Post streptokoksik infeksiyonların mekanizmaları

• A grubu beta hemolitik streptokkokların süpüratif olmayan komplikasyonları

– Akut romatizmal ateş– Akut glomerulonefrit

Akut romatizmal ateş

• Akut romatizmal ateş A grubu beta hemolitik streptokok infeksiyonlarının sonucunda meydana gelir.

• Yerel bir infeksiyondan sonra infekte edilmemiş bir organın yangısıyla beliren bozukluklardır.

• Streptokok infeksiyonu ile romatizmal ateş arasındaki latent devre 2-6 haftadır.

• Eklemler, kalp, merkezi sinir sistemi, deri altı dokusunu tutar.

Jones kriterleri

• En önemli klinik bulgular (Major bulgular)– Artrit– Kardit– Sydenham’s chorea– Eritema marjinatum– Subkutanöz nodüller

Artrit

• Hastaların %80’inde vardır

• Eklemler etkilenir– Diz,ayak bileği,dirsek, omuz,

• Eklemlerde şişlik, sıcaklık artışı, ağrı, hassasiyet, hareketlerde kısıtlılık vardır.

• Salisilat tedavisine yanıt verir.

Kardit

• En ciddi durumu

• %30-40 olguda kardit görülür.

• Endokard,miyokard ve perikard değişik derecelerde tutulur.

• Akut veya geç dönemde ölüme yol açabilir

Sydenham Koresi

• İstemsiz hızlı hareket vardır.• Gövde ve ekstremitelerde görülür.• Kas güçsüzlüğü ve emosyonel labilite eşlik eder uykuda

kaybolur.• Nörolojik sekel kalmadan iyileşir.• Santral sinir sisteminin, özellikle bazal ganglion ve

nükleus kaudatusun inflamasyonu sonucu gelişir. • Kore geliştiğinde ARA’in diğer bulguları normale

dönmüştür (streptokok infeksiyonundan 3 ay sonra gelişir. Latent dönem: 3 ay)

• Kızlarda ve adölesanlarda daha sıktır.

Eritema marjinatum

• %5 oranında görülür.

• Ortası soluk yuvarlak kenarlı lezyonlardır.

• Vücutta ekstremitelerin proksimalinde görülür, yüzde görülmez

• Göğüs ve ekstremitelerin iç yüzlerinde görülen, deriden hafif kabarık, ortası soluk, kaşıntısız, ağrısız, bastırılınca solan lezyonlardır.

Subkutan nodül

• Sert 0.5 cm çapında ağrılı nodüllerdir.

• Eklemlerin ekstansör yüzlerinde, dirsek, diz eklemlerinde görülür.

• Deride inflamasyon görülmez.

Minör bulgular

• Artralji

• Ateş

• Sedimantasyon hızı yüksek

• CRP titresi yüksek

Patogenez

• Patogenezi tam olarak bilinmemektedir

• AGBH sreptokok infeksiyonunun mutlaka bulunması gerekmektedir

• İnfeksiyonun yeterli süre devam etmesi

• AGBH streptokokların boğazda yerleşmesi gerekmektedir.

Patogenez

• Streptokokların M proteini antifagositik etkilidir ve virülans faktörüdür

• M proteinine göre streptokoklar 80 tipe ayrılır.

• Grup I M proteinler sarkolemma antijenleriyle benzer yapıdadır ve çapraz reaksiyon verirler.

• M proteini tip 1,3,5,6,14,18,19,24 romatojenik serotipler denilmektedir.

• Mekanizma tam olarak belli değildir.• Anormal sıvısal ve hücresel bağışık yanıtın

meydana geldiği konusunda kanıtlar vardır.• Sreptokokkal antijenler başlıca M proteini insan

dokularıyla (kalp kapakçıkları, miosin, tropomiyosin, beyin proteinleri, sinoviyal doku) benzerdir. Bu durum genetik yatkınlığı olan kişilerde otoimmun yanıta yol açan tetikleyici bir faktör olduğu öne sürülmektedir.

• Bu tiplerin antikorları insan kalp, iskelet ve düz kaslarıyla çapraz reaksiyon verdikleri gösterilmiştir.

• Romatizmal karditen ölen hastaların miyokard liflerin sarkolemmasında gammaglobulin birikimi saptanmıştır.

• AGBH streptokokların hücre duvarında bulunan N-asetilglukozaminle memelilerin valvüler glikoproteinleri arasında çapraz reaksiyon vardır.

• Akut romatizmal ateşli hastaların serumlarında bulunan antikorların kalp kası fibrillerinin sarkolemmal ve subsarkolemmal yapılarıyla reaksiyon vermektedir. Bu antikorlar bakterinin hücre duvarı yapılarına, hücre dışı ürünlerine karşı oluşmuşlardır.

