulukko 7. Hoitohenkilöstömittarin II version summamuuttujien osioiden lukumäärä,osiosummakorrelaatiot, osioiden väliset korrelaatiot ja Cronbachin alpha-arvot.

Summamuuttujien osioille tehtiin myös erilliset jakaumatarkastelut, koska näinsaatiin yksityiskohtaisempaa tietoa.

Luokittelu- ja järjestysasteikollisista taustamuuttujista ja ohjauksen laadunosa-alueen summamuuttujista muodostettiin regressiomalleja varten dikotomisia,kaksiluokkaisia indikaattorimuuttujia (dummy-muuttujia 0=ei, 1=kyllä). Summa-muuttujien osioiden alkuperäiset asteikot (riittävästi–riittämättömästi tai kiitettävä–

huono) ja asteikko 1–4 luokiteltiin uudelleen siten, että 1–2.49 pistemäärä kuvasiriittämätöntä ohjausta tai huonoja resursseja ja 2.5–4 pistemäärä riittävää ohjaustatai hyviä resursseja. Myös 5-portaiset asteikot (täysin samaatäysin eri mieltä tai erit-täin paljonei lainkaan hyötyä) luokiteltiin pistemääriksi 1–3.49 huono tai ei vaiku-tusta, 3.5–5 hyvä tai on vaikutusta. (Liitetaulukot 9 ja 10.) Luokittelurajojen perus-teena käytettiin historgrammi- ja boxplot-kuvioita, joista tarkasteltiin jakaumia jahavaintojen jakautumista eri luokkiin.

Perusmenetelmät

Kullekin muuttujalle laskettiin frekvenssit sekä keskiluvut (keskiarvo, moodi jamediaani) ja hajontaluvut (vaihteluväli, vaihteluvälin pituus, keskihajonta, variaa-tiokerroin) muuttujan mittaustason mukaan. Puuttuvia tietoja oli potilasmittarissataustamuuttujissa 0–6 % ja tutkimusmuuttujissa 0–20 %. Hoitohenkilöstömittarissa

Summamuuttuja Osiot (n) Osiosumma-korrelaatiot

Osioiden väliset kor-

relaatiot

Cronbachin alpha

Ohjauksen resurssitTiedot

Tiedot sairauden hoidostaTiedot hoidon jälkeisestä voinnistaTiedot sairauden merkityksestä potilaan arkeen

665

0.56–0.730.78–0.870.59–0.76

0.33–0.740.74–0.850.38–0.73

0.890.920.85

TaidotVuorovaikutustaidotItsehoitoon tukemisen taidot

59

0.59–0.690.49–0.70

0.43–0.610.36–0.61

0.840.90

Asenteet 10 0.45–0.62 0.33–0.56 0.84Toimintamahdollisuudet 8 0.33–0.41 0.30–0.33 0.63Ohjausmenetelmien hallinta 8 0.37–0.64 0.31–0.70 0.80

Ohjauksen toteutusPotilaslähtöinen ohjaustoimintaVuorovaikutus

63

0.50–0.600.72–0.76

0.32–0.510.66–0.72

0.840.87

Yhteensä 66** yksi osio jätettiin summamuuttujien ulkopuolelle

63

niitä oli taustamuuttujissa 0–17 % ja tutkimusmuuttujissa 0–5 %. Puuttuvat tiedotkorvattiin saman hoitoyksikön potilaiden tai saman työyksikön samojen ammatti-henkilöiden keskiarvolla, mikäli käytettävä testi sitä vaati (Tabachnick & Fidell2000, Metsämuuronen 2006).

Luokitteluasteikollisten muuttujien eri ryhmien välinen tilastollinen merkitse-vyys arvioitiin Khiin-neliötestillä tai Fisherin tarkalla testillä. Ristiintaulukoinninyhteydessä tarkasteltiin myös kontingenssikerrointa. Pearsonin tulomomenttikorre-laatiokerrointa käytettiin normaalijakaumiin ja Spearmanin korrelaatiokerrointavinoihin jakaumiin (Pett ym. 2003). Korrelaatioiden avulla pyrittiin löytämään erimuuttujien välisiä yhteyksiä, mutta ei pyritty tekemään ilmiöiden välisiä kausaali-sia johtopäätöksiä (Nummenmaa 2004, Burns & Grove 2005). Korrelaatioon voikuitenkin vaikuttaa muuttujien jakauman hajonta ja vinous (Läärä 1998).

Ryhmien välisten (taustamuuttujat ja summamuuttujat) keskiarvojen tilastolli-sia eroja testattiin t-testillä tai yksisuuntaisella varianssianalyysillä (ANOVA), josjakauma oli normaali. Yksisuuntaisessa varianssianalyysissä käytettiin parivertai-lussa Tukeyn testiä (Burns & Grove 2005, Metsämuuronen 2006). Se sopii tilantei-siin, joissa vertailtavissa ryhmissä on paljon havaintoja (D’Agostino ym. 2006).Mikäli jakauma oli vino, käytettiin Mann-Whitney U -testiä (kahden ryhmänosalta) tai Kruskall-Wallisin -testiä (kahta useamman ryhmän osalta). Krus-kall-Wallisin -testillä löydetty tilastollisesti merkitsevä ero täsmennettiin parittai-silla vertailuilla U -testillä. (Munro 2005.) Tulokset esitettiin testisuureen (t-, U- taiF-arvo) ja tilastollisen merkitsevyyden (<0.05) avulla ryhmien välisen eron osoitta-miseksi. Testisuureen arvolla kuvattiin ryhmien välisten vaihteluiden suhdetta ryh-män sisäiseen vaihteluun (Nummenmaa 2004, Burns & Grove 2005, Metsämuuro-nen 2006).

Monimuuttujamenetelmät

Jatkoanalyysin ulkopuolelle jätettiin hoitohenkilöstömittarin (n=3) ja potilasmitta-rin (n=1) muuttujia, jotka eivät korreloineet (r<0.30) muiden muuttujien kanssa(Munro 2005, Metsämuuronen 2006). Tämän jälkeen mittarin järjestysasteikollis-ten muuttujien informaatio tiivistettiin pääkomponenttianalyysillä käyttämällä suo-rakulmaista Varimax-rotaatiota (Kim & Mueller 1978, Nummenmaa 2004, Metsä-muuronen 2006). Aineiston riittävyys ja korrelaatiomatriisin käytettävyys pääkom-ponenttianalyysiin testattiin Bartlettin sväärisyystestillä (p<0.001) ja Kai-ser-Meyer-Olkin testillä (p>0.60), jotka osoittivat aineistot riittäviksi pääkompo-nenttianalyysiin. Toisaalta suuret otoskoot ovat voineet antaa tilastollisen merkitse-

64

vyyden (Metsämuuronen 2006). Kuitenkin pääkomponenttianalyysi laski Pearso-nin korrelaatiokertoimet vinosti jakautuneille ja järjestysasteikollisille muuttujille,mikä olisi voinut heikentää analyysin tehoa.

Pääkomponenttien määrää testattiin sekä vapaalla että pakotetulla faktoroin-nilla, ja tulokset olivat samansuuntaisia. Pääkomponenttien määrä valittiin pää-komponentin sisältämien osioiden hyvyyden eli ominaisarvon (>1.0) (Nummen-maa 2004, Burns & Grove 2005, Metsämuuronen 2006), vaihtelun selitysosuuden(>5 %), Cattellin scree -testin tai kokonaisvarianssia kuvaavien prosenttilukujensekä sisällöltään mielekkään pääkomponenttimallin perusteella. Aineistojen suu-ruus on voinut yliestimoida pääkomponenttien määrän, joten niiden valinnassa käy-tettiin lisäksi Scree-testiä (Kline 1995). Mikäli mallit eivät olleet sisällöllisesti tul-kittavissa ja osiot latautuivat monelle eri pääkomponentille, poistettiin muuttujat,joiden kommunaliteetit olivat <0.30, lataus vähintään yhdelle pääkomponentille<0.30 (Metsämuuronen 2006) ja joilla latauksien ero oli kahdelle eri faktorille<0.20 (Fleury 1998.) Potilasmittarista yksi muuttuja ja hoitohenkilöstömittaristaseitsemän muuttujaa rajattiin analyysin ulkopuolelle, koska niiden pääkomponent-tilatausten ero kahdelle eri pääkomponentille oli alle hyväksytyn. Vähentämisenjälkeen mittarin osioille suoritettiin uusi analyysi.

Potilasmittarin muuttujista muodostettiin yhdestä kolmeen pääkomponenttia,jotka selittivät 7–46 % mallien vaihtelusta. Kokonaisselitysosuudet olivat 7–74 %välillä. Pääkomponenttien ominaisarvot olivat 1.1–7.8. (Taulukko 8.) Pääkom-ponentteihin jääneiden osioiden lataukset vaihtelivat 0.53–0.96 ja kommunaliteetit0.40–0.93 välillä (liitetaulukko 11).

65

Taulukko 8. Potilasmittarin II version pääkomponentit, ominaisarvo, pääkomponentinselitysosuus ja kokonaisselitysosuus.

Hoitohenkilöstömittarin osalta muuttujista muodostettiin yhdestä kolmeen pää-komponenttia, jotka selittivät 8–61 % mallien vaihtelusta. Kokonaisselitysosuudetvaihtelivat 42–65 % välillä. Pääkomponenttien ominaisarvot olivat 1.1–8.2. (Tau-lukko 9.) Pääkomponentteihin jääneiden osioiden lataukset vaihtelivat 0.36–0.89 jakommunaliteetit 0.31–0.86 välillä (liitetaulukko 12).

Taulukko 9. Hoitohenkilöstömittarin II version pääkomponentit, ominaisarvo, pääkom-ponentin selitysosuus ja kokonaisselitysosuus.

Pääkomponentti Ominaisarvo Pääkomponentin selitysosuus (%)

Kokonaisselitys-osuus (%)

Ohjauksen resurssitToimintamahdollisuudetTiedot, taidot, asenteetOhjausmenetelmien hallinta

4.21.11.1

28107

28107

Ohjauksen riittävyys48

Ohjaus sairaudesta ennen sairaalaan tuloaOhjaus hoidosta ennen sairaalaan tuloa

Ohjaus sairauden hoidosta sairaala-aikanaOhjaus hoidon jälkeisestä voinnista sairaala-aikanaOhjaus sosiaaliseen tukeen sairaala-aikana

1.61.4

7.84.0

2.0

2226

3622

16

74

Ohjauksen toteutus Ilmapiiri

VuorovaikutusPotilaslähtöinen ohjaustoiminta

2.3

1.57.8

20

1242

2054

Ohjauksen vaikutukset 5.3 46 46

Pääkomponentti Ominaisarvo Pääkomponentinselitysosuus (%)

Kokonaisselitys-osuus (%)

Ohjauksen resurssitTiedot 65

Tiedot sairauden hoidostaTiedot hoidon jälkeisestä voinnistaTiedot sairauden merkityksestä potilaan arkeen

7.81.91.3

46118

Taidot 59VuorovaikutustaidotItsehoitoon tukemisen taidot

1.68.2

1445

AsenteetToimintamahdollisuudetOhjausmenetelmien hallinta

4.13.44.9

424261

424261

Ohjauksen toteutus 52Potilaslähtöinen ohjaustoimintaVuorovaikutus

5.31.5

4111

66

Potilasaineistossa ohjauksen kokonaislaatua tai ohjauksen laadun osa-aluetta selit-täviä tekijöitä tarkasteltiin logistisella regressioanalyysillä. Sen avulla voitiin ana-lysoida esimerkiksi kokonaislaadun riippuvuutta dikotomisoiduista ohjauksen laa-dun osa-alueiden summamuuttujista tai taustamuuttujista. Testiä käytettiin, koskaepäparametrisenä testinä se ei asettanut muuttujien jakaumille ja muuttujien väli-sille yhteyksille oletuksia (Nummenmaa 2004).

Selittävään malliin otettiin aluksi mukaan kaikki dikotomisoidut summamuut-tujat, jotka korreloivat tilastollisesti merkitsevästi (p<0.05) selitettävän muuttujankanssa. Malliin lisättiin dikotomisoidut taustamuuttujat, jotka korreloivat tilastolli-sesti merkitsevästi (p<0.05) selitettävän muuttujan kanssa. Lopulliset regressiomal-lit muodostuivat tilastollisesti merkitsevistä summa- ja taustamuuttujista pakote-tulla (enter), selittävien muuttujien valintamenettelyllä (Uhari & Nieminen 2001,Nummenmaa 2004, Metsämuuronen 2006). Mallien sopivuutta aineistoon tarkas-teltiin χ2-testiin perustuvan sopivuuskertoimen (Goodness-of-Fit, GOF) avulla.Mikäli malli soveltui aineistoon, tarkasteltiin Nagelkerke pseudo R2-kertoimenavulla, kuinka paljon selitettävän muuttujan vaihtelusta pystyttiin kuvailemaanmallin avulla. Lisäksi tarkasteltiin ennustustarkkuus sille, kuinka monta prosenttiahavainnoista malli luokitteli oikein. Ennustustarkkuus laskettiin sekä yhdessä kai-kille luokille että erikseen jokaisen selitettävän muuttujan luokalle. Yksittäistenselittäjien merkitystä mallin selitysasteelle arvioitiin riskisuhdetta kuvaavien oddsratio -kertoimien (OR) avulla. (Uhari & Nieminen 2001, Nummenmaa 2004, Met-sämuuronen 2006.) Yhteenveto tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessa käytetyistätilastollisista analyysimenetelmistä on esitetty taulukossa 10.

67

Taulukko 10. Yhteenveto käytetyistä tilastollisista analyysimenetelmistä tutkimuskysy-myksittäin.

Sisällönanalyysi

Sekä potilas- että hoitohenkilöstömittarin avointen kysymysten vastaukset analy-soitiin sisällönanalyysillä. Myös ohjausta ja sen laatua koskevien aikaisempien tut-kimusten analysoinnissa sekä ohjaus-käsitteen määrittelyssä käytettiin sisällönana-lyysiä. Analysointimenetelmä sopi hyvin näihin tarkoituksiin, koska sillä voitiinjärjestää ja kuvailla tarkasteltavaa ilmiötä (Kyngäs & Vanhanen 1999, Polit & Beck2004, Burns & Grove 2005) sekä tehdä päätelmiä verbaalisesta datasta (Robson1995, Polit & Beck 2004).

Avointen vastausten systemaattisen ja objektiivisen erittelyn (Ryan & Bernard2000) tarkoituksena oli kuvata ohjauksen kehittämistä tiivistetyssä (Hickey & Kip-ping 1996, Cavannagh 1997) ja yleisessä muodossa sekä tuottaa lopputuloksenailmiötä kuvaavia kategorioita. Tavoitteena oli ymmärtää ohjauksen kehittämistä jasitä miten se näyttäytyy eri tilanteissa. (Alasuutari 1999, Kyngäs & Vanhanen 1999,Polit & Beck 2004, Burns & Grove 2005.)

Analyysi toteutettiin induktiivisesti (Cavannagh 1997, Alasuutari 1999, Kyn-gäs & Vanhanen 1999), jolloin teoria rakentui empiirisestä aineistosta käsin elikonkretiasta aineiston käsitteelliseen kuvaukseen (Eskola & Suoranta 2000). Ana-lyysi oli aineiston tunnistamis-, merkitsemis- ja luokitteluprosessi (Patton 1990,Robson 1995). Luokittelu tehtiin ilman etukäteen asetettua viitekehystä, ja analyy-

Tutkimuskysymyksittäin Menetelmät TestiPerusmenetelmät

Ohjauksen laadun kuvaaminen Frekvenssi- ja prosenttijakau-mat, sijaintia ja hajontaa kuvaa-vat tunnusluvut

Taustatekijöiden yhteys ohjauksen laadun osa-alueisiin ja kokonais-laatuun

T-testi Kahden riippumattoman otoksen kes-kiarvotesti

VarianssianalyysiParivertailut Ristiintaulukointi

Non-parametriset testit

Korrelaatiot

Yksisuuntainen varianssianalyysiTukeyn testiχ2-riippumattomuustesti tai Fisherin tarkka testi, kontingenssikerroin (C)Mann-Whitneyn tai Kruskall-Wallisin testiPearsonin tai Spearmanin korrelaa-tiokertoimet

MonimuuttujamenetelmätTaustatekijöiden, ohjauksen laadun osa-alueiden ja kokonaislaadun yhteyksien selittäminen

Regressioanalyysi Logistinen regressioanalyysi

68

sin tuloksena syntyneet kategoriat muodostettiin aineistosta itsestään (Patton 1990).Aineistoista pyrittiin kuvailemaan vain sitä, mikä oli dokumenteissa selvästi ja suo-raan ilmaistu, ei piilossa olevia viestejä (Morse & Field 1996, Burns & Grove2005). Tietyissä kohdissa on tosin jouduttu tekemään tulkintaa.

Aineiston analysointi eteni eri vaiheiden kautta (Burnard 1996, Cavannagh1997). Käytännössä aineiston pelkistäminen, ryhmittely ja abstrahointi oli monivai-heinen prosessi, jonka vaiheet limittyivät toisiinsa (Hirsjärvi ym. 2001). Avoimetvastaukset kirjoitettiin sanatarkasti tekstiksi ja koodattiin, mikä auttoi tutkijaapalaamaan tarvittaessa perusaineistoon (Kyngäs & Vanhanen 1999, Polit & Beck2004). Jokainen vastaus analysoitiin omana kokonaisuutenaan ennen kuin vastauk-set koottiin yhteiseksi kokonaisuudeksi (vrt. Sandelowski 1995b), koska osallistu-jien yksilöllinen erilaisuus haluttiin tavoittaa ennen yhteisten kokemusten analyy-siä.

Avointen kysymysten käsittely aloitettiin lukemalla jokainen vastaus huolelli-sesti läpi. Analyysiyksiköksi määriteltiin yhden tai useamman lauseen muodostamakokonaisuus (Latvala & Vanhanen-Nuutinen 2001, Guthrie ym. 2004, Polit & Beck2004), joka kuvasi kehittämistarvetta. Analyysiyksikön valintaa ohjasivat tutki-muskysymys ja aineiston laatu (Eskola & Suoranta 2000, Kyngäs & Vanhanen1999). Aineiston pelkistämisessä siltä kysyttiin tutkimuskysymyksistä johdettujakysymyksiä (Dey 1995). Pelkistetyt ilmaisut kirjattiin aineiston termein. Aineistoaluettiin useaan kertaan, jotta hahmotettiin kokonaisuus ja osien väliset suhteet (vrt.Silverman 2000), kunnes uusia merkintöjä ei enää syntynyt ja kaikki ilmiön omi-naisuudet saatiin kuvatuiksi (Hsieh & Shannon 2005).

Samansisältöiset lausumat ryhmiteltiin yhdistävän tekijän mukaisesti samaanalakategoriaan, joka nimettiin sisällön mukaan (Alasuutari 1999, Kyngäs & Vanha-nen 1999, Ryan & Bernard 2000, Polit & Beck 2004). Alakategoriat pyrittiin muo-dostamaan toisensa poissulkeviksi ja yksiselitteisiksi (Ryan & Bernard 2000). Ana-lyysia jatkettiin käsitteellistämällä tutkittavaa ilmiötä yhä abstraktimmalle tasolle.Alakategoriat yhdistettiin sisällön samanlaisuuden perusteella yläkategorioiksi.Lopuksi pyrittiin muodostamaan kattava kokonaiskuva aineistosta (Dey 1995, Polit& Beck 2004) yhdistämällä yläkategoriat yhdistäviksi kategorioiksi (Kyngäs &Vanhanen 1999).

Muodostettuja kategorioita verrattiin alkuperäiseen tekstiin ja tarkistettiinsaiko tutkijan antama selitys sieltä tukea. Tutkijan aineistosta tekemiä tulkintoja jaabstrahoimia käsitteitä sekä niiden muodostamista arvioi myös toinen potilaidenohjausta tutkiva henkilö, jotta vältyttäisiin vääriltä tulkinnoilta ja yksipuolisilta pel-kistyksiltä sekä johtopäätöksiltä. Tulkintojen oikeellisuuden varmistaminen oli

69

edellytys sille, että käytetty käsitteistö ymmärrettiin samalla tavoin. (Morse 1994,Thorne 1994, Lincoln & Cuba 2000.) Tässä tutkimuksessa avoimien kysymystenlausumia ei kvantifioitu, koska niiden kysymysten tarkoitus oli rikastuttaa aineistoaja kuvata monipuolisesti potilaan ja hoitohenkilöstön kokemuksia ohjauksen kehit-tämistarpeista. Kuviossa 4 on esitetty esimerkkejä hoitohenkilöstön kehittämistar-peita koskevista alkuperäisilmaisuista, niiden pelkistämisestä, ryhmittelystä jaedelleen kategorioiden muodostamisesta.

Kuvio 4. Esimerkkejä hoitohenkilöstön kehittämistarpeita koskevista alkuperäisilmai-suista, niiden pelkistämisestä, ryhmittelystä ja kategorioiden muodostamisesta.

4.2 Ohjaus-käsitteen määrittely ja testaaminen

Potilaan ohjaus-käsite määriteltiin käsiteanalyysillä, mikä on yleisin käsitteiden tut-kimisen menetelmä. Käsiteanalyysi tarkoittaa tässä tutkimuksessa käsitteen sisältöä

Esimerkkejä alkuperäisilmaisuista

Pelkistetty ilmaisu

Ryhmitellyt pelkistetyt

ilmaisut

Alakategoriat Yläkategoriat

Potilasohjausmateri-aalia (esim. videoita, kirjallista materiaalia ym.) toivoisin olevan enemmän käytössä. (sh 25v., osasto) Sopivia tiloja liian vähän. Henki-löstöresurssit välillä erittäin niukat. (sh 41v., osasto)

Ohjaamisen tarvetta ei huomata kiireen ja potilasta hoitavan henkilökunnan vaihtumisen vuoksi. (lääkäri 38v., osasto) Vastuu ei omalla hoitajalla ohjauksen suunnittelusta ja seurannasta. (sh 43v., osasto) Osaston kierroilla ohjaus ei toimi. (lääkäri 43v., pkl)

Potilasohjaus-materiaalia enemmän

Sopivia tiloja liian vähän

Vastuu ohjauksesta ei omahoitajalla

Henkilökuntaa niukasti

Kiire

Henkilökunnan vaihtuminen

Osastokier-roilla ohjaus ei toimivaa

Potilasohjaus-materiaalia enemmän

Sopivia tiloja liian vähän

Henkilökuntaa niukasti

Kiire

Henkilökunnan vaihtuminen

Vastuu ohjauksesta ei omahoitajalla

Osastokier-rolla ohjaus ei toimivaa

Niukat

tila-, aika- ja

henkilöstöresurssit

Ohjaus- vastuun

epä-selvyys

Ohjaus-resurssien

puute

Ohjauksen organi-soinnin

ongelmat Ohjauksen

jatku-vuuden

ongelmat

70

ja käyttöä laajasti selvittävää tutkimusta (Wills & McEwen 2002, Lauri & Kyngäs2005). Sitä voidaan pitää ilmiön analysointiprosessina, jossa pyritään ymmärtä-mään käsitettä paremmin ja tehostamaan käsitteeseen liittyvää viestintää (Chinn &Kramer 1999). Käsiteanalyysissä tunnistetaan käsitteen merkitykseen eli intensi-oon kuuluvia ominaispiirteitä sekä osoitetaan näiden keskinäisiä yhtäläisyyksiä jaeroja (Kakkuri-Knuuttila 1998, Avant 2000, Wills & McEwen 2002). Tavoitteenaon olennaisen ja pysyvän erottaminen epäolennaisesta ja sattumanvaraisesta (Lemi-nen 1975). Käsitteen määrittelyä pidetään teorian muodostuksen ensimmäisenä vai-heena (Walker & Avant 1995).

Käsiteanalyysia voidaan toteuttaa eri menetelmin (Walker & Avant 1995). Neeroavat toisistaan yksityiskohdiltaan, tavoitteiltaan ja filosofisilta lähtökohdiltaan(Knafl & Deatrick 2000, Rodgers & Knafl 2000, Wills & McEwen 2002). Tunnus-omaista kaikille on lähtökohta analysoitavan käsitteen tunnistamisesta ja analyysinetenemisestä kurinalaisena prosessina. Menetelmän valintaan vaikuttaa tutkittavakäsite ja käsiteanalyysin tarkoitus. (Rodgers 2000a, Rodgers & Knafl 2000, Lauri& Kyngäs 2005.)

Ohjaus-käsitteen sisällön ja käytön selvittämiseen valittiin Wilsonin1960-luvulla esittämään metodiin perustuva Walkerin ja Avantin (1995) käsiteana-lyysi, jossa käsitettä analysoidaan kirjallisuuskatsauksen ja esimerkkitapaustenavulla (Walker & Avant 1995, Hupcey ym. 1996, Morse ym. 1996b). Esimerkkita-pauksilla tarkoitetaan yleensä tutkijan itse luomia hypoteettisia tilanteita, joillapyritään ilmentämään ja havainnollistamaan käsitettä todellisessa elämässä (Avant2000, Knafl & Deatrick 2000). Menetelmää on käytetty paljon, ja se sopii jo ole-massa olevan, uusia merkityksiä saaneen ja moninaisen ohjaus-käsitteen määritte-lyyn (Walker & Avant 1995). Sen on kuitenkin todettu yksinkertaistavan käsitettä(Morse 1995) ja tuottavan merkityksettömiä tuloksia, jotka eivät hyödytä tietope-rustaa eivätkä käytäntöä (Hupcey ym. 1996, Morse ym. 1996a, Paley 1996). Erityi-sesti esimerkkitapaukset rajoittavat menetelmän käyttökelpoisuutta (Morse 1995).Tässä ohjaus-käsitteen käsiteanalyysissä esimerkkitapauksia ei luotu.

Käsiteanalyysi eteni osittain päällekkäisinä vaiheina: valittiin käsite, määritet-tiin analyysin tavoitteet, kartoitettiin käsitteen käyttötapoja ja lähikäsitteitä, tunnis-tettiin käsitteen ominaispiirteet, ennakkoehdot ja seuraukset, operationaalistettiinkäsite ja testattiin sen rakenne.

71

4.2.1 Käsitteen valinta ja analyysin tarkoitus

Ohjaus-käsite valittiin analysoinnin kohteeksi tutkimuksen ensimmäisen vaiheentoteutuksen ja tulosten vuoksi. Vaikka ohjaus käsitteenä on ollut pitkään ja yleisestikäytössä, tutkija sai ensimmäisen vaiheen aineistonkeruun aikana useita yhteyden-ottoja sekä potilailta että hoitohenkilöstöltä siitä, mitä ohjaus on, mitä sillä tarkoi-tetaan ja onko se osa hoitohenkilöstön työtä. Lisäksi tutkimustuloksissa nousivatesiin teoreettisen eli abstraktin käsitteen moninaiset merkitykset, joiden koettiinvaikeuttavan ohjauksen tunnistettavuutta. Lähtökohtana käsiteanalyysille oli käsit-teellinen ongelma: käsitteen epäselvä ja vaihteleva käyttö sekä tutkijan oma mie-lenkiinto selkeyttää ohjaus-käsitettä.

Käsiteanalyysin tarkoituksena oli määritellä ohjaus-käsite ja testata senrakenne. Tavoitteena oli selventää potilaan ja hoitohenkilöstön välisenohjaus-käsitteen teoreettisia ja operationaalisia määritelmiä hoitotieteessä, lisätäymmärrystä ohjauksesta ilmiönä ja laajentaa tutkimukseen pohjautuvaa tietoperus-taa (Morse ym. 1996a, Kim 1999, Rodgers 2000a, Wills & McEwen 2002) sekärajata ilmiötä (Hupcey ym. 1996, Paley 1996, Meleis 2005).

Ohjaus-käsitettä tutkittaessa määriteltiin aluksi, mitä tutkija ymmärsi käsit-teellä, koska tämä ohjaa tulosten tulkintaa (Rodgers 2000a). Tutkijan esiymmärryk-sen mukaan ohjaus oli potilaan ja hoitajan välistä vuorovaikutusta, jossa keskustel-laan potilaan hoitoon liittyvistä välttämättömistä ja hänelle tärkeistä asioista. Epä-selvää oli, mihin vuorovaikutus rakentuu ja miten se ilmenee toiminnassa. Käsite-analyysin edetessä huomattiin, että ohjaus-käsite on laajempi kuin vuorovaikutus jasiinä on myös muita olennaisia piirteitä. Lisäksi se kuvaa pikemminkin sitä koko-naisuutta, mistä ohjauksessa on kyse.

4.2.2 Käsitteen käytön, lähikäsitteiden ja ominaispiirteiden tunnistaminen

Käsitteen käytön selvittämiseksi oli tunnistettava ohjauksen lähikäsitteitä ja määri-telmiä. Käsiteanalyysi edellyttää riittävän laajaa ja monipuolista aineistoa, jokamahdollistaa käsitteen tarkastelun erilaisissa konteksteissa. Aineistona voidaankäyttää esimerkkitutkimuksia, sanakirjoja ja epäsuoria lähteitä, joissa viitataankäsitteeseen. (Walker & Avant 1995.) Tässä tutkimuksessa käsiteanalyysin aineistokerättiin kirjallisuushauilla Medline-, Cinahl- ja Medic-tietokannoista patient edu-cation, counseling ja ohja* -hakusanoilla. Kansainvälisiä julkaisuja löytyi yhteensä1 820, joista hoitotieteellisiä oli 592. Haku rajattiin ajallisesti vuosiin 1995–2002

72

(n=280). Medic-tietokannasta aineistoa etsittiin vuosilta 1995–2002 (n=51). Aika-rajaus perustui kiinnostukseen määritellä ohjaus-käsite nykytilanteen pohjalta.

Ohjaus-käsitteen moninaisuudesta huolimatta tässä tutkimuksessa pyrittiinyhdistämään mahdollisimman vähän muiden tieteenalojen teoreettisia aineksia hoi-totieteen näkökulman säilyttämisen ja käsitteen sopivuuden arvioinnin vuoksi(Cody 2001, Gortner 2004, Newman 2004, Tinkle & Beaton 2004). Hoitotieteenasemaa itsenäisenä tieteenalana perustellaan muun muassa omilla käsitteellisillänäkökulmilla, jotka rajaavat sen aluetta (Oldnall 1995, Vehviläinen-Julkunen 1999,Fawcett & Bourbonniere 2001, McEwen 2002f, Kim 2004). Lisäksi käsitteensoveltaminen tieteenalalta toiselle olisi voinut johtaa epäselvyyteen ja edellyttänytkäsitteen uudelleen määrittämistä toisessa kontekstissa, koska sama käsite voi ollamerkitykseltään erilainen eri tieteenaloilla (Medin ym. 2000, Morse 2000 ja 2004,Rodgers 2000a, Wills & McEwen 2002, Phillips 2004).

Aineisto valittiin harkinnanvaraisesti otsikon tai tiivistelmän perusteella. Tar-kasteluun valittiin lähteet, joissa potilaan ohjausta oli kuvattu, määritetty tai liitettyteoreettisiin lähtökohtiin. Ne lähteet, jotka eivät liittyneet potilaan ohjaukseen, vaanesimerkiksi hoitotyön opiskelijan ja opettajan tai hoitohenkilöstön väliseen ohjauk-seen, rajattiin tarkastelun ulkopuolelle. Tähän päädyttiin, koska ohjaus-käsite sisäl-tää useita merkityksiä ja pyrkimyksenä oli valita käsiteanalyysin tavoitteen – poti-laan ja hoitohenkilöstön välisen ohjauksen – suhteen käyttökelpoisimmat ja hyö-dyllisimmät lähteet (vrt. Walker & Avant 1995). Kansainvälisistä tietokannoistavalittiin aineistoksi 28 julkaisua, kotimaisesta tietokannasta 4 julkaisua. Lisäksiaineistoa haettiin manuaalisesti yleisteoksista (n=6). Aineisto (n=38) analysoitiininduktiivisella sisällönanalyysillä.

Sisällönanalyysi sopii hyvin kirjallisten dokumenttien analysointiin ja käsitteetesiintyvät näissä dokumenteissa (Walker & Avant 1995, Rodgers 2000b). Käsite-analyysin tarkoitus on yhteneväinen sisällönanalyysin käyttötarkoituksen kanssa.Sekä sisällönanalyysi että käsiteanalyysi voivat johtaa käsitteenmuodostukseen, jaymmärryksen lisääminen on molempien menetelmien tavoite (Cavannagh 1997,Kyngäs & Vanhanen 1999, Denzin & Lincoln 2000, Knafl & Deatrick 2000, Polit& Beck 2004).

Aineiston analyysi perustui tutkimuskysymyksistä johdettuihin teemoihin(Polit & Beck 2004), joita olivat ohjauksen määrittely, lähikäsitteet, ominaispiir-teet, ennakkoehdot ja seuraukset. Teemojen alle ryhmitelty tieto analysoitiin induk-tiivisesti eli aineistolähtöisesti yksityisestä yleiseen, tutkimuksesta teoriaan etene-vän päättelyn avulla. Analyysi aloitettiin lukemalla aineistoa ja poimimalla siitäilmaisuja eli analyysiyksiköitä. Sellaisiksi valittiin tutkimustehtävistä riippuen

73

lause tai ajatuskokonaisuus (Cavannagh 1997, Kyngäs & Vanhanen 1999, Guthrieym. 2004, Polit & Beck 2004), joka kuvasi ohjausta tai sen teoreettisia lähtökohtia.

Aineistosta alleviivattiin erivärein alkuperäisilmaisuja tutkimuskysymyksistäjohdettujen kysymysten avulla (Kyngäs & Vanhanen 1999, Alasuutari 1999).Aineistolle esitettiin esimerkiksi kysymyksiä siitä, millaista ohjaus on, mikä onohjaukselle tyypillistä, mikä ominaisuus toistuu ohjauksessa, mitä tapahtuu ohjauk-sen seurauksena, mitä hyötyä ohjauksesta on, ja mihin ohjauksella pyritään. Margi-naaliin kirjoitettujen vastausten avulla pyrittiin jäsentämään tekstin rakennetta jasisältöä. (Kyngäs & Vanhanen 1999, Polit & Beck 2004.)

Aluksi aineistosta etsittiin ohjauksen määritelmiä ja lähikäsitteitä, sillä niitä onkäsiteanalyysissä tarkasteltava. Ohjaus-käsitettä ympäröivien käsitteiden tarkasteluauttoi löytämään ne ominaispiirteet, jotka olivat yhtäläisiä käsitteiden kesken sekäne, joiden perusteella analysoitava käsite erosi sukulaiskäsitteistä. (Walker & Avant1995.) Lähikäsitteet auttoivat ymmärtämään, miten analysoitava käsite liittyi mui-hin sitä muistuttaviin käsitteisiin. Analyysi eteni ohjauksen määritelmien eritte-lyllä. Käsitteen määritelmä on sanallisessa muodossa ilmaistu kuvaus käsitteestä, jase voi muodostua yhdestä tai useammasta sanasta tai lauseesta (Walker & Avant1995, Rodgers 2000a). Ohjaus-käsitteen määritelmien perusteella tunnistettiinkäsitteelle tyypilliset, usein esiin tulleet ominaispiirteet, joilla se voidaan määri-tellä. Käsitteen ominaispiirteinä pidettiin tekijöitä, jotka toistuivat ja kuvasivatkäsitteen sisältöä. Ohjaus-käsitteen ominaispiirteitä nimettäessä niitä verrattiinlähikäsitteiden ominaispiirteisiin, jotta eroavuudet lähikäsitteisiin löydettiin.

Aineisto luettiin useita kertoja läpi ja alleviivattiin (Dey 1995, Kyngäs & Van-hanen 1999), jotta sen sisällöstä muodostuisi kokonaiskuva (Sandelowski 1995b) jakaikki ohjaus-käsitteen kannalta tärkeät ominaisuudet saatiin poimituiksi (Hsieh &Shannon 2005). Aineistoa pelkistettiin manuaalisesti muodostamalla alleviivatuistalauseista yksinkertaistettuja ilmaisuja käyttämällä aineistossa esiintyviä sanoja(Kyngäs & Vanhanen 1999, Marshall & Rossman 1999). Tämän jälkeen aineistoluettiin uudelleen läpi, jotta esiin nostetut asiat tulisivat tutummiksi ja analysointi-prosessi etenisi. Aineiston pelkistämisen jälkeen alkuperäiset ilmaisut ryhmiteltiinsisällön yhtäläisyyksien ja erilaisuuksien perusteella listoiksi (Dey 1995, Robson1995, Kyngäs & Vanhanen 1999, Eskola & Suoranta 2000).

Ryhmittelyn seurauksena samaa tarkoittavat pelkistetyt ilmaisut yhdistettiinsaman alakategorian alle ja nimettiin sen mukaan (Kyngäs & Vanhanen 1999,Eskola & Suoranta 2000), mitä niillä tarkoitettiin tai mihin niillä viitattiin. Alaka-tegorioiden tarkastelun jälkeen aineiston käsitteellistämisessä eli abstrahoinnissa

74

muodostettiin samansisältöisistä alakategorioista yläkategorioita, jotka myösnimettiin sisällön mukaan (Kyngäs & Vanhanen 1999, Polit & Beck 2004).

4.2.3 Käsitteen ennakkoehtojen ja seurausten tunnistaminen

Analyysia jatkettiin poimimalla aineistosta käsitteen ennakkoehdot, ennen käsit-teen esiintymistä havaitut ilmiöt. Walkerin ja Avantin (1995) mukaan ennakkoeh-doilla tarkoitetaan tapahtumia, jotka on oltava ennen kuin käsiteanalyysin kohteenaoleva käsite voi esiintyä. Lopuksi luokiteltiin käsitteen seuraukset eli tapahtumat,jotka esiintyivät käsitteen vaikutuksesta tai sen tuloksena. Käsiteanalyysissä käsit-teen seurausten tutkiminen auttaa rajaamaan sen käyttötarkoitusta. Seurauksetilmaisevat, mitä tapahtuu tai seuraa käsitteen vaikutuksesta (Walker & Avant 1995).

Alkuperäisilmaisut pelkistettiin ja ryhmiteltiin alakategorioiksi samankaltai-suuksien ja eroavuuksien mukaisesti. Alakategoriat nimettiin sisällön perusteella.Lopuksi samansisältöiset alakategoriat abstrahoitiin yläkategorioiksi, jotka myösnimettiin sisällön mukaan. (Dey 1995, Polit & Beck 2004.)

4.2.4 Käsitteen määritteleminen

Käsiteanalyysin tuloksena luotiin teoreettinen eli reaalimääritelmä. Se oli kuvauskäsitteen merkityksestä (Niiniluoto 1999, Hardy 2004) ja käsitteen tyypillisistäominaisuuksista (Keck 1994, Niiniluoto 1999, Hirsjärvi ym. 2001). Ohjaus-käsitemääriteltiin teoreettisen analyysin perusteella aktiiviseksi ja tavoitteelliseksi toi-minnaksi, jossa potilas ja hoitohenkilöstö ovat vuorovaikutteisessa ohjaussuhteessaja joka on sidoksissa heidän kontekstiinsa. Ohjaus-käsite rakentuu potilaan ja hoi-tohenkilöstön kontekstin, vuorovaikutuksen, ohjaussuhteen sekä aktiivisen jatavoitteellisen toiminnan myötä. Kontekstia määrittävät fyysiset, psyykkiset, sosi-aaliset ja muut ympäristötekijät. Vuorovaikutus rakentuu kohtelusta, ymmärtämi-sestä, tukemisesta ja yhteistyöstä. Ohjaussuhde muodostuu rooli-, yhteistyö- taivaltasuhteen kautta. Aktiivista ja tavoitteellista ohjaustoimintaa määrittävät tavoit-teiden asettaminen ja aktiivisuuteen tukeminen.

4.2.5 Käsitteen rakenteen testaaminen

Käsitteenmuodostusprosessin päätteeksi käsite todennettiin, mikä tarkoittaa teorianharkittua soveltamista ja sen käyttökelpoisuuden selvittämistä käytännössä tutki-muksen avulla (McEwen 2002c, Fawcett 2004, Hardy 2004, Lauri & Kyngäs 2005,

75

Meleis 2005). Operationaalisten määritelmien muodostaminen on välttämätön osakäsitteenmuodostusta (Hardy 2004). Ohjaus-käsitteen rakenteen testaamisen tar-koituksena oli selvittää käsitteen operationaalista määritelmää, joka osoittaa, mitenkäsite ilmeni empiirisessä todellisuudessa (Keck 1994, Niiniluoto 1999, Hirsjärviym. 2001). Tavoitteena oli löytää minkälaisista osista ohjaus-käsitteen rakennekoostuu, löytyykö niistä erilaisina riippuvuuksina ilmenevää systematiikkaa, jaminkälaisia yhteyksiä osien välillä on.

Käsitteen testaaminen käytännössä perustui sen teoreettiseen määrittelyyn jatoisista käsitteistä erottamiseen. Käsitteen operationalistaminen pyrki linkittämäänteoreettisen ohjaus-käsitteen käytäntöön jakamalla sen hoitotyössä tunnistettaviinosiin, konkreettisiin tilanteisiin. Niiden perusteella käsite määriteltiin uudelleen(Morse ym. 1996a, Niiniluoto 1999, Fawcett 2004) ilmaisemalla täsmällisesti neasiat, jotka tarvittiin ohjauksen mittaamisessa (Johnson & Webber 2001, Wills &McEwen 2002, Hardy 2004). Operationalistamisessa pyrittiin siihen, että käsitteenteoreettinen ja operationaalinen määritelmä vastaavat toisiaan (Hardy 2004). Mit-taaminen perustui empiirisiin indikaattoreihin, jotka ovat käsitteen vastineita konk-reettisessa todellisuudessa (Wills & McEwen 2002, Lauri & Kyngäs 2005).

Käsitteet testataan tyypillisesti käytännössä, joka on tärkeä kenttä teorian jakäsitteiden arvioinnille ja kehittämiselle. Käytännöstä saatava näyttö oli välttämä-tön tuki esimerkiksi valittaessa empiirisiä indikaattoreita abstraktille ohjaus-käsit-teelle (Hardy 2004, Meleis 2005), jonka alkuperä oli käytännössä tehdyssä havain-nossa (McEwen 2002b, Wills & McEwen 2002, Gortner 2004). Empiirisen testauk-sen oletettiin tuottavan lisäinformaatiota käsitteestä (Chinn & Kramer 1999).

Aineistona käytettiin tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessa kerättyä potilas-aineistoa (n=844). Konfirmatorisen faktorianalyysin (Confirmatory factor analysis,CFA) tarkoituksena oli testata, antaako aineisto tukea tutkimuksen toisen vaiheenohjaus-käsitteen tuloksille (Kim & Mueller 1978, Metsämuuronen 2006). Konfir-matorista faktorianalyysiä voidaan pitää sopivana ennalta osoitettujen faktoriraken-teiden arviointiin (Teel & Verran 1991, Stommel ym. 1992, Maruyama 1998, Musilym. 1998). Se mahdollistaa mallin muokkaamisen eli modifioinnin aineistoon sopi-vien tunnuslukujen avulla (Alkula ym. 1995, Munro 2005). Menetelmä perustuukorrelaatio- ja kovarianssimatriiseihin, sillä toisiinsa yhteydessä olevien osioidenpitäisi korreloida enemmän kuin niiden, joiden ei pitäisi olla yhteydessä toisiinsa(Byrne 2001, Munro 2005, Metsämuuronen 2006).

