porovnanie ÚČinnosti a bezpeČnosti monoterapie a … · 2020. 10. 5. · mudr. Ľubomíra...

recenzent: MUDr. Ľubica Forgáčová, PhD.

MUDr. Ľubomíra Izáková, PhD.

POROVNANIE ÚČINNOSTI A BEZPEČNOSTI MONOTERAPIE A KOMBINOVANEJ FARMAKOTERAPIE SCHIZOAFEKTÍVNEJ PORUCHY (DEPRESÍVNY TYP)

dize

rtač

ná p

ráca

200

7

MUDr. Ľubomíra Izáková, PhD.dizertačná práca 2007

POROVNANIE ÚČINNOSTI A BEZPEČNOSTI MONOTERAPIE A KOMBINOVANEJ FARMAKOTERAPIE SCHIZOAFEKTÍVNEJ PORUCHY (DEPRESÍVNY TYP)

recenzent: Doc. MUDr. Igor Ondrejka, PhD.

Vydané s podporou spoločnosti Lundbeck

Lun_kniha Izakova_07_korekt.indd1 1Lun_kniha Izakova_07_korekt.indd1 1 5.6.2007 15:58:535.6.2007 15:58:53

MUDr. Ľ. Izáková, PhD / Porovnanie účinnosti a bezpečnosti monoterapie a kombinovanej farmakoterapie schizoafektívnej poruchy (depresívny typ)

3

PREDSLOVDo rúk psychiatrickej verejnosti sa dostáva monografia vedeckého i klinického psychia-

tra, ktorá zas stojí za prečítanie.Prečo? Autorka sa v nej zaujímavo venuje problematike schizoafektívnej poruchy. Nie

síce z diagnostického hľadiska, ktoré je stále nie celkom jednotné, ale z hľadiska optimálnej liečby jednej akútnej fázy tejto klinickej reality. Ponúka nám svoje hľadanie liečby dep-resívneho typu tejto poruchy v zásadách evidence-based, pričom zohľadňuje a čitateľovi približuje pomerne komplexný pohľad na pacienta.

Okrem výberu témy, doteraz všeobecne nedostatočne spracovanej, sa mi však zdá byť ešte významnejší autorkin diapazón hľadísk, ktorými nahliada na pacienta. Samozrejme kladie dôraz na účinnosť liečby, a to na primeranej vedeckej úrovni. Prihliada však aj na výhody pacienta z hľadiska nežiaducich účinkov liečby, čím všeobecne možno lepšie za-bezpečiť compliance pacienta. Pokračuje však aj zohľadňovaním kvality života, čo už je nad rámec zvyčajných lekárskych štandardov. Navyše berie do úvahy aj finančnú stránku lieč-by, ktorá je pri dlhodobej liečbe akýchkoľvek chronických ochorení zvyčajne často ďalším compliance zabezpečujúcim činiteľom.

Z práce sa teda pri jej explicitnej vedeckosti dozvieme nielen výsledky porovnávacej štúdie. Dozvieme sa implicitne aj to, že autorka vie vidieť a zohľadňovať mnohé dôležité súvislosti chronicky chorého človeka – a to tak priamo medicínske a zväčša objektívne, ako je účinnosť liečby, nežiaduce účinky liečby, sprievodná medikácia, ako aj subjektívne a sú-visiace s mimomedicínskou problematikou (kvalita života, sprievodná medikácia, finančné hľadisko dlhodobej liečby).

Dostáva sa nám teda do rúk nielen pokus o účinný algoritmus akútnej fázy liečby dep-resívneho typu schizoafektívnej poruchy, ale aj ďalšie pripomenutie celistvého nahliadania na aj subjektívne prežívanú liečbu, ktorú môže súčasná medicína ponúknuť.

Doc. MUDr. Igor Ondrejka, PhD.Psychiatrická klinika JLF UK a MFN Martin

V Martine, 26. 4. 2007



5

OBSAH

PREDSLOV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3ÚVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 HISTÓRIA POJMU SCHIZOAFEKTÍVNA PORUCHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.1 Klasické koncepcie: Kraepelin, Bleuler, Schneider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.2 Nozologické koncepcie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.2.1 Schneiderove „medziprípady“ a schizoafektívna porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.3 Antinozologické koncepcie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.4 Cykloidné psychózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 SCHIZOAFEKTÍVNA PORUCHA, SÚČASNÝ STAV KLASIFIKÁCIE A DIAGNOSTIKY . . . . 163 EPIDEMIOLÓGIA, PRIEBEH A PROGNÓZA SCHIZOAFEKTÍVNEJ PORUCHY . . . . . . . . . . 184 DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA SCHIZOAFEKTÍVNEJ PORUCHY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 PREHĽAD FARMAKOTERAPEUTICKÝCH POSTUPOV POUŽÍVANÝCH PRI LIEČBE SCHIZOAFEKTÍVNEJ PORUCHY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 5.1 Akútna fáza liečby schizoafektívnej poruchy, depresívny typ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 5.1.1 Monoterapia klasickými antipsychotikami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 5.1.2 Kombinovaná farmakoterapia (antipsychotikum + antidepresívum) . . . . . . . . . . . 23 5.1.3 Antiepileptiká . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 5.1.4 Atypické antipsychotiká v akútnej fáze liečby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 5.1.5 Akútna fáza liečby schizoafektívnej poruchy, depresívny typ – pilotná retrospektívna štúdia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 5.2 Udržiavacia a profylaktická fáza liečby schizoafektívnej poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 METODIKA HODNOTENIA ÚČINNOSTI A BEZPEČNOSTI FARMAKOTERAPIE . . . . . . . . 36 6.1 Hodnotenie terapeutického efektu farmakoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 6.2 Hodnotenie bezpečnosti farmakoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 ZHRNUTIE TEORETICKEJ ČASTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388 CIELE VÝSKUMU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 MATERIÁL A METODIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 9.1 Dizajn štúdie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 9.2 Vstupné kritériá . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 9.2.1 Psychiatrické . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 9.2.2 Všeobecné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 9.3 Vylučujúce kritériá . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 9.3.1 Psychiatrické . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 9.3.2 Všeobecné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 9.4 Etické podmienky štúdie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 9.5 Charakteristiky súboru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41


6

9.6 Predchádzajúca psychotropná medikácia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 9.7 Štúdijná medikácia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 9.7.1 Monoterapia risperidónom (skupina R) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 9.7.2 Kombinovaná liečba haloperidolom a sertralínom (skupina HS) . . . . . . . . . . . . . . . 47 9.8 Prípustná sprievodná medikácia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 9.8.1 Psychotropná sprievodná medikácia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 9.8.2 Somatická sprievodná medikácia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 9.9 Vyšetrenie pacienta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 9.9.1 Úvodné vyšetrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 9.9.2 Následné vyšetrenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 9.9.3 Záverečné vyšetrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 9.10 Prostriedky hodnotenia účinnosti a bezpečnosti liečby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 9.10.1 Účinnosť liečby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 9.10.2 Bezpečnosť a znášanlivosť . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 9.11 Štatistická analýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4910 VÝSLEDKY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 10.1 Hodnotenie účinnosti liečby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 10.1.1 Škála pozitívnych a negatívnych príznakov (PANSS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 10.1.2 Calgarská škála pre depresiu pri schizofrénii (CDSS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 10.1.3 Globálny klinický dojem (CGI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 10.1.4 Heinrichova škála kvality života (HQLS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 10.1.5 Škála pre posúdenie psychických, pracovných a sociálnych funkcií (GAF) . . . . . 56 10.1.6 Dotazník postoja k lieku (DAI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 10.1.7 Škála pacientových preferencií (PPS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 10.1.8 Dĺžka hospitalizácie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 10.2 Hodnotenie bezpečnosti liečby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 10.2.1 Spontánne referované nežiaduce účinky (AER) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 10.2.2 Simpson – Angus posudzovacia stupnica extrapyramídových vedľajších príznakov (SAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 10.2.3 Škála nežiaducich účinkov (UKU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 10.2.4 Psychotropná sprievodná medikácia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 10.2.5 Laboratórne testy, vitálne funkcie a hmotnosť . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 10.3 Analýza drop-outov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 10.4 Vzťahy medzi hodnotiacimi stupnicami (efekt liečby) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6411 DISKUSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6512 ZÁVERY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7313 ODPORÚČANIA PRE PRAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7314 LITERATÚRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75




7

ÚVODOznačenie schizoafektívne poruchy je v súčasných klasifikáciách vymedzené pre epi-

zodicky prebiehajúce psychózy, v ktorých sa súčasne vyskytujú schizofrénne a afektívne (manické, depresívne) príznaky. Jednoznačné nozologické zatriedenie schizoafektívnych po-rúch nie je stále doriešené. V aktuálne používanej desiatej revízii Medzinárodnej klasifikácie chorôb (1992) má schizoafektívna porucha samostatné miesto v skupine schizofrénnych porúch. Ide o kódové označenie F-25 s tromi hlavnými typmi (manický, depresívny, zmie-šaný). V americkej klasifikácii chorôb DSM-IV (1994) má táto skupina na osi I kódové označenie 295.7 s dvomi podtypmi (bipolárny, depresívny).

Napriek presne definovaným diagnostickým kritériám sa o existencii schizoafektívnej poruchy dodnes vedú rozsiahle diskusie a polemiky. Kombinácia schizofrenickej a afektív-nej psychopatologickej štruktúry je však častou klinickou realitou. Súčasne možno povedať, že nejasnosti spájajúce sa so schizoafektívnou poruchou sa nevyskytujú len v diagnostickej a diferenciálne diagnostickej oblasti, ale aj v oblasti terapeutickej. Problematikou adekvát-nosti terapeutických postupov a hľadaním správnych terapeutických algoritmov sa zaoberá aj predkladaná práca.

V porovnaní so schizofréniou sa u schizoafektívnej poruchy popisuje všeobecne priazni-vejší priebeh, t.j. vyskytujú sa skôr ohraničené epizódy (fázy) s úzdravou v medziobdobí. Uvedené tvrdenie však nie celkom platí pre jej depresívny typ, ktorý predstavuje problém z dôvodu častejšieho chronického priebehu s negatívnymi dôsledkami na všetky oblasti sociálneho fungovania a na spotrebu zdravotníckej starostlivosti. Jedným z faktorov výz-namne ovplyvňujúcich prognózu ochorenia, je výber vhodnej terapeutickej stratégie, a to v akútnej, aj v udržiavacej fáze liečby.

V predkladanej práci sme sa zamerali na akútnu fázu liečby schizoafektívnej poruchy, depresívny typ. Hlavným prostriedkom v akútnej fáze liečby sú psychofarmaká. Vzhľadom na kombináciu príznakov zo schizofrenického a afektívneho spektra je často indikovaná kombinácia psychofarmák. Staršie terapeutické algoritmy odporúčali použitie kombinácie antipsychotika (v minulosti sa používal termín neuroleptikum) s antidepresívom, resp. lí-tiom. Klinické skúsenosti však poukázali na riziká tejto kombinácie, ktoré súviseli s farmako-logickým profilom v tom čase dostupných látok z uvedených liekových skupín. Išlo hlavne o nežiaduce účinky (napr. tardívne dyskinézy, anticholinergické a kardiovaskulárne nežia-duce účinky, riziko „prešmyku“, resp. depresogénneho pôsobenia liekov, ap.) a vysoké riziko toxicity pri predávkovaní. Kontrolované štúdie z uvedeného obdobia nie sú k dispozícii.

V ostatnom desaťročí je zatiaľ publikovaných len málo štúdií osobitne zameraných na farmakoterapiu schizoafektívnej poruchy, depresívny typ. Navyše aj rozsah súborov v štú-diách je malý. Jednou z príčin nedostatku systematického záujmu o túto poruchu je jej diagnostická nejednoznačnosť. Ďalšou príčinou je skutočnosť, že pacienti so schizoafek-tívnou poruchou bývajú zaradení do štúdií hodnotiacich účinnosť nových antipsychotík spolu s pacientmi so schizofréniou, kde sa hodnotí najmä antipsychotický účinok terapie, a nie účinok na depresívne symptómy. Ide o štúdie účinnosti a bezpečnosti monoterapie, kontrolované štúdie s kombináciou liečiv chýbajú.



8

Adekvátne hodnotenie výsledku liečby si vyžaduje posudzovanie obidvoch súčastí poru-chy, teda schizofrenického aj afektívneho komponentu.

Na základe získaných a publikovaných údajov pre pacientov s akútnou exacerbáciou schizoafektívnej poruchy sa za lieky prvej voľby akútnej fázy poruchy považujú antipsycho-tiká. Dôležitý je nielen ich antipsychotický účinok, ale aj tymoleptické vlastnosti. Klasic-ké antipsychotiká disponovali nízkym antidepresívnym potenciálom. Preto bola potrebná kombinácia s antidepresívami, resp. s tymostabilizátormi. Novšie, atypické antipsychotiká majú širšie spektrum pôsobenia vrátane antidepresívneho účinku. Na adekvátne posúdenie ich účinnosti v tejto indikácii však v literatúre chýbajú kontrolované štúdie.

Na začiatku nášho záujmu o schizoafektívnu poruchu sa zdalo, že diagnostické a te-rapeutické hranice sú pre potreby predkladanej práce presne vymedzené. Stačí ich len vhodne aplikovať v praxi. Napriek tomu, že realizácii prospektívnej štúdie predchádzala štúdia retrospektívna, postupom času, ďalším štúdiom literatúry a zväčšovaním súboru pacientov sa „začiatočnícka“ istota stále viac rozplývala. Práca s názvom „Porovnanie účin-nosti a bezpečnosti monoterapie a kombinovanej farmakoterapie schizoafektívnej poruchy, depresívny typ“ v sebe zahŕňa množstvo klinicky aj literárne diskutovaných problémov. Diagnostická nejednoznačnosť a súčasná klinická realita sa zákonite museli odzrkadliť pri realizácii práce. Sťažený bol najmä nábor pacientov. Dvanásť týždňové sledovanie pacienta s diagnózou schizoafektívnej poruchy tiež sprevádzali ťažkosti, o čom svedčí aj pomerne veľký počet drop-outov.



9

1 HISTÓRIA POJMU SCHIZOAFEKTÍVNA PORUCHAK histórii každého odboru patrí, že v priebehu času dochádza k zmene pojmov a termínov,

ale aj postojov a definícií. Vývoj smeruje k dokonalejšiemu, najmä vďaka novým poznat-kom. Prístupy k novému, zatiaľ nezažitému, bývajú rôzne. Niektoré novinky, resp. korekcie, sa akceptujú, iné sa nepresadia. Príčiny zmien sú rozličné a mávajú širšie súvislosti. Niekedy sú rozhodujúce nové poznatky. Inokedy je to zmena koncepcie, ktorá nemusí priamo súvi-sieť s novými vedeckými poznatkami. Známe sú aj jazykové príčiny. Zanedbať sa nedá ani ďalší faktor, ktorým je dostupnosť a autorita novej učebnice alebo lexikónu. Úlohu zohrá-vajú aj omyly, chybné interpretácie. Zdá sa, že v klinickej medicínskej disciplíne akou je aj psychiatria, sú tieto analýzy potrebné, prínosné a súvislosti sú bohato rozvetvené.

1.1 Klasické koncepcie: Kraepelin, Bleuler, SchneiderHistorické úvody psychiatrických učebníc a iných odborných prác sa po celé desaťročia

začínajú odvolaním na Kraepelinovu viaczväzkovú učebnicu, ktorá bola opakovane vydaná koncom 19. a na začiatku 20. storočia. Kraepelinova systematika sa v Európe rozšírila, pre-dovšetkým v krajinách s nemeckým jazykom. Ovplyvnila aj psychiatriu v Rusku, neskôr aj americkú psychiatriu a oveľa neskôr aj pojmy americkej psychiatrickej klasifikácie – DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; Diagnostický a štatistický manuál duševných porúch). Ani v Európe však nebola Kraepelinova škola jedinou. Odlišovala sa hlavne psychiatria v Anglicku a v severských krajinách a francúzska psychiatria. Úlohu iste zohrali aj jazykové bariéry a iné faktory. Napríklad práce z bohatej francúzskej psychiatric-kej literatúry sa pomerne málo citovali v nemeckej psychiatrickej literatúre. Veľmi rýchlo sa objavili kritické poznámky k niektorým Kraepelinovým definíciám psychických porúch. Svedčí to o skutočnosti, že učebnica sa stala známou, definície zaujali a mali taký význam, že stálo za to o nich polemizovať.

Často sa zdá, akoby celý vývoj psychiatrie začal od Kraepelina. Bezpochyby Kraepelino-vou systematikou začala nová etapa histórie psychiatrie. Početné významné psychiatric-ké práce zasluhujúce si i dnes pozornosť však boli napísané už predtým, najmä v druhej polovici 19. storočia. Mnohé termíny klinickej psychiatrie z obdobia pred Kraepelinom sú dnes neznáme. Kraepelin (1915) definoval predčasnú demenciu a manicko-depresívne šia-lenstvo (Irresein). Obidve choroby zahŕňajú viaceré, predtým samostatne popísané formy. Majú svoje klinické obrazy, ale rozlíšenie sa podľa Kraepelina zakladá na prognóze (pred-časná demencia je prognosticky nepriaznivá, manicko-depresívne šialenstvo je, vzhľadom na fázický priebeh, priaznivejšie).

Taxonomické diskusie, týkajúce sa schizoafektívnej poruchy, sa odvíjajú od začiatku dvadsiateho storočia.

V literatúre, ktorá sa v historickom úvode odvoláva na Kraepelinovu systematiku, sa často zabúda na to, že už Kraepelin si uvedomoval existenciu prípadov, u ktorých ostáva neisté, či je správne zatriediť ich k predčasnej demencii alebo k manicko-depresívnemu šialenstvu. Kraepelin počítal s tým, že podrobným štúdiom materiálu sa podarí zistiť znaky,


10

podľa ktorých bude možné spoľahlivo predvídať ďalší vývoj, t.j. prognózu, už na začiatku prejavenia sa choroby. Potrebné je pripomenúť, že doteraz sa nepodarilo zostaviť zoznam markerov, ktoré by absolútne spoľahlivo umožnili stanoviť prognózu. Naďalej existuje mož-nosť, že z afektívnej poruchy sa môže vyvinúť schizofrénia.

1.2 Nozologické koncepciePodstatou nozologických koncepcií je tvrdenie, že schizofrénia a manicko-depresívna

psychóza sú nozologickými jednotkami. Zmiešaná psychóza alebo viac foriem atypickej psychózy, ktoré majú symptómy z obidvoch okruhov alebo majú symptómy mánie alebo depresie a ďalšie symptómy, ktoré nepatria k schizofrenickej psychopatologickej štruktúre, a nepatria ani k mánii alebo depresii, sú tak isto nozologickou jednotkou, resp. nozologic-kými jednotkami. Jedným z predstaviteľov nozologických koncepcií je Leonhard (1957), ktorého triedenie endogénnych psychóz je obsahom ďalšej kapitoly.

1.2.1 Schneiderove „medziprípady“ a schizoafektívna poruchaProblematika stavov patriacich akoby do oblasti medzi obidve nozologické jednotky stále

s väčšou intenzitou vzbudzovala pozornosť. Schneider (1971) písal (zrejme už v predchá-dzajúcich vydaniach svojej knihy) o „medziprípadoch“ (Zwischenfälle), ktoré sa pôvodne diagnostikovali ojedinele (obr.1).

Schneider dôsledne zastával medicínsky pojem choroby, ktorý predpokladá pri nozo-logickej jednotke určitý rámec symptomatiky, priebehu, samozrejme aj reakcie na liečbu a spoločný patologický základ. Keďže patogenéza nebola známa, hoci sa biologický podklad predpokladal, považoval schizofréniu, cyklotýmiu (v jeho terminológii) i medziprípady, za typy psychózy a v tom zmysle hovoril len o diferenciálnej typológii, nie o diferenciálnej diagnóze. Patológia na biologickej úrovni sa len predpokladala. Na psychopatologickej úrovni na chorobný podklad poukazuje zmena „životnej línie“, a preto je schizofrénia pro-cesom a nie vývojom. Zhodne s Jaspersom (1965), Schneider rozlišoval proces a vývoj, ktorý je psychologicky „zrozumiteľný“ a „vysvetliteľný“. E. Bleuler v r. 1911 predčasnú demenciu premenoval na schizofréniu. Išlo o nový pojem choroby. Hlavným kritériom diagnózy choroby sa stala namiesto priebehu psychopatologická charakteristika. Rozšíril sa pojem choroby, pretože ako schizofrénia sa diagnostikovali aj benígnejšie prebiehajúce formy. V početných vydaniach učebnice E. Bleulera a neskôr vo vydaniach prepracovaných M. Bleulerom (1972), sa prezentoval názor, že schizofrénia sa môže prechodne prejaviť symptómami, ktoré patria k obrazu manicko-depresívnej psychózy, ale manicko-depresív-na psychóza sa nemôže prejaviť symptómami schizofrénie. Ide o švajčiarskych psychiatrov, Eugena (otec) a Manfréda (syn). Menil sa psychopatologický výklad choroby. Najskôr sa vymenovali primárne a akcesórne symptómy. Neskôr sa definovali primárne psychopato-logické prejavy blízke primárnym chorobným procesom. Ide o základné psychopatologické charakteristiky, a to autizmus a dezintegrácia (ich spoločný menovateľ nebol definovaný). Akcesórne symptómy, nešpecifické, dostávajú pečať primárnych psychopatologických ja-vov. Teda nielen vybrané poruchy myslenia, emotivity, konania a osobnosti, ale akékoľvek akcesórne príznaky získavajú autistický charakter alebo sú poznačené dezintegráciou. Pri-




11

márne príznaky súvisia s chorobnými biologickými mechanizmami v mozgu, ktoré stále nie sú dostatočne prístupné. Určité psychopatologické prejavy sú „blízke“ primárnym pro-cesom, v tom zmysle, že bezprostrednejšie súvisia s primárnymi procesmi. Ide o tie, ktoré nesúvisia alebo len málo súvisia s psychickými vplyvmi alebo inými dispozíciami. Vyskytujú sa pri všetkých formách schizofrénie. Akcesórne symptómy, ktoré súvisia aj s psychický-mi podnetmi a inými dispozíciami, určujú formu. Najmä od 50. rokov minulého storočia sa hromadili práce o psychózach atypických, zmiešaných, kombinovaných, cykloidných, o schizoafektívnej psychóze, bludných vzplanutiach a i. Podrobný rozbor rôznych prístupov k riešeniu problematiky je k dispozícii napríklad v monografii Papadopulosa (1975). Vyz-dvihol skutočnosť, že vznikali koncepcie, ktoré sa zoskupovali do konkurujúcich si smerov. Predstava o získaní dvoch dispozícii sa príliš neujala.

Obr.1 Klasifikácia psychóz podľa Schneidera (1971)

1.3 Antinozologické koncepcieAntinozologické koncepcie: ide o koncepciu jednotnej genézy psychóz (napr. Weitbrecht,

1963) alebo koncepciu univerzálnej genézy psychóz (Rennert, 1974). Schizofrénia a manic-ko-depresívna psychóza sú krajné póly na škále, kde možno „umiestniť“ prípady patriace bližšie k jednému alebo druhému pólu. V tejto súvislosti sa použil aj termín jadrová schizof-rénia. Umiestnenie závisí od konštelácie rôznych faktorov (genetických, psychologických, sociálnych a iných). Vo vývoji choroby sa miesto na škále môže meniť, najčastejšie sme-rom ku schizofrénii, ale vzácnejšie sa pozoruje aj opačný vývoj (Petrilowitsch, 1969).

K antinozologickému smeru patria aj koncepcie syndromologické: syndróm je etiologicky nešpecifický. Vyvolaný je buď somatickou chorobou, inokedy aspoň sčasti psychogénne

atypické

schizofréniamedziprípady manicko-

depresívne šialenstvo

zmiešanékombinované

nesystematické

cykloidné

psychózy



12

alebo sa fázicky opakuje. Niekedy sa zistí prechod do chronicity, a to tak, že sa prejavia symptómy organické alebo schizofrenické. Syndróm akoby bol navrúbovaný (sekundárny) na primárnej poruche prejavujúcej sa organickými alebo schizofrenickými psychopatolo-gickými symptómami.

Papadopulos (1975) podrobne popísal aj veľmi zaujímavú syndromologickú koncepciu Eya (1957). Podľa Eya akútne psychózy sú poruchami vedomia (širší pojem vedomia, na-príklad akútne afektívne syndrómy sú poruchami vedomia). Ide o syndrómy, ktoré možno hierarchicky usporiadať. Ich obraz odpovedá hĺbke poruchy (ako hlboko porucha zasahuje do psychiky). Syndróm zodpovedajúci hlbšej poruche obsahuje aj symptómy z predchádza-júcich úrovní. Najľahšími sú stavy, ktoré môžu byť psychoreaktívne. Najťažším je syndróm zmätenosti. Medzi nimi sú stavy manické a i. Druhou sledovanou líniou je vzťah syndrómu ku chronickým psychickým poruchám. Syndrómy môžu byť psychogénne, somatogénne, fázické, ale môžu sa vyvíjať na báze organickej alebo schizofrenickej. Pri schizofrénii do-chádza vo vývoji choroby k disociácii primárnych a sekundárnych symptómov. Zvýrazňo-vaním primárnych (schizofrenických) symptómov vo vývoji choroby strácajú sekundárne symptómy na kompletnosti a intenzite, napríklad ustupuje syndróm paranoidný a v ko-nečnom štádiu schizofrénie pôvodný symptomatologický polymorfizmus prechádza do štádia symptomatologického izomorfizmu (Snežnevskij, 1983). Všetky formy, ktoré mali na začiatku v popredí sekundárne symptómy, majú nakoniec obraz zhodný, obraz defektu, kedy prevládajú primárne symptómy.

Ey bol považovaný za evolucionistu, ktorý nasledoval Jacksona (1884). Jackson vysvetlil disolúciu poruchou funkcie a organického substrátu. Do popredia sa dostávajú symptómy, ktoré zodpovedajú fylogeneticky a ontogeneticky starým mechanizmom (príznaky ako sa-cí, úchopový reflex a i.). Iste filozofický základ zaujímavej koncepcie (evolucionizmus) bol brzdou jej rozšírenia, ale pravdepodobne zohrali úlohu aj komplikovanosť teórie a hlavne chýbanie vysvetlenia, aký je substrát vrstvenia psychiky.

Autorom staršieho zo syndromologických smerov bol Griesinger (1871), ktorý písal o jednotnej psychóze. Pomenoval formy psychických chorôb (termíny sú dnes neznáme), ktoré môžu prejsť do sekundárnych „stavov slabosti“. Termíny primárny a sekundárny mali opačný význam ako v neskorších syndromologických koncepciách (Bergener, 1987; Papa-dopulos, 1975). Historický úvod svedčí o tom, že tá istá klinická empíria sa stala podkla-dom pre rôzne teoretické spracovania.

1.4 Cykloidné psychózyKraepelin a E. Bleuler sa zhodli na existencii dvoch hlavných „funkčných“ psychóz; t.j.

schizofrénie a manicko-depresívneho šialenstva. Už v prvej polovici minulého storočia sa hromadili poznatky, podľa ktorých je rozdelenie na dva okruhy chorôb nevyhovujúce.

Vmedzerené psychózy s akútnym začiatkom, emočnými symptómami, epizodickým prie-behom a dobrou prognózou opisovali už Wernicke (1899) a Kleist (1911). Schneider (1979) písal o „medziprípadoch“. Záujem o túto oblasť medzi obidvomi pólmi narastal. V druhej polovici minulého storočia už boli známe početné definície diagnostických jednotiek spa-



13

dajúcich do tejto „medzioblasti“, napríklad psychózy atypické, zmiešané, kombinované, ne-systematické schizofrénie, cykloidné psychózy, schizoafektívna psychóza a ďalšie. Niektoré formy zahrňovali celú medzioblasť, iné len jej časť. Celú oblasť pokrývajú dve skupiny fo-riem, a to nesystematické schizofrénie a cykloidné psychózy. Nesystematické schizofrénie vykazujú súčasne znaky schizofrénie a afektívnej poruchy (pôvodne manicko-depresívneho šialenstva), cykloidné psychózy majú príznaky afektívnej psychózy a iné atypické preja-vy, ktoré však nemajú charakter schizofrenickej psychopatologickej štruktúry. Jednotlivé formy boli známe už dávnejšie, ale Leonhard (1957) ich zatriedil do spomenutých dvoch skupín (tab.1). Cykloidné psychózy sú teda bližšie k manicko-depresívnej psychóze a ne-systematické schizofrénie k systematickej schizofrénii. Vzniká dojem, že ide o postupnosť, škálu s prechodmi. Podľa Leonharda však všetky formy sú samostatnými nozologickými jednotkami a nie sú prechody z jednej formy do inej. Zmenu diagnózy v priebehu vývoja choroby treba chápať tak, že v prvom prípade nebola stanovená správna diagnóza, pretože pre diagnózu rozhodujúce symptómy boli neprístupné. Každá z diagnostických jednotiek má vlastnú genetickú anamnézu a vlastnú charakteristickú premorbídnu osobnosť. Neskôr Leonhard (1986) vyzdvihol aj rozdiely sociologické (poradie súrodencov).

Smerom od manicko-depresívnej psychózy ku schizofrénii sa mení priebeh a stráca sa zreteľná bipolarita. Cykloidné psychózy sú fázické, nesystematické schizofrénie sú na za-čiatku vývoja choroby akútne, ale postupne sa priebeh mení, po atakoch ostávajú rezíduá ako pri systematickej schizofrénii. Systematická schizofrénia nie je akútna a po atakoch (šuboch) ostávajú rezíduá (priebeh nie je intermitentný, ale je od začiatku remitujúci).

Podľa analogickej dominujúcej symptomatiky vytvárajú 3 cykloidné psychózy a 3 nesys-tematické schizofrénie 3 korešpondujúce dvojice.

1. Anxiózne-extatická psychóza a afektívna parafrénia. Najčastejšou fázou je anxiózne-paranoidná psychóza. Ide o depresiu s výraznou anxiozitou a paranoiditou. Chorý intenzív-ne prežíva hrôzu z prenasledovania. Pri obzretí sa „zazrie“ prenasledovateľov (extrakampin-ná halucinácia). Extatický pól sa najčastejšie prejaví len krátko v priebehu depresívnej fázy alebo pri jej odoznievaní ako krátke skĺznutie. Nesystematickou schizofréniou je afektívna parafrénia. Pozorovateľné je depresívne alebo expanzívne ladenie (nemusí byť v popredí obrazu) a sú prítomné bludy paranoidné a poruchy vnímania. Pri tejto forme možno iden-tifikovať znaky schizofrenickej psychopatologickej štruktúry.

2. Psychóza zmätenosti a schizofázia (katafázia). Pri psychóze zmätenosti sú ovládavé pa-ranoidné témy a inkoherencia má zvláštny charakter. Je to inkoherencia obsahov. Bohatosť obsahov má konfabulačný charakter, je akoby studnica bez dna. Chorý produkuje k ovláda-vej téme ďalšie informácie o udalostiach bez konca. Ide o konfabulácie, pretože produkcie vznikajú ad hoc. Pri schizofázii je pravá schizofrenická inkoherencia (paraasociácie).