• Sydenham koresinde hastalarda streptokoklar ve kaudal nukleusa karşı reaksiyon veren antikorlar saptanmıştır.

• Streptokok kapsülü sinoviyal zarla eklem sıvısındaki hiyalüronat proteine benzemektedir.

• HLA haplotipi ile ARA arasında ilişki olduğu belirtilmektedir.

• Beyaz ırktan insanlarda HLA DR4 pozitifliği,

• Siyah ırktan insanlarda DR2 pozitifliğiyle ARA gelişmesi arsında ilişki saptanmıştır.

• Akut romatizmal ateşi açıklayan teoriler;AGBH streptokok ile insan dokularının antijenik benzerliği nedeniyle otoantikorların gelişmesi ve çapraz reksiyonların olmasıyla ARA ortaya çıkabilmektedir.

• Otoimmün hipoteze alternatif görüş ise, Bakterinin hücre duvarı bileşenleri veya hücre dışı ürünlerinin toksik etkisinin etkili olması, antijenlerin süperantijen gibi davranmaları ile direkt doku hasarında etkili olmalarıdır.

AKUT ROMATİZMAL ATEŞTANI

• 2 majör bulgu

• 1 majör + 2 minör bulgu ARA’yı göserir.

Laboratuvar tanısı

ASO titreleri araştırılır.

Negatif çıkan olgularda anti-DNAaz B testi yapılır.

Akut glomerulonefrit

• AGBH sreptokoklarla oluşan deri veya farenjit infeksiyonunun bir komplikasyonu olarak görülmektedir.

• Bir immun kompleks hastalığıdır.

• Devamlı antijenik uyarılar ve onlara karşı gelişen antikorlarla meydana gelen immun kompleksler glomerüllerde toplanarak hastalığın oluşmasına neden olurlar.

• AGBH streptokokların hücre membranları ve ekstraktları insan glomerül bazal membranıyla çapraz reaksiyon verir.

• AGBH streptokokların 2,4,12,15,49,52,57,59,60,61 serotipleri nefritojenik serotipler olarak bilinir.

• Glomerüllerin kapiller endoteli mesangium hücrelerinde proliferasyon meydana gelir.

• Streptokokların membran antijenlerine karşı oluşan antikorların antijen antikor birleşikleri oluşturarak glomerüllerden süzülme sırasında bazal membranda birikmeleri ve kompleman aktivasyonuyla doku zararı yapmaları şeklinde açıklanmaktadır.

• Latent zaman farenjitte 1-2 hafta

• Deri infeksiyonundan sonra 2-3 haftadır

• Çocuklarda daha sık görülür.

• Mikroskobik düzeyde hematüri,silendiüri,proteinüri vardır.

• hipotansiyon, serum kompleman düşüklüğü görülür.

• Geçirilmiş Streptokok inf varlığı

• ASO ve DNAaz antikorlarının varlığı

• Böbrek biyopsisinde ilk dönemde ödem ve hücresel infltrasyon varlığı saptanır

• İmmünfloresans incelemede Ig C3 depolanması görülür.

• Gromerül konnektif dokusuna karşı otoantikorlar bulunabilir.

• 1)  Aşağıdakilerden hangisi streptokok türleri tarafından üretilen enzimlerden biri değildir?

• A)  Fibrinolizin

• B)Katalaz

• C)Hiyalüronidaz

• D) Difosfopiridin nükleotidaz

• E)Hemolizin

• Aşağıdakilerden hangisi Streptococcus pyogenes’in hücre dışı salgılarından biri değildir?

a) Beta laktamazb) Streptolizinc) Fibrinolizind) Pirojenik ekzotoksine) Hyaluroinidaz

• Aşağıdaki Streptokok türlerinden hangisi yenidoğan bebeklerde menenjite yol açan en önemli etkendir ?

a) Streptococcus pyogenesb) Streptococcus agalactiaec) Streptococcus sanguisd) Streptococcus mutanse) Streptococcus pneumoniae

• Endokarditi olan bir hastanın kan kültüründe hemoliz yapmayan, optokine dirençli, safrada erimeyen, safra-eskülin testi negatif, %6.5’lik NaCl’de üremeyen, katalaz negatif ve gram pozitif koklar saptanmıştır. Bu hastada etken olarak öncelikle aşağıdaki bakterilerden hangisi düşünülmelidir ? a) Enterococcus faecalisb) Streptococcus pneumoniaec) Streptococcus pyogenesd) Viridans streptokoklare) Streptococcus agalactiae

• Aşağıdaki eşleştirmelerden hangisinde, etken mikroorganizma ile hastalık eşleştirmesi, doğru olarak verilmemiştir?

a) Stafilokokkus aureus - Osteomyelitb) Streptokokkus pyogenes – Romatizmal ateşc) Clostridium botilinum – Besin zehirlenmesid) Bacillus antracis – Malign pistüle) Streptokokkus viridans – Kızıl