Ennen analyysejä muuttujien normaalijakautuneisuutta tarkasteltiin jakaumanvinouden (skewness) (<2) ja huipukkuuden (kurtosis) (<7) tunnusluvuilla (Westym. 1995), jotka eivät ylittäneet raja-arvoja. Lisäksi puuttuvia tietoja sisältävät

76

havainnot poistettiin (Byrne 2001). Analyysissä määriteltiin teoreettiset mallit elimallit spesifioitiin (Nummenmaa ym. 1997, Byrne 2001, Metsämuuronen 2006).Mallit valittiin sekä teoreettisin että empiirisin perusteluin ja piirrettiin Amos 6.0-ohjelmaan. Tämän jälkeen tarkasteltiin teoreettisten mallien identifioituvuutta.

Mallien parametrit olivat ratkaistavissa muuttujien korrelaatio- ja kovarianssi-matriisien avulla. Jokaista faktoria edusti vähintään viisi muuttujaa, joten mallit oli-vat teknisesti identifioitavissa ja tilastollisesti estimoitavissa. Identifioituva mallisaavutettiin kiinnittämällä jokaisella faktorilla yksi latauksista ykköseksi ja loputnolliksi. (Nummenmaa ym. 1997, Byrne 2001, Metsämuuronen 2006.) Mallienparametrien arvot estimoitiin suurimman uskottavuuden menetelmällä (MaximumLikelihood, ML), koska mittaukset oli suoritettu suhdeasteikolla, havaintoja oli riit-tävästi (>100) ja muuttujat olivat riittävästi normaalijakautuneita (Nummenmaaym. 1997). Mallien sopivuutta tutkimusaineistoon selvitettiin yhteensopivuustun-nusluvuilla (Nummenmaa ym. 1997, Maruyama 1998, Byrne 2001, Metsämuuro-nen 2006).

Malleja koskevat hypoteesit testattiin χ2-testillä, jossa nollahypoteesina oletet-tiin estimoitujen mallien sopivan aineistoon. Testi hylkäsi kuitenkin mallin aineis-toon sopimattomana (p<0.05) aineiston suuren koon vuoksi (n>500–600) (Stommelym. 1992, Nummenmaa ym. 1997, Metsämuuronen 2006). Siksi tarkasteltiin myösmuita vaihtoehtoisia tunnuslukuja (Hoyle 1995, Hu & Bentler 1995). Yhteensopi-vuutta tarkasteltiin viidellä koko mallia koskevalla tunnusluvulla, joista GFI,AGFI, NFI, CFI-tunnuslukujen raja-arvona pidettiin ≥0.90.

GFI:llä (goodness of fit index) testattiin mallin yleistä riittävyyttä vertaamallaestimoitua mallia havaittuun malliin (Hu & Bentler 1995, Nummenmaa ym. 1997,Hair ym. 1998, Metsämuuronen 2006). AGFI:llä (adjusted goodness of fit index)huomioitiin myös mallin vapausasteet (Metsämuuronen 2006). NFI:llä (normed fitindex) arvioitiin suuren otoskoon vaikutusta χ2-testissä (Figueredo ym. 1991,Hoyle 1995, Hu & Bentler 1995, Nummenmaa ym. 1997, Hair ym. 1998, Byrne2001, Metsämuuronen 2006). CFI:llä suhteutettiin estimoitu malli nollamalliinottamalla huomioon samalla sekä teoreettinen malli että nollamallin vapausasteet(Hu & Bentler 1995, Metsämuuronen 2006). Jäännöskovarianssia ja -varianssiamitattiin RMR:llä (root mean square residual), jonka raja-arvona pidettiin ≤0.05.Lisäksi RMSEA:lla (root mean square error of approximation) verrattiin estimoituamallia täydelliseen malliin (Metsämuuronen 2006). RMSEA:n arvoa ≤0.08 pidet-tiin hyväksyttävänä (Hu & Bentler 1995).

Koska hyväksyttävää mallia ei saavutettu heti, vaihtoehtoisia malleja modifioi-tiin (Nummenmaa ym. 1997, Byrne 2001, Metsämuuronen 2006). Modifikaatioin-

77

deksit tarjosivat tietoa malliin sisällytettyjen muuttujien yhteyksistä, joita tulisilisätä tai muuttaa aineistoa paremmin vastaavan mallin saavuttamiseksi. Mitä suu-rempi muuttujan modifikaatioindeksi oli, sitä enemmän muuttujan vapauttaminenestimoitavaksi vaikutti mallin χ2-arvoa vähentävästi (Nummenmaa ym. 1997, Met-sämuuronen 2006). Vaihtoehtoisista malleista sopivin valittiin CAIC-tunnusluvunavulla. Mitä pienempi CAIC-arvo oli, sitä paremmin malli sopi aineistoon (Num-menmaa ym. 1997).

4.3 Hypoteettisen mallin muodostaminen ohjauksen laadusta

Tutkimuksen ensimmäisen ja toisen vaiheen tulokset yhdistettiin ohjauksen laadunhypoteettiseksi malliksi. Ensimmäisessä vaiheessa ohjauksen laatu -käsite määri-teltiin induktiivisesti kirjallisuuskatsauksella, toisessa vaiheessa ohjaus-käsite mää-riteltiin käsiteanalyysillä. (Lauri & Kyngäs 2005.) Molemmissa vaiheissa käsitteetja niiden väliset suhteet määriteltiin (Kim 2000). Käsitteille muodostettiin empiiri-siä indikaattoreita (Chinn & Kramer 1999, McEwen 2002), ja ne testattiin empiiri-sellä aineistolla (n=844). Analyyseissä käsitteiden välisiä suhteita tarkasteltiin kor-relaatio- ja regressiokertoimien avulla. Hypoteettinen malli kehitettiin teoreettisenja analyyttisen ajattelun tuloksena ilman empiiristä testausta.

Hypoteettisella mallilla tarkoitetaan tässä yhteydessä symbolista mallia. Senkuvaamat asiat ovat abstrakteja, niitä ei voi tunnistaa sellaisinaan todellisuudessa.(Lancaster & Lancaster 1997.) Malli on siis pelkistetty kokonaisuus ohjauksen laa-dusta, joka muodostui käsitteiden teoreettisista määritelmistä ja niiden välisistäyhteyksistä. Teoreettiset määritelmät muodostettiin niiden käsitteiden ominaisuuk-sien perusteella, jotka tunnistettiin tutkimuksen ensimmäisessä ja toisessa vai-heessa. Mallin käsitteet ovat melko abstrakteja ja yleisluonteisia. Myös käsitteidenväliset yhteydet ovat yleisiä, joten niiden testaaminen vaatii operationalisointia.(Fawcett 2004.) Tässä tutkimuksessa ohjauksen laadun hypoteettinen malli esitet-tiin kaaviona, joka havainnollistaa käsitteiden väliset suhteet (McEwen 2002, Lauri& Kyngäs 2005).

78

5 Tulokset

5.1 Ohjauksen laatu potilaiden arvioimana

5.1.1 Ohjauksen resurssit

Ohjauksen resurssien laatua sairaalakäynnin aikana selvitettiin ohjauksen toiminta-mahdollisuuksien, hoitohenkilöstön tietojen, taitojen ja asenteiden sekä ohjausme-netelmien hallinnan osalta (taulukko 11).

Taulukko 11. Ohjauksen resursseja mitanneiden summamuuttujien tunnusluvut.

Ohjauksen toimintamahdollisuuksia enemmistö (85 %) potilaista piti kokonaisuu-dessaan hyvinä ja noin seitsemäsosa (15 %) huonoina. Taustatekijöistä potilaideniällä, koulutuksella, hoitoyksiköllä ja käynnin luonteella oli yhteyttä ohjauksen toi-mintamahdollisuuksiin. Potilaiden ikä korreloi positiivisesti toimintamahdollisuuk-siin (r=0.08, p=0.041) siten, että ikääntyneet (>65 v.) pitivät niitä kokonaisuutenatyöikäisiä (19–65 v.) parempina (t=2.95, p=0.003). Nuorten (<19 v.) ja muiden ikä-ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa. Perusasteen (perus-, kansa-,keskikoulu tai kansanopisto) käyneet pitivät toimintamahdollisuuksia keskiasteenkäyneitä parempina (U=17549.00, p=0.029). Myös poliklinikalla käyneet arvioivatne paremmiksi kuin osastohoidossa olleet (U=49881.00, p<0.001). Lisäksi suunni-tellusti hoitoon tulleet arvioivat ne paremmiksi kuin päivystyksenä hoitoon tulleet(U=23782.00, p<0.001).

Keskiarvotarkastelujen perusteella ohjauksen toimintamahdollisuuksissa olihyvää asianmukaiset ohjaustilat (liitetaulukko 13). Potilaista valtaenemmistö (91%) piti ohjaustiloja asianmukaisina. Taustatekijöistä potilaiden sukupuolella, iällä,koulutuksella, hoitoyksiköllä ja käynnin luonteella oli yhteyttä ohjaustilojen asian-mukaisuuteen. Naiset (U=77243.50, p=0.021), ylemmän korkeakoulututkinnonsuorittaneet (χ2=8.68, p=0.034), poliklinikalla käyneet (t=-3.54, p<0.001) sekä

Summamuuttuja Keskiarvo(95 % CI)

SD Mediaani Vaihteluväli

Toimintamahdollisuudet 4.25 0.03 4.50 1–5(4.19–4.32)

Tiedot, taidot ja asenteet 3.45(3.41–3.50)

0.62 3.67 1–4

Ohjausmenetelmien hallinta 3.30(3.26–3.36)

0.66 3.33 1–4

suunnitellusti hoitoon tulleet (t=-3,33, p<0.001) pitivät ohjaustiloja asianmukai-sempina kuin muut. Ikä korreloi negatiivisesti ohjaustilojen asianmukaisuuteen(r=-0.14, p<0.001). Nuoret (t=-3.34, p=0.001) ja työikäiset (t=-3.30, p=0.001) arvi-oivat ohjaustilat asianmukaisemmiksi kuin ikääntyneet. Hoitohenkilöstön yhteis-työn toimivuuden arvioivat paremmaksi suunnitellusti kuin päivystyksenä hoitoontulleet (t=-2.80, p=0.006).

Ongelmallista toimintamahdollisuuksissa oli ohjausajan riittävyys ja hoitohen-kilöstön valmiudet käyttää ohjauksessa tarvittavaa välineistöä (liitetaulukko 13).Viidennes potilaista (21 %) piti hoitohenkilöstön valmiuksia käyttää välineistöäpuutteellisina ja noin kymmenesosa (12 %) ohjausaikaa riittämättömänä. Taustate-kijöistä potilaiden iällä, koulutuksella, hoitoyksiköllä ja käynnin luonteella oliyhteyttä ohjausajan riittävyyteen. Ikä korreloi negatiivisesti ohjausajan riittävyy-teen (r=-0.16, p<0.001). Nuoret (t=-3.76, p<0.001) ja työikäiset (t=-3.81, p<0.001)pitivät ohjausaikaa riittävämpänä kuin ikääntyneet. Alemman korkea-asteen suorit-taneet (χ2=9.11, p=0.028), poliklinikalla käyneet (t=-3.779, p<0.001) ja suunnitel-lusti hoitoon tulleet (t=-3.80, p<0.001) arvioivat ohjausaikaa olevan muita enem-män. Hoitohenkilöstön valmiuksia käyttää ohjauksessa tarvittavaa välineistöä piti-vät parempina suunnitellusti kuin päivystyksenä hoitoon tulleet (t=-2.42, p=0.016).

Ohjauksen toimintamahdollisuuksien laatua selittivät hyvä ohjausmenetelmienhallinta, potilaslähtöinen ohjaustoiminta sekä osasto hoitoyksikkönä ja potilaidennaissukupuoli. Logistisen regressioanalyysimallin selitysosuus oli 33 % ja oikeinluokittuneiden havaintojen osuus yhteensä 88 %. Voimakkain toimintamahdolli-suuksien laatua selittävä tekijä oli ohjausmenetelmien hallinta. Potilaat, joiden koh-dalla ohjausmenetelmät hallittiin hyvin, arvioivat toimintamahdollisuudet6.17-kertaa niin hyviksi kuin ne, joiden kohdalla ohjausmenetelmien hallinta olihuonoa. Toisena toimintamahdollisuuksia selittävänä tekijänä oli potilaslähtöinenohjaustoiminta. Potilaat, joiden osalta ohjaus oli potilaslähtöistä, arvioivat toimin-tamahdollisuudet 5.91-kertaa niin hyviksi kuin ne, joiden kohdalla se ei ollut poti-laslähtöistä. Kolmas selittävä tekijä oli hoitoyksikkö. Todennäköisyys, että toimin-tamahdollisuudet olivat hyvät, oli 2.95-kertainen osastolla kuin poliklinikalla.Lisäksi naissukupuoli selitti toimintamahdollisuuksien laatua 1.76-kertaa niinhyväksi kuin miessukupuoli. (Taulukko 12.) Tulokset tukevat asetettua hypoteesia,jossa potilaan taustatekijöiden ja ohjauksen laadun osa-alueiden oletettiin selittävänyksittäistä ohjauksen laadun osa-aluetta.

80

Taulukko 12. Ohjauksen toimintamahdollisuuksia selittävät tekijät logistisessa regres-siomallissa (R2=0.33).

Valtaosa potilaista (92 %) arvioi hoitohenkilöstön tiedot, taidot ja asenteet hyviksija noin kymmenesosa (8 %) huonoiksi. Keskiarvotarkastelussa tietoja, taitoja jaasenteita pidettiin hyvinä (liitetaulukko 14). Vaikka hoitohenkilöstön ohjaukseenasennoitumista pidettiin keskimäärin hyvänä, kymmenesosa (11 %) potilaista arvioiasenteet kuitenkin huonoiksi. Potilaiden taustatekijöistä koulutus, hoitoyksikkö jakäynnin luonne olivat yhteydessä arviointeihin. Alemman korkea-asteen käyneetarvioivat hoitohenkilöstön tiedot, taidot ja asenteet paremmiksi kuin keskiasteenkäyneet (U=11192.50, p=0.032). Lisäksi poliklinikalle (t=-2.45, p=0.015) ja suun-nitellusti hoitoon tulleet (t=-2.53, p=0.012) arvioivat ne osastohoidossa olleita japäivystyksenä tulleita paremmiksi. Hoitohenkilöstön tietoja, taitoja ja asenteitatilastollisesti merkitsevästi selittäviä tekijöitä ei löytynyt, joten asetettu hypoteesi eisaanut tukea tässä aineistossa.

Ohjausmenetelmistä hoitohenkilöstö hallitsi hyvin vain suullisen ja henkilö-kohtaisen ohjauksen (liitetaulukko 15). Suurin osa (91 %) suullista ja henkilökoh-taista ohjausta saaneista piti sitä hyvänä. Muita ohjausmenetelmiä käytettiin vähäntai ne hallittiin huonosti. Ilman ryhmäohjausta jäi selvä enemmistö (65 %), ilmandemonstrointia yli puolet (55 %) ja ilman kirjallista ohjausmateriaalia kolmannes(32 %) potilaista. Ohjausta saaneista potilaista viidennes (22 %) piti demonstroin-tia, viidennes (18 %) kirjallista ohjausmateriaalin käyttöä ja kuudennes (17 %) ryh-mäohjausta huonona. Potilaiden suuren enemmistön (79–83 %) kohdalla ei hyö-dynnetty lainkaan audiovisuaalisia ohjausmenetelmiä, kuten äänikasetteja, videoitatai tietokonetta. Alemman korkea-asteen käyneet arvioivat ohjausmenetelmien hal-linnan paremmaksi kuin keskiasteen käyneet (U=10729.50, p=0.011).

Muuttuja OR 95 % CI b Wald df pOhjausmenetelmien hallinta

Hyvä 6.17 3.23–11.79 1.82 30.40 1 <0.001Huono 1

Potilaslähtöinen ohjaustoiminta

Hyvä 5.91 3.48–10.06 1.78 42.94 1 <0.001Huono 1

HoitoyksikköOsasto 2.95 1.68–5.19 1.08 14.05 1 <0.001Poliklinikka 1

SukupuoliNainen 1.76 1.02–3.03 0.56 4.11 1 0.043Mies 1

81

Logistisessa regressioanalyysissä oli ohjausmenetelmien hallinnan sekä ohja-uksen riittävyyden välillä tilastollisesti merkitsevä yhteys (OR=4.64, 95 % CI 2.69–7.99, b=1.53, Wald=30.50, df=1, p<0.001). Potilaat, joiden kohdalla ohjaus oli riit-tävää ennen sairaalaan tuloa ja sairaalahoidon aikana, arvioivat ohjausmenetelmienhallinnan 4.64-kertaa niin hyväksi kuin ne, joiden kohdalla se oli riittämätöntä.Malli luokitteli yhteensä 89 % havainnoista oikein, mutta selitti aineiston vaihteluahuonosti (R2=0.07). Näin ollen tulokset tukivat asetettua hypoteesia osittain, silläohjauksen laadun osa-alue selitti yksittäistä ohjauksen laadun osa-aluetta, muttapotilaan taustatekijät eivät selittäneet sitä.

5.1.2 Ohjauksen toteutus

Ohjauksen toteutuksen laatua sairaalakäynnin aikana selvitettiin potilaslähtöisenohjaustoiminnan, vuorovaikutuksen ja ilmapiirin osalta. Taulukossa 13 on esitettysummamuuttujien tunnusluvut.

Taulukko 13. Ohjauksen toteutusta mitanneiden summamuuttujien tunnusluvut.

Ohjaustoiminta oli suurimmalle osalle (80 %) potilaslähtöistä, mutta viidennekselle(20 %) se ei sitä ollut. Potilaslähtöisen ohjaustoiminnan keskiarvotarkasteluissa olihyvää tiedonsaannin riittävyys, potilaan mielipiteiden huomiointi ja ohjauksensuunnitelmallinen eteneminen. Kuitenkin puutteita ilmeni erityisesti taustatekijöi-den, kuten potilaan tunteiden, pelkojen, toiveiden, ongelmien, omaisten ja elämän-tilanteen, huomioinnissa. (Liitetaulukko 16.)

Potilaista valtaenemmistö (94 %) arvioi, että ohjaus eteni suunnitelmallisesti.Ohjauksen tavoitteita ei kuitenkaan asetettu yhdessä potilaiden kanssa, koska heistäjoka seitsemäs (14 %) ei ollut selvillä siitä, mihin ohjauksella pyrittiin. Valtaenem-mistö (93 %) arvioi saaneensa riittävästi tietoa ja (91 %) myönteistä palautetta ohja-uksen aikana. Noin joka neljännelle potilaalle (28 %) ei kuitenkaan perusteltuannettuja ohjeita. Ohjaustoimintaa ei myöskään arvioitu, sillä potilaista viidennek-sen (18 %) ymmärtämistä ei aina varmistettu eivätkä he (19 %) saaneet antaa ohja-



Potilaslähtöinen ohjaustoiminta 4.02(3.96–4.09)

0.80 4.18 1–5

Vuorovaikutus 4.30(4.25–4.35)

0.72 4.40 1–5

Ilmapiiri 3.72(3.69–3.75)

0.49 4.00 1–4

82

uksesta palautetta. Potilaslähtöinen ohjaus toteutui paremmin ennalta suunnitellullahoitokäynnillä kuin päivytyskäynnillä (U=16633.50, p=0.012).

Potilaslähtöistä ohjaustoimintaa selittivät hyvät ohjauksen resurssit, riittäväsosiaalista tukea koskeva ohjaus sairaala-aikana, ohjauksen vaikutukset sekä senkokonaislaatu. Logistisen regressioanalyysimallin selitysosuus oli 48 % ja oikeinluokittuneiden havaintojen osuus yhteensä 74 %. Voimakkain potilaslähtöistäohjaustoimintaa selittävä tekijä oli ohjauksen kokonaislaatu. Kokonaisuudessaanlaadukasta ohjausta saaneet arvioivat potilaslähtöisen ohjaustoiminnan 7.56-kertaaniin hyväksi kuin ne, joiden kohdalla ohjauksen kokonaislaatu oli huonoa. Toiseksitärkein selittävä tekijä olivat ohjauksen resurssit. Potilaat, jotka kokivat ohjausre-surssit hyviksi, arvioivat potilaslähtöisen ohjaustoiminnan 4.70-kertaa niin hyväksikuin ne, joiden kohdalla resurssit olivat heikot. Kolmas selittävä tekijä oli sosiaa-lista tukea koskevan ohjauksen riittävyys sairaalahoidon aikana. Todennäköisyys,että ohjaustoiminta oli potilaslähtöistä, oli 3.87-kertainen niiden potilaiden koh-dalla, jotka saivat riittävästi sosiaalisen tuen ohjausta sairaala-aikana. Lisäksi nepotilaat, jotka kokivat ohjauksen vaikuttavan, arvioivat potilaslähtöisen ohjauksen3.20-kertaa niin hyväksi verrattuna niihin, joille siitä ei ollut hyötyä. (Taulukko 14.)Tulokset siis tukevat asetettua hypoteesia siltä osin, että ohjauksen laadun osa-alu-eet ja kokonaislaatu selittivät yksittäistä ohjauksen laadun osa-aluetta. Sen sijaanpotilaan taustatekijät eivät sitä selittäneet.

Taulukko 14. Potilaslähtöistä ohjaustoimintaa selittävät tekijät logistisessa regressio-mallissa (R2=0.48).

Vuorovaikutusta piti valtaosa (87 %) potilaista hyvänä, kahdeksasosa (13 %) huo-nona. Keskiarvotarkastelujen perusteella vuorovaikutuksessa oli hyvää se, ettäpotilaalla oli mahdollisuus kysyä, ohjauksessa käytettiin ymmärrettävää kieltä ja

Muuttuja OR 95 % CI b Wald df pKokonaislaatu

HyväHuono

7.561

3.71–15.41 2.02 31.08 1 <0.001

Ohjauksen resurssitHyväHuono

4.701

2.35–9.40 1.55 19.05 1 <0.001

Ohjauksen riittävyys sosiaalisesta tuesta sairaala-aikana

HyväHuono

3.871

2.21–6.78 1.35 22.41 1 <0.001

Ohjauksen vaikutuksetHyväHuono

3.201

1.85–5.51 1.16 17.48 1 <0.001

83

potilaita kuunneltiin. Lisäksi potilaat olisivat kaivanneet enemmän rohkaisua kes-kusteluun ja tukea. (Liitetaulukko 17.) Taustatekijöistä potilaiden koulutuksella,hoitoyksiköllä ja käynnin luonteella oli yhteyttä vuorovaikutukseen. Koulutus oliyhteydessä vuorovaikutukseen (χ2=9.71, p=0.021) siten, että alemman kor-kea-asteen käyneet arvioivat vuorovaikutuksen paremmaksi kuin keskiasteen(U=11299.50, p=0.009) tai korkea-asteen käyneet (U=4569.50, p=0.013). Polikli-nikalla käyneet (U=58785.00, p=0.046) ja suunnitellusti hoitoon tulleet (t=-2.50,p=0.013) pitivät vuorovaikutusta parempana kuin osastolla käyneet ja päivystyk-senä hoitoon tulleet.

Hyvää vuorovaikutusta selittivät potilaslähtöinen ohjaustoiminta, riittäväohjaus hoidon jälkeisen voinnin osalta sairaalahoidon aikana sekä ohjauksen vaiku-tukset. Logistisen regressioanalyysimallin selitysosuus oli 49 % ja oikein luokittu-neiden havaintojen osuus yhteensä 90 %. Potilaslähtöinen ohjaustoiminta oli tär-kein hyvää vuorovaikutusta selittävä tekijä. Potilaslähtöistä ohjausta saaneet arvi-oivat vuorovaikutuksen 28.33-kertaa niin hyväksi kuin ne, jotka eivät sitä saaneet.

Toinen hyvän vuorovaikutuksen selittäjä oli hoidon jälkeistä vointia koskevanohjauksen riittävyys sairaala-aikana. Potilaat, joiden kohdalla se oli riittävää, arvi-oivat vuorovaikutuksen 4.60-kertaa niin hyväksi kuin ne, joille se oli riittämätöntä.Kolmas selittävä tekijä olivat ohjauksen vaikutukset. Todennäköisyys, että vuoro-vaikutus oli hyvää, oli 2.08-kertainen niiden potilaiden kohdalla, joille ohjaus olivaikuttavaa kuin niille, joille siitä ei ollut hyötyä. (Taulukko 15.) Tulokset tukivatasetettua hypoteesia siltä osin, että ohjauksen laadun osa-alueet selittivät yksittäistäohjauksen laadun osa-aluetta. Sen sijaan potilaan taustatekijät eivät sitä selittäneet.

Taulukko 15. Hyvää vuorovaikutusta selittävät tekijät logistisessa regressiomallissa(R2=0.49).

Keskiarvotarkastelujen perusteella ohjaustilanteen ilmapiiri oli asiantunteva, luo-tettava, rauhallinen, miellyttävä, inhimillinen, onnistunut sekä kannustava (liitetau-

Muuttuja OR 95 % CI b Wald df pPotilaslähtöinen ohjaustoiminta

HyväHuono

28.331

11.42–70.29 3.34 52.00 1 <0.001

Ohjauksen riittävyys hoidon jälkeisestä voinnista sairaala-aikana

HyväHuono

4.601

2.03–10.42 1.53 13.42 1 <0.001


2.081

1.05–4.12 0.73 4.44 1 0.035

84

lukko 18). Taustatekijöistä potilaiden iällä, koulutuksella, hoitoyksiköllä ja käynninluonteella oli yhteyttä ilmapiiriin. Ikä oli yhteydessä ilmapiiriin (r=0.14, p<0.001)siten, että yli 65-vuotiaat arvioivat sen paremmaksi kuin nuoret (t=146.58,p=0.007) ja työikäiset (t=4.43, p<0.001). Perusasteen suorittaneet pitivät ilmapiiriämuita koulutusryhmiä parempana (F=3.44, p=0.012). Lisäksi poliklinikalla käyneet(U= 65273.00, p=0.038) ja suunnitellusti hoitoon tulleet (t=-2.58, p=0.011) arvioi-vat ilmapiirin paremmaksi kuin muut ryhmät.

Hyvää ilmapiiriä selittivät ohjauksen kokonaislaatu ja vuorovaikutus (mallinselitysosuus 55 % ja oikein luokittuneiden osuus 97 %). Todennäköisyys, että ilma-piiri oli hyvä, oli 10.48-kertainen niiden potilaiden kohdalla, joilla ohjaus oli koko-naisuudessaan laadukasta (OR=10.48, 95 % CI 3.44–31.98, b=2.35, Wald=17.05,df=1, p<0.001). Toiseksi suurin todennäköisyys, että ilmapiiri oli hyvä, oli9.33-kertainen niiden potilaiden kohdalla, joilla vuorovaikutus oli hyvää kuinniillä, joille se ei sitä ollut (OR=9.33, 95 % CI 3.23–26.95, b=2.23, Wald=17.01,df=1, p<0.001). Tulokset tukivat asetettua hypoteesia siltä osin, että ohjauksen laa-dun osa-alue ja kokonaislaatu selittivät yksittäistä ohjauksen laadun osa-aluetta.Sen sijaan potilaan taustatekijät eivät sitä selittäneet.

5.1.3 Ohjauksen riittävyys

Ohjauksen riittävyyden laatua selvitettiin ennen sairaalaan tuloa ja sairaalakäynninaikana. Ennen sairaalaan tuloa selvä enemmistö (66 %) potilaista sai riittävästi jakolmannes (34 %) riittämättömästi ohjausta. Ohjauksen riittävyyttä arvioitiin kah-della osa-alueella: sairautta ja sen hoitoa koskeva ohjaus (taulukko 16).

Taulukko 16. Ohjauksen riittävyyttä ennen sairaalaan tuloa mitanneiden summamuuttu-jien tunnusluvut.

Sairauteen liittyvä ohjaus oli riittävää valtaosalle (81 %) potilaista ja riittämätöntäviidennekselle (19 %). Keskiarvotarkastelujen perusteella ohjausta oli eniten – jos-kaan ei riittävästi – tulevaa hoitoa, siihen valmistautumista sekä sairautta koske-vista asioista. Riittämättömintä ohjaus oli erityisesti sairauden ennusteen, oireiden



Ohjaus sairaudesta 3.16 0.86 3.33 1–4(3.09–3.22)

Ohjaus hoidosta 3.08 0.90 3.25 1–4(3.00–3.14)

85

ja sen aiheuttamien rajoitusten osalta. (Liitetaulukko 19.) Taustatekijöistä potilai-den iällä (r=0.09, p=0.027) ja koulutuksella oli yhteyttä ohjauksen riittävyyteen.Ikääntyneet saivat ohjausta sairauteen liittyvistä asioista riittävämmin kuin työikäi-set (U=30162.50, p=0.019), samoin perusasteen käyneet riittävämmin kuin kes-kiasteen käyneet (U=15771.50, p=0.009).

Hoitoon liittyvä ohjaus oli kolmelle neljännekselle (77 %) riittävää ja neljän-nekselle (23 %) riittämätöntä. Keskiarvotarkastelujen perusteella ohjausta oli eni-ten, joskaan ei täysin riittävästi, yhteydenottopaikan osalta. Erityisen riittämätöntäse oli toipumisajan pituuden, hoidon riskien, kivun hoidon ja omaa hoitoa koske-vien vaikuttamismahdollisuuksien ja hoitovaihtoehtojen osalta. (Liitetaulukko 20.)Taustatekijöillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää yhteyttä ohjauksen riittävyyteenhoitoon liittyvissä asioissa.

Sairaalahoidon aikana valtaosa (88 %) potilaista sai riittävästi ja kymmenesosa(12 %) riittämättömästi ohjausta. Ohjauksen riittävyyttä sairaala-aikana arvioitiinkolmella osa-alueella: ohjaus sairauden hoidon, hoidonjälkeisen voinnin ja sosiaa-lisen tuen osalta (taulukko 17).

Taulukko 17. Ohjauksen riittävyyttä sairaala-aikana mitanneiden summamuuttujien tun-nusluvut.

Sairauden hoitoa koskeva ohjaus oli riittävää valtaosalle (90 %) potilaista, riittämä-töntä kymmenesosalle (10 %). Keskiarvotarkastelujen perusteella ohjaus oli erityi-sen riittävää sairauden ja sen hoidon sekä ennusteen osalta. Riittämätöntä se oli sai-rauden vaaratekijöistä ja syistä. Potilaiden koulutuksella oli yhteyttä ohjauksen riit-tävyyteen siten, että perusasteen käyneet arvioivat sen keskiasteen käyneitä riittä-vämmäksi (F=5.24, p=0.001).

Hoidonjälkeisen voinnin osalta ohjausta sai riittävästi valtaenemmistö (93 %)potilaista ja riittämättömästi vajaa kymmenesosa (7 %). Keskiarvotarkastelujenperusteella ohjausta saatiin riittävästi tulevasta hoitotoimenpiteestä, lääkityksestä,hoitotoimenpiteeseen valmistautumisesta ja koti- tai jatkohoitoon pääsystä. Riittä-mätöntä ohjaus oli hoidonjälkeisten ongelmien ja toipumisajan pituuden osalta.



Ohjaus sairauden hoidosta 3.36(3.24–3.36)

0.65 3.57 1–4

Ohjaus hoidon jälkeisestä voinnista 3.44(3.33–3.44)

0.61 3.64 1–4

Ohjaus sosiaalisesta tuesta 3.07(2.99–3.15)

0.91 3.20 1–4

86

Taustatekijöistä potilaiden koulutuksella (χ2=9.637, p=0.022) ja hoitoyksiköllä oliyhteyttä ohjauksen riittävyyteen. Perusasteen käyneet saivat ohjausta hoidon jälkei-sestä voinnista riittävämmin kuin keskiasteen käyneet (U=21428.00, p=0.002).Myös poliklinikalla käyneet saivat ohjausta osastolla käyneitä riittävämmin(U=64742.50, p=0.038).

Puutteellisinta ohjaus oli sosiaalisen tuen osa-alueella, sillä kolme neljännestäpotilaista (76 %) sai riittävästi ohjausta, mutta jopa neljännes (24 %) riittämättö-mästi. Keskiarvotarkastelussa heikoimmin ohjausta saatiin tukiryhmistä ja sosiaa-lietuuksista, parhaiten sairauslomaan liittyvistä asioista.

Kokonaisuudessaan ohjaus sekä ennen sairaalaan tuloa että sairaala-aikana oliriittävää valtaenemmistölle (87 %) ja riittämätöntä kahdeksasosalle (13 %) poti-laista. Koulutuksella oli yhteyttä ohjauksen riittävyyteen (χ2=12.70, p=0.005) siten,että perusasteen (U=22763.00, p<0.001) ja opistoasteen (U=13570.50, p=0.044)käyneet saivat ohjausta riittävämmin kuin keskiasteen käyneet.

Ohjauksen riittävyyttä selittivät useat eri tekijät. Logistisen regressioanalyysi-mallin selitysosuus oli 29 % ja oikein luokittuneiden havaintojen osuus yhteensä 88%. Voimakkain ohjauksen riittävyyttä selittävä tekijä oli ohjauksen kokonaislaatu.Potilaat, joiden kohdalla ohjaus oli kokonaisuudessaan laadukasta, arvioivat sen3.77-kertaa niin riittäväksi kuin ne, joiden kohdalla kokonaislaatu oli huonoa. Toi-nen riittävyyttä selittävä tekijä olivat ohjauksen vaikutukset. Potilaat, joille ohjausoli vaikuttavaa, arvioivat sen 3.03-kertaa niin riittäväksi kuin ne, joille siitä ei olluthyötyä. Kolmas selittäjä oli potilaslähtöinen ohjaustoiminta. Sitä saaneet arvioivatohjauksen 2.74-kertaa niin riittäväksi kuin ne, joiden ohjaus ei ollut potilaslähtöistä.(Taulukko 18.) Tulokset tukevat asetettua hypoteesia siltä osin, että ohjauksen laa-dun osa-alueet ja kokonaislaatu selittivät yksittäistä ohjauksen laadun osa-aluettaeli ohjauksen riittävyyttä. Sen sijaan potilaan taustatekijät eivät sitä selittäneet.

87

Taulukko 18. Ohjauksen riittävyyttä ennen sairaalaan tuloa ja sairaala-aikana selittävättekijät logistisessa regressiomallissa (R2=0.29).

5.1.4 Ohjauksen vaikutukset

Potilaista kaksi kolmannesta (67 %) arvioi ohjauksella olleen paljon vaikutusta,neljännes (23 %) kohtalaisesti, ja kymmenesosalle (10 %) vaikutusta ei ollut lain-kaan ennen sairaalaan tuloa ja sairaalakäynnin aikana. Keskiarvotarkastelujenperusteella ohjaus lisäsi erityisesti potilaiden positiivista asennoitumista hoitoon,vastuunottoa sairauden hoidosta, itsehoitoa ja hoitoon sitoutumista. Vähiten ohjausvaikutti omaisten tiedonsaantiin. (Liitetaulukko 21.) Taustatekijöistä potilaiden ikäkorreloi positiivisesti ohjauksen vaikutuksiin (r=0.10, p=0.018) siten, että ikäänty-neet arvioivat vaikutukset suuremmiksi kuin työikäiset (U=18162.00, p=0.012).Lisäksi perusasteen käyneet pitivät vaikutuksia keskiasteen käyneitä parempina(U=10556.00, p=0.029). Taulukossa 19 on esitetty ohjauksen vaikutuksia mitan-neen summamuuttujan tunnusluvut.

Taulukko 19. Ohjauksen vaikutuksia mitanneen summamuuttujan tunnusluvut.

Ohjauksen vaikutuksia selittivät potilaslähtöinen ohjaustoiminta, ohjauksen koko-naislaatu sekä ohjauksen riittävyys. Logistisen regressioanalyysimallin selitys-osuus oli 32 % ja oikein luokittuneiden havaintojen osuus yhteensä 75 %. Voimak-kain ohjauksen vaikutuksia selittävä tekijä oli potilaslähtöinen ohjaustoiminta.Potilaat, jotka saivat potilaslähtöistä ohjausta, arvioivat ohjauksen vaikutukset4.65-kertaa niin hyviksi kuin ne, jotka eivät sitä saaneet. Ohjauksen kokonaislaatuoli toiseksi tärkein vaikutusten selittäjä. Kokonaisuudessaan laadukasta ohjausta

Muuttuja OR 95 % CI b Wald df pKokonaislaatu

HyväHuono

3.771

2.04–6.98 1.33 17.87 1 <0.001


3.031

1.65–5.55 1.11 12.79 1 <0.001

Potilaslähtöinen ohjaustoimintaHyväHuono

2.74 1.48–5.07 1.00 10.34 1 0.0011



Ohjauksen vaikutukset 3.8 0.92 3.9 1–5(3.7–3.9)

88

saaneet arvioivat vaikutukset 3.52-kertaa niin hyviksi kuin ne, joiden kohdallakokonaislaatu oli huonoa. Kolmas selittäjä oli ohjauksen riittävyys. Todennäköi-syys, että ohjaus oli vaikuttavaa, oli 3.01-kertainen riittävästi ohjausta ennen sairaa-laan tuloa ja sairaalahoidon aikana saaneiden kohdalla. (Taulukko 20.) Tuloksettukevat asetettua hypoteesia siltä osin, että ohjauksen laadun osa-alueet ja koko-naislaatu selittivät yksittäistä ohjauksen laadun osa-aluetta. Sen sijaan potilaantaustatekijät eivät selittäneet ohjauksen vaikutuksia.

Taulukko 20. Ohjauksen vaikutuksia selittävät tekijät logistisessa regressiomallissa(R2=0.32).

5.1.5 Ohjauksen kokonaislaatu

Potilaista kaksi viidennestä (40 %) piti ohjausta kokonaisuudessaan kiitettävänä, ylipuolet (56 %) hyvänä ja 4 % huonona. Taustamuuttujista sairauden kesto oli tilas-tollisesti merkitsevästi (r=0.08, p=0.036) yhteydessä kokonaislaatuun. Ne, joillasairaus oli ollut yli kolme vuotta arvioivat ohjauksen laadun kokonaisuudessaanparemmaksi kuin alle kolme vuotta sairastaneet (t=-2.36, p=0.019). Muilla tausta-tiedoilla ei ollut siihen yhteyttä.

Ohjauksen kokonaislaatua selittivät potilaslähtöinen ohjaustoiminta, hoitohen-kilöstön ohjausmenetelmien hallinta ja tiedot, taidot, asenteet sekä ohjauksen riittä-vyys että osasto hoitoyksikkönä. Logistisen regressioanalyysimallin selitysosuusoli 50 % ja oikein luokittuneiden havaintojen osuus yhteensä 91 %. Voimakkainkokonaislaatua selittävä tekijä oli potilaslähtöinen ohjaustoiminta. Todennäköi-syys, että ohjaus oli kokonaisuudessaan laadukasta, oli 6.95-kertainen, mikäliohjaus oli potilaslähtöistä. Toiseksi merkittävin selittävä tekijä oli ohjausmenetel-mien hallinta. Potilaat, joiden kohdalla hoitohenkilöstö hallitsi ohjausmenetelmäthyvin, arvioivat ohjauksen kokonaislaadun 5.63-kertaa niin hyväksi kuin ne, joidenkohdalla hallinta oli huonoa.

Muuttuja OR 95 % CI b Wald df pPotilaslähtöinen ohjaustoimintaHyväHuono

4.651

2.97–7.28 1.54 45.27 1 <0.001

KokonaislaatuHyväHuono

3.521

1.90–6.54 1.26 15.89 1 <0.001

Ohjauksen riittävyysHyväHuono

3.011

1.62–5.58 1.10 12.19 1 <0.001

89

Kolmas kokonaislaatua selittävä tekijä olivat hoitohenkilöstön tiedot, taidot jaasenteet. Todennäköisyys, että ohjaus oli kokonaisuudessaan laadukasta, oli5.08-kertainen, mikäli hoitohenkilöstön tiedot, taidot ja asenteet olivat hyvät.Lisäksi ohjausta riittävästi ennen sairaalaan tuloa ja sairaalahoidon aikana saaneet,arvioivat kokonaislaadun 5.00-kertaa niin hyväksi kuin riittämättömästi ohjaustasaaneet ja ne, jotka kävivät osastolla, 2.49-kertaa niin hyväksi kuin poliklinikallakäyneet. (Taulukko 21.) Tulokset ovat asetetun hypoteesin mukaiset, sillä potilaantaustatekijät ja ohjauksen laadun osa-alueet selittivät ohjauksen kokonaislaatua.

Taulukko 21. Ohjauksen kokonaislaatua selittävät tekijät logistisessa regressiomallissa(R2=0.50).

5.1.6 Ohjauksen kehittäminen

Avoimissa vastauksissa potilaat esittivät kehittämiskohteiksi ohjauksen ulkoisettekijät, potilaslähtöisen ohjaustoiminnan ja ohjaus-käsitteen käytön selventämisen.Ohjauksen ulkoisista tekijöistä ongelmia oli ohjausresursseissa ja ohjauksen orga-nisoinnissa. Potilaiden mukaan kehittämistä vaativat niukat tila-, aika- ja henkilö-kuntaresurssit sekä hoitohenkilöstön puutteelliset ohjausvalmiudet. Hoitohenkilös-töä oli liian vähän, ja heillä oli kiire ohjata esimerkiksi kotiutusvaiheessa potilaita.Ohjaamiseen ei myöskään aina ollut sopivia tiloja käytettävissä ja henkilökohtai-sista asioista jouduttiin keskustelemaan muiden potilaiden kuullen potilashuo-neissa. Hoitohenkilöstön ohjausvalmiuksia pidettiin puutteellisina ennen kaikkeasiksi, että hoitohenkilöstö ei osannut kertoa asioista ymmärrettävästi. Myös heidäntietonsa olivat osittain liian niukat sairauteen, sen hoitoon ja sairauden kanssa sel-

Muuttuja OR 95 % CI b Wald df pPotilaslähtöinen ohjaustoiminta

HyväHuono

6.951

3.72–12.99 1.94 36.93 1 <0.001

Ohjausmenetelmien hallinta

HyväHuono

5.631

2.55–12.44 1.73 18.28 1 <0.001

Tiedot, taidot ja asenteetHyväHuono

5.081

1.96–13.20 1.63 11.13 1 0.001

Ohjauksen riittävyysHyväHuono

5.001

2.41–10.36 1.61 18.70 1 <0.001

HoitoyksikköOsastoPoliklinikka

2.491

1.30–4.77 0.91 7.59 1 0.006

90

viytymiseen liittyvissä asioissa. Ohjauksen organisoinnin parantamista toivottiin,jotta ohjaus ei olisi sattumanvaraista. Potilaat olivat jääneet ilman ohjausta esimer-kiksi kotiutusvaiheessa. Potilaille oli epäselvää, milloin ohjausta olisi voinut saadaja keneltä sitä erilaisissa asioissa olisi voinut pyytää. Ohjausta sai, jos osasi sitä vaa-tia. Ohjauksen saanti jäi siis potilaan vastuulle.