3. Psychóza motility a periodická katatónia. Pri psychóze motility ide o hyperkinézu ale-bo hypokinézu (až stupor, nekatatonický). Pri periodickej katatónii je forma hyper – alebo hypokinetická, ale vždy spojená s parakinézou. Stupor je katatonický, charakteristický pro-tidržaním a protiodporom.



14

Tab. 1 Leonhardova klasifikácia psychóz (1957)

Symptómy cykloidných psychóz sa miešajú a diagnóza formy závisí od dominujúcich symptómov (analogicky pri nesystematických schizofréniách). Diagnóza sa môže neskôr revidovať. Pri cykloidných psychózach však nie sú znaky schizofrenickej psychopatologickej štruktúry.

Konflikt medzi nozologickými a antinozologickými tendenciami v psychiatrii zodpovedá zákonitostiam vývoja poznania. Vzniknú dve protichodné tendencie vo výklade určitého javu a konflikt sa vyrieši kompromisom. Nový stav bude mať obdobne protipól a kon-flikt sa bude riešiť. Vyplýva to z učenia Hegela o dialektike. Konflikt medzi nozológiou a antinozológiou v psychiatrii sa vyriešil vznikom ateoretickej (prakticistickej) klasifikácie psychických porúch, ktorá obsahuje diagnostické a nie nozologické jednotky. Ide o verzie klasifikácie Americkej psychiatrickej spoločnosti – Diagnostický manuál duševných porúch (DSM) a poslednú 10. revíziu Medzinárodnej klasifikácie chorôb (MKCH-10, 1992).

Decenálne revízie MKCH mali hlavne administratívny charakter. Lekári vedeli, že od kaž-dého desiateho roku sa poruchy kódujú novým číslom. Použitie klasifikácie nebolo presné, ale formálne. Až posledná revízia (desiata, ale už nie decenálna, pretože sa porušila pravi-delnosť) má veľkú autoritu a klasifikácii sa venujú konferencie a publikácie. Teraz definova-né položky sú vďaka záujmu o klasifikáciu známe, ale ani tak nie je možné celkom vylúčiť vplyv regionálnych i individuálnych postojov.

Cykloidné psychózy Leonhard (1957) popísal psychopatologicky. Popísal ich priebeh, zo-hľadnil genetiku a premorbídnu osobnosť. Vyvolali záujem, ale neboli všeobecne akcepto-vané ako nozologické jednotky, zrejme preto, že len vzácne sa choroba prejavuje identický-mi fázami. Častý je prechod do obrazu schizofrenickej psychózy alebo afektívnej poruchy. Napríklad nekatatonický stupor pri psychóze motility sa zmení na stupor katatonický alebo

Cykloidné psychózyNesystematické

schizofrénie

Mán

io-d

epre

sivi

ta

Syst

emat

ická

sch

izof

réni

a

Nál

ada

Mys

leni

ePs

ycho

-m

otor

ika

Anxiózne-extatická psychóza

Psychóza zmätenosti

Psychóza motility

Afektívna parafrénia

Schizofázia

Periodická katatónia

Stráca sa fázickosť a bipolarita



15

v priebehu schizofrenickej psychózy sa stupor katatonický na prechodnú dobu zmení na stupor nekatatonický (chabý).

Niekedy sa obraz cykloidnej psychózy prejaví prechodne v krátkom úseku fázy. U nie-ktorých pacientov sa v priebehu depresie alebo mánie na niekoľko hodín manifestujú buď útlm alebo tachypsychizmus s logoreou a pseudoinkoherenciou a globálna hyperkinéza, čo zodpovedá obrazu cykloidnej psychózy.

Bezpochyby sú Leonhardove kategórie klinickou realitou. V súčasnej ére ateoretizmu, ke-dy sa nehovorí o nozologických jednotkách, nie sú prekážky, aby mali svoje miesto v popise klinických obrazov a v diagnostike. Ich nález môže mať význam pre prognózu i terapeutické konzekvencie. Pri ich náleze je možné počítať s väčším rizikom transformácie smerom ku schizofrénii a v niektorých prípadoch sa môže indikovať pridanie antipsychotika k antidep-resívnej liečbe ako pri bipolárnej afektívnej poruche.

Cykloidné psychózy nemajú svoje miesto v MKCH-10. Iste je správne, keď sa pri prvom ataku diagnostikuje akútna a prechodná psychotická porucha. Existuje však riziko, že sa predčasne diagnostikuje napríklad schizoafektívna porucha. Podľa komentára k MKCH-10 sa cykloidné psychózy kódujú pri konkrétnych položkách v kapitole Akútne a prechodné psychotické poruchy. Pri príslušných položkách sa uvádza, že zahrňujú cykloidnú psychózu bez a cykloidnú psychózu s príznakmi schizofrénie. Druhá forma je v rozpore s Leonhardo-vou definíciou cykloidných psychóz.

Zaujímavosťou ďalšieho vývoja sa stalo, že po období nezáujmu o túto oblasť, sa zmien-ky o cykloidných psychózach ako o klinickej realite, ktorú moderné klasifikácie nezahrňujú, začali objavovať opäť až na konci minulého storočia (Sigmund, 1998; Pfuhlmann a kol., 1999). Možno predpokladať, že sa tak stalo v súvislosti s prekladom monografie Leonharda (1999) do angličtiny. Zrejmý je teda narastajúci vplyv americkej psychiatrie na svetovú psychiatriu a v súčasnosti i rozhodujúci význam angličtiny.



16

2 SCHIZOAFEKTÍVNA PORUCHA, SÚČASNÝ STAV KLASIFIKÁCIE A DIAGNOSTIKY

Autorstvo termínu schizoafektívna porucha sa pripisuje Kasaninovi (1933). V publikácii opísal súbor 20 až 30-ročných pacientov s náhle vzniknutou psychózou. Charakterizovali ju produktívne schizofrenické príznaky a sprievodná afektívna symptomatika, ktoré trvali nie-koľko týždňov až mesiacov a končili sa úplnou úpravou stavu (Hanzlíček, 1982). V Európe sa pre tento klinický obraz používal termín “zmiešaná psychóza“.

Schizoafektívna porucha sa prejavuje symptómami depresie alebo mánie a súčasne symptómami schizofrénie alebo inými atypickými príznakmi, ktoré nepatria do obrazu afektívnej poruchy (Kolibáš a kol., 1996). Afektívna porucha môže byť relatívne málo vy-jadrená. Existujú rôzne výklady schizoafektívnej poruchy. V minulosti prevládal názor, že ide o kombináciu dispozícií k obidvom psychotickým okruhom. Neskôr sa rozšíril názor, že endogénne psychózy majú spoločný patogenetický základ a závisí od konštelácie rôznych faktorov, či klinický prejav choroby u pacienta zodpovedá typicky afektívnej poruche, prí-padne schizofrénii alebo súčasne obidvom základným formám, prípadne má iný atypický charakter.

Presnejšie diagnostické kritériá pre schizoafektívnu poruchu poskytla až DSM-III klasifiká-cia (1980). Schizoafektívna porucha v nej bola zaradená medzi psychotické poruchy, ktoré nie sú klasifikované v rámci schizofrénie ani v rámci organických porúch. Podstatu týchto kritérií zahŕňala aj klasifikácia DSM-IV (1994). V desiatej revízii Medzinárodnej klasifikácie chorôb (1992) má schizoafektívna porucha samostatné miesto v skupine schizofrénnych porúch, ide o kódové označenie F-25 s tromi hlavnými podtypmi (manický, depresívny, zmiešaný). V americkej klasifikácii chorôb DSM-IV (1994) má táto skupina na osi I. kódové označenie 295.7, s dvomi podtypmi (bipolárnym a depresívnym). Napriek existencii diag-nostických kritérií je stanovenie diagnózy často nejednoznačné (tab. 2).



17

Tab. 2 Diagnostické kritériá schizoafektívnej poruchy pre výskum*

* Upravené podľa MKCH-10 (1996)

Už v minulosti, ale najmä v ostatnom období, sa objavuje stále viac prác, ktoré spochyb-ňujú existenciu schizoafektívnej poruchy ako samostatnej diagnostickej jednotky (Lebrun a Wilmotte, 1993; Lake a Hurwitz, 2006; Vollmer-Larsen a kol., 2006). Všeobecne sa po-važuje za zberný kôš nejasných diagnóz. Napriek tomu kombinácia schizofrenickej a depre-sívnej symptomatiky predstavuje klinickú realitu. Depresívna symptomatika manifestujúca sa v spojitosti so schizofréniou sa študuje v rôznych súvislostiach (Mulholland a Cooper, 2000; Siris, 2000; Hafner a kol., 2005; Maurer a kol., 2006; Mohr a Čermák, 2006). Okrem schizoafektívnej poruchy je častým, nezriedka prehliadaným, fenoménom postpsychotická depresia. Depresívne príznaky sú často opisované aj u pacientov pred prvou manifestáciou schizofrénie. Deskriptívne a epidemiologické štúdie dokumentujú prítomnosť depresii-po-dobných syndrómov u 25% pacientov v priebehu schizofrénie (Siris, 1995) a prítomnosť depresívnych príznakov až u 81% týchto pacientov v priebehu ochorenia (Leff, 1990). Varujúce sú výsledky štúdie Vollmer-Larsenovej a kol. (2006), ktorí opätovne diagnosticky hodnotili 59 pacientov hospitalizovaných s diagnózou schizoafektívnej poruchy. Ani u jed-ného z pacientov sa pôvodná diagnóza nepotvrdila. Rovnako Averill a kol. (2004) vo svojej retrospektívnej štúdii nepotvrdili stabilitu diagnostickej kategórie schizoafektívnej poru-chy (n=96). Evans a kol. (1999) porovnávali psychopatológiu, farmakoterapiu a výsledky neuropsychologického vyšetrenia u pacientov so schizofréniou (n=154), schizoafektívnou poruchou (n=29) a nepsychotickou afektívnou poruchou (n=27). Na základe výsledkov štúdie hodnotia schizoafektívnu poruchu ako variant schizofrénie, nie samostatnú diag-nostickú kategóriu. Vzostup frekvencie výskytu diagnózy schizoafektívnej poruchy u hos-pitalizovaných pacientov z 3,9% na 18,0% v porovnaní rokov 1963 a 1982 zaznamenali

G1 Porucha spĺňa kritériá pre jednu z afektívnych porúch (F30-32) stredne ťažkého alebo ťažkého

stupňa.

G2 Príznaky z aspoň jednej zo skupín, trvajúce aspoň 2 týždne:

1. ozvučenie myšlienok, vsúvanie, odoberanie alebo vysielanie myšlienok

2. bludy kontroly, ovplyvňovania alebo pasivity, ktoré sa jasne vzťahujú k pohybom tela alebo

končatín, alebo špecifickým myšlienkam, konaniu alebo vnímaniu, bludné vnímanie

3. halucinácie hlasov komentujúcich správanie pacienta, diskutujúcich medzi sebou alebo iné typy

halucinácií hlasov prichádzajúcich z určitej časti tela

4. trvalé bludy iného typu, ktoré sú v danej kultúre neprimerané a úplne neprijateľné (napr.

schopnosť kontrolovať počasie alebo schopnosť spojenia s inou civilizáciou)

5. neologizmy, zárazy, asociačné skoky a z nich vyplývajúca inkoherentná alebo irelevantná reč

6. intermitentné, ale časté katatonické poruchy konania ako nepokoj, nástavy, vosková ohybnosť,

negativizmus, mutizmus a stupor.

G3 Kritériá G1 a G2 musia byť splnené počas tej istej epizódy a súčasne aspoň počas časti epizódy.

G4 Najčastejšie vylučovacie kritériá: porucha sa nedá pripísať organickej patológii, intoxikácii

psychoaktívnymi látkami, závislosti alebo abstinenčným prejavom.



18

Fleischer a kol. (1988). Upozorňujú na potrebu preverovania a revidovania diagnózy v prie-behu vývoja choroby. Opačný názor, teda podporu diagnostickej jednotke schizoafektívnej poruchy, vyslovujú francúzski autori Azorin a kol. (2005), ktorí aj v modernom kontexte umiestňujú túto poruchu do oblasti medzi schizofréniu a afektívne poruchy.

Na teoreticko-klinické úvahy a diskusie jednoznačne v budúcnosti odpovie vedenie dife-renciálne diagnostického procesu na patofyziologickej a/alebo molekulárnej úrovni. Dote-rajšie poznatky však nenaznačujú správnu odpoveď. Výsledky familiárnych štúdií a štúdií dvojčiat situáciu jednoznačne neriešia, nakoľko poukazujú na možnú spoločnú genetickú, neuropatologickú a biochemickú bázu schizofrénie, schizoafektívnych a afektívnych porúch (Cardno a kol., 2002; Craddock a Owen, 2005; Laursen a kol., 2005; Maier a kol., 2006). Meszaros a kol. (2000) skúmali výskyt génu pre dopamínový D3 receptor (DRD3) na chro-mozóme 3 ako možného genotypového markera pre schizofréniu a schizoafektívnu poru-chu. Výsledky štúdie naznačujú, že DRD3 predstavuje možný marker zhodne pri obidvoch ochoreniach.

3 EPIDEMIOLÓGIA, PRIEBEH A PROGNÓZA SCHIZOAFEKTÍVNEJ PORUCHY

Otvorenou ostáva otázka, či ide z hľadiska častosti výskytu o významnú poruchu. Novšie štúdie, využívajúce súčasné diagnostické kritériá, uvádzajú ročnú incidenciu schizoafektívnej poruchy 0,25%, t.j. asi štvrtinu výskytu schizofrénie (Kaplan a kol., 1994; Linström a kol., 1997; Azorin a kol., 2005). Ročná incidencia sa uvádza v rozmedzí 0,3 – 7,5 na 100 000 obyvateľov. Údaje o výskyte sú ovplyvnené chápaním tejto poruchy, používanými diag-nostickými kritériami, výberom populácie pacientov. Asi dve tretiny pacientov tvoria ženy (Kolibáš a Kořínková, 1998).

Schizoafektívna porucha má obvykle v porovnaní so schizofréniou všeobecne priaznivejší priebeh, t.j. vyskytujú sa skôr ohraničené epizódy (fázy) s úzdravou v ich medziobdobí. Tento typ priebehu sa zaznamenal najmä u pacientov s manickým a zmiešaným typom schizoafektívnej poruchy.

Prognóza schizoafektívnej poruchy je obvykle priaznivejšia ako pri schizofrénii, ale menej priaznivá v porovnaní s afektívnou poruchou (Kolibáš a kol., 1996). V porovnaní s afektív-nou poruchou bolo zaznamenané kratšie trvanie a častejšie opakovanie fáz. Najpriaznivej-šia je podľa očakávania schizoafektívna porucha s bipolárnym typom afektívnej poruchy. Problém predstavuje najmä depresívny typ, a to z dôvodu častejšieho chronického priebe-hu s negatívnymi dôsledkami na všetky oblasti sociálneho fungovania a na spotrebu zdra-votníckej starostlivosti (Ebert a kol., 2000; Lipkovich a kol., 2006). U časti pacientov z tejto skupiny sa priebeh ochorenia mení na progredujúci procesuálny. Jedným z dôležitých fak-torov, ktoré majú významný vplyv na prognózu ochorenia, je výber vhodnej terapeutickej stratégie, a to v akútnej, aj v udržiavacej fáze liečby.



19

4 DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA SCHIZOAFEKTÍVNEJ PORUCHY

Diferenciálna diagnostika schizofrénie, afektívnych porúch a schizoafektívnej poruchy býva niekedy zložitá. Pre diagnózu schizoafektívnej poruchy sú diagnosticky dôležité pl-ne vyjadrený afektívny syndróm, v rôznej miere prítomné príznaky z okruhu schizofrénie a fázický priebeh ochorenia. Emočné príznaky sú súčasťou klinického obrazu a sú prítomné počas jednotlivých epizód tejto poruchy. Diagnóza schizoafektívnej poruchy sa teda nesta-novuje v prípadoch, keď sa v priebehu schizofrénie objavia afektívne príznaky. Prítomnosť príznakov schizofrenickej psychopatologickej štruktúry alebo atypických príznakov, napr. poruchy vedomia, má byť v celom jej priebehu významná.

Od afektívnej poruchy sa schizoafektívna porucha odlišuje prítomnosťou schizofrenic-kých príznakov, ktoré nepatria do obrazu psychotickej mánie alebo depresie a sú prítomné aj po odoznení afektívnej symptomatiky.

Z klinickej praxe je známe, že schizofrénia môže začínať manickými a depresívnymi fázami, takže je spočiatku diagnostikovaná ako bipolárna afektívna porucha. V priebehu ochorenia sa ale symptomatika fáz stáva zreteľne schizofrenická. Ani opačný prípad sa však nevylučuje a schizofrenická symptomatika, ktorá sa vyskytla na začiatku ochorenia, postupne ustúpi (Bleuler, E. a M., 1998).

Schizoafektívna porucha sa od schizofrénie a afektívnych porúch môže odlišovať nielen etiopatogenézou a klinickým obrazom. Odlišnosťou, ktorá môže potvrdiť jej samostatnú existenciu ako diagnostickej jednotky, je aj prognóza ochorenia. Prognóza schizoafektívnej poruchy by mala byť priaznivejšia ako pri schizofrénii, ale menej priaznivá v porovnaní s afektívnou poruchou (Kolibáš a kol., 1996). V literatúre sa v ostatnom období publikujú práce, ktoré hodnotia a navzájom porovnávajú najmä prognózu schizofrénie a ochorení schizofrenického spektra, a to najmä z hľadiska neuropsychologického aj psychosociálneho fungovania a miery pretrvávania reziduálnych príznakov. Vo vzťahu k prognóze ochorenia sa hodnotí aj premorbídna osobnosť pacienta a jej premenné.

Norman a kol. (2005) porovnávali premorbídne nastavenie vlastností osobnosti v aka-demickej a sociálnej doméne u pacientov so schizofréniou a schizoafektívnou poruchou (n=113). Zistili, že pacienti so schizoafektívnou poruchou mali lepšie premorbídne na-stavenie vlastností osobnosti v akademickej, nie však v sociálnej doméne, čo korelovalo s nižším skóre negatívnych príznakov a celkovo lepším fungovaním v priebehu ročného terapeutického obdobia. Rozdiely v premorbídnych charakteristikách u pacientov so schi-zofréniou a schizoafektívnou poruchou (n=104) nepotvrdili Hansson a kol. (2001). Popísali však vplyv osobnostných charakteristík, ako napríklad nižšej miery vyhýbavosti a vyššej miery otvorenosti, na subjektívne hodnotenie kvality života.

Huppert a Smith (2001) v longitudinálnej ročnej štúdii zaznamenali u stabilizovaných pacientov so schizofréniou a schizoafektívnou poruchou (n=53) signifikantne negatív-ny vzťah subjektívneho hodnotenia kvality života a úzkosti. Vzťah kvality života a iných symptómov vrátane depresie nedosiahol hladinu významnosti. V kontraste s uvedeným sú



20

výsledky štúdie Lipkovicha a kol. (2006), ktorí potvrdili depresiu ako jeden z významných nepriaznivých prognostických faktorov. Lysaker a Davis (2004) zdôrazňujú, že osobnostné charakteristiky nie sú špecifické pre schizofréniu a schizoafektívnu poruchu, ale ovplyvňujú symptomatiku a stupeň neurokognitívneho poškodenia obidvoch ochorení (n=65). Pros-tredníctvom nich determinujú sociálne fungovanie pacientov a ich kvalitu života. Pozitívnu predikčnú hodnotu prisudzujú vyššej kvalite interpersonálnych vzťahov, ktorú ovplyvňujú najmä obľúbenosť, nižší výskyt negatívnej symptomatiky, lepšia verbálna pamäť a nižšia miera neuroticizmu. V rozpore s inými publikovanými údajmi nepotvrdili pozitívny význam extrovertovanosti. Goldstein a kol. (2005) hodnotili mieru kognitívneho poškodenia ako diferenciálne diagnostického faktora u pacientov s paranoidnou, nediferencovanou a rezi-duálnou formou schizofrénie a schizoafektívnej poruchy a súčasne ju porovnali s mierou kognitívneho poškodenia u pacientov s nepsychotickou afektívnou poruchou. Autori zistili lepšie kognitívne fungovanie v skupine schizoafektívnych pacientov a pacientov s para-noidnou schizofréniou. Miera kognitívneho fungovania schizoafektívnych pacientov bola porovnateľná s pacientmi s nepsychotickou afektívnou poruchou. Výsledok tejto práce naznačuje významnejší vzťah schizoafektívnej poruchy a afektívnych porúch.

Neurokognitívny deficit ako nepriaznivý faktor terapeutickej odpovede a psychosociál-neho fungovania, spolu s negatívnymi reziduálnymi symptómami v dlhodobom priebe-hu, zhodne u pacientov so schizofréniou a schizoafektívnou poruchou (n=46) zdôrazňujú aj Smith a kol. (2002). Upozorňujú na potrebu rehabilitácie ako faktora, ktorý pozitívne ovplyvňuje prognózu ochorenia. Pracovnú rehabilitáciu za účelom zmierniť kognitívne poš-kodenie u pacientov so schizofréniou a schizoafektívnou poruchou (n=33) zdôrazňujú aj Bell a Bryson (2001). Kognitívne poškodenie chápu ako limitujúci faktor v akútnej fáze klinického zlepšenia a dlhodobej celkovej prognózy.

Pozitívny neurokognitívny vplyv má nielen rehabilitácia, ale aj farmakoterapia. Vplyv klasických a atypických antipsychotík na kognitívne funkcie a celkové psychosociálne fun-govanie sledovali Green a kol. (2002) Pri podávaní haloperidolu (4,5 mg p.d.) a risperidónu (5,7 mg p.d.) počas dvoch rokov nezistili rozdiel v kognitívnych funkciách u pacientov so schizofréniou a schizoafektívnou poruchou. Bilder a kol. (2002) vo svojej štúdii zazname-nali pozitívny účinok na kognitívne funkcie u olanzapínu a risperidónu. Vplyv atypických antipsychotík na zlepšenie kognitívneho poškodenia a uvedený vzťah s vyššou kvalitou života u pacientov so schizofréniou (n=70) a schizoafektívnou poruchou (n=21) nepotvrdili výsledky štúdie Tempiera a Pawliuka (2001). Autori výsledky odôvodňujú vyššími nárokmi na život u pacientov užívajúcich atypické antipsychotiká ako u tých, ktorí sú liečenými klasickými antipsychotikami. Napriek tomu, že v psychiatrii ako v medicínskej disciplíne, sa pacientovi neponúkajú možnosti výberu užívanej terapie, viac ako v iných odboroch je dôležitá compliance pacienta. Terapia pacienta s endogénnym psychotických ochorením je vo väčšine prípadov dlhodobá. Karow a kol. (2006) zisťovali subjektívny postoj pacientov so schizofréniou a schizoafektívnou poruchou (n=61) k dlhodobo užívanej medikácii. Z dô-vodu nižšieho výskytu nežiaducich účinkov (NÚ), teda vyššej bezpečnosti liečby, pacienti preferovali atypické antipsychotiká. Robinson a kol. (1999) zaznamenali veľmi dobrú od-



21

poveď na antipsychotickú liečbu u pacientov so schizofréniou a schizoafektívnou poruchou (n=118) v priebehu prvého roka od manifestácie ochorenia. V inej štúdii (n=104) však zistili vysoký výskyt relapsov v priebehu piatich rokov po prvej manifestácii ochorenia (Robinson a kol., 2004). Kumulatívna miera prvého relapsu v priebehu 5 rokov bola 81,9%, pričom ako najvýznamnejší prediktor relapsu uvádzajú prerušenie antipsychotickej lieč-by. Zároveň zdôrazňujú úlohu premorbídnej adaptácie a sociálnych faktorov. Diagnózu schizoafektívnej poruchy uvádzajú spolu s dobrým kognitívnym a sociálnym fungovaním, krátkym trvaním ochorenia pred vstupom do štúdie a väčšou cerebrálnou asymetriou ako prediktory kvalitnej remisie po prvej epizóde ochorenia.

Z uvedeného vyplýva, že premorbídna osobnosť a na druhej strane získaný neurokogni-tívny deficit vo veľkej miere ovplyvňujú prognózu schizofrénie a schizoafektívnej poruchy. Literárny prehľad však neumožňuje jednoznačne odlíšiť obidve diagnostické jednotky.

5 PREHĽAD FARMAKOTERAPEUTICKÝCH POSTUPOV POUŽÍVANÝCH PRI LIEČBE SCHIZOAFEKTÍVNEJ PORUCHY

V ostatnom období sa stále viac uprednostňujú algoritmy, ktorých sa lekári v liečbe daného ochorenia môžu pridržiavať ako terapeutického vodítka, samozrejme s ohľadom na individualitu pacienta. Z potreby nájsť adekvátny postup vyplýva aj záujem o terapiu schizoafektívnej poruchy. Na vytvorenie algoritmu má vplyv klinická prax, ale najmä ho ovplyvňujú výsledky farmakologických štúdií. Štúdií osobitne zameraných na farmakote-rapiu schizoafektívnej poruchy, depresívny typ, je však v literatúre len obmedzený počet. Navyše mnohé z nich majú významné obmedzenia. Často sú do nich zaraďované len malé počty pacientov, čo súvisí so spomenutou diagnostickou nejednoznačnosťou. Ďalšou prí-činou je skutočnosť, že štúdie hodnotiace účinnosť nových antipsychotík, do ktorých sú pacienti so schizoafektívnou poruchou zaraďovaní spolu s pacientmi so schizofréniou, hod-notia najmä antipsychotický účinok terapie a nie účinok na afektívne symptómy.

Pacienti so schizoafektívnou poruchou na dosiahnutie optimálneho terapeutického efek-tu vyžadujú psychofarmakologickú liečbu, ktorá adekvátne ovplyvní obidve súčasti poru-chy, teda schizofrenický aj afektívny komponent.

K hlavným prostriedkom liečby v akútnej fáze liečby schizoafektívnej poruchy patria psychofarmaká, predovšetkým antipsychotiká, ale aj antidepresíva a antiepileptiká.

Doteraz sú dostupné najmä štúdie účinnosti a bezpečnosti monoterapie antipsychotika-mi. Kontrolované štúdie s kombinovanou farmakoterapiou v literatúre chýbajú.

Kombinovaná farmakoterapia je často indikovaná vzhľadom na prítomnosť príznakov zo schizofrenického a afektívneho okruhu. Výber psychofarmák závisí najmä od typu afektív-nej symptomatiky. Staršie algoritmy odporúčali kombináciu antipsychotika s antidepresí-vom, resp. lítiom. Na vhodnosť kombinovanej antipsychoticko-antidepresívnej liečby však nie je jednotný názor. Antidepresíva sú indikované v prípadoch, keď pri antipsychotickej



22

liečbe dochádza k ovplyvneniu len schizofrenickej symptomatiky. Siris (2000) odporúča pred indikovaním antidepresív pokus so znížením dávok antipsychotika, prípadne pridanie antiparkinsonika. Klinické skúsenosti totiž upozornili na riziká niektorých kombinácií. Išlo o závažné NÚ z oblasti CNS (napr. tardívne dyskinézy), kardiovaskulárneho systému, riziko „prešmyku“, resp. depresogénneho pôsobenia liekov a vysoké riziko toxicity pri predávko-vaní. Kontrolované štúdie z uvedeného obdobia nie sú k dispozícii.

Efektivita liečby sa v súčasnosti hodnotí nielen dosiahnutím remisie v akútnej fáze, ale dôraz sa kladie aj na dlhodobú liečbu. Cieľom dlhodobej liečby je udržanie remisie a úzdravy bez relapsov ochorenia, čo vedie k zlepšeniu psychosociálneho fungovania a kvality života pacientov. Pri výbere lieku v akútnej fáze ochorenia je teda potrebné myslieť na to, že bude užívaný dlhodobo. Vlastnosti atypických antipsychotík, ich komplexnejšie účinky a vyššia bezpečnosť, by sa mali odrážať v lepšej dlhodobej účinnosti, vyššej kvalite života, a teda by mali viesť k lepšej compliance pacienta. Leucht a kol. (2003) publikovali metaanalýzu dlho-dobých, dvojito zaslepených, placebom alebo klasickým antipsychotikom kontrolovaných štúdií. Zistili, že riziko relapsu schizofrénie je pri liečbe atypickými antipsychotikami o 21% nižšie ako pri liečbe placebom a o 8% nižšie ako pri liečbe klasickými antipsychotikami. V šesťročnej observačnej štúdii Tiihonen a kol. (2006) sledovali počet relapsov a rehos-pitalizácií u pacientov so schizofréniou a schizoafektívnou poruchou (n=2230). Výsledky jednoznačne nepodporujú výhody atypických, ani klasických antipsychotík. Najnižšie riziko rehospitalizácie zaznamenali u pacientov liečených depotnou formou perfenazínu, kloza-pínom a olanzapínom. Karow a kol. (2006) zistili subjektívnu preferenciu atypického anti-psychotika pacientmi so schizofréniou a schizoafektívnou poruchou (n=61), ktorí dlhodobo užívali stabilnú antipsychotickú medikáciu. Liečba klasickým antipsychotikom trvala viac ako dva roky a atypické antipsychotiká užívali dlhšie ako jeden rok.

Vzostup používania atypických antipsychotík u pacientov so schizofréniou a schizoafek-tívnou poruchou v rozmedzí rokov 1995 až 1999 zo 43% na 70% dokumentujú aj Clark a kol. (2002). Prekvapujúce je ich zistenie, že v ére novej generácie antipsychotík so širo-kospektrálnym účinkom stúpla indikácia kombinovanej antipsychotickej liečby z 5,7% na 24,3%. Turner a Stewart (2006) v metaanalýze štúdií zameraných na porovnanie dlhodo-bej liečby klasickými a atypickými antipsychotikami u pacientov so schizofréniou a schizo-afektívnou poruchou, ktoré boli publikované v rokoch 1994 až 2005, zaznamenali nižší po-čet relapsov, menej NÚ a aj vyššiu účinnosť atypických antipsychotík. Flynn a kol. (2002) v rokoch 1993 až 1999 retrospektívne sledovali liečbu u 70 hospitalizovaných pacientov s diagnózou schizoafektívnej poruchy (depresívne príznaky boli prítomné u 53% pacien-tov). 90% pacientov užívalo antipsychotiká, pričom z roka na rok stúpal podiel atypic-kých antipsychotík. 87% pacientov užívalo antipsychotikum v kombinácii s antimanikom, resp. antidepresívom. Zhodne iba 6% pacientov bolo liečených klasickým alebo atypickým antipsychotikom v monoterapii. U pacientov s dlhšou anamnézou schizoafektívnej po-ruchy sa zistila rýchlejšia stabilizácia stavu a kratšie trvanie hospitalizácie. Zaznamenala sa tendencia nevysadzovať antidepresívnu medikáciu v prípadoch, keď na ňu bol pacient nastavený už pred hospitalizáciou napriek tomu, že aktuálne nemal depresívne symptó-



23

my. Prítomnosť depresívnych príznakov v čase hospitalizácie viedla zriedka k nasadeniu antidepresíva. Štúdia nepotvrdila tvrdenie, že monoterapia atypickými antipsychotikami je rozšírenou metódou v klinickej praxi.