Potilaslähtöisen ohjaustoiminnan osalta kehittämistarpeet koskivat potilasläh-töisyyttä ja vastavuoroisuutta. Ohjauksessa ei aina huomioitu potilaan kontekstia,kuten elämäntilannetta, ongelmia, omaisia ja tarpeita. Myös vuorovaikutus oli auto-ritaarista. Potilaalle ei annettu mahdollisuutta kysyä ja keskustella mieltä painavistaasioista. Lisäksi ohjaus eteni kaavamaisesti. Potilaat olisivat toivoneet joustavuuttaohjaukseen, jotta tietoja olisi voitu soveltaa heidän tilanteeseensa.

Myös ohjauksen käsitteen käytön selventämistä kaivattiin. Potilaat eivät tun-nistaneet ohjausta käsitteenä. Heille oli epäselvää, mitä ohjaus on ja millaisiaohjaustilanteet ovat. (Kuvio 5.)

91

Kuvio 5. Ohjauksen kehittämistarpeet potilaiden kuvaamina.

Ohjauksen ulkoisten tekijöiden

kehittäminen

niukat tila-, aika- ja henkilökuntaresurssit

puutteelliset ohjausvalmiudet

sattumanvarainen ohjauksen organisointi

ohjauksen saatavuus potilaan vastuulla

potilaan kontekstin huomiotta jättäminen

aikaa ei ollut, kiire, henkilökuntaa vähän

ei osattu kertoa niin, että maallikko ymmärtäisi

kotiin lähtiessä ohjeet jäi saamatta

ohjausta saa, jos osaa sitä vaatia

elämäntilannetta ja ongelmia ei huomioitu

Esimerkkejä pelkistetyistä

ilmaisuista

Yläkategoriat

autoritaarinen vuorovaikutus

ei saanut suunvuoroa jutella mistään

outoa, mitä ohjaus on

ei tietoa, että sairaalassa ohjataan

ohjauksen tunnistettavuuden

puute

ei tietoa milloin ohjausta olisi voinut saada

Alakategoriat

Yhdistävät kategoriat

Potilas-lähtöisen ohjaus-

toiminnan kehittä-minen

Ohjaus-resurssien

puute

Ohjauksen organisoinnin ongelmat

Potilas-lähtöisyyden

puute

ohjaus hyvin kaavamaista joustamatonta toimintaa

Vasta-vuoroisen ohjauksen

puute

Ohjaus käsitteen epäselvyys

ohjauksen etenemisen kaavamaisuus

Ohjaus- käsitteen käytön selven-täminen

92

5.2 Ohjauksen laatu hoitohenkilöstön arvioimana

5.2.1 Ohjauksen resurssit

Sairaalassa olevia ohjauksen resursseja hoitohenkilöstö arvioi ohjauksen toiminta-mahdollisuuksien, hoitohenkilöstön tietojen, taitojen ja asenteiden sekä ohjausme-netelmien hallinnan osalta (taulukko 22).

Taulukko 22. Ohjauksen resursseja mitanneiden summamuuttujien tunnusluvut.

Ohjauksen toimintamahdollisuuksia kolme neljännestä (75 %) hoitohenkilöstöstäpiti hyvinä ja neljännes (25 %) huonoina. Taustatekijöistä hoitohenkilöstön iällä jatyökokemuksella oli yhteyttä toimintamahdollisuuksiin. Ikä korreloi positiivisesti(r=0.11, p=0.002) siten, että vanhimmat (>49 v.) pitivät ohjauksen toimintamahdol-lisuuksia muita ikäryhmiä huonompina (F=4.05, p=0.007).

Keskiarvotarkastelujen perusteella ohjauksen toimintamahdollisuuksissa olihyvää siihen osallistuvan henkilökunnan yhteistyön toimivuus, mahdollisuus kehit-tää ohjausta, ohjausmateriaalin ja tutkimustiedon saatavuus sekä koulutus ohjauk-sessa tarvittavan välineistön käyttöön (liitetaulukko 22). Hoitohenkilöstön taustate-kijöistä sukupuoli, tehtävänimike, ikä, työkokemus, hoitoyksikkö ja ohjaukseenkäytetty aika olivat yhteydessä henkilökunnan yhteistyön toimivuuteen, ohjauksenkehittämismahdollisuuksiin sekä ohjausmateriaalin ja tutkimustiedon saatavuu-teen. Poliklinikalla työskentelevät pitivät henkilökunnan yhteistyötä toimivampana(t=-2.38, p=0.018) ja kehittämismahdollisuuksia parempina kuin osastolla työsken-televät (t=-2.18, p=0.030). Lisäksi ohjaukseen yli 3,5 tuntia työpäivästä käyttäneetarvioivat kehittämismahdollisuudet muita paremmiksi (F=5.82, p=0.003).

Naiset arvioivat ajantasaista ohjausmateriaalia olevan saatavissa paremminkuin miehet (t=2.81, p=0.005). Samoin hoitajat arvioivat saatavuuden paremmaksi



Toimintamahdollisuudet 2.70(2.67–2.73)

0.44 2.75 1–4

Tiedot 3.65(3.61–3.69)

0.56 3.70 1–5

Taidot 3.63(3.59–3.67)

0.52 3.67 1–5

Asenteet 3.71(3.69–3.73)

0.32 3.80 1–4

Ohjausmenetelmien hallinta 2.88(2.84–2.92)

0.53 2.88 1–4

93

kuin lääkärit (t=2.68, p=0.008). Myös ikä (r=0.11, p=0.001) ja työkokemus (r=0.12,p<0.001) korreloivat käytettävissä olevan ohjausmateriaalin saatavuuden kanssa.Yli 49-vuotiaat arvioivat saatavuuden paremmaksi kuin alle 30-vuotiaat ja 30–39-vuotiaat (F=4.33, p=0.005). Samoin pitkään (≥25 v.) terveydenhuollossa työs-kennelleet arvioivat materiaalin saatavuuden paremmaksi kuin alle 5 vuotta ja 5–14vuotta työskennelleet (F=4.90, p=0.002). Lisäksi poliklinikalla työskentelevät(t=-3.75, p<0.001) ja ohjaukseen yli 3,5 tuntia työpäivän aikana käyttävät saivatparemmin ajan tasalla olevaa ohjausmateriaalia (F=15.18, p<0.001) kuin osastollatyöskentelevät ja työpäivästä vähän aikaa ohjaukseen käyttävät.

Tutkimustiedon saatavuus korreloi iän (r=0.09, p=0.011) kanssa siten, että yli49-vuotiaat arvioivat sen paremmaksi kuin alle 30-vuotiaat (F=2.82, p=0.038). Tut-kimustiedon saatavuus oli yhteydessä myös työkokemukseen (p=0.012). Lisäksilääkärit arvioivat tutkimustietoa olevan saatavilla paremmin kuin hoitajat (t=-3.62,p=0.001).

Ongelmallista ohjauksen toimintamahdollisuuksissa oli keskiarvotarkastelujenperusteella ohjausvälineiden saatavuus, tilojen asianmukaisuus ja ohjausajan riittä-vyys (liitetaulukko 22). Yli puolet (59 %) hoitohenkilöstöstä arvioi, että aikaa ohja-ukseen oli liian vähän ja tilat eivät olleet asianmukaiset. Lisäksi enemmistö (54 %)piti ohjaukseen tarvittavia välineitä puutteellisina. Hoitohenkilöstön taustateki-jöistä hoitoyksiköllä ja ohjaukseen käytetyllä ajalla oli yhteyttä ohjausajan riittä-vyyteen ja ohjausvälineistön saatavuuteen. Poliklinikalla työskentevillä oli enem-män aikaa ohjaukseen kuin osastolla työskentelevillä (t=-4.09, p<0.001). Ohjauk-seen eniten aikaa (>3,5 h) käyttäneet pitivät ohjausaikaa riittävämpänä kuin ne,jotka käyttivät ohjaukseen >1–3,5 tuntia (F=4.05, p=0.018). Lisäksi ohjaukseeneniten aikaa (>3,5 h) käyttäneillä oli ohjauksessa tarvittavaa välineistöä enemmänkuin niillä, jotka käyttivät ohjaukseen vähiten aikaa (<1 h) (F=4.45, p=0.012).

Ohjauksen toimintamahdollisuuksien laatua selittivät hoitohenkilöstön hyvätohjaustaidot ja hyvä ohjausmenetelmien hallinta. Logistisen regressioanalyysimal-lin selitysosuus oli kuitenkin vain 8 % ja oikein luokittuneiden havaintojen osuusyhteensä 75 %. Voimakkain toimintamahdollisuuksien laatua selittävä tekijä olivatohjaustaidot. Ne, joilla oli hyvät ohjaustaidot, arvioivat toimintamahdollisuudet2.56-kertaa niin hyviksi kuin ne, joilla oli huonot ohjaustaidot. Toinen selittävätekijä oli ohjausmenetelmien hallinta. Hoitohenkilöstöstä ne, jotka hallitsivat ohja-usmenetelmät hyvin, arvioivat toimintamahdollisuudet 1.58-kertaa niin hyviksiverrattuina ohjausmenetelmät huonosti hallitseviin. (Taulukko 23.) Tulokset tuke-vat asetettua hypoteesia osittain, sillä ohjauksen laadun osa-alueet selittivät yksit-

94

täistä ohjauksen laadun osa-aluetta, mutta hoitohenkilöstön taustatekijät eivät sitäselittäneet.

Taulukko 23. Ohjauksen toimintamahdollisuuksia selittävät tekijät logistisessa regres-siomallissa (R2=0.08).

Hoitohenkilöstön tiedot olivat kokonaisuudessaan vajaalla kahdella kolmannek-sella (62 %) hyvät, kolmanneksella (35 %) tyydyttävät ja 3 %:lla huonot. Hoitohen-kilöstön taustatekijöillä, kuten sukupuolella, hoitoyksiköllä, tehtävänimikkeelläsekä iällä, työkokemuksella ja ohjaukseen käytetyllä ajalla, oli yhteyttä tietoihin.Tiedot olivat paremmat miehillä kuin naisilla (t=-1.99, p=0.047), poliklinikallakuin osaltolla työskentelevillä (p=0.014) sekä lääkäreillä paremmat kuin hoitajilla(t=-6.01, p<0.001). Ikä korreloi hoitohenkilöstön tietoihin (r=0.10, p=0.003) siten,että alle 30-vuotiailla tiedot olivat huonommat kuin 40–49-vuotiailla (F=3.22,p=0.030) ja yli 49-vuotiailla (p=0.023). Lisäksi vähiten työkokemusta (<5 v.)omaavien tiedot olivat ryhmistä heikommat (F=7.95, p<0.001). Samoin myösniillä, jotka käyttivät ohjaukseen vähiten aikaa (1 h), tiedot olivat huonommat kuinmuilla ryhmillä (F=19.65, p<0.001). Tietoja arvioitiin kolmella osa-alueella: tiedotsairauden hoidosta, tiedot sairauden merkityksestä potilaan arkeen ja tiedot hoidonjälkeisestä voinnista (taulukko 24).

Taulukko 24. Hoitohenkilöstön tietoja mitanneiden summamuuttujien tunnusluvut.

Tiedon osa-alueista hallittiin parhaiten sairauden hoitoa koskevat tiedot. Valta-enemmistöllä (85 %) tiedot olivat hyvät, seitsemäsosalla (14 %) tyydyttävät ja1 %:lla huonot. Keskiarvotarkastelujen perusteella hallittiin hyvin sairautta, sen

Muuttuja OR 95 % CI b Wald df pOhjaustaidot

HyväHuono

2.561

1.75–3.75 0.94 23.27 1 <0.001

Ohjausmenetelmien hallintaHyväHuono

1.581

1.04–2.40 0.46 4.68 1 0.030



Tiedot sairauden hoidosta 3.99(3.95–4.02)

0.55 4.00 1–5

Tiedot sairauden merkityksestäpotilaan arkeen

3.74(3.69–3.77)

0.58 3.80 1–5

Tiedot hoidon jälkeisestä voinnista 3.24(3.20–3.31)

0.85 3.33 1–5

95

oireita, tutkimuksia ja hoitotoimenpiteitä, tutkimustuloksia, lääkkeiden käyttöäsekä hoitoon mahdollisesti liittyviä riskejä koskevat asiat (liitetaulukko 23). Hoito-henkilöstön taustatekijöistä sukupuolella, tehtävänimikkeellä, iällä ja työkokemuk-sella oli yhteyttä sairauden hoitoon liittyviin tietoihin. Tiedot sairauden hoidostaolivat paremmat miehillä kuin naisilla (t=-3.38, p<0.001) ja lääkäreillä kuin hoita-jilla (t=-6.23, p<0.001). Ikä (r=0.11, p<0.001) ja työkokemus (r=0.12, p<0.001)korreloivat sairauden hoitoon liittyvien tietojen osalta siten, että alle 30-vuotiaiden(F=4.95, p=0.002) ja vähiten työkokemusta (<5 v.) omaavien tiedot olivat muitaryhmiä huonommat (F=10.42, p<0.001).

Tiedon osa-alueista hallittiin toiseksi parhaiten sairauden merkitystä potilaanarkeen käsittelevät asiat. Ne olivat kahdella kolmasosalla (68 %) hyvät, vajaallakolmasosalla (29 %) tyydyttävät ja 3 %:lla huonot. Keskiarvovertailujen perusteellaparhaiten tunnettiin sairauden vaaratekijöitä ja rajoituksia, huonoimmin sairaudenvaikutusta perheeseen tai parisuhteeseen (liitetaulukko 24). Vajaalla puolella (47%) oli hyvät ja kahdella viidesosalla (42 %) tyydyttävät sekä kymmenesosalla (11%) huonot tiedot sairauden vaikutuksesta perheeseen tai parisuhteeseen. Hoitohen-kilöstön taustatekijöistä tehtävänimikkeellä, iällä, työkokemuksella ja ohjaukseenkäytetyllä ajalla oli yhteyttä sairauden merkitystä koskeviin tietoihin. Ne olivatparemmat lääkäreillä kuin hoitajilla (t=-3.58, p=0.001). Alle 30-vuotiaiden(F=4.03, p=0.007) ja vähiten työkokemusta (<5 v.) omaavien tiedot olivat muitaryhmiä huonommat (F=9.52, p<0.001). Lisäksi ne, jotka käyttivät ohjaukseen työ-päivästä vähiten aikaa (1 h), tiesivät sairauden merkityksestä muita huonommin(F=9.94, p<0.001).

Tiedon osa-alueista heikoimmat olivat hoidon jälkeistä vointia koskevat tiedot.Ne olivat vajaalla puolella (46 %) hyvät, kahdella viidesosalla (38 %) tyydyttävätja kuudesosalla (16 %) huonot. Tämän osa-alueen keskiarvotarkastelujen perus-teella parhaiten tunnettiin hoidon jälkeistä vointia ja hoidon jälkeisiä ongelmia sekäkotiuttamista, heikoimmin toipumisajan pituutta, kuntoutuspalveluita ja sosiaali-etuuksia käsittelevät aiheet (liitetaulukko 25). Hoidon jälkeistä vointia ja ongelmiasekä kotiuttamista koskevat asiat hallitsi hyvin yli puolet (61–63 %), tyydyttävästineljännes (23–27 %) ja huonosti seitsemäsosa (12–16 %). Sen sijaan kuntoutuspal-veluista tiesi hyvin vain neljännes (28 %), tyydyttävästi kaksi viidennestä (40 %) jahuonosti neljännes (28 %). Lisäksi sosiaalietuuksia koskevat tiedot olivat hyvätvain kuudesosalla (16 %), tyydyttävät kolmasosalla (37 %) ja huonot puolella(47 %). Hoitohenkilöstön taustatekijöistä tehtävänimikkeellä, hoitoyksiköllä jaohjaukseen käytetyllä ajalla oli yhteyttä hoidon jälkeistä vointia koskeviin tietoihin.Ne olivat paremmat lääkäreillä kuin hoitajilla (t=-4.09, p<0.001) sekä poliklinikalla

96

kuin osastolla työskentevillä (t=-3.55, p<0.001). Vähiten työkokemusta (<5 v.)omaavien tiedot olivat muita ryhmiä huonommat (F=33.22, p<0.001).

Hyviä tietoja selittivät hoitohenkilöstön tehtävänimike, ohjaustaidot ja ohjauk-seen työpäivästä käytetty aika. Logistisen regressioanalyysimallin selitysosuus oli29 % ja oikein luokittuneiden havaintojen osuus yhteensä 76 %. Voimakkain hoito-henkilöstön hyviä tietoja selittävä tekijä oli tehtävänimike. Lääkärit arvioivat tie-tonsa 10.10-kertaa niin hyviksi kuin hoitajat. Toisena selittävänä tekijänä olivat hoi-tohenkilöstön ohjaustaidot. Hoitohenkilöstöstä ne, joilla oli hyvät ohjaustaidot,arvioivat tietonsa 7.60-kertaa niin hyviksi kuin ne, joilla ohjaustaidot olivat huonot.Lisäksi ne, jotka käyttivät ohjaukseen työpäivästä paljon aikaa (>3,5 h), arvioivattiedot 1.64-kertaa niin hyviksi kuin ohjaukseen heitä vähemmän aikaa käyttäneet.(Taulukko 25.) Tulokset tukevat asetettua hypoteesia, sillä hoitohenkilöstön tausta-tekijät ja ohjauksen laadun osa-alue selittivät yksittäistä ohjauksen laadunosa-aluetta.

Taulukko 25. Hoitohenkilöstön tietoja selittävät tekijät logistisessa regressiomallissa(R2=0.29).

Hoitohenkilöstön ohjaustaidot olivat kahdella kolmanneksella (66 %) hyvät, kol-manneksella (31 %) tyydyttävät ja 3 %:lla huonot. Hoitohenkilöstön taustateki-jöistä sukupuolella, tehtävänimikkeellä, hoitoyksiköllä ja ohjaukseen käytetylläajalla oli yhteyttä ohjaustaitoihin. Taidot olivat paremmat naisilla kuin miehillä(t=4.19, p<0.001), hoitajilla kuin lääkäreillä (t=3.18, p=0.002) ja poliklinikalla kuinosastolla työskentelevillä (t=-2.15, p=0.032). Lisäksi taidot olivat paremmat niillä,jotka käyttivät työpäivästä ohjaukseen ainakin runsaan tunnin (F=18.29, p<0.001).Ohjaustaitoja arvioitiin kahdella osa-alueella: vuorovaikutuksessa ja itsehoitoontukemisessa (taulukko 26).

Muuttuja OR 95 % CI b Wald df pTehtävänimike

LääkäriHoitaja

10.101

4.02–25.39 2.31 24.18 1 <0.001

OhjaustaidotHyväHuono

7.601

5.16–11.17 2.03 106.07 1 <0.001

Ohjausaika työpäivänä≤ 3,5 h> 3,5 h

1.641

1.06–2.53 0.49 4.98 1 0.026

97

Taulukko 26. Hoitohenkilöstön taitoja mitanneiden summamuuttujien tunnusluvut.

Ohjaustaidoista parhaimmiksi arvioitiin vuorovaikutustaidot. Ne olivat kolmellaneljänneksellä (74 %) hyvät, neljänneksellä (25 %) tyydyttävät ja 1 %:lla huonot.Ohjauksessa osattiin keskustella vastavuoroisesti potilaan kanssa, huomioidaohjaustilanteen ilmapiiri sekä potilaan nonverbaalinen viestintä (liitetaulukko 26).Hoitohenkilöstön taustatekijöistä sukupuolella, tehtävänimikkeellä ja ohjaukseenkäytetyllä ajalla oli yhteyttä vuorovaikutustaitoihin. Naiset (t=4.58, p<0.001) jahoitajat (t=6.43, p<0.001) arvioivat vuorovaikutustaitonsa paremmiksi kuin miehetja lääkärit. Lisäksi taidot olivat paremmat eniten ohjaukseen aikaa työpäivästä(>3,5 h) käyttäneillä kuin vähiten (1 h) siihen aikaa käyttäneillä (F=3.42, p<0.033).

Hoitohenkilöstön ohjaustaidoista heikoimmat olivat itsehoitoon tukemisen tai-dot. Ne olivat puolella (53 %) hyvät, kahdella viidenneksellä (41 %) tyydyttävät ja6 %:lla huonot. Keskiarvotarkastelujen perusteella parhaiten potilaan itsehoitoaosattiin tukea motivoimalla potilasta osallistumaan hoitoonsa, ohjaamalla häntäjatko- tai kotihoitoon, suunnittelemalla ohjausta potilaan kanssa ja huomioimallapotilaan ja omaisten ohjaustarpeet. Sen sijaan huonosti osattiin arvioida ohjatunasian oppimista yhdessä potilaan kanssa sekä ohjata potilasta vertaistukeen japsyykkisestä hyvinvoinnistaan huolehtimiseen. (Liitetaulukko 27.) Vertaistukeenosasi ohjata hyvin vain kolmannes (32 %) hoitohenkilöstöstä, tyydyttävästi puolet(49 %) ja huonosti viidennes (19 %). Hoitohenkilöstön taustatekijöistä vain ohjauk-seen käytetyllä ajalla oli yhteyttä itsehoitoon tukemisen taitoihin. Vähiten (1 h)ohjaukseen työpäivästä aikaa käyttäneillä oli muita ryhmiä huonommat taidot(F=6.54, p=0.002).

Hyviä ohjaustaitoja selittivät hoitohenkilöstön tiedot, potilaslähtöinen ohjaus-toiminta, ohjausmenetelmien hallinta, ohjauksen toimintamahdollisuudet jaohjaukseen työpäivästä käytetty aika. Logistisen regressioanalyysimallin selitys-osuus oli 38 % ja oikein luokittuneiden havaintojen osuus yhteensä 76 %. Tärkeinhoitohenkilöstön hyviä ohjaustaitoja selittävä tekijä olivat heidän tietonsa. Ne,joilla oli hyvät ohjauksessa tarvittavat tiedot, arvioivat ohjaustaitonsa 5.89-kertaaniin hyviksi kuin ne, joilla tiedot olivat huonot. Potilaslähtöinen ohjaustoiminta olitoiseksi merkittävin taitoja selittävä tekijä. Potilaslähtöisesti toimivat arvioivat tai-



Vuorovaikutustaidot 3.81(3.77–3.85)

0.54 3.80 1–5

Itsehoitoon tukemisen taidot 3.29(3.22–3.35)

0.89 3.40 1–5

98

tonsa 4.00-kertaa niin hyviksi kuin ne, jotka eivät toimineet ohjaustilanteessa poti-laslähtöisesti. Kolmantena selittävänä tekijänä oli ohjausmenetelmien hallinta. Ne,jotka hallitsivat ohjausmenetelmien käytön hyvin, arvioivat ohjaustaitonsa3.53-kertaisiksi huonosti menetelmät hallinneisiin verrattuina. Neljänneksi tärkeinselittävä tekijä olivat ohjauksen toimintamahdollisuudet. Ne, jotka pitivät toiminta-mahdollisuuksia hyvinä, arvioivat myös ohjaustaitonsa 2.14-kertaa niin hyviksikuin ne, jotka pitivät toimintamahdollisuuksia huonoina. Lisäksi ne, jotka käyttivätohjaukseen työpäivästä paljon aikaa (>3,5 h), arvioivat taidot 2.13-kertaa niinhyviksi kuin ohjaukseen heitä vähemmän aikaa käyttäneet. (Taulukko 27.) Tuloksettukevat asetettua hypoteesia, sillä hoitohenkilöstön taustatekijät ja ohjauksen laa-dun osa-alueet selittivät yksittäistä ohjauksen laadun osa-aluetta.

Taulukko 27. Hoitohenkilöstön taitoja selittävät tekijät logistisessa regressiomallissa(R2=0.38).

Hoitohenkilöstön asenteet potilaiden ohjaamiseen olivat myönteisiä lähes kaikilla(99 %) vastaajilla. Positiivinen asennoituminen ilmeni motivaationa ohjata, sitou-tumisena ohjaukseen sekä ohjauksen arvostamisena. Ohjaus syvensi hoitosuhdetta,mutta se vähensi aikaa hoitaa muita potilaita. Taustatekijöistä sukupuolella, tehtä-vänimikkeellä, hoitoyksiköllä ja ohjaukseen käytetyllä ajalla oli yhteyttä hoitohen-kilöstön asenteisiin. Naiset asennoituivat myönteisemmin ohjaukseen kuin miehet(t=5.12, p<0.001), hoitajat myönteisemmin kuin lääkärit (t=5.60, p<0.001) ja poli-klinikalla työskentelevät myönteisemmin kuin osastolla työskentelevät (t=-2.69,p=0.007). Sen sijaan vähiten ohjaukseen aikaa työpäivästä käyttäneillä oli muitaryhmiä huonommat asenteet (F=21.62, p<0.001). Hoitohenkilöstön myönteisille

Muuttuja OR 95 % CI b Wald df pTiedot

HyväHuono

5.891

3.82–9.09 1.77 64.42 1 <0.001

Potilaslähtöinen ohjaustoimintaHyväHuono

4.001

2.16–5.79 1.39 11.02 1 0.001

Ohjausmenetelmien hallintaHyväHuono

3.531

2.16–5.79 1.26 25.08 1 <0.001

ToimintamahdollisuudetHyväHuono

2.141

1.32–3.47 0.76 9.47 1 0.002


2.131

1.24–3.66 0.76 7.54 1 0.006

99

asenteille ei löytynyt selittäviä tekijöitä, joten asetettu hypoteesi ei saanut tukeatässä aineistossa.

Hoitohenkilöstöstä lähes kaikki vastanneet (92 %) hallitsivat ohjausmenetel-mistä hyvin suullisen ja henkilökohtaisen ohjauksen. Kirjallisen ohjauksen hallitsihyvin kolme neljäsosaa (74 %), mutta kuudennes (17 %) huonosti ja kymmenesosa(9 %) ei käyttänyt ohjausmateriaalia lainkaan. Ryhmäohjauksen hallitsi huonostikolmannes (31 %) ja demonstroinnin neljännes (28 %) sekä audiovisuaalisen (ääni-kasetit, videot ja tietokone) ohjauksen neljännes (27 %). Menetelmiä, joita hallittiinhuonosti, myös käytettiin vähemmän. Esimerkiksi yli puolet (60 %) vastaajista eikäyttänyt lainkaan audiovisuaalista ohjausta.

Taustatekijöistä sukupuolella, tehtävänimikkeellä, hoitoyksiköllä, työkoke-muksella ja ohjaukseen käytetyllä ajalla oli yhteyttä hoitohenkilöstön hallitsemiinohjausmenetelmiin. Naiset hallitsivat suullisen ohjauksen (t=2.33, p=0.020) ja poli-klinikalla työskentelevät kirjallisen ohjauksen muita paremmin (t=-3.56, p<0.001).Lisäksi hoitajat hallitsivat demonstroinnin lääkäreitä paremmin (t=5.26, p<0.001).Sen hallinta oli yhteydessä myös työkokemukseen siten, että alle 5 vuotta työsken-nelleet hallitsivat sen 5–14 vuotta työskennelleitä paremmin (F=3.59, p=0.013).Ohjaukseen käytetty aika oli yhteydessä kaikkien ohjausmenetelmien hallintaansiten, että mitä enemmän aikaa ohjaukseen käytettiin, sitä paremmin ohjausmene-telmä hallittiin (F=3.19–34.27, p<0.001).

Logistisessa regressioanalyysissä ohjausmenetelmien hallinnan ja ohjaustaito-jen välillä oli tilastollisesti merkitsevä yhteys (OR=3.85, 95 % CI 2.71–5.47,b=1.35, Wald=46.61, df=1, p<0.001). Hoitohenkilöstö, jolla oli hyvät ohjaustaidot,arvioi ohjausmenetelmien hallinnan 3.85-kertaa niin hyväksi kuin ne, joilla oli huo-not ohjaustaidot. Malli luokitteli yhteensä 78 % havainnoista oikein, mutta selittiaineiston vaihtelua melko huonosti (R2=0.11). Näin ollen tulokset tukevat asetettuahypoteesia vain osittain, sillä ohjauksen laadun osa-alue selitti yksittäistä ohjauksenlaadun osa-aluetta, mutta hoitohenkilöstön taustatekijät eivät sitä selittäneet.

5.2.2 Ohjauksen toteutus

Ohjauksen toteutusta arvioitiin potilaslähtöisen ohjaustoiminnan ja vuorovaikutuk-sen osalta (taulukko 28).

100

Taulukko 28. Ohjauksen toteutusta mitanneiden summamuuttujien tunnusluvut.

Potilaslähtöistä ohjausta toteutti valtaosa (93 %) hoitohenkilöstöstä. Keskiarvotar-kastelujen perusteella potilaslähtöisessä ohjaustoiminnassa oli erityisen hyvää se,että potilaan aikaisempia tietoja ohjattavasta asiasta selvitettiin, potilasta rohkais-tiin esittämään ohjaustoiveitaan ja hänelle annettiin myönteistä palautetta. (Liite-taulukko 28.) Kuitenkaan viidesosa (21 %) hoitohenkilöstöstä ei keskustellut ohja-uksen tavoitteista potilaan kanssa ja kahdeksasosa (13 %) ei soveltanut ohjattaviaasioita potilaan elämäntilanteeseen. Lisäksi vajaa puolet (45 %) ei pyytänyt poti-lailta palautetta ohjauksesta. Hoitohenkilöstön taustatekijöistä sukupuolella, tehtä-vänimikkeellä, iällä, työkokemuksella ja ohjaukseen käytetyllä ajalla oli yhteyttäpotilaslähtöiseen ohjaustoimintaan. Naiset arvioivat toteuttavansa potilaslähtöistäohjausta enemmän kuin miehet (t=3.15, p=0.002) ja hoitajat enemmän kuin lääkärit(t=6.29, p<0.001). Iällä oli yhteyttä siten, että 40-vuotiaat tai sitä vanhemmat(F=14.61, p<0.001) ja vähintään 15 vuotta työskennelleet (F=13.47, p<0.001) arvi-oivat toimintansa potilaslähtöisemmäksi kuin heitä nuoremmat ja vähemmän aikaatyöskennelleet. Lisäksi vähintään tunnin työpäivästä ohjaukseen käyttäneet arvioi-vat toimintansa potilaslähtöisemmäksi kuin siihen alle tunnin aikaa käyttäneet(F=27.36, p<0.001).

Potilaslähtöistä ohjaustoimintaa selittivät hoitohenkilöstön ohjaustaidot jaohjaukseen työpäivästä käytetty aika. Logistisen regressioanalyysimallin selitys-osuus oli 17 % ja oikein luokittuneiden havaintojen osuus yhteensä 93 %. Tärkeinpotilaslähtöistä ohjaustoimintaa selittävä tekijä olivat hoitohenkilöstön ohjaustai-dot. Ne henkilöt, joilla oli hyvät ohjaustaidot, arvioivat potilaslähtöisen ohjaustoi-minnan 4.36-kertaa niin hyväksi kuin ne, joilla oli huonot ohjaustaidot. Toinen poti-laslähtöistä ohjaustoimintaa selittävä tekijä oli ohjaukseen työpäivästä käytettyaika. Ohjaukseen paljon aikaa työpäivästä käyttäneet, arvioivat potilaslähtöisenohjaustoiminnan 1.01-kertaa niin hyväksi kuin siihen vähän aikaa käyttäneet. (Tau-lukko 29.) Tulokset tukevat asetettua hypoteesia, sillä sekä hoitohenkilöstön taus-tatekijät että ohjauksen laadun osa-alue selittivät yksittäistä ohjauksen laadunosa-aluetta.



Potilaslähtöinen ohjaustoiminta 3.17(3.13–3.20)

0.51 3.17 1–4

Vuorovaikutus 3.82(3.79–3.84)

0.36 4.00 1–4

101

Taulukko 29. Potilaslähtöistä ohjaustoimintaa selittävät tekijät logistisessa regressio-mallissa (R2=0.17).

Vuorovaikutus oli hyvää lähes koko hoitohenkilöstön (99 %) osalta. Hoitohenkilös-tön arvioiden mukaan he antoivat potilaalle mahdollisuuden kysyä, ilmaista tunteitaja keskustella ongelmistaan (liitetaulukko 29). Hoitohenkilöstön taustatekijöistäsukupuolella, tehtävänimikkeellä ja ohjaukseen käytetyllä ajalla oli yhteyttä hyväänvuorovaikutukseen. Naiset (t=3.43, p<0.001), hoitajat (t=4.31, p<0.001) sekävähintään tunnin työpäivästä ohjaukseen käyttäneet (F=12.44, p<0.001) arvioivatvuorovaikutuksensa paremmaksi kuin muut ryhmät. Hyvälle vuorovaikutukselle eilöytynyt selittäviä tekijöitä, joten asetettu hypoteesi ei saanut tältä osin tukea.

5.2.3 Ohjauksen kehittäminen

Ohjauksessa hoitohenkilöstö toivoi ohjauksen ulkoisten tekijöiden, tavoitteellisenohjaustoiminnan kehittämistä ja ohjaus-käsitteen käytön selventämistä. Ohjauksenulkoisia tekijöitä tulisi kehittää käytettävien resurssien ja organisoinnin osalta.Ohjauksen resursseja, kuten tiloja, aikaa, hoitohenkilöstöä, materiaalia ja välineis-töä sekä koulutusta ja perehdytystä toivottiin enemmän. Tiloja tarvittaisiin erityi-sesti ohjausmateriaalien ja välineistön säilytykseen sekä ohjausvideoiden katsomi-seen. Niiden tulisi olla mahdollisimman lähellä ohjausympäristöä. Aikaa tulisi ollaerillisiin ohjaustapahtumiin, jotta ohjaus ei jäisi muiden töiden varjoon. Ohjausai-kaa toivottiin noin 15 minuuttia potilasta kohti. Riittävä aika mahdollistaisi potilaanja hänen omaisensa tapaamisen useita kertoja hoidon aikana. Hoitohenkilöstönmäärä tulisi mitoittaa niin, että ohjaukseen jää riittävästi aikaa. Esimerkiksi vasta-diagnosoitujen pitkäaikaissairaiden potilaiden perusteellinen ohjaaminen vaatiihoitohenkilöstön voimavaroja. Lisäksi sairauksia, tutkimuksia ja hoitoa käsittele-vää ohjausmateriaalia tarvittaisiin enemmän. Sitä tulisi olla sekä kirjallisena ettäaudiovisuaalisena (videoina ja tietokoneohjelmina). Välineistöstä varsinkin tieto-tekniikan ja internetin saatavuutta pidettiin tärkeänä.

Muuttuja OR 95 % CI b Wald df pOhjaustaidot

HyväHuono

4.361

2.22–8.58 1.47 18.24 1 <0.001


1.011

1.00–1.01 0.01 10.90 1 0.001

102

Koulutusta tarvittaisiin ohjauksen sisältöön, menetelmiin ja vuorovaikutukseenliittyvistä asioista. Sisältöaiheiksi koulutukseen toivottiin muun muassa hyvänohjauksen perusteita, ohjaamaan oppimista sekä Kansaneläkelaitoksen etuuksia.Ohjausmenetelmistä tarvittaisiin erityisesti audiovisuaalisten laitteiden ja materiaa-lien käyttöön sekä ryhmäohjaukseen enemmän koulutusta. Sitä toivottiin lisäämyös vuorovaikutuksen osalta esimerkiksi potilaan kohtaamiseen ja kannustami-seen ohjaustilanteissa. Koulutusta tulisi järjestää niin, että mahdollisimman monivoisi osallistua siihen. Kouluttajiksi toivottiin ohjauksen ja ohjaussisällön asiantun-tijoita. Koulutuksen lisäksi tärkeänä pidettiin myös uusien työntekijöiden perehdyt-tämistä potilasohjauksen sisältöihin ja menetelmiin.

Ohjauksen organisoinnin osalta kehittämistarpeiksi esitettiin ohjausvastuunjakamista ja ohjauskäytäntöjen yhtenäistämistä. Ohjausvastuuta tulisi jakaa esimer-kiksi omahoitajalle/-lääkärille tai koko hoitotiimille, mikä voisi tehostaa ohjauk-seen osallistuvien ammattiryhmien välistä yhteistyötä. Lisäksi ohjauskäytäntöjenyhtenäistäminen ja kirjaaminen yhteisiksi toimintaohjeiksi poistaisi päällekkäi-syyksiä ja epätietoisuutta siitä, mitä ohjausta potilas on saanut.

Tavoitteellisen ohjaustoiminnan kehittämisessä tärkeänä pidettiin ohjauspro-sessin tarkempaa suunnittelua, monipuolisten ohjausmenetelmien käyttöä sekäohjauksen arviointia. Ohjauksen suunnittelun tulisi lähteä potilaan ohjaustarpeenkartoituksesta ja tavoitteiden asettamisesta. Tavoitteet ja toteutus tulisi kirjata hoi-tosuunnitelmaan. Ohjauksen suunnittelussa tulisi huomioida myös ajankohta. Poti-lasta tulisi ohjata tarpeen ilmetessä eikä rutiininomaisesti. Myös potilaan tulisisaada kirjallinen suunnitelma esimerkiksi tulevista ohjauskerroista. Ohjaukselleasetettuja tavoitteita tulisi arvioida tehokkaammin. Potilaille tulisi antaa mahdolli-suus suullisen ja kirjallisen palautteen antamiseen ohjauksen jälkeen. Ohjausmene-telmiä tulisi hyödyntää monipuolisemmin. Esimerkiksi ryhmien ja audiovisuaalis-ten välineiden käyttöä ohjauksessa toivottiin enemmän.

Lisäksi ohjaus-käsitteeseen ja sen käytön selventämiseen toivottiin nykyistäenemmän huomiota. Ohjaus kuvattiin ongelmalliseksi käsitteeksi, joka ymmärret-tiin hoitohenkilöstön piirissä eri tavoin. Lisäksi osa vastaajista vierasti käsitettä jaesitti ohjauksen lähikäsitteet, kuten tiedonantamisen, neuvonnan ja potilasopetuk-sen, tutummiksi. (Kuvio 6.)

103

Kuvio 6. Ohjauksen kehittämistarpeet hoitohenkilöstön kuvaamina.

5.3 Yhteenveto ohjauksen laadun keskeisistä tuloksista

Ohjauksen laatu oli kokonaisuudessaan hyvä. Resurssit olivat kohtalaisen hyvät,mutta ohjaukseen käytetty aika oli riittämätön. Potilaat arvioivat hoitohenkilöstöntiedot ja taidot ohjaamiseen hyviksi. Toisaalta kolmannes hoitohenkilöstöstä pitiniitä tyydyttävinä. Lisäksi kymmenesosa potilaista arvioi hoitohenkilöstön asenteetosittain kielteisiksi, vaikka lähes kaikki hoitohenkilöstöstä arvioivat ne myöntei-siksi. Ohjausmenetelmien hallinta oli suppeaa, sillä niistä hallittiin vain suullinenyksilöohjaus. Muiden menetelmien hallinta oli huonoa tai niitä käytettiin vähän.Kolmasosa potilaista ei saanut kirjallista materiaalia lainkaan.

Esimerkkejä pelkistetuistä ilmaisuista

sopivia tioloja liian vähänkiirehenkilökuntaa niukasti

materiaalia enemmänvälineistöstä puutetta

koulutusta liian vähänuusia ei perehdytetä ohjaamaan

vastuu ohjauksesta ei oma-hoitajalla

henkilökunnan vaihtuminen

osastokierroilla ohjaus ei toimivaa

potilaan ohjaustarvetta ei aina kartoitetaohjaukselle ei aseteta tavoi-tetta

ohjausta ei arvioida

av-ohjausta enemmän

ryhmäohjausta ei hyödyn-netä riittävsti

osa puhuu ohjauksesta,ósaa tiedonantamisesta

mitä ohjaus on,mitä neuvonta

Alakategoriat

niukat tila-, aika- jahenkilöstöresurssit

materiaalin ja välineistön puute

koulutuksen japerehdytyksen puute

ohjausvastuunepäselvyys

ohjauksen jatkuvuuden ongelmat

tarpeen selvittämisenja tavoitteiden asettamisen

puute

arvioinnin puute

audiovisuaalistaohjausta vähän

ryhmäohjausta vähän

eri käsitteiden käyttöohjauksesta

Yläkategoriat

Ohjausresurssien puute

Ohjauksen organisoinnin ongelmat

Ohjauksen tarkempi suunnittelu ja arviointi

Menetelmien monipuolisempi

käyttö

Ohjaus -käsitteenepäselvyys

Yhdistävätkategoriat

Ohjauksen ulkoisten tekijöiden

kehittäminen

Tavoitteellisenohjaustoiminnan

kehittäminen

Ohjauskäsitteenkäytön

selventäminen

104

Toteutetun ohjauksen laatu oli kohtalaisen hyvä. Viidennes potilaista ei pitänytohjausta potilaslähtöisenä, vaikka valtaosa hoitohenkilöstöstä arvioi toimintansasellaiseksi. Hoitohenkilöstö arvioi ohjauksen suunnittelun ja arvioinnin osittainpuutteelliseksi. Sen sijaan vuorovaikutus toteutui hyvin, mutta potilaat toivoivatkuitenkin enemmän kuuntelua ja keskusteluun rohkaisemista. Potilaat saivat ohja-usta osittain riittämättömästi. Ennen sairaalaan tuloa se oli riittämätöntä sairauteensekä hoitoon liittyvien asioiden ja sairaala-aikana sosiaalisen tuen osalta. Ohjauk-sella oli vaikutusta potilaiden asennoitumiseen, vastuunottoon sairauden hoidosta,itsehoitoon ja hoitoon sitoutumiseen. Ohjauksella oli vähän tai ei lainkaan vaiku-tusta kolmannekseen potilaista. Vähiten se vaikutti omaisten tiedonsaantiin ja hoi-toa koskevaan päätöksentekoon. Kehittämistarpeiksi esitettiin ohjauksen ulkoiset,potilaslähtöiseen ja tavoitteelliseen ohjaustoimintaan sekä ohjaus-käsitteen käyt-töön liittyvät tekijät.

Ohjauksen kokonaislaatua selittivät taustatekijöistä osasto ja kaikki ohjauksenlaadun osa-alueet (ohjauksen resurssit, toteutus, riittävyys ja vaikutukset). Hyviinohjausresursseihin olivat yhteydessä osasto ja ohjauksen toteutus. Hyvää ohjauksentoteutusta selittivät ohjauksen resursseihin, riittävyyteen, vaikutuksiin ja kokonais-laatuun liittyvät tekijät. Ohjauksen riittävyyteen olivat puolestaan yhteydessä ohja-uksen toteutus sekä ohjauksen vaikutukset ja kokonaislaatu. Ohjauksen vaikutuksiaselittivät ohjauksen riittävyys, ohjauksen toteutus ja ohjauksen kokonaislaatu.(Kuvio 7.)

Kuvio 7. Yhteenveto potilaiden ja hoitohenkilöstön taustatekijöiden, ohjauksen laadunosa-alueiden ja kokonaislaadun yhteyksistä tutkimuksen ensimmäisen vaiheen tulos-ten mukaan.

Potilaiden ja hoitohenkilöstön

taustatekijät

Ohjauksen resurssit

Ohjauksen toteutus

Ohjauksen riittävyys

Ohjauksen vaikutukset

Ohjauksen kokonaislaatu

105

5.4 Ohjaus-käsitteen sisältö ja rakenne

5.4.1 Käsitteen käyttötavat ja lähikäsitteet

Käsiteanalyysin aluksi tutkittiin ohjaus-käsitteen käyttötapoja ja lähikäsitteitä. Suo-men kielen sanat ohjaus, ohjata, suunnata, johdattaa ja johtaa ovat johdoksia ger-maaniperäisestä ohja-sanasta (Suomen sanojen alkuperä 1995). Ohjaaminen määri-tellään ohjauksen antamisena jollekin, esimerkiksi käytännöllisenä opastuksena.Lisäksi se on jonkin suuntaamista, johdattamista tai johtamista. (Nykysuomensanakirja 1996, Suomen kielen perussanakirja 1996.) Vertailtaessa ohjaus-käsitteenetymologiaa ja yleisiä sanakirjamääritelmiä voidaan todeta, että yleiset määritelmätperustuvat ohja-kantasanan johdoksiin, kuten johdattaa tai suunnata jokin johonkintai johtaa tekemään jotakin. Yleisissä määritelmissä korostuu sanan etymologinen,ohjaajalähtöinen sävy ohjata jokin johonkin.

Hoitotieteessä ohjaus-käsite ilmenee usein muiden käsitteiden sisällä. Ohjauson osa ammatillista toimintaa (Best 2001, Marcum ym. 2002) tai hoito- (Nilssonym. 1999, Phillips 1999) tai opetusprosessia (Karlsen 1997, Carpenter & Bell2002). Ammatillisena toimintana ohjausta tapahtuu keskusteltaessa tavoitteellisestipotilaan tilanteeseen ja oppimiseen liittyvistä asioista (Karlsen 1997). Prosessinaohjaus on joko aktiivista merkitysten luomista, tavoitteellista ongelmanratkaisua jaselviytymistä (Phillips 1999) tai kokemusten reflektointia (Soohbany 1999) janiistä oppimista (Stenman & Toljamo 2002). Ohjausprosessissa autetaan ja tuetaanpotilasta käsittelemään tilannettaan (Soohbany 1999). Ohjausprosessi etenee muo-dollisesti ja systemaattisesti (Martens 1998) tai epämuodollisesti ja rutiininomai-sesti riippuen tavoitteesta ja sisällöstä (Karlsen 1997, Turner ym. 1999). Ohjauksensisältö liittyy potilaan tietojen ja taitojen oppimiseen (Mattila 1998) sekä psykososi-aaliseen tukemiseen (Ahroni 1996, Brumfield ym. 1996, Cooper 1999, Best 2001).

Vertailtaessa ohjauksen yleisiä ja tieteellisiä määritelmiä huomataan, ettäohjaus ei ole tieteellisissä määritelmissä ohjaajalähtöistä kuten ohjauksen etymolo-giasta peräisin olevissa yleisissä määritelmissä. Lisäksi on huomioitava, että tieteel-lisissä määritelmissä tulevat esiin ihanteet, millaista ohjauksen tulisi olla.

Ohjauksen synonyymeinä käytetään arkikielessä opetuksen, koulutuksen, kas-vatuksen ja valmennuksen käsitteitä (Nykysuomen sanakirja 1996). Kivimies(1986) painottaa puolestaan synonyymeinä johtaa, opastaa, neuvoa, perehdyttää,osoittaa ja hoidella-käsitteitä. Myös tieteellisten käsitteiden osalta synonyymienkäyttö on samansuuntaista: neuvonta, tiedonantaminen ja opetus (Poskiparta 1997,Onnismaa 2000, Kettunen 2001). Tässä tutkimuksessa ohjausta tarkastellaan suo-

106

menkielisen ohjaus-käsitteen sekä englanninkielisten counseling (ohjaus) ja patienteducation (opetus) -käsitteiden kautta, koska ne ovat toisiinsa liittyviä prosesseja.Toisaalta käsitteiden väliset erot tiedostetaan. Ohjaus edeltää opetusta. Ohjauksessapotilas ja hoitohenkilöstön edustaja selkeyttävät yhdessä potilaan tilannetta, jottahän voi muodostaa oman menettelytapansa ongelmien ratkaisemiseksi ja on sitenhalukas oppimaan. (Hill 1997, Soohbany 1999.) Ohjaus kohdistuu potilaaseenkokonaisuutena ja erityisesti hänen näkökulmastaan nouseviin merkityksiin (Mat-tila 1998, ks. Timonen & Sihvonen 1998). Opetus on puolestaan määritelty syste-maattiseksi, suunnitelluksi opetus-oppimisprosessiksi, joka vaikuttaa potilaan käyt-täytymiseen (Hill 1997, Coates 1999). Hoitohenkilöstö osallistuu potilaan oppimis-suunnitelman laatimiseen ja tarjoaa sen toteuttamiseksi oppimiskokemuksia (Coo-per 1999).

Opetus-käsitteen lisäksi ohjaus-käsitettä käytetään rinnakkain myös neuvon-nan ja tiedonantamisen käsitteiden kanssa. Neuvonta on prosessi, jossa potilastaautetaan tekemään omaan elämäänsä vaikuttavia valintoja. Neuvontaa tapahtuu sil-loin, kun hoitohenkilöstö auttaa potilasta tekemään päätöksiä esimerkiksi valitse-malla, mitä asioita opetellaan. Tällainen suhde on eriarvoinen. (Gladding 2000.)Mattilan (1998) sekä Stenmanin ja Toljamon (2002) mukaan potilaat käsittävätohjauksen ohjeiden ja neuvojen saamiseksi sekä informoinniksi. Ohjaus kuitenkineroaa neuvonnasta siten, että siinä pidättäydytään suorien neuvojen antamisesta(Vehviläinen 2001), vaikkakin potilasta autetaan valintojen teossa (Soohbany1999). Neuvonta auttaa ihmisiä valitsemaan sen, mitä he arvostavat eniten. Tiedonantamisessa korostuu puolestaan ohjattavan asian sisältö, jolloin kirjallisen materi-aalin käyttö on runsaampaa ja vuorovaikutus vähäisempää kuin neuvonnassa jaohjauksessa (Rycroft-Malone ym. 2000). Tiedon antaminen on usein lyhyttä jaajoittaista (Rycroft-Malone ym. 2000), eikä perustu potilaan yksilöllisiin tarpeisiin(Karlsen 1997).

5.4.2 Käsitteen ominaispiirteet

Ohjaus-käsitteen ominaispiirteitä ovat potilaan ja hoitohenkilöstön konteksti, vuo-rovaikutus, ohjaussuhde sekä aktiivinen ja tavoitteellinen toiminta (Kääriäinen &Kyngäs 2005a). Ohjaus on sidoksissa potilaan ja hoitohenkilöstön kontekstiin:yksilöllisiin fyysisiin, psyykkisiin, sosiaalisiin ja muihin ympäristötekijöihin. Fyy-siseen kontekstiin kuuluvat ikä, sukupuoli ja terveys (Martens 1998,Rycroft-Malone ym. 2000, Best 2001, Llahana ym. 2001). Ohjauksessa huomioita-via psykologisia tekijöitä ovat oppimisvalmiudet ja -tyylit (Martens 1998, Phillips

107

1999, Turner ym. 1999, Best 2001, Llahana ym. 2001), motivaatio ja itseohjautu-vuus (Donovan & Ward 2001), älykkyys (Donovan & Ward 2001), terveysusko-mukset, kokemukset (Donovan & Ward 2001), mieltymykset, odotukset ja tarpeet(Arthur 1995, Timonen & Sihvonen 1998, Klang ym. 1999, Nilsson ym. 1999, Eng-ström & Fridlund 2000, Rycroft-Malone ym. 2000, Stenman & Toljamo 2002).Sosiaalinen konteksti muodostuu kulttuurisista (Carpenter & Bell 2002), etnisistä,sosiaalisista (Ahroni 1996, Beger & Cook 1998, Martens 1998, Mattila 1998, Best2001) sekä eettisistä tekijöistä (Phillips 1999, Perneger ym. 2002). Ympäristöteki-jöistä ohjaukseen vaikuttavat ohjausympäristö (Phillips 1999, Best 2001, Carpenter& Bell 2002).

Ohjauksessa on keskeistä potilaan ja hoitohenkilöstön fyysinen, kielellinensekä ajatteluun ja tunteisiin liittyvä kaksisuuntainen vuorovaikutus (Arthur 1995,Mattila 1998, Edworthy & Devins 1999, Phillips 1999, Carpenter & Bell 2002, Per-neger ym. 2002). Se on keino, jolla ohjaussuhdetta rakennetaan (Edworthy &Devins 1999, Bernhardt ym. 2000, Donovan & Ward 2001). Vuorovaikutus raken-tuu keskustelun välineiden pohjalle, joita ovat kohtelu, ymmärtäminen, tukeminenja yhteistyö (Soohbany 1999, Llahana ym. 2001, Engström & Fridlund 2000). Koh-telu ilmenee välittämisenä, avoimuutena, aitoutena, iloisuutena ja inhimillisyytenäsekä ystävällisyytenä ja hyväksyntänä (Ahroni 1996, Rycroft-Malone ym. 2000).Ymmärtäminen on empatiaa, kuuntelemista ja kysymistä (Turner ym. 1999). Tuke-miseen kuuluvat auttaminen, rohkaiseminen ja vahvistaminen (Mattila 1998, Nils-son ym. 1999, Turner ym. 1999, Stenman & Toljamo 2002). Yhteistyö puolestaanperustuu neuvotteluun (Rycroft-Malone ym. 2000).

Potilaan ja hoitohenkilöstön välinen ohjaussuhde syntyy vuorovaikutuksessa(Ahroni 1996, Soohbany 1999, Bernhardt ym. 2000, Rycroft-Malone ym. 2000,Carpenter & Bell 2002). Se on roolisuhde, jolle on usein ominaista potilaan ja hoi-tohenkilöstön välinen statusero, erot elämyksissä ja kognitioissa (King 1981). Par-haimmillaan potilas ja hoitohenkilöstön edustaja ovat tasavertainen työpari eli asi-antuntijatiimi, joka suunnittelee ohjauksen sisältöä ja prosessia yhdessä saavuttaak-seen tavoitteensa (Phillips 1999, Bernhardt ym. 2000). Tällaisessa yhteistyösuh-teessa ohjaajan roolina on ohjauskokemuksellaan auttaa ja tukea potilasta tilan-teensa hahmottamisessa (Nilsson ym. 1999, Stenman & Toljamo 2002). Toisaaltaohjaukseen liittyy ohjausprosessin arviointi, mikä voi tehdä ohjaussuhteen samallamyös valtasuhteeksi (Best 2001, Carpenter & Bell 2002) ja asettaa haasteita vasta-vuoroiselle vuorovaikutukselle ja yhteistyölle.

Ohjaus on potilaan ja hoitohenkilöstön välistä aktiivista ja tavoitteellista toi-mintaa (Ahroni 1996, Phillips 1999, Best 2001, Donovan & Ward 2001). Siihen

108

sisältyy potilaan henkilökohtaisten merkitysten löytämistä (Soohbany 1999), joskintavoitteet määräävät työskentelyn tarkemman sisällön. Yhdessä asetetut tavoitteetovat realistisia, konkreettisia, muuttuvia ja mitattavissa olevia sekä sopivat kon-tekstiin (Ahroni 1996, Phillips 1999, Best 2001, Jahraus ym. 2002, Perneger ym.2002). Niissä korostuu potilaan oma toiminta ja vastuu elämästään ja valinnoistaan(Perneger ym. 2002). Ohjauksen tavoitteena on tunteiden, asenteiden ja käyttäyty-misen muutosten edistäminen, päätöksenteon oppiminen, sosiaalisten suhteidenmuuttaminen sekä selviytymiskyvyn ja elämänlaadun parantaminen (Ahroni 1996,Mattila 1998, Phillips 1999, Soohbany 1999, Best 2001, Donovan & Ward 2001,Carpenter & Bell 2002). Kuviossa 8 on esitetty yhteenveto ohjaus-käsitteen omi-naispiirteistä.

109

Kuvio 8. Ohjaus-käsitteen ominaispiirteet.

Potilaan jahoito-

henkilöstön konteksti

Vuoro-vaikutus

Ohjaussuhde

Aktiivinen jatavoitteellinen

toiminta

Fyysiset tekijät

Psyykkiset tekijät

Sosiaaliset tekijät

Muut ympäristötekijät

Kohtelu

Ymmärtäminen

Tukeminen

Yhteistyö

Roolisuhde

Yhteistyösuhde

Valtasuhde

Tavoitteidenasettaminen

Aktiivisuuteentukeminen

Ikä, sukupuoli,terveys

Oppimisvalmiudet ja -tyylit, motivaatio,kognitiot, tarpeet,käsitykset, kokemukset,odotukset,selviytymistyyli

Kulttuuri, etnisyys,sosiaalisuus, eettisyys

Ohjausympäristö

Välittäminen, avoimuus,aitous, iloisuus,inhimillisyys,ystävällisyyshyväksyntä

Empatia,kuunteleminen jakysyminen

Auttaminen,rohkaiseminen javahvistaminen

Neuvottelu

Potilaan ja hoito-henkilöstön statusero, erot elämyksissä jakognitioissa

Tasavertainen työpari,asiantuntijatiimi

Arviointisuhde

Yhdessä sovituttavoitteet

Potilaan omantoiminna korostaminen

110

5.4.3 Käsitteen ennakkoehdot ja seuraukset

Ohjaus edellyttää hoitohenkilöstöltä ammatillista vastuuta edistää potilaan valin-toja ja turvata riittävä ohjauksen saanti (Marcum ym. 2002). Ammatilliseen vastuu-seen kuuluvat työn filosofinen ja eettinen pohdinta sekä ohjausvalmiudet (Kääriäi-nen & Kyngäs 2005a). Etenkin potilaan yksilöllisyyden ja itsemääräämisoikeudenkunnioittaminen sekä yksityisyyden tukeminen vaativat hoitohenkilöstöltä työnfilosofista pohdintaa (Mattila 1998, Palmu & Suominen 1999, Bernhardt ym. 2000,Engström & Fridlund 2000).

Potilaalla on kyky tehdä itsenäisiä päätöksiä ja toimia omalla tavallaan, muttahän voi tarvita ohjausta. Hän on vastuussa valinnoistaan ja toiminnastaan (Pernegerym. 2002) ja hänen päätöksentekonsa sekä toimintansa ovat ensisijaisia. Potilaanauttamista ohjaamaan itseään voidaan edistää huomioimalla hänet oman elämänsäkonstruoijana (Soohbany 1999, Best 2001). Merkityksellistä on, että hän huomaakäyttää resurssejaan, kuten elämänkokemustaan, tietojaan ja sosiaalisia voimavaro-jaan (Mattila 1998). Potilaan käyttäytymisen ymmärtäminen edellyttää hoitohenki-löstöltä myös työn eettistä pohdintaa (Mattila 1998). Siihen kuuluvat omien henki-lökohtaisten ja ammatillisten arvolähtökohtien tunnistaminen: omien uskomustenja kokemusten tarkastelu sekä mahdollisten ennakkoluulojen (Ahroni 1996) jaohjauksen merkityksen tunnistaminen (Marcum ym. 2002).

Ohjaus vaatii hoitohenkilöstöltä monenlaisia valmiuksia (Karlsen 1997, Mat-tila 1998, Timonen & Sihvonen 1998, Llahana ym. 2001). He ovat ohjausprosessinasiantuntijoita, mikä edellyttää tietoa ohjattavista asioista, oppimisen periaatteistaja ohjausmenetelmistä (Phillips 1999, Turner ym. 1999, Best 2001, Marcum ym.2002). Heidän roolina on toimia myös vuorovaikutuksen käynnistämisen asiantun-tijoina, jolloin hän tarvitsee vuorovaikutus- ja johtamistaitoja. Vuorovaikutustaitoi-hin kuuluvat potilaan kehitystä edistävä ohjauksen ajoitus, suotuisan ilmapiirin luo-minen ja ohjausympäristön hyödyntäminen (Ahroni 1996, Brumfield ym. 1996,Karlsen 1997, Best 2001, Llahana ym. 2001, Jahraus ym. 2002). Johtamistaitojatarvitaan turvallisen ohjausympäristön valitsemiseen, ohjausprosessin ylläpitoonsekä muutosten arviointiin ja kirjaamiseen (Mattila 1998, Phillips 1999, Turner ym.1999, Best 2001, Carpenter & Bell 2002, Marcum ym. 2002).

Ohjaus mahdollistaa potilaan ja hoitohenkilöstön oppimisen, voimaantumisenja itseohjautuvuuden kasvun sekä edistää potilaan terveyttä. Ohjausprosessissa siissekä potilas että hoitohenkilöstöön kuuluva oppivat. Ohjauksessa pyritään saavut-tamaan tavoitteet auttamalla potilasta oppimaan tehokkaampia tapoja käsitellähyvinvointiin liittyviä asioita. Muuttuakseen hänen on omaksuttava uusia näkökul-

111

mia tehdä havaintoja, toimia, tuntea ja ajatella tietyissä asioissa, tilanteissa ja vuo-rovaikutussuhteissa (Hill 1997). Jokaisella ohjausprosessilla on kuitenkin omat eri-tyspiirteensä, mikä edellyttää myös hoitohenkilöstöltä oppimista. Heidän täytyysiis oppia havaitsemaan, miten prosessin eri osat vaikuttavat juuri tässä tilanteessatoisiinsa, jotta ohjaus tukee myös voimaantumisen tai itseohjautuvuuden kasvua.(Cooper 1999.)

Ohjaus edistää myös potilaan terveyttä. Ohjaus on edistänyt muun muassa poti-laan toimintakykyä (Powell ym. 2001) ja omahoitoa (Edworthy & Devins 1999,Perneger ym. 2002) muun muassa lisäämällä potilaan elämänlaatua (Lahdensuoym. 1996, Donovan & Ward 2001), hoitoon sitoutumista (Stenman & Toljamo2002) ja itsenäistä päätöksentekoa sekä tietoa sairauden hoidosta (Klang ym. 1999,Bernhardt ym. 2000). Lisäksi ohjauksella on suotuisia vaikutuksia kansantalouteen,koska se on vähentänyt sairasmenoja, kuten sairauteen liittyviä hoitokäyntejä, sai-rauspäiviä sekä lääkkeiden käyttöä (Lahdensuo ym. 1996). (Kuvio 9.)

Kuvio 9. Ohjaus-käsitteen ennakkoehdot ja seuraukset.

Työn filosofinenpohdinta

Työn eettinenpohdinta

Ohjausvalmiudet

Potilaan oppiminen

Potilaan voimaantu-minen ja itseohjautu-

vuuden kasvu

Hoitajanoppiminen

Omahoidon ja toimin-takyvyn parantaminen

Sairausmenojenväheneminen

Ammatillinen vastuu

Oppiminen, voi-maantuminen ja itsehjautuvuuden

kasvu

Potilaan terveyden

edistäminen

Kansantalouden säästöt

yksilöllisyyden ja itse-määräämisoikeuden kunnioittaminen,yksityisyyden tukeminen

henkilökohtaisten ja ammatil-listen arvolähtökohtien tunnistaminen

tietoa ohjattavista asioista, oppimisen periaatteista, ohjausmenetelmistävuorovaikutus-johtamistaitoja

potilas oppii tapoja käsitellä hyvinvointiinliittyviä asioita, uusianäkökulmia tehdähavaintoja, toimia,tuntea ja ajatella

hoitaja oppii, miten ohjauspro-sessin eri osat vaikuttavat eri tilanteissa toisiinsa

edistää potilaan elämänlaatua, hoitoon sitoutumista, itsenäistä päätöksentekoa, tietoa sairauden hoidosta

vähentää sairauteen liittyviähoitokäyntejä, sairauspäiviä ja lääkkeiden käyttöä

112

5.4.4 Käsitteen rakenne

Ohjaus-käsitteen rakennetta testattiin konfirmatorisella faktorianalyysillä vertaile-malla keskenään vaihtoehtoisia malleja. Käsiteanalyysin perusteella muodostettiinkolmen faktorin malli (ohjaustoiminta, vuorovaikutus ja konteksti). Tarkastelta-vana oli myös pääkomponenttianalyysin perusteella muodostettu kahden faktorinmalli (potilaslähtöinen ohjaustoiminta ja vuorovaikutus). Kahden faktorin malli olitoteutettu vapaalla faktoroinnilla (ominaisarvo >1.0), joka selitti 54 % osioidenkokonaisvarianssista. Pääkomponentti 1 mittasi ohjaustoimintaa ja pääkomponentti2 vuorovaikutusta. Osioiden kommunaliteetit vaihtelivat 0.40–0.78 ja latauksetyhdelle pääkomponentille 0.63–0.87 välillä. Latauksien ero kahdelle eri pääkompo-nentille oli ≥0.20. Kahden edellä esitetyn mallin lisäksi tarkasteltiin vielä yhdenfaktorin mallia, jossa kaikki osiot latautuvat samalle latentille muuttujalle. Yhdenfaktorin mallissa (ohjaus) pääkomponenttianalyysillä tarkasteltuna osioiden koko-naisselitysosuus oli 66 % ja kommunaliteetit vaihtelivat 0.45–0.79 sekä rotatoimat-tomat lataukset 0.67–0.89 välillä.

Koska hyväksyttävää mallia ei saavutettu heti, malleja modifioitiin. Vaihtoeh-toisia malleja tarkasteltiin χ2- ja CAIC-arvojen osalta. Kaikki mallit χ2-testi hylkäsiaineistoon sopimattomina (p<0.001). Kuitenkin otoskoon vaikutusta χ2-testiin arvi-oiva NFI oli sekä yhden että kahden faktorin malleissa ≥0.90, joka osoitti mallienja aineiston välillä olevan vain pientä ristiriitaa. Pieni χ2-testin p-arvo voi johtuasiitä, että aineiston koko oli suurehko (>500–600) eikä χ2-testi ollut siihen nähdensopiva. CAIC-arvon perusteella valittiin yhden faktorin modifioitu malli. Sitä olimodifioitu niin, että kolmannen ja neljännen sekä 13. ja 17. muuttujan virhetekijöi-den annettiin korreloida keskenään. Lisäksi yksi muuttuja poistettiin lopullisestamallista korkean kovarianssikertoimen perusteella. Ohjaus-käsitteen yhden fakto-rin modifioidussa mallissa suurin osa mallin sopivuuden tunnusluvuista osoitti mal-lin sopivan aineistoon (taulukko 30).

113

Taulukko 30. Konfirmatorisen faktorianalyysin tulokset ohjaus-käsitteen rakenteenosalta aineistoon sopivuuden tunnuslukuina (n=844).

Mallissa kaikki havaitut muuttujat korreloivat keskenään (r=0.42–0.82). Näin ollentulos on asetetun hypoteesin mukainen, sillä ohjaus-käsitteen rakenne muodostuipotilaan ja hoitohenkilöstön kontekstiin, vuorovaikutukseen sekä ohjaustoimintaanliittyvistä tekijöistä, jotka olivat voimakkaasti yhteydessä toisiinsa. (Liitekuvio 2.)

5.5 Yhteenveto ohjaus-käsitteen keskeisistä tuloksista

Käsiteanalyysin perusteella ohjaus määriteltiin aktiiviseksi ja tavoitteelliseksi toi-minnaksi, jossa potilas ja hoitohenkilöstö ovat vuorovaikutteisessa ohjaussuhteessaja joka on sidoksissa heidän kontekstiinsa. Ohjaus-käsite rakentui potilaan ja hoito-henkilöstön kontekstin, vuorovaikutuksen, ohjaussuhteen sekä aktiivisen ja tavoit-teellisen toiminnan myötä. Nämä ohjauksen keskeiset ominaispiirteet olivat voi-makkaasti yhteydessä toisiinsa. Kontekstia määrittivät fyysiset, psyykkiset, sosiaa-liset ja muut ympäristötekijät. Vuorovaikutus rakentui kohtelusta, ymmärtämisestä,tukemisesta ja neuvottelusta. Ohjaussuhde puolestaan muodostui rooli-, yhteistyö-tai valtasuhteen kautta. Ohjaustoimintaa määrittivät tavoitteiden asettaminen jaaktiivisuuteen tukeminen. Ohjaus edellytti hoitohenkilöstöltä ammatillista vastuutaedistää potilaan valintoja. Ammatilliseen vastuuseen kuuluivat työn filosofinen jaeettinen pohdinta sekä ohjausvalmiudet. Ohjaus mahdollisti potilaan ja hoitohenki-löstön oppimisen, voimaantumisen ja itseohjautuvuuden kasvun sekä edisti poti-laan terveyttä. Lisäksi ohjaus toi kansantalouteen säästöjä. (Kuvio 10.)

Malli χ2 df p* GFI AGFI RMR NFI CFI RMSEA CAIC

Ohjaus-käsitteen yhden faktorin modifioitu malli

666.55 148 <0.001 0.92 0.90 0.05 0.96 0.97 0.06 999.55

* χ2 -testin p-arvo

114

Kuvio 10. Ohjaus-käsitteen sisältö ja rakenne.

5.6 Hypoteettinen malli ohjauksen laadusta

Ohjauksen laadun hypoteettinen malli muodostettiin tutkimuksen ensimmäisen jatoisen vaiheen tulosten perusteella. Ohjauksen laatumalli on hypoteettinen, koskase kehitettiin teoreettisen ja analyyttisen ajattelun tuloksena ilman empiiristä testaa-mista.

Hypoteettinen malli muodostettiin ohjaus-käsitteestä ja ohjauksen laadun kes-keisistä käsitteistä (ohjauksen resurssit, riittävyys, vaikutukset). Käytettyjen käsit-teiden määritelmät perustuivat tutkimuksen ensimmäisen vaiheen kuvaileviin kir-jallisuuskatsauksiin ja toisen vaiheen käsiteanalyysiin. Hypoteettisen mallin muo-dostamiseksi sekä ohjaus-käsitteeseen että ohjauksen laadun osa-alueisiin liittyviäkäsitteitä yhdistettiin, koska niiden tulkittiin määrittävän samoja ilmiöitä.Ohjaus-käsitteen määriteltiin sisältävän ohjauksen laadun osa-alueista ohjauksentoteutukseen liittyvän potilaslähtöisen ohjaustoiminnan ja vuorovaikutuksen.Ohjaus-käsitteen ominaispiirteistä kontekstin sekä aktiivisen ja tavoitteellisen toi-minnan tulkittiin sisältävän potilaslähtöisen ohjaustoiminnan. Ohjaus-käsitteen

Oppiminen, voimaantuminen, itseohjautuvuuden

kasvu Terveyden

edistäminen

Kansantalouden säästöt

Ammatillinen vastuu

Aktiivinen ja tavoitteellinen toiminta Ohjaussuhde

Vuorovaikutus Konteksti

115

ominaispiirteistä vuorovaikutus ja ohjaussuhde puolestaan sisälsivät ohjauksen laa-dun osa-alueista vuorovaikutuksen.

Käsitteiden yhdistämistä perustellaan niiden sisällön samankaltaisuudenlisäksi myös sillä, että käsitteiden välille voitiin luoda yhteydet. Tutkimuksenensimmäisen vaiheen tulosten perusteella tiedettiin, mitkä ohjauksen laadun osate-kijät selittivät kutakin yksittäistä ohjauksen laadun osa-aluetta ja siten myös tässäyhteydessä ohjaus-käsitteen sisältöä. Näin ollen ohjauksen resurssien, riittävyydenja vaikutusten yhteydet myös ohjaus-käsitteeseen voitiin havainnollistaa kehite-tyssä hypoteettisessa mallissa.

Mallin muodostamisvaiheessa palattiin aineistoihin ja niiden alkuperäisiinmuuttujiin, jotta kehitettävä kokonaisuus olisi totuudenmukainen. Hypoteettisessamallissa käsitteet ilmaistiin yhdellä sanalla tai muutaman sanan yhdistelmällä, jottaniiden merkitys hahmottuu. Käsitteet, niiden väliset suhteet ja määritelmät ilmais-tiin mahdollisimman selkeästi.

Hypoteettinen malli muodostui ylä- ja alakäsitteistä. Yläkäsitteiksi nimettiinhoitohenkilöstön ammatillinen vastuu, potilaan ja hoitohenkilöstön konteksti, vuo-rovaikutteinen ohjaussuhde, aktiivinen ja tavoitteellinen toiminta sekä ohjauksenresurssit, riittävyys ja vaikutukset. Hoitohenkilöstön ammatillista vastuuta määrit-tivät seuraavat alakäsitteet: työn filosofinen ja eettinen pohdinta sekä ohjausvalmi-udet. Potilaan ja hoitohenkilöstön konteksti jaettiin fyysisiin, psyykkisiin, sosiaali-siin ja muihin ympäristötekijöihin. Vuorovaikutteinen ohjaussuhde rakentui kohte-lusta, ymmärtämisestä, tukemisesta ja yhteistyöstä. Aktiivista ja tavoitteellista toi-mintaa määrittivät tavoitteiden asettaminen ja aktiivisuuteen tukeminen. Ohjauksenresursseja määrittivät ohjauksen toimintamahdollisuudet. Ohjauksen riittävyysmuodostui ennen sairaalaan tuloa sairauteen ja sen hoitoon liittyvän sekä sai-raala-aikana sairauteen ja sen hoitoon, hoidon jälkeiseen vointiin ja sosiaaliseentukeen liittyvän ohjauksen riittävyydestä. Ohjauksen vaikutukset jaettiin terveydenedistämiseen, oppimiseen, voimaantumiseen ja itseohjautuvuuden kasvuun sekäkansantalouden säästöihin.

Hypoteettisen mallin mukaan ohjauksen laadulla tarkoitetaan sitä, että ohjauson hoitohenkilöstön ammatilliseen vastuuseen perustuvaa, potilaan ja hoitohenki-löstön kontekstiin sidoksissa olevaa, vuorovaikutussuhteessa rakentuvaa, aktiivistaja tavoitteellista toimintaa, joka on asianmukaisin resurssein toteutettua, riittävää javaikuttavaa. Ohjaus perustuu hoitohenkilöstön ammatilliseen vastuuseen, jossapotilaan yksilöllisyyden ja itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen sekä yksityi-syyden tukeminen edellyttävät hoitohenkilöstöltä työn filosofista pohdintaa.Lisäksi ammatillinen vastuu vaatii työn eettistä pohdintaa, kuten omien henkilö-

116

kohtaisten ja ammatillisten arvolähtökohtien tunnistamista. Ammatillinen vastuuedellyttää hoitohenkilöstöltä myös ohjausvalmiuksia, kuten tietoa ohjattavista asi-oista, oppimisen periaatteista ja ohjausmenetelmistä sekä vuorovaikutus- ja johta-mistaitoja.

Ohjaus rakentuu vuorovaikutteisesti huomioiden potilaan ja hoitohenkilöstönkontekstin (fyysiset, psyykkiset, sosiaaliset ja muut ympäristötekijät). Vuorovai-kutteisessa ohjaussuhteessa pyritään aktiivisesti ja tavoitteellisesti yhteisesti sovit-tuun päämäärään. Ohjaus edellyttää asianmukaisia resursseja ja sen tulee olla riit-tävää ja vaikuttavaa ohjausta. Asianmukaiset resurssit vaikuttavat kontekstisidon-naiseen, vuorovaikutteisesti rakennettuun, aktiiviseen ja tavoitteelliseen toimin-taan, mutta eivät takaa ohjauksen riittävyyttä ja vaikutuksia. Sen sijaan riittäväohjaus on myös vaikuttavaa ja vaikuttava ohjaus riittävää. Kuviossa 11 on esitettyohjauksen laatua kuvaavan hypoteettisen mallin ylä- ja alakäsitteet sekä niiden väli-set suhteet.

Kuvio 11. Hypoteettinen malli ohjauksen laadusta.

Ohjauksen laatu

Hoitohenkilöstön ammatillinen vastuu• filosofinen ja eettinen pohdinta• ohjausvalmiudet

Ohjauksen resurssit• toimintamahdollisuudet

Ohjauksen riittävyys• sairauteen ja hoitoon

liittyvä ohjaus ennensairaalaan tuloa

• sairauteen ja hoitoon,hoidon jälkeiseen vointiinsekä sosiaaliseen tukeenliittyvä ohjaussairaalahoidon aikana

Ohjauksen vaikutukset• terveyden edistäminen• oppiminen,

voimaantuminen,itseohjautuvuus

• kansantalouden säästöt

Potilaan jahoitohenkilöstönkonteksti

• fyysiset, psyykkiset,sosiaaliset jamuutympäristötekijät

Vuorovaikutteinenohjaussuhde

• kohtelu,ymmärtäminen,tukeminen,yhteistyö

Aktiivinen jatavoitteellinentoiminta

• tavoitteidenasettaminen

• aktiivisuuden tukeminen

117

6 Pohdinta

6.1 Tulosten tarkastelua

Laadukas ohjaus vaatii asianmukaisia resursseja. Niitä ovat esimerkiksi riittävättoimintamahdollisuudet, kuten hoitohenkilöstömitoitus, aika ja tilat sekä hoitohen-kilöstön ohjausvalmiudet (Arranz ym. 2005, Booth ym. 2005, Eriksson & Partanen2005, Gunes ym. 2005, Washburn ym. 2005, Willaing & Ladelund 2005). Tässä tut-kimuksessa ohjauksen toimintamahdollisuudet olivat kohtalaisen hyvät. Tosinohjaukseen ei aina ollut riittävästi aikaa (ks. Wengström & Häggmark 1998).Lisäksi hoitohenkilöstön mukaan ongelmana oli myös tilojen asianmukaisuus jatarvittavan välineistön saatavuus.

Tässä tutkimuksessa potilaiden mukaan hoitohenkilöstöllä oli hyvät tiedotohjattavista asioista ja hyvät taidot ylläpitää ohjausprosessia, mitä myös aiemmissatutkimuksissa on korostettu (mm. Best 2001, Carpenter & Bell 2002, Marcum ym.2002, Kyngäs 2003). Toisaalta Erikssonin ja Partasen (2005) tutkimuksessa hoito-henkilöstön tiedot ohjauksesta olivat osittain puutteelliset. Myös tässä tutkimuk-sessa hoitohenkilöstön omien arvioiden mukaan tietoa hoidon jälkeisestä voinnistaja taitoa tukea potilasta itsehoitoon tarvitaan enemmän. Lisäksi potilaita osataanohjata vertaistukeen huonosti. Suomisen ym. (1995) mukaan hoitohenkilöstö uskoopotilaiden tarvitsevan eniten juuri psyykkistä ja Brumfieldin ym. (1996) mukaanpsykososiaalista tukea.

Myös ohjausmenetelmien hallintataidoissa on kehittämisen varaa (Kääriäinenym. 2005a, Kääriäinen ym. 2006), sillä tässä tutkimuksessa ohjausmenetelmistähoitohenkilöstö hallitsi hyvin vain suullisen yksilöohjauksen. Martensin (1998)mukaan potilaat ja heidän omaisensa arvostavatkin yksilöohjausta. Toisaalta eri-laisten ohjausmenetelmien käyttöön sekä potilaat että hoitohenkilöstö toivoivatkiinnitettävän enemmän huomiota. Tämä olisikin tärkeää, sillä potilaat muistavat japrosessoivat asioita eri tavoin (Kääriäinen ym. 2005b). He tarvitsevat suullisenohjauksen tueksi kirjallista (Martens 1998) tai audiovisuaalista ohjausta (Pattersonym. 2000), jotta vältyttäisiin väärinkäsityksiltä. Kuitenkin ilman kirjallista ohjaus-materiaalia jäi tämän aineiston potilaista peräti kolmannes (ks. Jolley & Cert 2000).Se on merkittävä ongelma, sillä potilaiden on vaikea ilman ohjausmateriaalia myö-hemmin tarkistaa asioiden ymmärtämistä ja muistamista. Tämä edellyttää tosin sitä,että kirjallinen ohjausmateriaali vastaa potilaiden tarpeisiin (Johansson ym. 2004)ja on ymmärrettävää (Hoffmann & McKenna 2006). Hyvä kirjallinen ohjausmate-

riaali edistäisi myös tiedonkulkua omaisille (Mills & Sullivan 1999), mikä jäitämän tutkimuksen mukaan vähäiseksi.

Potilaiden mukaan hoitohenkilöstön asennoitumisessa ohjaamiseen oli toivo-misen varaa, vaikka hoitohenkilöstö itse arvioi asennoituvansa siihen myönteisesti.Se, että potilaiden ja hoitohenkilöstön arviot ovat keskenään ristiriitaiset, korostaaohjauksen eettisen ja filosofisen perustan merkitystä. Jokaisen potilasta ohjaavantulisi tunnistaa ja tiedostaa omat ohjausta koskevat lähtökohtansa, kuten mitäohjaus on, miten potilasta ohjataan ja miksi.

Laadukkaan ohjauksen toteuttamiseen eivät kuitenkaan riitä pelkät asianmu-kaiset ohjauksen resurssit. Laadukkaan ohjauksen tulee olla myös potilaslähtöistäja vuorovaikutteista. Tässä tutkimuksessa ohjaus toteutui sairaalahoidon aikanaenimmäkseen potilaslähtöisesti. Kuitenkaan ohjauksessa ei aina huomioitu potilai-den elämäntilannetta eikä annettu mahdollisuutta keskustella ongelmista (ks. Mar-tens 1998, Soohbany 1999, Kääriäinen ym. 2006). Myöskään ohjauksen tavoitteistaei keskusteltu potilaan kanssa riittävästi. Epäkohta on merkittävä ja vaatii kehittä-mistä, sillä potilaan kontekstin tulisi olla laadukkaan ohjauksen lähtökohtana (mm.Donovan & Ward 2001, Johansson ym. 2003, Kyngäs ym. 2004, Kääriäinen ym.2005b), jotta hänen ongelmiinsa voidaan vastata (Soohbany 1999).

Sen sijaan tässä tutkimuksessa vuorovaikutus toteutui hyvin. Lisäksi ohjaustoi-minnassa potilasta kyllä tuettiin aktiivisuuteen, mutta myös tavoitteelliseen toimin-taan pitäisi pyrkiä määrätietoisemmin yhteistyössä potilaan kanssa (mm. Best 2001,Donovan & Ward 2001, Kyngäs 2003, Kyngäs ym. 2004, Heino 2005, Habich2006). Tavoitteellinen toiminta mahdollistaa myös ohjauksen arvioinnin (Kääriäi-nen ym. 2005b), johon sekä tämän että aiempien tutkimusten mukaan tulisi kiinnit-tää enemmän huomiota (Best 2001, Carpenter & Bell 2002, Marcum ym. 2002).Toisaalta ohjauksen arvioinnin on esitetty olevan hoitohenkilöstölle vaikeaa (Laita-kari ym. 1997). Arviointi on ilmeisesti vaikeaa, koska ohjaukselle ei aseteta selkeitätavoitteita ja näin arviointia on vaikea tehdä suhteessa tavoitteisiin, ja se jää liianusein kokonaan tekemättä.

Hyvin onnistuessaan ohjauksen tulee olla myös riittävää (Kääriäinen & Kyngäs2005b). Tässä tutkimuksessa potilaat eivät saaneet riittävästi ohjausta ennen sairaa-laan tuloa. Ohjauksen turvaamiseen ennen hoitoon tuloa olisi kiinnitettävä enem-män huomiota (Smith & Callery 2005), jotta potilaille jäisi aikaa harkita hoitovaih-toehtoja (Palmu & Suominen 1999) ja selvittää omaa tilannettaan (Brumfield ym.1996). Lisäksi se, että potilas saa ohjausta riittävästi jo ennen sairaalaan tuloa vai-kuttaa potilaiden tyytyväisyyteen (Kim ym. 2005) ja mielialaan (van Zuuren ym.2006).

120

Sen sijaan sairaalahoidon aikana saatua ohjausta pidettiin melko riittävänä. Sai-rauteen, sen hoitoon ja oireisiin liittyvää ohjausta saatiin riittävästi (vrt. Stenman &Toljamo 2002), mutta sairauden syitä, ennustetta ja hoitovaihtoehtoja koskevaaohjausta toivottiin lisää, kuten myös muissa tutkimuksissa (Arthur & Clifford 1998,Timonen & Sihvonen 1998). Ohjausta hoidonjälkeiseen vointiin, kuten seuranta-käynteihin saatiin riittävästi (vrt. Timonen & Sihvonen 1998), mutta ohjaus hoidon-jälkeisiin ongelmiin, joiden tunnistaminen ja ennaltaehkäisy ovat tärkeitä kotiutus-vaiheessa (Johansson ym. 2002), oli riittämätöntä. Tämän tutkimuksen mukaanohjaus oli puutteellisinta sosiaalisen tuen osalta, vaikka potilaat ovat pitäneet mer-kityksellisenä vertaistuen saamista, kokemusten jakamista ja hyväksytyksi tule-mista ohjauksessa (Raappana ym. 2002). Hoitoprosessissakin tulisi kiinnittää huo-miota potilaan riittävään ohjaukseen, koska hoidon jatkuminen jää kuitenkin poti-laan omalle ja hänen omaistensa vastuulle (Palmu & Suominen 1999). Ohjauksensaanti ei myöskään saisi olla pelkästään potilaan oman aktiivisuuden varassa.

Potilaslähtöinen ohjaustoiminta, riittävä ohjaus sekä ohjauksen kokonaislaatumahdollistavat ohjauksen vaikutukset. Ohjauksen vaikutusten osalta tämän tutki-muksen tulokset tukevat aikaisempia havaintoja (mm. Baker ym. 2004, Ponnusan-kar ym. 2004, Kääriäinen & Kyngäs 2005b, Povlsen ym. 2005, Shen ym. 2006).Potilaiden arvioiden mukaan ohjaus ei ole vaikuttanut omaisten tiedonsaantiin,mikä on tuotu aikaisemminkin esiin (Echlin & Rees 2002). Kuitenkin myös tässätutkimuksessa potilaat halusivat, että omaiset olivat enemmän mukana ohjauksessa(Martens 1998, Kääriäinen & Kyngäs 2005b), mikä onkin tärkeää, sillä omaistenläsnäolo vähentää väärinymmärryksiä ja helpottaa lisäkysymysten esittämistä(Pålsson & Nordberg 1995). Lisäksi heidän antamallaan tuella on todettu olevanvaikutusta potilaan selviytymiseen kotona (Palmu & Suominen 1999).