5.1 Akútna fáza liečby schizoafektívnej poruchy, depresívny typ5.1.1 Monoterapia klasickými antipsychotikami

Zlepšenie schizofrenickej aj depresívnej symptomatiky pri monoterapii klasickými an-tipsychotikami opísali viacerí autori (Johnson, 1971; Becker, 1983; Dufresne a kol., 1993). Väčšinou išlo o nízke dávky incizívnych antipsychotík. Tieto zistenia potvrdzujú primárny význam antipsychotík v liečbe schizoafektívnej poruchy. Problémom však zostáva nedos-tatočné ovplyvnenie depresívnej symptomatiky, resp. depresogénny účinok klasických an-tipsychotík a nepriaznivý profil NÚ.

5.1.2 Kombinovaná farmakoterapia (antipsychotikum + antidepresívum)Význam kombinácie antipsychotika s antidepresívom v liečbe schizoafektívnej poruchy

overovali viaceré štúdie (tab. 3). Podľa prehľadu Levinsona a kol. (1999) žiadna z kon-trolovaných štúdií nepriniesla jednoznačné potvrdenie výhod kombinácie v porovnaní s monoterapiou antipsychotikami. Išlo o porovnanie klasických antidepresív a antipsycho-tík. Brockington a kol. (1978) nezistili štatisticky významný rozdiel efektu monoterapie chlórpromazínom / amitriptylínom a kombinácie uvedených liečiv. Kramer a kol. (1989) v placebom kontrolovanej štúdii zistili významnejšie zlepšenie psychotických symptómov pri liečbe haloperidolom v porovnaní s kombináciou haloperidolu a amitriptylínu, resp. desipramínu.

Existujú však aj práce, ktoré čiastočne potvrdzujú význam antidepresív v tejto indikácii. Prusoff a kol. (1979) v placebom kontrolovanej štúdii zaznamenali signifikantné zlepšenie depresívnej symptomatiky u pacientov liečených kombináciou amitriptylínu a perfenazínu. Nepotvrdili vyššiu účinnosť na schizofrenickú symptomatiku. Signifikantné zlepšenie schi-zofrenickej i afektívnej symptomatiky po kombinovanej liečbe klasickým antipsychotikom a antidepresívom (len u žien) zaznamenali v štúdii Hogarty a kol. (1995).

Kombinovaná farmakoterapia má teda svoje miesto aj v súčasných algoritmoch liečby schizoafektívnej poruchy, depresívny typ. Siris a kol. (1987) hodnotili farmakotera peutické ovplyvnenie depresívnej symptomatiky u pacientov s postpsychotickou depresiou a schizo-afektívnou poruchou, ktorí iba čiastočne odpovedali na monoterapiu klasickým antipsychoti-kom. Pri použití kombinácie klasického antipsychotika s imipramínom došlo k signifikantné-mu zlepšeniu afektívnych príznakov. Účinnosť kombinácie antipsychotika s antidepresívami zo skupiny selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu (SSRI) ako sú fluoxe-tín a fluvoxamín sledovali Goff a kol. (1990). Pri liečbe pacientov so schizoafektívnou po-ruchou potvrdili signifikantne vyššiu účinnosť kombinácie antipsychotika s antidepresívom zo skupiny SSRI.



24

Tab.3 Prehľad štúdií akútnej fázy liečby schizoafektívnej poruchy, depresívny typ

SAP schizoafektívna porucha IMI imipramínSAP-D schizoafektívna porucha, depresívny typ FLU fluoxetínSCH schizofrénia HAL haloperidol

d dni PRF perfenazín

CHLP chlórpromazín FLP flufenazín

AMI amitriptylín NL antipsychotikum

DES desipramín AD antidepresívum

PLA placebo

Kombinovaná farmakoterapia má teda svoje miesto aj v súčasných algoritmoch liečby schizoafektívnej poruchy, depresívny typ. Klinická skúsenosť, že tricyklické antidepresíva môžu zhoršiť priebeh schizoafektívnej poruchy, v zmysle prejavenia sa NÚ, resp. zvýraz-nenia schizofrenickej symptomatiky, vedie k veľkej opatrnosti pri ich indikácii. Pozitívny účinok možno očakávať pri liečbe novými serotoninergnými antidepresívami (Long, 1990). Kontrolované štúdie s použitím antidepresív zo skupiny SSRI a duálnych antidepresív v in-dikácii schizoafektívnej poruchy nie sú dostupné.

5.1.3 AntiepileptikáNapriek úspešnému používaniu valproátu a karbamazepínu v liečbe bipolárnej poruchy,

v liečbe schizoafektívnej poruchy sa týmto antiepileptikám venuje iba niekoľko štúdií. V dvojito zaslepenej placebom kontrolovanej štúdii Okuma a kol. (1989) liečili pacientov

so schizoafektívnou poruchou karbamazepínom v kombinácii s antipsychotikom po dobu 4 týždňov. Zaznamenali iba mierne pozitívny, štatisticky nesignifikantný efekt kombinova-nej liečby. V ďalšej dvojito zaslepenej randomizovanej štúdii Placidi a kol. (1986) dokázali vyššiu účinnosť lítia v porovnaní s karbamazepínom u pacientov s bipolárnou poruchou a schizoafektívnou poruchou. Nedostatkom tejto štúdie je skutočnosť, že autori neoddife-

Typ medikácie Typ štúdie Počet Trvanie Výsledky Autori

pacientov liečby (d)

CHLP vs AMI vs otvorená 36SAP-D 30 nesignifikantný výsledok Brockington

CHLP + AMI a kol. (1978)

AMI, DES vs zaslepená 58SAP-D 28 AD < PLA schizofrenické Kramer

PLA a depresívne príznaky a kol. (1989)

PRF + AMI vs zaslepená 35SAP-D 120 AD>PLA depresívne Prusoff

PRF + PLA príznaky a kol. (1979)

AD<PLA schizofrenické

príznaky

FLP + DES vs zaslepená 57SCH, SAP 42 FLP + DES > Hogarty a kol.

FLP + PLA FLP + PLA u žien (1995)

FLP + IMI vs zaslepená 33SCH, SAP 42 FLP + IMI > Siris a kol.

FLP + PLA (1987)

klasické NL+FLU otvorená 9SCH, SAP 42 klasické NL + FLU > Goff

vs klasické NL klasické NL a kol. (1990)



25

rencovali bipolárnu poruchu a schizoafektívnu poruchu. Leucht a kol. (2002) v metaanalýze desiatich placebom kontrolovaných štúdií hodnotili účinnosť monoterapie karbamazepínu a kombinovanej liečby s antipsychotikom u pacientov so schizofréniou a schizoafektívnou poruchou (n=258). Pozitívny účinok sa potvrdil u pacientov so schizoafektívnou poruchou, s agresívnym správaním a s elektroencefalografickými abnormalitami. V iných skupinách pacientov sa účinnosť karbamazepínu rovnala placebu.

Účinnosť valproátu a antipsychotika v akútnej fáze liečby schizoafektívnej poruchy hod-notili tri otvorené retrospektívne štúdie. Relevantnosť výsledkov týchto štúdií limituje fakt, že ani v jednej z nich neboli preukázateľne splnené diagnostické kritériá pre schizoafek-tívnu poruchu (McElroy a kol., 1987; Schaff a kol., 1993; Centorrino a kol., 1994). Novšie štúdie zaznamenali pozitívny účinok valproátu u pacientov so schizoafektívnou poruchou v kombinácii s klozapínom (Malhotra a kol., 1993; Kando a kol., 1994). Bogan a kol. (2000) potvrdili účinnosť valproátu u pacientov so schizoafektívnou poruchou, bipolárny typ.

Erfurth a kol. (1998) publikovali kazuistiky troch pacientiek so schizoafektívnou poruchou liečených lamotrigínom. Udávajú pozitívny vplyv lamotrigínu na stabilizáciu nálady v séro-vej koncentrácii nad 5 mg/l.

Aj keď viaceré štúdie potvrdili pozitívny účinok kombinácie antiepileptík a antipsychotík v liečbe schizoafektívnej poruchy, doteraz ho žiadna z nich uspokojivo nevysvetlila. Výsled-ky naznačujú vyššiu účinnosť kombinácie najmä u pacientov so schizoafektívnou poruchou zmiešaného typu. Monoterapia antiepileptikami v akútnej fáze liečby schizoafektívnej po-ruchy nebola v literatúre dostatočne hodnotená.



26

5.1.4 Atypické antipsychotiká v akútnej fáze liečbyZ výskumov a klinickej praxe vyplýva, že liekmi prvej voľby pri liečbe schizoafektívnej

poruchy sú antipsychotiká. Kým klasické antipsychotiká sú dostatočne účinnými na psy-chotickú symptomatiku, často nedostatočne ovplyvňujú afektívne symptómy. Na dosia-hnutie optimálneho terapeutického výsledku sa preto kombinujú s antidepresívami a/alebo s antiepileptikami. Nádejnými v tejto indikácii sa zdajú byť atypické antipsychotiká, ktoré disponujú antipsychotickými aj tymoleptickými účinkami. Okrem širšieho spektra tera-peutických účinkov sa k výhodám atypických antipsychotík radí bezpečnejší profil NÚ. Výhody nových atypických antipsychotík v liečbe akútnej fázy schizoafektívnej poruchy, ich priaznivý dopad na compliance pacienta a zníženie počtu rehospitalizácií potvrdzujú aj výsledky observačnej štúdie Tiihonena a kol. (2006).

Klozapín ako prototyp lieku s komplexným neurofarmakologickým pôsobením sa stal predmetom viacerých štúdií (tab. 4). Malhotra a kol. (1993) v kontrolovanej štúdii u 36% pacientov s bipolárnym typom schizoafektívnej poruchy, zaznamenal pokles skóre o 30% na škále BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale). Obmedzením zistenia bol nízky počet pacientov v skupine. Odpoveď pacientov na liečbu klozapínom v rôznych diagnostických kategóriách psychotických ochorení sa hodnotila v dvoch retrospektívnych štúdiách, pričom najvýraz-nejšia redukcia príznakov sa zaznamenala práve u schizoafektívnej poruchy (McElroy a kol., 1991; Banov a kol., 1994). Banov a kol. (1994) sledovali účinnosť klozapínu u pacientov so schizofréniou a schizoafektívnou poruchou. Na hodnotenie účinnosti použili redukciu skóre CGI (Globálny klinický dojem) a GAS (Global Assessment Scale). V obidvoch skupinách bol klozapín hodnotený ako účinný. K rovnakým záverom dospeli aj McElroy a kol. (1991), ktorí zaznamenali redukciu skóre BPRS a CGI pri liečbe klozapínom u 85% z pacientov s depre-sívnym a bipolárnym typom schizoafektívnej poruchy. Naber a Hippius (1990) do štúdie zaradili pacientov s depresívnym a bipolárnym typom schizoafektívnej poruchy, hodnotili akútnu aj profylaktickú fázu liečby. Po podávaní klozapínu zistili pokles CGI u 65% pacien-tov. Krakowski a kol. (2006) v randomizovanej, dvojito zaslepenej, 12 týždňov trvajúcej štúdii porovnávali antipsychotický a antiagresívny účinok troch antipsychotík, klozapínu, olanzapínu a haloperidolu u 110 pacientov so schizofréniou a schizoafektívnou poruchou. Zdôrazňujú, že účinok na agresiu je nezávislý od antipsychotického a sedatívneho účinku. V antipsychotickej indikácii sa všetky tri antipsychotiká javili ako zhodne účinné. Miera antiagresívneho účinku klesala v poradí klozapín, olanzapín, haloperidol. Publikované štúdie hodnotiace účinnosť klozapínu v liečbe schizoafektívnej poruchy majú niekoľko metodolo-gických obmedzení. Vo väčšine prípadov ide o nezaslepené, nekontrolované štúdie, často s retrospektívnym hodnotením a nízkym počtom pacientov v štúdijnej skupine. Ďalším obmedzením je diagnostická nejednoznačnosť. Navyše v žiadnej z publikovaných štúdií neboli vypracované kritériá týkajúce sa podávania sprievodnej medikácie. Napriek tomu na základe predbežných výsledkov možno konštatovať, že klozapín disponuje výrazným antipsychotickým a tymoleptickým účinkom.

K ďalším zo skupiny atypických antipsychotík, ktoré sa používajú na liečbu schizoafek-tívnej poruchy patrí risperidón (tab. 4). Hillert a kol. (1992) liečili risperidónom pacientov



27

s psychotickou depresiou a pacientov s depresívnym typom schizoafektívnej poruchy. Za-znamenala sa signifikantná redukcia depresívnych aj psychotických príznakov. Faktormi limitujúcimi validitu výsledkov sú nízky počet pacientov a nezaslepenosť štúdie. Češková a Švestka (1993) porovnávali účinnosť haloperidolu a risperidónu u pacientov so schizof-renickými psychózami v dvojito zaslepenej štúdii. Aj keď v redukcii psychotických a dep-resívnych príznakov sa obidve antipsychotiká nelíšili, pri liečbe haloperidolom sa zazname-nal vyšší antimanický účinok. Výrazný antidepresívny účinok risperidónu u pacientov so schizoafektívnou poruchou zistili vo svojej práci Dwight a kol. (1994). Upozornili na vyššie riziko exacerbácie, resp. prešmyku do mánie, u pacientov s bipolárnym typom schizoafek-tívnej poruchy.

Müller-Siecheneder a kol. (1998) v dvojito zaslepenej kontrolovanej štúdii u pacientov s depresívnym typom schizoafektívnej poruchy nezaznamenali signifikantný rozdiel v re-dukcii skóre BPRS a BMRS (Bech-Rafaelson Melancholia Scale) pri liečbe risperidónom v po-rovnaní s kombináciou haloperidolu a amitriptylínu. Ďalšie údaje o účinnosti risperidónu sa získali z retrospektívnej štúdie, do ktorej boli zahrnutí pacienti so schizofréniou, bipolárnym a depresívnym typom schizoafektívnej poruchy, bipolárnou poruchou a psychotickou dep-resiou (Keck a kol., 1995). Pacienti boli liečení risperidónom v podmienkach hospitalizácie minimálne po dobu dvoch týždňov, ako hodnotiace kritérium bolo použité CGI. Štúdie sa zúčastnili pacienti so schizoafektívnou poruchou, ktorí nedostatočne odpovedali na liečbu klasickými antipsychotikami. 52% pacientov s bipolárnym typom a 87% s depresívnym typom schizoafektívnej poruchy odpovedalo na liečbu risperidónom. Pričom 29% pacien-tov s bipolárnym typom schizoafektívnej poruchy, užívalo kombináciu risperidónu a an-tiepileptika, resp. antidepresíva. V tejto skupine sa zaznamenalo významnejšie zlepšenie symptomatiky a pokles CGI v porovnaní s pacientmi liečenými risperidónom v monoterapii. Risperidón v monoterapii bol podávaný 22% pacientom s depresívnym typom schizoafek-tívnej poruchy a 78% pacientov užívalo kombináciu risperidónu s antidepresívom, resp. s antiepileptikom. Medzi jednotlivými skupinami pacientov s depresívnym typom schizo-afektívnej poruchy sa nezistil signifikantný rozdiel v odpovedi na liečbu. Porovnanie účin-nosti a bezpečnosti liečby risperidónom a haloperidolom v liečbe schizoafektívnej poruchy dokumentuje prospektívna, randomizovaná, dvojito zaslepená štúdia Janicaka a kol. (2001). Súbor tvorilo 62 pacientov so schizoafektívnou poruchou (29 pacientov s depresívnym ty-pom a 33 s bipolárnym typom poruchy), ktorí boli liečení risperidónom (priemerná dávka do 10 mg p.d.) verzus haloperidolom (priemerná dávka do 20 mg p.d.) v troch psychiat-rických centrách. Výsledky preukázali zhodnú účinnosť obidvoch liekov na schizofrenický komponent hodnotenú poklesom skóre PANSS (Škála pozitívnych a negatívnych príznakov), ale významnejší pokles skóre HAMD (Hamiltonova škála pre depresiu), teda vyššiu účinnosť risperidónu na depresívne príznaky. V skupine pacientov užívajúcich haloperidol sa zazna-menal vyšší výskyt extrapyramídových NÚ, čo viedlo k vyššiemu počtu drop-outov. Sig-nifikantne lepšiu účinnosť risperidónu a porovnateľnú bezpečnosť s olanzapínom v akútnej liečbe u 377 pacientov so schizofréniou a schizoafektívnou poruchou preukázali v dvojito zaslepenej, 8 týždňov trvajúcej štúdii aj Conley a Mahmound (2001). Risperidón význam-nejšie ovplyvňoval nielen schizofrenickú, ale aj úzkostnú a depresívnu symptomatiku.



28

Účinnosť olanzapínu ako ďalšieho z atypických antipsychotík sa tiež hodnotila vo viace-rých štúdiách (tab. 4). Tohen a kol. (2000) porovnávali jeho účinnosť s haloperidolom pri liečbe schizoafektívnej poruchy v prospektívnej dvojito zaslepenej štúdii. Do štúdie zaradili pacientov s bipolárnym a depresívnym typom schizoafektívnej poruchy. Hodnotili redukciu skóre BPRS a MADRS (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale). Zistili výrazný tymo-leptický účinok olanzapínu v porovnaní s haloperidolom. Výrazný antidepresívny účinok olanzapínu v porovnaní s haloperidolom potvrdili v dvojito zaslepenej štúdii aj Tollefson a kol. (1998). Do štúdie zahrnuli pacientov s bipolárnym a depresívnym typom schizo-afektívnej poruchy. Ako hodnotiace kritériá tiež použili redukciu skóre BPRS a MADRS. Tran a kol. (1999) v dvojito zaslepenej štúdii, do ktorej bolo zaradených 300 pacientov so schizoafektívnou poruchou, tiež potvrdili vyššiu účinnosť a bezpečnosť monoterapie olan-zapínom v porovnaní s haloperidolom. Zvyšovanie hmotnosti bolo signifikantne vyššie pri liečbe olanzapínom, nepredstavovalo však dôvod na prerušenie liečby.

Receptorový profil predisponuje aj quetiapín k ovplyvneniu schizofrenického a afektív-neho komponentu schizoafektívnej poruchy (tab. 4). Účinnosť a bezpečnosť quetiapínu v monoterapii, resp. v kombinácii s tymostabilizátorom, u pacientov s bipolárnou afek-tívnou poruchou (n=10) a schizoafektívnou poruchou (n=10) potvrdili v 12-týždňovej, prospektívnej otvorenej štúdii Sajatovic a kol. (2001). Citrome a kol. (2001) opísali anti-agresívny účinok quetiapínu u pacientov so schizoafektívnou poruchou. Na príklade troch kazuistík Mishra a kol. (2004) upozorňujú na možné riziko manifestácie elevovanej nálady pri podávaní quetiapínu pacientom s bipolárnym typom schizoafektívnej poruchy.

Štúdie s použitím sertindolu v liečbe schizoafektívnej poruchy v literatúre chýbajú, čo pravdepodobne súvisí s profilom jeho NÚ a pozastavením používania v minulosti (tab. 4). Výnimkou je štúdia Hirschfelda (1996), v ktorej sa sertindol podával pacientom so schizo-afektívnou poruchou v otvorenej štúdii. 70% pacientov súčasne užívalo valproát. V prie-behu dvoch mesiacov trvania štúdie sa v obidvoch skupinách zaznamenal pokles skóre CGI o viac ako 2 body. Vzhľadom ku skutočnosti, že nešlo o monoterapiu sertindolom, jeho tymoleptické vlastnosti musia byť verifikované v ďalších štúdiách.

Z klinickej praxe a prehľadu literatúry je zjavné, že v terapii schizoafektívnej poruchy má svoje miesto aj ziprazidón (tab. 4). Porovnateľnú účinnosť haloperidolu (15 mg p.d.) a ziprazidónu (160 mg p.d.) v akútnej liečbe 90 pacientov so schizofréniou a schizoafek-tívnou poruchou dokumentujú výsledky dvojito zaslepenej štúdie Goffa a kol. (1998). Ako hodnotiace kritériá použili skóre BPRS a CGI. Gunasekara a kol. (2002) v dvojito zaslepenej randomizovanej štúdii podávali pacientom s akútnou exacerbáciou schizofrénie a schizo-afektívnej poruchy perorálny ziprazidón v dávkovaní 80 alebo 160 mg p.d. po dobu 4 až 6 týždňov. V porovnaní s placebom zaznamenali vyššiu účinnosť na pozitívne, negatívne aj depresívne príznaky. Účinnosť ziprazidónu u 115 hospitalizovaných pacientov so schizo-afektívnou poruchou overili v multicentrickej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdii aj Keck a kol. (2001). Signifikantne významnejšie zlepšenie zaznamenali v obidvoch primárne hodnotených premenných (BPRS, CGI). Addington a kol. (2004) v dvojito zasle-penej randomizovanej štúdii podávali počas 8 týždňov pacientom s akútnou exacerbáciou



29

schizofrénie a schizoafektívnej poruchy ziprazidón (n=149; 40-80 mg p.d.) a risperidón (n=147; 3-5 mg p.d.). Cieľom bolo porovnať účinnosť a bezpečnosť liečby pomocou PANSS, CGI a BPRS. Zaznamenali porovnateľnú účinnosť obidvoch liekov, avšak u pacientov lie-čených ziprazidónom sa vyskytlo menej NÚ, ako sú zvýšenie hladiny prolaktínu, akatízia a priberanie na hmotnosti. Liečbu ziprazidónom a olanzapínom v akútnej fáze schizofré-nie a schizoafektívnej poruchy u hospitalizovaných pacientov porovnávali Simpson a kol. (2004). Analýzou výsledkov multicentrickej, randomizovanej, dvojito zaslepenej štúdie zis-tili porovnateľnú účinnosť na schizofrenické aj depresívne príznaky. Hodnotili zmeny skóre BPRS, PANSS, CGI a CDSS. Z hľadiska bezpečnosti sa okrem nepriaznivých metabolických účinkov olanzapínu nezaznamenali významnejšie rozdiely.

Aripiprazol ako atypické antipsychotikum s odlišným mechanizmom účinku, sa tiež úspešne používa na terapiu u pacientov so schizoafektívnou poruchou, čo dokumentujú viaceré publikované štúdie (tab. 4). Kane a kol. (2002) porovnávali účinnosť aripiprazolu a haloperidolu u 414 pacientov so schizofréniou a schizoafektívnou poruchou v 4-týždňo-vej, dvojito zaslepenej, randomizovanej, multicentrickej štúdii. Ako hodnotiace parametre použili skóre PANSS, BPRS, CGI a výskyt NÚ. Autori preukázali zhodnú účinnosť aripipra-zolu a haloperidolu. Liečba aripiprazolom bola spojená s nižším výskytom NÚ. Analýzu piatich krátkotrvajúcich dvojito zaslepených štúdií, ktorá dokumentuje porovnateľnú účin-nosť aripiprazolu a haloperidolu na hostilitu u 1476 pacientov so schizofréniou a schizo-afektívnou poruchou, publikovali Volavka a kol. (2005). V 4-týždňovej, dvojito zaslepenej, multicentrickej štúdii porovnávali Potkin a kol. (2003) účinnosť a bezpečnosť aripiprazolu a risperidónu. Do štúdie bolo zaradených 404 pacientov so schizofréniou a schizoafektív-nou poruchou. Potvrdila sa porovnateľná účinnosť aripiprazolu a risperidónu na pozitívne príznaky, avšak súčasne aripiprazol signifikantnejšie ovplyvňoval negatívne príznaky a je-ho liečbu sprevádzalo menej NÚ. Vysokú účinnosť a bezpečnosť aripiprazolu v akútnej a dlhodobej liečbe schizofrénie a schizoafektívnej poruchy potvrdzuje aj súhrnná analýza Swainston Harrisona a Perryho (2004).



30

Tab.4 Prehľad štúdií akútnej fázy liečby schizoafektívnej poruchy atypickými antipsychotikami

Antipsychotikum Typ štúdie Počet Trvanie Výsledky Autori

pacientov liečby

Klozapín retrospektívna 25SAP-D, MD 2 t redukcia príznakov McElroy a kol.

(1991)

retrospektívna 81SAP-D, MD 3 d redukcia príznakov Banov a kol. (1994)

zaslepená 11SAP-MD 4 t KLO>PLA Malhotra a kol.

v skóre BPRS (1993)

dvojito zaslepená 110 SCH, SAP 12 t KLO=OLA=HAL Krakowski a kol.

psychotické príznaky (2006)

KLO>OLA>HAL agresia

Risperidón otvorená 3SAP-MD 6 t redukcia príznakov Hillert a kol. (1992)

dvojito zaslepená 13SAP-D, MD 8 t RIS=HAL Češková a Švestka

(1993)

otvorená 8 SAP-D, MD 24 t SAP-D- pozitívny efekt Dwight a kol.

SAP-M- negatívny efekt (1994)

dvojito zaslepená 46 SAP-D 6 t RIS=HAL+ AMI Müller-Siecheneder

a kol. (1998)

retrospektívna 81SAP-D, MD 2 t SAP-D-87% zlepšenie Keck a kol.

SAP-MD- 56% zlepšenie (1995)

dvojito zaslepená 62SAP-D, MD 6 t RIS=HAL schizofrenické Janicak a kol.

príznaky (2001)

RIS>HAL depresívne

príznaky

dvojito zaslepená 377SCH, SAP 8 t RIS>OLA schizofrenické Conley

a depresívne príznaky a Mahmound

(2001)

dvojito zaslepená 73SAP-D, MD 6 t OLA>HAL Tohen a kol. (2000)

Olanzapín dvojito zaslepená 300SAP-D, MD 6 t OLA>HAL Tollefson a kol.

(1998)

dvojito zaslepená 300SAP 8 t OLA>HAL Tran a kol. (1999)

Quetiapín otvorená 20SAP,,BAP 12 t redukcia príznakov Sajatovic a kol.

(2001)

Sertindol otvorená 402 2 m redukcia príznakov Hirschfeld (1996)

Ziprazidón dvojito zaslepená 90SCH, SAP 4 t ZIP=HAL Goff a kol. (1998)

dvojito zaslepená 300SCH, SAP 4 – 6 t ZIP>PLA Gunasekara a kol.

(2002)

dvojito zaslepená 115SAP 4 – 6 t ZIP>PLA Keck a kol. (2001)

dvojito zaslepená 296SCH, SAP 8 t ZIP=RIS Addington a kol

ZIP>RIS nežiaduce (2004)

účinky

dvojito zaslepená 269SCH, SAP 6 t ZIP=OLA schizofrenické Simpson a kol.

a depresívne príznaky (2004)



31

SAP schizoafektívna porucha HAL haloperidolSAP-D schizoafektívna porucha, depresívny typ AMI amitriptylínSAP-M schizoafektívna porucha, manický typ OLA olanzapínSAP-MD schizoafektívna porucha, bipolárny typ ZIP ziprazidónSCH schizofrénia ARI aripiprazolBAP bipolárna afektívna porucha trvanie liečby: d (dni)

KLO klozapín t (týždne)

RIS risperidón m (mesiace)

Ako dokumentujú doteraz realizované štúdie, atypické antipsychotiká sú potenciálne účinnejšie v porovnaní s klasickými antipsychotikami pri liečbe schizofrénie, ale aj schizo-afektívnej poruchy.

5.1.5 Akútna fáza liečby schizoafektívnej poruchy, depresívny typ – pilotná retrospektívna štúdia

V roku 2001 sa na 1. Psychiatrickej klinike FNsP a LFUK v Bratislave (PK FNsP a LFUK) rea-lizovala retrospektívna pilotná štúdia, ktorej cieľom bolo získať prehľad o aktuálnych pos-tupoch používaných v akútnej fáze liečby schizoafektívnej poruchy, depresívny typ (Vojte-ková a kol., 2002). Súbor tvorili pacienti hospitalizovaní na PK FNsP a LFUK v rokoch 1999 – 2001 pre schizoafektívnu poruchu, depresívny typ, podľa MKCH-10. Zdrojom dát boli chorobopisy pacientov. Do štúdie bolo zaradených 32 pacientov liečených monoterapiou antipsychotikami a 20 pacientov liečených kombináciou antipsychotika a antidepresíva. Najrozšírenejšou farmakoterapeutickou stratégiou bola kombinácia antipsychotík s anti-depresívami, resp. antiepileptikami (graf 1). Ako dôvody preferovania kombinovanej liečby schizoafektívnej poruchy, depresívny typ, pred monoterapiou sa uvádzali: (1) nízky výskyt NÚ pri liečbe novšími antidepresívami a antiepileptikami, (2) výrazný účinok na redukciu depresívnej symptomatiky, (3) zníženie rizika relapsu ochorenia pri výmene antipsychotika. V účinnosti liečby, posudzovanej na upravenej 3-bodovej škále CGI, sa u pacientov lieče-ných antipsychotikom v monoterapii a kombinovanou liečbou s antidepresívom nezistil štatisticky signifikantný rozdiel. V súbore pacientov liečených atypickými antipsychoti-kami v monoterapii sa zistilo skrátenie dĺžky hospitalizácie v porovnaní s pacientami lie-čenými klasickými antipsychotikami. Komedikácia s antiepileptikami sa vyskytla v 48,1% prípadov, najčastejšie bol indikovaný karbamazepín. Nezaznamenal sa signifikantný rozdiel

Aripiprazol dvojito zaslepená 414 SCH, SAP 4 t ARI=HAL Kane a kol. (2002)

ARI >PLA nežiaduce

účinky

dvojito zaslepená 1476 SCH, SAP 4 t ARI =HAL hostilita Volavka a kol.

(2005)

dvojito zaslepená 404 SCH, SAP 4 t ARI =HAL pozitívne Potkin a kol.

príznaky (2003)

ARI >PLA negatívne

príznaky, nežiaduce

účinky



32

medzi účinnosťou antiepileptík v súbore pacientov liečených antipsychotikom v monote-rapii a v súbore pacientov liečených kombináciou antipsychotika a antiepileptika. V súbore pacientov liečených kombináciou antipsychotika a antiepileptika sa štatisticky signifikant-ne predĺžila hospitalizácia. Výsledky retrospektívnej štúdie potvrdili porovnateľný efekt jednotlivých terapeutických postupov používaných v akútnej fáze liečby schizoafektívnej poruchy. Z našich zistení, ktoré sú v zhode s literárnymi údajmi, vyplýva, že liekom voľby v akútnej fáze liečby sú antipsychotiká. Napriek skutočnosti, že kombinovaná liečba an-tidepresívami a/alebo antiepileptikami bola v sledovanom súbore pacientov indikovaná častejšie, výsledky štúdie dokumentujú, že monoterapia atypickými antipsychotikami má v danej indikácii svoje zastúpenie.

Graf 1 Prehľad terapeutických algoritmov používaných v akútnej fáze liečby schizoafektívnej poruchy, depresívny typ (podľa Vojteková a kol., 2002)

NL antipsychotikum

AD antidepresívum

AE antiepileptikum

Na Psychiatrickej klinike FN v Košiciach v roku 2002 analyzovali liečbu schizoafektívnej poruchy Dóci a kol. (2003) V súbore prevládalo použitie kombinovanej terapie antipsycho-tika a antidepresíva nad monoterapiou antipsychotikom, pričom boli preferované atypické antipsychotiká. V porovnaní s našimi publikovanými výsledkami sa menej často vyskyto-vala kombinácia antipsychotika s antiepileptikami.

32,6 %

NL

NL + AE

NL + AD

NL + AD + AE28,8%

19,3 %

19,3 %



33

5.2 Udržiavacia a profylaktická fáza liečby schizoafektívnej poruchy

Všetky typy schizoafektívnej poruchy patria k indikáciám na farmakoprofylaxiu. Prehľad štúdií hodnotiacich efekt udržiavacej liečby, resp. profylaxie sa uvádza len stručne, keďže nie sú predmetom dizertačnej práce (tab. 5).