Käsiteanalyysin mukaan ohjaus edellyttää hoitohenkilöstöltä ammatillista vas-tuuta. Siihen sisältyy ohjauksen filosofisen ja eettisen perustan tiedostaminen jahyvät ohjausvalmiudet. (Kääriäinen & Kyngäs 2005a.) Ohjauksen filosofisten läh-tökohtien tiedostaminen on tärkeää, kun ohjauksella halutaan tukea potilaan auto-nomisen elämän edellytyksiä (Bandman & Bandman 2002, Perneger ym. 2002).Potilas ymmärretään aktiivisena oman todellisuutensa luojana sekä vastuullisenatoimijana. Ohjauksen eettinen perusta on siis potilaan tietoja kokemustaustan,mielipiteiden sekä arvojen kunnioittamisessa (Best 2001, Donovan & Ward 2001,Perneger ym. 2002). Hoitohenkilöstön tehtävänä onkin auttaa potilasta tutkimaanajatuksiaan ja toimintojaan sekä löytämään omiin arvoihinsa sopivia vastauksia(Hill 1997). Hoitohenkilöstön kannalta on haastavaa turvata potilaan itsemäärää-misoikeus ja yksityisyys ohjaustilanteessa, jossa potilaan auttaminen edellyttää

121

hänen henkilökohtaiseen elämäänsä liittyvien asioiden käsittelyä. Niinpä ohjaus-valmiuksien turvaamiseksi ohjaamaan oppimisesta tulisi olla enemmän koulutustaja perehdyttämistä (ks. Eriksson & Partanen 2005, Washburn ym. 2005, Willaing &Ladelund 2005), sillä kuuluuhan ohjaus ammatilliseen perusosaamiseen (Kesse-nich ym. 1997, OPM 2006) yhtenä ydinosaamisalueena (STM 2000). Koulutuksenon todettu parantavan ohjausvuorovaikutusta ja hoidon laatua (Arranz ym. 2005).Koulutukseen panostaminen edellyttääkin sekä hoitotyön koulutukselta että organi-saation johdolta pyrkimystä edistää ohjauksen onnistumista.

Ohjaus on aina sidoksissa potilaan ja hoitohenkilöstön kontekstiin eli taustate-kijöihin (Kääriäinen & Kyngäs 2005a). He tuovat mukanaan ohjaukseen henkilö-kohtaisen kontekstinsa kokonaisuudessaan, kuten arvonsa, terveydentilansa, tar-peensa ja perhetaustansa (mm. Hanssen ym. 2005, Rhee ym. 2005, Smith & Callery2005, Burlingame ym. 2006, Deyirmenjian ym. 2006). Konteksti on läsnä niin vuo-rovaikutteisessa ohjaussuhteessa kuin aktiivisessa ja tavoitteellisessa ohjaustoimin-nassakin.

Potilaan ja hoitohenkilöstön kontekstin kohtaaminen edellyttää vuorovaikutuk-selta kaksisuuntaisuutta (Carpenter & Bell 2002, Perneger ym. 2002). Tasavertai-nen ja kontekstin huomioon ottava vuorovaikutus on keino, jolla ohjaussuhdettarakennetaan (Bernhardt ym. 2000, Donovan & Ward 2001, Schillinger ym. 2004,Sharp & Tishelman 2005). Vuorovaikutussuhde on aina kahden asiantuntijan: omanelämänsä (Best 2001, Perneger ym. 2002) ja profession asiantuntijan (Llahana ym.2001) välinen suhde, jossa tasavertaisuuden saavuttaminen on haaste (Bernhardtym. 2000). Vuorovaikutussuhteessa on oleellista hyväksyä potilaan ja hoitohenki-löstön asiantuntijuuksien erilaisuus toisiaan täydentävänä voimavarana, sillä tasa-vertainen vuorovaikutussuhde mahdollistaa potilaan ja hoitohenkilöstön välisenaktiivisen (Best 2001, Donovan & Ward 2001) ja tavoitteellisen toiminnan (Gal-lagher ym. 2003, Kyngäs 2003). Siinä tavoitteisiin ja niiden saavuttamiseen vaikut-taa hoitohenkilöstön kyky aistia potilaan tilanne (Mattila 1998) ja tukea häntä aktii-visuuteen (Fagermoen & Hamilton 2006).

Tässä tutkimuksessa muodostettiin hypoteettinen malli ohjauksen laadusta.Ohjauksen laadulla tarkoitetaan sitä, että ohjaus on hoitohenkilöstön ammatilliseenvastuuseen perustuvaa, potilaan ja hoitohenkilöstön kontekstiin sidoksissa olevaa,vuorovaikutussuhteessa rakentuvaa, aktiivista ja tavoitteellista toimintaa, joka onasianmukaisin resurssein toteutettua, riittävää ja vaikuttavaa.

Laadukas ohjaus on osa potilaan asianmukaista ja hyvää hoitoa. Siihen panos-taminen on erityisen tärkeää potilaan autonomisen elämän edellytysten tukemiseksinykyaikana, jolloin hoitopäivien määrä on laskenut ja potilaiden heterogeenisyys

122

sekä moniongelmaisuus ovat lisääntyneet (STM 2006b). Olennaista on määritelläohjauksen laatu, asettaa sen toteutumiselle kriteerit ja arvioida niiden toteutumista.Hyvänä alkuna ohjauksen laadun systemaattiselle kehittämistyölle voidaan pitääkansallisella tasolla valmisteilla olevia hoitotyön suosituksia eri potilasryhmienohjaukseen näyttöön perustuvan toiminnan mukaisesti. Haasteellista on kuitenkinse, että ohjauksen laatua määrittävät kriteerit todella sisäistetään ja ne toteutetaansystemaattisesti hoitotyössä.

6.2 Tutkimuksen luotettavuus

6.2.1 Mittareiden luotettavuus

Mittareiden luotettavuuteen liittyviä asioita on esitetty mittarin kehittämistä koske-vassa luvussa (luku 4.1.1). Niiden luotettavuutta arvioitiin sisäisen validiteetin jasisäisen johdonmukaisuuden osalta. Mittareiden sisäisestä validiteetista varmistet-tiin sisältövaliditeetti ja face-validiteetti sekä rakenne- eli käsitevaliditeetti (Nun-nally & Bernstein 1994, Blacker & Endicott 2000, Polit & Beck 2004, Burns &Grove 2005). Sisältövaliditeettia arvioitiin mittareiden kehittämisen eri vaiheissahoitotyön ja hoitotieteen asiantuntija-arvioinneissa ja asiantuntijapaneeleissa.Asiantuntijoiden yksimielisyysosuudet vaihtelivat 93–100 % välillä. Sisältövalidi-teettia voidaan siis pitää erittäin hyvänä (Knapp 1998, Burns & Grove 2005).Lisäksi potilasmittarin validiteettia testattiin myös siten, että laskettiin samojenväittämien kielteisten ja myönteisten osioiden korrelaatiot. Erisuuntaiset väittämätkorreloivat keskenään tilastollisesti merkitsevästi (p<0.001), joten niiden voidaantodeta mittaavan sisällöllisesti samaa asiaa. Myös mittareiden face-validiteetti arvi-oitiin. Samat asiantuntijat kuin sisältövaliditeetin arvioinnissa totesivat mittareidensoveltuvan ohjauksen laadun tutkimiseen.

Lisäksi mittareiden rakennevaliditeetti sai tutkimuksessa empiiristä vahvis-tusta. Pääkomponenttianalyysi osoitti mittarin rakenne- eli käsitevaliditeetinhyväksi. Menetelmä antoi tilastollisen perusteen osa-asteikkojen käytölle ja auttoikäsitteiden kehittelyssä. Jatkotutkimuksessa on kuitenkin huomattava, että tietytmuuttujat, joilla oli matalat kommunaliteetit, voitaisiin poistaa mittarin seuraavastaversiosta tai niiden sanamuotoja tulisi tarkentaa. Kriteerivaliditeettia ei käytettyvaliditeetin arvioimisessa, koska soveltuvaa muuttujaa ei ollut saatavilla.

Mittareiden reliabiliteettia, kykyä tuottaa ei-sattumanvaraisia tuloksia, vahvis-tettiin esitestaamalla mittarit mahdollisimman samanlaisilla vastaajilla kuin varsi-naisessa tutkimuksessa. Esitestauksessa kiinnitettiin huomiota osioiden ymmärret-

123

tävyyteen ja sisäiseen johdonmukaisuuteen (Nunnally & Bernstein 1994, Polit &Beck 2004, Burns & Grove 2005). Potilasmittarin osioiden ymmärrettävyyttäarvioitiin yli 65-vuotiaiden ja perusasteen (perus-, kansa- ja/tai keskikoulun) suo-rittaneiden potilaiden osalta. Ryhmien alpha-arvot olivat samansuuntaisia, jotenosioita voidaan pitää ryhmien kannalta ymmärrettävinä.

Cronbachin alpha-arvoa käytettiin sekä yksittäisten osioiden että summamuut-tujien osioiden tarkasteluun esitestaus- ja varsinaisessa tutkimusvaiheessa. Summa-muuttujille laskettiin alpha-arvot, mikäli muuttujia oli vähintään kolme. Varsinai-sessa tutkimusaineistossa summamuuttujien Cronbachin alpha-arvot vaihtelivatpotilasmittarissa 0.82–0.96 ja hoitohenkilöstömittarissa 0.63–0.92 välillä, mitkäosoittavat mittareiden sisäisen johdonmukaisuuden hyväksi uusille mittareille(Nunnally & Bernstein 1994). Koska mittareiden suuri osioiden lukumäärä on voi-nut kasvattaa alpha-arvoa (Ferketich 1991, Nunnally & Bernstein 1994), osioidenvälisiä yhteyksiä tarkasteltiin osioanalyysillä. Siinä tarkasteltiin osiosummakorre-laatioita ja osioiden välisiä korrelaatioita (Ferketich 1991, Nunnally & Bernstein1994, Knapp & Brown 1995, Laippala ym. 1997, Burns & Grove 2005). Osioidenvälisten korrelaatioiden (<0.30) perusteella summamuuttujien ulkopuolelle jätettiinmolemmista mittareista yksi osio (Ferketich 1991). Potilasmittarin osiosummakor-relaatiot vaihtelivat 0.47–0.91 ja osioiden väliset korrelaatiot 0.30–0.88 välillä.Hoitohenkilöstömittarin osalta vastaavat korrelaatiot vaihtelivat 0.33–0.87 ja 0.30–0.85 välillä. Tulokset osoittivat, että joissakin osioissa on saattanut olla päällekkäi-syyttä, sillä korkeat Cronbachin alpha-arvot, korkeat osiosummakorrelaatiot ja osi-oiden väliset korrelaatiot viittaavat siihen, että osiot ovat samansuuntaisia (Knapp& Brown 1995).

Ohjauksen laatu -käsitteen määrittely ja operationalisointi osoittautuivat mitta-reiden kehittämisessä haasteellisiksi. Operationalisointia on pyritty kuvaamaansiten, että mitatun käsitteen konkreettinen sisältö tulee lukijalle selväksi. Tämänperusteella on mahdollista pohtia, kattoiko mittaus oikealla tavalla kaikki tutkimuk-sen kannalta relevantit ohjauksen laadun osa-alueet ja missä mielessä ohjauksenlaatua on mitattu. (Alkula ym. 1995.) Erityisesti potilasmittarissa vastaaja ei esi-merkiksi iästään tai sosiaalisesta asemastaan johtuen ole välttämättä ymmärtänytkysymyksiä samalla tavalla kuin tutkija. Toisaalta potilaille esitettiin, että he voivatottaa yhteyttä tutkijaan ja kysyä mahdollisista epäselvyyksistä. Osa heistä ottikinyhteyttä, kun heillä oli ongelmia kysymysten ymmärtämisessä ja niihin vastaami-sessa. (Burns & Grove 2005.)

Mittarit lyhenivät kehittämisprosessin aikana jonkin verran. Niiden pituuttatulisi kuitenkin pohtia uudelleen erityisesti potilasaineiston puuttuvien havaintojen

124

vuoksi. Sen sijaan potilasmittaria lyhyemmässä hoitohenkilöstöaineistossa puuttu-vien havaintojen määrä oli tutkimusmuuttujien kohdalla pieni. Osa-alueita tiivistä-mällä mittareista voisi tulla mahdollisimman homogeenisia, käytännöllisiä jatehokkaita, mutta ohjauksen laadun kannalta kattavia, joiden osiot erottelevat vas-taajia hyvin ilmiön suhteen. Toisaalta vähennettäessä osioita mittarista sen katta-vuus saattaisi heikentyä, sillä samalla voi hävitä ohjauksen laadun kannalta merkit-täviä osioita. Hoitohenkilöstömittariin voisi lisätä kokonaislaatua mittaavan muut-tujan, jotta aineiston analyysivaiheessa voitaisiin testata sen selittämistä muillaohjauksen laadun osa-alueilla.

6.2.2 Otannan ja aineistonkeruun luotettavuus

Tutkimuksen ulkoista validiteettia arvioidaan otannan ja tulosten yleistettävyydenperusteella (Nummenmaa 2004, Polit & Beck 2004, Burns & Grove 2005, Metsä-muuronen 2006). Tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessa ohjauksen laatua tutkittiinsen luonnollisissa olosuhteissa käyttämällä ositettua satunnaisotantaa ja suhteellistakiintiöintiä (luku 4.1.2). Potilaat ja hoitohenkilöstö valittiin satunnaisesti aineiston-keruun ajankohtana tietyissä hoitoyksiköissä käyneistä tai vakituisesti työskennel-leistä. Kaikilla oli siis yhtä suuri todennäköisyys valikoitua tutkimukseen. Otanta-menettelyin pyrittiin varmistamaan kullekin osajoukolle riittävä otoskoko, mahdol-lisimman hyvin perusjoukkoa edustava otos ja vähentämään otantaharhaa (Pahki-nen & Lehtonen 1989, Polit & Beck 2004). Otos edusti potilaiden osalta 10 % jahoitohenkilöstön osalta 85 % perusjoukosta. Otoskokoa voidaan pitää riittävänä,sillä selvästi erottuvat asiat saatiin aineistosta esiin (Alkula ym. 1995).

Suuresta otoskoosta huolimatta tämän tutkimuksen tuloksia ei voida yleistää,sillä tulosten yleistämistä rajoittavat otoksen alueellinen edustavuus ja kadonmäärä. Tässä tutkimuksessa kato oli potilasaineistossa 59 % ja hoitohenkilöstöai-neistossa 35 %. Kato käsittää kyselyihin vastaamattomat sekä aineistosta poistetutvastaukset. Katoa pyrittiin minimoimaan motivoivalla saatekirjeellä ja kyselylo-makkeen palauttamistavalla. Kuitenkaan erityisesti potilasaineistossa nämä eivätosoittautuneet riittäviksi toimenpiteiksi. Kadon suuruuteen ovat voineet vaikuttaamyös aineistonkeruun ajankohta ja tapa sekä tutkimusilmiön abstraktisuus. Aineis-tonkeruu tapahtui marras–tammikuussa, jolloin joulukuun ja tammikuun pyhäpäi-vät ovat voineet vähentää vastausaktiivisuutta. Aineistonkeruussa vastaajia ei iden-tifioitu, mikä esti uusintakyselyn suorittamisen. Katoa on saattanut lisätä myös se,että tutkimusilmiö on voinut olla vastaajille vaikea hahmottaa. Toisaalta vastaajillaoli mahdollisuus ottaa yhteyttä tutkijaan kaikissa tutkimukseen liittyvissä asioissa

125

ja osa heistä käyttikin yhteydenottomahdollisuutta hyödykseen. Lisäksi tutkimusai-hetta sinänsä voidaan pitää vastaajien kannalta mielekkäänä ja tärkeänä. (Alkulaym. 1995.)

Kadon myötä otokseen on voinut valikoitua poikkeuksellisia potilaita, jotkaeivät edusta riittävän hyvin sitä perusjoukkoa, josta heidät on satunnaisesti poimittu(Alkula ym. 1995). Tutkimuksen luotettavuutta olisikin lisännyt katoanalyysi,mutta vastaamatta jättäneistä ei saatu taustatietoja, joten vastanneiden ja vastaa-matta jättäneiden vertailu sekä johtopäätösten teko tutkimusjoukon edustavuudestaei ollut mahdollista (Burns & Grove 2005). Hoitajien osuus oli tässä tutkimuksessasuuri (n=846) ja lääkäreiden pieni (n=68). Tutkimukseen osallistuneiden lääkärei-den määrä oli noin 2 % (N=3 425) koko Suomen yliopistollisissa sairaaloissa työs-kentelevistä ja 10 % (N=666) Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueen sairaa-loissa työskentelevistä (Suomen lääkäriliitto 2006).

Potilaat vastasivat kyselyyn kotona ja palauttivat kyselyn postitse tutkijalle.Heillä oli mahdollisuus vastata rehellisesti, koska heidän ei tarvinnut olla huolis-saan siitä, että heitä hoitaneet henkilöt saisivat tietää heidän vastauksensa ja ettävastaus vaikuttaisi heidän hoitoonsa. Myös hoitohenkilöstö palautti vastauksensasuljetussa kirjekuoressa tutkijalle. Kuitenkin juuri heidän vastauksissaan oli tausta-muuttujien osalta paljon puuttuvia tietoja (0–17 %). Tämän voidaan tulkita johtu-van siitä, että he halusivat suojella mahdollisimman tarkasti anonymiteettiään siitähuolimatta, että aineistonkeruussa ei identifioitu vastaajia. Potilaiden ja hoitohen-kilöstön ristiriitaiset arviot, jotka koskivat esimerkiksi hoitohenkilöstön ohjaus-asenteita, voivat myös viitata siihen, että hoitohenkilöstö on voinut vastata sosiaa-lisesti toivotulla tavalla eli tietämänsä ihannetilanteen mukaisesti (Burns & Grove2005). Potilasaineistossa puuttuvia havaintoja oli eniten tutkimusmuuttujissa (0–20%). Tässä tapauksessa puuttuvien havaintojen määrään on voinut vaikuttaa ohjauk-sen laadun operationalisointi ja mittarin pituus. Kuitenkin puuttuvien havaintojenmäärä ei osoittautunut suurehkon otoskokoon vuoksi ongelmaksi, sillä selvästierottuvat asiat saatiin aineistosta esiin.

6.2.3 Tilastollisten analyysimenetelmien luotettavuus

Tulosten luotettavuuteen on voinut vaikuttaa käytettyjen analyysimenetelmiensopivuus. Niiden valinnassa otettiin huomioon muuttujien mittaustaso ja jakaumahavaintoaineistossa (Nummenmaa ym. 1997, Läärä 1998). Pääosin luokittelu- jajärjestysasteikolliset muuttujat eivät jakautuneet, mutta jatkuvat muuttujat jakautui-vat normaalisti. Aineiston suuren koon vuoksi normaalijakaumaoletuksesta voitiin

126

kuitenkin poiketa (Laukkanen 2000), sillä suurin osa jatkuvien muuttujien testeistäja myös monimuuttujamenetelmät sallivat jonkin verran normaalijakauman poik-keamia (Uhari & Nieminen 2001, Metsämuuronen 2006). Esimerkiksi pääkompo-nenttianalyysi laski Pearsonin korrelaatiokertoimet myös vinosti jakautuneille jajärjestysasteikollisille muuttujille, mikä olisi voinut heikentää analyysin tehoa pie-nessä aineistossa. Konfirmatorisessa faktorianalyysissä muuttujien oletettiin kui-tenkin olevan normaalijakautuneita käytettäessä suurimman uskottavuuden mene-telmää muuttujien estimoinnissa (Metsämuuronen 2006). Muuttujien normaalija-kautuneisuutta tarkasteltiin ennen analyysiä jakauman vinouden ja huipukkuudentunnusluvuilla (West ym. 1995), eivätkä ne ylittäneet raja-arvoja, joten niitä voitiinpitää analyysiin soveltuvina.

Monimuuttujamenetelmien valinnassa huomioitiin myös niihin liittyvät ole-tukset menetelmien tilastollisesta sopivuudesta aineistoon (Nummenmaa ym. 1997,Musil ym. 1998, Metsämuuronen 2006). Aineiston riittävyys ja korrelaatiomatriisinkäytettävyys pääkomponenttianalyysiin testattiin Bartlettin sväärisyystestillä(p<0.001) ja Kaiser-Meyer-Olkin testillä (p>0.60). Puuttuvien havaintojen korvaa-misessa käytetyt ryhmäkeskiarvot olivat voineet kasvattaa muuttujien välisiä kor-relaatioita, mutta testit osoittivat kuitenkin aineistot riittäviksi pääkomponenttiana-lyysiin. Toisaalta suurehkot otoskoot ovat voineet antaa tilastollisen merkitsevyy-den. (Metsämuuronen 2006.) Aineistojen suuruus on voinut myös yliestimoida pää-komponenttien määrän, joten niiden valinnassa käytettiin lisäksi Scree-testiä (Kline1995). Logistiseen regressioanalyysiin aineistoa voidaan pitää riittävänä, koskajokaista selittävää muuttujaa kohden oli >40 havaintoa (Metsämuuronen 2006).

Konfirmatorisen faktorianalyysin osalta analyysimenetelmän sopivuuteen ovatvoineet vaikuttaa erityisesti kolmen faktorin vaihtoehtoisessa mallissa voimakkaatmuuttujien väliset korrelaatiot (>0.90). Tämä saattoi johtaa epävakaaseen malliin javaikeasti tulkittaviin regressiokerrointen arvoihin (Nummenmaa ym. 1997, Uhari& Nieminen 2001, Munro 2005, Metsämuuronen 2006). Siksi tätä mallia ei valittuhyväksytyksi malliksi. On kuitenkin muistettava, että konfirmatorinen faktoriana-lyysi on hyvin aineistospesifinen menetelmä ja tulokset ohjaus-käsitteen raken-teesta ovat vain teoreettisessa mielessä mahdollisia ilman niiden ristikkäisvalidoin-tia uudella aineistolla (MacCallum ym. 1992).

6.2.4 Sisällönanalyysin ja käsiteanalyysin luotettavuus

Sekä sisällönanalyysin että käsiteanalyysin luotettavuuden arvioinnissa sovellettiinkvalitatiivisen tutkimuksen arviointikriteereitä, vaikka käsitykset kvalitatiivisen

127

tutkimuksen luotettavuuden arvioinnista vaihtelevat (Nieminen 1997, Marshall &Rossman 1999, Alasuutari 1999, Eskola & Suoranta 2000, Lincoln & Guba 2000,Silverman 2000). Toisaalta käsitteiden analysoinnille ei ole olemassa muitakaanyleisesti hyväksyttyjä luotettavuuskriteereitä.

Kvalitatiivisen tutkimuksen arviointiin on esitetty kriteerejä, joissa luotetta-vuutta voidaan tarkastella aineiston, analyysin ja raportoinnin kautta (Morse 1995,Nieminen 1997). Tässä tutkimuksessa arviointi perustuu realistiseen luotettavuus-näkemykseen, jossa totuutta arvioidaan tutkijan näkökulmasta. Silloin aineistonmerkittävyys, riittävyys ja uskottavuus sekä analyysin kattavuus, arvioitavuus jatoistettavuus sekä tutkimustulosten vahvistettavuus ja siirrettävyys ovat luotetta-vuuskriteerit. (Eskola & Suoranta 2000, Lincoln & Guba 2000.)

Laadullisen tutkimuksen tapaan tämän tutkimuksen sisällönanalyysi ja käsite-analyysi perustuvat ajatukseen, että todellisuudesta ei ole yhtä objektiivista tulkin-taa tai käsitystä, vaan se ilmenee monin eri tavoin ja muodoin (vrt. Polit & Beck2004). Täten tutkimuksen luotettavuuden arviointi kohdistuu tutkimusprosessiin(Holloway & Wheeler 1996, Eskola & Suoranta 2000), jossa tutkija on mittari(Eskola & Suoranta 2000) ja jossa luotettavuus riippuu tutkijan taidoista, rehelli-syydestä, sensitiivisyydestä ja pätevyydestä tehdä tulkintoja (Patton 1990, Niemi-nen 1997). Tutkimusraportissa on esitetty tutkimuksen luotettavuuteen mahdolli-sesti vaikuttavat seikat tuomalla ne esiin rehellisesti lukijan tarkastelun kohteeksi.

Aineiston merkittävyys tutkimustehtävän kannalta perustui käsiteanalyysissäaineistonkeruuseen niistä lähteistä, joista sitä oletettiin parhaiten löytyvän (Niemi-nen 1997). Aineisto valittiin harkinnanvaraisesti. Tutkijan taustasitoumukset sekäaikaisempi tieto ohjauksesta ja käsiteanalyysistä ovat luoneet lähtökohdat rajauk-sille. Tutkijalta puuttunut kokemus ja rohkeus aineistonkeruun laajentamiseen olisitosin voinut syventää aineistoa ja lisätä tutkittavan ilmiön kannalta oleellisen tiedonmäärää. Aineisto muodostui rajatusta, aiemmasta kirjallisuudesta, joten sen riittä-vyyttä ei arvioitu esimerkiksi kyllääntymisellä eli saturaatiolla, jonka mukaanaineistoa kerätään niin kauan kuin tutkittavasta ilmiöstä ilmenee uutta tietoa (Dey1995, Morse & Field 1996, Eskola & Suoranta 2000). Toisaalta aineisto perustuilaajaan kirjallisuushakuun, joka toteutettiin tietokantahakujen osalta melko syste-maattisesti.

Aineiston uskottavuudella tarkoitetaan tulosten totuudenmukaisuutta (Lincoln& Guba 2000) eli sitä, miten totuus on muotoutunut tutkijan ja aineiston välillä(Eskola & Suoranta 2000, Madill ym. 2000). Uskottavuuden saavuttamiseksi tut-kija on pyrkinyt arvioimaan oman näkökulmansa merkitystä tutkimustiedon tuotta-misessa (Leininger 1994). Ohjaus-käsitteen valinta tutkimuskohteeksi perustui

128

sekä tutkimuksen ensimmäisen vaiheen tuloksiin että tutkijan omaan mielenkiin-toon. Tutkijalla on ollut käsitteeseen arvovarauksia, jotka ovat perustuneet sekäomaan kliinisen hoitotyön kokemukseen että tieteenteoreettisiin lähtökohtiin jakäsitteellisten määritteiden osalta aikaisempiin tutkimuksiin.

Mitään todellisuutta ei voi kohdata ilman esiymmärrystä. Näin ollen tutkimus-aiheen teoreettinen tuntemus helpotti aineistonkeruuta ja ilmiön erilaisten puolienhavaitsemista. Tutkimuskohteen teoreettinen ennalta määrittely potilaan ja hoito-henkilöstön väliseen ohjaukseen on rajannut avoimuutta tutkittavalle ilmiölle elivaikuttanut siihen, mitä tutkija pitää tutkimuksen kannalta relevantteina tosiasioina.Tutkijan näkökulma eli aikaisempi teoriatieto aiheesta sekä tutkijan taustasitou-mukset tutkimuskohteesta ovat luoneet lähtökohdat analyysille (vrt. Patton 1990).

Tutkijan ennakkokäsitysten minimoinnin osoituksena voidaan pitää sitä, ettäsekä sisällönanalyysissä että käsiteanalyysissä tuli esiin asioita, joita ei etukäteenosattu odottaa. Tutkittava ilmiö osoittautui siis laajemmaksi kuin ennakolta oli aja-teltu. Voidaankin pitää luonnollisena, että tutkijan näkemykset ja tulkinnat kehittyi-vät tutkimusprosessin aikana. Raportoinnissa on myös tuotu esiin, että aineisto onkirjallisuudesta tai empiirisistä aineistoista eikä tutkijan intresseistä tai perspektii-vistä lähtevää. Tässä tutkimuksessa tutkija keräsi ja analysoi aineiston henkilökoh-taisesti, mikä on uskottavuuden kannalta tärkeää.

Analyysin kattavuus tarkoittaa, että tehdyt tulkinnat pohjautuvat koko aineis-toon eivätkä satunnaisiin poimintoihin siitä (Eskola & Suoranta 2000). Tässä tutki-muksessa koko aineisto analysoitiin. Monimuotoinen aineisto oli kokemattomalletutkijalle vaikeasti hallittavissa ja siitä syystä jotain merkityksellisiä havaintoja onvoinut jäädä analyysin ulkopuolelle (vrt. Patton 1990, Nieminen 1997, Lincoln &Guba 2000). Analysoitava aineisto käytiin kuitenkin läpi useaan kertaan, ja kaikkiasiitä tehtyjä havaintoja pidettiin yhtä arvokkaina (Eskola & Suoranta 2000). Ana-lyysin kattavuutta pyrittiin lisäämään myös palaamalla alkuperäisaineistoon pro-sessin eri vaiheissa.

Tutkijalla oli tulkitsijan vastuu, eikä hän voi olla täysin varma siitä, että on pys-tynyt löytämään sellaisen tulkinnan, jota aineistossa on tarkoitettu. Tutkimuksentulkinnassa on kuitenkin pyritty rehellisyyteen ja objektiivisuuteen yrittämällä vält-tää mahdollisimman hyvin tutkijan ennakkokäsitysten vaikutusta. Tarkoituksena onollut muodostaa käsitteitä johdonmukaisesti. Tutkijan aineistosta abstrahoimiakäsitteitä sekä niiden muodostamista arvioi myös toinen potilaiden ohjausta tutkivahenkilö, jotta vältyttäisiin vääriltä tulkinnoilta ja yksipuolisilta pelkistyksiltä.(Morse 1994, Thorne 1994, Lincoln & Cuba 2000.) Käsiteanalyysiä syvensi lisäksi

129

tehtyjen luokitusten testaaminen empiiristen havaintojen avulla (Polit & Beck2004).

Analyysin arvioitavuus tarkoittaa, miten tarkasti tutkimus on dokumentoitu, jamiten tarkasti lukija pystyy seuraamaan prosessin etenemistä (Alasuutari 1999,Eskola & Suoranta 2000, vrt. Burns & Grove 2005). Tässä tutkimuksessa on pyrittykuvaamaan tutkimuksen kulkua ja analyysiprosessin vaiheita mahdollisimman sel-keästi, jotta lukija voisi seurata ja arvioida tutkijan tekemiä ratkaisuja, tulkintoja japäätelmiä, kritisoida niitä ja arvioida tutkimuksen pätevyyttä (Alasuutari 1999).Aineiston pelkistämisestä ja ryhmittelystä sekä käsitteellistämisestä on poimittuesimerkkejä, joiden perusteella lukija voi arvioida empiiristen havaintojen ja tehty-jen käsitteellisten luokitusten loogista yhteensopivuutta (Nieminen 1997, Polit &Beck 2004). Aineisto on analysoitu siten, että siitä voidaan tarvittaessa tarkistaa tut-kimuksen aineistolähtöisyys. Raportin perusteella toisen tutkijan tulee voida päätyätuloksiin, jotka ovat verrattavissa saatuihin tutkimustuloksiin (Miles & Huberman1994). Tässä tutkimuksessa tutkija ei ole välttämättä pystynyt välittämään raportis-saan kaikkia tutkimuksen yksityiskohtia. Tutkijan vastuullisuutta pidettiin kuiten-kin tärkeänä osana tämän tutkimuksen luotettavuutta, ja vain tutkija itse voi viime-kädessä arvioida vastuullisuutensa toteutumista.

Analyysin toistettavuutta (Eskola & Suoranta 2000, Burns & Grove 2005) onpyritty lisäämään määrittämällä aineiston analyysiyksiköt mahdollisimman tar-kasti, jotta lukija pystyy arvioimaan, mihin tulkinta perustuu. Analyysiyksikköinäkäytettiin lausetta tai lausumaa. Analyysiyksiköt etsittiin aineistosta tutkimuskysy-myksistä johdettujen kysymysten avulla. Tutkimuksen tulkintasääntöjen selittämi-seksi lukijalle on annettu tulkinnan lisäksi nähtäväksi myös aineistokatkelma, jostatulkinta on tehty. Näin on pyritty lisäämään analyysin arvioitavuutta ja toistetta-vuutta. Toisaalta Niemisen (1997) mukaan laadullisessa tutkimusraportissa tutkijantulkinta on hänen persoonallinen näkemyksensä tutkimusaineistosta, jossa onmukana myös hänen tunteensa ja intuitionsa, eikä tulkintaa voida toistaa tai siirtäätoiseen kontekstiin.

Tutkimustulosten todeksi vahvistettavuus tarkoittaa, että tulosten on perustut-tava aineistoon eikä vain tutkijan käsityksiin (Miles & Huberman 1994, Lincoln &Guba 2000). Litteroidun aineiston perusteella voidaan arvioida tutkimustulostenyhteyttä alkuperäiseen aineistoon. Litteroitua aineistoa on esitetty alkuperäisilmai-suina, jotta lukija voi arvioida tulosten paikkansapitävyyttä.

Tutkimustulosten siirrettävyydellä tarkoitetaan tulosten sovellusarvoa (Lincoln& Cuba 2000), kun tutkitaan muita vastaavia tilanteita (Leininger 1994). Tulostenmuotoutumiseen ovat vaikuttaneet myös tutkijaan, tutkittaviin ja aineistokeruun

130

ajankohtaan liittyvät tekijät. Tulosten siirrettävyys ei siis ole pelkästään tutkijanarvioitavissa, vaan sen tarkempi arvioiminen kuuluu tulosten hyödyntäjille (Apple-ton 1995). Tulosten sovellettavuuden arviointia varten ohjaus-käsitteen määritel-miä voidaan kuitenkin tarkastella käsitteen määrittelyn selkeyden, käsitteen omi-naisuuksien, käsitteen ilmenemisen edellytysten ja seurausten sekä käsitteen rajaa-misen osalta. Näiden kriteereiden mukaisesti ohjaus-käsite on selkeästi määritelty,sen ominaisuudet on kuvattu ja sen edellytykset ja seuraukset sekä rajat lähikäsit-teisiin on eritelty (Morse ym. 1996a).

Ohjaus-käsite ei ole kuitenkaan vielä niin sanotusti kypsä, ja sen operationali-sointi vaatii täsmennystä, jotta mittaaminen voidaan tehdä tarkoituksenmukaisesti(Morse ym. 1996a, Paley 1996). Toisaalta täsmällisen määritelmän muodostaminenon vaikeaa, ja yleensä kaikki määritelmät sisältävät jossain määrin epätarkkuutta taivaihtelua (Chinn & Kramer 1999). Teoreettista määritelmää voidaan kuitenkinpitää kokonaisuudessaan melko kattavana, koska sen muodostamisessa on pyrittyvälttämään epäloogisuutta, liiallista ahtautta ja kehämääritelmää (Leminen 1975) jase on lisäksi esitetty positiivisin termein (Leminen 1975, Niiniluoto 1999). Teoreet-tista määritelmää voidaan kuitenkin pitää melko laajana, minkä vuoksi käsitteenalaan saattaa sisältyä jotain sellaista, mikä ei siihen kuulu (Leminen 1975). Toi-saalta käsitteen rakenteen todentaminen empiirisesti osoitti sen yhden faktorin mal-liksi ja riittäväksi kuvaamaan ohjaus-käsitettä.

6.2.5 Hypoteettisen mallin luotettavuus

Hypoteettisen mallin muodostaminen ohjauksen laadusta perustui tutkimuksenensimmäisen ja toiseen vaiheen tuloksiin. Tulokset ohjauksen laadun osatekijöistäja ohjaus-käsitteestä on kuvattu systemaattisesti yksittäisistä tuloksista laajempiinkokonaisuuksiin tutkimuksen tulososassa (luku 5) (Morse 1995).

Hypoteettinen malli muodostettiin ohjauksen laadun osa-alueiden keskeisistäkäsitteistä ja ohjaus-käsitteestä. Tutkimuksen ensimmäisessä ja toisessa vaiheessakäytetyt pääkomponenttianalyysi ja konfirmatorinen faktorianalyysi osoittivatkäsitteiden rakenteet kohtalaisen hyviksi (Polit 1996, Polit & Beck 2004). Käsittei-den väliset suhteet määritettiin tutkimuksen ensimmäisen vaiheen aineiston korre-laatio- ja regressiokertoimien avulla. Näin saatiin tietoa siitä, mitkä tekijät selittävättiettyä ohjauksen laadun osa-aluetta. Hypoteettisessa mallissa ohjaus-käsitteenmääriteltiin sisältävän ohjauksen laadun osa-alueista potilaslähtöisen ohjaustoimin-nan ja vuorovaikutuksen. Näin ollen kehitetyssä mallissa voitiin havainnollistaa

131

myös ohjauksen resurssien, riittävyyden ja vaikutusten yhteydet ohjaus-käsittee-seen.

Mallin muodostamisvaiheessa palattiin alkuperäisiin muuttujiin ja aineistoihin,jotta kehitettävä kokonaisuus olisi totuudenmukainen. Hypoteettisessa mallissakäsitteet ilmaistiin yhdellä sanalla tai muutaman sanan yhdistelmällä, jotta niidenmerkitys hahmottui. Käsitteet, niiden väliset suhteet ja määritelmät ilmaistiin sel-keästi (Meleis 2005). Mallia voidaan siis pitää luotettavana, koska se on kehitettymahdollisimman systemaattisesti tutkimusaineistojen perusteella (Meleis 2005).Malli on kuitenkin hypoteettinen ja sen käsitteiden välisiä suhteita tulisi testatamyöhemmin. Hypoteesina on, että käsitteet liittyvät toisiinsa.

6.3 Eettiset näkökohdat

Tutkimuksella oli sairaanhoitopiirin johtajaylilääkärin lupa. Tutkimukseen osallis-tuvien hoitoyksiköiden osastonhoitajille järjestettiin informaatiotilaisuus tutkimuk-sesta, sillä he vastasivat tutkimuksen tiedottamisesta hoitohenkilöstölle ja hoitohen-kilöstö edelleen potilaille. Sekä potilaiden että hoitohenkilöstön kyselylomakkeensaatekirjeessä korostettiin tutkimukseen osallistumisen vapaaehtoisuutta. Tutki-mukseen osallistujia ei identifioitu ja heidän anonymiteettinsä säilymistä suojeltiinkoko tutkimusprosessin ajan. Tästä syystä ei uusintakyselyä voitu suorittaa. Vastaa-jat palauttivat kyselylomakkeen suljetussa kuoressa tutkijalle. Lisätietoja tutkimuk-sesta oli mahdollista saada tutkijalta, jonka yhteystiedot esitettiin saatekirjeessä.Tutkimustulokset on raportoitu rehellisesti. Aineisto säilytetään lukitussa paikassaja se hävitetään asianmukaisesti.

6.4 Tutkimuksen merkitys

Tutkimuksen ongelmanasettelu liittyi sekä tieteelliseen että kliiniseen keskusteluunohjauksesta ja sen laadusta. Empiiristä tietoa ohjauksen laadusta voidaan hyödyntääkäytännöllisiin tarkoituksiin. Tieto auttaa ymmärtämään, mitkä tekijät selittävätohjauksen laatua ja sitä voidaan käyttää perustana ohjauksen laadun kehittämisessä,mikä on myös kansantalouden kannalta merkittävää (Donaldson & Crowley 2004).Ohjauksen laadun osa-alueita ja kokonaislaatua selittävien tekijöiden tiedostami-nen antaa aineksia hoitohenkilöstön ajattelulle ja perusteita ohjaukseen liittyvällepäätöksenteolle ja toiminnalle. (Johnson & Webber 2001, McEwen 2002a, 2002bja 2002e, Hardy 2004, Kikuchi 2004a, Meleis 2005.) Tutkimustietoa voidaan hyö-dyntää myös hoitotyön perus- ja täydennyskoulutuksessa opiskelijoiden ohjausval-

132

miuksien kehittämiseksi. Tutkimustiedon hyödyntäminen hoitotyössä ja hoitotyönkoulutuksessa voi edistää ammatillista autonomiaa ja selkeyttää ohjauksen laadunkehittämistä (Morse ym. 1996b, Chinn & Kramer 1999, McEwen 2002e, Kikuchi2004a).

Ohjaus-käsitteen tutkimista voidaan pitää ajankohtaisena ja tarpeellisena hoi-totieteen aseman ja palvelutehtävän kannalta, koska ympäristö muuttuu jatkuvastija muutokset heijastuvat myös tieteeseen (Rodgers 2000a, Cody 2001, Fawcett &Bourbonniere 2001, Barrett 2002, Cody & Mitchell 2002, McEwen 2002f, Kikuchi2004b, Kim 2004, Phillips 2004). Ohjaus-käsitteen määrittelyn ja testauksen tavoit-teena on jatkaa keskustelua ohjaus-käsitteen käytöstä ja teoreettisten lähtökohtienmoninaisuudesta, sillä terminologia ja käsitteiden määritelmien vaihtelevuus sekäkäsitteen ajallinen muuttuminen vaikeuttavat hoitotieteen tietoperustan kehittä-mistä ja viestintää (Rodgers 2000a, Hardy 2004).

Tutkimustuloksia voidaan hyödyntää hoitotieteessä ohjaus-ilmiön ja sen tar-kastelukontekstin määrittelyssä (Higgins & Moore 2004, Kim 2004, Newman2004, Meleis 2005). Ohjaus-käsitteen tutkiminen ja kehittäminen auttavat myössynteesin muodostamista olemassa olevasta tiedosta, helpottavat yhtäläisten omi-naisuuksien tunnistamista sekä edistävät ohjaus-käsitteen soveltamista (Morse2004). Ohjaus-käsitettä selkiinnyttämällä voidaan tehostaa viestintää hoitotieteessäsekä hoitotyön käytännössä ja koulutuksessa, kuten esimerkiksi hoitotieteen asian-tuntijoiden tai hoitohenkilöstön keskinäisessä tai hoitohenkilöstön ja potilaan väli-sessä vuorovaikutuksessa (Leminen 1975, Chinn & Kramer 1999, Meleis 2005).

Tutkimuksessa kehitetty hypoteettinen ohjauksen laatumalli mahdollistaa ohja-uksen laadun systemaattisen tunnistamisen. Näin ollen mallia voidaan hyödyntääohjaukseen ja sen laatuun liittyvässä päätöksenteossa ja toiminnassa. (Johnson &Webber 2001, McEwen 2002a, 2002b ja 2002e, Hardy 2004, Kikuchi 2004a,Meleis 2005.) Toivottavaa on, että kehitetty malli herättää kiinnostusta ja uusia ide-oita ohjauksen laadun kehittämiseen sekä tehostaa ohjaustoimintaa.

6.5 Johtopäätökset

1. Laadukas ohjaus edellyttää asianmukaisia resursseja. Ohjauksen resurssienlaatu on melko hyvä, mutta ohjaukseen käytetty aika riittämätöntä. Hoitohen-kilöstön tiedot ja taidot ohjata ovat kohtalaisen hyvät, mutta asenteet osittainkielteisiä. Ohjausmenetelmistä hallitaan vain suullinen yksilöohjaus. Kirjal-lista ohjausmateriaalia annetaan vain osalle potilaista.

133

2. Laadukas ohjaus on myös potilaslähtöistä ja vuorovaikutteista. Potilaistaviidennes ei pidä ohjausta potilaslähtöisenä, vaikka hoitohenkilöstöstä suurinosa arvioi toimivansa potilaslähtöisesti ohjaustilanteissa. Ohjauksen potilas-lähtöinen suunnittelu ja arviointi ovat kuitenkin puutteellisia. Potilaslähtöinentoiminta on yhteydessä ohjauksen vaikutuksiin. Vuorovaikutus toteutuu hyvin.

3. Laadukas ohjaus edellyttää myös riittävää ohjausta. Ohjaus on kuitenkin osit-tain riittämätöntä. Ennen sairaalaan tuloa ohjaus on riittämätöntä sairauteen jasen hoitoon liittyvien asioiden ja sairaala-aikana sosiaalisen tuen osalta. Riit-tävä ohjaus on yhteydessä ohjauksen vaikutuksiin.

4. Laadukas ohjaus on vaikuttavaa. Ohjauksella on vaikutusta potilaiden asennoi-tumiseen, vastuunottoon sairauden hoidosta, itsehoitoon ja hoitoon sitoutumis-een. Ohjauksella on vähän tai ei lainkaan vaikutusta kolmannekseen potilaista.Vähiten ohjaus vaikuttaa omaisten tiedonsaantiin ja hoitoa koskevaan päätök-sentekoon.

5. Ohjauksen laatu on kokonaisuudessaan hyvä. Ohjauksen kokonaislaatua selit-tävät hoitohenkilöstön ohjausvalmiudet, potilaslähtöinen ohjaustoiminta,ohjauksen riittävyys sekä osasto hoitoyksikkönä.

6. Ohjauksen laatua tulee kehittää ulkoisten tekijöiden, potilaslähtöisen ja tavoit-teellisen ohjaustoiminnan ja ohjaus-käsitteen käytön osalta.

7. Käsiteanalyysin perusteella ohjaus määriteltiin aktiiviseksi ja tavoitteelliseksitoiminnaksi, jossa potilas ja hoitohenkilöstö ovat vuorovaikutteisessa ohjaus-suhteessa ja joka on sidoksissa heidän kontekstiinsa. Ohjaus edellyttää hoito-henkilöstöltä ammatillista vastuuta. Ohjaus mahdollistaa muun muassa poti-laan ja hoitohenkilöstön oppimisen, potilaan terveyden edistämisen ja kansan-talouden säästöt.

8. Kehitetyn hypoteettisen mallin mukaan laadukas ohjaus on hoitohenkilöstönammatilliseen vastuuseen perustuvaa, potilaan ja hoitohenkilöstön kontekstiinsidoksissa olevaa, vuorovaikutussuhteessa rakentuvaa, aktiivista ja tavoitteel-lista toimintaa, joka on asianmukaisin resurssein toteutettua, riittävää ja vaikut-tavaa.

6.6 Jatkotutkimushaasteet

Ohjauksen laatua kuvaavan hypoteettisen mallin testaaminen empiirisesti on tämäntutkimuksen keskeinen jatkotutkimushaaste, koska mallin testaamisella saataisiintietoa siitä, miten käyttökelpoinen malli ja siinä esiintyvät käsitteet ovat käytän-nössä (Chinn & Kramer 1999, McEwen 2002c, Fawcett 2004, Hardy 2004, Lauri &Kyngäs 2005, Meleis 2005). Ohjauksen laatua kuvaavaa mallia koskevien paramet-rien estimoinnin avulla saisi tietoa, minkälaisista osista ohjauksen laatu -käsitteen

134

rakenne koostuu, löytyykö niistä erilaisina riippuvuuksina ilmenevää systematiik-kaa ja minkälaisia yhteyksiä osien välillä on.

Ohjaus-käsitteen tutkiminen myös toisten tieteenalojen näkökulmasta voisituoda käsitteestä esiin uusia piirteitä ja siten monipuolistaa käsitteen käyttöä, sillätoisten tieteenalojen rajapinnat ovat usein mielenkiintoisinta käsitteiden kehittämi-sen ja tutkimisen aluetta (Cody 2001). Käsitteen todellinen kehittäminen vaatisimyös sen testaamista edelleen (Rodgers 2000a, Rodgers & Knafl 2000, McEwen2002d).

Ohjauksen laadun arvioinnin korostamiseksi myös tutkimuksessa kehitettyjämittareita tulisi testata edelleen, sillä niiden rakenteissa on ongelma-alueita, vaikkane osoittautuivatkin psykometrisilta ominaisuuksiltaan käyttökelpoisiksi ja analyy-sit tukivat niiden teoreettisia rakenteita. Lisäksi jatkotutkimushaasteena on selvittäätutkimustuloksista nousseita ongelmakohtia tarkemmin, jotta voitaisiin puhua hoi-totieteellisen tiedon kasvusta ja kasautumisesta (Alkula ym. 1995).

135

LähteetAhroni JH (1996) Strategies for teaching elders from a human development perspective.

Diabetes Educator 22: 47–52.Alasuutari P (1999) Laadullinen tutkimus. 3. uudistettu painos. Gummerus Kirjapaino Oy,

Jyväskylä.Alkula T, Pöntinen S & Ylöstalo P (1995) Sosiaalitutkimuksen kvantitatiiviset menetelmät.

WSOY, Juva.Allen G (2002) A study of the impact of discharge information for surgical patients. AORN

Journal 76 (4): 700, 702.Appleton JV (1995) Analysing qualitative interview data: addressing issues of validity and

reliability. Journal of Advanced Nursing 22 (5): 993–997.Arranz P, Ulla SM, Ramos JL, Del Rincon C & Lopez-Fando T (2005) Evaluation of a

counseling training program for nursing staff. Patient Education & Counseling 56 (2):233–239.

Arthur V & Clifford C (1998) Evaluation of information given to rheumatology patientsusing non-steroidal anti-inflammatory drugs. Journal of Clinical Nursing 7 (2): 175–181.

Aujoulat I, Libion F, Martin F & Deccache A (2002) Communication difficulties of health-care professionals and family caregivers of HIV infected patiens. Patient Education andCounseling 47: 213–222.

Avant KC (2000) The Wilson method of concept analysis. Teoksessa: Rodgers BL & KnaflKA (toim.) Concept development in nursing: Foundations, techniques, and applications.WB Saunders Company, Philadelphia, 55–64.

Baker LM & Pettigrew KE (1999) Theories for practitioners: two frameworks for studyingconsumer health information-seeking behavior. Bulletin of the Medical Library Associ-ation 87 (4): 444–450.

Baker H, Uus K, Bamford J & Marteau TM (2004) Increasing knowledge about a screeningtest: preliminary evaluation of a structured, chart-based, screener presentation. PatientEducation & Counseling 52 (1): 55–59.

Balmer C (2005) The information requirements of people with cancer: where to go after thepatient information leaflet. Cancer Nursing 28 (1): 36–44, quiz 45–46.

Bandman EL & Bandman B (2002) Nursing Ethics through the Life Span. 4th edition. EastNorwalk, CT, Appleton & Lange.

Barlow JH, Shaw KL & Wright C (2000) Development and preliminary validation ofself-efficacy measure for use among parents of children with juvenile idiopathic arthri-tis. Arthritis Care & Research 3: 227–236.

Barlow J, Shaw K & Wright CC (2001) Development and preliminary validation of a child-ren’s arthiritis self-efficacy scale. Arthritis Care & Research 45: 159–166.

Barnason S, Zimmerman L, Atwood J, Nieveen J & Schmaderer M (2002) Development ofa self-efficacy instrument for coronary artery bypass graft patients. Journal of NursingMeasurement 10: 123–133.

Barrett EAM (2002) What is nursing science? Nursing Science Quarterly 15 (1): 51–60.Beger D & Cook CA (1998) Postpartum Teaching Priorities: The Viewpoints of Nurses and

Mothers. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing 27 (2): 161–168.Bengtsson M, Ulander K, Borgdal EB, Christensson AC & Ohlsson B (2006) A course of

instruction for women with irritable bowel syndrome. Patient Education & Counseling62 (1): 118–125.

Bernhardt BA, Geller G, Doksum T & Metz SA (2000) Evaluation of Nurses and GeneticCounselors as Providers of Education About Breast Cancer Susceptibility Testing.Oncology Nursing Forum 27 (1): 33–39.

Best JT (2001) Effective Teaching for the Elderly: Back to Basics. Orthopaedic Nursing 20:46–53.

Birkelund R (2000) Ethics and education. Nursing Ethics 7 (6): 473–480.Blay N & Donoghue J (2006) Source and content of health information for patients

undergoing laparoscopic cholecystectomy. International Journal of Nursing Practice 12(2): 64–70.

Blacker D & Endicott J (2000) Psychometric Properties: Concepts of Reliability and Validity.Teoksessa: Rush AJ, Pinchus HA, First MB (toim.) Handbook of Psychiatric Measures.American Psychiatric Press, Inc., Washington DC, 7–14.

Bond T (2000) Standars and Ethics for Counselling in Action. Sage, London.Bonnet C, Gagnayre R & d' Ivernois JF (1998) Learning difficulties of diabetic patients: a

survey of educators. Patient Education & Counseling 35: 139–147.Booth K, Beaver K, Kitchener H, O'Neill J & Farrell C (2005) Women's experiences of

information, psychological distress and worry after treatment for gynaecological cancer.Patient Education & Counseling 56 (2): 225–232.

Bottorff J & Varcoe C (1995) Transitions in nurse-patient interactions: a qualitativeethnology. Qualitative Health Research 5: 315–331.

Bowling A (2002) Research methods in health. 2nd edition. Open University Press,Buckingham.

Brown EJ & Simpson EM (2000) Comprehensive STD/HIV Prevention Education TargetingUS Adolescents: Review of an ethical dilemma and proposed ethical framework.Nursing Ethics 7 (4): 339–349.

Brumfield VC, Kee C & Johnson JY (1996) Preoperative Patient Teaching in AmbulatorySurgery Settings. AORN Journal 64 (6): 941–952.

Brus HLM, van de Laar MAFJ, Taal E, Rasker J & Wiegman O (1998) Effects of patient edu-cation on compliance with basic treatment regimens and health in recent onset activerheumatoid arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 57 (3): 146–151.

138

Burlingame GM, Ridge N, Matsuno J, Hwang AD & Earnshaw D (2006) Educational needsof inpatients with severe & persistent mental illness: a partial replication. Journal ofPsychosocial Nursing & Mental Health Services 44 (5): 38–43.

Burnard P (1996) Teaching the analysis of textual data: an experimental approach. NurseEducation Today 16: 278–281.

Burnard P (2005) Counselling Skills for Health Professionals. 4th edition. Nelson ThornesLtd, Ashford Colour Press, UK Cheltenham.

Burns N & Grove S (2005) The Practice of nursing research. Conduct, critique andutilization. 5th edition. Elsevier Saunders. St. Louis, Missouri.

Butow P, Brindle E, McConnell D, Boakes R & Tattersall M (1998) Information bookletsabout cancer: factors influencing patient satisfaction and utilization. Patient Educationand Counseling 33 (2): 129–141.

Byrne BM (2001) Structural equation modeling with AMOS: basic concepts, applications,and programming. Mahwah (NJ), Erlbaum.

Carlsson ME, Strang PM & Lindblad L (1996) Telephone help line for cancer counseling andcancer information. Cancer Practice 4 (6): 319–323.

Carpenter JA & Bell SK (2002) What do nurses know about teaching patients? Journal ofNurses in Staff Development 18 (3): 157–161.

Carroll D, Greenwood R & Lynch KE (1997) Barriers and facilitators to the utilization ofnursing research. Clinical Nurse Specialist 11: 207–212.

Cavannagh S (1997) Content analysis: concepts, methods and applications. NurseResearcher 4: 5–16.

Chachkes E & Christ G (1996) Cross cultural issues in patient education. Patient Education& Counseling 27: 13–21.

Chinn PL & Kramer MK (1999) Theory and nursing: a systematic approach. Mosby YearBook, St. Louis.

Coates VE (1999) Education for patients and clients. Routledge, London, 2–26, 132–157.Viitattu 6.10.2002: http://site.ebrary.com/oulu.fi/isbn0203695097.

Cody WK (2001) Interdisciplinarity and nursing: “Everything is everything”, or is it?Nursing Science Quarterly 14 (4): 273–280.

Cody WK & Mitchell GJ (2002) Nursing knowledge and human science revisited: Practicaland political considerations. Nursing Science Quarterly 15 (1): 4–13.

Coleman J, Olsen SJ, Sauter PK, Baker D, Hodgin MB, Stanfield C, Emerling A, Hruban RH& Nolan MT (2005) The effect of a Frequently Asked Questions module on a pancreaticcancer Web site patient/family chat room. Cancer Nursing 28 (6): 460–468.

Collins V, Halliday J, Warren R & Williamson R (2000) Assessment of education and coun-selling offered by a familial colorectal cancer clinic. Clinical Genetics 57 (1): 48–55.

Comrey AL & Lee HB (1992) A first course in factor analysis. Hillsdale, New York.Cooper J (1999) Teaching patients in post-operative eye care: the demands of day surgery.

Nursing Standard 13 (32): 42–46.

139

http://site.ebrary.com/oulu.fi/isbn0203695097

Coulter A, Entwistle V & Gilbert D (1999) Sharing decisions with patients: is the informa-tion good enough? British Medical Journal 318 (7179): 318–322.

Creedy D, Dennis C, Blyth R, Moyle W, Pratt J & De Vries S (2003) Psychometriccharacteristics of the Breastfeeding Selc-Efficacy Scale: Data from an Australiansample. Research in Nursing & Health 26: 143–152.

Cronbach LJ (1951) Coefficient alpha and the internal structure of tests. Psychometrika 6:297–334.

D’Agostino RB, Sullivan LM & Beiser AS (2006) Introductory applied biostatisics.Thomson Brooks/Cole, USA.

Denzin NK & Lincoln YS (2000) Introduction. The discipline and practice of qualitativeresearch. Teoksessa: Denzin NK & Lincoln YS (toim.) Handbook of qualitativeresearch. 2nd edition. Sage Publications, 1–28.

DeVellis RF (1991) Scale Development. Theory and Applications. Sage Publications,California.

Dey I (1995) Qualitative data analysis. A user-friendly guide for social scientists. 2nd edition.Routledge, London.

Deyirmenjian M, Karam N & Salameh P (2006) Preoperative patient education foropen-heart patients: a source of anxiety?. Patient Education & Counseling 62 (1): 111–117.

Dilorio C & Yeager K (2003) The Epilepsy Self-Efficacy Scale. Teoksessa: Strickland OL &Dilorio C (toim.) Measurement of nursing outcomes: Self care and coping, New York,40–51.

Donabedian A (1980) Explorations in quality assessment and monitoring. Volume I. Thedefinition of quality and approaches to its assessment. Health Administration Press, AnnArbor, MI.

Donaldson SK & Crowley DM (2004) The discipline of nursing. Teoksessa: Reed PG,Shearer NC & Nicoll LH (toim.) Perspectives on nursing theory. 4th edition. LippincottWilliams & Wilkins, 293–304.

Done M & Lee A (1998) The Use of a Video to Convey Preanesthetic Information to PatientsUndergoing Ambulatory Surgery. Anesthesia & Analgesia 87 (3): 531–536.

Donovan HS & Ward S (2001) A representational approach to patient education. Journal ofNursing Scholarship 33 (3): 211–216.

Draper H & Sorell T (2002) Patient’s Responsibilities in Medical Ethics. Bioethics 16 (4):339–352.

Driscoll A (2000) Managing post-discharge care at home: an analysis of patients´ and theircarers’ perceptions of information received during their stay in hospital. Journal ofAdvanced Nursing 31 (5): 1165–1173.

Dunn RA, Shenouda PE, Martin DR & Schultz AJ (1998) Videotape Increases ParentKnowledge About Poliovirus Vaccines and Choices of Polio Vaccination Schedules.Pediatrics 102 (2): 326.

140

Echlin K & Rees C (2002) Information Needs and Information-seeking Behaviors of MenWith Prostate Cancer and Their Partners: A Review of the Literature. Cancer Nursing25 (1): 35–41.

Edwards R, Telfair J, Cecil J & Lenoci J (2000) Reliability and validity of a self-efficacyinstrument specific to sickle cell disease. Behaviour Research & Therapy 38: 951–963.

Edworthy SM & Devins GM (1999) Improving medication adherence through patient edu-cation: distinguishing between appropriate and inappropriate utilization. Journal ofRheumatology 26 (8): 1793–1801.

Elf M & Wikblad K (2001) Satisfaction With Information and Quality of Life in PatientsUndergoing Chemotherapy for Cancer. Journal of Advanced Nursing 24 (5): 351–356.

Engström BL & Fridlund B (2000) Women's views of counselling received in connectionwith breast-feeding after reduction mammoplasty. Journal of Advanced Nursing 32 (5):1143–1151.

Eriksson E & Partanen L (2005) Sairaanhoitajien tiedot sydämen vajaatoimintapotilaidenohjauksesta. Tutkiva hoitotyö 3 (1): 4–9.

Eriksson K (1998) Perustutkimus ja käsiteanalyysi. Teoksessa: Paunonen M &Vehviläinen-Julkunen K. Hoitotieteen tutkimusmetodiikka. 2. painos. WSOY, Juva, 50–75.

Eskola J & Suoranta J (2000) Johdatus laadulliseen tutkimukseen. 4. painos. Vastapaino,Tampere.

Etene (2001) Terveydenhuollon yhteinen arvopohja, yhteiset tavoitteet ja periaatteet.Etene-julkaisuja 1. Helsinki. Viitattu 31.8.2006. http://www.etene.org/dokumentit/EteneFIN.pdf

Fagermoen MS & Hamilton G (2006) Patient information at discharge--a study of acombined approach. Patient Education & Counseling 63 (1–2): 169–176.

Faulkner P, Webb P & Maquire (1997) Communication and counseling skills: healthprofessional working in cancer and palliative care. Patient Education & Counseling 18:3–7.

Fawcett J (2004) The relationship between theory and research: A double helix. Teoksessa:Reed PG, Shearer NC & Nicoll LH (toim.) Perspectives on nursing theory. 4th edition.Lippincott Williams & Wilkins, 11–22.

Fawcett J & Bourbonniere MG (2001) Utilization of nursing knowledge and the future of thediscipline. Teoksessa: Chaska NL (toim.) The nursing profession. Tomorrow andbeyond. Sage Publications, 311–320.

Ferketich S (1990) Focus on psychometrics: internal consistency estimates of reliability.Research in Nursing & Health 13: 437–440.

Ferketich S (1991) Focus on psychometrics: aspects of item analysis. Research in Nursing &Health 14: 165–168.

Figueredo AJ, Ferketich SL & Knapp TR (1991) Focus on psychometrics. More on MTMM:the role of confirmatory factor analysis. Research in Nursing & Health 14: 387–391.

141

http://www.etene.org/dokumentit

Fisher D (1976) Adult education theory necessary in health education practice. InternationalJournal of Health Education 19 (2): 129–134.

Fleury J (1998) The index of self-regulation: development and psychometric analysis.Journal of Nursing Measurement 6 (1): 3–17.

Gallagher R, McKinley S & Dracup K (2003) Effects of a telephone counselling interventionon psychosocial adjustment in women following a cardiac event. Heart & Lung: Journalof Acute & Critical Care 32 (2): 79–87.

Garvin D (1988) Managing quality. The strategic and competitive edge. The Free Press, NewYork.

George MR, O´Dowd LC, Martin I, Lindell KO, Whitney F, Jones M, Ramondo T, Walsh L,Grissinger J, Hanse-Flaschen J & Panettieri RA (1999) A Comprehensive EducationalProgram Improves Clinical Outcome Measures in Inner-City Patients with Asthma.Archives of International Medicine 159 (15): 1710–1716.

Gillis A & Winston J (2002) Research for Nurses, Methods and Interpretation. DavisCompany, F.A.

Gladding ST (2000) Counseling. A comprehensive profession. 4th edition. Prentice-Hall,USA.

Glanvill IK (2000) Moving towards health oriented patient education (HOPE). HolisticNursing Practice 14 (2): 57–66.

Glasgow E, Fisher EB, Anderson BJ, LaGreca A, Marrero D, Johnson SB, Rubin RR & CoxDJ (1999) Behavioral science in diabetes: contributions and opportunities. DiabetesCare 22: 832–843.

Godino C, Jodar L, Duran A, Martinez I & Schiaffino A (2006) Nursing education as anintervention to decrease fatigue perception in oncology patients. European Journal ofOncology Nursing 10 (2): 150–155.

Goodwin LD & Goodwin WL (1991) Focus On Psychometrics. Estimating constructvalidity. Research in Nursing & Health 14: 235–243.

Gortner SR (2004) The history and philosophy of nursing science and research. Teoksessa:Reed PG, Shearer NC & Nicoll LH (toim.) Perspectives on nursing theory. 4th edition.Lippincott Williams & Wilkins, 105–111.

Graydon J, Galloway S, Palmer-Wickham S, Harrison D, Rich-van der Bij L, West P, Bur-lein-Hall S & Evans-Boyden B (1997) Information needs of women during early treat-ment for breast cancer. Journal of Advanced Nursing 26 (1): 59–64.

Griffin S, Kinmonth AL, Skinner TC & Kelly JC (1999) Educational and PsychosocialInterventions for Adults with Diabetes: A Survey of the Range and Types ofInterventions, the Extent to Which They Have Been Evaluated in Controlled Trials anda Description of Their Relative Effectiveness as Reported in Existing Reviews. BritishAssociation, London.

142

Gunes G, Karaoglu L, Genc MF, Pehlivan E & Egri M (2005) University hospital physicians'attitudes and practices for smoking cessation counseling in Malatya, Turkey. PatientEducation & Counseling 56 (2): 147–153.

Guthrie J, Yongvanich K & Ricceri F (2004) Using content analysis as a research method toinquire into intellectual capital reporting. Journal of Intellectual Capital 5: 282–293.

Grönroos C (2001) Palveluiden johtaminen ja markkinointi. Ekonomia-sarja. WSOY,Porvoo.

Habich M (2006) Establishing a standard for pediatric inpatient diabetes education. PediatricNursing 32 (2): 113–115.

Hagopian G (1996) The effects of informational audiotapes on knowledge and self-carebehaviours of patients undergoing radiation therapy. Oncology Nursing Forum 23 (4):697–700.

Hair JF, Anderson RE, Tatham RL & Black WC (1998) Multivariate data analysis. PrenticeHall, New Yersey.

Hallowell N, Murton F, Statham H, Green JM & Richards MPM (1997) Women´s need forinformation before attending genetic counselling for familial breast or ovarian cancer: aquestionnaire, interview, and observational study. British Medical Journal 314 (7076):281–283.

Hampson S, Skinner TC, Hart J, Storey L, Gage H, Foxcroft D, Kimber A, Cradock S &McEvilly EA (2000) Behavioral Interventions for Adolescents With Type 1 Diabetes:How effective are they? Diabetes Care 23 (9): 1416–1422.

Hanssen TA, Nordrehaug JE & Hanestad BR (2005) A qualitative study of the informationneeds of acute myocardial infarction patients, and their preferences for follow-up con-tact after discharge. European Journal of Cardiovascular Nursing 4 (1): 37–44.

Hardy ME (2004) Theories: Components, development, evaluation. Teoksessa: Reed PG,Shearer NC & Nicoll LH (toim.) Perspectives on nursing theory. 4th edition. LippincottWilliams & Wilkins, 75–86.

Harvey L & Green D (1993) Defining Quality. Assessment & Evaluation in Higher Educa-tion 19 (1): 9–34.

Hawley D (1995) Psycho-educational interventions in the treatment of arthritis. BaillieresClinical Rheumatology 8: 803–823.

Hayes K (1998) Randomised Trial of Geragogy-Based Medication Instruction in the Emer-gency Department. Nursing Research 47 (4): 211–218.

Heino T (2005) Päiväkirurgisen polviniveltähystyspotilaan ohjaus potilaan japerheenjäsenen näkökulmasta. Acta Universitas Tamperensis 1077. TampereenYliopistopaino Oy, Tampere.

Henderson A & Zernike W (2001) A study of the impact of discharge information for surgi-cal patients. Journal of Advanced Nursing 35 (3): 435–441.

Hickey G & Kipping C (1996) A multi-stage approach to the coding of data from open endedquestions. Nurse Researcher 4 (1): 81–91.

143

Higgins PA & Moore SM (2004) Levels of theoretical thinking in nursing. Teoksessa: ReedPG, Shearer NC & Nicoll LH (toim.) Perspectives on nursing theory. 4th edition.Lippincott Williams & Wilkins, 55–62.

Hildén R (1999) Sairaanhoitajan ammatillinen pätevyys ja ammatilliseen pätevyyteenvaikuttavat tekijät. Acta Universitas Tamperensis 706. Tampereen yliopistopaino, Tam-pere.

Hill J (1997) A practical guide to patient education and information giving. Baillière’s Clin-ical Rheumatology 11 (1): 109–127.

Hill B & Johnson S (2001) Effect of patient education on adherence to drug treatment forrheumatoid arthritis: a randomised controlled trial. Annals of Rheumatoid Disease 60(9): 869–875.

Hindsén U & Frilund B (1995) The nurse in Clinical Practice. A Qualitative Analysis onNursing Competence. Scandinavian Journal of Caring Sciences 9 (3): 139–144.

Hirsjärvi S, Remes P & Sajavaara P (2001) Tutki ja kirjoita. 7. painos. KustannusosakeyhtiöTammi, Helsinki.

Hoffmann T & McKenna K (2006) Analysis of stroke patients' and carers' reading ability andthe content and design of written materials: recommendations for improving writtenstroke information. Patient Education & Counseling 60 (3): 286–293.

Holloway A (1996) Patient knowledge and information concerning medication on dischargefrom hospital. Journal of Advanced Nursing 24 (6): 1169–1174.

Holloway I & Wheeler S (1996) Qualitative Research for Nurses. Blackwell Science Ltd,Oxford.

Honka P (1999) Sydän- ja verisuonisairauksiin liittyvän ohjauksen kehittäminen. Oulunyliopistollinen sairaala. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 1. Oulun yli-opistopaino, Oulu.

Hoyle RH (1995) The structural equation modeling approach: basic concepts andfundamental issues. Teoksessa: Hoyle RH (toim.) Structural equation modeling:concepts, issues, and applications. Sage, Thousand Oaks, 1–15.

Hsieh HF & Shannon SE (2005) Three approaches to qualitative content analysis. QualitativeHealth Research 15: 1277–1288.

Hu LT & Bentler PM (1995) Evaluating model fit. Teoksessa: Hoyle RH (toim.) Structuralequation modeling: concepts, issues, and applications. Sage, Thousand Oaks, 76–99.

Hupcey JE, Morse JM, Lenz ER & Tasón MC (1996) Wilsonian Methods of ConceptAnalysis: A Critique. Scholarly Inquiry for Nursing Practice: Concept Development inNursing (Special Issue) 10 (3): 185–210.

Huycke L & All AC (2000) Quality in health care and ethical principles. Journal of AdvancedNursing 32 (3): 562–571.

Hölttä R, Hupli M & Salanterä S (2000) Sepelvaltimoiden ohitusleikkauksessa olleidenpotilaiden oppimistarpeet. Hoitotiede 14 (1): 11–18.

144

Jaarsma T, Halfens R, Huijer Abu-Saad H, Dracup K, Gorgels T, van Ree J & Stappers J(1999) Effects of education and support on self-care and resource utilization in patientswith heart failure. European Heart Journal 20: 673–682.

Jaarsma T, Halfens R, Tan F, Abu-Saad H. H, Dracup K & Diederiks J (2000) Self-care andquality of life in patients with advanced heart failure: the effect of a supportive educa-tional intervention. Heart & Lung: The Journal of Acute & Critical Care 29 (5): 319–330.

Jahraus D, Sokolosky S, Thurston N & Guo D (2002) Evaluation of an education programfor patients with breast cancer receiving radiation therapy. Cancer Nursing 25 (4): 266–275.

Jenkins V, Fallowfield L & Saul J (2001) Information needs of patients with cancer: resultsfrom a large study in UK cancer centres. British Journal of Cancer 84 (1): 48–51.

Jickling J & Graydon J (1997) The information needs at time of hospital discharge of maleand female patients who have undergone coronary artery bypass grafting: A pilot study.Heart & Lung The Journal of Acute & Critical Care 26 (5): 350–357.

Johnson BM & Webber PB (2001) An introduction to theory and reasoning in nursing.Lippincott Williams & Wilkins.

Johansson K, Hupli M & Salanterä S (2002) Patients´ learning needs after hip arthroplasty.Journal of Clinical Nursing 11 (5): 634–639.

Johansson K, Leino-Kilpi H, Salanterä S, Lehtikunnas T, Ahonen P, Elomaa L & Salmela M(2003) Need for change in patient education: a Finnish survey from the patient´s per-spective. Patient Education and Counseling 51 (3): 239–245.

Johansson K, Salantera S, Katajisto J & Leino-Kilpi H (2004) Written orthopedic patienteducation materials from the point of view of empowerment by education. PatientEducation & Counseling 52 (2): 175–181.

Johansson K (2006) Empowering orthopaedic patients through education. Turun yliopistonjulkaisuja sarja D, 728. Painosalama Oy, Turku.

Jolley S & Cert E (2000) Patient information on post-operative sickness. Nursing Standard14 (49): 32–34.

Kakkuri-Knuuttila M-L (1998) Käsitteenmuodostus. Teoksessa: Kakkuri-Knuuttila M-L(toim.) Argumentti ja kritiikki. Lukemisen, keskustelun ja vakuuttamisen taidot.Tammer-Paino Oy, Tampere, 328–367.

Kara M & Ati T (2004) Effect of education on self-efficacy of Turkish patients with chronicobstructive pulmonary disease. Patient Education & Counseling 55 (1): 114–120.

Karlsen B (1997) Hospital nurses' perceptions of patient teaching. Scandinavian Journal ofCaring Sciences 11: 97–102.

Keck JF (1994) Teorianmuodostuksen termistöä. Teoksessa: Marriner-Tomey A (toim.) Hoi-totyön teoreetikot ja heidän työnsä. SHKS, Vammala, 17–26.

Kessenich C, Guyatt GH & DiCenso A (1997) Teaching nursing students evidence-basednursing. Nurse Educator 22 (6): 25–29.

145

Kettunen T (2001) Neuvontakeskustelu. Tutkimus potilaan osallistumisesta ja sen tukemi-sesta sairaalan terveysneuvonnassa. Studies in sport, physical education and health 75.Jyväskylän yliopistopaino, Jyväskylä.

Kikuchi JF (2004a) Nursing questions that science cannot answer. Teoksessa: Reed PG,Shearer NC & Nicoll LH (toim.) Perspectives on nursing theory. 4th edition. LippincottWilliams & Wilkins, 23–30.

Kikuchi JF (2004b) Towards a philosophic theory of nursing. Nursing Philosophy 5 (1): 79–83.

Kim HS (1999) Introduction. Teoksessa: Kim HS & Kollak I (toim.) Nursing theories. Con-ceptual and philosophical foundations. Springer Publishing Company. New York, 1–7.

Kim HS (2000) The nature of theoretical thinking in nursing. 2nd edition. Springer, NewYork.

Kim HS (2004) Theoretical thinking in nursing: Problems and prospects. Teoksessa: ReedPG, Shearer NC & Nicoll LH (toim.) Perspectives on nursing theory. 4th edition. Lippin-cott Williams & Wilkins, 63–74.

Kim J & Mueller CW (1978) Factor Analysis: Statistical Methods and Practical Issues. Sage,Newberry Park, CA.

Kim HS, Yoo YS & Shim HS (2005) Effects of an Internet-based intervention on plasmaglucose levels in patients with type 2 diabetes. Journal of Nursing Care Quality 20 (4):335–340.

King IM (1981) A theory for nursing: systems, concepts, process. Wiley, New York.Kisak AZ & Conrad KJ (2004) Using technology to develop and distribute patient education

storyboards across a health system. Oncology Nursing Forum, Online 31 (1): 131–135.Kivimies Y (1986) Synonyymisanasto. Otava, Keuruu.Klang B, Bjorvell H & Clyne N (1999) Predialysis education helps patients choose dialysis

modality and increases disease-specific knowledge. Journal of Advanced Nursing 29(4): 869–876.

Kline P (1995) The Handbook of Psychological Testing, Routledge, London.Knafl KA & Deatrick JA (2000) Knowledge synthesis and concept development in nursing.

Teoksessa: Rodgers BL & Knafl KA (toim.) Concept development in nursing. Founda-tions, techniques, and applications. WB Saunders Company, 39–54.

Knapp TR (1998) Quantitative nursing research. Sage Publications Inc, Thousand Oaks,California.

Knapp TR & Brown JK (1995) Ten measurement commandments that often should bebroken. Research in Nursing & Health 18: 465–469.

Knowles M (1985) Andragogy in action. Jossey-Bass. San Francisco, CA.Koivunen K, Lukkarinen H & Isola A (2003) Sepelvaltimotautia sairastavien naisten ja

miesten kuntoutuminen ohitusleikkauksesta ja ohjaus osana kuntoutumisprosessia. Hoi-totiede 15 (2): 62–73.

146

Krouse HJ (2001) Video modelling to educate patients. Journal of Advanced Nursing 33 (6):748–757.

Kyngäs H (2003) Patient education: perspective of adolescents with a chronic disease.Journal of Clinical Nursing 12: 744–751.

Kyngäs H & Hentinen M (1997) Hoitoon sitoutuminen. Käsitteen rakenteen todentaminentilastollisesti. Hoitotiede 9: 3–11.

Kyngäs H & Vanhanen L (1999) Sisällön analyysi. Hoitotiede 11 (1): 3–11.Kyngäs H, Mikkonen R, Jämsä T, Nousiainen E-M, Rytilahti M, Seppänen P, Vaattovaara R

(2001) Coping with the onset of cancer: coping strategies and resources of young peoplewith cancer. European Journal of Cancer Care 10 (1): 6–11.

Kyngäs H, Kukkurainen ML & Mäkeläinen P (2004) Potilasohjaus nivelreumaa sairastavienpotilaiden arvioimana. Hoitotiede 16 (5): 225–234.

Kääriäinen M & Kyngäs H (2005a) Käsiteanalyysi ohjaus-käsitteestä hoitotieteessä.Hoitotiede 17 (5): 250–258.

Kääriäinen M & Kyngäs H (2005b) Potilasohjaus: vuosina 1995–2002 tehtyjen tutkimustenanalyysi. Hoitotiede 17 (4): 208–216.

Kääriäinen M, Kyngäs H, Ukkola L & Torppa K (2005a) Potilaiden käsityksiä heidänsaamastaan ohjauksesta. Tutkiva hoitotyö 3 (1): 10–15.

Kääriäinen M, Lahdenperä T & Kyngäs H (2005b) Kirjallisuuskatsaus: Asiakaslähtöinenohjausprosessi. Tutkiva Hoitotyö 3 (3): 27–31.

Kääriäinen M, Kyngäs H, Ukkola L & Torppa K (2006) Terveydenhuoltohenkilöstönkäsitykset ohjauksesta sairaalassa. Hoitotiede 18 (1): 4–13.

Lahdensuo A, Haahtela T, Herrala J, Kava T, Kiviranta K, Kuusisto P, Perämäki E, Poussa T,Saarelainen S & Svahn T (1996) Randomised comparison of guided self managementand traditional treatment of asthma over one year. British Medical Journal 312 (7033):748–752.

Laitakari J, Miilunpalo S & Vuori I (1997) The process and methods of health counseling byprimary health care personnel in Finland: a national survey. Patient Education &Counseling 30: 61–70.

Laki (1992/785) Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 17.8.1992/785. Viitattu 2.11.2006:http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1992/19920785

Laki (1994/559) Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 28.6.1994/559. Viitattu2.11.2006: http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1994/19940559

Lancaster W & Lancaster J (1997) Models and Model Building in Nursing. Teoksessa: NicollLH. (toim.) Perspectives on Nursing Theory. 3rd edition. Lippincott, Philadelphia.

Landis JR & Koch GG (1977) The measurement of observer agreement for categorical data.Biometrics 53: 159–174.

Laippala P, Paavilainen E & Koponen H (1997) Kuvailevaa tilastotiedettä-summamuuttujienrakentamisen tarkastelua. Teoksessa: Paunonen M & Vehviläinen-Julkunen K.Hoitotieteen tutkimusmetodiikka. WSOY, Juva, 76–90.

147

http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1992/19920785

http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1994/19940559

Lampinen M, Åstedt-Kurki P & Tarkka M-T (2000) Hoitajien antama tuki leikki-ikäisenvanhemmille sairaalassa. Hoitotiede 12 (4): 195–203.

Latvala E & Vanhanen-Nuutinen L (2001) Laadullisen hoitotieteellisen tutkimuksen perus-prosessi: Sisällönanalyysi. Teoksessa: Janhonen S & Nikkonen M (toim.) Laadullisettutkimusmenetelmät hoitotieteessä. WS Bookwell Oy, Juva, 21–43.

Laukkanen P (2000) Tilastollisten testien käyttö suomenkielisissä lääketieteellisissä tutki-musartikkeleissa. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti 37: 14–22.

Lauri S & Kyngäs H (2005) Hoitotieteen teorian kehittäminen. WSOY, Vantaa.Leininger M (1994) Evaluation Criteria and Critique of Qualitative Research Studies.

Teoksessa: Morse, JM (toim.) Critical Issues on Qualitative Research Methods. SagePublications, 95–116.

Leino-Kilpi H, Salanterä S, Pulkkinen M-L & Elomaa L (2005) Patient educationDevelopment Project 2000–2004. Viitattu 20.3.2007: http://www.med.utu.fi/hoitotiede/tutkimus/tutkimusprojektit/education.html

Leino-Kilpi H, Johansson K, Heikkinen K, Kaljonen A, Virtanen H & Salanterä S (2005)Patient education and health-related quality of life, surgical hospital patients as a case inpoint. Journal of Nursing Care Quality 20: 307–316.

Leino-Kilpi H, Salanterä S, Johansson K, Lehtikunnas T, Ahonen P, Pulkkinen M-L & Elo-maa L (2001) Potilasopetus tarvitsee hoitotyön johtajien tukea – kuvaus yhden potilas-opetuksen kehittämishankkeen lähtökohdista. Ylihoitajalehti 29 (5): 4–9.

Leminen A (1975) Käsitteistä ja niiden määrittelemisestä. Sairaanhoidon vuosikirja XII.SHKS.

Lepistö M, Lauri S & Käppeli S (1995) Potilaan ja sairaanhoitajan yksimielisyys potilaanhoidollisten ongelmien määrittelyssä. Turun hoitotieteen laitoksen julkaisuja No A8.Turku.

Levy M, Robb M, Allen J, Doherty C, Bland J & Winter R (2000) A randomised controlledevaluation of specialist nurse education following accident and emergency departmentattendance for acute asthma. Respiratory Medicine 94: 900–908.

Lillrank P (1998) Laatuajattelu. Laadun filosofia, tekniikka ja johtaminen tietoyhteiskun-nassa. Otava, Keuruu.

Lincoln YS & Guba EG (2000) Paradigmatic Controversies, Contradictions, and EmergingConfluences. Teoksessa: Denzin NK & Lincoln YS (toim.) Handbook of QualitativeResearch. 2nd edition. Sage Publications, Thousand Oaks, 163–188.

Lipponen K, Kyngäs H & Kääriäinen M (2006) (toim.). Potilasohjauksen haasteet. Käytän-nön hoitotyöhön soveltuvat ohjausmallit. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin julkai-suja 4/2006. Oulun yliopistopaino, Oulu.

Lipponen T (1993) Laatujohtaminen. Laatujohtamistyökalujen valinta ja soveltaminen. AFinancier Oy. OMBBooks. Gummerus kirjapaino Oy, Jyväskylä.

Llahana SV, Poulton BC & Coates VE (2001) The paediatric diabetes specialist nurse anddiabetes education in childhood. Journal of Advanced Nursing 33: 296–306.

148

http://www.med.utu.fi/hoitotiede

Lohiniva V (1999) Terveydenhoitajan työ ja kvalifikaatiot pohjoisessa toimintaympäris-tössä. Acta Universitatis Ouluensis. Medica D 509. Oulun yliopistopaino, Oulu.

Luker KA & Kenrick M (1995) Towards knowledge-based practice: an evaluation of amethod of dissemination. International Journal of Nursing Studies 32: 59–67.

Luker KA, Beaver K, Leinster SJ, Owens RG (1996) Informational needs and sources ofinformation for women with breast cancer: a follow-up study. Journal of AdvancedNursing 23 (3): 487–495.

Lumijärvi I (1994) Laadun arviointi sosiaali- ja terveysalan palveluyksiköissä. Tutkimuksia186. Vaasan yliopisto, yhteiskuntatieteellinen tiedekunta, Vaasa.

Lumijärvi I (1998) Katsaus kuntien tuloksellisuusevaluoinnin kehittämiseen. Työturvalli-suuskeskus, Helsinki.

Lumijärvi I & Jylhäsaari J (2000) Laatujohtaminen ja julkinen sektori, laadun ja tuloksentasapaino johtamishaasteena. Gaudeamus, Tammer-Paino, Tampere.

Läärä E (1998) Tilastollisen tutkimuksen raportointi. Teoksessa: Tähti H & Rantala I (toim.)Lääketieteellinen viestintä. Tampereen yliopisto, Tampere, 53–70.

MacCallum RC, Roznowski M & Necowitz LB (1992) Model modifications in covariancestructure analysis: the problem of capitalization on chance. Psychological Bulletin 111,490–504.

Madill A, Jordan A & Shirley C (2000) Objectivity and reliability in qualitative analysis:Realist, contextualist and radical constructionist epistemologies. British Journal of Psy-chology 91 (1): 112–122.

Marcum J, Ridenour M, Shaff G, Hammons M & Taylor M (2002) A study of professionalnurses' perceptions of patient education. Journal of Continuing Education in Nursing 33:112–118.

Marshall C & Rossman GB (1999) Designing qualitative research. 3rd edition. SagePublications. Thousand Oaks, London.

Martens H (1998) An ethnography study of the process of medication discharge education(MDE). Journal of Advanced Nursing 27 (2): 341–348.

Maruyama GM (1998) Basics of structural equation modeling. Sage Publications, ThousandOaks.

Mattila EA (1998) Potilaan ohjaus sairaalahoidon aikana – potilaiden käsityksiä ja kokemuk-sia. Hoitotiede 10 (3): 144–152.