Účinnosťou lítia, klasických antipsychotík a imipramínu v profylaktickej liečbe schizo-afektívnej poruchy sa v minulosti zaoberali tri kontrolované štúdie (Angst a kol., 1969; Prien a kol., 1974; Mattes a Nayak, 1984). Angst a kol. (1969) zistili vo frekvencii relapsov afek-tívnych aj psychotických epizód schizoafektívnej poruchy štatisticky signifikantne vyššiu účinnosť lítia v porovnaní s imipramínom použitým v monoterapii. V ďalších dvoch dvoji-to zaslepených štúdiách sa hodnotila profylaktická účinnosť lítia použitého v monoterapii (Mattes a Nayak, 1984; Prien a kol., 1974). Výsledky poukázali na nedostatočnú účinnosť lítia v prevencii relapsu afektívnej a psychotickej epizódy. Mattes a Nayak (1984) porovná-vali zároveň účinnosť kombinácie lítia s antipsychotikom. Pacientom so schizomanickým typom schizoafektívnej poruchy (n=14) v stabilizovanom stave pri liečbe flufenazínom podávali po dobu jedného roka lítium, resp. placebo. Nezistili signifikantný rozdiel me-dzi obidvoma spôsobmi liečby. Výsledky boli pravdepodobne ovplyvnené nedostatočným počtom pacientov. Porovnateľnú profylaktickú účinnosť lítia a karbamazepínu u pacientov so schizoafektívnou poruchou (n=90) zaznamenali Greil a kol. (1997) v multicentrickej, randomizovanej štúdii. Výnimku tvorila podskupina pacientov s depresívnym typom schi-zoafektívnej poruchy, kde sa ako účinnejší tymostabilizátor javil karbamazepín.

V dlhodobej, profylaktickej liečbe schizoafektívnej poruchy sa používajú aj atypické an-tipsychotiká. Účinnosť klozapínu hodnotili vo svojej štúdii Naber a Hippius (1990). Vieta a kol. (2002) potvrdili účinnosť a bezpečnosť risperidónu, ktorý sa pridával k dlhodobej medikácii tymostabilizátora, u 541 pacientov so schizoafektívnou poruchou a bipolárnou afektívnou poruchou v otvorenej, multicentrickej, 6-mesačnej štúdii. Hodnotenie realizo-vali prostredníctvom skóre CGI, PANSS, HAMD, YMRS (Young Mania Rating Scale) a UKU (Udvalg for Kliniske Undersogetsen). Priemerná dávka risperidónu bola 3,9 mg p.d. Výsled-ky dvojito slepej randomizovanej štúdie uverejnili Schooler a kol. (2005). Porovnávali liečbu risperidónom a haloperidolom u pacientov s prvou epizódou schizofrénie, schizoafektív-nej poruchy a schizoformnej poruchy (podľa DSM-IV). Priemerné dávkovanie risperidónu bolo 3,3 mg p.d. a haloperidolu 2,9 mg p.d. Do analýzy zahrnuli 455 pacientov, ktorí boli sledovaní dva až šesť rokov po prvej epizóde ochorenia. Účinnosť liečby sa hodnotila poč-tom relapsov. Štatisticky významne menej relapsov sa zaznamenalo u pacientov liečených risperidónom, i keď v tejto skupine sa vyskytlo viac drop-outov. Rozdiel nenadobudol šta-tistickú významnosť. Mohl a kol. (2005) potvrdili, že depotná forma risperidónu je účinnou a bezpečnou stratégiou liečby u pacientov so schizoafektívnou poruchou. Do 6-mesačnej otvorenej štúdie zaradili 249 pacientov, u ktorých hodnotili skóre PANSS, GAF, kvalitu života a spokojnosť s užívanou medikáciou.

Kinon a kol. (2006b) v 6-mesačnej, multicentrickej, dvojito zaslepenej, randomizovanej štúdii zaznamenali vysokú účinnosť a bezpečnosť liečby olanzapínom a quetiapínom u pa-



34

cientov so schizofréniou a schizoafektívnou poruchou. Pri porovnaní sa zistilo, že olanzapín signifikantne významnejšie ovplyvňoval pozitívne schizofrenické príznaky a pacienti v tejto skupine dosahovali vyššiu kvalitu života s lepším psychosociálnym fungovaním. Súčasne sa v skupine liečenej olanzapínom vyskytlo menej drop-outov. V ovplyvnení negatívnych príznakov a pri hodnotení bezpečnosti liečby sa nezaznamenali signifikantné rozdiely. V inej randomizovanej dvojito zaslepenej štúdii porovnávali Kinon a kol. (2006a) účinnosť olanza-pínu so ziprazidónom u pacientov s depresívnymi príznakmi manifestujúcimi sa pri schizo-frénii a schizoafektívnej poruche. V krátkodobom porovnaní, po liečbe trvajúcej 8 týždňov, sa obidve liečivá v účinnosti nelíšili, ale po 24 týždňoch viedla liečba olanzapínom k vyššej redukcii depresívnych symptómov a lepšiemu psychosociálnemu fungovaniu, ktoré kvanti-fikovali pomocou škál CDSS a GAF.

Výhody použitia quetiapínu v dlhodobej liečbe pacientov so schizofréniou a schizoafek-tívnou poruchou (n=25) v porovnaní s haloperidolom dekaonátom dokumentuje 48 týž-dňov trvajúca, prospektívna, otvorená štúdia Glicka a Mardera (2005). Z výsledkov vyplýva, že obidva lieky boli porovnateľne účinné v prevencii relapsov a v ovplyvnení pozitívnej symptomatiky. Quetiapín však významnejšie ovplyvňoval negatívnu symptomatiku a lieč-ba haloperidolom bola spojená s vyšším výskytom NÚ.

Účinnosť kombinácie antidepresív s antipsychotikami v profylaktickej liečbe depresívne-ho typu schizoafektívnej poruchy potvrdili metaanalýzou Levinson a kol. (1999). Zhodnotili a porovnali výsledky 18 štúdií, publikovaných od roku 1976, zameraných na akútnu a pro-fylaktickú liečbu schizoafektívnej poruchy.

V súčasnej klinickej praxi sa v profylaktickej liečbe schizoafektívnej poruchy používa kombinácia klasického antipsychotika s tymoleptikom a/alebo tymostabilizátorom (zmie-šaný typ: antipsychotikum s lítiom, valproátom a/alebo karbamazepínom; depresívny typ: antipsychotikum s antidepresívom). Žiadny z týchto postupov nebol doteraz uspokojivo overený kontrolovanými štúdiami. Výsledky publikovaných štúdií sú limitované diagnos-tickou nejednoznačnosťou, nízkym počtom pacientov, obmedzeným trvaním štúdií a vý-berom hodnotiacich kritérií.



35

Tab.5 Prehľad štúdií profylaktickej fázy liečby schizoafektívnej poruchy

SAP schizoafektívna porucha HALd haloperidol decaonát ZIP ziprazidónSAP-D schizoafektívna porucha, depresívny typ FLU flufenazín t týždneSAP-MD schizoafektívna porucha, bipolárny typ IMI imipramín m mesiaceSCH schizofrénia PLA placebo r rokyBAP bipolárna afektívna porucha RIS risperidón

KARB karbamazepín QUE quetiapín

HAL haloperidol Li lítium

Typ štúdie Počet Trvanie Výsledky Autori

pacientov štúdie

Lítium dvojito 44 36 m Li>IMI Angst a kol.

zaslepená (1969)

dvojito 14 12 m Li>FLU(±Li) Mattes a Nayak

zaslepená v počte relapsov (1984)

dvojito 6 24 m Li: 60% relapsov Prien a kol.

zaslepená (1974)

otvorená 90SAP 2,5 r Li=KARB Greil a kol.

KARB>Li pre (1997)

pacientov so SAP-D

Klozapín retrospektívna 60SAP-MD, D 4,3 r redukcia príznakov Naber a Hippius

(1990)

Risperidón otvorená 541SAP, BAP 6 m profylaktická účinnosť Vieta a kol.

(2002)

otvorená 249SAP 6 m profylaktická účinnosť Mohl a kol.

(2005)

dvojito 455SAP, SCH 2 – 6 r RIS>HAL v počte relapsov Schooler a kol.

zaslepená (2005)

Olanzapín dvojito 346SAP, SCH 6 m OLA>QUE v pozitívnych Kinon a kol.

zaslepená príznakoch, kvalite života (2006b)

OLA=QUE v negatívnych

príznakoch, nežiaducich

účinkoch

dvojito 394 SAP, SCH 24 t OLA>ZIP v depresívnych Kinon a kol

zaslepená príznakoch (2006a)

a psychosociálnom

fungovaní

Quetiapín otvorená 25SAP, SCH 48 t QUE=HALd v počte relapsov, Glick a Marder

pozitívnych príznakoch (2005)

QUE>HALd v negatívnych

príznakoch, nežiaducich

účinkoch



36

6 METODIKA HODNOTENIA ÚČINNOSTI A BEZPEČNOSTI FARMAKOTERAPIE6.1 Hodnotenie terapeutického efektu farmakoterapie

Kritériá terapeutického efektu sú najčastejšie stanovené á priori. Hodnotenými môžu byť ukazovatele efektu

z hľadiska terapeuta:– zmeny psychopatológie (pokles celkového / položkového / faktorového skóre hodno-

tiacej stupnice v porovnaní so stavom pred liečbou)– celkové klinické hodnotenie– hodnotenie funkčnej spôsobilostiz hľadiska pacienta:– hodnotenie ukazovateľov kvality života– hodnotenie subjektívneho prežívania účinku lieku a postoja k liečbe– kvalita spolupráce pri liečbeHodnoteným obdobím pre psychopatologické hodnotiace stupnice je maximálne jeden

týždeň. Ukazovatele celkového klinického efektu (psychopatologického, funkčného), ako aj hodnotenie kvality života a postojov pacienta sa uskutočňuje za relevantné obdobie (obvykle fáza liečby, t.j. 6-12 týždňov).

Zmeny psychopatologických symptómov, NÚ liekov a celkového terapeutického efek-tu hodnotíme pomocou kvantifikačných hodnotiacich stupníc. Kvantifikáciou sa rozumie vyjadrenie intenzity symptómu. Výhodnejšie sú stupnice, ktoré zahŕňajú viac dimenzií psychopatológie. V ostatných rokoch sa na hodnotenie psychopatológie používa Škála pozitívnych a negatívnych príznakov – PANSS; Positive and Negative Syndrome Scale for Schizophrenia (Kay a kol., 1987). Ide o štrukturovaný riadený klinický rozhovor trva-júci 20 minút. Používa sa u ambulantných aj hospitalizovaných pacientov s diagnózou schi zofrénie a schizoafektívnej poruchy, na hodnotenie pozitívnych, negatívnych symp-tómov a všeobecnej psychopatológie. Spoľahlivú reliabilitu medzi hodnotiteľmi aj v čase jej umožňuje štrukturovanosť vedenia interview a operacionalizované kritériá pre posu-dzovanie každého príznaku. Každá z 30 položiek je hodnotená sedembodovou škálou. Bod jedna vyjadruje neprítomnosť príznaku. Vzostup bodov od dva do sedem korešponduje so zvyšujúcou sa závažnosťou symptómu. Zmeny v dosiahnutom skóre PANSS sa používajú na monitorovanie terapeutických zmien.

Dôležitým doplnením globálneho zhodnotenia účinnosti liečby je Celkový klinický do-jem – CGI; Clinical Global Impression (Guy, 1976). Hodnotiteľom je lekár, ktorý okrem výpovede pacienta hodnotí aj jeho správanie, prejavy a zmeny stavu v priebehu liečby. Vlastné vyplnenie škály trvá 5 minút, získavanie podkladov pre hodnotenie nie je mož-né časovo presne vymedziť. Položka 1 hodnotí závažnosť stavu pacienta (CGI-S; severity of illness). Položka 2 hodnotí globálne zlepšenie stavu oproti prvému hodnoteniu (CGI-I; improvement). Obidve položky sa hodnotia na sedembodovej škále. Položka 3, index účin-



37

nosti, sa chápe ako pokus uviesť do vzťahu liečebnú účinnosť a NÚ (CGI-IE; index efficacy). Liečebné účinky sú chápané ako zisk, NÚ ako vložené náklady. Index účinnosti je teda mie-rou čistého zisku, vyjadruje sa ako pomer dvojčísla. Ak prevažujú liečebné účinky, je index účinnosti väčší ako jedna, pri prevahe NÚ je menší ako jedna.

Pri depresívnom type schizoafektívnej poruchy možno hodnotiť depresívnu symptomati-ku pomocou Calgarskej škály depresie pri schizofrénii – CDSS; Calgary Depression Scale for Schizophrenia (Addington a kol., 1990; Addington a kol., 1992). CDSS je deväťpoložková symptómová škála, ktorá hodnotí stupeň depresie u pacientov so schizofréniou nezávisle od pozitívnej, negatívnej a extrapyramídovej symptomatiky. Dáta sa získavajú semištruktu-rovaným riadeným klinickým rozhovorom a pozorovaním pacienta. Hodnotiteľom je psy-chiater. Intenzita každého symptómu je hodnotená vzostupne bodmi 0 až 3. Validita CDSS bola potvrdená koreláciou výsledkov CDSS s inými škálami depresie, napr. HAMD, Beckova sebaposudzovacia stupnica depresie. Vnútorná reliabilita CDSS je vysoko hodnotená.

Závažnosť psychického ochorenia možno hodnotiť z dvoch aspektov, z hľadiska závaž-nosti klinickej symptomatiky a globálneho fungovania pacienta v jeho sociálnom prostredí. Škála pre celkové posúdenie psychických, pracovných a sociálnych funkcií – GAF; Glo-bal Assessment of Functioning Scale je vhodná najmä pri dlhodobej liečbe (Endicott a kol., 1976). GAF je stopoložková škála, ktorá meria úroveň psychického, sociálneho a pracovné-ho fungovania pacienta na báze hypotetického kontinua. Pri vyhodnotení sa porovnávajú dosiahnuté skóre z jednotlivých hodnotiacich období. Validita a reliabilita škály je zabez-pečená širokou škálou jednotlivých položiek.

Pri chronických ochoreniach je vhodné hodnotiť postoj pacienta k podávanej medikácii, čo hodnotia napr. Škála pacientových preferencií – PPS; Patient Preference Scale (Ross a kol., 1993) a Dotazník postoja pacienta k lieku – DAI; Drug Attitude Inventory (Hogan a kol., 1983). PPS je škála, ktorá hodnotí postoj pacienta k lieku. Ide o jednopoložkovú škálu, ktorej skóre nadobúda hodnotu 1 až 4. Na začiatku sledovania hodnotí subjektívny postoj pacienta k predchádzajúcej medikácii a na konci sledovania hodnotí postoj pacienta k novému lieku v porovnaní s predchádzajúcou medikáciou. DAI je desaťpoložková se-baposudzovacia výpovedná škála. Vyhodnocuje sa podľa profilu odpovedí, kde 6 daných položiek je u spolupracujúceho pacienta hodnotených ako pravdivé a 4 ako nepravdivé. Za každú zhodu odpovede s matricou správnych odpovedí sa udelí plus jeden bod, za nezhodu mínus jeden bod. Pozitívny súčet získaných odpovedí značí pozitívnu compliance pacienta s podávanou medikáciou, negatívny súčet svedčí pre noncompliance.

Heinrichova škála kvality života – HQLS; Heinrich‘s Quality of Life Scale je určená na hodnotenie súčasného fungovania nehospitalizovaných pacientov so schizofrenickým ochorením, bez ohľadu na prítomnosť a neprítomnosť florídnej psychotickej symptomatiky alebo potreby hospitalizácie (Heinrich a kol., 1984). Posudzuje bohatosť osobných zážitkov, kvalitu medziľudských vzťahov a produktivitu v pracovnej oblasti. Škála sa používa ako se-mištrukturované interview. Každá položka pozostáva z troch častí. Prvá časť stručne charak-terizuje položku, čím napomáha hodnotiteľovi zamerať sa na hodnotený parameter. Druhou časťou sú návrhy otázok pre pacienta. Tretiu časť tvorí sedembodová škála, na ktorej tri bo-



38

dy nie sú slovne ohodnotené a štyri vybrané obsahujú krátky popis stupňa poruchy. Cieľom škály je zhodnotiť obmedzenia zapríčinené psychopatológiou a osobnostné deficity.

6.2 Hodnotenie bezpečnosti farmakoterapie Systematická identifikácia NÚ liekov je jedným z kritických aspektov hodnotenia dosiah-

nutého terapeutického efektu. Pri dlhodobej liečbe psychofarmakami sa hodnotí bezpeč-nosť liečby jednak zaznamenávaním spontánne referovaných NÚ, na druhej strane po-mocou štrukturovaných stupníc NÚ, ktoré umožňujú kvantifikáciu ich závažnosti. Cielené zameranie sa na akútne extrapyramídové NÚ antipsychotík umožňuje Simpson – Angus posudzovacia stupnica extrapyramídových vedľajších príznakov – SAS; Rating Scale for Extrapyramidal Side Effects (Simpson a Angus, 1970). Dáta sa získavajú cieleným neurolo-gickým vyšetrením, pri ktorom sa lekár zameriava na prítomnosť desiatich príznakov rigi-dity a akatízie. Každý z príznakov je vyjadrený piatimi stupňami závažnosti, pričom 0 značí neprítomnosť príznaku a 4 najzávažnejší stupeň. Cieľom použitia stupnice je sledovanie zmien extrapyramídových NÚ v priebehu terapie antipsychotikami.

Škála nežiaducich účinkov UKU – UKU; Udvalg for Kliniske Undersogetsen obsahuje rozsiahly výpočet nežiaducich príznakov a ich závažnosti (Lingjaerde a kol., 1987). Zdrojom dát je semištrukturovaný rozhovor s pacientom, pozorovanie pacienta a jeho zdravotná dokumentácia. Každá položka je hodnotená štvorbodovou škálou stúpajúcej intenzity. Bod 0 zodpovedá stavu, keď pacient netrpel daným ochorením, body 1, 2 a 3 zachytávajú ľahký, stredne ťažký a ťažký stupeň príznaku. Hodnotiteľ posudzuje možný kauzálny vzťah prí-znaku a podávaného lieku na základe predchádzajúcich informácií o pacientovi a klinického pozorovania. Zaznamenáva sa akú úpravu liečby si daný príznak vyžiadal.

7 ZHRNUTIE TEORETICKEJ ČASTISchizoafektívna porucha – heterogénna diagnostická jednotka, komplexná farmakolo-gická terapia

Schizoafektívna porucha je rovnako kontroverzným diagnostickým, ako aj terapeutickým problémom. Veľké spektrum heterogénnych schizofrenických a afektívnych príznakov je len ťažko ovplyvniteľných jedným liekom. Z uvedeného literárneho prehľadu vyplýva, že jednoznačné terapeutické algoritmy pre liečbu schizoafektívnej poruchy doteraz neboli vy-pracované. Výsledky publikovaných štúdií dokumentujú významnú účinnosť nových liekov. Sľubné sa zdajú byť atypické antipsychotiká, ale klinická prax nás často konfrontuje s ich nedostatočnou účinnosťou, hlavne na afektívne príznaky. Na druhej strane kombinácia antipsychotík a nových širokospektrálnych antidepresív je tiež možnou cestou v liečbe komplexného ochorenia, akým je schizoafektívna porucha. Komedikácia klasickej, ale aj atypickej, antipsychotickej medikácie, u tejto skupiny pacientov je častou klinickou praxou. Napriek klinickej realite, ktorou schizoafektívna symptomatika určite je, psychiatria ako medicínska disciplína musí priznať, že jej účinné ovplyvnenie s ohľadom na vysokú bezpeč-nosť zostáva stále nezodpovedanou otázkou.



39

8 CIELE VÝSKUMUDizertačná práca sa zaoberá akútnou fázou liečby schizoafektívnej poruchy, depresívny

typ. Schizoafektívna porucha predstavuje z celospoločenského hľadiska významný prob-lém. Novšie údaje podľa súčasných diagnostických kritérií uvádzajú ročnú incidenciu poru-chy 0,25%, t.j. asi štvrtinu výskytu schizofrénie. Údaje o výskyte schizoafektívnej poruchy sú ovplyvnené nejednotným chápaním poruchy a používanými diagnostickými kritériami. K hlavným prostriedkom v akútnej fáze liečby patria psychofarmaká. Vzhľadom na kombi-náciu príznakov zo schizofrenického a afektívneho spektra je často indikovaná kombinácia psychofarmák.

Staršie terapeutické algoritmy odporúčali použitie kombinácie antipsychotika s náladu ovplyvňujúcim liekom. Klinické skúsenosti však poukázali na riziká tejto kombinácie, ktoré súviseli s farmakologickým profilom v tom čase dostupných látok z uvedených liekových skupín. Išlo hlavne o prejavenie sa NÚ.

V ostatnom desaťročí je zatiaľ publikovaných len málo výsledkov štúdií osobitne zame-raných na farmakoterapiu schizoafektívnej poruchy, depresívny typ. Na základe získaných a publikovaných údajov pre pacientov s akútnou exacerbáciou schizoafektívnej poruchy sa za lieky prvej voľby akútnej fázy liečby schizoafektívnej poruchy považujú antipsychotiká. Dôležitý je nielen ich antipsychotický účinok, ale aj tymoleptické vlastnosti. Na adekvátne posúdenie účinnosti psychofarmák používaných v danej indikácii však chýbajú kontrolo-vané štúdie s monoterapiou a kombináciou liečiv. Preto sme sa rozhodli realizovať vlastný výskum porovnania terapeutického efektu a bezpečnosti monoterapie atypickým antipsy-chotikom a kombinácie antidepresíva a antipsychotika v akútnej fáze liečby schizoafektív-nej poruchy, depresívny typ.

Cieľom dizertačnej práce bolo:Porovnať terapeutický efekt monoterapie atypickým antipsychotikom (risperidón)

a kombinácie klasického antipsychotika s antidepresívom (haloperidol a sertralín) v akútnej fáze liečby schizoafektívnej poruchy, depresívny typ, pomocou:

• Hodnotenia psychopatológie; psychopatologická Škála pozitívnych a negatívnych príznakov (PANSS), psychopatologická Škála pre depresiu pri schizofrénii (CDSS).

• Hodnotenia celkových ukazovateľov; klinický stav (CGI), funkčnosť (GAF), kvalita ži-vota (HQLS), predčasne ukončená liečba z dôvodu nedostatočnej účinnosti (analýza drop-outov).

• Subjektívneho hodnotenia pacienta; postoj k lieku (DAI), preferencie pacienta (PPS).• Ukazovateľov spotreby zdravotníckej starostlivosti; dĺžka hospitalizácie, potreba

sprievodnej psychotropnej medikácie.Porovnať bezpečnosť monoterapie atypickým antipsychotikom (risperidón) a kombiná-

cie klasického antipsychotika s antidepresívom (haloperidol a sertralín) v akútnej fáze liečby schizoafektívnej poruchy, depresívny typ, pomocou:



40

• Klinickej škály pre nežiaduce účinky (UKU), Simpson-Angus posudzovacej stupnice ex-trapyramídových vedľajších príznakov (SAS) a spontánne referovaných nežiaducich účinkov.

• Štandardných laboratórnych vyšetrení, vyšetrenia EKG, vitálnych funkcií.• Potreby sprievodnej psychotropnej medikácie.• Potreby doplňujúcich vyšetrení a liečby.Na základe porovnania účinnosti a bezpečnosti liečby risperidónom a kombináciou halo-

peridolu a sertralínu sa hodnotila platnosť pracovných hypotéz:• Monoterapia risperidónom je účinnejšia ako kombinácia haloperidolu a sertralínu

v ovplyvnení schizofrenických a depresívnych príznakov (PANSS, CGI, CDSS).• Monoterapia risperidónom je účinnejšia ako terapia kombináciou haloperidolu a ser-

tralínu v priaznivom ovplyvnení kvality života (HQLS, GAF).• Pri porovnaní monoterapie risperidónom a terapie kombináciou haloperidolu a ser-

tralínu je rozdiel vo frekvencii a profile nežiaducich účinkov v prospech monoterapie risperidónom (UKU, SAS, DAI, AER, PPS).

• Potreba sprievodnej psychotropnej medikácie je nižšia pri monoterapii risperidónom v porovnaní s kombináciou haloperidolu a sertralínu.

• Priemerná dĺžka hospitalizácie pacientov liečených monoterapiou risperidónom je kratšia ako u pacientov liečených kombináciou haloperidolu a sertralínu.

9 MATERIÁL A METODIKA9.1 Dizajn štúdie

Otvorená, randomizovaná, prospektívna, neintervenčná klinická štúdia.

9.2 Vstupné kritériáDo štúdie boli zaradení pacienti, ktorí zodpovedali nasledujúcim kritériám:

9.2.1 Psychiatrické• Diagnóza schizoafektívnej poruchy, depresívny typ, stanovená podľa diagnostických

kritérií MKCH-10 a DSM-IV; prvá a opakovaná epizóda, relaps alebo dekompenzácia pri chronickom priebehu.

• Indikovaná liečba v podmienkach hospitalizácie.• Subskóre negatívnych príznakov > subskóre pozitívnych príznakov dosiahnuté v škále

PANSS v úvodnom hodnotení pacienta.• Celkové skóre CDSS ≥ 5 v úvodnom hodnotení pacienta.• Pacienti, ktorým bola aplikovaná depotná medikácia boli zaradení do štúdie až po

uplynutí minimálne jedného terapeutického intervalu.



41

9.2.2 Všeobecné• Ženy, muži, vek 18 až 65 rokov v čase randomizácie.• Informovaný súhlas pacienta.• Zabezpečená kontracepcia (pacientky vo fertilnom veku).

9.3 Vylučujúce kritériáPrítomnosť nasledujúcich kritérií vylúčila zaradenie pacienta do štúdie.

9.3.1 Psychiatrické• Diagnóza iného psychického ochorenia ako je špecifikované vo vstupných kritériách.• Závislosť od návykových látok.• Potreba elektrokonvulzívnej liečby.• Nedostatočná účinnosť štúdijnej medikácie v anamnéze.

9.3.2 Všeobecné• Závažné somatické ochorenie (aktuálne aj v anamnéze); prípustná bola dlhodobo sta-

bilizovaná telesná choroba so stabilnou medikáciou.• Anamnéza epilepsie alebo iných záchvatových stavov.• Klinicky relevantné abnormálne hodnoty laboratórnych a iných pomocných vyšetrení

(krvný obraz, základný biochemický skríning, elektrokardiogram (EKG), elektroencefa-logram (EEG)).

• Precitlivenosť na výskumnú medikáciu.• Gravidita a laktácia.• Nespolupráca pacienta pri liečbe.

9.4 Etické podmienky štúdiePodmienkou zaradenia pacienta do štúdie bolo podpísanie písomného informovaného

súhlasu. Zodpovedný hodnotiaci lekár zrozumiteľnou formou objasnil pacientovi charakter, ciele a riziká štúdie a poskytol mu dostatok času na rozhodnutie. Záznam o súhlase pacien-ta so zaradením do štúdie sa stal súčasťou formulára pacienta. Štúdiu posúdila Etická ko-misia Lekárskej fakulty a Fakultnej nemocnice Univerzity Komenského v Bratislave, ktorá sa zamerala predovšetkým na posúdenie bezpečnosti liečby, práv pacienta a jeho celkového blaha v tejto štúdii. Etická komisia schválila všetky písomné materiály týkajúce sa štúdie vrátane písomného informovaného súhlasu.

9.5 Charakteristiky súboruPočas realizácie štúdie bolo na PK FNsP a LFUK hospitalizovaných 2466 pacientov (tab.

6). Štúdia sa realizovala v období od 1.1.2003 do 30.9.2006 s prerušením od 1.3.2004 do 31.12.2004. Z uvedeného počtu pacientov bolo 727 pacientov prepustených s diagnózou schizofrénneho ochorenia (F 2x.x) (365 mužov, 362 žien). Diagnózu schizoafektívnej poru-chy malo pri prepustení z hospitalizácie 207 pacientov (32,9% muži, 67,1% ženy).



42

Pre schizoafektívnu poruchu, depresívny typ, sa na PK FNsP a LFUK liečilo 130 pacientov (62,8%) a pre manický typ poruchy 77 pacientov (37,2%). Ani v jednom prípade nebola stanovená diagnóza zmiešaného typu schizoafektívnej poruchy. Rodové rozdelenie pacien-tov so schizoafektívnou poruchou, depresívny typ, bolo takmer presne 4:1 v prospech žien (78,5% žien vs 21,5% mužov). Počet a rodové rozdelenie pacientov hospitalizovaných na PK FNsP a LFUK podľa typu schizoafektívnej poruchy uvádza tab. 7.

Tab. 6 Populácia pacientov s diagnózou F2x.x a F25.x hospitalizovaných v rokoch 2003 – 2006 na PK FNsP a LFUK.

* 1.1.2004 – 29.2.2004;

** 1.1.2006 – 30.9.2006

Tab. 7 Populácia pacientov s diagnózou F25.x hospitalizovaných v rokoch 2003 – 2006 na PK FNsP a LFUK.

* prerušenie 1.3.2004 – 31.12.2004

Pacienti hospitalizovaní 2003 *2004 2005 **2006 Spolu

na PK

v roku 2003 – 2006 (n) 829 149 826 662 2466

s diagnózou F2x.x (n) 237 38 267 185 727

Muži (n/%) 118 / 49,8% 22 / 57,9% 128 / 47,9% 97 / 52,4% 365 / 50,2%

Ženy (n/%) 119 / 52,2% 16 / 42,1% 139 / 52,1% 88 / 47,6% 362 / 49,8%

s diagnózou F25.x (n) 71 10 61 65 207

Muži (n/%) 30 / 42,3% 3 / 30,0% 22 / 36,1% 13 / 20,0% 68 / 32,9%

Ženy (n/%) 41 / 57,7% 7 / 70,0% 39 / 63,9% 52 / 80,0% 139 / 67,1%

Pacienti hospitalizovaní na PK *Počet

v roku 2003 – 2006 (n) 2466

s diagnózou F25.x (n/%) 207 / 8,4%

F25.0 manický typ (n/%) 77 / 37,2%

Muži 40 / 51,9%

Ženy 37 / 48,1

F25.1 depresívny typ (n/%) 130 / 62,8%

Muži 28 / 21,5%

Ženy 102 / 78,5%

F25.2 zmiešaný typ (n/%) 0 / 0,0%

Muži 0 / 0,0%

Ženy 0 / 0,0%



43

Do ukončenia náboru pacientov do štúdie vstupné kritériá splnilo 54 pacientov (52 žien). Nakoľko vstupné kritériá splnili iba dvaja muži a obidvaja sa pre noncompliance s proto-kolom štúdie stali v týždni 4 drop-outami, nezaradili sme ich do štatistickej analýzy. Do základného štatistického súboru bolo zaradených 52 pacientiek, čo reprezentuje 2,1% zo všetkých pacientov hospitalizovaných na PK FNsP a LFUK v období realizácie štúdie. Pa-cientky boli randomizovane, v pomere 1:1 zadelené do skupiny liečenej risperidónom (sku-pina R) alebo kombináciou haloperidolu a sertralínu (skupina HS). Randomizačné kódy sme pridelili metódou výberu náhodných čísel. Celková dĺžka štúdie bola 12 týždňov. V úvode boli pacientky hospitalizované na PK FNsP a LFUK. Po zlepšení stavu v liečbe pokračovali v špecializovanej ambulancii na PK FNsP a LFUK.

Dve pacientky boli do štúdie zaradené opakovane, pri dvoch rôznych hospitalizáciách, s odstupom troch rokov. Medzi hospitalizáciami sa dosiahla u obidvoch pacientiek kvalitná remisia, teda nešlo o tú istú fázu ochorenia. Nakoľko boli obidvom pacientkam pri druhej hospitalizácii pridelené randomizačné kódy, ktoré ich zaradili do skupiny liečenej druhým typom medikácie ako pri prvej hospitalizácii, ponechali sme ich v sledovaní.

Demografické a klinické charakteristiky skupín R a HS v čase zaradenia do štúdie (týždeň 0) a na konci sledovania (týždeň 12) sú uvedené v tab. 8. Sledovanie v štúdii predčasne ukončilo v skupine R 14 pacientiek (DROP-OUTi R) a v skupine HS 9 pacientiek (DROP-OUTi HS). Tab. 8 uvádza aj ich demografické a klinické charakteristiky.

V týždni 0 a 12 sa v demografických a klinických charakteristikách nezistili štatisticky signifikantné rozdiely (Mann-Whitney U test, chí-kvadrát). Z hľadiska vecnej signifikancie sa skupiny R a HS v týždni 0 odlišovali v charakteristike spolužitie (r

m=0,47) a v týždni 12

v charakteristike vzdelanie (rm =0,30).



44

Tab. 8 Demografické a klinické charakteristiky skupín R, HS a drop-outov R a HS.

SD smerodajná odchýlka

Týždeň 0 Týždeň 12 DROP-OUTiSkupina R HS R HS R HSPočet (n) 26 26 12 17 14 9Vek (roky)

priemer 41,92 44,92 42,92 44,94 41,07 44,89

SD 13,08 10,40 11,48 10,92 14,68 9,98

skupinový medián 43,00 47,67 41,67 48,00 45,00 46,00

rozpätie 19 – 65 20 – 61 24 – 65 20 – 61 19 – 60 29 – 57

Spolužitie (n/%)

osamote 6 / 23,08% 5 / 19,23% 2 / 16,67% 4 / 23,53%% 4 / 28,57% 1 / 11,11%

s partnerom 20 / 76,92% 21 / 80,77% 10 / 83,33% 13 / 76,47% 10 / 71,43% 8 / 88,89%

Vzdelanie (n/%)

základné 3 / 11,54% 2 / 7,69% 1 / 8,33% 2 / 11,76% 2 / 14,29% 0 / 0,00%

stredoškolské 4 / 15,38% 7 / 26,92% 1 / 8,33% 5 / 29,41% 3 / 21,43% 2 / 22,22%

bez maturity

stredoškolské 11 / 42,31% 9 / 34,62% 4 / 33,33% 5 / 29,41% 7 / 50,00% 4 / 44,45%

s maturitou

bakalárske 2 / 7,69% 1 / 3,85% 2 / 16,67% 1 / 5,88% 0 / 0,00% 0 / 0,00%

vysokoškolské 6 / 23,08% 7 / 26,92% 4 / 33,33% 4 / 23,53% 2 / 14,29% 3 / 33,33%

Zamestnanie (n/%)

v domácnosti, študent 1 / 3,85% 1 / 3,85% 1 / 8,33% 1 / 5,88% 0 / 0,00% 0 / 0,00%

nezamestnaný 7 / 26,92% 2 / 7,69% 2 / 16,67% 2 / 11,76% 5 / 35,71% 0 / 0,00%

zamestnaný 6 / 23,08% 6 / 23,08% 4 / 33,33% 4 / 23,53% 2 / 14,29% 2 / 22,22%

invalidný dôchodca 10 / 38,46% 14 / 53,85% 4 / 33,33% 8 / 47,06% 6 / 42,86% 6 / 66,67%

starobný dôchodca 2 / 7,69% 3 / 11,54% 1 / 8,33% 2 / 11,76% 1 / 7,14% 1 / 11,11%

Dĺžka ochorenia (roky)

priemer 12,18 10,90 11,00 10,03 13,20 12,56

SD 11,46 9,48 9,22 9,05 13,35 10,60


rozpätie 0 – 39 0,5 – 36 0 – 26 0,5 – 29 0,25 – 39 1 – 16

Priebeh ochorenia (n/%)

kontinuálny 0 / 0,00% 0 / 0,00% 0 / 0,00% 0 / 0,00% 0 / 0,00% 0 / 0,00%

epizodický 17 / 65,38% 19 / 73,08% 6 / 50,00% 13 / 76,47% 11 / 78,57% 6 / 66,67%

s narastajúcim defektom

epizodický so stabilným 0 / 0,00% 0 / 0,00% 0 / 0,00% 0 / 0,00% 0 / 0,00% 0 / 0,00%

defektom

epizodický s remisiami 9 / 34,62% 7 / 26,92% 6 / 50,00% 4 / 23,53% 3 / 21,43% 3 / 33,33%

Polarita ochorenia (n/%)

monopolárny – depresívny 15 / 57,69% 20 / 76,92% 7 / 58,33% 13 / 76,47% 8 / 57,14% 7 / 77,78%

bipolárny – aktuálne 11 / 42,31% 6 / 23,08% 5 / 41,67% 4 / 23,53% 6 / 42,86% 2 / 22,22%

depresívny



45

9.6 Predchádzajúca psychotropná medikáciaV skupine R (n=26) bolo 14 pacientiek v čase zaradenia do štúdie liečených monotera-

piou antipsychotikami (8 pacientiek atypickým, 5 pacientky klasickým a jedna pacientka kombináciou klasického a atypického antipsychotika). 6 pacientiek užívalo kombináciu an-tipsychotika a antidepresíva (3 pacientky atypické, 2 pacientky klasické, 1 pacientka kom-bináciu klasického a atypického antipsychotika). U jednej pacientky sa v predchádzajúcom období použila monoterapia antidepresívom. Päť pacientiek v predchádzajúcom období neužívalo žiadnu medikáciu.

V skupine HS (n=26) bola polovica pacientiek v predchádzajúcom období liečená mono-terapiou antipsychotikami (4 pacientky klasickým, 6 pacientiek atypickým a 3 pacientky kombináciou klasického a atypického antipsychotika). Kombináciu atypického antipsy-chotika a antidepresíva užívalo sedem pacientiek (2 pacientky tricyklické antidepresíva, 5 pacientiek SSRI). Tri pacientky boli liečené antidepresívom v monoterapii. Tri pacientky v skupine HS v predchádzajúcom období neužívali psychofarmaká.

Graf 2 zobrazuje prehľad predchádzajúcich terapeutických postupov u pacientiek v sku-pinách R a HS. V percentuálnom vyjadrení v skupinách R a HS užívalo monoterapiu an-tipsychotikom v predchádzajúcom období zhodne 50,0% pacientiek a kombinovanú liečbu antipsychotikom a antidepresívom v skupine R 23,0% a v skupine HS 26,9% pacientiek. Z hľadiska použitého typu predchádzajúcej medikácie sa medzi skupinami nezistil štatistic-ky, ani vecne signifikantný rozdiel.

Graf 2 Predchádzajúca psychotropná medikácia v skupine R a v skupine HS.

ANL atypické antipsychotikum KNL klasické antipsychotikum AD antidepresívum

AD3,8 %

bez terapie19,2 %

KNL19,2 %

ANL30,8 %

ANL + KNL3,8 %

ANL + KNL+ AD3,8 %

KNL + AD7,7%

ANL + AD11,5 %

skupina R

AD11,5 %

bez terapie11,5 %

KNL15,4 %

ANL23,1 %ANL + KNL

11,5 %

ANL + AD26,9 %

skupina HS



46

9.7 Štúdijná medikáciaPri výbere štúdijnej medikácie sme zohľadnili literárne údaje o farmakoterapii schizo-

afektívnej poruchy. Risperidón ako atypické antipsychotikum bol predmetom mnohých štúdií zameraných na liečbu schizofrénie a schizoafektívnej poruchy, v ktorých sa pre-ukázala jeho vysoká účinnosť a bezpečnosť, ich prehľad je obsahom teoretickej časti di-zertačnej práce. Haloperidol ako klasické antipsychotikum disponuje výhodou dlhoročnej klinickej praxe. Mnohé štúdie overili jeho vysokú účinnosť, ale poukázali aj na jeho nízku bezpečnosť, najmä pri dlhodobej liečbe vo vysokom dávkovaní. Odlišný je názor na liečbu nízkymi dávkami haloperidolu. Marder a kol. (2003) predstavujú haloperidol v nízkom dáv-kovaní (5 mg p.d.) ako dostatočne účinné a súčasne oveľa bezpečnejšie antipsychotikum. Výsledky štúdie Greena a kol. (2002) dokumentujú porovnateľný neurokognitívny účinok a vplyv na psychosociálne fungovanie pri terapii risperidónom (5,7 mg p.d.) a haloperido-lom (4,5 mg p.d.) v dvojročnom podávaní.

Kombinovaná liečba antipsychotika s antidepresívom v liečbe schizofrenických psychóz prináša riziká manifestácie NÚ a zhoršenia schizofrenického komponentu. Vzhľadom k sna-he uvedené riziká minimalizovať sme vybrali antidepresívum zo skupiny SSRI, sertralín. Ide o serotonínergné antidepresívum s nízkym rizikom interakcií.

V tab. 9 uvádzame receptorový profil štúdijnej medikácie.

Tab. 9 Receptorový profil liečiv použitých v štúdii

D, D1 – D4 dopamínové receptory

5HT2 serotonínové receptory

H histamínové receptory

alfa1 – alfa2 adrenergické receptory

M muskarínové receptory

NoA noradrenalínové receptory

Ach acetylcholínové receptory

Receptorová afinita

D1 D2 D3 D4 5HT2 H1 alfa1 alfa2 M1

blokáda blokáda blokáda blokáda blokáda blokáda blokáda blokáda blokáda

haloperidol 0 +++ 0 0 ++ 0 ++ 0 0

risperidón + +++ ++ ++ +++ ++ +++ ++ 0

D D2 Ach NoA 5HT H1 alfa1 alfa2 Ach

inhibícia blokáda blokáda inhibícia inhibícia blokáda blokáda blokáda blokáda

reuptaku reuptaku reuptaku

sertralín 0 + + ++ +++ 0 0 + +



47

9.7.1 Monoterapia risperidónom (skupina R)Terapia risperidónom sa začala v iniciálnych dávkach, ktoré boli následne titrované podľa

klinického stavu pacientky. Priemerná denná dávka risperidónu v týždni 1 bola 3,75 mg p.d. a na konci sledovania v týždni 12 klesla na 3,29 mg p.d. (tab. 10).

9.7.2 Kombinovaná liečba haloperidolom a sertralínom (skupina HS)Haloperidol sa začal podávať v dávkach podľa klinického stavu pacientky. Iniciálna dávka

sertralínu bola 50 mg. Dávky kombinovanej liečby boli individuálne flexibilne upravované. Počas celej štúdie sa preferovalo nízke dávkovanie haloperidolu. Priemerná denná dávka haloperidolu v týždni 1 bola 5,35 mg p.d. a sertralínu 65,39 mg p.d.. V týždni 12 klesla priemerná denná dávka haloperidolu na 4,15 mg a stúpla dávka sertralínu na 133,82 mg p.d.. Priemerné denné dávky štúdijnej medikácie v obidvoch skupinách pre týždne 1, 6 a 12 uvádza tabuľka 10.

Tab. 10 Priemerné dávky štúdijnej medikácie pre skupiny R a HS v týždňoch 1, 6, 12.


p.d. pro die

9.8 Prípustná sprievodná medikácia9.8.1 Psychotropná sprievodná medikácia

Na základe rozhodnutia zodpovedného hodnotiaceho lekára sa v prípade potreby pa-cientkám podávala psychotropná sprievodná medikácia ako anticholinergiká, benzodiaze-píny, non-benzodiazepínové hypnotiká. Údaje o type, dávke, dĺžke podania a o indikácii psychotropnej sprievodnej medikácie sa zaznamenávali vo formulári pacienta. Podávanie iných druhov psychotropnej sprievodnej medikácie nebolo prípustné.

9.8.2 Somatická sprievodná medikáciaPodávanie somatickej sprievodnej medikácie (typ, dávka, indikácia) sa zaznamenávalo

vo formulári pacienta.

Týždeň 1 Týždeň 6 Týždeň 12

Skupina R H S R H S R H S

Počet (n) 26 26 18 21 12 17

Dávka (mg p.d.)

priemer 3,75 5,35 65,39 3,50 5,03 119,05 3,29 4,15 133,82

SD 1,37 3,97 23,53 1,21 3,93 32,50 1,51 3,38 38,47

skupinový 3,58 4,71 65,39 3,71 4,50 122,50 3,33 3,25 136,11

medián

rozpätie 1 – 7 0,5 – 16 50 – 100 1 – 5 0,7 – 13,5 50 – 150 1 – 6 1 – 13,5 50 – 200



48

9.9 Vyšetrenie pacienta9.9.1 Úvodné vyšetrenie

Po získaní Informovaného súhlasu sa posudzovala vhodnosť zaradenia pacientky do štú-die na základe vstupných a vylučujúcich kritérií. Pacientka absolvovala vstupné vyšetrenia, zahŕňajúce laboratórny skríning a EKG. Následne jej bolo pridelené randomizačné identi-fikačné číslo. Predchádzajúca psychotropná medikácia sa postupne ukončila a začala sa liečba štúdijnou medikáciou. Súčasťou úvodného vyšetrenia bolo aj zaznamenanie pred-chádzajúcej somatickej aj psychotropnej medikácie.

9.9.2 Následné vyšetreniaHodnotenie psychopatológie, bezpečnosti a účinnosti liečby prebiehalo v týždni 1, 2

a následne v dvojtýždňových intervaloch podľa schémy uvedenej v tab. 11. Všetky údaje sa zaznamenávali vo formulári pacienta.

9.9.3 Záverečné vyšetrenieZáverečné hodnotenie sa realizovalo po 12 týždňoch liečby, resp. v prípade predčasného

ukončenia sledovania z akýchkoľvek dôvodov. Všetky údaje sa zaznamenávali vo formulári pacienta. V prípade predčasného ukončenia sledovania pacientky sa tiež zaznamenal jeho dôvod.

Tab.11 Časový plán štúdie

týždeň týždeň týždeň týždeň týždeň týždeň týždeň týždeň

0 1 2 4 6 8 10 12

Vstupné kritériá +

Vylučujúce kritériá +

Psychiatrické vyšetrenie +

Fyzikálne vyšetrenie +

Laboratórny skríning + +

Vitálne funkcie + + + + + + + +

PANSS + + + +

CGI + + + + + + + +

CDSS + + + +

GAF + + +

DAI + + + +

UKU + + +

SAS + + +

AER + + + + + + +

Sprievodná medikácia + + + + + + + +

HQLS + +

PPS + +



49

9.10 Prostriedky hodnotenia účinnosti a bezpečnosti liečby9.10.1 Účinnosť liečby

• Škála pozitívnych a negatívnych príznakov; Positive and Negative Syndromes Scale for Schizophrenia, PANSS.

• Calgarská škála pre depresiu pri schizofrénii, Calgary Depression Scale for Schizophre-nia, CDSS.

• Globálny klinický dojem, Clinical Global Impression, CGI (CGI-S; Severity of Illness – závažnosť ochorenia, CGI-I; Improvement – celkové zlepšenie, CGI-IE; Index Efficacy – index účinnosti).

• Heinrichova škála kvality života, Heinrich‘s Quality of Life Scale, HQLS.• Škála pre posúdenie psychických, pracovných a sociálnych funkcií, Global Assessment

of Functioning Scale, GAF.• Dotazník postoja k lieku, Drug Attitude Inventory, DAI.• Škála pacientových preferencií, Patient Preference Scale, PPS.

9.10.2 Bezpečnosť a znášanlivosť• Spontánne referované nežiaduce účinky, AER.• Simpson-Angus posudzovacia stupnica extrapyramídových vedľajších príznakov, Ra-

ting Scale for Extrapyramidal Side Effects, SAS.• Škála nežiaducich účinkov, Udvalg for Kliniske Undersogetsen, UKU.• Vitálne funkcie (tlak krvi, pulzová frekvencia), EKG, hmotnosť.• Laboratórny skríning (sedimentácia krvi, krvný obraz, biochemické vyšetrenie séra, vy-

šetrenie moču – sediment, chemicky).Nežiaduce udalosti– pozorované a spontánne referované NÚ bez ohľadu na súvislosť s výskumnou mediká-

ciou,– ochorenia prebiehajúce počas trvania štúdie, resp. exacerbácia už existujúcich ochorení,– klinicky relevantné abnormálne hodnoty vitálnych funkcií, pomocných vyšetrení, po-

treba vyšetrení mimo plánu štúdie,– potreba psychotropnej korektívnej medikácie,– predčasné vyradenie zo štúdie kvôli NÚ.

Všetky nežiaduce udalosti sa zaznamenali vo formulári pacienta. Nedostatočná odpoveď pacienta na liečbu sa nepovažovala za NÚ.

9.11 Štatistická analýzaDemografické a klinické premenné sú opísané na základe charakteristík štúdijných skupín

R a HS a vzájomne porovnané pomocou Mann-Whitney U testu a chí-kvadrátom. Charak-teristiky obidvoch skupín uvádzame samostatne pre začiatok (týždeň 0), koniec sledovania (týždeň 12) a pre skupiny drop-outov.



50

Získané dáta sú kvantifikovateľné diferencie skupinových mediánov skóre hodnotiacich škál v príslušných hodnotených týždňoch, ktoré sme analyzovali metódou „Observed Ca-ses“. Nakoľko ide o počtom malé súbory pacientov, na štatistické vyhodnotenie sa použili neparametrické testy. Na hodnotenie štatistickej významnosti sme zvolili hladinu význam-nosti 5% (p=0,05), prípadne 0,1% (p=0,001). Dôraz sme kládli na vecnú signifikanciu roz-dielov, ktorá sa počítala ako korelačná miera vecnej signifikancie rozdielu medzi mediánmi (korelačná miera r

m) (Ritomský, 2002). Korelačná miera (vecná signifikancia, effect size) je

štandardizovaná, nadobúda hodnoty od 0 po 1. Jej veľkosť sa interpretuje ako: 0,00 – 0,30 malá, 0,30-0,50 stredná, nad 0,50 veľká.

Na štatistické hodnotenie rozdielov v skóre a diferenciách medzi skóre v jednotlivých týždňoch v škálach PANSS, CDSS, CGI-I, CGI-S, PPS, HQLS, DAI v rámci každej skupiny sa použil Wilcoxonov test (z) a korelačná miera vecnej signifikancie rozdielu medzi mediánmi (r

m). Na štatistické hodnotenie rozdielov medzi jednotlivými skupinami a štatistické hod-

notenie diferencií medzi skóre v jednotlivých týždňoch sa použil Mann-Whitney U test a korelačná miera vecnej signifikancie rozdielu medzi mediánmi (r

m). Hodnotila sa dvoj-

smerná hladina významnosti (p).Medziškálové vzťahy v obidvoch skupinách a medzi skupinami boli posudzované po-

mocou korelačnej analýzy. Základným ukazovateľom pre vyhodnotenie tesnosti vzťahu dvoch kvantitatívnych premenných bolo stanovenie Spearmanovho koeficientu poradovej korelácie rho. Číselná hodnota rho sa pohybuje v intervale (-1, 1). Ak sú premenné nezá-vislé, korelačný koeficient sa približuje k nule. Pri hodnotách blížiacich sa k -1 alebo 1, ide o pozitívnu, resp. negatívnu závislosť. Pozitívna závislosť je závislosť, kedy so stúpaním hod-noty jednej premennej stúpa hodnota druhej premennej. Pri negatívnej závislosti hodnota druhej premennej klesá.

Na vyhodnotenie bol použitý štatistický softvér SPSS a MS EXCEL 2000.

10 VÝSLEDKY10.1 Hodnotenie účinnosti liečby10.1.1 Škála pozitívnych a negatívnych príznakov (PANSS)

Porovnanie zmien v rámci skupiny v priebehu celej štúdie (týždne 0, 2, 6, 12): Sku-piny R a HS sa v subskóre pozitívnych a negatívnych príznakov, v subskóre všeobecnej psychopatológie a v celkovom skóre PANSS, oproti prvému meraniu vo všetkých hodno-tených týždňoch, štatisticky a vecne signifikantne zlepšili. Hodnoty vecnej signifikancie v jednotlivých intervaloch dokumentujú, že najväčšie zlepšenie nastalo v priebehu prvých 2 týždňov štúdie.

Porovnanie skupín R a HS v týždni 0, 2, 6 a 12: Pri porovnaní skupín R a HS sa na začiatku sledovania, v týždni 0, zistil štatisticky a vecne signifikantný rozdiel iba v sub-skóre pozitívnych príznakov v prospech skupiny R (p=0,004; r

m=0,39). V celkovom skóre

PANSS a ostatných subskóre sa skupiny neodlišovali. V týždňoch 2 a 6 sa medzi skupinami v celkovom skóre a všetkých subskóre PANSS nezistili štatisticky signifikantné rozdiely.



51

V týždni 6 hodnoty vecnej signifikancie v celkovom skóre PANSS a subskóre všeobecnej psychopatológie naznačujú významnosť rozdielov v prospech skupiny R. Tieto rozdiely na-dobúdajú štatistickú a vecnú významnosť v týždni 12 (Graf 3).

Vstupným kritériom pre zaradenie pacientky do štúdie bola vyššia hodnota subskóre negatívnych príznakov ako hodnota subskóre pozitívnych príznakov v úvodnom hodnotení. Tento trend sa zachovával v priebehu celej štúdie.

Graf 3 Skupinové mediány celkového skóre a subskóre PANSS v týždňoch 0, 2, 6, 12.

R skupina R

HS skupina HS

* p ≤ 0,05

** p ≤ 0,001

† rm ≥ 0,3

‡ rm ≥ 0,5

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

všeobecné skóre HS

celk

ové

skór

e a

subs

kóre

PA

NSS

pozitívne skóre R

všeobecné skóre R

pozitívne skóre HS

celkové skóre HS

negatívne skóre HS

celkové skóre R

negatívne skóre R

týždeň 0 týždeň 2 týždeň 6 týždeň 12

†

†*

‡*

‡**



52

10.1.2 Calgarská škála pre depresiu pri schizofrénii (CDSS)Porovnanie zmien v rámci skupiny v priebehu celej štúdie (týždne 0, 2, 6, 12): Ústup

depresívnej symptomatiky dokumentuje redukcia skóre CDSS medzi týždňom 0 a 12 v obi-dvoch skupinách. Skupina HS dosahovala počas celého sledovania vyššie skóre v CDSS. Obidve skupiny sa pri hodnotení CDSS v celom priebehu sledovania zlepšovali, vecná signi-fikancia v jednotlivých intervaloch dokumentuje, že najväčšie zlepšenie nastalo v priebehu prvých dvoch týždňov (graf 4).

Porovnanie skupín R a HS v týždni 0, 2, 6 a 12: Na začiatku štúdie sa skupiny od seba štatisticky aj vecne signifikantne odlišovali, v priebehu štúdie sa rozdiel medzi skupinami mierne zmenšoval. V týždni 6 rozdiel nedosiahol signifikanciu, ale v týždni 12 sa opäť mierne prehĺbil (graf 4).

Graf 4 Skupinové mediány skóre CDSS skupín R a HS v týždňoch 0, 2, 6, 12.

* p ≤ 0,05

** p ≤ 0,001

† rm ≥ 0,3

16

14

12

10

8

6

4

2

0

skór

e C

DSS

skupina HSskupina R

týždeň 0 týždeň 2 týždeň 6 týždeň 12

†**

†*

†*



53

10.1.3 Globálny klinický dojem (CGI)CGI – závažnosť ochorenia (CGI-S)

Porovnanie zmien v rámci skupiny v priebehu celej štúdie (týždne 0, 6, 12): V obi-dvoch skupinách sa v priebehu štúdie štatisticky aj vecne signifikantne zmiernila závažnosť ochorenia, najväčšie zlepšenie nastalo v priebehu prvých šiestich týždňov (graf 5).

Porovnanie skupín R a HS v týždni 0, 6 a 12: Stupeň závažnosti ochorenia, hodnotený podľa CGI-S, bol v obidvoch skupinách na začiatku sledovania porovnateľný. Na 7 bodovej stupnici v skupine R bol skupinový medián v týždni 0 na stupni 5,06 „zreteľne chorý“ a sku-pinový medián závažnosti ochorenia v skupine HS mal na začiatku sledovania hodnotu 5,46, teda medzi „zreteľne chorý“ a „silne sa prejavujúce príznaky choroby“. Rozdiely me-dzi skupinami na začiatku sledovania neboli štatisticky, ani vecne signifikantne významné. V týždni 6 sa zistil štatisticky aj vecne signifikantný rozdiel, ktorý sa z hľadiska veľkosti vecnej signifikancie udržal do týždňa 12.

Graf 5 Skupinové mediány skóre CGI-S skupín R a HS v týždňoch 0, 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12.

* p ≤ 0,05

† rm ≥ 0,3

7

6

5

4

3

2

1

skór

e C

GI-

S

týždeň 0 týždeň 6 týždeň 12

†*†

skupina HSskupina R



54

CGI – celkové zlepšenie (CGI-I)Porovnanie zmien v rámci skupiny v priebehu celej štúdie (týždne 0, 2, 6, 12): Obidve

skupiny sa v priebehu štúdie štatisticky a vecne signifikantne zlepšovali, najväčšie zlepšenie nastalo v priebehu prvých šiestich týždňov.

„Veľmi výrazné zlepšenie“ pri hodnotení CGI-I na konci týždňa 12 dosiahlo v skupine R (n=12) 7 pacientiek, čo predstavuje 58,3% z celého súboru, ktorý ukončil sledovanie, pričom „značné zlepšenie“ dosiahli 4 pacientky (33,3%). V skupine HS (n=17) sa „veľmi výz-namné zlepšenie“ dosiahlo u 9 pacientiek, čo predstavuje 52,9% a u 6 pacientiek (35,3%) prišlo k „značnému zlepšeniu“. K zlepšeniu v obidvoch skupinách dochádzalo najmä v prie-behu prvých 6 týždňov (graf 6).

Porovnanie skupín R a HS v týždni 1, 6 a 12: Medzi mierou zlepšenia sa medzi skupina-mi v priebehu celej štúdie nezistili štatisticky, ani vecne signifikantné rozdiely.

Graf 6 Skupinové mediány skóre CGI-I skupín R a HS v týždňoch 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12.

skór

e C

GI-

I

4

3

2

1

0


skupina HSskupina R



55

CGI – index účinnosti (CGI-IE)V týždni 12 sa hodnotením indexu účinnosti, CGI-IE, v skupine R (n=12) zistilo „veľmi

výrazné zlepšenie bez NÚ“ u 7 pacientiek (58,3%), kým v skupine HS (n=17) len u 6 pa-cientiek, čo predstavuje 35,3% z celého súboru, ktorý ukončil sledovanie. „Stredný ústup príznakov s miernymi NÚ, ktoré významnejšie nenarušujú pacientove fungovanie“ sa v skupine HS zistil u 5 pacientiek (29,4%).

10.1.4 Heinrichova škála kvality života (HQLS)Porovnanie zmien v rámci skupiny v priebehu celej štúdie (týždne 0, 12): Obidve sku-

piny sa v priebehu štúdie v kvalite života zlepšili, avšak skupina HS počas celého sledovania dosahovala nižšie skóre v HQLS.

Kvalitu života sme na škále HQLS hodnotili na začiatku a na konci sledovania, pretože je určená na hodnotenie kvality života u nehospitalizovaných pacientov. Na začiatku sledo-vania sa vzťahovala k obdobiu pred hospitalizáciou a na konci sledovania, v týždni 12, boli všetky pacientky v ambulantnej psychiatrickej starostlivosti alebo v dennom sanatóriu.

Porovnanie skupín R a HS v týždni 0 a 12: Na začiatku štúdie sa medzi skupinami nezis-til štatisticky ani vecne signifikantný rozdiel, avšak v týždni 0 aj 12 skupina HS dosahovala nižšie skóre v HQLS. Na konci sledovania, v týždni 12, sa naznačuje vecná signifikancia rozdielu medzi skupinami v prospech skupiny R (Graf 7).

Graf 7 Skupinové mediány skóre HQLS skupín R a HS v týždňoch 0 a 12.

† rm ≥ 0,3

skór

e H

QLS

skupina HSskupina R

týždeň 0 týždeň 12

23,44 22,20

34,6731,33

†



56

10.1.5 Škála pre posúdenie psychických, pracovných a sociálnych funkcií (GAF)

Porovnanie zmien v rámci skupiny v priebehu celej štúdie (týždne 0, 6, 12): V obi-dvoch skupinách sa v priebehu štúdie štatisticky aj vecne signifikantne zlepšovalo celkové fungovanie, väčšie zlepšenie nastalo v priebehu prvých šiestich týždňov.

Porovnanie skupín R a HS v týždni 0, 6 a 12: Na začiatku štúdie sa skupiny v skóre GAF od seba štatisticky ani vecne signifikantne neodlišovali. V priebehu štúdie rozdiel medzi skupinami narastal. V týždni 12 nadobudol význam štatistickej aj vecnej signifikantnosti v prospech skupiny R (graf 8).

Graf 8 Skupinové mediány skóre GAF skupín R a HS v týždňoch 0, 6 a 12.

* p ≤ 0,05

† rm ≥ 0,3

10.1.6 Dotazník postoja k lieku (DAI)Porovnanie zmien v rámci skupiny v priebehu celej štúdie (týždne 0, 1, 6, 12): Postoj

pacienta k liečbe sa v priebehu štúdie pozitívne menil (graf 9). V skupine R sme zazna-menali vzostup skóre DAI z hodnoty -4,29 v týždni 1 na 6,67 bodov v týždni 12. Vzostup z hodnoty -0,75 na hodnotu 7,56 sme zistili v skupine HS. Východisková hodnota skóre DAI v týždni 0 vyjadruje postoj pacienta k predchádzajúcej užívanej medikácii. V obidvoch skupinách bola predchádzajúca medikácia hodnotená nepriaznivejšie ako štúdijná medi-kácia, ktorú pacientky užívali a hodnotili v týždni 1. Postoj pacientiek k užívanej štúdijnej

skór

e G

AF

skupina HSskupina R


48,33 50,00

80,0073,13

87,50

75,83

†*



57

medikácii v obidvoch skupinách sa v priebehu štúdie zlepšoval, najväčšie zlepšenie nastalo v priebehu prvých dvoch týždňov.