Mattila L-R (2000) Vahvistumista ja tunnekokemuksen jakamista. Potilaan ja hoitajan vuo-rovaikutusta kuvaavan käsitejärjestelmän kehittäminen. Tampereen yliopistopaino,Tampere.

McCaughan EM & Thompson KA (2000) Information needs of cancer patients receivingchemotherapy at a day-case unit in Northern Ireland. Journal of Clinical Nursing 9 (6):851–858.

149

McEwen M (2002) Overview of theory in nursing. Teoksessa: McEwen M & Wills EM(toim.) Theoretical basis for nursing. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 111–124.

McEwen M (2002a) Application of theory in nursing education. Teoksessa: McEwen M &Wills EM (toim.) Theoretical Basis for Nursing. Lippincott Williams & Wilkins, 415–433.

McEwen M (2002b) Application of theory in nursing practice. Teoksessa: McEwen M &Wills EM (toim.) Theoretical Basis for Nursing. Lippincott Williams & Wilkins, 347–367.

McEwen M (2002c) Theory Development: Structuring Conceptual Relationships in Nursing.Teoksessa: McEwen M & Wills EM (toim.) Theoretical Basis for Nursing. LippincottWilliams & Wilkins, 69–90.

McEwen M (2002d) Future issues in nursing theory. Teoksessa: McEwen M & Wills EM(toim.) Theoretical Basis for Nursing. Lippincott Williams & Wilkins, 434–447.

McEwen M (2002e) Overview of theory in nursing. Teoksessa: McEwen M & Wills EM(toim.) Theoretical basis for nursing. Lippincott Williams & Wilkins, 23–47.

McEwen M (2002f) Philosophy, science and nursing. Teoksessa: McEwen M & Wills EM(toim.) Theoretical Basis for Nursing. Lippincott Williams & Wilkins, 3–22.

Meade CD (1996) Producing videotapes for cancer education: methods and examples.Oncology Nursing Forum 23 (5): 837–846.

Medin DL, Lynch EB & Solomon KO (2000) Are there kinds of concepts? Annual Reviewof Psychology 51: 121–147.

Medland JJ & Ferrans CE (1998) Effectiveness of a structured communication program forfamily members of patients in an ICU. American Journal of Critical Care 7 (1): 24–29.

Meleis AI (2005) Theoretical nursing: Development & progress. 3rd edition. J.B. LippincottCompany, Philadelphia.

Metsämuuronen J (2006) Metodologian perusteet ihmistieteissä. 3. laitos, 2. korjattu painos.International Methelp Ky, Helsinki.

Miles MB & Huberman AM (1994) Qualitative Data analysis. Sage Publications. ThousandOaks, California.

Mills ME & Sullivan K (1999) The importance of information giving for patients newlydiagnosed with cancer: a review of the literature. Journal of Clinical Nursing 8 (6): 631–642.

Mills ME & Sullivan K (2000) Patients with operable oesophageal cancer: their experienceof information-giving in a regional thoracic unit. Journal of Clinical Nursing 9 (2): 236–246.

Moens A, Grypdonck M & van der Bijl J (2001) The development and psychometric testingof an instrument to measure diabetes management self-efficacy in adolescents with typeI diabetes. Scholarly Inquiry for Nursing Practise 15: 223–233.

150

Morse JM (1994) “Emerging From the Data”: The Cognitive Process of Analysis in Quali-tative Inquiry. Teoksessa: Morse JM (toim.) Critical Issues in Qualitative ResearchMethods. SAGE Publications, Thousand Oaks, 22–43.

Morse J (1995) Exploring the theoretical basis of nursing using advanced techniques of con-sept analysis. Advanced in Nursing Science 17 (3): 31–46.

Morse JM (2000) Exploring pragmatic utility: Concept analysis by critically appraising theliterature. Teoksessa: Rodgers BL & Knafl KA (toim.) Concept development in nursing:Foundations, techniques, and applications. WB Saunders Company, Philadelphia, 333–352.

Morse JM (2004) Constructing qualitatively derived theory: Concept construction and con-cept typologies. Qualitative Health Research 14 (10): 1387–1395.

Morse JM, Hupcey JE, Mitcham C & Lenz ER (1996a) Concept Analysis in NursingResearch: A Critical Appraisal. Scholarly Inquiry for Nursing Practice: Concept Devel-opment in Nursing (Special Issue) 10 (3): 253–277.

Morse JM, Mitcham C, Hupcey JE & Tasón MC (1996b) Criteria for concept evaluation.Journal of Advanced Nursing 24 (2): 358–390.

Morse JM & Field PA (1996) Nursing research. The application of qualitative approaches.Chapman & Hall, London.

Munro BH (2005) Statistical methods for health care research. Lippincott Williams &Wilkins Company, Philadelphia.

Musil CM, Jones SL & Warner CD (1998) Structural equation modeling and its relationshipto multiple regression and factor analysis. Research in Nursing & Health 21: 271–281.

Naumanen P & Romppanen M (1999) Käsitys hyvästä sairaanhoitajasta ja siksi kehittymi-nen. Teoksessa Tossavainen K & Turunen H (toim.) Koulutusrakenteet muuttuvat –muuttuuko opetus ja oppiminen? Terveys- ja sosiaalialan ammattikorkeakoulun uudis-tusvaiheessa. Kirjayhtymä Oy, Helsinki, 105–117.

Neafsey PJ, Strickler Z, Shellman J & Chartier V (2002) An interactive technology approachto educate older adults about drug interactions arising from over-the-counter self-medi-cation practices. Public Health Nursing 19 (4): 255–262.

Newman MA (2004) Prevailing paradigms in nursing. Teoksessa: Reed PG, Shearer NC &Nicoll LH (toim.) Perspectives on nursing theory. 4th edition. Lippincott Williams &Wilkins, 185–190.

Nieminen H (1997) Kvalitatiivisen tutkimuksen luotettavuus. Teoksessa Paunonen, M &Vehviläinen-Julkunen K. Hoitotieteen tutkimusmetodiikkaa. WSOY, Porvoo, 215–221.

Niiniluoto I (1999) Johdatus tieteenfilosofiaan. Käsitteen- ja teorianmuodostus. Otava, Hel-sinki. Kustannusosakeyhtiö Otavan painolaitokset, Keuruu.

Nilsson T, Klang B & Berg M (1999) Patient education for adults with chronic eczema. Der-matology Nursing 11: 117–122.

Nolan J, Nolan M & Booth A (2001) Developing the nurse’s role in patient education: reha-bilitation as a case example. International Journal of Nursing Studies 38: 163–173.

151

Nummenmaa L (2004) Käyttäytymistieteiden tilastolliset menetelmät. Tammi, Helsinki.Nummenmaa T, Konttinen R, Kuusinen J & Leskinen E (1997) Tutkimusaineiston analyysi.

WSOY, Porvoo.Nunnally JC & Bernstein IH (1994) Psychometric theory. 3rd edition. McGraw-Hill, New

York.Nykysuomen sanakirja (1996) 14. painos. WSOY, Porvoo.Oldnall AS (1995) Nursing as an emerging academic discipline. Journal of Advanced

Nursing 21 (3): 605–612.Onnismaa J (2000) Ohjaustyön etiikka ja ohjausasiantuntijuus. Teoksessa Onnismaa J, Pasa-

nen H & Spangar T (toim.) Ohjaus ammattina ja tieteenalana. Osa II. Ohjauksen toimin-takentät. PS-Kustannus, Jyväskylä, 294–313.

Onnismaa J (2007) Ohjaus- ja neuvontatyö. Aikaa, huomiota ja kunnioitusta. Gaudeamus,Helsinki.

OPM (2006) Ammattikorkeakoulusta terveydenhuoltoon. Koulutuksesta valmistuvienammatillinen osaaminen, keskeiset opinnot ja vähimmäisopintopisteet. Opetusministe-riön työryhmämuistioita ja selvityksiä 2006, 24.

Oranta O, Routasalo P & Hupli M (2002) Sairaanhoitaja tutkimustiedon hyödyntäjänä – estä-vät ja edistävät tekijät. Hoitotiede 14: 26–27.

Pahkinen E & Lehtonen R (1989) Otanta-asetelmat ja tilastollinen analyysi. Gaudeamus,Helsinki.

Paley J (1996) How not to clarify concepts in nursing. Journal of Advanced Nursing 24 (3):572–578.

Palmu P & Suominen T (1999) Nuoren lyhytkirurgisessa hoidossa olevan potilaan ohjaus.Hoitotiede 11 (3): 119–127.

Patterson PB, Moylan E, Bannon BA & Salih F (2000) Needs Analysis of a cancer EducationProgram in South Western Sydney. Cancer Nursing 23 (3): 186–192.

Patton MQ (1990) Qualitative Evaluation and Research Methods. 2nd edition. Sage Publica-tions, Inc. Newbury Park, Lonfon, New Delphi.

Payne S, Jarrett N, Wiles R & Field D (2002) Counselling strategies for bereaved peopleoffered in primary care. Counselling Psychology Quarterly 15 (2): 161–177.

Pellino T, Tluczek A, Collins M, Trimborn S, Norwick H, Engelke ZK & Broad J (1998)Increasing self-efficacy through empowerment: Preoperative education for orthopaedicpatients. Orthopaedic Nursing 17: 48–51, 54–59.

Pelttari P (1997) Sairaanhoitajan työn nykyiset ja tulevaisuuden kvalifikaatiovaatimukset.Stakes. Tutkimuksia 80. Tampere.

Perneger TV, Sudre P, Muntner P, Uldry C, Courteheuse C, Naef AF, Jacquemet S, Nicod L,Rochat T & Assal JP (2002) Effect of patient education on self-management skills andhealth status in patients with asthma: a randomized trial. American Journal of Medicine113 (1): 7–14.

152

Perraud S (2000) Development of the Depression Coping Self-Efficacy Scale (DCSES).Archives of Psychiatric Nursing 14: 276–284.

Perreault M, Katerelos TE, Tardif H & Pawliuk N (2006) Patients' perspectives on informa-tion received in outpatient psychiatry. Journal of Psychiatric & Mental Health Nursing13 (1): 110–116.

Peterson SJ (2004) Introduction to the nature of nursing knowledge. Teoksessa: Peterson SJ& Bredow TS (toim.) Middle range theories. Application to nursing research. LippincottWilliams & Wilkins, 3–41.

Pett MA, Lackey NR & Sullivan JJ (2003) Making sense of factor analysis. The use of factoranalysis for instrument development in health care research. Sage Publications Inc,Thousand Oaks, California.

Petterson E, Gardulf A, Nordström G & Svanberg-Johnsson GB (1999) Evaluation ofnurse-run asthma school. International Journal of Nursing Studies 36 (2): 145–151.

Phillips LD (1999) Patient education. Understanding the process to maximize time and out-comes. Journal of Intravenous Nursing 22 (1): 19–35.

Phillips JR (2004) Nursing systems and nursing models. Teoksessa: Reed PG, Shearer NC &Nicoll LH (toim.) Perspectives on nursing theory. 4th edition. Lippincott Williams &Wilkins, 49–53.

Piette J, Weinberger M & McPhee S (2000) The effect of automated calls with telephonenurse follow-up on patient-centered outcomes of diabetes-care: a randomised, control-led trial. Medical Care 38 (2): 218–230.

Polit DF (1996) Data Analysis & Statistics for Nursing Research. Appleton & Lange,Stamford, Connecticut.

Polit DF & Beck CT (2004) Nursing research. Principles and methods. Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia.

Ponnusankar S, Surulivelrajan M, Anandamoorthy N & Suresh B (2004) Assessment ofimpact of medication counseling on patients' medication knowledge and compliance inan outpatient clinic in South India. Patient Education & Counseling 54 (1): 55–60.

Poskiparta M (1997) Terveysneuvonta, oppimaan oppimista. Videotallenteet hoitajien ter-veysneuvonnan ilmentäjinä ja vuorovaikutustaitojen kehittämismenetelmänä. Studies insport, physical education and health No 46. Jyväskylän yliopistopaino, Jyväskylä.

Poskiparta M, Liimatainen L, Kettunen T & Karhila P (2001) From nurse-centered healthcounseling to empowermental health counseling. Patient Education & Counseling 45(1): 69–79.

Povlsen L, Olsen B & Ladelund S (2005) Educating families from ethnic minorities in type1 diabetes-experiences from a Danish intervention study. Patient Education &Counseling 59 (2): 164–170.

Powell P, Bentall R Nye F & Edwards R (2001) Randomised controlled trial of patient edu-cation to encourage graded exercise in chronic fatigue syndrome. British Medical Jour-nal 322 (7283): 387–390.

153

Prouty A, Cooper M, Thomas P, Christensen J, Strong C, Bowie L & Oermann MH (2006)Multidisciplinary patient education for total joint replacement surgery patients.Orthopaedic Nursing 25 (4): 257–261, quiz 262–263.

Pålsson ME & Nordberg A (1995) Breast cancer patients´ experiences of nursing care withthe focus on emotional support: the implementation of a nursing intervention. Journal ofAdvanced Nursing 21 (2): 277–285.

Raappana S, Åstedt-Kurki P, Tarkka M-T, Paavilainen E & Paunonen-Ilmonen M (2002)Omahoidon hallinta ja omahoidonohjaus diabeetikkonuorten kokemana. Hoitotiede 14(2): 74–85.

Redman BK (2004) Advances in patient education. Spinger Publishing Company Inc, NewYork.

Rees CE & Bath PA (2000) The information needs and source preferences of women withbreast cancer and their family members: a review of the literature published between1988 and 1998. Journal of Advanced Nursing 31 (4): 833–841.

Reese S & Harkless G (2002) Testing of the PHS-ES: A measure of perimenopausal healthself-efficacy. Journal of Nursing Measurement 10: 15–26.

Reeves CA & Bednar DA (1994) Defining Quality: Alternatives and Implications. Academyof Management Review 19 (3): 419–445.

Reutter L & Ford J (1997) Enhancing Client Competence: Melding Professional and ClientKnowledge in Public Health Nursing Practice. Public Health Nursing 14 (3): 143–150.

Rhee MK, Cook CB, El-Kebbi I, Lyles RH, Dunbar VG, Panayioto RM, Berkowitz KJ, BoydB, Broussard S & George CD (2005) Barriers to diabetes education in urban patients:perceptions, patterns, and associated factors. Diabetes Educator 31 (3): 410–417.

Robson C (1995) Real world research. A resource for social scientists andpractioner-researchers. Blackwell, Oxford.

Rodgers BL (2000a) Philosophical Foundations of Concept Development. Teoksessa:Rodgers BL & Knafl KA (toim.) Concept Development in Nursing: Foundations,Techniques, and Applications. 2nd edition. WB Saunders Company, 7–37.

Rodgers BL (2000b) Concept analysis: an evolutionary view. Teoksessa: Rodgers BL &Knafl KA (toim.) Concept development in nursing: Foundations, techniques, and appli-cations. WB Saunders Company, Philadelphia, 77–102.

Rodgers BL & Knafl KA (2000) Applications and Future Directions for Concept Develop-ment in Nursing. Teoksessa: Rodgers BL & Knafl KA (toim.) Concept Development inNursing: Foundations, Techniques, and Applications. 2nd edition. WB Saunders Com-pany, 401–409.

Rust RT & Oliver RL (1994) Service quality: insights and managerial implications from thefrontier. Services quality: new directions in theory and practice. Sage Publications,Thousand Oaks, CA.

154

Ryan GW & Bernard HR (2000) Data management and analysis methods. Teoksessa: DenzinN & Lincoln Y (toim.) Handbook of Qualitative Research. Sage Publications, London,769–793.

Rycroft-Malone J, Latter S, Yerrell P & Shaw D (2000) Nursing and medication education.Nursing Standard 14 (50): 35–39.

Sallis E (1996) Total Quality Management in Education. 2nd edition. Kogan Page, London.Sandelowski M (1995a) Focus on Qualitative Methods. Triangles and Crystals: On the

Geometry of Qualitative Research. Research in Nursing & Health 18: 569–574.Sandelowski M (1995b). Focus on Qualitative Methods. Qualitative analysis: What It Is and

How to Begin. Research in Nursing & Health 18: 371–375.Sanford R (2000) Caring through relation and dialogue: a nursing perspective for patient edu-

cation. Advances in Nursing Science 22 (3): 1–15.Savolainen T (1992) Laadun johtaminen: käsitteistö ja perusnäkökulmia. Tutkimuksia 126.

Jyväskylän yliopistopaino, Jyväskylä.Schillinger D, Bindman A, Wang F, Stewart A & Piette J (2004) Functional health literacy

and the quality of physician-patient communication among diabetes patients. PatientEducation & Counseling 52 (3): 315–323.

Scriven A & Tucker C (1997) The quality and management of written information presentedto women undergoing hysterectomy. Journal of Clinical Nursing 6 (2): 107–113.

Segers MSR & Dochy FJRC (1996) Quality Assurance in Higher Education: TheoreticalConsiderations and Empirical Evidence. Studies in Educational Evaluation 22 (2): 115–137.

Semple CJ & McGowan B (2002) Need for appropriate written information for patients, withparticular reference to head and neck cancer. Journal of Clinical Nursing 11 (5): 585–593.

Sharp L & Tishelman C (2005) Smoking cessation for patients with head and neck cancer: aqualitative study of patients' and nurses' experiences in a nurse-led intervention. CancerNursing 28 (3): 226–235.

Shen Q, Karr M, Ko A, Chan DK, Khan R & Duvall D (2006) Evaluation of a medicationeducation program for elderly hospital in-patients. Geriatric Nursing 27 (3): 184–192.

Showater A, Burger S & Salyer J (2000) Patients´ and their spouses´ need after total jointarthroplasty: a pilot study. Orthopaedic Nursing 19 (1): 49–57, 62.

Shute R, King M & Lehmann J (1997) The effect of nursing education and experience onattitudes to diabetes. Australian Journal of Advanced Nursing 14: 27–32.

Sigudardottir A (1999) Nurse specialists´ perceptions of their role and function in relation tostarting an adult diabetic on insulin. Journal of Clinical Nursing 8: 512–518.

Silén T (1997) Kansallista laatustrategiaa koskeva selvitys. Kauppa- ja teollisuusministeriö.Teollisuusosaston tutkimuksia ja raportteja 15.

Silfverberg G (1998) Being good or doing right? Educational and vocational guidance.IAEVG Bulletin 62: 51–57.

155

Silva MC (2004) Philosophy, science, theory: Interrelationships and implications for nursingresearch. Teoksessa: Reed PG, Shearer NC & Nicoll LH (toim.) Perspectives on nursingtheory. 4th edition. Lippincott Williams & Wilkins, 3–9.

Silverman D (2000) Analyzing talk and text. Teoksessa: Denzin N & Lincoln Y (toim.)Handbook of Qualitative Research. Sage Publications, London, 769–793.

Sinkkonen S & Kinnunen J (1994) Arviointi ja seuranta julkisella sektorilla. Kuopionyliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 22, Kuopio.

Smith L & Callery P (2005) Children's accounts of their preoperative information needs.Journal of Clinical Nursing 14 (2): 230–238.

Soohbany MS (1999) Counselling as part of the nursing fabric: where is the evidence? A phe-nomenological study using “reflection on actions” as a tool for framing the “lived coun-selling experiences of nurses”. Nurse Education Today 19: 35–40.

Stenman P & Toljamo M (2002) Astmapotilaan ohjaus ja hoitoon sitoutuminen astmaa sai-rastavien arvioimana. Hoitotiede 14 (1): 19–25.

STM (2000) Sairaanhoitajan, terveydenhoitajan ja kätilön osaamisvaatimukset terveyden-huollossa. Terveydenhuollon ammatinharjoittamisen kannalta keskeisiä näkökohtia.Sosiaali- ja terveysministeriön monisteita 2000:15. Sosiaali- ja terveysministeriö. Ter-veydenhuollon ammattihenkilöiden neuvottelukunta, Helsinki.

STM (2001) Valtioneuvoston periaatepäätös Terveys 2015 -kansanterveysohjelmasta.STM:n julkaisuja 2001:4. Helsinki.

STM (2006a) Sosiaali- ja terveyskertomus 2006. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja2006:4. Yliopistopaino, Helsinki.

STM (2006b) Terveyden edistämisen laatusuositus. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja2006:19, Yliopistopaino, Helsinki.

Stammis DH (1996) Total Quality Service. Principles, Practices, and Implementation. St.Lucie, Delray Beach.

Stommel M, Wang S, Given CW & Given B (1992) Focus on psychometrics: confirmatoryfactor analysis (CFA) as a method to assess measurement equivalence. Research inNursing & Health 15: 399–405.

Strandell-Laine C, Heikkinen A, Leino-Kilpi H & van der Arrend A (2005) Hoitotyöneettiset ohjeet. Mikä niiden merkitys on? Hoitotiede 17 (5): 259–269.

Strasser S, Aharony L & Greenberger D (1993) The patient satisfaction process: movingtoward a comprehensive model. Medical Care Review 50 (2): 219–248.

Suomen kielen perussanakirja (1996) Toinen osa L-R. Oy Edita Ab, Helsinki.Suomen lääkäriliitto (2006) Lääkärikysely. Suomen lääkäriliiton tilastoja. Frenckellin Kirja-

paino Oy, Espoo.Suomen sanojen alkuperä (1995) Etymologinen sanakirja. Suomalaisen kirjallisuuden seura.

Kotimaisten kielten tutkimuskeskus, Helsinki.Suominen T, Leino-Kilpi H & Laippala P (1995) Who provides support and how? Breast

cancer patients and nurse evaluate patient support. Cancer Nursing 18 (4): 278–285.

156

Tabachnick BG & Fidell LS (2000) Using multivariate Statistic. 4th edition. Allyn andBacon, Boston.

Teel C & Verran JA (1991) Focus on psychometrics: factor comparison across studies.Research in Nursing & Health 14: 67–72.

Thomas D & Duncan F (1999) Key Ethical Issues for Counsellors. Guidance & Counselling14 (2): 64–75.

Thorne S (1994) Secondary Analysis in Qualitative Research: Issues and Implications.Teoksessa: Morse JM (toim.) Critical Issues in Qualitative Research Methods. SAGEPublications, Thousand Oaks, 263–279.

Timonen L & Sihvonen M (1998) Rintasyöpäpotilaan ohjaus yliopistollisen keskussairaalankirurgisella vuodeosastolla ja poliklinikalla. Hoitotiede 10 (5): 299–308.

Tinkle MB & Beaton JI (2004) Toward a new view of science: Implications for nursingresearch. Teoksessa: Reed PG, Shearer NC & Nicoll LH (toim.) Perspectives on nursingtheory. 4th edition. Lippincott Williams & Wilkins, 191–199.

Toman C, Harrison MB & Logan J (2001) Clinical practice guidelines: necessary but not suf-ficient for evidence-based patient education and counseling. Patient Education andCounseling 42: 279–287.

Trocino L, Byers JF & Peach AG (1997) Nurses' attitudes toward patient and family educa-tion: implications for clinical nurse specialists. Clinical Nurse Specialist 11: 77–84.

Turner S, Wellard S & Bethune E (1999) Registered nurses' perceptions of teaching: con-straints to the teaching moment. International Journal of Nursing Practice 5, 14–20.

Uhari M & Nieminen P (2001) Epidemiologia & biostatiikka. Gummerus Kirjapaino Oy,Jyväskylä.

Vehviläinen S (2001) Ohjaus vuorovaikutuksena. Gaudeamus, Helsinki.Vehviläinen-Julkunen K & Paunonen M (1998) Kvantitatiivisen tutkimuksen luotettavuus.

Teoksessa: Paunonen M & Vehviläinen-Julkunen K. Hoitotieteen tutkimusmetodiikka.WSOY, Juva, 206–214.

Vehviläinen-Julkunen K (1999) Hoitotieteellisen tiedon kehittäminen – mahdollisuuksia jarajoituksia. Teoksessa: Janhonen S, Lepola I, Nikkonen M & Toljamo M (toim) Suoma-lainen hoitotiede uudelle vuosituhannelle. Professori Maija Hentisen juhlakirja. Oulunyliopiston Hoitotieteen ja terveyshallinnon laitoksen julkaisuja 2. Oulun yliopistopaino,Oulu, 9–16.

Vrijhoef HJ, Diederiks JP & Spreeuwenberg C (2000) Effects on quality of care for patientswith NIDDM or COPD when the specialised nurse has a central role: a literature review.Patient Education & Counseling 41 (3): 243–250.

Vuori H (1995) Terveydenhuollon laadun varmistus. Vammalan kirjapaino Oy, Vammala.Walker LO & Avant KC (1995) Strategies for Theory Construction in Nursing. Appleton and

Lange, Norwalk, Connecticut.Waltz C, Strickland O & Lenz E (1991) Measurement in Nursing Research 2nd edition, FA

Davis Co, Philadephia.

157

Washburn SC, Hornberger CA, Klutman A & Skinner L (2005) Nurses' knowledge of heartfailure education topics as reported in a small midwestern community hospital. Journalof Cardiovascular Nursing 20 (3): 215–220.

Wengström Y & Häggmark C (1998) Assessing nursing problems of importance for thedevelopment of nursing care in a radiation therapy department. Cancer Nursing 21: 50–56.

West SG, Finch JF & Curran PJ (1995) Structural equation models with non-normal varia-bles: problems and remedies. Teoksessa: Hoyle RH (toim.) Structural equationmodeling: concepts, issues, and applications. Sage, Thousand Oaks, 65–75.

West W (2002) Some ethical dilemmas in counselling and counselling research. BritishJournal of Guidance & Counselling 30 (3): 261–268.

Willaing I & Ladelund S (2005) Nurse counseling of patients with an overconsumption ofalcohol. Journal of Nursing Scholarship 37 (1): 30–35.

Wills E & McEwen M (2002) Concept Development: Clarifying Meanings of Terms.Teoksessa: McEwen M & Wills EM (toim.) Theoretical Basis for Nursing. LippincottWilliams & Wilkins, 48–68.

Wilson-Barnett J (1988) Patient teaching or patient counselling? Journal of Advanced Nurs-ing 13: 215–222.

Wilson JL & Stein DS (1997) The impact of public education videotapes on knowledge aboutcancer. Journal of Cancer Education 12: 51–54.

Winslow E (2001) Patient education materials: Can patients read them, or are they ending upin the trash? American Journal of Nursing 101 (10): 33–38.

Yeh ML, Chen HH & Liu PH (2005) Effects of multimedia with printed nursing guide ineducation on self-efficacy and functional activity and hospitalization in patients with hipreplacement. Patient Education & Counseling 57 (2): 217–224.

van Zuuren FJ, Grypdonck M, Crevits E, Vande Walle C & Defloor T (2006) The effect ofan information brochure on patients undergoing gastrointestinal endoscopy: a rand-omized controlled study. Patient Education & Counseling 64 (1–3): 173–182.

158

LiitteetLiite 1. Esimerkki asiantuntijapaneelissa käytetystä mittarin sisältövaliditeetin arvi-ointilomakkeesta.Liite 2. Potilasmittari.Liite 3. Hoitohenkilöstömittari.

Liitekuviot

Liitekuvio 1. Vuosien 2003–03/2007 kirjallisuushakujen vaiheittainen raportointi.Liitekuvio 2. Ohjaus-käsitteen yhden faktorin mallin osioiden standardoidut regres-siokertoimet (beta) (n=844).

Liitetaulukot

Liitetaulukko 1. Potilasmittarin I version osa-alueet, osioiden lukumäärä,mitta-asteikon skaalat, mittaustasot ja vastausvaihtoehdot.Liitetaulukko 2. Hoitohenkilöstömittarin I version osa-alueet, osioiden lukumäärä,mitta-asteikon skaalat, mittaustasot ja vastausvaihtoehdot.Liitetaulukko 3. Yhteenveto potilasmittarin I version asiantuntijapaneelin ja asian-tuntijoiden arvioinneista.Liitetaulukko 4. Yhteenveto hoitohenkilöstömittarin I version asiantuntijapaneelinja asiantuntijoiden arvioinneista.Liitetaulukko 5. Yhteenveto potilasmittarin I version asiantuntijapaneelin arvioin-neista. Liitetaulukko 6. Yhteenveto hoitohenkilöstömittarin I version asiantuntija-paneelin arvioinneista.Liitetaulukko 7. Potilasmittarin II version muuttujat, osioiden lukumäärä ja nume-rot.Liitetaulukko 8. Hoitohenkilöstömittarin II version muuttujat, osioiden lukumääräja numerot.Liitetaulukko 9. Potilasmittarin II version summamuuttujien teoreettiset vaihtelu-välit, luokittelurajat ja dummy-muuttujan arvot.Liitetaulukko 10. Hoitohenkilöstömittarin II version summamuuttujien teoreettisetvaihteluvälit, luokittelurajat ja dummy-muuttujan arvot.Liitetaulukko 11. Potilasmittarin II version pääkomponentit, pääkomponenttila-taukset ja kommunaliteetit.Liitetaulukko 12. Hoitohenkilöstömittarin II version pääkomponentit, pääkompo-nenttilataukset ja kommunaliteetit.Liitetaulukko 13. Ohjauksen toimintamahdollisuuksia mitanneiden osioiden tun-nusluvut.Liitetaulukko 14. Hoitohenkilöstön tietoja, taitoja ja asenteita mitanneiden osioidentunnusluvut.

159

Liitetaulukko 15. Hoitohenkilöstön ohjausmenetelmien hallintaa mitanneiden osi-oiden tunnusluvut.Liitetaulukko 16. Potilaslähtöistä ohjaustoimintaa mitanneiden osioiden tunnuslu-vut.Liitetaulukko 17. Vuorovaikutusta mitanneiden osioiden tunnusluvut.Liitetaulukko 18. Ilmapiiriä mitanneiden osioiden tunnusluvut.Liitetaulukko 19. Sairauteen liittyvän ohjauksen riittävyyttä ennen sairaalaan tuloamitanneiden osioiden tunnusluvut.Liitetaulukko 20. Hoitoon liittyvän ohjauksen riittävyyttä ennen sairaalaan tuloamitanneiden osioiden tunnusluvut.Liitetaulukko 21. Ohjauksen vaikutuksia mitanneiden osioiden tunnusluvut.Liitetaulukko 22. Ohjauksen toimintamahdollisuuksia mitanneiden osioiden tun-nusluvut.Liitetaulukko 23. Hoitohenkilöstön tietoja sairauden hoidosta mitanneiden osioidentunnusluvut.Liitetaulukko 24. Hoitohenkilöstön tietoja sairauden merkityksestä potilaan arkeenmitanneiden osioiden tunnusluvut.Liitetaulukko 25. Hoitohenkilöstön tietoja hoidon jälkeisestä voinnista mitanneidenosioiden tunnusluvut.Liitetaulukko 26. Hoitohenkilöstön vuorovaikutustaitoja mitanneiden osioiden tun-nusluvut.Liitetaulukko 27. Hoitohenkilöstön itsehoitoon tukemisen taitoja mitanneidenosioiden tunnusluvut.Liitetaulukko 28. Potilaslähtöistä ohjaustoimintaa mitanneiden osioiden tunnuslu-vut.Liitetaulukko 29. Vuorovaikutusta mitanneiden osioiden tunnusluvut.

160

Liite 1 Esimerkki asiantuntijapaneelissa käytetystä mitta-rin sisältövaliditeetin arviointilomakkeesta.

Ohjauksen laatu: potilasmittarin sisällön arviointi

1. Arvioikaa yksityiskohtaisesti jokaisen kysymyksen sisällöllistä sopivuuttakyselylomakkeeseen. Merkitkää rasti (X) jokaisen kysymyksen kohdalla parhaitenmielipidettänne vastaavaan ruutuun. Lisäksi voitte tehdä muutosehdotuksia suoraankyselylomakkeeseen.

2. Mitä tärkeitä sisältöalueita kyselylomakkeesta mielestänne puuttuu?__________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Arvioikaa kokonaisvaltaisesti kysymysten sopivuutta kyselylomakkeeseen. Merkitkäärasti (X) jokaisen väittämän kohdalla parhaiten mielipidettänne vastaavaan ruutuun.

4. Mitä muuta haluatte tuoda esiin potilaiden ohjauksen laatua selvittävästäkyselylomakkeesta?__________________________________________________________________________________________________________________________

erittäin sopiva sopiva, mutta tarvitsee pieniä muutoksia

tarvitsee muutoksia, jotta sen sopivuutta voi arvioida

ei lainkaan sopiva

Kysymys 8a:

Kysymys 8b:

KYSYMYKSET OVAT… Kyllä Eimerkitse kysymysnumero(t)

…aihetta kokonaisvaltaisesti käsitteleviä _____________________…täsmällisiä _____________________…aiheeseen liittyen oleellisia _____________________…käytännön potilasohjausta vastaavia _____________________…kohteliaasti esitettyjä _____________________…ymmärrettäviä _____________________…helposti luettavia _____________________…yksiselitteisiä _____________________…pituudeltaan sopivia _____________________...selkeästi ohjeistettu (toimintaohjeet vastaajalle)

_____________________

161

Liite 2 Potilasmittari

10.11.2003

Arvoisa potilas

Oulun yliopistollinen sairaala (OYS) kehittää aktiivisesti potilasohjaustaan yhteis-työssä Oulun yliopiston Hoitotieteen ja terveyshallinnon laitoksen kanssa. Te olitteäskettäin hoidossa OYS:ssa. Olemme kiinnostuneita siitä, millaista ohjausta Tesaitte, kun kävitte viimeksi OYS:ssa.

Pyydämme Teitä vastaamaan kyselyyn, koska Teidän mielipiteenne on meilletärkeä. Aikaa kyselylomakkeen täyttämiseen kuluu noin 20 minuuttia. Kaikki vas-taukset käsitellään luottamuksellisesti. Vastauksenne eivät tule Teitä hoitaneen hoi-toyksikön tietoon, eikä Teidän henkilöllisyyttänne voida tunnistaa. Vastauksenneeivät myöskään vaikuta mitenkään hoitoonne, vaan tutkimuksen perusteella kehite-tään potilasohjausta.

Vaikka vastaaminen on vapaaehtoista, toivomme Teidän täyttävän kyselylo-makkeen ja palauttavan sen viimeistään kahden viikon kuluessa oheisessa kir-jekuoressa. Postimaksu on maksettu puolestanne. Lisätietoja tutkimuksesta antaatarvittaessa tutkija Maria Rajala, puh. (08) 553 4439 (klo 8–16).

Yhteistyöstänne kiittäen

Maria Rajala Kaarina Torppa Helvi KyngäsTtM, tutkija Hallintoylihoitaja ProfessoriTtT-opiskelija PPSHP Oulun yliopisto

Kyselylomakkeen palautusosoite:

Oulun yliopistoHoitotieteen ja terveyshallinnon laitosTutkija Maria RajalaPL 530090014 OULUN YLIOPISTO

162

POTILASKYSELY

Taustatiedot

Ympyröikää oikean vastausvaihtoehdon edessä oleva numero tai kirjoittakaa vastaus sille varattuun paikkaan.1. Sukupuoli

1 nainen2 mies

2. Ikä ______ vuotta

3. Siviilisääty 1 naimaton

2 avoliitossa3 avioliitossa/rekisteröidyssä parisuhteessa4 eronnut5 leski

4. Koulutus 1 kansakoulu ja/tai keskikoulu tai peruskoulu 2 ylioppilastutkinto 3 koulutason/nuorisoasteen ammattitutkinto 4 opistotason tutkinto/alempi korkeakoulututkinto (amk) 5 ylempi korkeakoulututkinto 6 muu, mikä_____________________________

5. Millä OYS:n osastolla tai poliklinikalla viimeksi olitte hoidettavana?_________________________________(esim. osasto 3:lla tai kirurgian poliklinikalla)

6. Kuinka kauan teillä on ollut sairaus tai syy, jonka vuoksi kävitte viimeksi OYS:ssa? _____vuotta ________ kuukautta __________ päivää

7. Oliko OYS:ssa käyntinne viime kerralla tämän sairauden takia…

1 käynti etukäteen varatulla ajalla 2 äkillinen päivystyskäynti

Jos ympyröitte numeron 1, jatkakaa lomakkeen täyttämistä järjestyksessä eteenpäin. Mikäli ympyröitte numeron 2, siirtykää lomakkeessa suoraan kysymykseen numero 10.

163

8 Ohjauksen riittävyys

Olette saaneet ennen OYS:aan tuloanne ohjausta esim. lähettävältä lääkäriltänne ja OYS:n saatekir-jeellä. Arvioikaa ennen OYS:aan tuloa saamanne ohjauksen riittävyyttä. Merkitkää rasti (x) jokai-sen väittämän kohdalla parhaiten mielipidettänne vastaavaan ruutuun.

Esim. jos saitte ennen OYS:aan tuloanne riittävästi ohjausta sairaudestanne (väittämä 1), niin merkit-kää rasti riittävästi-sarakkeen alla olevaan ruutuun. Jos saitte ohjausta riittämättömästi, merkitkää rasti riittämättömästi-sarakkeen alla olevaan ruutuun jne.

Sain ennen OYS:aan tuloa ohjausta…

riittä-västi

melko riit-tävästi

melko riittä-mättömästi

riittämät-tömästi

en tarvinnut ohjausta

…sairaudesta

…sairauden oireista

…sairauden ennusteesta

…sairauden aiheuttamista rajoituksista

…tulevasta hoidosta/toimenpiteestä/ tutkimuksesta

…hoitoon valmistautumisesta

…hoitoon liittyvistä vaihtoehdoista

…hoitoon liittyvistä riskeistä

…kivun hoidosta

…lääkityksestä

…tutkimustuloksista

…toipumisajan pituudesta

…omasta mahdollisuudesta vaikuttaa hoitoa koskeviin asioihin

…siitä, mihin ottaa yhteyttä voinnin muuttuessa

164

9. Arvioikaa OYS:ssa saamanne ohjauksen riittävyyttä.Merkitkää rasti (x) jokaisen väittämän kohdalla parhaiten mielipidettänne vastaavaan ruutuun.Sain OYS:ssa käydessäni ohjausta… riittä-

västimelko

riittävästimelko riittä-mättömästi

riittämättö-mästi

en tarvinnut ohjausta

…sairaudesta…sairauden oireista…sairauden syistä…sairauden vaaratekijöistä (esim. korkea kolesteroli, tupakointi, ylipaino)…sairauden ennusteesta…sairauden hoidosta…sairauden aiheuttamista rajoituksista …hoitovaihtoehdoista…hoitoon valmistautumisesta…hoitotoimenpiteestä/tutkimuksesta…hoidon jälkeisestä voinnista…hoidon jälkeisistä ongelmista…kivun hoidosta …lääkkeiden käytöstä …tutkimustuloksista…kotiin/jatkohoitopaikkaan pääsystä…omasta hoidosta kotona/ jatkohoito- paikassa…toipumisajan pituudesta…sairaslomasta…kontrollikäynneistä…sairauden vaikutuksesta perheeseen/ parisuhteeseen…kuntoutuksesta…tukiryhmistä (vertaistuki- ja kriisi- ryhmät)…sosiaalietuuksista (esim. Kelan korvaukset, päiväraha)…mihin ottaa yhteyttä, jos kotona tulee hoito-ongelmia

165

Ohjauksen toteutus10. Arvioikaa ohjaustilanteen ilmapiiriä käydessänne OYS:ssa.Ympyröikää jokaiselta riviltä sopivin vaihtoehto asteikolta 14 (esim. 4=erittäin asiantunteva, 3=jonkin verran asiantunteva, 2=jonkin verran epäröivä, 1=erittäin epäröivä).Ohjaustilanteen ilmapiiri oli…Asiantunteva 4 3 2 1 epäröiväInhimillinen 4 3 2 1 epäinhimillinenKannustava 4 3 2 1 ei-kannustavaRauhallinen 4 3 2 1 KiireinenLuotettava 4 3 2 1 epäluotettavaMiellyttävä 4 3 2 1 epämiellyttäväOnnistunut 4 3 2 1 epäonnistunut

11. Arvioikaa ohjaustilanteenne toteutumista käydessänne OYS:ssa. Merkitkää rasti (x) jokaisen väittämän kohdalla parhaiten mielipidettänne vastaavaan ruutuun.Esim. jos saitte esittää ohjaustoiveita (väittämä 2), niin merkitkää rasti täysin samaa mieltä -sarakkeen alla olevaan ruutuun. Jos olette täysin eri mieltä asiasta, merkitkää rasti täysin eri mieltä -sarakkeen alla olevaan ruutuun jne.

täysinsamaa mieltä

jokseenkin samaamieltä

enosaasanoa

jokseenkineri

mieltä

täysineri

mieltäKeskustelimme yhdessä ohjaajan kanssa, mihin ohjauksella pyritäänSain esittää toiveitani (esim. ohjauksen sisältöön liittyen)Ohjauksessa käytettiin ymmärrettävää kieltäSain halutessani esittää kysymyksiä ohjaustilanteessa

Minulla oli mahdollisuus keskustella tun-teistani (esim. pelot, suru) ohjauksessa

Ohjaus eteni suunnitelman mukaan

Sain ilmaista halutessani mielipiteitäni ehdotetuista hoito-ohjeista

Sain tukea ohjauksen aikanaOhjattavan asian sisältö jaettiin sopiviin kokonaisuuksiin

Omaiseni otettiin mukaan ohjaustilantee-seen heidän niin halutessaan

Ohjauksessa huomioitiin mahdolliset pel-koni (esim. tutkimuksia, sairautta koh-taan)Sain ohjauksen aikana myönteistä palau-tetta

166

täysinsamaa mieltä


enosaasanoa

jokseenkineri

mieltä

täysineri

mieltäEn saanut keskustella mahdollisista ongelmistani ohjaustilanteessa

Minua kuunneltiin ohjauksen aikanaMinua rohkaistiin keskustelemaan

Sain riittävästi tietoa ohjaustilanteessa

Ohjattavia asioita ei sovellettu elämänti-lanteeseeni kotiuttamisvaiheessaAnnettuja ohjeita ei perusteltu minulle

Minulta varmistettiin, miten ymmärsin ohjattavat asiat

Sain antaa halutessani palautetta ohjauk-sesta

Ohjauksen resurssit

12. Arvioikaa ohjauksen puitteita käydessänne OYS:ssa.

Merkitkää rasti (x) jokaisen väittämän kohdalla parhaiten mielipidettänne vastaavaan ruutuun.

täysin samaa mieltä


enosaa sanoa

jokseenkineri

mieltä

täysin eri mieltä

Ohjausaikaa oli riittävästiOhjaus toteutettiin asianmukaisissa tiloissaHoitohenkilöstö osasi käyttää ohjauk-sessa tarvittavaa välineistöä (esim. vide-oita)Ohjaukseen osallistuvan hoitohenkilö-kunnan yhteistyö oli toimivaa

13. Arvioikaa hoitohenkilökunnan valmiuksia ohjata teitä.

Merkitkää rasti (x) parhaiten mielipidettänne vastaavaan ruutuun.Hoitohenkilökunnan… kiitettävää hyvää tyydyttävää huonoa en osaa sanoa…ohjauksessa tarvitsemat tiedot…ohjauksessa tarvitsemat taidot…asennoituminen ohjaukseen

167

14. Arvioikaa hoitohenkilökunnan käyttämiä ohjausmenetelmiä.

Merkitkää rasti (x) parhaiten mielipidettänne vastaavaan ruutuun.kiitettävää hyvää tyydyttävää huonoa en saanut

ohjaustaHenkilökohtainen ohjausRyhmässä tapahtuva ohjausVideoiden käyttäminenÄänikasettien käyttäminenTietokoneavusteinen ohjaus (esim. tietoko-neohjelmat, sähköposti)Kirjallinen materiaali (esim. esitteet) Suullinen ohjausOhjattavien asioiden harjoitteleminen (esim. apuvälineiden käytön harjoittelu)

Ohjauksen vaikutukset15. Arvioikaa OYS:sta saamanne ohjauksen hyötyjä.