Nesprávna odpoveď na tvrdenie DAI najčastejšie sa vyskytujúca v týždni 0 v obidvoch skupinách sa zaznamenala v položke „Užívam lieky na základe vlastnej slobodnej voľby“. V týždni 1 pacientky najčastejšie nesprávne odpovedali v položke „Pre moju myseľ a telo je neprirodzené, aby boli ovládané liekmi.“ V skupine R prevládala tiež nesprávna odpoveď v položke „Užívam lieky na základe vlastnej slobodnej voľby“, v skupine HS pacientky nesprávne odpovedali v položke „Na liekoch sa cítim unavený a lenivý“. V týždňoch 6 a 12 sa najčastejšie nesprávne odpovede vyskytli v skupine R v položke „S liekmi sa cítim viac uvoľnený.“ a zhodne v obidvoch skupinách v položkách „Na liekoch sa cítim unavený a lenivý“ a „Beriem lieky len keď som chorý.“

Porovnanie skupín R a HS v týždni 0, 1, 6 a 12: Skupiny R a HS sú v hodnotení lieku porovnateľné počas celej štúdie, v skóre DAI sa medzi skupinami nezistil štatisticky, ani vecne signifikantný rozdiel.

Graf 9 Skupinové mediány skóre DAI skupín R a HS v týždňoch 0, 1, 6 a 12

skór

e D

AI

skupina HSskupina R

týždeň 0


-4,29

-0,75

3,254,29

6,807,80

6,677,56



58

10.1.7 Škála pacientových preferencií (PPS)Na škále PPS pacientky v skupine R hodnotili svoju predchádzajúcu medikáciu priazni-

vejšie v porovnaní s pacientkami v skupine HS. Najčastejším skóre PPS v skupine R bola hodnota 3, čo znamená „Môj terajší liek mi stredne vyhovuje.“. V skupine HS pacientky hodnotili medikáciu hodnotou 4, teda „Môj terajší liek nie je veľmi dobrý, mám s ním problémy“. Pri porovnaní štúdijnej medikácie s predchádzajúcou medikáciou v týždni 12 pacientky v skupine R, ktoré dokončili sledovanie v štúdii (n=12), najčastejšie odpovedali „Môj terajší liek je oveľa lepší, dávam mu prednosť.“ (skóre PPS = 1). V skupine HS (n=17) sa v týždni 12 zaznamenala najčastejšia odpoveď „Môj terajší liek je trochu lepší“ (skóre PPS = 2). Celkovo sa v obidvoch skupinách zhodne zaznamenal posun o +2 stupne, t.j. zlepšil sa postoj pacienta k užívanej medikácii.

10.1.8 Dĺžka hospitalizáciePri porovnaní dĺžky hospitalizácie u všetkých pacientiek, ktoré zahájili sledovanie, sa

zistila kratšia hospitalizácia v skupine R, ale medzi skupinami sa nepotvrdil štatisticky, ani vecne signifikantný rozdiel. V obidvoch skupinách sme porovnávali aj dĺžku hospitalizácie pacientiek, ktoré dokončili sledovanie. Rovnako sme nezistili štatisticky, ani vecne význam-né rozdiely. Aj dĺžka hospitalizácie pacientiek, ktoré sledovanie v štúdii ukončili predčasne (drop-outi), bola porovnateľná s dĺžkou hospitalizácie pacientiek, ktoré sledovanie v prí-slušnej skupine ukončili (tab. 12).

Tab. 12 Dĺžka hospitalizácie pre skupiny R, HS a drop-outov (dni)


10.2 Hodnotenie bezpečnosti liečby10.2.1 Spontánne referované nežiaduce účinky (AER)

Počas štúdie sa zaznamenávali spontánne hlásené NÚ. V priebehu celej štúdie boli naj-častejšie hlásené NÚ (najmä pocit svalového napätia), ktoré možno pripísať extrapyramí-dovému syndrómu (EPS). Zriedkavo sa vyskytli aj útlm a rozmazané videnie. Počas štúdie dochádzalo k poklesu hlásení NÚ, najmä v skupine R.

Týždeň 0 Týždeň 12 DROP OUT

Skupina R HS R HS R HS

Počet pacientiek 26 26 12 17 14 9

v skupine (n)

Dĺžka aktuálnej

hospitalizácie (dni)

priemer 46,77 60,50 42,08 52,44 50,79 52,44

SD 18,79 28,87 21,77 24,95 15,51 24,95


rozpätie 10 – 84 27 – 102 10 – 77 27 – 102 27 – 84 27 – 102



59

V skupine R sa v týždni 1 vyskytoval pocit svalového napätia u 53,8% pacientiek, v týž-dni 12 už len u 25% pacientiek. Podobne v skupine HS sa v týždni 1 na svalové napätie sťažovalo 57,7% pacientiek, avšak v týždni 12 naďalej pretrvávalo u 50,0% pacientiek. Zaznamenalo sa zmiernenie intenzity NÚ.

U jednej pacientky v skupine R sa vyskytla po nasadení risperidónu inkontinencia moču, ktorá sa výrazne zmiernila po výmene generického lieku za liek originálny. V skupine HS sa v úvode liečby u jednej pacientky manifestovali orálne dyskinézy, ktoré úplne vymizli po nasadení korektívnej medikácie (biperidén).

10.2.2 Simpson – Angus posudzovacia stupnica extrapyramídových vedľajších príznakov (SAS)

Prítomnosť EPS dokumentuje stupnica SAS (graf 10). V týždni 0 v spojitosti s predchá-dzajúcou medikáciou sa v skupine R vyskytoval EPS u 65,4% pacientiek a v skupine HS u 69,2% pacientiek. Nakoľko išlo o ľahký EPS, hodnotili sme jeho prítomnosť, nie dosiah-nuté číselné skóre.

Počas užívania štúdijnej medikácie sa EPS vyskytoval častejšie v skupine pacientiek lieče-ných klasickým antipsychotikom. V skupine HS v týždni 6 malo pozitívne skóre v SAS 10 pacientiek z celkového počtu 21 (47,6%). V týždni 12 sa EPS vyskytli u 9 z celkového počtu 17 pacientiek (52,9%), ktoré dokončili sledovanie v štúdii. Nedošlo teda k vymiznutiu EPS, naopak ich výskyt mierne stúpol. V skupine R sa zaznamenal opačný trend. V týždni 6 sa EPS vyskytovali u 7 z 18 pacientiek (38,9%) a na konci sledovania ich výskyt mierne pokle-sol, prítomné boli u 4 z 12 pacientiek (33,3%). Väčšinou išlo o veľmi ľahký EPS syndróm.

Vo výskyte EPS hodnotenom SAS sa medzi skupinami v hodnotených týždňoch 0, 6 a 12 nezaznamenal štatisticky signifikantný rozdiel.



60

Graf 10 Hodnotenie prítomnosti EPS na stupnici SAS skupín R a HS v týždňoch 0, 6 a 12.

10.2.3 Škála nežiaducich účinkov (UKU)NÚ, postoj pacienta a lekára k ich výskytu a terapeutický zásah sme hodnotili pomocou

škály UKU. Najčastejšie sa vyskytujúcimi NÚ v kauzálnej súvislosti s užívanou medikáciou boli rigidita, tremor, sedácia a poruchy akomodácie v obidvoch skupinách, pričom v sku-pine R išlo o miernejší stupeň NÚ. Najčastejším terapeutickým zásahom na odstránenie alebo zmiernenie NÚ v týždni 6 a 12 bola v obidvoch skupinách redukcia dávky a/alebo kontinuálna medikamentózna liečba NÚ. V skupine HS sa v týždni 6 v dvoch prípadoch nezaznamenala zhoda v hodnotení NÚ lekárom a pacientom. V obidvoch prípadoch lekár – hodnotiteľ zistil objektívne prítomnosť nezávažných NÚ, avšak pacientky NÚ hodnotili ako neprítomné. Rovnako v skupine R sa u jednej pacientky v týždni 6 a dvoch pacientiek v týždni 12 vyskytovali mierne NÚ, ktoré pacientky subjektívne hodnotili ako neprítomné.

skór

e SA

S

skupina HSskupina R


65,469,2

38,9

47,6

33,3

52,9

100 %

80 %

60 %

40 %

20 %

0 %



61

10.2.4 Psychotropná sprievodná medikáciaPotreba psychotropnej sprievodnej medikácie bola v obidvoch skupinách vysoká, avšak

častejšie sa počas celej štúdie indikovala u pacientiek v skupine HS (graf 11, 12).V skupine R sa v týždni 1 najčastejšie používali benzodiazepínové anxiolytiká (65,4%)

a non-benzodiazepínové hypnotiká (50%). V týždni 6 a 12 bola najvyššia potreba non-ben-zodiazepínových hypnotík a antiparkinsoník, zhodne 50% pre každú skupinu liekov v obi-dvoch týždňoch. V týždni 1 sa psychotropná sprievodná medikácia nepoužila len u dvoch pacientiek. Najviac bolo zastúpené použitie jednej a kombinácie dvoch typov sprievodnej medikácie (zhodne 38,5%). V týždni 12 malo jeden typ medikácie 50% pacientiek. Potreba kombinácie troch typov sprievodnej medikácie bola použitá zhodne u 3 pacientiek v týždni 1 aj 12. Rovnako sa zhodne sprievodná medikácia nepoužila u dvoch pacientiek na začiatku aj na konci sledovania.

Graf 11 Prehľad psychotropnej sprievodnej medikácie v skupine R.

ANX-BZD benzodiazepínové anxiolytiká

HYP-BZD benzodiazepínové hypnotiká

HYP-NON non-benzodiazepínové hypnotiká

AP antiparkinsoniká

HYP-BZDANX-BZD


65,4

100 %

80 %

60 %

40 %

20 %

0 %

15,4

50,0

30,8

7,7

50,0

11,1

38,9

50,0

16,7

50,0

8,3

16,7

50,0

16,7

APHYP-NON bez terapie

psyc

hotr

opná

spr

ievo

dná

med

ikác

ia –

sku

pina

R



62

Graf 12 Prehľad psychotropnej sprievodnej medikácie v skupine HS.

ANX-BZD benzodiazepínové anxiolytiká HYP-NON non-benzodiazepínové hypnotiká

HYP-BZD benzodiazepínové hypnotiká AP antiparkinsoniká

V skupine HS sa v týždňoch 1, 6 a12 najčastejšie indikovali antiparkinsoniká (80,8%). Použitie benzodiazepínových anxiolytík a non-benzodiazepínových hypnotík bolo tiež po-merne časté. U 50% pacientiek sa v týždni 1 použila kombinácia dvoch typov sprievodnej medikácie a 30,8% pacientiek užívalo trojkombináciu. V týždni 12 malo jeden typ sprie-vodnej medikácie 35,3% a dva typy 47,2% pacientiek. V týždni 1 nebola sprievodná medi-kácia indikovaná u 1 pacientky, v týždni 12 u 2 pacientiek. Potreba použitia trojkombinácie v týždni 12 bola iba u 2 pacientiek.

10.2.5 Laboratórne testy, vitálne funkcie a hmotnosťPorovnaním výsledkov skríningových laboratórnych testov sa v období týždňov 0 až

12 nezaznamenali významnejšie rozdiely. Nakoľko do štúdie boli zaraďované pacientky telesne zdravé, resp. pacientky s dlhodobo stabilizovanou telesnou chorobou, výsledky skrí-ningových vyšetrení sa nachádzali v rozmedzí referenčných hodnôt, resp. boli prípustné pri danom kompenzovanom telesnom ochorení. Štyri pacientky mali v období ukončenia štúdie a realizácie laboratórnych vyšetrení príznaky akútnej infekcie horných dýchacích ciest, čo sa prejavilo na hodnotách krvného obrazu leukocytózou a zvýšenou sedimentá-ciou erytrocytov. Vplyvom užívania štúdijnej medikácie teda nedošlo k zhoršeniu sledova-ných laboratórnych parametrov.

HYP-BZDANX-BZD


65,4

100 %

80 %

60 %

40 %

20 %

0 %

15,4

46,2

80,8

3,8

52,4

23,8

38,1

71,4

9,5

35,3

0,0

41,2

76,5

11,8

APHYP-NON bez terapie

psyc

hotr

opná

spr

ievo

dná

med

ikác

ia –

sku

pina

HS



63

Hodnoty tlaku krvi a pulzovej frekvencie sa počas štúdie pohybovali v rozmedzí referenč-ných hodnôt. Výnimku tvorili iba 2 pacientky v skupine HS, u ktorých sa v priebehu liečby, v období medzi týždňami 2 až 10, zaznamenala hypotenzia s príslušnou kompenzačnou tachykardiou. V týždni 12 sa hodnoty tlaku krvi a pulzovej frekvencie ustálili na normál-nych hodnotách. Pozorovali sme súvis s postupným vysadením sprievodnej psychotropnej medikácie (antiparkinsoniká, benzodiazepínové anxiolytiká).

V obidvoch skupinách sa nezaznamenali významnejšie zmeny hmotnosti. V skupine R sa priemerne zvýšila hmotnosť o 1 kilogram (rozpätie: -6 až +4 kg), v skupine HS naopak priemerná hmotnosť klesla o 1 kg (rozpätie: -21 až +6 kg). Dve pacientky v skupine HS však boli ťažko obézne a vplyvom správnej životosprávy počas hospitalizácie u nich došlo k výraznej redukcii hmotnosti (o viac ako 10 kg). Podobný efekt sme u obidvoch pacientiek zaznamenali aj pri ich predchádzajúcich hospitalizáciách, čo nám umožňuje predpokladať, že nešlo o primárny súvis s užívanou medikáciou. Po vylúčení týchto dvoch osôb z analýzy zmien hmotnosti, v skupine HS došlo počas 12 týždňov priemerne k zmene hmotnosti od -5 do +6 kg, čo je porovnateľné so skupinou R.

10.3 Analýza drop-outovV skupine R štúdiu predčasne ukončilo 14 pacientiek a v skupine HS 9 pacientiek z rôz-

nych dôvodov. Klinické a demografické charakteristiky drop-outov z obidvoch skupín sú uvedené v tab. 8. V tabuľke 13 sú zhrnuté dôvody predčasného ukončenia sledovania v priebehu štúdie. V obidvoch skupinách došlo k predčasnému ukončeniu štúdie najčastej-šie v týždňoch 2 a 6. Dôvodmi na predčasné ukončenie v týždni 2 boli najmä nedostatočná účinnosť liečby a zhodne v jednom prípade v každej skupine prešmyk do mánie. V skupine R dominujúcim dôvodom v týždni 6 bola neochota k ďalšej spolupráci v štúdii. V skupine HS boli rovnako zastúpené dva dôvody, t.j. neochota k ďalšej spolupráci v štúdii a nedos-tatočná účinnosť liečby.

Tab. 13 Dôvody predčasného prerušenia štúdie v skupine drop-outov.

Týždeň 2 Týždeň 4 Týždeň 6 Týždeň 8

Skupina R HS R HS R HS R HS

Počet (n) 6 4 2 1 4 4 2 0

Dôvod prerušenia štúdie

nedostatočná účinnosť 4 3 1 0 1 2 1 0

nežiaduce účinky 1 0 1 1 0 0 0 0

mánia 1 1 0 0 0 0 0 0

nespolupráca pacienta 0 0 0 0 3 2 1 0



64

10.4 Vzťahy medzi hodnotiacimi stupnicami (efekt liečby)Medziškálové vzťahy v skupinách R a HS a medzi skupinami navzájom boli posudzované

pomocou korelačnej analýzy. Základným ukazovateľom pre vyhodnotenie tesnosti vzťahu bolo stanovenie Spearmanovho koeficientu poradovej korelácie „rho“.

V obidvoch skupinách sa zaznamenala pozitívna závislosť medzi skóre CGI-S a nega-tívnym subskóre, subskóre všeobecnej psychopatológie a celkovým skóre PANSS, teda s poklesom schizofrenickej symptomatiky, klesala závažnosť ochorenia.

Ostatné závislosti medzi skóre škál sa potvrdili rozdielne pre každú skupinu (tab. 14). V skupine R sme zistili negatívnu závislosť medzi skóre CDSS a HQLS, t.j. s poklesom dep-resívnej symptomatiky sa u pacientiek zvyšovala kvalita života. Nezaznamenali sme vzťah so zmenami negatívnej schizofrenickej symptomatiky. Táto pozitívna závislosť sa potvrdila v skupine HS. V skupine HS sme zistili viacero závislých vzťahov, ktoré dokumentujú, že ústup schizofrenickej a depresívnej symptomatiky koreluje so zlepšením závažnosti ocho-renia, lepším postojom pacientky k užívanej medikácii, vyššou kvalitou života a lepším psychosociálnym fungovaním.

Tab. 14 Korelačná analýza škál, závislé premenné a hodnoty korelačného koeficientu.

* p < 0,05

** p < 0,01

Skupina R (n=12)

Závislé premenné Spearmanov korelačný koeficient „rho“

PANSS negatívne subskóre CGI-S 0,681*

PANSS všeobecné subskóre CGI-S 0,739**

PANSS celkové skóre CGI-S 0,717**

CDSS HQLS -0,696*

Skupina HS (n=17)

Závislé premenné Spearmanov korelačný koeficient „rho“

PANSS negatívne subskóre HQLS -0,638**

PANSS negatívne subskóre GAF -0,497*

PANSS negatívne subskóre CGI-S 0,718**

PANSS všeobecné subskóre CGI-S 0,548*

PANSS všeobecné subskóre DAI -0,709**

PANSS celkové skóre CGI-S 0,658**

PANSS celkové skóre GAF -0,535

PANSS celkové skóre DAI -0,584*

CDSS DAI -0,544*

CDSS CGI-S 0,485*

CDSS CGI-I 0,519*

HQLS CGI-S 0,550*

GAF DAI 0,513*



65

11 DISKUSIAAko je nám známe z dostupných literárnych údajov, predkladaná práca je prvou prácou,

ktorá porovnáva účinnosť a bezpečnosť risperidónu ako atypického antipsychotika a kom-binovanej liečby klasickým antipsychotikom, haloperidolom a antidepresívom zo skupiny SSRI, sertralínom. Výsledky potvrdzujú, že obidva terapeutické postupy sú účinné v liečbe schizoafektívnej poruchy, depresívny typ. Pri porovnaní obidvoch postupov sa však zazna-menali štatisticky a vecne signifikantné rozdiely v účinnosti a bezpečnosti liečby, ktoré do-kumentujú vyššiu účinnosť a bezpečnosť risperidónu v akútnej fáze liečby schizoafektívnej poruchy, depresívny typ.

Na hodnotenie efektu farmakoterapie na schizofrenický komponent schizoafektívnej poruchy, depresívny typ, sme použili redukciu celkového skóre a subskóre pozitívnych a negatívnych príznakov a subskóre všeobecnej psychopatológie PANSS. Pre zaradenie pacientky do štúdie nebola podmienkou východisková hodnota skóre PANSS v týždni 0. Vzhľadom ku skutočnosti, že výber pacientiek sa realizoval z populácie hospitalizovaných pacientov so schizoafektívnou poruchou, kritériom pre závažnosť klinického stavu bola po-treba hospitalizácie. Vstupným kritériom pre zaradenie do štúdie bolo dosiahnutie vyš-šieho subskóre negatívnych príznakov v porovnaní so subskóre pozitívnych príznakov. Pri porovnaní skupinových mediánov celkového skóre a jednotlivých subskóre PANSS v týždni 0, 2, 6 a 12 sme zistili, že v priebehu sledovaného obdobia došlo v obidvoch skupinách k ich štatisticky a vecne signifikantnému poklesu. Vo všetkých hodnotených týždňoch platilo, že pacientky dosahovali vyššie subskóre negatívnych ako pozitívnych príznakov. Skupiny sa od seba na začiatku sledovania signifikantne odlišovali iba v subskóre pozitív-nych príznakov (p=0,004; r

m=0,39) v neprospech skupiny HS. Počas liečby tento rozdiel

stratil signifikantnosť, avšak od týždňa 6 sa medzi skupinami zistil rozdiel v celkovom skóre PANSS a v subskóre všeobecnej psychopatológie, pričom nižšie skóre dosiahla skupina R. Možno teda konštatovať, že obidva liečebné postupy sú porovnateľne účinné v ovplyv-není negatívnej schizofrenickej symptomatiky a kombinácia haloperidolu a sertralínu lepšie ovplyvňuje pozitívnu symptomatiku. Risperidón je účinnejší v ovplyvnení vše-obecnej psychopatológie. Celkovo (celkové skóre PANSS) sme však zaznamenali vyššiu účinnosť risperidónu v liečbe schizofrenického komponentu schizoafektívnej poruchy, depresívny typ.

Pri porovnaní skóre CDSS v týždni 0 sme zaznamenali medzi skupinami signifikant-ný rozdiel v prospech skupiny R, čo bolo spôsobené randomizáciou pacientiek metódou výberu náhodných čísel pri zaradení do štúdie. Medzi týždňami 0 a 12 došlo v obidvoch skupinách k signifikantnému poklesu skóre CDSS. Signifikantná diferencia medzi skupinami R a HS sa síce zachovávala v týždňoch 2 a 12, ale dosahovala nižšiu hladinu významnosti. V týždni 6 boli obidve skupiny v ústupe depresívnej symptomatiky porovnateľné. Pre ná-zornejšiu dokumentáciu porovnateľnej účinnosti obidvoch metód na depresívne príznaky sme porovnali obidve skupiny na základe rozdielov skóre medzi jednotlivými týždňami. V skupine R sa medzi týždňami 0 a 12 dosiahol rozdiel –9,49 bodu. Vyšší rozdiel sa za-znamenal v skupine HS -12,67 bodu. Vzhľadom k uvedenému možno konštatovať, že i keď



66

skupina R dosiahla v týždni 12 signifikantne lepšie skóre v CDSS, obidva liečebné postupy sú porovnateľne účinné v liečbe depresívnych symptómov schizoafektívnej poruchy, depresívny typ. Risperidón účinkoval na depresívne príznaky najmä v prvých 2 týždňoch sledovania, haloperidol a sertralín ovplyvňovali depresívne symptómy počas prvých 6 týž-dňov, pravdepodobne kvôli neskoršiemu nástupu účinku antidepresíva.

Skóre dosiahnuté na štandardizovaných škálach je dôležitým spôsobom kvantifikácie účinnosti liečebného postupu. Na druhej strane je však dôležitý aj celkový dojem lekára o závažnosti ochorenia, zlepšovaní a celkovej účinnosti terapeutickej metódy.

Stupeň závažnosti ochorenia, hodnotený škálou CGI-S, bol v obidvoch skupinách na za-čiatku sledovania porovnateľný. V týždni 0 sa skupiny odlišovali v stupni závažnosti ocho-renia len o 0,40 bodu v neprospech skupiny HS. Najvýznamnejší pokles závažnosti sme zaznamenali medzi týždňom 0 a 6. Od týždňa 6 do týždňa 12 sa podľa CGI-S závažnosť ochorenia u pacienta menila minimálne. Priemerne závažnosť ochorenia medzi týždňom 0 a 12 v skupine R klesla o 3,06 bodu, v skupine HS o 2,86 bodu. Na konci sledovania pacientky v skupine R priemerne dosahovali závažnosť 2,0 čo predstavuje úroveň „hra-ničné známky duševnej poruchy“. V skupine HS sa zaznamenala priemerná závažnosť 2,6, teda na úrovni medzi „hraničnou a miernou duševnou poruchou“. Rozdiel o 0,6 stupňa na 7 bodovej stupnici bodovo nemusí predstavovať významnú hodnotu, avšak v klinickej praxi stupeň ochorenia zodpovedajúci hraničnej a miernej poruche predstavuje význam-ný rozdiel. Klinický postoj kopíruje aj štatistické hodnotenie, pretože v týždni 6 sa zistila štatistická aj vecná signifikancia rozdielu medzi skupinami R a HS a vecne signifikantný rozdiel pretrval až do týždňa 12. Nakoľko v týždni 12 už boli v skupinách HS a R malé počty pacientiek, vyššie hodnotíme dôkaz vecnej signifikancie. Výsledok naznačuje vyššiu účinnosť risperidónu v liečbe schizoafektívnej poruchy, depresívny typ, na závažnosť ochorenia. Porovnaním skóre CGI-I sa počas celého sledovania nezistili medzi obidvomi skupinami signifikantné rozdiely. Hodnotenie indexu účinnosti CGI-IE umožňuje dať do vzájomného pomeru výhody, t.j. účinnosť liečby a nevýhody, ktorým zodpovedajú NÚ. Porovnanie indexu účinnosti dosiahnutého v týždni 12 v obidvoch skupinách naznačuje vyššiu účinnosť liečby risperidónom. Výrazný ústup ťažkostí sa v skupine R zistil u 75,0% pacientiek, v skupine HS sa zaznamenal len u 35,2% pacientiek. Hoci NÚ sprevádzali najmä kombinovanú liečbu, v týždni 12 došlo najmä vplyvom korektívnej sprievodnej medikácie, ale aj znížením dávky haloperidolu, k ich zmierneniu. CGI-IE teda v zhode s hodnotením závažnosti ochorenia CGI-S naznačujú vyššiu účinnosť risperidónu. Nemožno však za-búdať na vyšší stupeň závažnosti schizofrenických, ale najmä depresívnych príznakov na začiatku sledovania v skupine HS.

Na základe uvedených výsledkov môžeme konštatovať, že štúdia potvrdila hypotézu vyššej účinnosti monoterapie risperidónom v porovnaní s kombinovanou liečbou halope-ridolom a sertralínom v ovplyvnení schizofrenických príznakov kvantifikovaných škálou PANSS a celkového klinického dojmu, hodnotenom CGI. Súčasne je však potrebné zdô-razniť, že sme zaznamenali porovnateľný účinok obidvoch terapeutických algoritmov na negatívne schizofrenické a depresívne symptómy a v miere klinického zlepšenia hodnote-



67

nom CGI-I. Porovnanie účinnosti haloperidolu a risperidónu v ovplyvnení negatívnej schi-zofrenickej symptomatiky bolo cieľom niekoľkých publikovaných štúdií. Kým Leucht a kol. (1999) v metaanalýze krátkodobých štúdií zameraných na porovnanie účinnosti druhej generácie antipsychotík a haloperidolu zistili porovnateľnú účinnosť risperidónu a halope-ridolu, iní autori zaznamenali významnejšiu účinnosť risperidónu (Chouinard a kol., 1993; Marder a Meibach, 1994; Hunter a kol, 2003). V rozpore s našimi zisteniami dokumentujú porovnateľnú účinnosť haloperidolu a risperidónu na schizofrenický komponent hodnotený poklesom celkového skóre PANSS v liečbe schizoafektívnej poruchy Janicak a kol. (2001). Zaznamenali tiež významnejší pokles skóre HAMD, teda vyššiu účinnosť risperidónu na depresívne príznaky. Signifikantne lepšiu účinnosť risperidónu a porovnateľnú bezpečnosť s olanzapínom v akútnej fáze liečby schizofrénie a schizoafektívnej poruchy preukázali aj Conley a Mahmound (2001). Risperidón významnejšie ovplyvňoval nielen schizofrenic-kú, ale aj úzkostnú a depresívnu symptomatiku. Naopak lepšie ovplyvnenie úzkostných a depresívnych príznakov u pacientov so schizofréniou a schizoafektívnou poruchou pri liečbe haloperidolom v porovnaní s risperidónom v ekvipotentnom dávkovaní zaznamenali Češková a Švestka (1993).

Účinnosť risperidónu verzus haloperidolu v populácii pacientov so schizofrenickým ocho-rením nie je jednoznačne zodpovedanou otázkou. V našej štúdii do porovnania vstupuje aj ďalší faktor, sertralín ako antidepresívum, ktoré rozširuje účinok haloperidolu na afektívne symptómy, ale súčasne predstavuje isté riziko zo strany liekových interakcií a zhoršenia schizofrenickej symptomatiky. Müller-Siecheneder a kol. (1998) účinnosť liečby halope-ridolom a amitriptylínom porovnávali s účinnosťou risperidónu u 123 pacientov s kom-bináciou psychotického a depresívneho syndrómu v 6 týždňov trvajúcej štúdii. Zazname-nali vyššiu účinnosť kombinovanej liečby v porovnaní s monoterapiou risperidónom, i keď kombinovaná liečba bola častejšie sprevádzaná NÚ. Pričom nešlo o EPS, tie sa častejšie zaznamenali u pacientov liečených risperidónom, čo vysvetľujú priemerným dávkovaním risperidónu 6,9 mg p.d. a haloperidolu 9,0 mg p.d. Priemerná dávka amitriptylínu bola 180 mg p.d. Limitom opísanej štúdie bolo zaraďovanie pacientov s kombináciou psychotického a depresívneho syndrómu, teda aj s diagnózou psychotickej depresie, kde majú antidepre-síva v terapeutických algoritmoch iné postavenie.

V skóre škál HQLS a GAF, ktoré kvantifikujú kvalitu života a celkové psychosociálne fun-govanie, sa skupiny od seba na začiatku sledovania signifikantne neodlišovali. V týždni 12 sa v skupine R zaznamenalo v obidvoch škálach vyššie skóre. Rozdiel medzi skupinami v skó-re HQLS nenadobudol štatistickú signifikanciu, ale jeho významnosť dokumentuje vecná signifikancia (r

m=0,30). V skóre GAF je rozdiel štatisticky aj vecne signifikantný (p=0,044,

rm=0,38). HQLS kvantifikuje najmä bohatosť osobných zážitkov, kvalitu medziľudských

vzťahov a iba v jednej položke si všíma produktivitu v pracovnej oblasti. Škála GAF je ši-rokospektrálnejšie zameraná na hodnotenie úrovne psychických, sociálnych a pracovných schopností. Z uvedeného vyplýva, že počas liečby obidvoma terapeutickými algoritmami sa zaznamenal v skupinách nárast kvality života a celkového fungovania, významnejšie však v skupine liečenej risperidónom, čo potvrdzuje našu hypotézu. Napriek tomu sme



68

očakávali presvedčivejšie rozdiely medzi skupinami. V tejto súvislosti sú zaujímavé aj výs-ledky retrospektívnej prierezovej analýzy Tempiera a Pawliuka (2001), ktorí u pacientov užívajúcich atypické antipsychotiká nezaznamenali vyššiu kvalitu života ako u pacientov liečených klasickými antipsychotikami. Autori výsledky odôvodňujú vyššími nárokmi na život u pacientov užívajúcich atypické antipsychotiká ako u tých, ktorí sú liečenými klasic-kými antipsychotikami.

V obidvoch skupinách sme v priebehu štúdie zaznamenali štatisticky aj vecne porovna-teľnú pozitívnu zmenu postoja pacientiek k liečbe, ktorý sme hodnotili na škále DAI. Lepší postoj mali nielen k štúdijnej medikácii v porovnaní s medikáciou, ktorú užívali pred zaradením do štúdie, ale ich postoj sa zlepšoval v priebehu sledovania aj k štúdijnej me-dikácii. Pozitívnu zmenu postoja sme mohli sledovať najmä v priebehu prvých šiestich týždňov. Medzi týždňom 6 a 12 sa v obidvoch skupinách postoj k medikácii nezlepšoval, resp. pri porovnaní skupinových mediánov možno povedať, že sa ľahko zhoršil. Vysvetlenie je známe z klinickej praxe. Pacient v akútnom stave, v priebehu prvých týždňov, žiada úľa-vu a účinné lieky mu ju umožňujú. Na druhej strane, po zvládnutí akútneho stavu, začína zvažovať potrebu dlhodobej liečby a závažnejšie hodnotí prítomnosť nežiaducich účinkov.

Stratu kritickosti k ochoreniu, jeden z častých príznakov ochorení zo schizofrenického spektra, kde sa zaraďuje aj schizoafektívna porucha, dokumentuje aj obsah nesprávnych odpovedí. V týždňoch 0 a 1 sa najčastejšie vyskytovali v položke „Užívam lieky na základe vlastnej slobodnej voľby“. Navyše na začiatku liečby, v priebehu prvých dvoch týždňov, do-chádzalo k najvýraznejšiemu ovplyvneniu schizofrenických symptómov, čo pacientky prav-depodobne hodnotili v položke „Pre moju myseľ a telo je neprirodzené, aby boli ovládané liekmi.“. V uvedenom období boli dávky antipsychotík najvyššie, a teda sa vo zvýšenom množstve vyskytovali aj ich NÚ, ako napr. sedácia, ktorej odrazom je položka „Na liekoch sa cítim unavený a lenivý“. Keďže sa postoj pacientiek k lieku počas sledovania významne zlepšoval, klesal počet nesprávnych odpovedí. Z toho dôvodu sa položky „S liekmi sa cítim viac uvoľnený.“ a „Na liekoch sa cítim unavený a lenivý“ vyskytovali pomerne často. Mož-no povedať, že boli odrazom pretrvávania NÚ u tých istých pacientiek. Položka „Beriem lieky len keď som chorý.“ bola tiež početne zastúpená medzi nesprávnymi odpoveďami najmä v týždni 12.

Odpovede DAI sa získavajú na základe výpovede pacienta o štandardných tvrdeniach, kvôli zabezpečeniu objektívnosti ich nie je možné s pacientom diskutovať. Položka „Be-riem lieky len keď som chorý.“ bola pre pacientky problematická najmä po absolvovaní psychoedukácie, kde sa dozvedeli, že terapia schizoafektívnej poruchy je dlhodobá a lieky je potrebné užívať niekoľko rokov aj napriek tomu, že príznaky vymiznú, ako prevenciu relapsu ochorenia.

Priaznivejšie hodnotenie štúdijnej medikácie v obidvoch skupinách v porovnaní s predchá-dzajúcou medikáciou dokumentuje škála PPS. Pri porovnaní skóre PPS v týždni 12, u pacien-tiek, ktoré dokončili sledovanie v štúdii, sme však zistili, že pacientky v skupine R štúdijnú medikáciu hodnotili lepšie ako pacientky v skupine HS, čo je v súlade s našou hypotézou. Zhodne s našimi výsledkami lepší postoj k dlhodobej liečbe atypickými antipsychotikami



69

u pacientov so schizofréniou a schizoafektívnou poruchou zaznamenali aj Karow a kol. (2006). Tiihonen a kol. (2006) v observačnej štúdii tiež dokumentujú priaznivý dopad aty-pických antipsychotík na compliance pacientov v akútnej liečbe schizofrénie a schizoafek-tívnej poruchy.

Naše výsledky nepotvrdzujú platnosť hypotézy, že dĺžka hospitalizácie pacientov lieče-ných risperidónom je kratšia ako v skupine pacientov liečených kombináciou haloperi-dolu a sertralínu. Dĺžka hospitalizácie pacientiek, ktoré dokončili sledovanie v štúdii bola pri porovnaní skupinových mediánov takmer rovnaká (39,00 vs 40,00 dňa). Pri porovnaní dĺžky hospitalizácie u všetkých pacientiek, ktoré zahájili sledovanie, sa zistila kratšia hospi-talizácia v skupine R, rozdiel však nenadobudol štatistickú, ani vecnú signifikanciu.

Na celkovej dĺžke hospitalizácie sa spolupodielalo aj zhoršené celkové psychosociálne fungovanie a potreba resocializácie a rehabilitácie v dennom sanatóriu, ktorá prebieha ako súčasť hospitalizácie na PK FNsP a LFUK. U pacientiek, ktoré dokončili sledovanie, pobyt v dennom sanatóriu absolvovalo zo skupiny R 9 pacientiek, v skupine HS rehabilitačno-re-socializačný pobyt absolvovalo 12 pacientiek. Štatisticky signifikantne kratšiu dĺžku hospi-talizácie u pacientov so schizoafektívnou poruchou liečených atypickými antipsychotikami sme zaznamenali v pilotnej retrospektívnej štúdii, ktorá predchádzala realizácii dizertačnej práce (Vojteková a kol., 2002). Dĺžku hospitalizácie u pacientov so schizoafektívnou po-ruchou liečených rôznymi terapeutickými algoritmami retrospektívne sledovali aj Flynn a kol. (2002). Výsledky ich štúdie tiež nepotvrdili vzťah medzi dĺžkou hospitalizácie a spô-sobom liečby schizoafektívnej poruchy, ale zistili súvislosť medzi dĺžkou trvania ochorenia a rýchlosťou stabilizácie stavu. Pri dlhšej anamnéze schizoafektívnej poruchy sa dosahovala rýchlejšia stabilizácia stavu pacienta a bola potrebná kratšia hospitalizácia. Uvedený vzťah sme v predkladanej práci neskúmali.

Bezpečnosť liečby sme v dizertačnej práci hodnotili na základe výskytu NÚ a potreby sprievodnej medikácie. Celkovo možno povedať, že v priebehu liečby obidvoma algoritma-mi sa vzhľadom k nízkemu dávkovaniu psychofarmák NÚ vyskytovali v nízkej intenzite.

NÚ, ktoré sme zaznamenali v priebehu štúdie na stupnici SAS a škále UKU a medzi spontánne hlásenými NÚ patria najmä do spektra EPS. Počas štúdie dochádzalo k poklesu NÚ, najmä v skupine R. V obidvoch skupinách sa zaznamenalo zmiernenie intenzity NÚ. Pozitívny vplyv na NÚ mali najmä redukcia dávky antipsychotika a podávanie sprievodnej psychotropnej korektívnej medikácie.

Potreba psychotropnej sprievodnej medikácie bola v obidvoch skupinách častá. Urči-té vysvetlenie indikácie sprievodnej medikácie na začiatku sledovania poskytuje potreba korekcie príznakov, ako sú insomnia, vnútorné napätie a úzkosť. V úvode antipsychotickej liečby sa používajú vyššie dávky liekov, ktoré vedú k manifestácii NÚ a tiež k potrebe sprievodnej medikácie. Skupina R mala nižšiu potrebu sprievodnej medikácie v porovnaní so skupinou HS, pričom sa počas sledovania zaznamenalo jej postupné vysadzovanie a po-sun k používaniu bezpečnejších liekov s nižším adiktívnym potenciálom. Výskyt častejších kombinácií sprievodnej medikácie v skupine HS je možné vysvetliť extrapyramídovými NÚ haloperidolu, a teda potrebou korekcie antiparkinsonikami. Jedna pacientka v skupine HS



70

ukončila sledovanie predčasne z dôvodu NÚ sertralínu, manifestovalo sa u nej nadmerné potenie, akcentované na akrách.

Prešmyk do mánie, ako dôvod predčasného ukončenia štúdie, sa zhodne vyskytol v jed-nom prípade v obidvoch skupinách. U pacientky užívajúcej risperidón možno zvažovať promanický účinok risperidónu opísaný v štúdiách (Dwight a kol., 1994; O‘Croinin a Holt, 1995; Koek a Kessler, 1996; Güzelcan a kol., 2002). V kontraste s možným promanickým účinkom sú však výsledky štúdií, ktoré dokumentujú účinnosť risperidónu v liečbe akútnej mánie (Khanna a kol., 2005; Smulevich a kol., 2005; Gopal a kol., 2005). Pri užívaní kom-binácie haloperidolu a sertralínu je pravdepodobné, že promanickým účinkom disponoval sertralín. V obidvoch prípadoch však nemuselo ísť o NÚ liekov, ale prirodzený priebeh ochorenia, ktorý medikácia dostatočne neovplyvnila.

Laboratórne vyšetrenia, monitoring tlaku krvi, pulzovej frekvencie a hmotnosti v priebe-hu sledovania nepoukázali na riziká užívanej medikácie.

Častejší výskyt NÚ, aj keď nie štatisticky signifikantne významný, spolu s vyššou potrebou sprievodnej psychotropnej medikácie v skupine HS potvrdzujú hypotézu, že pri porovnaní monoterapie risperidónom a kombináciou haloperidolu a sertralínu je rozdiel vo frekvencii a profile NÚ a v potrebe psychotropnej sprievodnej medikácie v prospech skupiny R.

Potrebné je upozorniť aj na dávkovanie psychofarmák. Dávkovanie haloperidolu v prie-mere okolo 5 mg p.d., ako tomu bolo v našej štúdii, vedie k manifestácii menej závažného EPS, ale súčasne stúpa riziko nedostatočného ovplyvnenia schizofrenického komponentu ochorenia pri dlhodobej liečbe. V publikovaných štúdiách, ktoré sledovali účinnosť halope-ridolu, boli podávané dávky nad 10 mg p.d. (Csernansky a kol., 2002; Tran a kol., 1999). Vý-nimkou je štúdia Mardera a kol. (2003), ktorí sledovali pacientov so stabilizovanou schizof-réniou počas dvoch rokov. Priemerné dávkovanie risperidónu bolo 6 mg p.d. a haloperidolu 5 mg p.d., pričom zistili ich porovnateľnú antipsychotickú účinnosť. Risperidón však lepšie ovplyvňoval depresívne príznaky a viedol k lepšiemu psychosociálnemu fungovaniu. Ďalším aspektom súvisiacim s častejšou manifestáciou EPS pri liečbe haloperidolom je potreba po-dávať sprievodnú korektívnu medikáciu, čo síce vedie k ústupu alebo zmierneniu EPS, ale na druhej strane zvyšuje počet tabliet, ktoré pacient užíva a vedie k horšiemu postoju k liečbe, najmä v dlhodobejšom horizonte (Davies a kol., 1998; García-Cabeza a kol., 2001).

Adekvátnosť nízkeho dávkovania antipsychotík by z istého hľadiska mohla naznačovať samostatnosť schizoafektívnej poruchy ako diagnostickej jednotky. Z prognostických cha-rakteristík vyplýva, že ochorenie má priaznivejší priebeh ako schizofrénia (Kolibáš a kol., 1996). Existuje teda aj možnosť, že antipsychotická liečba v tejto indikačnej kategórii môže byť menej intenzívna. Uvedený predpoklad musí byť však overený v ďalších kontrolova-ných štúdiách.

Predkladaná dizertačná práca má niekoľko limitov. Jedným z nich je malý počet pacien-tov v skupinách. Napriek tomu, že sme v minulosti realizovali pilotnú štúdiu so zameraním zmapovať aktuálnu situáciu v liečbe schizoafektívnej poruchy na PK FNsP a LFUK a jej výsledky poukázali na pomerne vysoké zastúpenie tejto diagnostickej jednotky u hospita-



71

lizovaných pacientov, po zohľadnení vstupných a vylučujúcich kritérií štúdie bola cieľová populácia pomerne malá. Na PK FNsP a LFUK bolo v období realizácie štúdie s diagnózou schizoafektívnej poruchy, depresívny typ, hospitalizovaných celkovo 130 pacientov, z kto-rých až 41,5% splnilo kritériá pre zaradenie do štúdie a podpísalo informovaný súhlas. Pod-písanie informovaného súhlasu predstavovalo pri nábore pacientov významný problém.

Schizoafektívna porucha je ochorením, ktoré postihuje ľudí obidvoch pohlaví, pričom častejšie sa vyskytuje u žien (Kolibáš a kol., 1996). Uvedené tvrdenie podporuje aj naše zistenie, že v období realizácie štúdie bolo medzi hospitalizovanými pacientami na PK FNsP a LFUK nerovnomerné zastúpenie žien (n=102) a mužov (n=28). Nakoľko iba dvaja muži splnili podmienky pre zaradenie do štúdie a obidvaja sa pre noncompliance s protokolom štúdie stali v 4. týždni drop-outami, nezaradili sme ich do štatistickej analýzy.

Diagnóza schizoafektívnej poruchy, depresívny typ, je predmetom rozsiahlych diskusií. V odbornej literatúre sa jej venuje pozornosť od popísania až po dnes, nakoľko ide o ne-jednoznačnú diagnostickú jednotku. Mnohí autori ju považujú za zberný kôš diagnóz. Nap-riek jej spornej existencii schizodepresívna symptomatika je častou klinickou realitou spolu s potrebou terapeutického ovplyvnenia. V dizertačnej práci sme pri diagnostike ochorenia dodržiavali diagnostické kritériá MKCH-10 a DSM-IV. Diagnostický proces mal tri nezávislé fázy. Diagnózu schizoafektívnej poruchy, depresívny typ, ako prvý určil lekár, ktorý prijímal pacienta na hospitalizáciu. Následne bola potvrdená ošetrujúcim lekárom pacienta na od-delení a až v ďalšom kroku bol pacient vyšetrený lekárom – hodnotiteľom, ktorý v prípade potvrdenia diagnózy zhodnotil možnosť zaradiť pacienta do štúdie na základe vstupných a vylučujúcich kritérií. Týmto spôsobom sme sa snažili potvrdiť správnosť diagnózy.

Otvorený dizajn je obmedzením, ktoré vnáša do štúdie subjektívny aspekt. Na druhej strane však dovoľuje s pacientom pracovať psychoedukačne, čo zlepšuje terapeutický vzťah a spoluprácu. Pacientky pri jednotlivých vyšetreniach dostávali presné informácie o uží-vaných liekoch, mechanizme ich účinku a o možných NÚ a ich ovplyvnení. O význame psychoedukácie svedčí aj skutočnosť, že zo skupín drop-outov iba menšia časť pacientiek absolvovala psychoedukačný program v dennom sanatóriu PK FNsP a LFUK v porovnaní s pacientkami, ktoré dokončili sledovanie v štúdii (skupina R 21,4% vs 75,0%; skupina HS 44,4% vs 70,6%).

V obidvoch skupinách sme zaznamenali pomerne veľký počet drop-outov, ale najmä v skupine R štúdiu nedokončila viac ako polovica pacientiek. Na tomto mieste je potrebné zdôrazniť, že doteraz nebol v liečbe psychických ochorení objavený univerzálny algoritmus so stopercentnou účinnosťou. Preto je samozrejmosťou očakávať, že pre istú skupinu pa-cientov daný liek alebo liečebný postup nebude dostatočne účinný. Navyše je potrebné spomenúť aj dôležitosť klinickej skúsenosti. Pri zavádzaní nového lieku do klinickej praxe sa lekári najskôr teoreticky zoznámia s jeho mechanizmom účinku, dozvedia sa pre akú skupinu pacientov je liek, vďaka jeho vlastnostiam, určený. Po zavedení lieku do klinickej praxe sa však len zriedkavo stane, že sa ihneď odhalia jeho výhody. Každý liek si v klinickej praxi hľadá svoju cieľovú skupinu pacientov. Preto sa kvalita lieku dá hodnotiť až po istom čase. Výber vhodného lieku s ohľadom na klinickú prax v štúdiách, ktoré hodnotia a porov-



72

návajú účinnosť a bezpečnosť liekov, nie je pre zachovanie objektívnosti možný. Uvedená skutočnosť prispela k pomerne vysokému počtu drop-outov. Predčasné ukončenie štúdie kvôli nedostatočnej účinnosti terapie sa týkalo najmä obdobia do týždňa 6. V druhej po-lovici štúdie pacientky predčasne ukončovali sledovanie najmä kvôli neochote k spolupráci v štúdii. V období medzi týždňom 6 a 12 sledovanie vo väčšine prípadov prebiehalo v am-bulantných podmienkach, čo bolo náročnejšie na realizáciu. Pacientky sme už pri zaradení do štúdie oboznámili so skutočnosťou, že sledovanie po prepustení z hospitalizácie sa bude realizovať v špecializovanej ambulancii PK FNsP a LFUK. V niektorých prípadoch sa po pre-pustení, napriek počiatočnému súhlasu, rozhodli navštíviť svojho ambulantného psychiat-ra a ďalej sa liečiť pod jeho vedením. Bolo by iba špekuláciou predpokladať, že v týchto prípadoch išlo o neochotu brať daný liek. Rovnako mohli úlohu zohrávať iné faktory, ako napríklad väčšia dôvera k svojmu ambulantnému lekárovi.

Záverom ešte jedna úvaha nad depresívnym syndrómom sprevádzajúcim schizofrenické ochorenie. U pacientov so schizofréniou sa zisťuje vysoká miera suicidality a suicidálneho rizika, ktorá sa spája s depresívnymi príznakmi (Prasad a Kumar, 1988). Judd (1998) uvádza, že 59% pacientov so schizofréniou aspoň raz v živote spĺňalo kritériá pre veľkú alebo malú depresiu podľa kritérií DSM-III. Martin a kol. (1985) zistili životnú prevalenciu depresívneho syndrómu u 60% zo 44 pacientov s chronickou schizofréniou. Hafner a kol. (2005) uvádza-jú depresívne príznaky pri prvom ataku schizofrenického ochorenia až u 71% pacientov. Napriek tomu však prítomnosť depresii-podobných príznakov, v kontexte psychotického ochorenia, nemusí byť vždy súčasťou depresívneho syndrómu. Depresívne príznaky sa totiž často zamieňajú s negatívnymi schizofrenickými príznakmi a NÚ antipsychotickej mediká-cie. Lindenmayer a Kay (1989) zaznamenali signifikantné prekrytie depresívnych a negatív-nych príznakov u 37 pacientov so schizofréniou. Andreasenová (1998) tiež upozorňuje na dôležitosť odlíšenia negatívnych a depresívnych príznakov. Iní autori zdôrazňujú potrebu odlíšenia antipsychotikami indukovanej akinézy (Van Putten a May 1978; Fleischhacker, 1998). Iným dôvodom manifestácie depresívnych príznakov môže byť účasť psychosociál-neho stresového faktora v priebehu ochorenia.

Účinnosť liekov na depresívne symptómy možno teda klasifikovať ako priamy a nepria-my. Priamym antidepresívnym účinkom disponujú sertralín ako selektívny inhibítor reup-taku serotonínu a risperidón ako atypické antipsychotikum so serotonínergným účinkom. Risperidón a haloperidol však majú vďaka svojmu antipsychotickému účinku na pozitívne a negatívne schizofrenické príznaky aj nepriamy antidepresívny účinok. Súčasne však vply-vom svojich NÚ pôsobia depresogénne. Sertralín zasa môže zhoršovať príznaky schizofré-nie. Výsledný účinok je teda kombináciou antipsychotických, antidepresívnych a depreso-génnych účinkov.



73

12 ZÁVERYDiagnostika a farmakoterapia schizoafektívnej poruchy, depresívny typ, predstavujú

problém z hľadiska každodennej klinickej praxe. Aj keď diagnostika a diferenciálna diagnos-tika tohto ochorenia zostávajú nezodpovedanou otázkou, schizodepresívna symptomatika je častým terapeutickým problémom. Doteraz neexistuje presne definovaný terapeutický algoritmus používaný na liečbu súčasne sa manifestujúceho schizofrenického a depresív-neho komponentu. Odporúčajú sa rôzne postupy, z ktorých najčastejšími sú monoterapia atypickým antipsychotikom a kombinovaná liečba antipsychotika a antidepresíva.

Možno konštatovať, že výsledky dizertačnej práce overili platnosť hypotéz:1. Potvrdili lepšiu účinnosť monoterapie risperidónom v porovnaní s liečbou kombiná-

ciou haloperidolu a sertralínu na schizofrenické príznaky (PANSS, CGI) a naznačili ich porovnateľnú účinnosť na depresívne symptómy (CDSS) v akútnej fáze liečby schizo-afektívnej poruchy, depresívny typ;

2. Potvrdili výhody použitia risperidónu v oblasti kvality života a psychosociálneho fun-govania (HQLS, GAF) a v manifestácii NÚ, najmä zo strany EPS (AER, UKU, SAS);

3. Potvrdili vyššiu potrebu sprievodnej medikácie pri liečbe haloperidolom a sertralínom v porovnaní s monoterapiou risperidónom;

4. Nepotvrdili potrebu dlhšej hospitalizácie pri liečbe haloperidolom a sertralínom v po-rovnaní s monoterapiou risperidónom;

5. Nepotvrdili odlišnú mieru zmeny preferencie jedného zo štúdijných algoritmov v po-rovnaní s predchádzajúcou medikáciou (PPS), a ani v lepšom postoji pacienta k lieku (DAI).

Liečba schizoafektívnej poruchy je dlhodobá, preto faktory ako účinnosť, bezpečnosť a farmakoekonomika je potrebné zvažovať aj z dlhšej perspektívy ako bol rámec dizertačnej práce. Dvanásť týždňové sledovanie akútnej fázy liečby potvrdilo vysokú účinnosť obidvoch algoritmov v terapii schizoafektívnej poruchy, depresívny typ. Pri porovnaní terapeutických postupov výsledky dizertačnej práce naznačujú lepšiu účinnosť a bezpečnosť risperidónu, a tiež poukazujú na jeho výhodnejší vplyv na kvalitu života a oblasť psychosociálneho fungovania, čo môže byť rozhodujúce práve z dlhodobého pohľadu.

13 ODPORÚČANIA PRE PRAXZ uvedených výsledkov dizertačnej práce pre prax vyplýva niekoľko dôležitých záverov:– Existencia schizoafektívnej poruchy ako diagnostickej jednotky je otvorenou otázkou,

avšak schizodepresívna symptomatika sa v klinickej praxi vyskytuje často. Terapeutic-ké ovplyvnenie pacientov so schizodepresívnou symptomatikou je obtiažne a výber liekov sa nelíši v závislosti od diagnostickej kategórie. Odlišný je priebeh a hlavne prognóza ochorenia. Odlišné môže byť dávkovanie liekov.

– Risperidón je účinnejší a bezpečnejší v akútnej fáze liečby schizoafektívnej poruchy, depresívny typ.



74

– Vyššia účinnosť risperidónu, prejavujúca sa v lepšom ovplyvnení kvality života a psy-chosociálneho fungovania spolu s pozitívnym postojom pacienta k liečbe, predisponuje risperidón k dlhodobému podávaniu.

– Menej nežiaducich účinkov a nižšia potreba sprievodnej medikácie pri liečbe risperidó-nom zvyšuje kvalitu života pacienta a znižuje farmakoekonomické dopady liečby.

– V ére generických liekov je liečba risperidónom menej ekonomicky náročná, nielen pre nižšiu potrebu sprievodnej medikácie, ale aj pre dosiahnutie vyššej kvality života a lepšie celkové psychosociálne fungovanie.

– Haloperidol a sertralín predstavujú jednu z vysoko účinných terapeutických alterna-tív, vhodnú najmä pre pacientov so schizoafektívnou poruchou, depresívny typ, ktorí z nejakého dôvodu netolerujú liečbu risperidónom. Ich výhodou je účinné ovplyvnenie depresívnej symptomatiky, čo je možné využiť v indikácii tohto algoritmu pri dekom-penzácii prevažne afektívnej zložky ochorenia.



75

14 LITERATÚRA 1. Alessi CA, Cassel CK: Medical Evaluation and Common Medical Problems of the Geriatric Psychiatry Patients. In: Sadavoy J et

al: Comprehensive Textbook of Geriatric Psychiatry, Third Edition. WWNorton, New York 2004

1. Addington, D., Addington, J., Schissel, B.: A depression rating scale for schizophrenics. Schizophrenia Research, 3, 1990, s. 247-251.

2. Addington, D., Addington, J., Maticka-Tyndale, E., Joyce, J.: Reliability and validity of a depression rating scale for schizophre-nics. Schizophrenia Research, 6, 1992, s. 201-208.

3. Addington, D.E., Pantelis, C., Dineen, M., Benattia, I., Romano, S.J.: Efficacy and tolerability of ziprazidone versus risperidone in patients with acute exacerbation of schizophrenia or schizoaffective disorder: an 8 week, double blind, multicenter trial. J Clin Psychiatry, 67, 2004, 1, s. 1624-1633.

4. Andreasen, N.C.: Mood disorders and schizophrenia. J Clin Psychiatry, 16, 1998, s. 7-8.

5. Angst, J., Dittrich, A., Grof, P.: The course of endogenous affective psychosis and its modification by prophylactic treatment. Int Pharmacopsychiatry, 2, 1969, s.1-11.

6. Averill, P.M., Reas, D.L., Shack, A., Shah, N.N., Cowan, K., Krajewski, K., Kopecky, C., Guynn, R.W.: Is schizoaffective disorder a stable diagnostic category: a retrospective examination. Psychiatr Q, 75, 2004, 3, s. 215-227.

7. Azorin, J.M., Kaladjian, A., Fakra, E.: Current issues on schizoaffective disorder. Encephale, 31, 2005, 3, s. 359-365.

8. Banov, M.D., Zarate, C.A., Tohen, M., Scialabba, D., Wines, J.D., Kolbrener, M., Kim, J.W., Cole, J.O.: Clozapine therapy in refractory affective disorders: polarity predicts response in long-term follow-up. J Clin Psychiatry, 55, 1994, s. 295–300.

9. Becker, R.E.: Implications of efficacy of thiothixene and a chlorpromazine-imipramine combination for depression in schi-zophrenia. Am J Psychiatry, 140, 1983, s. 208-211.

10. Bell, M.D., Bryson, G.: Work rehabilitation in schizophrenia: does cognitive impairment limit improvement? Schizophr Bull, 27, 2001, 2, s. 269-279.

11. Bergener, M.: Klassische Texte – neu gelesen. In: Griesinger W. Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten. Vor-kämpfer für eine humane Psychiatrie. Psychiat Prax, 14, 1987, s. 105–108.

12. Bilder, R.M., Goldman, R.S., Volavka, J., Czobor, P., Hoptman, M., Sheitman, B., Lindenmayer, J.P., Citrome, L., McEvoy, J., Kunz, M., Chakos, M., Cooper, T.B., Horowitz, T.L., Lieberman, J.A.: Neurocognitive Effects of Clozapine, Olanzapine, Ris-peridone, and Haloperidol in Patients With Chronic Schizophrenia or Schizoaffective Disorder. Am J Psychiatry, 159, 2002, s. 1018–1028.

13. Bleuler, E., Bleuler, M.: Učebnica psychiatrie. Vybrané kapitoly. Vydavateľstvo F, Trenčín, 1998, 365 s.

14. Bleuler, M.: Klinik der schizophrenen Geistesstörungen. In: Psychiatrie der Gegenwart. Forschung und Praxis. Klinische Psy-chiatrie. I. Bd. II./1. 2. Aufl. Hsgb. Kisker, K.P., Meyer, L.E., Müller, M., Strömgren, E. Berlin, Heidelberg, New York, Springer 1972, s. 7 – 82.

15. Bogan, A.M., Brown, E.S., Suppes, T.: Efficacy of divalproex therapy for schizoaffective disorder. J Clin Psychopharmacol, 20, 2000, 5, s. 520-522.

16. Brockington, I.F., Kendall, R.E., Kellett, J.M., Curry, S.H., Wainwright, S.: Trials of lithium, chlorpromazine and amitriptyline in schizoaffective patients. Br J Psychiatry, 133, 1978, s. 162-168.

17. Cardno, A.G., Rijsdijk, F.V., Sham, P.C., Murray, R.M., McGuffin, P.A.: A twin study of genetic relationship between psychotic symptoms. Am J Psychiatry, 159, 2002, s. 539-545.

18. Centorrino, F., Baldessarini, R.J., Kando, J.C. et al.: Serum concentrations of clozapine and its major metabolites: effects of cotreatment with fluoxetine and valproate in affective and psychotic disorders. Am J Psychiatry, 151, 1994, s. 123-125.

19. Češková, E., Švestka, J.: Double-blind comparison of risperidone and haloperidol in schizophrenic and schizoaffective psycho-ses. Pharmacopsychiatry, 26, 1993, s. 121-124.

20. Chouinard, G., Jones, B., Remington, G., Bloom, D., Addington, D., MacEwan, G.W., Labelle, A., Beauclair, L., Arnott, W.: A Canadian multicenter placebo-controlled study of fixed doses of risperidone and haloperidol in the treatment of chronic schizophrenic patients. J Clin Psychopharmacol, 13, 1993, s. 25-40.

21. Citrome, L., Krakowski, M., Greenberg, WM, Andrade, E., Volavka, J.: Antiaggressive effect of quetiapine in a patient with schi-zoaffective disorder. J Clin Psychiatry, 62, 2001, 11, s. 901.

22. Clark, R.E., Bartels, S.J., Mellman, T.A., Peacock, W.J.: Recent trends in antipsychotic combination therapy of schizophrenia and schizoaffective disorder: implications for state mental health policy. Schizophr Bull, 28, 2002, 1, s. 75-84.

23. Conley, R.R., Mahmoud, R.: A randomized double-blind study of risperidone and olanzapine in the treatment of schizophrenia or schizoaffective disorder. Am J Psychiatry, 158, 2001, 5, s. 765-774.

24. Craddock, N., Owen, M.J.: The beginning of the end for the Kraepelinian dichotomy. Br J Psychiatry, 186, 2005, s. 364-366.



76

25. Csernansky, J.G., Mahmound, R., Brenner, R.: A comparison of risperidone and haloperidol for the prevention of relapse in patients with schizophrenia. N Eng J Med, 346, 2002, s. 16-22.

26. Davies, A., Adena, M.A., Keks, N.A., Catts, S.V., Lambert, T., Schweiter, I.: Risperidone versus haloperidol: Meta-analysis of efficacy and safety. Clin Ther, 20, 1998, 1, s. 58-71.

27. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV. 4th ed. APA, Washington, DC, 1994, 886 s.

28. Dóci, I., Kovářová, M., Kovaničová, M.: Liečba schizoafektívnej poruchy na Psychiatrickej klinike v Košiciach v roku 2002. Psy-chiatrie, supp. 2, 2003, s. 25 – 26.

29. DSM III. Diagnostický a statistický manual duševních poruch Americké psychiatrické společnosti, 3. revize (1980, preklad). Praha, Výzk. ústav psychiatrický (Zprávy č. 74), 1989, 332 s.

30. Dufresne, R.L., Valentino, D., Kaas, D.J.: Thioridazine improves affective symptoms in schizophrenic patients. Psychopharma-col Bull, 29, 1993, s. 249-255.

31. Duševní poruchy a poruchy chování (MKN, 10. revize). Psychiatrické centrum, Praha, 1996, 282 s.

32. Dwight, M.M., Keck, P.E., Stanton, S.P., Strakowski, S.M., McElroy, S.I.: Antidepressant activity and mania associated with risperidone treatment of schizoaffective disorder [letter]. Lancet, 344, 1994, s. 554-555.

33. Ebert, M.H., Loosen, P.T., Nurcombe, B.: Current Diagnosis and Treatment in Psychiatry. Lange Medical Books/McGraw Hill, USA, 2000, 640 s.

34. Endicott, J., Spitzer, R.L., Fleiss, J.L., Cohen, J.: The global assessment scale: a procedure for measuring the overall severity of psychiatric disturbance. Arch Gen Psychiatry, 33, 1976, s. 767-771.

35. Erfurth, A., Walden, J., Grunze, H.: Lamotrigine in the treatment of schizoaffective disorder. Neuropsychobiology, 38, 1998, 3, s. 204-205.

36. Evans, J.D., Heaton, R.K., Paulsen, J.S., McAdams, L.A., Heaton, S.C., Jeste, D.V.: Schizoaffective disorder: a form of schi-zophrenia or affective disorder? J Clin Psychiatry, 60, 1999, 12, s. 874-882.

37. Ey, H.: Structure et déstructuration de la conscience. Etude Psychiatriques, 27, 1957, 3, s. 653-760.

38. Fleischer, J., Molčan, J., Koníková, M., Veeramootoo, V., Veselá, J., Žucha, I.: K diagnostike zmiešanej psychózy. ČS Psychiat, 84, 1988, 4, s. 223-230.