Merkitkää rasti (x) jokaisen väittämän kohdalla parhaiten mielipidettänne vastaavaan ruutuun ja kir-joittakaa tarvittaessa vastaus sille varattuun paikkaan. Ohjauksesta on ollut hyötyä… erittäin

paljonpaljon jonkin ver-

ranerittäin vähän ei ole ollut hyötyä

…mielialaani…hyvinvoinnin tunteeseeni…myönteiseen asennoitumiseen hoitoani kohtaan…lääkkeitteni käyttöön…tiedon määrääni sairaudesta…tiedon ymmärtämiseeni…itseni hoitoon kotona…selviytymiseeni kotona…läheisteni tiedonsaantiin… osallistumiseeni hoitoon …omaa hoitoa ja kuntoutusta koskevaan päätöksentekooni… hoitoon sitoutumiseeni…vastuunottooni sairauden hoidostamuuhun, mihin_____________

168

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Ohjauksen kehittäminen16. Minkälaista saamanne ohjaus oli kokonaisuudessaan käydessänne OYS:ssa?

1 huonoa2 välttävää3 tyydyttävää4 hyvää5 kiitettävää

17. Millaisia ongelmia ohjauksessa esiintyi käydessänne OYS:ssa?

Lämmin kiitos vastauksestanne!

169

Liite 3 Hoitohenkilöstömittari.

10.11.2003

Arvoisa potilaan ja omaisen ohjaaja

Oulun yliopistollinen sairaala (OYS) kehittää aktiivisesti potilasohjaustaan yhteistyössä Oulun yliopis-ton Hoitotieteen ja terveyshallinnon laitoksen kanssa. Olemme kiinnostuneita siitä, millaiseksi Te poti-laan ja omaisen ohjaajana koette potilasohjauksen.

Pyydämme Teitä vastaamaan kyselyyn, koska Teidän mielipiteenne on meille tärkeä. Toivomme, että vastaatte kyselyyn juuri niin kuin Te itse potilasohjauksessa toimitte, ettekä niin kuin toivoisitte ohjauksessa toimivanne.

Aikaa kyselylomakkeen täyttämiseen kuluu noin 20 minuuttia. Kaikki vastaukset käsitellään luottamuk-sellisesti. Vastauksenne eivät tule työyksikkönne tietoon, eikä Teidän henkilöllisyyttänne voida tunnis-taa.

Vaikka vastaaminen on vapaaehtoista, toivomme Teidän täyttävän kyselylomakkeen ja palauttavan sen viimeistään kahden viikon kuluessa oheisessa sisäisen postin kirjekuoressa. Lisätietoja tutkimuksesta antaa tarvittaessa tutkija Maria Rajala, puh. (08) 553 4439 (klo 8–16).

Yhteistyöstänne kiittäen

Maria Rajala Kaarina Torppa Helvi KyngäsTtM, tutkija Hallintoylihoitaja ProfessoriTtT-opiskelija PPSHP Oulun yliopisto

Kyselylomakkeen palautusosoite:

Oulun yliopisto/ 5 HOIT

Tutkija Maria RajalaLinnanmaa

170

KYSELY POTILAAN JA OMAISEN OHJAAJALLETaustatiedotYmpyröikää oikean vastausvaihtoehdon edessä oleva numero tai kirjoittakaa vastaus sille varattuun paikkaan.1. Sukupuoli 1 nainen2 mies

2. Ikä ______ vuotta

3. Tämänhetkinen tehtävänimike1 sairaanhoitaja2 kätilö3 perushoitaja/lastenhoitaja4 fysioterapeutti5 lääkäri6 muu, mikä_____________________________________

4. Montako vuotta olette työskennellyt terveydenhuollossa? ______vuotta______kk

5. Millä osastolla tai poliklinikalla työskentelette tällä hetkellä?______________________________ (esim. osasto 3:lla tai sisätautien poliklinikalla)

6. Kuinka paljon käytätte aikaa keskimäärin potilasohjaukseen työpäivänne aikana?_______tuntia________minuuttia

Ohjauksen resurssit7. Arvioikaa omia potilasohjausvalmiuksianne.

Merkitkää rasti (x) parhaiten mielipidettänne vastaavaan ruutuun. Esim. jos tiedätte työyksikkönne potilaiden sairauksista kiitettävästi (väittämä 1), niin merkitkää rasti kiitettävästi –sarakkeen alla ole-vaan ruutuun. Jos tiedätte huonosti, merkitkää huonosti –sarakkeen alla olevaan ruutuun jne.A) TiedotTiedän työyksikköni potilaiden… kiitettä-

västihyvin tyydyttä-

västivälttä-västi

huo-nosti

…sairauksista…sairauksien oireista…sairauksien mahdollisista vaaratekijöistä (esim.

korkea kolesteroli, tupakointi)…sairauksien aiheuttamista rajoituksista…sairauksien merkityksestä potilaiden arkeen…sairauksien vaikutuksista perheeseen/parisuhtee-

seen…mahdollisista hoitovaihtoehdoista

171

Tiedän työyksikköni potilaiden… kiitettä-västi

hyvin tyydyttä-västi

välttä-västi

huo-nosti

…hoitotoimenpiteistä/tutkimuksista…tutkimustuloksista (esim.lab,rtg)…lääkkeiden käytöstä…hoitoon mahdollisesti liittyvistä riskeistä…hoidon jälkeisestä voinnista…hoidon jälkeisistä mahdollisista ongelmista…toipumisajan pituudesta…kotiuttamisesta/jatkohoito-paikasta…kuntoutuspalveluista…sosiaalietuuksista (esim. Kelan korvaukset)

B) Taidot

Osaan työssäni… kiitettä-västi

hyvin tyydyttä-västi

välttä-västi

huo-nosti

…arvioida potilaan ohjauksen tarpeita…huomioida omaisen ohjaustarpeet…suunnitella ohjausta yhdessä potilaan kanssa…motivoida potilasta osallistumaan hoitoonsa… ohjata potilasta tulevaan hoitotoimenpiteeseen

valmistautumisessa…ohjata potilasta tulevaan tutkimukseen valmistau-

tumisessa…huomioida potilaan pelot (esim. tutkimuksia koh-

taan)…havainnoida potilaan non-verbaaleja ilmaisuja…tukea omaista…kiinnittää huomiota ohjaustilanteen ilmapiiriin…keskustella vastavuoroisesti potilaan kanssa…ohjata potilasta vertaistukeen (esim. muut potilaat,

tukiryhmät)…ohjata potilasta jatko-/kotihoitoon…ohjata potilasta huolehtimaan psyykkisestä hyvin-

voinnistaan…tukea potilasta itsehoitoon …hyödyntää tieteellistä tutkimustietoa ohjauksessa…analysoida ohjaustilanteen etenemistä…arvioida ohjatun asian oppimista yhdessä potilaan

kanssa

172

C) Asenteet

Merkitkää rasti (x) jokaisen väittämän kohdalla parhaiten mielipidettänne vastaavaan ruutuun. täysinsamaamieltä

jokseenkinsamaamieltä

jokseenkineri

mieltä

täysineri

mieltäAsennoidun positiivisesti ohjaukseen Potilaat hyötyvät ohjauksestaAsennoidun kielteisesti omaisten ohjaamiseenMinulla on motivaatiota ohjataOhjaus syventää hoitosuhdettaOhjaus on potilaan yksityisyyteen tunkeutumistaOhjaus on arvokas osa työtäniOhjaus vähentää aikaa hoitaa muita potilaitaPotilaat ovat avoimia ohjaukselleOhjaan vain, jos potilas kysyyOhjaus on työajan hukkaamistaSitoudun potilaan ohjaamiseenOhjaus on turhauttavaa

173

8. Arvioikaa käyttämienne ohjausmenetelmien hallintaa.

Merkitkää rasti (x) jokaisen väittämän kohdalla parhaiten mielipidettänne vastaavaan ruutuun.kiitettävä hyvä tyydyttävä huono en käytä mene-

telmääyksilöohjausryhmäohjausvideokasettien käyttäminenäänikasettien käyttäminentietokoneavusteinen ohjaus (sähköposti, tietokoneohjelmat)kirjallinen materiaali suullinen ohjausohjattavien asioiden harjoitteleminen (esim. apuvälineiden käytön harjoittelu)muu, mikä______________

Ohjauksen toteutus9. Arvioikaa ohjaustilanteidenne toteutumista.

Merkitkää rasti (x) jokaisen väittämän kohdalla parhaiten mielipidettänne vastaavaan ruutuun. täysin samaa

mieltäjokseenkin

samaa mieltäjokseenkineri mieltä

täysin erimieltä

Arvioin potilaan tarpeet ohjauksen lähtökohdaksiKeskustelen ohjauksen tavoitteista yhdessä poti-laan kanssaSelvitän potilaan aikaisempia tietoja ohjattavasta asiastaRohkaisen potilasta esittämään ohjaustoiveitaPotilaalla on mahdollisuus esittää kysymyksiä ohjaustilanteessaPotilaalla on mahdollisuus ilmaista tunteita ohja-uksen aikanaOhjaustilanteessa potilaalla on mahdollisuus kes-kustella ongelmistaanOtan potilaan omaiset tarvittaessa mukaan ohjaus-tilanteeseenKysyn potilaalta, miten hän on ymmärtänyt ohjatut asiatPerustelen antamiani ohjeitaAnnan potilaalle myönteistä palautetta ohjauksen aikanaSovellan ohjattavia asioita potilaan elämäntilan-teeseen kotiuttamisvaiheessaPyydän potilaalta palautetta annetusta ohjauksesta

174

jos ei ole niin, miksi _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ohjauksen resurssit10. Arvioikaa käytössänne olevia puitteita potilasohjauksen toteuttamiseksi. Merkitkää rasti (x) jokaisen väittämän kohdalla parhaiten mielipidettänne vastaavaan ruutuun.

täysin samaa mieltä

jokseenkin samaa mieltä

jokseenkin eri mieltä

täysin eri mieltä

Minulla on riittävästi aikaa potilasohjaukseenTyöyksikössäni ei ole asianmukaisia tiloja potilasohjauksen toteuttamiselleKäytettävissäni on ajan tasalla olevaa potilas-ohjausmateriaaliaOhjauksessa tarvittavaa välineistöä (esim. videot, AV-välineet) on käytettävissäniEn ole saanut koulutusta ohjauksessa käytet-tävän välineistön käyttöönTyöyksikössäni on käytettävissä tutkimustie-toa ohjauksen perustaksiPotilasohjaukseen osallistuvan henkilökun-nan yhteistyö on toimivaaMinulla ei ole mahdollisuutta kehittää potilas-ohjausta työyksikössäni

Ohjauksen kehittäminen11. Millaisia kehittämistarpeita työyksikössänne on ohjauksen toteuttamiseksi?

Lämmin kiitos yhteistyöstänne potilasohjauksen kehittämiseksi!

175

Liitekuviot

Liitekuvio 1. Vuosien 2003–03/2007 kirjallisuushakujenvaiheittain raportointi

** Perustelut alkuperäistutkimusten hylkäämisille: tutkimuksessa ohjaus osa laajempaa kokonaisuutta(esimerkiksi hoidon laatua tai omahoito-ohjelmaa), käsitteli omaisten, opiskelijoiden tai hallinnon jatalouden toiminnan ohjausta.

Tietokannat: Medline, Cinahl, MedicHakusanat: patient education, counseling, patient inform$, patient teach$, hospitals,ohja*, potilasohja*, potilasope*

Hakurajaukst: tieteelliset artikkelit tai kirjallisuuskatsaukset, hoitotieteelliset julkaisut,vuoden 2003–03/2007, englannin- ja suomenkieliset.

Hakutulos: Medline ja Cinahl (N=383), Medic (N=12)

otsikon perusteella hylätyt (n=289)**otsikon perusteella hyväksytyt (n=106)

abstraktin perusteella hylätyt (n=52)**abstraktin perusteella hyväksytyt (n=54)

koko tekstin perusteella hylätyt (n=1)*koko tekstin perusteella hyväksytyt (n=53)

valitut alkuperäistutkimukset (n=53)

176

Liitekuvio 2 Ohjaus-käsitteen yhden faktorin mallin osioi-den standardoidut regressiokertoimet (beta) (n=844).

OHJAUS

19***

,74

11*

17*

,64 16*

,88 15**

14**

13*

12*** ,86

1***

2* ,80

3**

4** ,84

5*

6***

7*

8**

9***

10*

20***

,77

,82

,89

,86

,80

,85

,88

,79

,85

,85 ,84

,66

,65

*ohjauksen kontekstia mittaava osio ** vuorovaikutusta mittaava osio ***potilaslähtöistä ohjaustoimintaa mittaava osio

177

Liitetaulukot

Liitetaulukko 1. Potilasmittarin I version osa-alueet, osioiden lukumäärä, mitta-asteikonskaalat, mittaustasot ja vastausvaihtoehdot.

Liitetaulukko 2. Hoitohenkilöstömittarin I version osa-alueet, osoioiden lukumäärä,mitta-asteikon skaalat, mittaustasot ja vastausvaihtoehdot.

Mittarin osa-alueet Osiot (n) Mitta-asteikon skaalat

Mittaustasot Vastausvaihtoehdot

Taustatiedot 7 Nominaali- tai suhdeasteikko

monivalintakysymyksiä

Ohjauksen resurssitOhjausmenetelmien hallinta

11 Positiivinen–positiivinen

Ordinaaliasteikko kiitettävä–hyvä–tyydyttävä–huono–en saanut ohjausta

Ohjauksen riittävyys 66 Positiivinen–positiivinen

Ordinaaliasteikko riittävästi–melko riittävästi–melko riittämättömästi–riittämättömästi–en tarvinnut ohjausta

Ohjauksen toteutusIlmapiiriPotilaslähtöinen ohjaus-toiminta

32 Positiivinen–negatiivinen

Semanttinen differentiaali-asteikkoOrdinaaliasteikko

1–4

täysin samaa mieltä–jokseenkin samaa mieltä–en osaa sanoa–jokseenkin eri mieltä–täysin eri mieltä

Ohjauksen vaikutukset 18 Positiivinen–positiivinen

Ordinaaliasteikko erittäin paljon–paljon–jonkin verran–erittäin vähän–ei ole ollut hyötyä

Ohjauksen kokonaislaatu 1 Positiivinen–positiivinen

Ordinaaliasteikko kiitettävä–hyvä–tyydyttävävälttävä–huono

Ohjauksen kehittäminen 1 Avoin kysymys

Mittarin osa-alueet Osiot (n) Mitta-asteikon skaalat Mittaustasot VastausvaihtoehdotTaustatiedot 6 Nominaali- tai

suhdeasteikkomonivalintakysymyksiä

Ohjauksen resurssitTiedotTaidot

AsenteetToiminta-mahdollisuudet

Ohjausmenetel-mien hallinta

62

Positiivinen–positiivinen

Positiivinen–negatiivinen

Positiivinen–positiivinen

Ordinaali-asteikko

kiitettävä–hyvä– tyydyttävä–välttävä– huono

täysin samaa mieltä– jokseenkin samaa mieltä–jokseenkin eri mieltä–täysin eri mieltä

kiitettävä–hyvä– tyydyttävä–välttävä– huono–en käytä

Ohjauksen toteutus 51 Positiivinen–negatiivinen Ordinaali-asteikko

täysin samaa mieltä– jokseenkin samaa mieltä–jokseenkin eri mieltä–täysin eri mieltä

Ohjauksen kehittäminen

1 Avoin kysymys

178

Liitetaulukko 3. Yhteenveto potilasmittarin I version asiantuntijapaneelin ja asiantunti-joiden arvioinneista.

Liitetaulukko 4. Yhteenveto hoitohenkilöstömittarin I version asiantuntijapaneelin jaasiantuntijoiden arvioinneista.

Liitetaulukko 5. Yhteenveto potilasmittarin I version asiantuntijapaneelin arvioinneista.

* ei kysytty, koska ei poistettavia osioita

Mittarin osa-alueet Sisältövaliditeetti-indeksi Poistetut osiot (n)

Lisätyt osiot (n)

Taustatiedot ei arvioitu strukturoidusti, esitettiin kirjallisia muutosehdotuksia

2 4

Ohjauksen resurssitOhjausmenetelmien hallinta 0.94

- -

Ohjauksen riittävyys 0.93 18 4Ohjauksen toteutus

IlmapiiriPotilaslähtöinen ohjaustoiminta

0.910.95

9 5

Ohjauksen vaikutus 0.81 3 1Ohjauksen kokonaislaatu 0.98 - -Ohjauksen kehittäminen 0.98 - -Koko mittari 0.93 32 14


Lisätyt osiot (n)

Taustatiedot ei arvioitu strukturoidusti, esitettiin kirjallisia muutosehdotuksia

- 1

Ohjauksen resurssitTiedotTaidotAsenteetToimintamahdollisuudetOhjausmenetelmien hallinta

0.980.970.920.970.99

67-11

-2951

Ohjauksen toteutus 0.94 22 3Ohjauksen kehittäminen 1.00 - -Koko mittari 0.96 37 21

Mittarin osa-alueet Sisältövaliditeetti-indeksi Poistetut osiot (n) Lisätyt osiot (n)Taustatiedot Ei laskettu 2 -

Ohjauksen resurssit * - 4Ohjauksen riittävyys 0.25–1.0

->poistetaan osiot, joissa CVI≤0.5014 -

Ohjauksen toteutus 0.12–0.63->poistetaan osiot, joissa CV≤0.50

2 1

Ohjauksen vaikutukset 0.50->poistetaan osiot, koska CVI≤0.50

2 -

Ohjauksen kokonaislaatu *Ohjauksen kehittäminen * - -Koko mittari 20 5

179

Liitetaulukko 6. Yhteenveto hoitohenkilöstömittarin I version asiantuntijapaneelin arvi-oinneista.

* ei kysytty, koska ei poistettavia osioita

Liitetaulukko 7. Potilasmittarin II version muuttujat, osioiden lukumäärä ja numerot.

Liitetaulukko 8. Hoitohenkilöstömittarin II version muuttujat, osioiden lukumäärä janumerot.


Lisätyt osiot (n)

Taustatiedot ei laskettu 1 -Ohjauksen resurssit 0.37–1.0

->poistetaan osiot, joissa CVI≤0.507 8

Ohjauksen toteutus 0.12–0.88 ->poistetaan osiot, joissa CVI≤0.50

19

Ohjauksen kehittäminen * - -Koko mittari 27 8

Muuttuja Osiot (n) NumerotTaustamuuttujat 7 17Ohjauksen riittävyys

Ohjauksen riittävyys ennen sairaalaan tuloaOhjauksen riittävyys sairaala-aikana

1325

8a–n9a–z


7155

10a–g11a,b,e,f,g,i,j,k,l,m,p,q,r,s,t11c,d,h,n,o

Ohjauksen resurssitToimintamahdollisuudetTiedot, taidot, asenteetOhjausmenetelmien hallinta

438

12a–d13a–c14a–h

Ohjauksen vaikutukset 14 15a–nOhjauksen kokonaislaatu 1 16Ohjauksen kehittäminen 1 17Yhteensä 103

Muuttuja Osiot (n) NumerotTaustamuuttujat 6 16Ohjauksen resurssit

TiedotTaidotAsenteetOhjausmenetelmien hallintaToimintamahdollisuudet

17181398

7Aa–q7Ba–r7Ca–m8a–i10a–h


103

9a,c,d,f,h,i,j,k,l,m9b,e,g,

Ohjauksen kehittäminen 1 11Yhteensä 85

180

Liitetaulukko 9. Potilasmittarin II version summamuuttujien teoreettiset vaihteluvälit,luokittelurajat ja dummy-muuttujan arvot.

Liitetaulukko 10. Hoitohenkilöstömittarin II version summamuuttujien teoreettiset vaih-teluvälit, luokittelurajat ja dummy-muuttujan arvot.

Summamuuttuja Teoreettinen vaihteluväli

Luokittelu-rajat

Dummy-muuttujan arvo

Ohjauksen resurssitToimintamahdollisuudet 1–5 1.0–3.49

3.5–5.00=huono1=hyvä

Ohjausvalmiudet, Ohjausmenetelmien hallinta 1–4 1.0–2.492.5–4.0

0=huono1=hyvä

Ohjauksen riittävyysOhjaus sairaudesta, hoidosta ennen sairaa-laan tuloa

1–4 1.0–2.492.5–4.0

0=riittämätön1=riittävä

Ohjaus sairauden hoidosta, hoidon jälkeisestä voinnista, sosiaalisesta tuesta sairaala-aikana

1–4 1.0–2.492.5–4.0

0=riittämätön1=riittävä

Ohjauksen toteutus Ilmapiiri 1–4 1.0–2.49

2.5–4.00=huono1=hyvä

VuorovaikutusPotilaslähtöinen ohjaustoiminta

1–5 1.0–3.493.5–5.0

0=huono1=hyvä

Ohjauksen vaikutukset 1–5 1.0–3.493.5–5.0

0=ei vaikutusta1=vaikutusta

Summamuuttuja Teoreettinenvaihteluväli

Luokittelu-rajat

Dummy-muuttujan arvo

Ohjauksen resurssitTiedot

Tiedot sairauden hoidosta, sairauden merkityksestä potilaan arkeen, hoidon jälkeisestä voinnista

1–4 1.0–2.492.5–4.0

0=huono1=hyvä

TaidotVuorovaikutustaidot, itsehoitoon tukemisen taidot

1–4 1.0–2.492.5–4.0

0=huono1=hyvä

Asenteet 1–5 1.0–3.493.5–5.0

0=huono1=hyvä

Ohjausmenetelmien hallinta 1–4 1.0–2.492.5–4.0

0=huono1=hyvä

Toimintamahdollisuudet 1–5 1.0–3.493.5–5.0

0=huono1=hyvä

Ohjauksen toteutusPotilaslähtöinen ohjaustoiminta Vuorovaikutus

1–5 1.0–3.493.5–5.0

0=huono1=hyvä

181

Liitetaulukko 11. Potilasmittarin II version pääkomponentit, pääkomponenttilataukset jakommunaliteetit.

* pääkomponenttilataukset ovat rotatoimattomia, koska muodostettin vain yksi pääkomponentti

Liitetaulukko 12. Hoitohenkilöstömittarin II version pääkomponentit, pääkomponenttila-taukset ja kommunaliteetit.

* pääkomponenttilataukset ovat rotatoimattomia, koska muodostettin vain yksi pääkomponentti

Pääkomponentti Pääkomponenttilataukset KommunaliteetitOhjauksen resurssit

ToimintamahdollisuudetTiedot, taidot, asenteetOhjausmenetelmien hallinta

0.79–0.85*0.94–0.96*0.57–0.92*

0.62–0.720.87–0.920.61–0.93

Ohjauksen riittävyysOhjaus sairaudesta ennen sairaalaan tuloaOhjaus hoidosta ennen sairaalaan tuloaOhjaus sairauden hoidosta sairaala-aikanaOhjaus hoidon jälkeisestä voinnista sairaala-aikanaOhjaus sosiaaliseen tukeen sairaala-aikana

0.76–0.820.67–0.810.53–0.820.64–0.780.57–0.80

0.81–0.900.74–0.890.48–0.740.56–0.710.64–0.79


0.83–0.87*0.63–0.830.83–0.87

0.73–0.780.40–0.780.73–0.78

Ohjauksen vaikutukset 0.76–0.89* 0.58–0.79

Pääkomponentti Pääkomponenttilataukset KommunaliteetitOhjauksen resurssit

TiedotTiedot sairauden hoidostaTiedot sairauden merkityksestä potilaan arkeenTiedot hoidon jälkeisestä voinnista

0.65–0.810.61–0.710.58–0.80

0.55–0.670.50–0.680.50–0.86

TaidotVuorovaikutustaidotItsehoitoon tukemisen taidot

0.65–0.810.67–0.80

0.55–0.680.57–0.64

AsenteetToimintamahdollisuudetOhjausmenetelmien hallinta

0.71–0.83*0.36–0.65*0.55–0.89*

0.52–0.690.31–0.430.41–0.80


0.48–0.650.79–0.85

0.32–0.440.64–0.72

182

Liitetaulukko 13. Ohjauksen toimintamahdollisuuksia mitanneiden osioiden tunnuslu-vut.

Liitetaulukko 14. Hoitohenkilöstön tietoja, taitoja ja asenteita mitanneiden osioiden tun-nusluvut.

Liitetaulukko 15. Hoitohenkilöstön ohjausmenetelmien hallintaa mitanneiden osioidentunnusluvut.

Osio Hyvä Huono

VaihteluväliKeskiarvo(95 % CI)

SD Keskiarvo(95 % CI)

SD

Asianmukaiset tilat 3.50(3.36–3.63)

1.96 1–5

Ohjausajan riittävyys 3.40(3.27–3.57)

1.93 1–5

Hoitohenkilökunnan yhteistyön toimivuus

3.35(3.21–3.49)

2.07 1–5

Hoitohenkilöstön valmiudet käyttää ohjauksessa tarvittavaa välineistöä

2.25(2.10–2.40)

2.22 1–5

Osio Hyvä


SD

Tiedot 2.98(2.89–3.07)

1.32 1–4

Taidot 2.95(2.86–3.04)

1.38 1–4

Asenteet 2.91(2.81–3.00)

1.41 1–4

Osio Hyvä Huono



SD

Henkilökohtainen ohjaus 2.85(2.75–2.94)

1.43 1–4

Ryhmässä tapahtuva ohjaus 0.88(0.78–0.98)

1.45 1–4

Videoiden käyttäminen 0.48(0.40–0.55)

1.12 1–4

Äänikasettien käyttäminen 0.33(0.27–0.39)

0.93 1–4

Tietokoneavusteinen ohjaus 0.35(0.29–0.42)

0.98 1–4

Kirjallinen materiaali 1.82(1.70–1.93)

1.72 1–4

Suullinen ohjaus 2.76(2.66–2.87)

1.51 1–4

Ohjattavien asioiden harjoitteleminen

1.16(1.06–1.27)

1.61 1–4

183

Liitetaulukko 16. Potilaslähtöistä ohjaustoimintaa mitanneiden osioiden tunnusluvut.

Osio Hyvä HuonoVaihtelu-väliKeskiarvo

(95 % CI)SD Keskiarvo

(95 % CI)SD

Tiedonsaannin riittävyys 3.59 1.72 1–5(3.48–3.71)

Mielipiteiden huomiointi 3.57 1.72 1–5(3.46–3.68)

Ohjauksen suunnitelmallinen eteneminen 3.55 1.69 1–5(3.44–3.67)

Tunteiden huomiointi 3.47 1.73 1–5(3.35–3.59)

Tieto siitä, mihin ohjauksella pyritään 3.40 1.71 1–5(3.28–3.51)

Myönteisen palautteen saaminen 3.40 1.75 1–5(3.28–3.52)

Ymmärtämisen varmistaminen 3.33 1.68 1–5(3.22–3.45)

Ohjauksen sisällön jakaminen sopiviin kokonaisuuksiin

3.31 1.70 1–5(3.19–3.42)

Palautteen antamisen mahdollistaminen 3.25 1.74 1–5(3.13–3.37)

Pelkojen huomiointi 3.20 1.75 1–5(3.08–3.32)

Toiveiden huomiointi 3.20 1.72 1–5(3.09–3.32)

Ohjeiden perusteleminen 3.03 1.83 1–5(2.91–3.16)

Ongelmien huomiointi 3.01 1.85 1–5(2.89–3.14)

Omaisten mukaanottaminen 2.88 1.83 1–5(2.75–3.00)

Potilaan elämäntilanteen huomiointi 2.84 1.71 1–5(2.73–2.96)

184

Liitetaulukko 17. Vuorovaikutusta mitanneiden osioiden tunnusluvut.

Liitetaulukko 18. Ilmapiiriä mitanneiden osioiden tunnusluvut.

Osio Hyvä HuonoVaihtelu-väliKeskiarvo

(95 % CI)SD Keskiarvo

(95 % CI)SD

Mahdollisuus kysyä 4.06 1.65 1–5(3.94–4.17)

Ymmärrettävä kieli 4.02 1.61 1–5(3.91–4.13)

Kuunteleminen 3.72 1.76 1–5(3.59–3.83)

Tukeminen 3.47 1.74 1–5(3.35–3.59)

Keskusteluun rohkaiseminen 3.19 1.76 1–5(3.05–3.30)

Osio HyväKeskiarvo(95 % CI)

SD Vaihteluväli

Asiantunteva 3.54 1.04 1–4(3.47–3.61)

Luotettava 3.41 1.17 1–4(3.33–3.49)

Rauhallinen 3.37 1.18 1–4(3.29–3.45)

Miellyttävä 3.34 1.20 1–4(3.25–3.42)

Inhimillinen 3.31 1.23 1–4(3.23–3.39)

Onnistunut 3.31 1.21 1–4(3.22–3.39)

Kannustava 3.20 1.24 1–4(3.11–3.28)

185

Liitetaulukko 19. Sairauteen liittyvän ohjauksen riittävyyttä ennen sairaalaan tuloamitanneiden osioiden tunnusluvut.

Liitetaulukko 20. Hoitoon liittyvän ohjauksen riittävyyttä ennen sairaalaan tuloa mitan-neiden osioiden tunnusluvut.

Osio Riittämätöntä


SD

Sairauteen liittyvä ohjausOhjaus tulevasta hoidosta 2.44 1.61 1–4

(2.33–2.55)Ohjaus hoitoon valmistautumisesta 2.44 1.66 1–4

(2.33–2.55)Ohjaus sairaudesta 2.32 1.65 1–4

(2.20–2.43)Ohjaus sairauden oireista 2.09 1.65 1–4

(1.98–2.21)Ohjaus sairauden rajoituksista 2.04 1.66 1–4

(1.92–2.15)Ohjaus sairauden ennusteesta 1.97 1.59 1–4

(1.87–2.08)

Osio Riittämätöntä


SD

Hoitoon liittyvä ohjausOhjaus siitä, mihin ottaa yhteyttä voinnin muuttuessa

2.43 1.70 1–4(2.31–2.54)

Ohjaus lääkityksestä 2.11 1.68 1–4(2.00–2.22)

Ohjaus tutkimustuloksista 2.10 1.63 1–4(1.99–2.21)

Ohjaus hoitoon liittyvistä vaihtoehdoista 1.98 1.66 1–4(1.87–2.10)

Ohjaus omasta mahdollisuudesta vaikuttaa hoitoa koskeviin asioihin

1.93 1.63 1–4(1.82–2.04)

Ohjaus kivun hoidosta 1.92 1.68 1–4(1.80–2.03)

Ohjaus hoitoon liittyvistä riskeistä 1.90 1.62 1–4(1.79–2.01)

Ohjaus toipumisajan pituudesta 1.86(1.75–1.97)

1.63 1–4

186

Liitetaulukko 21. Ohjauksen vaikutuksia mitanneiden osioiden tunnusluvut.

Liitetaulukko 22. Ohjauksen toimintamahdollisuuksia mitanneiden osioiden tunnuslu-vut.

Osio

Vaikutus…

Vaikutusta Ei-vaikutusta



SD

myönteiseen asennoitumiseen hoitoa kohtaan

4.04(3.96–4.12)

1.00 1–5

vastuunottoon sairauden hoidosta 3.92(3.83–4.01)

1.11 1–5

itsehoitoon kotona 3.89(3.80–3.98)

1.09 1–5

hoitoon sitoutumiseen 3.86(3.77–3.95)

1.13 1–5

tiedon määrään sairaudesta 3.85(3.76–3.93)

1.05 1–5

tiedon ymmärtämiseen 3.85(3.76–3.93)

1.04 1–5

mielialaan 3.81(3.72–3.90)

1.11 1–5

hyvinvoinnin tunteeseen 3.80(3.72–3.89)

1.07 1–5

hoitoon osallistumiseen 3.74(3.64–3.82)

1.16 1–5

selviytymiseen kotona 3.73(3.64–3.83)

1.16 1–5

lääkkeiden käyttöön 3.70(3.60–3.80)

1.24 1–5

hoitoa ja kuntoutusta koskevaan päätöksentekoon

3.66(3.57–3.77)

1.20 1–5

läheisten tiedonsaantiin 3.31(3.20–3.41)

1.34 1–5

Osio Hyvä Huono



SD

Hoitohenkilökunnan yhteistyön toimivuus

3.13(3.08–3.17)

0.67 1–4

Ajan tasalla olevan ohjausmateriaalin saatavuus

3.08(3.03–3.13)

0.77 1–4

Kehittämismahdollisuudet 3.07(3.01–3.13)

0.87 1–4

Tutkimustiedon saatavuus 2.75(2.70–2.81)

0.80 1–4

Koulutus välineistön käyttöön 2.51(2.43–2.58)

0.99 1–4

Ohjauksessa tarvittavan välineistön saatavuus

2.39(2.32–2.46)

0.99 1–4

Asianmukaiset tilat 2.34(2.28–2.40)

0.88 1–4

Ohjausajan riittävyys 2.30(2.25–2.36)

0.79 1–4

187

Liitetaulukko 23. Hoitohenkilöstön tietoja sairauden hoidosta mitanneiden osioiden tun-nusluvut.

Liitetaulukko 24. Hoitohenkilöstön tietoja sairauden merkityksestä potilaan arkeenmitanneiden osioiden tunnusluvut.

Liitetaulukko 25. Hoitohenkilöstön tietoja hoidon jälkeisestä voinnista mitanneiden osi-oiden tunnusluvut.

Osio Hyvä


SD

Tiedot hoitotoimenpiteistä/ tutkimuksista 4.14(4.09–4.19)

0.68 1–5

Tiedot sairauksista 4.07(4.03–4.12)

0.67 1–5

Tiedot sairauksien oireista 4.04(4.00–4.09)

0.67 1–5

Tiedot tutkimustuloksista 3.99(3.94–4.04)

0.73 1–5

Tiedot lääkkeiden käytöstä 3.83(3.78–3.89)

0.77 1–5

Tiedot hoitoon mahdollisesti liittyvistä riskeistä 3.83(3.78–3.88)

0.75 1–5

Osio Hyvä Huono



SD

Tiedot sairauksien mahdollisista vaaratekijöistä 4.07(4.02–4.12)

0.68 1–5

Tiedot sairauksien aiheuttamista rajoituksista 3.96(3.92–4.01)

0.66 1–5

Tiedot sairauksien merkityksestä potilaiden arkeen 3.70(3.65–3.75)

0.73 1–5

Tiedot mahdollisista hoitovaihtoehdoista 3.51(3.45–3.57)

0.88 1–5

Tiedot sairauksien vaikutuksista perheeseen/ parisuhteeseen

3.42(3.36–3.48)

0.85 1–5

Osio Hyvä Huono



SD

Tiedot hoidon jälkeisestä voinnista 3.62(3.55–3.68)

1.01 1–5

Tiedot hoidon jälkeisistä mahdollisista ongelmista

3.59(3.53–3.66)

0.98 1–5

Tiedot kotiuttamisesta/ jatkohoitopaikasta 3.54(3.47–3.61)

1.05 1–5

Tiedot toipumisajan pituudesta 3.42(3.36–3.49)

1–5

Tiedot kuntoutuspalveluista 2.88(2.81–2.94)

1.03 1–5

Tiedot sosiaalietuuksista 2.50(2.43–2.57)

1.04 1–5

188

Liitetaulukko 26. Hoitohenkilöstön vuorovaikutustaitoja mitanneiden osioiden tunnus-luvut.

Liitetaulukko 27. Hoitohenkilöstön itsehoitoon tukemisen taitoja mitanneiden osioidentunnusluvut.

Osio Hyvä


SD

Vastavuoroinen keskustelu 4.05(4.00–4.09)

0.60 1–5

Tutkimukseen valmistautumiseen ohjaaminen 4.03(3.99–4.08)

0.65 1–5

Pelkojen huomiointi 3.91(3.86–3.95)

0.65 1–5

Ohjaustilanteen ilmapiirin huomiointi 3.80(3.75–3.84)

0.70 1–5

Non-verbaalien ilmaisujen havainnointi 3.79(3.74–3.84)

0.70 1–5

Osio Hyvä Tyydyttävä

Vaihteluvälikeskiarvo(95 % CI)


SD

Potilaan ohjaustarpeiden arviointi 3.90(3.85–3.94)

0.61 1–5

Potilaan hoitoon osallistumisen motivointi

3.83(3.78–3.88)

0.72 1–5

Itsehoitoon tukeminen 3.72(3.66–3.77)

0.77 1–5

Jatko-/kotihoitoon ohjaaminen 3.55(3.49–3.62)

0.95 1–5

Ohjauksen suunnittelu potilaan kanssa

3.54(3.48–3.59)

0.81 1–5

Omaisen ohjaustarpeiden huomiointi

3.51(3.45–3.56)

0.60 1–5

Psyykkiseen hyvinvointiin ohjaaminen

3.35(3.29–3.41)

0.83 1–5

Ohjatun asian oppimisen arviointi potilaan kanssa

3.33(3.27–3.39)

0.87 1–5

Vertaistukeen ohjaaminen 3.14(3.08–3.20)

0.91 1–5

189

Liitetaulukko 28. Potilaslähtöistä ohjaustoimintaa mitanneiden osioiden tunnusluvut.

Liitetaulukko 29. Vuorovaikutusta mitanneiden osioiden tunnusluvut.

Osio Hyvä


SD

Myönteisen palautteen antaminen 3.50 0.58 1–4(3.46–3.53)

Potilaan aikaisempien tietojen selvittäminen ohjattavasta asiasta

3.38 0.64 1–4(3.33–3.42)

Ohjaustoiveiden esittämiseen rohkaiseminen 3.29 0.70 1–4(3.24–3.33)

Ohjattavien asioiden soveltaminen potilaan elämäntilanteeseen

3.20 0.78 1–4(3.14–3.25)

Ohjauksen tavoitteista keskusteleminen potilaan kanssa 3.04 0.74 1–4(2.99–3.09)

Pyydän potilaalta palautetta annetusta ohjauksesta 2.60 0.87 1–4(2.55–2.66)

Osio Hyvä


SD

Kysymisen mahdollistaminen potilaalle 3.86 0.37 1–4(3.83–3.88)

Tunteiden ilmaisen mahdollistaminen 3.80(3.77–3.83)

0.42 1–4

Ongelmista keskustelemisen mahdollistaminen

3.78 0.46 1–4(3.75–3.81)

190


Distributed byOULU UNIVERSITY LIBRARY

P.O. Box 7500, FI-90014University of Oulu, Finland

Book orders:OULU UNIVERSITY PRESSP.O. Box 8200, FI-90014University of Oulu, Finland

S E R I E S D M E D I C A

922. Kangas, Jarmo (2007) Outcome of total Achilles tendon rupture repair, withspecial reference to suture materials and postoperative treatment

923. Annunen-Rasila, Johanna (2007) Molecular and cell phenotype changes inmitochondrial diseases

924. Suhonen, Marjo (2007) Osallistujaohjaus ristipaineiden keskellä. TapaustutkimusKainuun maakuntakokeilun sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämishankkeensuunnitteluvaiheesta vuosina 2003–2004

925. Ylipalosaari, Pekka (2007) Infections in intensive care; epidemiology and outcome

926. Rapakko, Katrin (2007) Hereditary predisposition to breast cancer—evaluation ofcandidate genes

927. Peltoniemi, Outi-Maria (2007) Corticosteroid treatment in the perinatal period.Efficacy and safety of antenatal and neonatal corticosteroids in the prevention ofacute and long-term morbidity and mortality in preterm infants

928. Rahko, Eeva (2007) Evaluation of tumor suppressor gene p53, oncogene c-erbB-2and matrix-metalloproteinase-9 as prognostic and predictive factors in breastcarcinoma

929. Chi, Lijun (2007) Sprouty and Cerberus proteins in urogenital systemdevelopment

930. Keskiaho-Saukkonen, Katriina (2007) Prolyl 4-hydroxylase. Studies on collagenprolyl 4-hydroxylases and related enzymes using the green alga Chlamydomonasreinhardtii and two Caenorhabditis nematode species as model organisms

931. Sandelin, Pirkko (2007) Kertomuksia psyykkisestä väkivallasta terveydenhuollontyö- ja opiskeluyhteisöissä

932. Dahlbacka, Sebastian (2007) Optimal pH-management during operations requiringhypothermic circulatory arrest. An experimental study employing pH- and/or α-stat strategies during cardiopulmonary bypass

933. Kangasniemi, Mari (2007) Monoliittisesta trilogiseen tasa-arvoon. Tasa-arvohoitotyön etiikan tutkimuksessa

934. Ronkainen, Johanna (2007) Costs in today's radiology. ABC analysis of typicalsituations in the transitional period

935. Vainionpää, Aki (2007) Bone adaptation to impact loading—Significance of loadingintensity

D937etukansi.fm Page 2 Monday, June 4, 2007 8:32 AM

ABCDEFG

UNIVERS ITY OF OULU P .O . Box 7500 F I -90014 UNIVERS ITY OF OULU F INLAND


S E R I E S E D I T O R S

SCIENTIAE RERUM NATURALIUM

HUMANIORA

TECHNICA

MEDICA

SCIENTIAE RERUM SOCIALIUM

SCRIPTA ACADEMICA

OECONOMICA

EDITOR IN CHIEF

EDITORIAL SECRETARY

Professor Mikko Siponen

Professor Harri Mantila

Professor Juha Kostamovaara


Senior Assistant Timo Latomaa

Communications Officer Elna Stjerna

Senior Lecturer Seppo Eriksson


Publications Editor Kirsti Nurkkala

ISBN 978-951-42-8497-7 (Paperback)ISBN 978-951-42-8498-4 (PDF)ISSN 0355-3221 (Print)ISSN 1796-2234 (Online)

U N I V E R S I TAT I S O U L U E N S I S

MEDICA

ACTAD

OULU 2007

D 937

Maria Kääriäinen


LÄÄKETIETEELLINEN TIEDEKUNTA,HOITOTIETEEN JA TERVEYSHALLINNON LAITOS;OULUN YLIOPISTO;OULUN YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA

D 937

ACTA

Maria K

ääriäinenD937etukansi.fm Page 1 Monday, June 4, 2007 8:32 AM

potilasohjauksen laatu: hypoteettisen mallin...

Documents