39. Fleischhacker, W.: Differentiation of depression, negative symptoms and EPS in schizophrenia. J Clin Psychiatry, 16, 1998, s. 5-7.

40. Flynn, J., Grieger, T.A., Benedek, D.M.: Pharmacologic Treatment of Hospitalized Patients with Schizoaffective Disorder. Psy-chiatric Services, 53, 2002, 1, s. 94-96.

41. García-Cabeza, I., Gómez, J.C., Sacristán, J.A., Edgell, E., de Chavez, M.G.: Subjective response to antipsychotic treatment and compliance in schizophrenia. A naturalistic study comparing olanzapine, risperidone and haloperidol (EFESO Study). BMC Psychiatry, 2001, 1:7; Dostupné na internete: http://www.biomedcentral.com/1471-244X/1/7

42. Glick, I.D., Marder, S.R.: Long term maintenance therapy with quetiapine versus haloperidol decaonate in patients with schi-zophrenia or schizoaffective disorder. J Clin Psychiatry, 66, 2005, 5, s. 638-641.

43. Goff, D.C., Brotman, A.W., Waites, M., McCormick, S.: Trial of fluoxetine added to neuroleptics for treatment-resistant schi-zophrenic patients. Am J Psychiatry, 147, 1990, s. 492-494.

44. Goff, D.C., Posever, T., Herz, L., Simmons, J., Kletti, N., Lapierre, K., Wilner, K.D., Law, C.G.: An exploratory haloperidol-con-trolled dose-finding study of ziprasidone in hospitalized patients with schizophrenia or schizoaffective disorder. J Clin Psychop-harmacol, 18, 1998, 4, s. 296-304.

45. Goldstein, G., Shemansky, W.J., Allen, D.N.: Cognitive function in schizoaffective disorder and clinical subtypes of schizophre-nia. Arch Clin Neuropsychol, 20, 2005, 2, s. 153-159.

46. Gopal, S., Steffens, D.C., Kramer, M.L., Olsen, M.K.: Symptomatic remission in patients with bipolar mania : Results from a double-blind, placebo-controlled trial of risperidone monotherapy. J Clin Psychiatry, 66, 2005, 8, s. 1016-1020.

47. Green, M.F., Marder, S.R., Glynn, S.M., McGurk, S.R., Wirshing, W.C., Wirshing, D.A., Liberman, R.P., Mintz, J.: The neurocog-nitive effects of low-dose haloperidole: a two year comparison with risperidone. Biol Psychiatry, 51, 2002, s. 972-978.

48. Greil, W., Ludwig-Mayerhofer, W., Erazo, N., Engel, R.R., Czernik, A., Giedke, H., Muller-Oerlinghausen, B., Osterheider, M., Rudolf, G.A., Sauer, H., Tegeler, J., Wetterling, T.: Lithium vs carbamazepine in the maintenance treatment of schizoaffective disorder: a randomised study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 247, 1997, 1, s. 42-50.

49. Griesinger, W.: Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten. 3rd ed. Stuttgart: Krabbe, 1871, 1845 s.

50. Gunasekara, N.S., Spencer, C.M., Keating, G.M.: Spotlight on ziprasidone in schizophrenia and schizoaffective disorder. CNS Drugs, 16, 2002, 9, s. 645-652.

51. Guy, W. (ed.): ECDEU Assessment for Psychopharmacology. Rockville, U.S.DHEW, 1976, s. 534–537.

52. Güzelcan, Y., de Haan, L., Scholte, W.: Risperidone may induce mania. Psychopharmacology, 162, 2002, 1, s. 85-86.



77

53. Hafner, H., Maurer, K., Trendler, G., an der Heiden, W., Schmidt, M., Konnecke, R.: Schizophrenia and depression: challenging the paradigm of two separate diseases – a controlled study of schizophrenia, depression and healthy controls. Schizophr Res, 77, 2005, 1, s. 11-24.

54. Hansson, L., Eklund, M., Bengtsson-Tops, A.: The relationship of personality dimensions as measured by the temperament and character inventory and quality of life in individuals with schizophrenia or schizoaffective disorder living in community. Qual Life Res., 10, 2001, 2, s. 133-139.

55. Hanzlíček, L.:Psychiatrická encyklopedie, Díl V. VÚPs, Praha, 1982, 1974 s.

56. Heinrich, D.W., Hanlon, T.E., Carpenter, W.T., Jr.: The quality of life scale: an instrument for rating the schizophrenic deficit syndrome. Schizophr Bull, 10, 1984, s. 388-398.

57. Hillert, A., Maier, W., Wetzel, H. et al.: Risperidone in the treatment of disorders with combined psychotic and depressive syn-drome: a functional approach. Pharmacopsychiatry, 25, 1992, s. 213-217.

58. Hirschfeld, R.M.A.: Schizoaffective disorders and psychotic mania. Psychiatr Ann, 26 (Suppl 7), 1996, s. 435-439.

59. Hogan, T.P., Awad, A.G., Eastwood, R.: A self-report scale predictive of drug compliance in schizophrenics: reliability and discriminative validity. Psychological Medicine, 13, 1983, s. 177-183.

60. Hogarty, G.E., McEvoy, J.P., Ulrich, R.F., DiBarry, A.L., Bartone, P., Cooley, S., Hammill, K., Carter, M., Munetz, M.R., Perel, J.: Pharmacotherapy of impaired affect in recovering schizophrenic patients. Arch Gen Psychiatry, 52, 1995, s. 29-41.

61. Hunter, R.H., Joy, C.B., Kennedy, E., Gilbody, S.M., Song, F.: Risperidone versus typical antipsychotic medication for schi-zophrenia (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003, Issue 2.

62. Huppert, J.D., Smith, T.E.: Longitudinal analysis of subjective quality of life in schizophrenia: anxiety as the best symptom pre-dictor. J Nerv Ment Dis, 189, 2001, 10, s. 669-675.

63. Jackson, H.J.: Evolution and dissolution of the nervous system. Croonian Lectures delivered at the Royal College of Physicians, Lancet, 1884, s. 739-744.

64. Janicak, P.G., Keck, P.E., Davis, J.M., Kasckow, J.W., Tugrul, K., Dowd, S.M., Strong, J., Sharma, R.P., Strakowski, S.M.: A do-uble blind, randomized, prospective evaluation of the efficacy and safety of risperidone versus haloperidol in the treatment of schizoaffective disorder. J Clin Psychopharmacol, 21, 2001, 4, s. 360-368.

65. Jaspers, K.: Allgemeine Psychopathologie. 8. Aufl. Berlin-Heidelberg-New York: Springer 1965, 748 s.

66. Johnson, G., Gershon, S., Burdock, E.I., Floyd, A., Hekimian, L.: Comparative effects of lithium and chlorpromazine in the tre-atment of manic states. Br J Psychiatry, 119, 1971, s. 267-276.

67. Judd, L.L.: Mood disorders in schizophrenia: epidemiology and comorbidity. Journal of Clinical Psychiatry, 16, 1998, s. 2-4.

68. Kando, J.C., Tohen, M., Castillo, J., Centorrino, F.: Concurrent use of clozapine and valproate in affective and psychotic disor-ders. J Clin Psychiatry, 55, 1994, s. 255-257.

69. Kane, J.M., Carson, W.H., Saha, A.R., McQuade, R.D., Ingenito, G.G., Zimbroff, D.L., Ali, M.W.: Efficacy and safety of aripipra-zole and haloperidol versus placebo in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder. J Clin Psychiatry, 63, 2002, 9, s. 763-771.

70. Kaplan, H.I., Sadock, B.J., Grebb, J, A.: Kaplan ans Sadock‘s synopsis of psychiatry: behavioral sciences, clinical psychiatry. 7th ed. Williams and Wilkins, Baltimore, USA, 1994, 920 s.

71. Karow, A., Schnedler, D., Naber, D.: What would the patient choose? Subjective comparison of atypical and typical neurolep-tics. Pharmacopsychiatry, 39, 2006, 2, s. 47-51.

72. Kasanin, J.: The acute schizoaffective psychoses. Am J Psychiatry, 13, 1933, s. 97-126.

73. Kay, S.R., Fiszbain, A., Opler, L.A.: The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr Bull, 13, 1987, s. 261-276.

74. Keck, P.E. Jr, Wilson, D.R., Strakowski, S.M., McElroy, S.L., Kizer, D.L., Balistreri, T., Holtman, H., DePriest, M.: Clinical predic-tors of acute risperidone response in schizophrenia, schizoaffective disorder, and psychotic mood disorders. J Clin Psychiatry, 56, 1995, s. 466-470.

75. Keck, P.E. Jr, Reeves, K.R., Harrigan, E.P.: Ziprasidone Study Group.: Ziprasidone in the short-term treatment of patients with schizoaffective disorder: results from two double-blind, placebo-controlled, multicenter studies. J Clin Psychopharmacol, 21, 2001, 1, s. 27-35.

76. Khanna, S., Vieta, E.,Lyons, B., Grossman, B.L., Eerdekens, M., Kramer, M.: Risperidone in the treatment of acute mania. The British Journal of Psychiatry, 187, 2005, s. 229-234.

77. Kinon, B.J., Lipkovich, I., Edwards, S.B., Adams, D.H., Ascher-Svanum, H., Siris, S.G.: A 24-week randomized study of olan-zapine versus ziprazidone in the treatment of schizophrenia or schizoaffective disorder in patients with prominent depressive symptoms. J Clin Psychopharmacol, 26, 2006a, 2, s. 157-62.



78

78. Kinon, B.J., Noordsy, D.L., Liu-Seifert, H., Gulliver, A.H., Ascher-Svanum, H., Kollack-Walker, S.: Randomized, duoble blind 6-month comparison of olanzapine and quetiapine in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder with prominent negative symptoms and poor functioning. J Clin Psychopharmacol, 26, 2006b, 5, s. 453-461.

79. Kleist, K.: Die Streitfrage der akuten Paranoia. Ein Beitrag zur Kritik des manisch-depressiven Irreseins. Zeitschrift für die ges-amte Neurologie und Psychiatrie, 5, 1911, s. 366–87.

80. Koek, R.J., Kessler, C.C.: Probable induction of mania by risperidone. J Clin Psychiatry, 57, 1996, 4, s. 174-175.

81. Kolibáš, E. a kol.: Špeciálna psychiatria, UK Bratislava, 1996, 228 s.

82. Kolibáš, E., Kořínková, V.: Schizofrénia a poruchy z jej okruhu, Asklepios, Bratislava, 1998, 91 s.

83. Kořínková, V.: Neuroleptiká, in: Kriška, M. a kol.: Memorix klinickej farmakológie a liekov, Slovak Academic Press, Bratislava, 2006, 610 s.

84. Kraepelin, E.: Psychiatrie. IV. 8. Aufl. Leipzig, Barth 1915, s. 1397 – 2372.

85. Krakowski, M.I., Czobor, P., Citrome, L., Bark, N., Cooper, T.B.: Atypical antipsychotic agents in the treatment of violent pa-tients with schizophrenia and schizoaffective disorder. Arch Gen Psychiatry, 63, 2006, 6, s. 622-629.

86. Kramer, M.S., Vogel, H., DiJohnson, C., Dewey, D.A., Sheves, P., Cavicchia, S., Litle, P., Schmidt, R., Kimes, I.: Antidepressants in ”depressed” schizophrenic inpatients: a controlled trial. Arch Gen Psychiatry, 46, 1989, s. 922-928.

87. Lake, C.R., Hurwitz, N.: Schizoaffective disorders are psychotic mood disorders; there are no schizoaffective disorders. Psych Res, 143, 2006, 2-3, s. 255-287.

88. Laursen, T.M., Labouriau, R., Licht, R.W., Bertelsen, A., Munk-Olsen, T., Mortensen, P.B.: Family history of psychiatric illness as a risk factor for schizoaffective disorder: a Danish register-based cohort study. Arch Gen Psychiatry, 62, 2005, 8, s. 841-848.

89. Lebrun, T., Wilmotte, J.: Schizoaffective disorder: its nosographic significance. Acta Psychiatr Belg, 93, 1993, 4, s. 220-235.

90. Leff, J.: Depressive symptoms in the course of schizophrenia. In: DeLisi LE, ed. Depression in Schizophrenia. American Psychiat-ric Press, Washington, 1990, s. 3-23.

91. Leonhard, K.: Aufteilung der endogenen Psychosen. Berlin, Akademie, 1957, 526 s.

92. Leonhard, K.: Aufteilung der endogenen Psychosen und ihre differenzierte Ätiologie. 6. bearb. Aufl. Berlin: Akademie, 1986, 366 s.

93. Leonhard, K.: Classification of Endogenous Psychoses and their Differentiated Etiology, Springer-Verlag, Wien, 1999, 402 s.

94. Leucht, S., Pitschel-Walz, G., Abraham D., Kissling, W.: Efficacy and extrapyramidal side-effects of the new antipsychotics olanzapine, quetiapine, risperidone and sertindole compared to conventional antipsychotics and placebo: a meta-analysis of randomized controlled trials. Schizophr Res, 35, 1999, s. 51-68.

95. Leucht, S., McGrath, J., White, P., Kissling, W.: Carbamazepine for schizophrenia and schizoaffective psychoses. Cochrane Database Syst Rev, 3, 2002, CD001258.

96. Leucht, S., Barnes, T.R., Kissling, W., Engel, R.R., Correll, C., Kane, J.M.: Relapse prevention in schizophrenia with new gene-ration antipsychotics: a systematic review and explory meta-analysis of randomised, controlled trials. Am J Psychiatry, 160, 2003, s. 1209-1222.

97. Levinson, D.F., Umapathy, C., Mohamado M.: Treatment of schizoaffective disorder and schizophrenia with mood symptoms. Am J Psychiatry, 156, 1999, s. 1138-1148.

98. Lindenmayer, J.P., Kay, S.R.: Depression, affect and negative symptoms in schizophrenia. Br J Psychiatry, 155 (Suppl 7), 1989, s. 108-114.

99. Lingjaerde, O., Ahlfors, U.G., Bech, P., Dencker, S.J., Elgen, K.: The UKU side effects rating scale. A new comprehensive rating scale for psychotropic drugs and a cross-sectional study of side effects in neuroleptic-treated patients. Acta Psychiatr Scand, 334 (Suppl), 1987, s. 1-100.

100. Linström, E., Widerlöv, B., Von Knorring, L.: The ICD-10 and DSM-IV diagnostic criteria and the prevalence of schizophrenia. Eur psychiatr, 12, 1997, 5, s. 217-223.

101. Lipkovich, I., Deberdt, W., Buckley, P.F., Csernansky, J.G., Peuskens, J., Kollack-Walker, S., Houston, J.P., Rotelli, M.: Predicti-on of Combined Symptomatic and Functional Outcome in Patients with Schizophrenia and Schizoaffective Disorder. NeuroX, 3, 2006, 3, s. 410.

102. Long, P.W.: Schizoaffective disorder: Treatment. Internet Mental Health, 1990; Dostupné na internete: www.mentalhealth.com.

103. Lysaker, P.H., Davis, L.W.: Social function in schizophrenia and schizoaffective disorder: Association with personality, symp-toms and neurocognition. Health and Quality of Life Outcomes, 2004, 2:15; Dostupné na internete: http://www.hqlo.com/content/2/1/15.

104. Maier, W., Zobel, A., Wagner, M.: Schizophrenia and bipolar disorder: differences and overlaps. Curr Opin Psychiatry, 19, 2006, s. 165-170.



79

105. Malhotra, A.K., Litman, R.E., Su, T.P. et al.: Clozapine response in schizoaffective disorder, In: New Research Program and Abstracts of the 16th Annual Meeting of the American Psychiatric Association. May 24, 1993, San Francisco, Calif., Abstract NR53:73.

106. Marder, S.R., Meibach, R.C.: Risperidone in the treatment of schizophrenia. Am J Psychiatry, 151, 1994, s. 825-835.

107. Marder, S.R., Glynn, S.M., Wirshing, W.C., Wirshing, D.A., Ross, D., Widmark, C., Mintz, J., Liberman, R.P., Blair, K.E.: Maintenan-ce Treatment of Schizophrenia With Risperidone or Haloperidol: 2-Year Outcomes. Am J Psychiatry, 160, 2003, s. 1405-1412.

108. Martin, R.L., Cloninger, C.R., Guze, S.B., Clayton, P.J.: Frequency and differential diagnosis of depressive syndromes in schi-zophrenia. J Clin Psychiatry, 46, 1985, s. 9-13.

109. Mattes, J.A., Nayak, D.: Lithium versus fluphenazine for prophylaxis in mainly schizophrenic schizoaffectiveness. Biol Psychiat-ry, 19, 1984, s. 445-449.

110. Maurer, K., Trendler, G., Schmidt, M., an der Heiden, W., Könnecke, R., Häfner, H.: Schizophrenie und Depression. Der Nerve-nartz, 77, 2006, 7, s. 809-822.

111. McElroy, S.L., Keck, P.E. Jr., Pope, H.G. Jr.: Sodium valproate: its use in primary psychiatric disorders. J Clin Psychopharmacol, 7, 1987, s. 16-24.

112. McElroy, S.L., Dessain, E.C., Pope, H.G. Jr., Cole, J.O., Keck, P.E. Jr, Frankenburg, F.R., Aizley, H.G., O’Brien, S.: Clozapine in the treatment of psychotic mood disorders, schizoaffective disorder and schizophrenia. J Clin Psychiatry, 52, 1991, s. 411-414.

113. Medzinárodní klasifikace nemocí. 10 revize. Duševní poruchy a poruchy chování. Diagnostická kriteria pro výzkum. Praha, Psy-chiatrické centrum, 1996, 179 s.

114. Meszaros, K., Lenzinger, E., Hornik, K., Fureder, T., Stompe, T., Willinger, U., Heiden, A., Fathi, N., Gerhard, E., Fuchs, K., Sieghard, E., Kasper, S., Aschauer, H.N.: Association study of schizophrenia spectrum disorders and dopamine D3 receptor gene: is schizoaffective disorder special? Psychiatry Res, 96, 2000, 2, s. 179-183.

115. Mezinárodní klasifikace nemocí. 10. revize. Duševní poruchy a poruchy chování. Praha, Psychiatrické centrum, 1992, 282 s.

116. Mishra, A., Moore, PB., Hobbs, R.: Does quetiapine have mood altering properties? J of Psychopharmacol, 18, 2004, s. 281-284.

117. Mohl, A., Westlye, K., Opjordsmoen, S., Lex, A., Schreiner, A., Benoit, M., Braunig, P., Medori, R.: Long-lasting risperidone in stable patients with schizoaffective disorder. J of Psychopharmacol, 19, 5 2005, s. 22-31.

118. Mohr, P., Čermák, J.: Deprese u schizofrenie. Psychiat pro Praxi, 3, 2006, s. 133-136.

119. Mulholland, C., Cooper, S.: The symptom of depression in schizophrenia and its management. Advances in Psychiatric Tre-atment, 6, 2000, s. 169-177.

120. Müller-Siecheneder, F., Müller, M.J., Hillert, A., Szegedi, A., Wetzel, H., Benkert, O.: Risperidone versus haloperidol and amit-riptylin in the treatment of patients with a combined psychotic and depressive syndrome. J Clin Psychopharmacol, 18, 1998, s. 111-120.

121. Naber, D., Hippius, H.: The European experience with clozapine. Hosp Community Psychiatry, 41, 1990, s. 886-890.

122. Norman, RMG, Malla, AK, Manchanda, R., Townsend, L.: Premorbid adjustment in first episode schizophrenia and schizoaffec-tive disorders: a comparison of social and academic domains. Acta Psychiatr Scand, 112, 2005, s. 30-39.

123. O‘Croinin, F., Holt, L.: Hypomania associated with risperidone. Can J Psychiatry, 40, 1995, 1, s. 51.

124. Okuma, T., Yamashita, I., Takahashi, R. et al.: A double blind study of adjunctive carbamazepine versus placebo on excited states of schizophrenic and schizoaffective disorders. Acta Psychiatr Scand, 80, 1989, s. 250-259.

125. Papadopulos, T.F.: Ostryje endogennyje psichozy. Moskva, Medicina 1975, 190 s.

126. Petrilowitsch, N.: Die Schizophrenien in strukturpsychiatrischer Sicht. I. Mitteilung. Psychiat. Clin. 2, 1969, s. 289–306.

127. Pfuhlmann, B., Franzek, E., Stober, G., Strik, W.K., Beckmann, H.: Zykloide Psychosen und die empirisch-statistische Forschung. Nervenarzt, 70, 1999, s. 288–289.

128. Placidi, G.F., Lenzi, A., Lazzarini, F., Cassano, G.B., Akiskal, H.S.: The comparative efficacy and safety of carbamazepine versus lithium a randomized, double blind 3-year trial in 83 patients. J Clin Psychiatry, 47, 1986, s. 490-494.

129. Potkin, S.G. Saha, A.R., Kujawa, M.J., Carson, W.H., Ali, M., Stock, E., Stringfellow, J., Ingenito, G., Marder, S.R.: Aripiprazole, an antipsychotic with a novel mechanism of action, and risperidone vs placebo in patients with schizophrenia and schizoaffec-tive disorder. Arch Gen Psychiatry, 60, 2003, 7, s. 681-90.

130. Prasad, A.J., Kumar, N.: Suicidal behavior in hospitalized schizophrenics. Suicide and Life-Threatening Behavior, 18, 1988, s. 265-269.

131. Prien, R.F., Caffey, E.M., Klett, C.J.: Factors associated with treatment success in lithium carbonate prophylaxis. Arch Gen Psy-chiatry, 31, 1974, s. 184-192.

132. Prusoff, B.A., Williams, D.H., Weismann, M.M., Astrachan, B.M.: Treatment of secondary depression in schizophrenia: a doub-le-blind, placebo-controlled study of amitriptyline added to perphenazine. Arch Gen Psychiatry, 136, 1979, s. 569-575.



80

133. Rennert, H.: Neurologie und Psychiatrie sowie Grundzüge der Kinderneur. Psychiatrie. 6. Aufl. (begründet von R. Lemke). Le-ipzig, Barth, 1974, 523 s.

134. Ritomský, A.: Metódy psychologického výskumu: kvantitatívna analýza dát. Bratislava, Medzinárodné stredisko pre štúdium rodiny, 2002, 386 s.

135. Robinson, D.G., Woerner, M.G., Alvir, J.M.J., Bilder, R., Goldman, R., Geisler, S., Koreen, A., Sheitman, B., Chacos, M., May-erhoff, D., Lieberman, J.A.: Predictors of Relapse Following Response From a First Episode of Schizophrenia or Schizoaffective Disorder. Arch Gen Psychiatry, 56, 1999, s. 241-247.

136. Robinson, D.G., Woerner, M.G., McMeniman, M., Mendelowitz, A., Bilder, R.M.: Symptomatic and Functional Recovery From a First Episode of Schizophrenia or Schizoaffective Disorder. Am J Psychiatry, 161, 2004, s. 473-479.

137. Ross, C.K., Steward, C.A., Sinacore, J.M.: The importance of patient preferences in the measurement of health care satisfacti-on. 31, Med Care, 1993, s. 1138–1149.

138. Sajatovic, M., Brescan, D.W., Perez, D.E., DiGiovanni, S.K., Hattab, H., Ray, J.B., Bingham, C.R.: Quetiapine alone and added to a stabilizer for serious mood disorders. J Clin Psychiatry, 62, 2001, 9, s. 728-32.

139. Schaff, M.R., Fawcett, J., Zajecka, J.M.: Divalproex sodium in the treatment of refractory affective disorders. J Clin Psychiatry, 54, 1993, s. 380-384.

140. Schneider, K.: Klinische Psychopatologie. IX. Aufl., Stuttgard, Thieme, 1971, 174 s.

141. Schooler, N., Rabinowitz, J., Davidson, M., Emsley, R., Harvey, P.D., Kopala, L., McGorry, P.D., Van Hove, I., Eerdekens, M., Swyen, W., De Smedt, G.: Early Psychosis Global Working Group. Risperidone and haloperidol in the first-episode psychosis: a long-term randomized trial. Am J Psychiatry, 162, 2005, s. 947-953.

142. Sigmund, D.: Phänomenologie zykloider Achsensyndrome und ihre Abgrenzung gegen eine schizophrene Kerngruppe. Nerve-narzt, 69, 1998, s. 228–237.

143. Simpson, G.M., Angus, J.W.S.: A Rating Scale for Extrapyramidal Side Effects. Acta Psychiat Scandinavia, 212 (Suppl.), 1970, s. 11-19.

144. Simpson, G.M., Glick, I.D., Weiden, P.J., Romano, S.J., Siu, C.O.: Randomized double-blind multicenter comparison of the efficacy and tolerability of ziprazidone and olanzapine in acutely ill patients with schizophrenia or schizoaffective disorder. Am J Psychiatry, 161, 2004, 10, s. 1837-1847.

145. Siris, S.G., Morgan, V., Fagerstrom, R., Rifkin, A., Cooper, T.B.: Adjunctive imipramine in the treatment of postpsychotic dep-ression. Arch Gen Psychiatry, 44, 1987, s. 533-539.

146. Siris, S.G.: Depression and schizophrenia. Edited by Hirsch, S.R., Weinberger, D.R., Cambridge, Mass, Blackwell Science, 1995, s. 128-145.

147. Siris, S.G: Depression in schizophrenia: perspective in the area of „Atypical“ antipsychotic agents. Am J Psychiatry, 157, 2000, 9, s. 1379-89.

148. Smith, T.E., Hull, J.W., Huppert, J.D., Silverstein, S.M.: Recovery from psychosis in schizophrenia and schizoaffective disorder: symptoms and neurocognitive rate-limiters for the development of social behaviour skills. Schizophr Res, 55, 2002, 3, s. 229-237.

149. Smulevich , A.B., Khanna, S., Eerdekens, M., Karcher, K., Kramer, M., Grossman, F.: Acute and continuation risperidone mo-notherapy in bipolar mania: a 3-week placebo-controlled trial followed by a 9-week double-blind trial of risperidone and haloperidol. European Neuropsychopharmacology, 15, 2005, 1, s. 75-84.

150. Snežnevskij, A.V.: Kliničeskaja psichopatologija. In: Snežnevskij AV. Rukovodstvo po psichiatriji. I. Moskva, Medicina, 1983, s. 16–97.

151. Swainston Harrison, T., Perry, C.M.: Aripiprazole: a review of its use in schizophrenia and schizoaffective disorder. Drugs, 64, 2004, 15, s. 1715-36.

152. Tempier, R., Pawliuk, N.: Influence of novel and conventional antipsychotic medication on subjective quality of life. J Psy-chiatry Neurosci, 26, 2001, 2, s. 131-136.

153. Tiihonen, J., Wahlbeck, K., Lönnqvist, J., Klaukka, T., Ionnidis, J.P.A., Volavka, J., Haukka, J.: Effectiveness of antipsychotic treatments in a nationwide cohort of patients in community care after first hospitalisation due to schizophrenia and schizoaf-fective disorder: observational follow-up study. BMJ, 333, 2006, s. 224-229.

154. Tohen, M., Sanger, T.M., Tollefson, G.D., McElroy, S.L.: Olanzapine vs haloperidol in the treatment of schizoaffective bipolar patients. Presented at Second Intern Conference on Bipolar Disorder, USA, 2000.

155. Tollefson, G.D., Sanger, T.M., Lu, Y., Thieme, M.E.: Depressive signs and symptoms in schizophrenia: a prospective blinded trial of olanzapine and haloperidol. Arch Gen Psychiatry, 55, 1998, 11, s. 250-258.

156. Tran PV, Tollefson GD, Sanger TM, Lu Y, Berg PH, Beasley CM Jr.: Olanzapine versus haloperidol in the treatment of schizoaf-fective disorder. Acute and long-term therapy. Br J Psychiatry, 174, 1999, s. 15-22.

157. Turner, M. S., Stewart, D.W.: Review of the evidence for the long term efficacy of atypical antipsychotic agents in the tre-atment of patients with schizophrenia and related psychoses. J Psychopharmacol, 20, 2006, 6, s. 20-37.



81

158. Van Putten, T., May, P.R.A.: Akinetic depression in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 35, 1978, s. 1101-1107.

159. Vieta, E., Goikolea, J.M., Corbella, B., Benabarre, A., Reinares, M., Martinez, G., Fernandez, A., Colom F, Martinez-Aran A, Torrent, C. (Group for the Study of Risperidone in Affective Disorders [GSRAD]): Risperidone safety and efficacy in the tre-atment of bipolar and schizoaffective disorder: results from a 6-month, multicenter, open study. Erratum. J Clin Psychiatry, 63, 2002, 1, s. 79.

160. Vojteková, Ľ., Halaris, A., Pospíšil, R.: Monoterapia versus kombinovaná liečba akútnej fázy depresívneho typu schizoafektívnej poruchy. Psych pro praxi, 4, 2002, s. 25-29.

161. Volavka, J., Czobor, P., Citrome, L., McQuade, R.D., Carson, W.H., Kostic, D., Hardy, S., Marcus, R.: Efficacy of aripiprazole against hostility in schizophrenia and schizoaffective disorder: Data from 5 double-blind studies. J Clin Psychiatry, 66, 2005, 11, s. 1362-1366.

162. Vollmer-Larsen, A., Jacobsen, T.B., Hemmingsen, R., Parnas, J.: Schizoaffective disorder – the reliability of its clinical diagnos-tic use. Acta Psych Scandin, 113, 2006, s. 402-407.

163. Weitbrecht, H.J.: Psychiatrie im Grundriss. Berlin-Göttingen-Heidelberg, Springer, 1963, 486 s.

164. Wernicke, C.: Über die Klassifikation der Psychosen. Breslau, Schlettersche Buchhandlung, 1899.


Porovnanie účinnosti a bezpečnosti monoterapie a kombinovanej farmakoterapie schizoafektívnej poruchy (depresívny typ) MUDr. Ľubomíra Izáková, PhD.

pre Lundbeck Slovensko s. r. o.vydala Zuzana Číčelová v roku 2007grafický design © Zuzana Číčelovátlač: Peter Prekop Print Production

vydanie 1.

Lundbeck Slovensko s. r. o.Zvolenská 19821 09 Bratislava 2

ISBN 978-80-969505-3-9

KapPsych_Izakova_SPCcka.indd 6KapPsych_Izakova_SPCcka.indd 6 5.6.2007 16:42:215.6.2007 16:42:21

MUDr. František KuzmaParafrénia, história pojmu a postavenie v súčasnostiatestačná práca 2002

Mgr. Mária Andrášiová, PhD.Analýza snovdizertačná práca 2002

Mgr. Anton Heretik, PhD.Psychoedukácia v liečbe schizofréniedizertačná práca 2001

MUDr. Ľubica Forgáčová, PhD.Vzťah paranoidného syndrómu k osovým dispozíciámdizertačná práca 2003

MUDr. Marek ZelmanSymptomatické demencieatestačná práca 2005

MUDr. Ľubomíra Izáková, PhD.Porovnanie účinnosti a bezpečnosti monoterapie a kombinovanej farmakoterapie schizoafektívnej poruchy (depresívny typ)dizertačná práca 2003

porovnanie ÚČinnosti a bezpeČnosti monoterapie a … · 2020. 10. 5. · mudr. Ľubomíra...

Documents